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Antonio Duarte Carazo Mdico Adjunto del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias.
El episodio agudo se define como Exacerbacin Aguda de la EPOC: Empeoramiento sostenido de las condiciones basales del paciente ms all de las variaciones diarias, que es agudo en el comienzo pero necesita un cambio en la medicacin habitual. Engloba al menos uno de los siguientes sntomas: incremento de disnea, aumento de expectoracin o aumento de purulencia del esputo.
Enfermedad Actual Causas de agudizacin Criterios de gravedad de la agudizacin Factores de riesgo asociados Signos Clnicos Respiratorios: Aumento del volumen de esputo y aspecto purulento. Aumento de tos. Respiracin superficial / taquipnea. Signos Clnicos Sistmicos: Fiebre. Aumento de la frecuencia cardaca. Alteracin del nivel de consciencia Exploracin Fsica Constantes: TA, T, FC, FR, Sat 02 Inspeccin: Estado general, Coloracin de piel / mucosas. Cianosis. Palidez. Estados de hidratacin y nutricin. Nivel de consciencia Uso de musculatura accesoria /incoordinacin A. Cardaca: Ritmicidad, galope (3 ruido), extratonos, soplos... A. Respiratoria: Murmullo vesicular: Abolicin, disminucin Crepitantes (difusos/localizados, timbre y calibre de los mismos) Estertores Sibilancias Edemas? Signos de trombosis venosa Estandarizacin de la gravedad
1. EPOC leve (Estadio I) FEV1/FVC<0,7 FEV1 > 80% 2. EPOC moderada (Estadio II) FEV1/FVC<0,7 FEV1 < 80% y >50% 3. EPOC grave (Estadio III) FEV1/FVC<0,7 FEV1 <50% y >30% 4. EPOC muy grave (Estadio IV) FEV1/FVC<0,7 FEV1<30% <50% con insuficiencia respiratoria crnica (PaO2<60mmHg)
1. MEDIDAS GENERALES Paciente incorporado en decbito a 30 si ingresa en Observacin Asegurar mantenimiento de la va area Va venosa perifrica 2. TRATAMIENTO ESPECIFICO A. OXIGENO Se debe utilizar la mnima Fi02 que proporciones una P02 > 60 mmHg Sat02>90% sin que esto condicione una hipercapnia importante o un pH < 7.3. Administracin: Mascarillas con efecto Venturi Cnula nasal o gafas nasales en la fase de mejora VMNI: Ver las indicaciones Anexo VMI (IOT): Ver las indicaciones Anexo
B. BRONCODILATACION
AGUDIZACION LEVE-MODERADA
1. Bromuro de Ipatropio: 1 inh /4-6 horas 2. Salbutamol: 4-6 inh/4-6 horas 3. Combinado Ipatropio + Salbutamol: Administrar mediante cartucho presurizado en cmara
AGUDIZACIN MODERADA-GRAVE
1. Nebulizacin Salbutamol: 0,5 a 1 ml en 3 cc de suero salino con un flujo de 6-8 lpm de O2. tandas mximo en la 1hora y despus 1 tanda cada 4-6 horas. 2. Nebulizacin Salbutamol + B. Ipratropio: 1 ml + 2 ml + 3 cc de suero salino con un flujo de 6-8 lpm de O2 en 3 tandas en 1 hora y despus cada 4 horas.
Si hay hipercapnia nebulizar la medicacion con aire medicinal en lugar de con oxgeno C. ESTEROIDES Indicaciones: 1. Exacerbaciones graves y muy graves 2. Hiperreactividad bronquial 3. Pacientes que toman previamente esteroides FARMACOS Y POSOLOGIA: Metilprednisolona: 1mg/kg inicial, posteriormente 0.5 mg/kg cada 8 h con reduccin paulatina de la dosis cuando inicie mejora. Prednisona: 45-50 mg/da y pauta descendente ulterior.
REA DE SILLONES
En general ser el sitio ideal para este tipo de pacientes inicialmente. 1. Pacientes con reagudizacin de EPOC leve/Moderada que precisen nebulizacin de medicacin. 2. Paciente con Disnea en Grado Funcional I-II-III por exacerbacin de la EPOC sin alteracin de las funciones vitales.
REA DE OBSERVACIN
1. Pacientes con Disnea en Grado funcional IV. 2. Pacientes con otros Grados de Disnea con alteracin de las funciones vitales. 3. Paciente que precise aislamiento. 4. Incapacidad psicofsica que le impida estar sentado. 5. Paciente que precise Ventilacin Mecnica no invasiva.
1. Criterios de agudizacin de EPOC grave. 2. Oxgeno domiciliario previo 3. Prolongado y progresivo empeoramiento de los sntomas, incluyendo el desarrollo sbito de disnea en reposo 4. Aparicin de nuevos signos fsicos (p.ej., cianosis, edemas perifericos) 5. Cambios en la radiologa de trax 6. Acidosis. pH < 7.35 7. Hipoxemia con p02 < 52 mmHg 8. Limitacin del nivel de consciencia 9. Falta de respuesta al tratamiento mdico inicial 10. Comorbilidades significativas 11. Aparicin de nuevas arritmias 12. Dudas diagnsticas 13. Edad avanzada 14. Soporte domiciliario insuficiente
1. No requerir usualmente un tratamiento con agonistas beta-2 superior a cada 4 horas. 2. El paciente, previamente ambulatorio, es capaz de caminar en su habitacin. 3. El paciente es capaz de comer y de dormir sin despertarse frecuentemente por disnea. 4. El paciente ha estado clnicamente estable durante 12-24 horas. 5. Los gases arteriales permanecen estables durante 12-24 horas. 6. El paciente (o el encargado de cuidarlo) comprende perfectamente el uso correcto de los medicamentos. 7. Se han hecho planes de seguimiento y de cuidados en el domicilio. 8. El paciente, sus familiares y el mdico confan en que el paciente puede ser tratado con xito.
