Diabetes

Manejo: 1. Educacin: a. Carcter progresivo de la patologa.

b. Autocontrol de glicemia en usuarios de insulina. c. Riesgo y manejo de hipoglicemia. d. Efectos de hiperglicemia sostenida/mal control metablico: Macro y microangiopata. 2. Lograr control metablico con medidas higinicodietticas y farmacolgicas. a. Dieta: Distribuir ingesta de carbohidratos uniformemente a lo largo del da. Realizar comidas con alto contenido de fibra y contenido glicmico moderado a bajo. Evitar alto volumen en una sola ingesta. Disminuir consumo de sodio. b. Prdida del 10% de cualquier exceso de peso. c. Aumento actividad fsica 3v/semana al menos 30. d. Cesacin de tabaco y OH. 3. Evaluar al ingreso: a. Nivel educacional y socioeconmico u otras condiciones que dificulten adherencia a tto. b. Comorbilidades y uso de frmacos. c. Estado nutricional. d. Control metablico. e. Riesgo cardiovascular; Determina metas e intervenciones teraputicas. Iniciar AAS 75-150 mg/d si RCV es alto o muy alto f. Complicaciones agudas y/o infecciones. g. Orina completa; protena, cetonas, glucosa y sedimento. h. Funcin renal; Control anual (si albuminuria <30mg/g) con pesquisa de dao (proteinuria) y funcin (creatininuria/VFG). Iniciar IECA o ARAII si se pesquisa nefropata incipiente o clnica, independiente de la presencia, o no, de HTA. i. j. Fondo de ojo; rgimen bianual. Examen de pies; rgimen anual para estratificacin de riesgo de lceras. Derivar a todo paciente con alto riesgo de ulceracin. k. Examen neurolgico, con nfasis en SNP; ROT, propiocepcin, termoalgesia. l. Pesquisa y tto de patologa de la cavidad oral. m. Pesquisa y tto de Sd. Depresivo.

Resumen Tto: 1. Medidas higinicodietticas, en todos los pacientes. 2. Etapa 1: por 3 meses a. Compensada: Metformina (425mg/d 850mg c/12h) b. Descompensada: Insulina NPH. Evaluar cambio a HGO una vez compensada. 3. Etapa 2: Control Hb glicosilada (HbA1c) a. HbA1c <7: Mantener Metformina b. HbA1c 7-9: Mantener Metformina Agregar Sulfonilureas (Glibenclamida 5-10mg/d) u otro secretagogo (DDP-4, tiazoldinedionas, glinidas) Control en 3-6m si HbA1c 7-9 Agregar Insulina NPH nocturna

c. HbA1c >9: Agregar Insulina NPH (1-2 dosis/d) 4. Etapa 3: Mal control metablico en 3-6m de tto etapa 2. a. Manejo por especialista b. Insulina intensiva, asociada o no a Metformina.

Manejo HTA en DM 2: 1. Inicio con IECA si contraindicacin ARAII 2. Fallo teraputico (PA > 130/80 mmHg) aumentar dosis / agregar 2 frmaco, preferir diurticos tiazdicos a baja dosis 3. Fallo teraputico (PA > 130/80 mmHg) agregar 3 frmaco, elegir segn comorbilidades 4. Fallo teraputico (PA > 130/80 mmHg) referencia a especialista

Manejo Dislipidemia en DM2 1. Hipertrigliceridemia aislada (TG >150, HDL<40): a. TG 150-199: Medidas no farmacolgicas Eliminar OH Optimizar tto DM2 para control metablico Repetir examen: Si TG 150-199 agregar fibrato b. TG >500: Medidas no farmacolgicas Eliminar OH Optimizar tto DM2 Agregar fibrato c. TG >1000: Medidas no farmacolgicas Eliminar OH Optimizar tto DM2 Agregar fibrato Evaluar hospitalizacin

2. Hipercolesterolemia aislada (LDL>100) o Dislipidemia mixta (LDL>100, TG>150, HDL<40): a. LDL 100-149: Dieta etapa 2

Optimizar control DM2 Aumento activ. Fsica Controlar a los 3m: si LDL 100-149 Agregar estatinas b. LDL >150: Dieta etapa 2 Optimizar control DM2 Aumento activ. Fsica Agregar estatinas TG> 150 evaluar uso de fibrato * Metas: a. DM2 sin cardiopata coronaria: LDL<100, HDL>40, TG<150. b. DM2 con cardiopata coronaria: LDL<70, HDL>60, TG<100 (?). Deben ser tratados siempre con estatinas.

