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Tratamiento de las Exacerbaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin
Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.
Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirs Dr. Maximiliano Moreira Accame*
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.
Departamento de Farmacoepidemiologa.
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales.
*A partir de 07/04 en el Programa de Estudios de Posgrado/Residencia en Emergencias.
Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dra. Desire Senz Campos MSc. Gilda Granados Gabelman
Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.
Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii
Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.
En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.
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Contenido
Definicin de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Prioridades clave para la Implementacin 1. Diagnstico. 1.1. Sntomas. 1.2. Espirometra. 1.3. Exmenes Complementarios. 1.4. Pruebas de Reversibilidad. 1.5. Evaluacin de la Severidad. 1.6. Identificacin de la Enfermedad Temprana. 1.7. Referencia al Especialista. 2. Manejo de las Exacerbaciones del EPOC. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11. 2.12. 2.13. 2.14. 2.15. 2.16. 2.17. 2.18. 2.19. 2.20. 2.21. 2.22. 2.23. 2.24. Definicin de una exacerbacin. Evaluacin de la necesidad de tratamiento hospitalario. Exmenes necesarios para una exacerbacin. Hospital en casa y esquemas de egreso asistido. Manejo Farmacolgico. Corticoesteroides Sistmicos. Antibiticos. Teofilina y otras Metilxantinas. Terapia con Oxgeno durante las exacerbaciones del EPOC. Ventilacin no Invasiva y Exacerbaciones del EPOC. Ventilacin invasiva y Cuidados intensivos. Fisioterapia Respiratoria y Exacerbaciones. Seguimiento y Recuperacin de las Exacerbaciones. Plan de Egreso. Manejo de Hipertensin Pulmonar y Cor Pulmonale. Vacunacin. Terapia Mucoltica. Terapia antitusiva. Terapia antibitica profilctica. Manejo Multidisciplinario. Identificacin y Manejo de la Ansiedad y Depresin. Factores Nutricionales. Cuidados Paliativos. Manejo por el Paciente. 7 7 8 8 9 9 10 10 11 12 12 12 12 13 13 14 14 15 15 15 15 16 16 16 1 2 3 3 5 5 6
3. Notas sobre la Gua. 4. Implementacin de la Gua. 4.1. General. 4.2. Auditora. 5. Recomendaciones para la Investigacin. 6. Fecha de Revisin y Actualizacin. 7. Informacin para el Uso racional de los Medicamentos. Anexo A: Anexo B: Anexo C: Anexo D: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Detalles Tcnicos sobre los criterios de Auditora. Algoritmo Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.
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Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:
Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.
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Gua de Bolsillo: Definicin de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (E.P.O.C.) se caracteriza por obstruccin de la va area. Esta obstruccin es usualmente progresiva, parcialmente reversible y sin cambios importantes durante varios meses. En tiempos modernos, la enfermedad es predominantemente producida por el hbito del fumado.
La obstruccin de la va area se define por la reduccin en el FEV1 (flujo espiratorio forzado en un segundo) y la reduccin de la razn FEV1/FVC (donde FVC es capacidad vital forzada), de manera que tenga:
FEV1 FEV1/FVC < 80% del valor predicho. < 0.7
La obstruccin es una combinacin de dao parenquimal y de la va area. El dao resulta de un proceso inflamatorio crnico que difiere del observado en la enfermedad asmtica y que generalmente es el resultado del fumado. Una obstruccin significativa de la va area puede presentarse incluso antes de que el individuo lo note. El EPOC produce sntomas, incapacidad y daos a la calidad de vida que pueden responder al tratamiento farmacolgico y otras terapias, las cuales tienen un efecto limitado o nulo sobre la obstruccin de la va area. EPOC es el trmino actual preferido para la condicin de aquellos pacientes con obstruccin de la va area que fueron previamente diagnosticados como portadores de bronquitis crnica, enfisema y algunos casos de asma crnica. Otros factores, particularmente exposiciones ambientales, como el humo de lea pueden contribuir con el EPOC. No existe un nico examen para el EPOC. Hacer el diagnstico yace en el juicio clnico basado en una combinacin de la historia clnica, examen fsico y la presencia confirmatoria de obstruccin de la va area por espirometra.
Prioridades clave para la Implementacin

Las siguientes son recomendaciones claves que han sido identificadas como prioridades para la implementacin de la Gua. Diagnosticar el EPOC:
Considere el diagnstico de EPOC en los pacientes mayores de 35 aos que tienen factores de riesgo (generalmente fumado) y que presentan disnea al ejercicio, tos crnica, produccin regular de esputo, bronquitis o sibilancias frecuentes durante los cambios climticos.
Confirme la presencia de obstruccin de la va area por medio de espirometra. Garantice el acceso a una espirometra a todos los pacientes sospechosos de padecer de EPOC. Asegurase que es competente en la interpretacin de los resultados de la espirometra.
Suspender el Fumado:
Incentive positivamente a los pacientes a suspender el fumado ya que es uno de los componentes claves del manejo. Motive a todos los pacientes fumadores, sin importar su edad, a suspender el fumado, y ofrezca ayuda, en toda oportunidad.
Terapia Inhalada Efectiva:

Utilice beta2-agonistas de accin corta como el medicamento de primera lnea para el EPOC. En aquellos pacientes que continan presentando sntomas a pesar del uso de medicamentos de accin corta: o Refiera estos pacientes al especialista para que utilice broncodilatadores inhalados de larga accin (beta2-agonistas y/o anticolinrgicos) para controlar los sntomas y mejorar la capacidad de ejercicio.
En pacientes con FEV1 menores o iguales al 50% del valor predicho y/o que han tenido 2 o ms exacerbaciones que requirieron antibiticos o corticoesteroides inhalados en los ltimos 12 meses: o Agregue corticoesteroides inhalados a los broncodilatadores de accin prolongada.
Manejo de las Exacerbaciones:

Disminuya las exacerbaciones por medio del uso apropiado de corticoesteroides inhalados, broncodilatadores y vacunas segn sea adecuado. Minimice el impacto de las exacerbaciones por medio de o o o o Aconseje como reconocer y responder prontamente a los sntomas de las exacerbaciones. Inicie el tratamiento apropiado con corticoesteroides y/o antibiticos. Indique si es apropiado el uso de ventilacin no invasiva. Utilice esquemas de egreso apropiados para ser seguidos en la modalidad de Hospital en casa.
Trabajo en Grupos Multidisciplinarios:

