Anestesiologa

Material para el Primer Examen Parcial

(Dra. Evangelina Hernndez)

Introduccin
Qu es la anestesia? El uso actual para denotar un estado similar al sueo, que hace posible la prctica de ciruga indolora. Esto se le acredita a Oliver Wendell Holmes (1846). Quin es el anestesilogo? Valoracin, atencin y preparacin de pacientes para anestesia Alivio y prevencin del dolor durante y despus de procedimientos quirrgicos, obsttricos, diagnsticos y teraputicos. Vigilancia y mantenimiento de la fisiologa normal durante el perodo perioperatorio. Tratamiento clnico y enseanza de reanimacin cardiopulmonar. Valoracin de la funcin respiratoria y aplicacin de terapia respiratoria Realizacin de estudios de investigacin clnica, transversal y bsica. Supervisin, enseanza y evaluacin del desempeo del personal mdico y paramdico involucrado en la atencin perioperatoria. Involucro administrativo de instalaciones de salud, organizaciones y escuelas de medicina, necesario para implementar estas responsabilidades.

La American Society of Anesthesiologists define la anestesiologa como "la prctica de la Medicina dedicada al alivio del dolor y al cuidado completo e integral del paciente quirrgico, antes, durante y despus de la ciruga" . Historia de la anestesiologa Siglo 1 despus de Cristo Opio, Hoja de coda (usado por los Incas) Mandrgora alcohol flebotoma amapola de opio (morfina) + Hiosciamina + Escopolamina (Egipcios) Crioanalgesia (Fro) Anestesia regional (Compresin de troncos nerviosos)

**Todo para lograr operar Evolucin: Inhalacin Local y regional Intravenosa Anestesia Inhalatoria Eter: Crawford Long y William Clark 1842 / William Morton 1846 Enero de 1847, el renombrado gineclogo y obstetra ingls James Young Simpson (1811-1870) consider inadecuado el uso del ter sulfrico en la obstetricia, y decidi probar los efectos del cloroformo sustancia descubierta por el colono norteamericano Samuel Guthrie en 1831. El 8 de noviembre de 1847, Simpson suministr con xito cloroformo a la esposa de un colega durante el parto, y la nia fue bautizada con el nombre Anaesthesia. A partir de ese instante, Simpson empez a fomentar el uso del cloroformo no slo en obstetricia, sino tambin para sustituir el ter en la ciruga. El hecho de abolir los dolores del parto suscit reparos morales y religiosos, pero todas las reservas se desvanecieron cuando el obstetra John Snow (1813-1858), suministr cloroformo a la reina Victoria durante el nacimiento del prncipe Leopoldo en 1853, y la reina aprob inmediatamente la aplicacin del mtodo Cloroformo: Holmes Coote 1847 / James Young Simpson (Enero 1847) / John Snow (Noviembre 1847)

Oxido nitroso: Joseph Priestley 1772 / Humphy Davy 1800 / Gardner Colton y Horace Wells 1844 Cloruro de etilo Etileno Floroxeno Ciplopropano Hidrocarburos fluorados no inflamables Halotano (1956) Metoxifluorano (1960) Enflurano (1973) Isoflurano (1981) Desflurano (1992) xido nitroso: Descubierto por Joseph Priestley / Horace Wells hizo una extraccin dental de N 2O / Gardner Quincy Colton, por su parte hizo una publicacin cientfica sobre los efectos colaterales del N 2O. En 1846 (16 de Octubre), William T. G. Morton hizo la primera demostracin exitosa de anestesis con eter. Se considera a John Snow como el padre de la anestesia.

Orgenes histricos John Snow Clover Hewitt Primeros mdicos anestesilogos ingleses

Arthur Guedel Ralph Water John Lundy

Primeros mdicos anestesilogos estadounidenses

1911: Long Island Society of Anesthetits 1936: American Society of Anesthetits 1945: American Society of Anesthesiologist (ASA) Anestesiologa local y regional (Historia) Carl Koller (1884): Cocana tpica (ojos) William Halsted (1884) Cocana intradrmica y bloqueos nerviosos August Bier (1898): Cocana intratecal Anestesia regional intravenosa (1908) Heinrich Braun: Procana (1904) Agrega Epinefrina para prolongar anestesia Ferdinand Cathelin y Jean Sicard: Anestesia peridural caudal (1901) Fidel Pages: Anestesia peridural lumbar (1921) Dibucana (1930) Tetracana (1932) Lidocana (1947) Bupivacaina (1963) Levobupivacaina (90) Ropivacaina (90) Anestesia regional intravenosa se registr por primera vez en 1908 en August Bier, que utiliza una tcnica en la que la procana se inyecta en una vena de la extremidad superior entre dos torniquetes. La tcnica no se utiliza ampliamente en la clnica hasta 1963, cuando Holmes Mackinnon modifica el bloqueo de exsanguinacin antes de aplicar un solo manguito proximal. Al finalizar el siglo XIX y comenzar el XX, se logr suprimir el dolor con el paciente despierto en intervenciones quirrgicas importantes.

En 1898 el alemn A. Bier realiz y difundi la analgesia raqudea intradural con cocana al 1% El francs F. Cathelin introdujo en 1901 la analgesia extradural por va sacra El espaol F. Pags, introdujo en 1921 la analgesia extradural por va lumbar. Para localizar el espacio peridural se describieron diversos mtodos, siendo los ms difundidos y an vigentes el "cese de la resistencia" del italiano M. A. Dogliotti en 1931, y el de la "succin de la gota" del argentino A. Gutirrez en 1932.

Anestesia Intravenosa (Historia) Agentes inductores 1855: Alexander Wood Jeringa y aguja hipodrmicas o Hidrato de Cloral (1872) o Cloroformo + Eter (1909) o Morfina+ escopolmina (1916) Barbitricos : Acidodietilbarbitrico (Barbital) o Hexobarbital (1927) o Tiopental (1934) o Metohexital (1957) Benzodiazepinas : o Diacepam (1959) o Loracepam (1971 Usados en: premedicacin, induccin, complementacin anestesia, o Midazolam (1976) y sedacin endovenosa Ketamina (1965) Etomidato (1972) Propofol (1989)

Relajantes Musculares

Curare (1942) 1946: Inicio principios semisintticos Succinilcolina (1951) Vecuronio Atracurio Mivacurio (90) Rocuronio (90) Rapacuronio: Fue el de mejor perfil seguridad, pero fue retirado por que provoca espasmos bronquiales graves

Los relajantes musculares permiten Facilitacin de la intubacin traqueal Parlisis muscular durante el mantenimiento de la anestesia quirrgica. Mejor adecuacin de la ventilacin mecnica y otras indicaciones en la unidad de cuidados intensivos

Anestesia Intravenosa Opioides Morfina : Aislada del opio 1805 / En 1939: Logra nueva popularidad

Fentanyl Sufentanyl Alfentanyl Remifentanyl

Evaluacin Pre Anestsica Objetivos o Familiarizarnos con la condicin mdico - quirrgica del paciente o Establecer una relacin mdico- paciente o Determinar un riesgo peri operatorio o Obtener un consentimiento informado por parte del paciente o Establecer un plan anestsico o

Visita Pre operatoria Es el primer acto de un procedimiento anestsico La duracin y el nivel de detalle de la misma depender de varios factores: o Naturaleza y severidad de la patologa o Complejidad, urgencia y duracin del procedimiento planeado En caso de necesidad, la entrevista preoperatoria puede hacerse inmediatamente antes del procedimiento quirrgico. (Cada da ms pacientes son ambulatorios, o ingresados con el concepto de llega y qudate) El cuando ideal, debe tomar en cuenta la gravedad de la patologa y lo agresivo del acto quirrgico. El uso de un cuestionario automatizado, a ser llenado por el paciente, puede ser de gran utilidad. (Cuando reduzcamos nuestro nivel de analfabetismo) La entrevista entre el cirujano y el anestesilogo, con la discusin abierta y franca de los detalles del caso a realizar es de extrema importancia, ya que condiciona grandemente la tcnica anestsica a utilizar. Probablemente la fuente de errores de apreciacin ms importante sea la tendencia del cirujano a minimizar la magnitud del acto quirrgico y la de magnificar sus habilidades para realizarlo. Recordemos a tiempo que no hay anestesia chiquita Historia: o Problema anestsico quirrgico (repercuciones orgnicas y sistmica) o Enfermedades coexistentes: o Medicamentos (todos los empleados al momento). Enfatizar Anti HT, agonistas y antagonistas hormonales, antidisrrtmicos, corticoesteroides, anticonvulsivantes, pro y anticoagulantes, digitlicos, etc Alergias: - Diferenciar las verdaderas alergias con otros efectos adversos. - A antibiticos, mariscos, Historia de alergias a Halotano, anestsicos locales, succinilcolina Interacciones: o Tiopental (Porfiria aguda intermitente) o Meperidina (+ Inhibidor MAO = crisis HTA) Historia anestsica: de hipnosedantes, problemas con manejo vas areas, acceso vascular, complicaciones perianestsicas previas Historia familiar: de hipertermia maligna, hepatitis a halotano, efectos prolongados a relajantes musculares Historia social: Tabaquismo, Alcohol (efectos crnicos vs intoxicacin aguda), Abusos a estimulantes, Sndrome de supresin, Uso rutinarios de opioides y benzodiacepinas , Uso de hierbas y suplementos medicinales Revisin por sistemas: o Historia reciente de infecciones respiratoria (vas areas superiores) o Asma o Enfermedades coronarias pre existentes o Diabetes o Hipertensin mal tratada o Hernia hiatal (reflujo esofgico) o Probabilidad de embarazo