Hipoglicemiantes Orales (HGO) Tres grupos de diferente mecanismo de accin: 1. Drogas insulino-secretoras (secretagogos): sulfonilureas, meglitinidas, anlogos GLP1 e inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4. 2. Drogas insulino-sensibilizadoras: biguanidas y tiazolidinedionas (glitazonas). 3. Inhibidores de la absorcin intestinal de monosacridos: inhibidores de las alfa glucosidasas

intestinales. Sulfonilureas: a. Secretagogos de efecto ms potente, mejor toleradas y de bajo costo. b. Uso asociado a Metformina, es tto primera lnea cuando sta no es tolerada o est contraindicada. c. RAM: Riesgo de hipoglicemia, mayor en tolbutamida y glibenclamida por mayor VM. Precaucin en AM. d. Contraindicaciones: Insuf. Heptica y/o renal, embarazo y lactancia, hipersensibilidad y alergia. Metiglinidas: a. Secretagogos de rpido efecto hipoglicemiante sobre la hiperglicemia post prandial. Baja potencia hipoglicemiante. b. Uso asociado a Metformina, biguanidas y glitazonas. No asociar a sulfonilureas. c. Indicada en AM con hipoglicemia postprandial y pacientes con IR. d. Administracin: 15 30 antes de cada comida, 2 - 4 v/ da segn glicemias post prandiales. Innecesaria si no hay ingesta. e. Mximo efecto 7 - 15 das. f. RAM: bajo riesgo hipoglicemia. g. Contraindicaciones: Embarazo. Inhibidores DPP-4 (Gliptinas): a. Secretagogos indirectos. Permiten que GLP-1 prolongue estmulo sobre la clula beta, conservando su accin insulino- secretora, sin que sea bloqueada por DPP-4. b. Reducen 0,8% HbA1c, disminuyen glicemia en ayunas y no modifican el peso. c. Administracin: Monoterapia o asociadas a insulino-secretores o insulino-sensibilizadores.
Sitagliptina 1 vez/da. Vildagliptina 50 mg/da 50mgc/12h.

d. RAM: Trast digestivos leves. Elevacin de transaminasas con Vildagliptina. e. Contraindicaciones: (-) Biguanidas: a. Insulinosensibilizadora. b. Administracin: Tto de primera lnea en monoterapia y asociada a HGO o insulina. Dosis inicial 500 mg 2v/da, despus principales comidas. Accin mxima a los 10 das. Ajuste de dosis cada 7 - 14 das,segn glicemias.

c. RAM: Molestias GI, especialmente diarrea. Raros; disminucin Vit B12, acidosis lctica, hipersensibilidad. d. Contraindicaciones: Patologa con hipoxia tisular (insuficiencia pulmonar y/o cardaca avanzada). Isquemia Ag Insuf renal (crea>1,5 mg/dl o VFG<60 ml/l). *suspender 24h antes y 48h despus de uso de contrastes yodados, con funcin renal normal comprobada. Insuf heptica Desnutricin Afecciones gastrointestinales concomitantes Alcoholismo

Tiazoldinedionas (glitazonas) a. Insulinosensibilizadores, actan sobre receptores nucleares aumentando sensibilidad a insulina en tej. Adiposo. b. Efecto hipoglicemiante moderado, no disminuyen riesgo CV. c. Administracin: Asociados, a metformina o a sulfonilureas (en intolerancia digestiva a metformina). No indicado como monoterapia. No asociar a insulina. Accin mx 6-8 semanas, incremento de dosis c/ 30 das. d. RAM: Aumento peso 3-5 kg/ao, edema EEII leve-moderado, hemodilucin. e. Contraindicaciones: Dao heptico crnico, IC, enfermedad coronaria, anemia crnica, embarazo y lactancia.