Promueva la atencin del EPOC por equipos multidisciplinarios, donde el especialista le envi la contrarreferencia a la referencia suya y el personal con el que labora participe activamente.
Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.
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1.1. Sntomas.
Diagnstico:
Para hacer el diagnstico de EPOC se debe pensar que es una causa de falta de aire y tos. El diagnstico debe sospecharse por los signos-sntomas y confirmarse por espirometra.
Considere el diagnstico de EPOC en pacientes mayores de 35 aos que tienen riesgo (generalmente fumado) y que presentan alguno de los siguientes sntomas: Disnea a la actividad fsica. Tos crnica. Produccin regular de esputo. Bronquitis frecuentes por temporadas. Sibilancias. Pregunte a los pacientes en los que sospeche el diagnstico de EPOC si ha sufrido de: Prdida peso. Intolerancia al esfuerzo. Se despierta en la noche. Edema podlico. Fatiga. Exposicin laboral a humos. Dolor de pecho. Hemoptisis. Los ltimos dos sntomas son inusuales en el EPOC y pueden indicar un diagnstico alternativo.
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Uno de los primeros sntomas del EPOC es la disnea. Utilice una escala de medicin de disnea para poder clasificar nuestros pacientes y valorar los cambios, de acuerdo al nivel de ejercicio requerido para detonar la disnea. Una escala sugerida es la escala de disnea del British Medical Research Council: Cuadro 1: Escala de Disnea del Medical Research Council.
Grado Nivel de Disnea relacionada a las Actividades
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Sin disnea, excepto al ejercicio intenso. Falta de aire al apresurarse o al subir una pendiente pequea. Camina ms lento que sus contemporneos, en lo plano, debido a la disnea; o tiene que detenerse para respirar cuando camina solo. Se detiene a respirar al caminar 100 mt o despus de unos minutos en lo plano. Demasiada disnea para salir de casa, o falta de aire al vestirse.
Adaptado de Fletcher CM, Eles PC, Fairbairn MB et al. (1959) The significance of respiratory simptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a working population. British Medical Journal 2:257-66.
1.2. Espirometra.
Refiera para una espirometra a: Al momento del diagnstico. Para reconsiderar el diagnstico, si el paciente muestra una respuesta excepcional al tratamiento. Garantice el acceso a una espirometra a todos los pacientes sospechosos de padecer de EPOC y asegrece que es competente en la interpretacin de los resultados de la espirometra. Una espirometra puede ser realizada por un trabajador de la salud que ha cumplido con un entrenamiento adecuado y se mantiene actualizado. Deben establecerse procesos de control de calidad. Utilice los valores de ERS 1993 1 para las espirometras y anote que esos valores pueden llevar a un sub diagnstico en los adultos mayores y no son confiables en las poblaciones de etnia negra y asitica.
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Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE et al. (1993) Luna volumen and torced ventilatory flows. Report Working Party Standarization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. European Respiratory Journal (Suppl) 16:5-40.
1.3. Exmenes Complementarios.

Al momento de la evaluacin diagnstica, indique a todo paciente: Una radiografa de Trax para excluir otras patologas (AP y Lateral). Un hemoleucograma completo para identificar anemia y policitemia. Calcule el ndice de Masa Corporal (Peso(kg) / Talla2(mt)) Utilice exmenes complementarios para facilitar la toma de decisiones del manejo en las siguientes circunstancias: Cuadro 2: Exmenes Adicionales
Examen Mediciones de seguimiento con Flujos Pico. Alfa- 1 antitripsina Factor de Transferencia para el Monxido de Carbono (TLCO) TAC de Trax Electrocardiograma Ecocardiograma Oximetra de Pulso Cultivo de Esputo Aporte al proceso de toma de decisiones Para excluir asma si persiste la duda sobre el diagnstico. Inicio temprano, sin historia personal o en su hogar de fumado. Para investigar sntomas desproporcionados con el compromiso que muestra la espirometra. Para investigar sntomas desproporcionados con el compromiso que muestra la espirometra o anormalidades de la placa de trax y evaluar la posibilidad de ciruga. Para evaluar riesgo cardiaco si muestra Cor Pulmonale. Para evaluar riesgo cardiaco si muestra Cor Pulmonale. Para evaluar la necesidad de terapia con Oxgeno si presenta cianosis o Cor Pulmonale o si FEV1 < 50% de lo predicho. Para identificar organismos si el esputo es persistente y purulento.
Adaptado de NICE. CG012. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. February 2004.
Refiera al especialista los pacientes portadores de una deficiencia de Alfa- 1 antitripsina para su adecuado manejo y contrarreferencia.
1.4. Pruebas de Reversibilidad.

No es necesario indicar espirometras rutinarias para valorar reversibilidad, como parte del proceso de diagnstico o para planear la terapia inicial con broncodilatadores o corticoesteroides. Estas pruebas pueden no ayudar o ser un factor de confusin porque: Los exmenes rutinarios del FEV1 pueden mostrar fluctuaciones espontneas pequeas. Las pruebas de reversibilidad en diferentes ocasiones pueden ser inconsistentes y no reproducibles.
Sobre valorar una nica prueba de reversibilidad puede ser un factor de confusin a menos que el cambio en el FEV1 sea mayor de 400 ml. La definicin de un cambio significativo es puramente arbitraria. La prueba de reversibilidad no funciona para predecir la respuesta a la terapia de largo trmino. Asma y EPOC pueden ser diferenciados por medio de la historia clnica y examen fsico en los pacientes sin tratamiento en las primeras consultas. Utilice las caractersticas clnicas para diferenciar EPOC del Asma en la medida de lo posible. Cuadro 3: Caractersticas Clnicas para Diagnstico Diferencial.
EPOC Fumado o Ex-fumador Sntomas antes de los 35 aos Tos Crnica Productiva Falta de Aire Disnea Nocturna y/o Sibilancias Variabilidad Significativa de los Sntomas da a da. Casi Todos Raro Frecuente Persistente y Progresivo Infrecuente Infrecuente Asma Posible Frecuente Infrecuente Variable Frecuente Frecuente
Utilice observaciones longitudinales de pacientes (ya sea con espirometra, flujo pico o sntomas) para ayudarle a diferenciar el EPOC del Asma. Utilice las siguientes pruebas para ayudarle a identificar Asma si la duda persiste: Una respuesta importante a los broncodilatadores (> 400 ml). Una respuesta importante a 30 mg diarios de prednisolona por 2 semanas (> 400 ml). Variaciones diurnas o da a da 20% en el flujo pico. Descarte un EPOC clnicamente significativo si el FEV1 y la razn FEV1/FVC regresan a valores normales con el tratamiento. Reconsidere el diagnstico de EPOC si el paciente presenta una marcada mejora de sus sntomas con la terapia inhalada.
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1.5. Evaluacin de la Severidad.

El EPOC es una patologa heterognea, de manera que ninguna medida individual puede darnos una evaluacin verdadera de la severidad de la enfermedad en un paciente individual. Sin embargo, la evaluacin de la severidad es importante porque tiene sus implicaciones y relaciona con el pronstico. Una obstruccin moderada de la va area puede estar asociada con una importante discapacidad para el individuo con EPOC. Una verdadera evaluacin de la severidad debe incluir el grado de obstruccin y discapacidad, la frecuencia de las exacerbaciones y los ya reconocidos factores pronsticos: FEV1. TLCO. Escala de Disnea (MRC). Estado de salud. Capacidad de Ejercicio. ndice de Masa Corporal. Presin parcial arterial de Oxgeno (PaO2). Cor Pulmonale. Evalu la severidad de la obstruccin de la va area de acuerdo a la reduccin en el FEV1 como se muestra en la Cuadro 4. Cuadro 4: Evaluacin de la Severidad de la Obstruccin de la Va Area.
Severidad Obstruccin leve Obstruccin Moderada Obstruccin Severa FEV1 50 80 % del valor predicho. 30 49 % del valor predicho. < 30 % del valor predicho.
1.6. Identificacin de la Enfermedad Temprana.