Examen fsico: o Signos vitales o Examen de cabeza y cuello (cavidad oral, distancia tiromentoniana, movilidad cervical, desviacin de la trquea) o Examen de precordio, abdomen, extremidades, espalda o Examen neurolgico (estatus mental, alteraciones senstivo-motora-autnoma) Exmenes de laboratorios/Gabinetes: o Hb y Ht, plaquetas, glicemia, TP, TPT o Si es necesario: rea, creatinina, transaminasas, electrolitos, gasometra o EKG, o Rx de trax

Clasificacin del estado fsico preoperatorio de los pacientes (American Society of Anesthesilogists)

Clasificacin ASA e ndice de mortalidad perioperatoria Clase 1 2 3 4 5 ndice de mortalidad 0.06 a 0.08 % 0.27 a 0.4 % 1.8 a 4.3 % 7.8 a 23 % 9.4 a 51 %

Plan Anestsico o o Premedicacin (medicacin preanestsica) Tipo de Anestesia General o Induccin o Mantenimiento o Relajacin muscular Anestesia local o regional o Tcnica o Agentes

o o

Vigilancia de los cuidados de la anestesia o Oxgeno complementario o Sedacin Tratamiento Transoperatorio: Vigilancia, posiciones, teraputica de lquidos y tcnicas especiales. Tratamiento post operatorio: Control del dolor, cuidados intensivos (Ventilacin post operatoria, vigilancia hemodinmica)

Medicacin pre anestsica Objetivos: o o o o o o o o o Disminuir la ansiedad del paciente Prevenir las molestias y dolores durante las canulaciones, movilizaciones, Disminuir los requerimientos anestsicos y hacer ms suave la induccin o facilitar las tcnicas regionales y locales (hay que tener cuidado en envejecientes, intoxicaciones agudas, debilitados, en alteraciones cardiovasculares y pulmonares) Benzodiacepinas Diazepam 5-10 mg vo, Midazolam 1-3 mig iv, Lorazepam 1-2 mg v.o) Opioides: Morfina 5-10 mg im, Fentanil 25-50 g i.v. Dehidrobenzoperidol : 0.625-2.5 mg iv. Anticolinrgicos: Atropina 0.5 mg iv, Glicopirrolato 0.2-0.4 mg iv Metroclopramida 10 mg iv, Ant H2, Inhibidores de la bomba de protones,

Profilaxis aspiracin broncopulmonar: o o o Antagonista H2 ( Ranitidina 50-100 mg iv) Anticidos no particulados : (citrato : 30-60 ml media hora antes de la ciruga Metoclopramida: 10 mg 1 a 2 horas antes de la ciruga

Restricciones Ingesta oral o o Adultos: no ingerir alimentos slidos 8 horas antes y lquidos claros 2-4 horas antes Infantes y preescolares: alimentos slidos y preparados lcteos 6 horas lquidos claros 2 horas antes.

Registro transoperatorio de la anestesia o o o o o o o o o o o o Verificacin preoperatoria del aparato y equipos de anestesia Reevaluacin del pte. justo antes de la induccin Revisin del expediente para conocer nuevos resultados de laboratorios o de consultas Repaso de los consentimientos de la anestesia y quirrgicos. Momento de administracin, dosis y vas de frmacos transoperatorios Toda vigilancia transoperatorio (monitoreo hemodinmico, respiratorio, de prdida de sangres y de orina). Administracin de lquidos intravenosos y transfusiones Todo procedimiento (intubacin, sondas nasogstricas, dispositivos de vigilancia invasiva) Tcnicas regulares y especiales (vent mecnica, derivacin cardiopulmonar) El momento y curso de eventos importantes (induccin, cambios de posicin. Incisin quirrgica y extubacin) Eventos inusuales o complicaciones Estado del paciente al terminar el procedimiento.

Recuperacin de la anestesia (5, 10, 30, 45, 60, 90, 120 MIN.)

Gases mdicos en sala de operaciones

El anestesilogo: o o o o Es el que ms tiempo pasa en salas de operaciones. Es el responsable de la proteccin de los sujetos inconscientes contra los posibles peligros durante la ciruga. Debe garantizar el buen funcionamiento de los gases mdicos empleados en el quirfano Debe garantizar un funcionamiento apropiado de los factores medioambientales: Temperatura, Humedad, Ventilacin y Seguridad en relacin con los equipos elctricos.

Gases mdicos o o Los ms usados en sala de operaciones son: Oxgeno, Oxido Nitroso, Nitrgeno, CO2, Aire y Vaco Las caractersticas principales de los sistemas de gases mdicos son : su fuente y los medios para su aporte a la sala de operaciones

Oxgeno o o o o o o o Se obtiene por destilacin fraccionada del aire 95-99 % de pureza Se almacena como gas comprimido a temperatura ambiental o como lquido si se refrigera debajo de su temperatura crtica (119 C bajo cero) Cilindros H (6,000 a 8,000 L) y que son almacenados en bancos de cilindros conectados con un tubo mltiple. Cilindros E (625-700 L) que van en las mquinas de anestesia, con alrededor de 2000 lb./pulg. cuadrada Color verde ( blanco internac). La presin del cilindro disminuye en proporcin al contenido O2

xido Nitroso o o Es el gas anestsico ms empleado Se Obtiene por calentamiento de nitrato amonio (descomposicin trmica) - Tanques color azul tipo H (15,900 L) o tipo E (1,590 L) a 745 lb/pulg cuadrada - Temp crtica 36.5C (*Por encima Temp. de la sala de ciruga / Mantiene forma lquida / No refrigeracin) - No hay relacin entre la presin y su contenido ( lo preciso es pesar el tanque)

Aire o o o o o El cilindro se obtiene mediante la mezcla Oxgeno y Nitrgeno Es deshumidificado pero no estril Sirve para diluir el oxgeno Tanques y presin similares Oxgeno Mdico Temperatura crtica es de -140C

Nitrgeno

o o o o o o o

Es un gas inerte que constituye el 78% de la atmsfera. En estado lquido, se encuentra a una temperatura de -196 C y es ampliamente empleado en los procesos de congelamiento de sangre y derivados, esperma, mdula sea, rganos para transplante y todo tipo de material biolgico. No se administra nitrgeno comprimido a los pacientes. Sirve para proporcionar energa a piezas del equipo de la sala (Sierra, Taladros, etc.) En la criociruga, puede ser usado en procedimientos simples como la extirpacin de verrugas en dermatologa. Se almacena en cilindros H Cilindros color negro

Bixido de Carbono (CO2) o o Tambin conocido como gas carbnico o anhdrido carbnico Utilizado principalmente para insuflacin en cirugas poco invasivas, como la endoscopa, laparoscopa y artroscopa, para ampliar y estabilizar cavidades del cuerpo, posibilitando una mejor visualizacin del campo quirrgico.

Sistemas de ventilacin
Proporciona el aporte de gases anestsicos o mezclas de anestsicos al paciente. Se enlaza a un enfermo con una mquina de anestesia Sistemas de respiracin: Por insuflacin, Goteo Abierto, Circuitos de Mapleson, Sistema Circular y Sistemas de reanimacin. Insuflacin: Insuflar gases a travs de la cara de un paciente o o o o o o o Poco control concentracin del gas inspirado No se puede controlar la ventilacin No conservan calor ni humedad No hay inhalacin repetida de gases exhalado Requieren altos flujos ( > 10 L/min) Mucha contaminacin til como medio para mantener oxigenacin arterial durante perodos breves de apnea.

Goteo abierto (a la reina) o o o o o o No se usa en medicina Moderna El gas se aplica en la cara del paciente separado por un dispositivos que lo evapora (Mascarilla de Schimmelbusch) No hay control ni de la ventilacin ni de la mezcla inspirada Contaminacin incontrolable del ambiente de la sala con el anestsico La presin de vapor es proporcional a la temperatura Desventajas o Control deficiente de la concentracin de gas inspirado y profundidad de la anestesia o Imposibilidad para asistir o controlar la ventilacin o Falta de conservacin del calor o humedad exhalados. o Manejo difcil de las vas respiratorias durante la ciruga de cabeza y cuello. o Contaminacin de la sala de operaciones con volmenes grandes de gases de desecho.

Circuitos de Mapleson Se incorporan componentes adicionales: o o o o Tubos respiratorios (corrugados). 22 mm. Su volumen deber ser tan grande como el volumen corriente del enfermo. Hay que tomar en cuenta su distensibilidad (cambio de vol por cambio de presin) . Entradas de gas fresco Vlvulas de escape de la presin Bolsas de respiracin (reservorio). Para generar presin y monitorear mov resp.