TRATAMIENTO DOMICILIARIO 1. Broncodilatadores de larga duracin: Beta2 y Anticolinrgicos. 2. Beta 2 de corta duracin de rescate a demanda. 3. Corticodes inhalados se pueden asociar a beta 2 de larga duracin. 4. Antibiticos segn edad o comorbilidad. 5. Corticoides orales mantener 15 das en dosis decrecientes. 6. Informar a paciente y familiares. 7. Asegurarse del uso correcto de terapia inhalada. 8. Entregar informe clinico de alta. Recomendar seguimiento por Mdico de Familia y/o Especialista.
ANEXOS
ANEXO I: CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA REAGUDIZACIN DE LA EPOC. ANEXO II: CRITERIOS DE INGRESO EN UCI. ANEXO III: CRITERIOS DE VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA (VMNI). ANEXO IV: CRITERIOS DE VENTILACIN MECNICA/INTUBACIN OROTRAQUEAL. ANEXO V: FACTORES DE RIESGO DE INFECCIN POR PSEUDOMONA. ANEXO VI: ALGORITMO DEL PROTOCOLO.
Cianosis intensa Obnubilacin. Confusin. Sntomas neurolgicos Taquipnea > 25 rpm Taquicardia > 110 lpm Respiracin paradjica. Incoordinacin torazo-abdominal Uso de musculatura accesoria Fracaso ventilatorio de grupos musculares Complicaciones cardiovasculares: ICC, arrtmicas, hipoTA, shock P02 < 60 mmHg pese a oxigenoterapia Sat02 < 90% pese a un tratamiento correcto
Agudizacin de carcter grave que empeora pese a un tratamiento correcto en urgencias. Disminucin progresiva del nivel de consciencia Inestabilidad hemodinmica Pa02 < 50 mmHg pCO2>70 mmHg pese a tratamiento correcto en urgencias
1. FEV1<30% 2. Hospitalizacin reciente. 3. Aislamiento del patgeno previamente. 4. Colonizacin estable o reciente uso de AB >4 ciclos de tto. antibacteriano en el ltimo ao.
CLASIFICACIN PRIORIZACIN GRADO FUNCIONAL DE DISNEA GF-I: Disnea a altos esfuerzos GF-II: Disnea a moderados esfuerzos. GF-III: Disnea a esfuerzos pequeos. GF-III/IV. Alteracin Funciones Vitales. Signos de Gravedad. EPOC Grave. TOMA DE CONSTANTES VITALES Frec. CARD. Frec. RESP. Sat. O2. Temperatura. Toma de T/A. Clnica: Cianosis. Taquipnea... GF-I/II. EPOC Leve/Moderado.
BOX RCP
CONSULTAS POLICLNICA
Va area, Constantes. O2. Valoracin Clnica. Hemograma. Bioqumica. GBA. Coagulacin. RX TRATAMIENTO: Salbutamol 1ml+Ipratropio: 2 ml+3 cc Suero Metilprednisolona 1 mg/kg iv. Hidrocortisona 200 mgr iv. O2 Alto flujo. VMNI si precisa-IOT en casos extremos. !
Constantes. O2. Valoracin Clnica. P.Complementarias. Pulsioximetra. RX TRATAMIENTO: Salbutamol 0,5 ml+/-Ipratropio: 2 ml+3 cc Suero Metilprednisolona 1 mg/kg iv. O2 a 2lpm.
Observacin/UCI
rea de Sillones Alta Domiciliaria Tratamiento Ambulatorio Seguimiento AP o Neumologa Proceso Asistencial EPOC
BIBILIOGRAFIA 1. Abizanda Campos R, ed. Guia del residente en la UCI. Barcelona: Edikamed; 2005. 2. Procesos Asistenciales del Sistema Sanitario Pblico Andaluz.
3. Jimnez Murillo L, Montero Prez F, eds. Medicina de urgencias: gua teraputica. Madrid: Elsevier; 2004. 4. Julin Jimnez A, ed. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 2 ed. Toledo: Bayer Healthcare; 2005. 5. Blzquez Carrasco J, Blanco Orenes A, Julin Jimnez A, Snchez Castao A. EPOC reagudizado. In: Julin Jimnez A, ed. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Toledo; 2005:1304. 6. Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyva C, Bonet A, eds. Manual de medicina intensiva. Madrid: Elsevier; 2006. 7. Pawels R, Buist A, Calverley P, Jenkins C, Hurd S. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76. 8. Perng DW, Wu CC, Su KC, Lee YC, Perng RP, Tao CW. Additive benefits of tiotropium in COPD patients treated with long-acting beta agonists and corticosteroids. Respirology 2006;11(5):598-602.