Refiera para una espirometra a todos los pacientes > 35 aos, fumadores o exfumadores y con tos crnica. Considere referir para una espirometra aquellos pacientes con bronquitis crnica. Una proporcin significativa de ellos desarrollar limitacin de la va area.
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1.7. Referencia al Especialista

Refiera al especialista cuando es clnicamente indicado (tabla 5) y no solo en pacientes con limitaciones severas. Estos pacientes pueden ser atendidos por el neumlogo o los miembros de un equipo de EPOC que tenga un entrenamiento apropiado. Cuadro 5: Razones para Referir al Especialista.
Razn Incertidumbre en el Diagnstico Sospecha de EPOC severo El paciente requiere una segunda opinin Sospecha de Cor Pulmonale Evaluacin de la terapia de Oxgeno Evaluacin de terapia inhalada de largo plazo. Evaluacin de corticoesteroides orales. Enfermedad Bulosa. Evaluacin para Rehabilitacin Pulmonar. Evaluacin de Ciruga de reduccin de pulmonar. Disfuncin Respiratoria. Menores de 40 aos o historia familiar de deficiencia de Alfa1 antitripsina. Sintomatologa desproporcionada con la funcin pulmonar. Infecciones Frecuentes. Hemoptisis. Evaluacin de Transplante de Pulmn. Propsito Confirmar el diagnstico y optimizar el tratamiento. Confirmar el diagnstico y optimizar el tratamiento. Confirmar el diagnstico y optimizar el tratamiento. Confirmar el diagnstico y optimizar el tratamiento. Optimizar el tratamiento y medir gases arteriales. Optimizar el tratamiento y evitar prescripciones inadecuadas. Confirmar la necesidad del tratamiento o supervisar la suspensin del tratamiento. Identificar candidatos para Ciruga. Identificar candidatos para Rehabilitacin Pulmonar. Identificar candidatos para Ciruga. Confirmar el diagnstico, optimizar la farmacoteraputica y consultar otros especialistas. Identificar la deficiencia de Alfa-1 antitripsina, considerar el tratamiento adecuado y exploracin de la familia. Explorar otras explicaciones Excluir Bronquiectasias Excluir neoplasias y tuberculosis Identificar candidatos para Ciruga.
2.
Manejo de las Exacerbaciones del EPOC.
2.1. Definicin de una exacerbacin.

Una exacerbacin es un deterioro sostenido de la sintomatologa usual y estable del paciente, que corresponde a una variacin diferente a las variaciones normales del da a da, y su aparicin es aguda. Los sntomas ms comunes corresponden a un aumento en la disnea, tos, una mayor produccin de esputo y un cambio en el color del esputo. Estos cambios en los sntomas usualmente necesitan un cambio en los medicamentos del paciente.
2.2. Evaluacin de la necesidad de tratamiento

hospitalario. Los factores necesarios a evaluar para tomar la decisin de un tratamiento hospitalario se enlistan en la Cuadro 6. Cuadro 6: Factores a Considerar para el Tratamiento del Paciente.
Factores Capacidad de manejarse en casa Disnea Condicin General Nivel de actividad Cianosis Mayor edema perifrico Nivel de conciencia Recibe Terapia con O2 Circunstancias Sociales Confusin aguda Aparicin rpida Comorbilidad ( Enf. Cardiaca y DM insulino dependiente) SaO2 < 90% Cambios en la radiografa de Trax Cambios en el pH arterial PaO2 arterial Tratamiento en Casa. Si Leve Buena Bueno No No Normal No Buenas No No No No No 7.35 50 mmHg Tratamiento en el Hospital. No Severa Pobre / deterioro Pobre / encamado S S Comprometido S Vive solo / problemas S S S S Presentes < 7.35 < 50 mmHg
2.3. Exmenes necesarios para una exacerbacin

El diagnstico de una exacerbacin es clnico y no necesita o depende de los resultados de los exmenes de laboratorio y gabinete; sin embargo, en ciertos casos, los exmenes pueden contribuir en el adecuado tratamiento del paciente. Las estrategias a seguir son diferentes si el paciente se manejar en la comunidad o a nivel hospitalario. Primer Nivel Manejo de las exacerbaciones en el primer nivel: No se recomienda tomar muestras de esputo para cultivo. La oximetra de pulso tiene un valor importante en el paciente que presenta caractersticas clnicas de una exacerbacin severa. Segundo Nivel Obtenga una radiografa de trax (AP y Lateral). Obtenga los valores de los gases arteriales y la concentracin suplementaria de oxgeno de su paciente. Obtenga un Electrocardiograma para excluir comorbilidades. Obtenga los valores de un hemoleucograma completo, nitrgeno ureico y electrolitos. Obtenga los niveles de Teofilina si el paciente se encuentra bajo medicacin. Si el esputo es purulento, obtenga una muestra para microscopa y cultivo.
2.4. Hospital en Casa y Esquemas de Egreso Asistido

Los programa de Hospital en Casa y esquemas de egreso asistido son seguros, efectivos y deben ser utilizados como una alternativa para manejar a los pacientes con exacerbaciones que de otra manera necesitaran ser admitidos o permanecer hospitalizados. Procure formar equipos multidisciplinarios para la atencin de los pacientes con exacerbaciones; los cuales deben tener enfermeras, terapistas y ATAPs. Consider las preferencias del paciente en cuanto su tratamiento debe ser en casa o en el hospital.
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2.5. Manejo Farmacolgico

El aumento de la disnea es un sntoma comn de las exacerbaciones del EPOC. Esto es usualmente manejado con dosis ms altas de broncodilatadores de corta accin y usualmente por diferentes sistemas de medicacin. Sistemas de Medicacin: Utilice nebulizadores de mano y/o sistemas de nebulizacin para administrar el tratamiento inhalado para las exacerbaciones del EPOC. Escoja el mecanismo de administracin de manera que refleje la dosis requerida, las habilidades del paciente y los recursos disponibles. Inicie con nebulizadores de mano para sus pacientes tan pronto su condicin les permita ser egresados. Utilice aire comprimido en los pacientes acidticos o hipercpnicos (para no aumentar la hipercapnia). Si se necesita oxgeno, adminstrelo simultneamente por cnula nasal. Escriba en la prescripcin el tipo de propelente, aire u oxgeno, que se utilizar en la nebulizacin.
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2.6.
Corticoesteroides Sistmicos
Utilice corticoesteroides sistmicos en todos los pacientes hospitalarios con una exacerbacin del EPOC, en conjunto con otras terapias y en ausencia de contraindicaciones significativas. Considere corticoesteroides sistmicos en todos los pacientes en la comunidad con una exacerbacin del EPOC, en conjunto con otras terapias y en ausencia de contraindicaciones significativas. Prescriba prednisolona 30 mg orales por 7-14 das. No prolongue la terapia por ms de 14 das ya que no presenta ningn beneficio adicional. Considere el tratamiento profilctico para osteoporosis en aquellos pacientes que requieren cursos frecuentes de corticoesteroides.
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Asegure que sus pacientes conocen la duracin ptima y los efectos adversos de continuar el tratamiento. Asegure que los pacientes, particularmente los de egresos hospitalarios, han recibido instrucciones claras de porque, cuando y como deben detener su tratamiento corticoesteroide.
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2.7. Antibiticos
Utilice antibiticos para tratar las exacerbaciones del EPOC asociadas con esputo purulento. No prescriba antibiticos en los pacientes sin esputo purulento a menos que exista una consolidacin en la placa de trax o signos clnicos de neumona. Inicie el tratamiento emprico con una aminopenicilina (amoxicilina, ampicilina), una tetraciclina (tetraciclina, doxiciclina) o una sulfa (TMP/SMX). Tome en consideracin las guas locales de su microbilogo. Si recolect una muestra de esputo para cultivo, revise lo adecuado de los antibiticos de acuerdo a los resultados.
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2.8. Teofilina y otras Metilxantinas