Sistemas ventilatorios de Mapleson

o o

Ventajas: Ligeros, baratos, simples, no requieren vlvulas unidireccionales Desventajas: Flujos elevados (debe exceder la vent min), Mucho desperdicio de gases y contaminacin, Prdida de calor y de humedad

Circuitos circulares Los gases circulan por l en un solo sentido a merced de la presencia de 2 vlvulas unidireccionales. Los componentes especficos del circuito circular son las vlvulas unidireccionales y el canister con el absorbedor Componentes o Absorbente de CO2: Se basan en la eliminacin del CO2 producido mediante su absorcin por lo cual los gases espirados pueden ser re-inspirados previa incorporacin al circuito del O2 y los anestsicos consumidos. *Absorcin de CO2: El absorbente que capta el CO2 funciona sobre el principio de la neutralizacin de un cido (CO2 + H2O = CO3H2) por una base (un lcali). Los productos terminales son un carbonato, agua y calor. Es por lo tanto un proceso exotrmico en el cual se absorbe el CO2 y se produce agua que en gran parte se pierde por evaporacin. El agua es indispensable para el desarrollo de estas reacciones . *La cal no funciona correctamente si el grado de humedad es menor de 15 % Canister: El recipiente de la cal sodada o canister debe ser de gran capacidad y gran dimetro dado que debe permitir alojar un volumen de gas equivalente a un volumen corriente (El volumen granular y el volumen intergranular representan cada uno alrededor del 50% del volumen total). Cuanto mayor es el volumen del canister, mayor es el tiempo de contacto entre el CO2 y la cal sodada y mayor la eficiencia de la misma. * El vol de aire del paciente no debe exceder el espacio de aire entre los grnulos del absorbente o Cal sodada (Sodalime) o Hidrxido baritado de cal (Baralime) o Amsorb (es el ms inerte) Indicador ; violeta de etilo, fenolftalena, naranja de etilo

El absorbente, la conocida cal sodada, se presenta en forma de grnulos irregulares de 3 a 6 mm de lado (los grnulos no deben ser ni muy pequeos, ya que aumentara la resistencia al pasaje del gas, ni muy grandes porque permiten la formacin de canales por donde pasara el gas sin entrar en contacto con el lcali). Est compuesta por: hidrxido de Ca (80%), hidrxido de Na e hidrxido de K en proporciones variables (3-5%) y agua (14-20%). Composicin aboserbedores del CO2 CAL SODADA HIDROXIDO DE CAL BARITADO AMSORB

Mtodo de endurecimiento

Silice

Agua de cristalizacin

Polinilpirrolidona

Contenido

Hidrxido calcio Hidrxido Sodio Hidrxido potasio

Hidrxido Bario Hidrxido Calcio

Hidroxido Calcio Cloruro Calcio Sulfato calcio

Colorante indicador

Violeta de etilo

Violeta de etilo

Capacidad de absorcin CO2/100 g de grnulos

de 14-23 L 9-18 L

AMSORB PLUS es una alternativa a la cal sodada y Baralyme pues se ha demostrado clnicamente que es el nico absorbente de CO2 que previene la degradacin de los agentes anestsicos a monxido de carbono, formaldehdo o compuesto A, y que ofrece una absorcin o captacin mnima del vapor anestsico, independientemente de que este total o parcialmente seco. * No produce monxido de carbono bajo ninguna condicin clnica. No produce compuesto A al utilizarse con sevoflurano. No produce formaldehdos al utilizarse con sevoflurano. Vlvulas unidireccionales Son indispensables para asegurar la circulacin de la mezcla gaseosa en un sentido nico. Son vlvulas pasivas que funcionan por diferencia de presin con muy baja presin de apertura (0,2 cm/H2O) y baja resistencia al flujo (1 cm H2O para un flujo de 30 L/m). El mal funcionamiento de las mismas puede ocasionar reinhalacin importante de CO2 .Contiene un disco de caucho, plstico o mica. El flujo hacia adelante desplaza hacia arriba el disco, lo cual permite que el gas pase a travs del circuito. El flujo retrgrado empuja el disco sobre su base e impide el reflujo. Debe estar siempre cerca del paciente para prevenir flujos retrogrades. Sistema Vent para reanimacin (Bolsa de Ambu) o o o o La vlvula del paciente se abre durante la inspiracin (entra flujo de gas). El gas exhalado se elimina a la atmsfera. Hay autellenado de la bolsa Se puede aumentar la fraccin inspirada de oxgeno y se puede administrar presin positiva a las vas areas

Mquina de anestesia
Aparato con dos componentes: (a) De preparacin de la mezcla de gases y (b) Para llevar dicha mezcla al paciente Preparacin de la mezcla de gases Entrada de gas fresco Vlvula reductora de presin Vlvula reguladora de presin Dispositivo de seguridad(O2/N2O) Vaporizadores Flujmetros o dosificadores Manmetros de presin Otros componentes: Ventiladores, Espirmetros, Depurador de gases de deshechos, Analizador de O2, Nebulizadores y Vlvula de PEEP.

Entrada de gas fresco y vlvula reductora de presin: A 50 lib/pulg cuadrada (o procedentes de la pared) Dispositivos de falla de O2: si la presin del oxgeno baja (25 lib/pulg cuad) se cierra el flujo de N2O Vaporizadores : aparatos para convertir el lquido voltil en gas dependiendo de la temperatura, su presin de vapor y el flujo. (termocompensados, vernitrol)

Manejo de vas areas

Objetivos Va area permeable, prioridad mayor Anatoma de las vas areas superiores e inervacin Evaluacin de las vas areas Utilizacin de diferentes dispositivos y procedimientos para mantener permeable las vas areas superiores Intubacin oro- nasotraqueal y otras alternativas Complicaciones

Anatoma de vas areas superiores e inervacin: Constituido por: cavidad nasal, cavidad oral, faringe, laringe y tercio superior de la trquea

Evaluacin de vas areas I (*inspeccionar vula, paladar blando, orofaringe y tonsilas palatinas) Historia complicaciones anestsicas previas Osteoartritis cervical

Discopata cervical Infecciones (edema, limitacin apertura boca) Tumores (compresin extrnseca y obst intrnseca Obesidad mrbida Esclerodermia (limitacin movimientos mandbula) Duarfismo (inestabilidad atlant-occipital,micrognatia Trisoma Sndrome de Piere-Robin Fisura palatina: cierre incompleto del paladar. Glosoptosis: cada de la lengua hacia atrs. Retrognatia/micrognatia: mandbula anormalmente pequea y retrada. Cuello corto

Clasificacin de Mallampati ,Samsson y Young Grado I: paladar blando + pilares + vula Grado II: paladar blando + pilares + base de vula Grado III: slo se ve el paladar blando Grado IV: no se logra ver el paladar blando Grado I y II: predice intubacin fcil. Grado III y IV: predice cierta dificultad para intubar

Clasificacin de Cormack y Lehane Valora el grado de dificultad para la intubacin endotraqueal al realizar la laringoscopa directa, segn las estructuras anatmicas que se visualicen.

Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad. Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente. Grado III: Slo se observa la epiglotis. Grado IV. No se ve la epiglotis Grado I: Intubacin muy fcil Grado II: cierto grado de dificultad Grado III: Intubacin muy difcil, pero posible Grado IV: Intubacin posible con tcnicas especiales. Distancia Tiromentoniana (Escala de Patil Andreti) Desde el borde superior del cartlago tiroides hasta el borde del mentn con la cabeza en hiperextensin ( Grado I: > 6.5cm / Grado II: 6.0 6.5cm / Grado III: < 6.0cm )

Grado I: Laringoscopa e intubacin endotraqueal sin dificultad. Grado II: Laringoscopa e intubacin endotraqueal con cierta dificultad. Grado III: Intubacin endotraqueal muy difcil o imposible. Distancia Esternomentoniana Valora la distancia de un lnea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentn, cabeza en completa extensin y boca cerrada. Clase I. Ms de 13 cm Clase II. De 12 a 13 cm Clase III. De 11 a 12 cm Clase IV. Menos de 11 cm

*Distancia de 12.5cm predice una intubacin difcil.

Distancia Interincisivos Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente presenta adoncia se medir la distancia entre la enca superior e inferior a nivel de la lnea media. Clase I: > 3cm / Clase II: 2.6 - 3cm / Clase IV: 2.0 - 2.5cm / Clase IV: < 2cm Protrusin mandibular Se lleva el mentn hacia adelante lo ms posible Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de la arcada dental superior Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior. *Clase III se asocia a intubacin dificultosa.

Pronstico de intubacin difcil - Apertura bucal < 2 cm - Distancia Patil < 6 cm - Mallampati III - Peso > 20 % peso ideal - Historia de ID previa - Flexin del cuello < 80 grados - NO Protrusin de la mandbula - Imposibilidad de morder labio superior inferior (grado III) Manejo de las vas areas - Cnula oro y nasofarngea - Mscara facial - Mscara Larngea - Combitubo - Intubacin de la trquea (oral, nasal) - Intubacin con fibroendoscopio - Traqueostoma- Cricotiroidectoma

con arcada

Mascarilla Facial - Contiene orificio de 22 mm que se fija al circuito respiratorio. - Se debe ajustar con la mano izq. - La presin digital se debe realizar sobre la mandbula sea. - Presin positiva de ventilacin se limita a 20 cmH2O Complicaciones: - Lesin por presin rama n. trigmino o n. facial por uso prolongado. - Abrasiones cornales por presin sobre los ojos - Lesin isqumica por prolongado uso de tirantes. Dispositivos Supraglticos: Mascarilla larngea, Fastrach, tubo larngeo, combitube y mascarilla larngea poseal Mascarilla Larngea Se asienta en la hipofaringe, donde forma un sello circunferencial de baja presin. Existen 8 tamaos: desde neonatos a adultos. Ventajas: Alternativa a la intubacin traqueal, Fcil colocacin, No es necesaria relajacin muscular, Cualquier tipo de ventilacin. Desventajas: La va area no queda protegida de la broncoaspiracin. No protege del broncoespasmo. Contraindicaciones: Obesidad mrbida, Patologas farngeas (absceso), Obstruccin farngea, Estmago lleno, Hernia Hiatal, Embarazo, Aumento resistencia vas areas, Obesidad (dism complianza pulmonar) Colocacin: Se lubrica la parte posterior / Se sujeta como un lapi / Se hace presin en el paladar / Inflado del manguito.