Utilice la Teofilina intravenosa solamente como un adyuvante en el manejo de las exacerbaciones del EPOC si la respuesta a los broncodilatadores inhalados es inadecuada. Maneje con especial cuidado la Teofilina intravenosa, debido a sus interacciones con otros medicamentos y su toxicidad potencial si el paciente ha tomado Teofilina oral. Monitorice los niveles de Teofilina en 24 horas desde el inicio del tratamiento y tan frecuentemente como segn lo indiquen las caractersticas clnicas.
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10
2.9. Terapia con Oxgeno durante las exacerbaciones

del EPOC. Mida la saturacin de Oxgeno en aquellos pacientes con exacerbaciones del EPOC, si no existen condiciones para obtener gases arteriales. Prescriba oxgeno suplementario para mantener el SaO2 > 90%. Los mdicos a cargo de exacerbaciones del EPOC deben tener acceso a Oximetras de Pulso y estar entrenados para su uso. Recuerde que la oximetra de pulso no da informacin sobre la PCO2 o el pH. Si no se dispone de oximetra de pulso y mientras se implementa esta tecnologa, debe suministrarse oxgeno a todos los pacientes disneicos con una exacerbacin severa del EPOC si no se conoce la saturacin de oxgeno. Refiera al paciente disneico con una exacerbacin severa del EPOC, si no dispone de oxgeno en su centro de atencin. Cuando traslada un paciente con una exacerbacin del EPOC, tomen en cuenta los siguientes puntos: No exceda una saturacin de oxgeno > 93%. La terapia de oxgeno debe iniciarse con un 40% y titulada hacia arriba si la SaO2 < 90% y disminuirla si la saturacin excede 93-94%. Los pacientes con falla respiratoria tipo II necesitan especial cuidado, particularmente si requieren un viaje largo en ambulancia o si se les suministra oxgeno en casa por largo tiempo antes de que llegue la ambulancia. Mida los gases arteriales y la concentracin de oxgeno inhalado de los pacientes con exacerbaciones del EPOC al llegar al hospital. Deben repetirse los gases arteriales con regularidad de acuerdo a la respuesta al tratamiento. Prescriba oxgeno suplementario en las exacerbaciones del EPOC para mantener niveles adecuados de oxigenacin (SaO2 > 90%), sin precipitar la acidosis respiratoria o la hipercapnia. Considere el soporte ventilatorio en los pacientes con pH < 7.35.
D C D D
D D
D D
11
2.10.
Ventilacin no Invasiva y Exacerbaciones del EPOC Utilice la ventilacin no invasiva como el tratamiento de eleccin para la insuficiencia respiratoria hipercpnica persistente durante las exacerbaciones, a pesar de la terapia mdica ptima. La ventilacin no invasiva debe ser administrado por personal entrenado en su aplicacin, experimentados en su uso y concientes de sus limitaciones. Cuando se inicia la ventilacin no invasiva, establezca un plan de accin claro para un probable deterioro y lmites para la terapia.
A D D
2.11.
Ventilacin invasiva y Cuidados intensivos Los pacientes con exacerbaciones del EPOC que as lo requieren deben tener acceso al tratamiento en unidades de cuidados intensivos, incluyendo ventilacin invasiva. Considere para la ventilacin e intubacin durante las exacerbaciones del EPOC; el estado funcional, IMC, requerimientos usuales de oxgeno, comorbilidades y admisiones previas a unidades de cuidados intensivos, adems de la edad y el FEV1. No deben utilizarse solo las dos ltimas. La edad y el FEV1 no deben utilizarse solas para la decisin de iniciar la ventilacin e intubacin. Considere la ventilacin no invasiva para los pacientes que son difciles de retirar de ventilacin invasiva.
C D
D A
2.12.
Fisioterapia Respiratoria y Exacerbaciones. Considere la fisioterapia con mascarillas de presin espiratoria positiva para ayudar a eliminar las secreciones en pacientes seleccionados.
2.13.
Seguimiento y Recuperacin de las Exacerbaciones. Provea un adecuado seguimiento de los sntomas y capacidad funcional de los pacientes en su proceso de recuperacin por medio de visitas regulares. Utilice oximetra de pulso para el seguimiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria no acidtica o hipercpnica.
D D
12
Utilice mediciones intermitentes de gases arteriales para el seguimiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria que estn acidticos o hipercpnicos, hasta estabilizarlos. No utilice un seguimiento de los Flujo Pico Espiratorios (PEF) o del FEV1 para el seguimiento de las exacerbaciones; debido a que la magnitud de los cambios es pequea en comparacin con las variaciones de las medidas.
D D
2.14.
Plan de Egreso
Considere realizar una espirometra a todos los pacientes hospitalizados antes del egreso. Re-establezca a todos los pacientes su adecuada terapia broncodilatadora antes del egreso. Documente los resultados satisfactorios de la oximetra y gases arteriales de aquellos pacientes con historia de insuficiencia respiratoria antes del egreso. Evalu todos los aspectos del cuidado rutinario del paciente (incluyendo los riesgos) antes del egreso. Brinde educacin al paciente y su familia para que comprendan completamente el correcto uso del oxgeno y las medicinas antes del egreso. Coordine el seguimiento, los cuidados en casa (oxgeno, visitas y referencias) antes del egreso. Considere, antes del egreso, si su paciente y familia pueden manejar la situacin con xito.
D D D D D D D
2.15.
Manejo de Hipertensin Pulmonar y Cor Pulmonale.
Diagnstico de hipertensin pulmonar y Cor Pulmonale En el contexto de esta gua, el trmino Cor Pulmonale ha sido adaptado para definir la condicin que es identificada y manejada por las caractersticas clnicas. El sndrome clnico de Cor Pulmonale incluye pacientes con falla cardiaca derecha secundaria a la enfermedad pulmonar y aquellos cuya patologa primaria es la retencin de sales, agua y la produccin de edema perifrico.
13
Considere el diagnstico de Cor Pulmonale si el paciente tiene: Edema perifrico. Presin venosa elevada o ingurgitacin yugulara 45. Latido paraesternal sistlico. Segundo ruido pulmonar aumentado. Realice el diagnstico clnico de Cor Pulmonale y excluya otras causas de edema perifrico. Tratamiento del Cor Pulmonale Evalu la necesidad de Terapia de largo plazo con Oxgeno en los pacientes con Cor Pulmonale. Controle el edema asociado al Cor Pulmonale con diurticos. Evite los siguientes medicamentos: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs). Bloqueadores de Canales de Calcio. Bloqueadores Alfa. Digoxina (excepto en fibrilacin atrial).
A D
2.16.
Vacunacin. Vacune anualmente contra la influenza a todos los pacientes con EPOC. Vacune una vez contra el Pneumococcus sp a todos los pacientes con EPOC que han hecho 2 exacerbaciones en los ltimos 12 meses.