Mascarilla Larngea poseal Presenta un tubo de drenaje gstrico. Permite pasar una SNG a su travs sin quitar la mascarilla. Tiene un introductor metlico desmontable.

Hay varios tamaos de mascarillas larngeas segn el peso y la edad del paciente: o o o o o Tamao 1: neonatos y bebs hasta 6.5 kg. Tamao 2: de 6.5 kg a 20 kg. Tamao 2: de 20 a 30 kg. Tamao 3: jvenes de 30 a 60 kg. Tamao 4: normal y adultos (>70 kg).

Mascarilla Larngea Fastrash Consiste en una Mascarilla Larngea rgida con un mango metlico que permite su introduccin con una sola mano. Permite pasar un tubo especialmente diseado de punta blanda para la IOT. Al primer intento en el 50-80% de los casos. Presenta una barra elevadora de la Epiglotis. Requiere cierto entrenamiento. Combitubo - Similar al Tubo larngeo pero con doble luz con dos conexiones proximales. - 2 balones: Farngeo (40-100 cc) y esofgico (40-85 cc). - Introduccin a ciegas, en esfago. - Protege la aspiracin gstrica - 2 tamaos 41 y 37. Se empiezan a ver tamaos ped.

Tubo Larngeo - Se introduce a ciegas y por su curvatura se va a introducir en esfago. - Se infla primero el globo farngeo (50-80 cc) y luego el esofgico (5-8 cc). - Fcil colocacin: 80% al primer intento. - Evita la regurgitacin gstrica. - En los nuevos modelos se puede aspirar el contenido gstrico-

Intubacin retrgrada Puncin traqueal. Introduccin de la gua Se saca la gua por la boca. Se desliza el tubo por la gua hasta la trquea. Retirada de la gua.

Cricotiroidotoma Percutnea o quirrgica: En situaciones de urgencia est ms indicada la percutnea. Se emplea menos tiempo y la dificultad es menor. Como ltimo recurso. Intubacin orotraqueal Objetivos Mantener la permeabilidad de la va area. Proteger a la va area de la broncoaspiracin. Facilitar la eliminacin de secreciones bronquiales. Proporcionar un sostn para la ventilacin mecnica. En la PCR se puede administrar frmacos a travs.

Tcnica

Buena ventilacin y oxigenacin. Equipo de succin disponible. Verificar baln del tubo endotraqueal y laringoscopio. Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello. El laringoscopio debe ser empuado con la mano izquierda. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en direccin a la lnea media. Buena ventilacin y oxigenacin. Equipo de succin disponible. Verificar baln del tubo endotraqueal y laringoscopio. Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello. El laringoscopio debe ser empuado con la mano izquierda. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en direccin a la lnea media. El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado. Cerciorarse de la posicin del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-vlvula-tubo. Confirmacin Primaria Observar expansin torcica y auscultar trax y abdomen y visualice las cuerdas vocales. Asegurar el tubo. Confirmacin Secundaria: o Detectores colorimtricos de CO2 o Dispositivos detectores esofgicos Radiografa de Trax PA.

Pasos en la intubacin de la trquea

Tamao del tubo endotraqueal EDAD EN AOS DIAMETRO INTERNO EN MM LONGITUD DEL CORTE EN CM

Recin Nacido Nios Adultos Mujer 7

3.5 4 + Edad/4

12 4 + Edad/2

a 7.5

24

Varn

7.5 a 8

24

Intubacin nasotraqueal Tiene una serie de ventajas con respeto a la intubacin orotraqueal. Suele proporcionar muy buenas condiciones quirrgicas para la mayora de las intervenciones. Adems proporciona en determinadas intervenciones una va area ms segura, dado que disminuye la proximidad existente entre la va area y el campo quirrgico, disminuyendo asimismo su movilidad y no teniendo que proceder a un cambio durante la intervencin. Permite la fijacin maxilar en caso de fractura. Puede ser efectuada a ciegas, sin laringoscopio. En el postoperatorio permite un mejor cuidado bucal y una mejor comunicacin con el paciente. Materiales: Vasoconstrictor tpico y Rociador tpico para anestesia Broncoscopio de fibra ptica: Permite la observacin de la laringe *El tubo tiene dos fascculos: Uno transmite la luz desde una fuerte luminisa y Otro proporciona una imagen de alta resolucin. Complicaciones de la intubacin de la trquea Durante la laringoscopa/intubacin: 1. 2. 3. 4. Errores en la colacin del tubo (intubacin esofgica, endobronquial, globito en la laringe) Traumatismo en vas areas (lesiones de dientes, laceraciones de mucosas, faringitis, luxacin mandibular, diseccin retrofarngea) Alteraciones funcionales (taquicardia, HTA, disrritmias, aumento de las presiones intraolculares e intracerebral, laringoespasmo, broncoespasmo) Funcionamiento incorrecto del tubo (perforacin del manguito)

Mientras el tubo est colocado: 1. 2. Posicin incorrecta (extubacin no intencional, intubacin endobronquial) Traumatismo vas superiores (inflamacin, ulceracin de mucosas, oclusin del tubo

Posterior a la extubacin 1. 2. 3. 4. Edema, estenosis sub gltica y de la trquea Ronquera (granulomas, parlisis cuerdas vocales) Funcionamiento deficiente de la laringe y aspiracin Reflejos fisiolgicos (laringoespasmos)

Monitoreo del paciente Anestesiado y Crtico

Estndares para el monitorio Anestsico bsico Se aplican a todos los cuidado de anestesia Tienen la intencin de estimular el cuidado de alta calidad Se aplican a todas las anestesias: generales regionales y a la atencin de la anestesia bajo vigilancia.

*Algunos de estos mtodos de vigilancia pueden ser clnicamente imprcticos. Estndar I Objetivo: Presencia durante todo el procedimiento anestsico de un personal calificado durante la conduccin de todas las anestesias generales, regionales y cuidados monitorizados de la anestesia. Estndar II Durante todas las anestesias se debe valorar en forma continua: oxigenacin, ventilacin, circulacin y temperatura Oxigenacin Objetivo: Asegurar la concentracin adecuada de oxgeno en el gas inspirado y la sangre durante todas las anestesias. Mtodos: 1. 2. Medicin de la concentracin de oxgeno en el sistema del paciente por medio de un analizador de oxgeno que posea alarma con lmite de concentracin baja. Mtodo cuantitativo para valorar la oxigenacin mediante oximetra de pulso (Examen no invasivo)

Monitoreo Ventilacin Objetivo: Asegurar una adecuada ventilacin durante la anestesia. Mtodos: Observacin continua de la ventilacin mediante: 1. Excusin torcica

2. Observacin de la bolsa respiratoria reservorio 3. Auscultacin ruidos respiratorios. 4. Vigilancia cuantitativa del gas inspirado Cuanto tiene tubo endotraqueal: 1. Verificar su posicin en la traquea. 2. Identificacin de CO2 en el gas inspirado. 3. Mtodo cuantitativo: capnografa, capnometra o espectroscopia de masa Cuando es controlada por un ventilador mecnico utilizar un dispositivo que pueda detectar desconexin . Durante la anestesia regional y el cuidado monitorizado la anestesia, valorar lo adecuado de la ventilacin.

Monitoreo Circulacin Objetivo: Asegurar una adecuada funcin circulatoria durante el acto anestsico Mtodos: 1. 2. 3. 4. EKG continuo Tensin arterial al menos cada 5 minutos Clnicamente: palpacin de pulso, llenado ungueal, sonidos cardacos y pulsimetra. Monitoreo invasivo (SOS): PVC, Presin arterial pulmonar, medicin del gasto cardaco.

Estndar II: En pacientes con enfermedades vasculares perifricas intensas deben utilizarse otros medios de medicin de la presin arterial no penetrante, como por ejemplo: palpacin, Doppler (til en obesos, pacientes en shock y pacientes peditricos), auscultacin (sonidos de Korotroff), oscilometra (no usar en pacientes con derivacin cardiopulmonar) y plestomografa. Monitoreo Tensin Arterial La tensin arterial no mide directamente la perfusin a los tejidos pero es un indicador Presin Arterial Media = TAS + 2(TAD) 3 TA Indirecta (no invasiva) Auscultacin (ruidos de Korotkoff): o El cuff debe cubrir 2/3 partes del brazo (el diam 20 % mayor que el de la extrem) o desinflar el cuff lentamente (3-5 mmHg/seg) Otras tcnicas: doppler, oscilometra, tonometra Medicin automatizada (compresor). o Entre los problemas que pueden distorsionar su medida tenemos: o disrritmias, artefactos de movimientos y presiones muy exageradas.

**Habr una diferencia en la presin arterial segn la altura donde se haga la medicin. Tensin Arterial invasiva (directa) - Indicaciones: Hipotensin inducida, circulacin extracorprea, ciruga con grandes cambios hemodinmicos, gasometras mltiples. - Seleccin de las arterias: Radial, ulnar, braquial, femoral, axilar, tibial posterior - Prueba de Allens (determinar lo adecuado de la circulacin colateral cubital en caso de trombosis de la arteria radial. - Lavar el sistema con o.5 a 2 unidades de Heparina por ml de solucin salina. - Complicaciones: hematoma, sangramiento, embolismo areo, trombosis y necrosis.

Interpretando la forma de la onda arterial

Cuando la presin cae, la vlvula artica cierra, indicando el inicio de la distoles. Dicho cierre produce la mueca dicrtica. A medida que la distole progresa, la presin cae a sus niveles ms bajos. Utilidad: Permite la deteccin de arritmias, Isquemia Miocrdica, anomalas de la conduccin, el funcionamiento inadecuado de marcapaso y trastornos electrolticos Todos los pacientes deben tener vigilancia electrocardiogrfica transoperatoria. El eje elctrico de la derivacin II se iguala produciendo como resultado los voltajes de onda P, lo que facilita el diagnstico de arritmias y la deteccin de la isquemia inferior de la pared. La derivacin V5 es un buen sitio para detectar isquemia de la pared anterior y lateral. Las derivaciones II y V5 deben vigilarse de modo simultneo con un electrocardigrafo de dos canales. Para el diagnstico de Isquemia miocrdica incluir el segmento ST o plano o elevacin del segmento ST con ondas T acuminadas.

Presin Venosa Central Abordaje: yugular interna, subclavia, femoral, yugular externa y baslica. Indicaciones: Administracin de fludos en hipovolemia y shock, infusin de frmacos irritantes, alimentacin parenteral, aspiracin de mbolos areos, insercin de marcapaso, proporcionar va de acceso venoso en paciente con venas perifricas inadecuadas. Complicaciones: Infecciones, tromboembolismo, disrritmias, hematoma, quilotrax, neumotrax, taponamiento cardaco, perforacin cardaca.

CANALIZACIN DE LA JUGULAR INTERNA MEDIANTE LA TCNICA DE SELDINGER

Cateterismo arteria pulmonar Indicaciones: conocer ndices cardacos, precarga, estado volumen, grado de oxigenacin de la sangre venosa mezclada. Importancia: inestabilidad hemodinmica, procedimientos quirrgicos con alta incidencia de complicaciones hemodinmicas. Contraindicaciones: bloqueo de rama izquierda del Haz de His, Sndrome Worlf-Parkinson-White y taquiarritmias.

Catter de Swan-Ganz y tcnica de introduccin

VARIABLES HEMODINMICAS DERIVADAS DE LA CATERIZACIN DE LA ARTERIA PULMONAR

Presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP) versus Presin del ventrculo izquierdo al final de la distole (PVIFD) POAP > PVIFD: Estenosis mitral, Mixoma de la aurcula izquierda, obstruccin venosa pulmonar, elevada presin alveolar. POAP < PVIFD : de Complianza del Ventrculo Izquierdo e Insuficiencia Artica. Indicaciones para el cateterismo de la arteria pulmonar Enfermedades cardacas o Enf. Arterial coronaria con disfuncin ventricular o IAM reciente. o Valvulopatas cardacas o Insuficiencia cardaca (taponamiento pericrdico, COR Pulmonar) Enfermedades pulmonares o Insuficiencia respiratoria aguda (Sndrome de distrs respiratorio en el adulto) o EPOC severo Complicaciones en el manejo de Lquidos o Shock o Insuficiencia renal aguda o Grandes quemaduras o Pancreatitis hemorrgica Procedimientos quirrgicos: pericardiectoma, Rep. Aneurisma artico y trax, Shunt porto sistmico y transplante de hgado. Alto riesgo obsttrico: toxemia severa, DPPNI

Complicaciones para el cateterismo de la arteria pulmonar Acceso venoso central: puncin arterial, neuropata, Pneumotrax y embolismo areo Durante la cateterizacin: Disrritmias (CVP, TV, FA), BRDHH, Bloqueo completo Permanencia del catter: Ruptura de la arteria pulmonar, sepsis por el catter, tromboflebitis, trombosis venosa, infarto pulmonar, trombosis murales, endocarditis y vegetaciones valvulares y muerte (0.002 1.5 %)

Medicin del Gasto Cardiaco Termodilucin Dilucin de colorante (Verde de Indocianina)

Principio de Fick (Cantidad de oxgeno consumido es igual a la diferencia entre el contenido de oxgeno venoso y el arterial multiplicado por el gasto cardaco). **El contenido de oxgeno arterial y venoso se valora con facilidad con CAP y un catter venoso. Ultrasonografa: Ecocardiografa transesofgica (ECTE), ECTE + Doppler, Doppler supraesternal (continuo), Doppler Transtraqueal. Bioimpedancia torxica (Camvios en el volumen torxico causan cambios en la resistencia del trax)

*GC= Termodilucin (inversamente proporcional al cambio de temperatura) *Dilucin de colorantes (GC= Cant adm / rea bajo la curva indicadora del colorante) * GC= Bioimpedancia torxica

Monitoreo Pulmonar Estetoscopio precordial vs. Esofgico Clnico: Frecuencia respiratoria, cianosis, auscultacin, movilidad torxica, tipo respiratorio, uso de msculos accesorios Espirometra: Volumen Tida, Volumen minuto, TI / TE, uso de PEEP, Presin inspiratoria pico, Presin plat, fuerza inspiratoria negativa. Pulso, Oximetra y Capnografa: medicin de gases anestsicos Gasometra (Pa O2, Pa CO2, pH y dficit de bases Anlisis de gases anestsicos por espectrometra de masa.

Presin de las vas areas: 1. 2. 3. La presin inspiratoria pico es ligeramente superior a la presin plat Un aumento de ambas presiones se debe a un aumento en el volumen tidal o a la disminucin de la complianza pulmonar Un aumento de la presin inspiratoria pico con poco cambio en el plat se debe a un aumento en el flujo inspiratorio o un aumento en la Resistencia de la va area.

Capnografa y sus fases: 1. 2. 3. 4. 5. Normal EPOC Esfuerzo ventilatorio espontneo Retencin de CO2 Persistencia del CO2 exhalado por alteracin de la vlvula inspiratoria

Monitoreo del Sistema nervioso Clnico: pupilas, diaforesis Electroencefalografa (Registro de los potenciales elctricos generados por las clulas en la corteza cerebral). ndice Biespectral (recuerdos transoperatorios) los datos electroencefalogrficos llevados a un nmero que se relaciona con la profundidad de la anestesia y la hipnosis BIS 65-86 sedacin BIS 40-65 recomendado anest. General Potenciales evocados o Auditivos(reseccin tumores cerebropontinos) o Visual (Reseccin tumor hipofisiario) o Somatosensoriales Ciruga de Mdula Espinal y aneurismas toracoabdominales o Motores Persistente alteracin de los potenciales evocados son predictivos de dficit neurolgicos postoperatorios.

Monitoreo de la temperatura Elevada incidencia de hipotermia transoperatoria Correlacin entre hipotermia y efectos deletreos Los nios son propensos a hipotermia por: o Poca grasa corporal o Inmadurez de su sistema termorregulador o Superficie corporal grande

o o

Hipertermias (maligna) Medicin: rectal, esofgica, timpnica.

Efectos deletreos de la hipotermia Disrritmia cardaca e isqumica Resistencias vasculares perifricas Desviacin a la izquierda de la curva de disociacin HB Disfuncin plaquetaria (coagulopata reversible) Catabolismo proteico post operatorio Alteracin en el estatus mental Alteracin en la funcin renal Disminucin en el metabolismo de frmacos Pobre cicatrizacin Aumento de la incidencia de infecciones.

*Durante la anestesia, en la primera hora, hay una disminucin brusca de la temperatura corporal de 37 a 35 grados centgrados (Fase de redistribucin). Contina una gradual disminucin de 35 a 34 grados de la segunda a la cuarta hora (fase III) Monitores de gasto urinario El GU es un reflejo de la perfusin y la funcin renal. Constituye un indicador del estado renal, cardiovascular y del volumen de lquidos. Se utiliza una sonda vesical. < 0.5-1 ml /kg / h ( GU INADECUADO) Se debe observar la Coloracin (datos de hemoglobinuria) Conc urinaria reactiva Densidad Osmolaridad (mOm/L) 1,040 > 300 Insuf. Renal sbita 1,010 < 300

Sodio urinario (mEq/L)

< 10

>50

Monitoreo neuromuscular Es necesario para vigilar la funcin neuromuscular de todo paciente que recibe bloqueadores neuromusculares de accin intermedia o prolongada Clnicamente: Movimientos de los prpados, extremidades, levantar la cabeza por 5 segundos, fuerza inspiratoria Estimulacin perifrica: Nervio ulnar del msculo aductor y del nervio facial del orbicular de los prpados. *Todos los estmulos son de una duracin de 200 microsegundos y de una intensidad igual de corriente. Contraccin simple (TWITCH) se genera cada 1-10 segundos (0.2 MS a 0.1 HZ) Tren de 4 estmulos (secuencia de cuatro Train of Four) 2 Hz o Eliminacin 4ta respuesta = 75% Bloqueo o Eliminacin 3ra respuesta = 80% Bloqueo o Eliminacin 2da respuesta = 90% Bloqueo o Eliminacin 1ra respuesta = 100% Bloqueo Estmulo tetnico (50- 100 Hz por segundo) Estimulacin de doble estallido (Un estallido de dos o tres estmulos tetnicos a 50 Hz por seguido 750 mSeg y despus por un segundo estallido).