C B
2.17.
Terapia Mucoltica. Considere esta terapia en pacientes con tos crnica productiva. (N-acetilcistena 200mg BD) Contine la terapia mucoltica si se presenta una mejora en la sintomatologa (reduccin en la frecuencia de la tos y produccin de esputo).
B D
14
2.18. 2.19.
Terapia antitusiva.
Evite la terapia antitusiva en los pacientes con EPOC estable. Terapia antibitica profilctica.
Evite el uso de antibiticos profilcticos en el manejo del EPOC estable. No existe suficiente evidencia que apoye su uso en estas situaciones.
2.20.
Manejo Multidisciplinario.
Promueva el cuidado de la salud de los pacientes con EPOC por medio de equipos multidisciplinarios. Los siguientes son puntos que deben considerarse al definir las actividades de los equipos: Evaluacin de pacientes (espirometra, necesidad de oxgeno, independencia funcional y adecuados sistemas de atencin de la salud y su terapia inhalada. Manejo de los pacientes (ventilacin no invasiva, rehabilitacin pulmonar, hospital en casa con sistema de salidas expeditas, cuidados paliativos). Estrategias de manejo personal. Identificacin, monitorizacin y realizacin de actividades para pacientes de alto riesgo de exacerbaciones. Consejera sobre actividad fsica. Educacin de pacientes y otros profesionales del pas.
2.21.
Identificacin y Manejo de la Ansiedad y Depresin.
Mantngase alerta sobre la presencia de ansiedad y depresin en los pacientes con EPOC. Considere este diagnstico en aquellos pacientes que presentan: Hipoxemia (SaO2 < 92%). Disnea severa Han sido admitidos a un hospital por una exacerbacin del EPOC. Identifique la presencia de ansiedad y depresin con instrumentos validados. Trate con una adecuada farmacoterapia aquellos pacientes con EPOC que se encuentran deprimidos o ansiosos.
D D
15
Explique al paciente porque la depresin y ansiedad necesitan ser tratadas por aparte del trastorno pulmonar.
D D
2.22.
Factores Nutricionales.
Calcule el ndice de Masa Corporal (IMC) para los pacientes con EPOC: El rango normal es de 20 a 25. Refiera para evaluacin nutricional si el IMC es anormal. Agregue suplementos nutricionales si el IMC es menor de 20 y recomiende una mayor actividad fsica para aumentar los efectos de la terapia nutricional. En el adulto mayor: Identifique y evalu cambios de peso > 3 Kg.
2.23.
Cuidados Paliativos. Refiera aquellos pacientes con disnea refractaria al tratamiento mdico o en estadios terminales del EPOC para recibir tratamiento paliativo con Opiodes, Benzodiacepinas, Antidepresivos Tricclicos y/o Tranquilizantes cuando es apropiado.
2.24.
Manejo por el Paciente. Recomiende un manejo por el paciente a los pacientes con EPOC estable y de consejera para responder apropiadamente a los sntomas de las exacerbaciones del EPOC.
Recomiende a sus pacientes con EPOC estable, responder rpidamente a los sntomas de las exacerbaciones de la siguiente manera: Iniciar con corticoesteroides orales si el aumento de la disnea interfiere con las actividades de la vida diaria (si no esta contraindicado) y visitar a su mdico si no mejora con rapidez. Iniciar con el tratamiento antibitico si el esputo se torna purulento y visitar a su mdico si no mejora con rapidez. Aumentar la dosificacin de su terapia broncodilatadora para controlar los sntomas y visitar a su mdico si no mejora con rapidez. Prescriba 1 tratamiento oral completo de corticoesteroides y antibitico para mantener en casa y facilitar el manejo por el paciente. Evalu el uso apropiado de este tratamiento en las prximas visitas.
D D
16
Notas sobre la Gua. Esta Gua representar la visin de la CCSS, lograda posterior al anlisis cuidadoso de la evidencia existente. Se espera que los profesionales de salud la consideren en su totalidad cuando hagan ejercicio de su juicio clnico. La Gua, sin embargo, no pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. La Gua de Tratamiento de la Enfermedad Obstructiva Crnica ofrece consejo sobre las mejores prcticas clnicas para los pacientes adultos con el diagnstico de EPOC, incluyendo bronquitis crnica, enfisema, obstruccin/limitacin crnica de la va area. El documento est enfocado para profesionales del primer y segundo nivel de atencin de nuestro sistema nacional de salud que tienen contacto directo con los pacientes y toman decisiones sobre la atencin mdica. La Gua cubre criterios de diagnstico, identificacin temprana y criterios de manejo de los pacientes estables y sobre la progresin de la enfermedad. Esta Gua No cubre el manejo de la enfermedad asmtica, displasia broncopulmonar, bronquiectasias o nios.
4.1
4
General.
Implementacin de la Gua.
Los centros de atencin de la salud deben revisar sus polticas de manejo de los pacientes con EPOC con esta Gua y modificar sus planes de atencin cuando as sea necesario. El proceso de revisin debe tomar en cuenta las implicaciones para los recursos de las recomendaciones. Es de inters de los pacientes que esta Gua sea implementada lo ms pronto posible. Las guas locales y protocolos deben ser revisados con esta Gua Clnica de Tratamiento y modificados correspondientemente.
4.2
Auditoria.
Los criterios para auditoria se sugieren en el Anexo B.
17
Recomendaciones para la Investigacin.
Es evidente la necesidad de estudios de largo plazo sobre la eficacia absoluta y comparativa sobre: Manejo Farmacolgico de: Broncodilatadores de larga accin. Teofilina. Mucolticos. Terapias combinadas. Terapia de reemplazo con Alfa-1 Antitripsina. Terapias agregadas: Nebulizaciones. Ventilacin no Invasiva. Sistemas de Oxigenacin. Fisioterapia. Rehabilitacin Pulmonar. Estrategias enfocadas al paciente: El contenido y eficacia de paquetes educativos.
Fecha de Revisin y Actualizacin. Se espera revisar esta gua en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y/o actualizacin de la gua puede suceder antes de 4 aos si aparece evidencia importante que afecta el contenido de la Gua.
18
7
(suspensin inhalacin oral): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 23-7500 M 1B
Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos.
Cuadro 7: Informacin para el uso racional del Salbutamol. Salbutamol o Salbutamol base
Efectos Adversos
Ms Frecuentes NAUSEA NERVIOSISMO TAQUICARDIA Menos Frecuentes MAREOS SOMNOLENCIA SEQUEDAD DE BOCA DISURIA ENROJECIMIENTO FACIAL CEFALEA REFLUJO GASTROESOFGICO AUMENTO DE LA PRESIN ARTERIAL SUDORACIN INSOMNIO CALAMBRES MUSCULARES TREMOR VMITO DEBILIDAD Raros o Muy Raros PRDIDA DE APETITO DOLOR DE PECHO PALIDEZ BRONCOESPASMO PARADJICO severo severo
Contraindicaciones
Esta contraindicada la combinacin de este medicamento con simpaticomimticos/ IMAOs; Furazolidone
Potencia: 0.1 mg/dosis