Neuroestimulacin

Monitoreo fetal Se evalan tres parmetros: Frecuencia cardaca fetal absoluta (120-160 latidos por minuto) Variabilidad (aceleracin): Movimiento fetal presin uterina o Poca o ninguna variabilidad con narcticos, barbitricos o benzodiacepinas Desaceleraciones (contraccin uterina) o Desaceleraciones tempranas: por compresin ceflica. La FC disminuye no menos de 100 lat por minuto y se recupera rpidamente o Desaceleraciones tardas: por insuficiencia tero-placentaria. Recuperacin lenta con bradicardia sostenida. o Desaceleraciones variables: compresin del cordn umbilical. Estas no siguen un patrn con contracciones del tero.

Anestesia General
Anestesia general inhalatoria: Sustancias qumicas gaseosas o vapor de un lquido voltil, que se usan para la induccin o mantenimiento de una anestesia general.

Finalidad de la anestesia general El objetivo de la anestesia moderna es mantener una concentracin cerebral de anestsico suficiente para llevar a cabo la intervencin quirrgica de un modo tal que permita una rpida recuperacin de la misma. Todo frmaco ideal ha de tener un rango teraputico amplio que haga seguro su uso en la prctica clnica. La anestesia general se puede dividir en: induccin, mantenimiento y recuperacin. Por su va de administracin, los anestsicos inhalatorios, tienen ciertas propiedades farmacolgicas que no comparten con otros anestsicos. En qu consiste la anestesia general? Obtener: Amnesia, Analgesia, Prdida de la conciencia, Inhibicin de los reflejos sensoriales y autnomos y Relajacin muscular

Tipos de anestesia general

Signos y estados de la anestesia Estado de Analgesia o Desde la administracin hasta el sueo o Tambin hay Amnesia. Estado de Excitacin y delirio o Respiracin irregular, arcada y vmitos, o tono muscular, FC, TA, midriasis o termina cuando el paciente pierde el tono muscular Estado de Anestesia Quirrgica o La respiracin se hace regular, pupilas miticas, reflejos oculares Estado de Depresin Medular o Depresin del centro vasomotor

Farmacocintica: Relacin entre la dosis del frmaco, la concentracin en los tejidos y el tiempo que transcurre. (Cmo un organismo afecta a un frmaco?) Farmacodinmica: Estudio de la accin del frmaco y Sus efectos txicos (Cmo un frmaco afecta al organismo?) Concentracin inspiratoria (F1)

Captacin de anestsicos inhalatorios

Mientras mayor sea la captacin de una anestsico, mayor la diferencia entre las concentraciones inspiradas y alveolares, y menor el tiempo de induccin Factores que afectan la concentracin alveolar (FA): Solubilidad en la sangre, flujo sanguneo alveolar, diferencia de presin parcial entre el gas alveolar y la sangre venosa. Solubilidad en la sangre: Mientras ms soluble es un anestsico, ms lenta es la concentracin alveolar y la induccin.

*Las solubilidades relativas de un anestsico (aire, sangre y tejido) se expresan como coeficientes de particin.

Flujo Sanguneo alveolar

Diferencia entre la presin parcial del gas alveolar y la sangre venosa

Captacin y distribucin de los anestsicos inhalatorios Propiedades de solubilidad del anestsico Concentracin en el aire inspirado Ventilacin pulmonar Flujo Sanguneo pulmonar Gradiente de presin parcial entre la sangre arterial y la mezcla venosa.

Caractersticas de los anestsicos inhalatorios Anestsico Coef.part. Sangre/gas 0.47 Coef.part. Cereb/sangre 1.1 MAC Metabolismo

OXIDO NITROSO

>100

Ninguno

DESFLURANO SERVOFLURONO ISOFLUORANO ENFLURANO HALOTANO METOXIFLURONO Eliminacin

0.42 0.69 1.40 1.80 2.30 12.00

1.3 1.7 2.6 1.4 2.9 2.0

6-7 2.0 1.4 1.7 0.75 0.16

< 0.05 2-5 % < 2% 8% 20 % 40%

El anestsico se puede eliminar por biotransformacin, prdida transcutnea o exhalacin. La va ms importante para la eliminacin de estos anestsicos es el alveolo Factores que afectan la eliminacin Eliminacin de la inhalacin repetida Volumen bajo del cicuito anestsico Absorcin reducida del circuito anestsico Disminucin de la solubilidad

Flujo sanguneo cerebral elevado Aumento en la ventilacin

Concentracin alveolar minima: Es la concentracin alveolar que evita el movimiento en 50% de los pacientes como respuesta aun estmulo estandarizado. Efectos de los anestsicos inhalatorios Sistema Nervioso Central: o Depresin gradual y selectiva (proporcional a la dosis) o Disminucin del metabolismo cerebral o Aumento del Flujo Sanguneo Cerebral o Aumento de la Presin intracraneal o El Enfluorano puede inducir ondas epileptiforme en el EEG Cardiovascular: o Disminucin de la Tensin arterial (excepto Desfluorano y el N20) o Bradicardia (excepto isoflurano y desflurano) o Disminucin del Gasto cardiaco (poco efecto con el isofluorano) o Disminucin del consumo de oxgeno del miocardio o El Halotano sensibililiza el miocardio a las catecolaminas Respiratorio : o Depresin respiratoria proporcional a la dosis (Disminucin del Vol tidal, Disminuye la F.R, Disminucin del Vol. minuto ) o Broncodilatacin (Halotano) o Depresin de los reflejos de las vas areas o Irritacin pulmonar por el Desfluorano Heptico : o Disminucin del Flujo sanguneo heptico (15-45%) o Hepatitis por Halotano Renal : o Disminucin del Flujo sanguneo renal o Disminucin de la Vel filtracin glomerular o El Metoxifluorano produce muchos o metabolitos fluorinados o Insuficiencia Renal Polirica o Servoflurano (compuesto A) Muscular : o Relajacin msculo estriado dependiente de la dosis o Potente relajacin del msculo liso uterino o Pueden disparar la Hipertermia maligna Xenon Gas inerte y poco txico Poco efecto cardiovascular Poco soluble en sangre No induce hipertermia maligna Muy costoso y poco potente

xido nitroso Coadyuvante de anestsico inhalatorios Mucho efecto analgsico Efecto del segundo gas Hipoxia por difusin Estimulacin simpaticoadrenrgica presin intracraneal Anemia megaloblstica y neurotoxicidad Poca solubilidad en sangre Halotano - Cardiovascular. o Disminuye Presin arterial, dependiente de la dosis. o Disminuye Gasto Cardaco o Sensibiliza al corazn a los efectos arritmognicos de la adrenalina

Respiratorio. o Aumenta la Frecuencia respiratoria. o Disminuye el Volumen ventilatorio o Aumenta El umbral apneico. o Broncodilatador o Relaja musculatura lisa bronquial o Deprime depuracin moco vas respiratorias llevando a hipoxemia y atelectasia postoperatoria

Cerebral. o Disminuye la resistencia vascular cerebral o Aumenta el flujo sanguneo cerebral o Reduccin n actividad cerebral o Disminucin velocidad electroencefalogrfica o Disminucin requerimientos metablicos de O2 Renal. o Disminuye El flujo sanguneo renal o Disminuye la Velocidad de filtracin glomerular o Disminuye el Gasto urinario

Neuromuscular. o Relajacin msculo esqueltico o Potencia bloqueadores neuromusculares no desporalizantes o Agente desencadenante Hipertermia Maligna Heptico o Disminuye el Flujo sanguneo heptico o Retencin colorante bromosulftalena o Elevacin transaminasas hepticas

Isoflurano - Cardiovascular. o Depresin cardaca mumentanima o Conservacin barorreceptores carotdeos o Aumenta el flujo sanguneo msculo esqueltico o Disminuye resistencia vascular general o Reduce la presin arterial. o Dilata arterias coronarias (hay estudios contradicen) - Renal o Disminuye Flujo sanguneo renal, velocidad filtracin glomerular y gasto urinario

Respiratorio. o Depresin respiratoria o Taquipnea menos pronunciada Neuromuscular. o Relaja msculo esqueltico Cerebral. o Aumenta flujo sanguneo cerebral y presin intracraneana o Reduce requerimientos oxgeno metablico cerebral o a 2 CAM produce electroencefalograma elctricamente silencioso

Desflurano - Respiratorio. o Disminuye Vol. ventilatorio o Aumenta FR o Disminucin en la Ventilacin alveolar que lleva a un aumento de PCO2 en reposo o Picor e irritacin vas respiratorias (Sialorrea, tos, laringoespasmo) - Neuromuscular. o Dependiente en la respuesta secuencia de cuatro y estimulacin perifrica tetnica Sevoflurano

Cardiovascular. o Elevacin moderada FC, PVC y PAP Cerebral. o Disminuye Resistencia vascular cerebral o Aumenta el Flujo sanguneo cerebral o Aumenta la Presin intracraneana o Disminuye el Consumo oxgeno cerebral

Toxicidad de los anestsicos inhalatorios o o o o o Oxido Nitroso: Anemia megaloblstica, neurotoxicidad Enflurano: Ondas epileptgenas Halotano: Hepatitis Desflurano: Irritacin de las vas areas Metoxifluorano: Nefrotoxicidad

Anestsicos No voltiles o o 1,2,6 diisopropilfenol Inductor anestsico y mantenimiento anestesia general

o o

o o

Mecanismo de accin: Aumenta la activacin inhibitoria del GABA Farmacocintica o Metabolismo principal por conjugacin heptica (con ac glucurnico y sulfatos) o Vida media Alfa 2-8 min o Vida media Beta 1-3 horas o Unin a protenas plasmtica = 97 % o Conc efectiva mnima = 1.1 g/ml o Excrecin principal renal o Su efecto pasa rpidamente por redistribucin Efectos sobre el sistema nervioso central o Hipntico (Sedacin a bajas dosis) o Efecto anestsico rpido (30-45 seg) o Ninguna analgesia y poca amnesia o Emersin rpida con poco efecto residual o Efecto anticonvulsivante o Efecto antiemtico o Efecto protector cerebral o Disminuye la presin intracraneal Otros efectos: o Depresin cardiovascular (TA, RVP, GC) o Consumo de Oxgeno y flujo sanguneo miocrdico o Depresin respiratoria o Apnea (sobredosis, opiceos, hipnosedantes) Efectos adversos: o Irritacin durante su administracin o Depresin cardiovascular o Depresin respiratoria o Mioclonas o Tromboflebitis o Alteraciones Lipdicas. Precauciones: Hipovolemia, EPOC, Alergias, en ancianos Dosis: Induccin de anestesia general (1.5-3 mg/kg i. v. ), Mantenimiento (50-150 g/kg/min i.v.) y Sedacin (25-75 g/kg/ min. i. v.)

Barbitricos de Accin Ultracorta o o o Tiopental, Tiamilal, Metohexital Estimulan al GABA Preparados con pH<10 (en sol al 1-2.5% iv)

o o o o o

Metabolismo heptico Inconciencia en 30-40 seg. Recuperacin rpida (5-10 min ) por redistribucin Mltiples dosis prolongan sus efectos. Efectos adversos: o - Alergias (cuidado en antec. Anafilaxia) o - Porfiria ( contraindicacin absoluta) o - Irritacin venosa y dao tisular o (cuidado su extravasacin y adm intra arterial) o - Mioclonas o - Hipo Dosis del Tiopental : 3-5 mg/kg iv.

Kentamina o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Es una arilciclohexilamina Mecanismo de accin: Antagonismo Receptor de N-Metil- D-Aspartato Por va i.v. produce inconciencia de 30-60 seg despus de su administracin que dura de 15-20 min. (1-2 mg/kh iv) Por va i.m inconciencia a los 5 min y dura de 15 a 30 min.(5-10 mg/kg im) Dosis repetida produce acumulacin Metabolismo heptico (metabolitos activos) Anestsico disociativo (bloqueo talamocortical y estimulacin lmbica) Poderoso amnsico Profunda analgesia (an a dosis subclnica) No produce relajacin muscular Metabolismo y flujo sanguneo cerebral Presin intracraneal TA y pulmonar, FC (x liberacin catecol) Depresin respiratoria mnima Mantiene reflejos larngeos protectores Secrecin salival (empleo antimuscarnico) Alt emocionales durante la emersin (intranquilidad, agitacin, alucinaciones, pesadillas)Las BZD dism estos efectos) Mioclonas y aumento tono muscular Nistagmo, diploplia, blefaroespasmo Aumento presin intracraneal Aumento de la presin intraocular

Etomidato o o o o o o o o Aumenta los efectos del GABA Inicio accin y duracin parecidos al Propofol No tiene efectos analgsicos Metabolismo y flujo sanguneo cerebral Mnima depresin cardiovascular Depresin respiratoria dependendiente de dosis Efectos adversos: Mioclonas, Irritacin venosa, Supresin adrenal, Nauseas y vmitos DOSIS: 0.3 MG/KG

Benzodiacepinas o o o o Efectos sobre el sistema nervioso central: Sedacin, hipnosis, anestesia; Amnesia antergrada; Efecto anticonvulsivante; Relajacin muscular; No produce analgesia; metabolismo y flujo sanguneo cerebral Otros efectos: Moderada vasodilatacin y ligera G.C.; La hipovolemia y la anemia acentan estas alteraciones; Depresin respiratoria dep de dosis; Se potencializa con opioides, hipnosedantes y a anestsicos; Efectos gastrointestinales Efectos adversos: Depresin respiratoria al potencializarse; Precipitacin episodios psicticos al interaccionar con el Acido Valproico; Malformaciones congnitas (paladar hendido) en el 1er trimestre embarazo Frmacodependencia y tolerancia

Uso y Dosificacin de las Benzodiacepinas

Agente Diacepam

Uso Premedicacin Sedacin Induccin

Va Oral IV IV VO, IM IV IV

Dosis mg/k 0.1-0.5 mg/kg O.04-0.2 mg/kg 0.3-0.6 mg/kg

Midazolam

Premedicacin Sedacin Induccin

0.07-0.15 mg/kg 0.01-0.1 mg/kg 0.1-0.4 mg/kg

Lorazepam

Premedicacin Sedacin

Oral IM

0.05 mg/kg 0.03-0.05 mg/kg

Efecto de las benzodiacepinas sobre el SNC BZD Efecto Pico I V ( minutos) DIAZEPAM MIDAZOLAM LORAZEPAM 4-8 2-3 20-40

Midazolam o Benzodiacepina estable en solucin acuosa o No irritante por va intravenosa o Conc Plasm Max = 30 min o Unin a Protenas Plasmticas = 96-97 % o Vida Media Beta = 2.5 horas o Metabolismo heptico (x Glucuronidacin hidroxilacin) o Excrecin renal (50-70%)

Flumazenil o Antagonista competitivo de la Benzodiac. o Inicio efecto = 2 min, Efecto pico = 10 min (de mas corta accin que las BZD) o Metabolismo heptico o Dosis : 0.3 mg iv c/30-60 seg con un mx de 5 mg o Contraindicaciones: o Sobredosis x antidepresivos tricclicos o En ptes con BZD como anticonvulsivante

Opioides o Morfina, Meperidina, Fentanil y congneres, Nalbulfina, Codeina, etc. o Suplementos anestsicos o por s solos a altas dosis. o Existen 4 receptores: Mu (1 y 2) , Kappa, Sigma, Delta o Efectos:

Efectos adversos: o Depresin respiratoria ---Apnea o Alteraciones Gastrointest (nauseas, vmitos, motilidad, estreimiento ) o Retencin urinaria

- Sedacin y analgesia (depend de dosis) - Euforia - Disminuye el CAM de los Inhalatorios - Mnimos cambios cardiovasculares - moderada de las RVP Dosis y duracin de sus efecto analgsico Dosis (mg) Morfina Meperidina Fentanil Sufentanil Alfentanil. Ramifentanil Nalbulfina 10 80 0.1 0.01 0.75 0.1 10 Pico accin (min 20-30 5-7 3-5 3-5 2.5-2 2.5-2 25-30

o o o o

Prurito (Morfina, Fentanil) Rigidez muscular ( a altas dosis) Frmacodependencia y tolerancia

Duracin (horas) 3-4 2-3 0.5-1 0.5-1 0.2-0.3 0.1-0.2 3-4

Naloxona - Antagonista competitivo Opiceos - Pico = 1-2 min - El efecto declina en 30 min - Pasa a la placenta - Dosis = 0.04 mg c/2-3 min - Efectos adversos: - Dolor precordial - Depresin cardiaca -

Relajantes musculares La regin de aproximacin entre una neurona motora y una clula es la unin neuromuscular. Las membranas celulares de la neurona y de la fibra muscular estn separadas por una hendidura estrecha de 20 nm, la hendidura sinptica. Un potencial de accin del nervio despolariza su terminal, los iones calcio a travs de los canales de calcio de entrada al interior del citoplasma del nervio, permite que las vesculas de almacenamiento se fusionen con la membrana terminal y liberen su contenido de acetilcolina (Ach), cuyas molculas difunden a travs de la hendidura sinptica para unirse a los receptores colinrgicos nicotnicos en la placa motora terminal

Los canales de calcio dentro de la membrana muscular se abren cuando se desarrolla un voltaje umbral a travs de ellos. El potencial de accin resultante se propaga a lo largo de la membrana muscular y el sistema de tbulos T, para abrir los canales de sodio y liberar calcio del retculo sarcoplsmico. Este calcio intracelular permite que las protenas contrctiles, actina y miosina interacten y produzcan la contraccin muscular.