(como Salbutamol sulfato): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 23-1580 M 1B
Salbutamol base
Interacciones Severas:
Algunos anestsicos inhalados. Simpaticomimticos.
Potencia: tabletas 4mg

(si no puede usar inhalador)
(como Sulfato para inhalacin): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 23-7520 HM 2C
Salbutamol
Interacciones Moderadas:
Simpaticomimticos. Antidepresivos Tricclicos.
Potencia: 0.5 %
(como Sulfato de Salbutamol): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 23-7510 M 1B
Salbutamol Base
Seguridad en Embarazo y Lactancia
Potencia: 2mg/5ml
C/
Precauciones y Puntos Clave: Mantenga un control del nmero de nebulizadores que consume su paciente por mes y evite la sobre utilizacin o sub-utilizacin. Indague sobre enfermedades cardiovasculares, hipertensin y Diabetes Mellitus.
19
Cuadro 8: Informacin para el uso racional de Teofilina. Teofilina

(Anhidra):
Efectos Adversos Ms Frecuentes NUSEA NERVIOSISMO Menos Frecuentes NUSEA REFLUJO GASTROESOFGICO TAQUICARDIA SINUSAL EXTRASSTOLES PALPITACIONES HIPOTENSIN FALLA CIRCULATORIA Raros o Muy Raros CONVULSIONES REACCIONES ALRGICAS
severo severo severo
Contraindicaciones
Gastritis Ulcera Pptica Ulcera Duodenal
Cdigo LOM: Clave: Usuario:
23-1620 M 1B
Potencia: tabletas 150mg Teofilina

(Anhidra):
23-7600 M 1B
Combinaciones con derivados de Xantinas Combinaciones con Halotanos
Potencia: tabletas 50mg/5ml

(Anhidra de accin prolongada):
Teofilina
Combinaciones con Adenosina Combinaciones con Beta bloqueadores Combinaciones con litio Interacciones con Alimentos Seguridad en Embarazo y Lactancia
23-1630 M 1B
Potencia: tabletas 250mg a 300 mg

Las dosis usuales de inicio son de 400-600 mg/da. Ajuste las dosis para mantener 5-12 mcg/ml
C/
Precauciones y Puntos Clave: Inicie el tratamiento con dosis bajas (400 mg/d) y ajuste la dosis paulatinamente. Preste especial atencin a los niveles si se agregan nuevos tratamientos, cambio en los sntomas o en sospecha de intoxicacin. El medicamento debe tomarse guardando la misma relacin con las comidas. Suspenda el medicamento con precaucin y paulatinamente.
20
Cuadro 9: Informacin para el uso racional de Penicilinas. Amoxacilina base

(trihidrato) Cdigo LOM: Clave: Usuario: 02-0185 M 1B
Efectos Adversos
Ms Frecuentes DIARREA CEFALEA NASEA CANDIDIASIS ORAL CANDIDIASIS VAGINAL VMITO Menos Frecuentes REACCIN ALRGICA ANAFILAXIS HIPOTENSIN DERMATITIS EXFOLIATIVA EDEMA FACIAL URTICARIA RESPIRACIN IRREGULAR PRURITO REACCIN SIMILAR A ENFERMEDAD DEL SUERO IRRITACIN DE PIEL Raros o Muy Raros HEPATOTOXICICIDA LEUCOPENIA TRANSTORNOS MENTALES NEUTROPENIA Severo Severo Severo Severo NEFRITIS INTERSTICIAL Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo
Contraindicaciones
Enfermedad renal Mononucleosis infecciosa. Vacunas vivas
Potencia: Tabletas 500 mg
Ampicilina base
(sdica)
02-3140 HM 2B
Anticonceptivos Metotrexate Tetraciclinas
Potencia: 500 mg frasco/ampolla
Aminoglucsidos
B/
COLITIS Severo PSEUDOMEMBRANOSA CONVULSIONES TROMBOCITOPENIA Severo Severo
Precauciones y Puntos Clave: Las aminopenicilinas comparten la probabilidad de reaccin alrgica de la penicilina.
21
Cuadro 10: Informacin para el uso racional de Doxiciclina.

(Hidrato o Monohidrato)
Doxiciclina
Efectos Adversos
Ms Frecuentes TOXICIDAD SNC DIARREA MOLESTIAS GASTROINTESTINALES NASEA FOTOSENSIBILIDAD PIGMENTACIN DE LOS Severo DIENTES (NIOS) VMITO Menos Frecuentes CAMBIO EN LA COLORACIN DE LA LENGUA PRURITO GENITAL GLOSITIS IRRITACIN BUCAL CANDIDIASIS ORAL PRURITO RECTAL PIGMENTACIN DE LA PIEL ESTOMATITIS Raros o Muy Raros HIPERTENSIN ENDOCRANEANA BENIGNA HEPATOTOXICIDAD PANCREATITIS Severo Severo Severo Severo
Contraindicaciones
Embarazo Lactancia
02-1640 M 1B
Potencia: 100 mg
Tabletas o Cpsulas
Anticonceptivos Bloqueadores Neuromusculares Penicilinas
Digoxina Barbitricos
D/
Precauciones y Puntos Clave: Evite su uso durante el Embarazo.
Cuadro 11: Informacin para el uso racional de TMP/SMX.
22
Tratamiento de las Exacerbaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Efectos Adversos Ms Frecuentes
REACCIONES ALRGICAS PRDIDA DE APETITO DIARREA Severo
Contraindicaciones
Lactancia. Anemia Hemoltica por deficiencia de G6PD. Enfermedad Renal. Enfermedad Heptica. Deficiencia de cido Flico. Anemia Megaloblstica. Porfirio.
TMP/SMX
Cdigo LOM: Clave: Usuario: 02-1730 M 1B
Potencia: 160/800 mg tabletas
MAREOS FIEBRE MOLESTIAS GASTROINTESTINALES CEFALEA Severo
Interacciones Severas
Severo
TMP/SMX
Cdigo LOM: Clave: Usuario: 02-7720 M 1B
PRURITO LETARGIA NASEA FOTOSENSIBILIDAD
Anticoagulantes Ciclosporina Metotrexate
Severo Severo
Potencia: 40-200 mg/ 5ml suspensin oral
ERUPCIN CUTNEA
Hipoglicemiantes Procainamida
Menos Frecuentes
DISCRASIAS SANGUNEAS HEPATITIS SINDROME DE STEVENSJOHNSON Severo Severo Severo
Raros o Muy Raros MENINGITIS ASPTICA CRISTALURIA Precauciones y Puntos Clave: Severo Severo
C/
Recomiende el uso de protector solar mientras consume el medicamento por el aumento en el riesgo de quemaduras solares.
23
Cuadro 12: Informacin para el uso racional de Macrlidos. Eritromicina

Efectos Adversos
Ms Frecuentes DIARREA MOLESTIAS GASTROINTESINALES NASEA VMITO Menos Frecuentes
(Estearato o Etilsuccinato)
Contraindicaciones
Enfermedad Heptica. Arritmias cardiacas. Prolongacin del QT. Prdida de audicin.
02-0630 M 1B
Potencia: 500 mg Tabletas
Severo Severo Severo Severo
Eritromicina 5%
(Estearato base)
DERMATITIS ALRGICA REACCIN ALRGICA HEPATOTOXICIDAD PURITO CANDIDIASIS ORAL ERUPCIN CUTNEA ERITRODERMIA CANDIDIASIS VAGINAL Raros o Muy Raros ARRITMIAS CARDIACAS PRDIDA DE AUDICIN PANCREATITIS PROLONGACIN DEL QT TORSADES DE POINTES
02-6810 M 1B
Potencia: 250mg/5 ml suspensin oral
Agentes que prolongan el QT. Vacunas vivas. Anticoagulantes. Ciclosporina. Carbamazepina. Digoxina.
Severo Severo
Benzodiacepinas. Corticoesteroides.

Severo Severo Severo Severo Severo
B/
Precauciones y Puntos Clave:
Cuadro 13: Informacin para el uso racional de Esteroides.
24
Tratamiento de las Exacerbaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Efectos Adversos
Ms Frecuentes INCREMENTO DEL APETITO INDIGESTIN INFECCIN INSOMNIO NERVIOSISMO Menos Frecuentes SNDROME DE CUSHING DIABETES MELLITUS HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL IRREGULARIDADES MENSTRUALES OSTEOPOROSIS Raros o Muy Raros DERMATITIS ALRGICA REACCIONES ALRGICAS CONFUSIN DELIRIUM DEPRESIN DIFICULTA RESPIRATORIA MAREOS AGITACIN FALSA SENSACIN DE BIENESTAR ENROJECIMIENTO Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo
Prednisolona
Cdigo LOM: Clave: Usuario: 341410 M 1B
Contraindicaciones
Glucocorticoides
Potencia: 1 mg Tabletas Prednisolona

Cdigo LOM: Clave: Usuario: 341420 M 1B
Anticolinesterasas Corticoesteroides
Potencia: 5 mg Tabletas Prednisolona

Cdigo LOM: Clave: Usuario: 341430 E 2C
Anticoagulantes Barbitricos Macrlidos Estrgenos Orales Indometacina Salicilatos
Potencia: 25 mg Tabletas
C/
Precauciones y Puntos Clave: Proceda con precaucin en pacientes con Enfermedades Renales, Anastomosis Intestinales, Gastritis, Enfermedad Cardiaca, Diabetes Mellitus e Infecciones.
25
Anexos
26
Sntesis de la Evidencia y Generacin de las Recomendaciones Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A
27
Anexo A: Cuadro 14: Estudios sobre tratamiento, prevencin, etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio confianza estrecho). individual (intervalo de
1a
1b 1c
B
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios
2a
2b 2c 3a 3b
C D
Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
4 5
Anexo A
28
Anexo A: Cuadro 15: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c B 2a
2b
2c C D 4 5
Anexo A
29
Anexo A: Cuadro 16: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.
Grado de Recomendacin A
Nivel de Evidencia 1a
Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de explcita. expertos sin valoracin crtica
1b
1c B 2a
2b 2c 3a
3b C D 4 5
Anexo A
30
Anexo A: Cuadro 17: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
31
1b
1c
2a
2b
3a
3b
C D
Anexo A
4 5
Anexo A: Cuadro 18: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de explcita. expertos sin valoracin crtica
1b
1c
2a
2b
2c 3a
3b
C D
4 5
Anexo A
32
Detalles Tcnicos sobre los Criterios de Auditoria

Cuadro 19: Criterios Tcnicos de Auditoria
Prioridad Clave.
1. Diagnstico de EPOC
Datos Necesarios.
Porcentaje de Fumadores mayores de 35 aos que consultan con tos crnica y/o disnea y se les ha realizado una espirometra. Porcentaje de pacientes con EPOC que se les ha realizado una espirometra.
Excepciones: Interpretando la Evidencia. Pacientes a los que no se les puede realizar una espirometra. (ej: pacientes con parlisis facial)
Considere el diagnstico de EPOC en los pacientes mayores de 35 aos que tienen factores de riesgo (generalmente fumado) y que presentan disnea al ejercicio, tos crnica, produccin regular de esputo, bronquitis o sibilancias frecuentes durante los cambios climticos.
2. Cesacin del Fumado
Incentive positivamente a los pacientes a suspender el fumado ya que es uno de los componentes claves del manejo. Motive a todos los pacientes fumadores, sin importar su edad, a suspender el fumado, y ofrezca ayuda, en toda oportunidad.
3. Terapia inhalada efectiva
Porcentaje de pacientes con EPOC que son fumadores segn se anota en el expediente mdico y se les ha ofrecido ayuda o tratamiento.
Utilice beta2-agonistas de accin corta como el medicamento de primera lnea para el EPOC. En pacientes con FEV1 menores o iguales al 50% del valor predicho y que han tenido 2 o ms exacerbaciones que requirieron antibiticos o corticoesteroides inhalados en los ltimos 12 meses: Agregue corticoesteroides inhalados a los broncodilatadores de accin prolongada. 4. Exacerbaciones del EPOC: El impacto de las exacerbaciones debe ser minimizado por: 5.
Porcentaje de pacientes con EPOC con FEV1 50% del valor predicho, que han tenido 2 exacerbaciones en un periodo de 12 meses y se les ha prescrito corticoesteroides inhalados.
Pacientes que no desean recibir corticoesteroides inhalados
Manejo por el paciente y respuesta temprana. Tratamiento con corticoesteroides orales y antibiticos. Uso de ventilacin no invasiva cuando se indica. Hojas de Egreso Asistido u Hospital en casa. Ventilacin no Invasiva:
Porcentaje de pacientes con exacerbaciones recibiendo tratamiento con corticoesteroides y/o antibiticos
Pacientes que no desean recibir corticoesteroides y/o antibiticos.
Recomiende la ventilacin no invasiva como el tratamiento de primera lnea en los pacientes con EPOC y falla ventilatoria hipercpnica durante las exacerbaciones refractarias al tratamiento mdico. Debe administrarse por personal entrenado en sus usos y limitaciones. Debe existir un plan claro que cubra el manejo en caso de deterioro y cuales sern las limitantes de la terapia de aquellos pacientes que inician con ventilacin no invasiva.
Porcentaje de pacientes con falla ventilatoria hipercpnica aguda que han recibido Ventilacin no Invasiva.
Pacientes que no desean recibir Ventilacin no Invasiva
Anexo B
33
Manejo de las Exacerbaciones del EPOC
Anexo C
34
Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas
1. Clinical Guideline 12. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in adults in primary and secondary care. Developed by National Collaborative Centre for Chronic Conditions. NHS; NICE. February 2004. 2. Agency for Healthcare Research and Quality. Management of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Evidence Report/Technology Assessment. Number 19. Duke University Evidence-based Practice Center. 2001. 3. Evidence Based Medical Guidelines. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 2003 The Finnish Medical Society Duodecim. 4. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. ICSI: December 2003. 5. The Chronic Obstructive Pulmonary Disease Workgroup. VHA/DOD CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE. Veterans Health Administration Department of Defense.1999. 6. The COPDX Plan: Australian and New Zealand Guidelines for the management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The Medical Journal of Australia;178:S6 11. March2003. 7. Prevention of Pneumococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 46(RR-08);1-24. Publication date: 04/04/1997. 8. British Thoracic Society. COPD Guidelines. Standards of Care Committee of the British Thoracic Society. Thorax 1997;52(Suppl 5):S1. 9. GOLD. NHLBI/WHO Workshop Report, Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Secretariat, Department of Respiratory Diseases, University Hospital, Ghent, Belgium.2003. 10. Alberta Clinical Practice Guidelines. Guideline for the Management of acute exacerbation of Chronic Bronchitis. Alberta Medical Association. 2001. 11. RSPGB Respiratory Disease Task Force. Practice Guidance on the Care of People with Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2000. 12. Texas Department of Criminal Justice. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. University of Texas Medical Branch Correctional Managed Care; 2002 Apr 2002.
AGREE 96 %
AGREE 61 % AGREE 49 % AGREE 76 % AGREE 60 %
AGREE 92 % AGREE 63 % AGREE 57 % AGREE 53 %
AGREE 65 % AGREE 59 % AGREE 58 %
Anexo D
35
Revisiones Sistemticas de alta calidad:

1. Smith B, Appleton S, Adams R, Southcott A, Ruffin R Home care by outreach nursing for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 2. Crockett AJ, Cranston JM, Moss JR, Alpers JH Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 3. McCrory DC, Brown CD Anticholinergic bronchodilators versus beta2-sympathomimetic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 4. Sestini P, Ram FSF. Short-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 5. Appleton S, Poole P, Smith B, Veale A, Bara A Long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease patients with poorly reversible airflow limitation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 6. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE990281. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 7. Jones AP, Rowe BH. Bronchopulmonary hygiene physical therapy in chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Updated frequently. 8. Jones PW, Greenstone M Carbonic anhydrase inhibitors for hypercapnic ventilatory failure in chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 9. Jones A, Fay JK, Burr M, Stone M, Hood K, Roberts G Inhaled corticosteroid effects on bone metabolism in asthma and mild chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 10. Poole PJ, Black PN. Mucolytic agents for chronic bronchitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.Updated frequently. 11. Hensley M, Coughlan JL, Davies HR, Gibson P Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 12. Barr RG, Rowe BH, Camargo Jr CA. Methyl-xanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Updated frequently. 13. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE950358. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 14. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE968413. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 1a
1a
1a
1a
1a 1b
1a
1a
1a
1a
1a
1a
1b 1b
Anexo D
36
Tratamiento de las Exacerbaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. 15. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE990269. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 16. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RWB, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Updated frequently. 17. Foxwell AR, Cripps AWC. Haemophilus influenzae oral vaccination against acute bronchitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Updated frequently. 18. Ram FSF, Wedzicha JA Ambulatory oxygen for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 19. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE981397. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 20. Ram FSF, Brocklebank DM, Muers M, Wright J, Jones PW. Pressurised metered dose inhalers versus all other hand-held inhaler devices to deliver bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Updated frequently. 21. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS. Nutritional supplementation in stable chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Updated frequently 22. Salpeter SS, Ormiston T, Salpeter E, Poole P, Cates C. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 23. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E, Wood-Baker R Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 24. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE965123. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 25. Hensley M, Coughlan JL, Gibson P. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. The Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Updated frequently. 1b 1a
1a
1a 1a
1a
1a
1a
1a
1b 1a
Anexo D
37

2 TratamientoExacerbacionesEPOC

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Tratamiento de las Exacerbaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.

Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

Gua de Bolsillo: Definicin de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.

Prioridades clave para la Implementacin

Terapia Inhalada Efectiva:

Manejo de las Exacerbaciones:

Trabajo en Grupos Multidisciplinarios:

1.3. Exmenes Complementarios.

1.4. Pruebas de Reversibilidad.

1.5. Evaluacin de la Severidad.

1.6. Identificacin de la Enfermedad Temprana.

1.7. Referencia al Especialista

Manejo de las Exacerbaciones del EPOC.

2.1. Definicin de una exacerbacin.

2.2. Evaluacin de la necesidad de tratamiento

2.3. Exmenes necesarios para una exacerbacin

2.4. Hospital en Casa y Esquemas de Egreso Asistido

2.5. Manejo Farmacolgico

2.8. Teofilina y otras Metilxantinas

2.9. Terapia con Oxgeno durante las exacerbaciones

Manejo de Hipertensin Pulmonar y Cor Pulmonale.

Identificacin y Manejo de la Ansiedad y Depresin.

Los criterios para auditoria se sugieren en el Anexo B.

Recomendaciones para la Investigacin.

Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos.

Potencia: 0.1 mg/dosis

Potencia: tabletas 4mg

(como Sulfato para inhalacin): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 23-7520 HM 2C

Seguridad en Embarazo y Lactancia

Cuadro 8: Informacin para el uso racional de Teofilina. Teofilina

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Potencia: tabletas 150mg Teofilina

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Potencia: tabletas 50mg/5ml

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Potencia: tabletas 250mg a 300 mg

Cuadro 9: Informacin para el uso racional de Penicilinas. Amoxacilina base

Potencia: Tabletas 500 mg

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Potencia: 500 mg frasco/ampolla

Seguridad en Embarazo y Lactancia

COLITIS Severo PSEUDOMEMBRANOSA CONVULSIONES TROMBOCITOPENIA Severo Severo

Cuadro 10: Informacin para el uso racional de Doxiciclina.

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Seguridad en Embarazo y Lactancia

Precauciones y Puntos Clave: Evite su uso durante el Embarazo.

Cuadro 11: Informacin para el uso racional de TMP/SMX.

Potencia: 160/800 mg tabletas

MAREOS FIEBRE MOLESTIAS GASTROINTESTINALES CEFALEA Severo

PRURITO LETARGIA NASEA FOTOSENSIBILIDAD

Anticoagulantes Ciclosporina Metotrexate

Potencia: 40-200 mg/ 5ml suspensin oral

Seguridad en Embarazo y Lactancia

Cuadro 12: Informacin para el uso racional de Macrlidos. Eritromicina

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Potencia: 500 mg Tabletas

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Potencia: 250mg/5 ml suspensin oral

Seguridad en Embarazo y Lactancia

Precauciones y Puntos Clave:

Cuadro 13: Informacin para el uso racional de Esteroides.

Potencia: 1 mg Tabletas Prednisolona