Clasificacin - De acuerdo a su mecanismo de accin o Despolarizantes o No despolarizantes - De acuerdo a su grupo farmacolgico o Grupo Esteroideo o Grupo Benzil-isoquinolineos - De acuerdo a su tiempo de accin o Corto o Intermedio o Prolongado

Relajantes Musculares despolarizantes: Semejan a la Ach y se ligan a los receptores Ach generando un potencial de accin muscular. No son metabolizados por la acetilcolinesterasa y por tanto sus concentraciones en la hendidura sinptica no caen rpidamente provocando una despolarizacin prolongada. Los canales de sodio se abren por un tiempo, se cierran provocando la relajacin muscular, y no se abren hasta que la placa terminal se repolarice. La repolarizacin no se puede hacer mientras el relajante muscular despolarizante contine unido a los receptores Ach. *Actan como agonistas de los receptores de Ach. Los relajantes musculares no despolarizantes se unen a los receptores Ach, pero no pueden inducir el cambio para que el canal inico se abra. La Ach evita unirse a los receptores y no se desarrolla ningn potencial de accin en la placa terminal. .El bloqueo ocurre si slo una subunidad est bloqueada. * Acta como antagonistas de los receptores de Ach. Bloqueo Despolarizante (Succinilcolina) Fase I (Bloqueo tpico): o -Duracin corta (5 a 10 min) o -Metabolismo por la Pseudocolinesterasa (butrirocolinesterasa) a succinilmonocolina (con dbil efecto) o -Fasciculaciones previa al BNM o -Ausencia de decaimiento y de facilitacin post tetnica despus de un tren de cuatro o de una estimulacin tetnica Fase II (Desensibilizacin ) o Se comporta como un bloqueo No Despolarizante Efectos adversos: 1. Prolongacin del bloqueo por Pseudocolinesterasa atpica 2. Hiperkalemia 3. Aumento de la presin intraocular 4. Aumento de la presin intragstrica 5. Dolores Musculares 6. Arritmias /Bradicardia 7. Rabdomiolisis 8. Hipertermia maligna 9. Alergias /broncoespasmo/anafilaxia Historia El curare se us por primera vez en ciruga en 1912, pero esto permaneci en el olvido hasta 1939, donde comenz a ser usado por los psiquiatrassolo despus del 1942, la RNM comenz a ser usada rutinariamente, en medio de numerosas controversias

De acuerdo al grupo farmacolgico Se clasifican en Grupo Esteroideo y Grupo Benzilisoquinolineos. Entre los esteroideos, las molculas representativas son: vecuronio, rocurronio, pipecuronio y rapacuronio. Del Grupo Benzil-isoquinolineos, las molculas representativas son Atracurio, Doxacurio, Mivacurio y Cisatracurio De acuerdo a su duracin total Se clasifican en: o Corto (Mivacurio, Rapacuronio) o Intermedio (Atracurio, Cisatracurio, Rocuronio, Vecuronio) o Prolongado (Pancuronio, pipecuronio, Gallamine, Tubocarine) .

Relajantes musculares NO despolarizantes Los relajantes musculares esteroidales de accin intermedia ( Vecuronio y Rocuronio) tienden a depender ms de la excrecin biliar o heptica para su eliminacin. Estos se emplean con ms frecuencia que los esteroidales de larga duracin ( Pancuronio y Pipecuronio) Atracurio Posee una estructura benxilisoquinolina. Se metaboliza en forma tan extensa que se excreta menos de un 10% inalterado por las vas renal y biliar. Se cataliza por esterasas inespecficas, diferentes de la acetilcolinesterasa y seudocolinesterasa Su eliminacin se produce por un desdoblamiento qumico no enzimtico a pH y temperatura fisiolgicos: ELIMINACION HOFMANN. Presenta toxicidad por laudanosina: un producto desecho en la eliminacin Hofmann relacionada con la excitacin SNC con precipitacin a convulsiones Tiene una vida media de eliminacin larga ( unos 150 min ) Causa descenso transitorio resistencia vascular sistmica. Incremento ndice cardaco. Liberacin histamina

El Cisatracurio es un potente ismero del Atracurio. Tiene menos dependencia de inactivacin heptica, produce menos Laudanosine y libera menos histamina. EL MIVACURIO es un compuesto isoquinolinico con la duracin de accin ms corta de los relajantes musculares NO despolarizantes. Si embargo su inicio de accin es ms lenta que la Succinilcolina. Grandes dosis se asocia a mucha liberacin de histamina, que puede llevar a excesiva hipotensin, eritema y broncoespasmo. Este compuesto se aclara rpidamente en el plasma por una Colinesterasa y es independiente del hgado y riones. En pacientes con fallo renal que a menudo cursan con disminuido niveles de Colinesterasa plasmtica, su duracin puede prolongarse. Efectos Adversos de los Relajantes Musculares NO despolarizantes: Hipotensin por liberacin de histamina: tubocurarina, metocurina, mivacurio, atracurio Taquicardia: (Pancuronio, Galamina) Disminucin T.A. ( Alcuronio) Poco efecto cardiovascular: Vecuronio, pipecuronio, doxacurio, rocuronio Vecuronio, pipecuronio, doxacurio , cisatracurio y rocuronio tienen mnimos o casi ningn efecto cardiovascular.

Pancuronio, Atracurio y Mivacurio producen alteraciones cardiovasculares tanto por sus efectos autnomos como por liberacin de histamina La Tubocurarina y en menor proporcin metocurina, mivacurio y atracurio producen hipotensin por liberacin sistmica de Histamina. El Pancuronio produce un moderado aumento de la FC y del GC con poco cambios en la Resistencias Vasculares Perifricas.

Anestsicos locales
Bloquean de manera reversible la conduccin de los impulsos nerviosos a lo largo de los axones nerviosos y otras membranas excitables que utilizan los canales de Na como principales medios que generan potenciales de accin. Son tiles para bloquear las sensaciones de dolor y bloquear los impulsos vasoconstrictores simpticos en reas especficas del cuerpo. Historia

Anestsicos locales

Son bases dbiles En el cuerpo existen como bases sin cargas o cationes determinadas por el pK y pH de los lquidos corporales. El pK de la mayora de los anestsicos locales es de 8.0 a 9.0 Fraccin ms grande en los lquidos corporales a pH fisiolgico ser la forma cargada, o sa la catinica.

Al igual que otras clulas la neuronas mantienen un potencial de accin en reposo mediante el transporte activo y difusin pasiva de iones. Una bomba de electrones de Na y K acopla el transporte de 3 iones de Na fuera de la clula por cada 2 iones de K que entre a la clula. Recordemos que la membrana celular es ms permeable al K que al Na, por lo que acumula un exceso de iones cargados de energa negativa (aniones). Las neuronas tienen canales de Na y K dependientes de voltaje unidos a la membrana, que despolarizan la membrana en respuesta a un estmulo qumico, mecnico o elctrico. Si la despolarizacin excede un umbral de -55 mV, se activan los canales de Na permitiendo el influjo de iones de Na y generando un potencial de accin. Un aumento en la permeabilidad de Na causa un exceso de iones con cargas positivas dentro de la clula, lo que produce una inversin del potencial de accin de la membrana +35 mV.

Una cada en la permeabilidad al Na (inactivacin de los canales de Na), junto con un incremento en la conduccin del K a travs de los canales de K, regresa a la membrana a su potencial de reposo. Farmacodinamia Mecanismo de accin: Bloqueo de los canales de Na dependientes de voltaje. Excitacin: Los canales de sodio abren. La corriente de Na hacia adentro despolariza con rapidez a la membrana, hasta alcanzar el potencial de equilibrio del Na (+40 mV). Se despolariza. Se cierran (se inactivan) lo canales de Na y se abren los de K. El flujo de K hacia afuera repolariza la membrana hasta alcanzar el potencial de equilibrio del K (-95 mV). La repolarizacin reestablece los canales de Na a su estado de reposo.

Los medicamentos catinico no pueden dejar fcilmente los canales cerrados. La forma no catinica es importante para la rpida penetracin a las membranas biolgicas. Los receptores para los anestsicos locales no son rpidamente accesibles dedes el lado externo de la membrana celular. Los anestsicos locales son mucho menos efectivos cuando se inyectan en tejidos infectados. Los tejidos infectados tiene un pH extracelular bajo, y por lo tanto una fraccin baja de anestsicos locales no ionizados est disponible para la infusin hacia la clula.

Farmacocintica Los anestsicos locales casi siempre se inyectan ceca de la regin en la que se desea que acten. Su perfil farmacocintico es el determinante ms importante de eliminacin y toxicidad. Su absorcin puede estar modificada por: la dosificacin, el sitio de inyeccin, la fijacin frmaco-tejidos, la presencia de sustancias vasoconstrictoras, y las propiedades fisicoqumicas del medicamento. Distribucin (captacin en los rganos): se distribuye en rganos con mucho riego sanguneo, como el cerebro, el hgado, los riones y el corazn, y en tejidos con riego moderado, como los msculos y el aparato digestivo. Metabolismo y excrecin: Son trasformados a metabolitos ms hidrosolubles en el hgado y/o plasma. Tienen baja excrecin urinaria. La forma no cargada se difunde con ms rapidez a travs de las membranas de lpidos. *La acidificacin de la orina promueve la hidrosolubilidad y por tanto se excreta ms rpido por no absorcin en los tbulos renales.

Clasificacin qumica

Propiedades Fsico - Qumicas 1. 2. Unin a protenas: El grado de unin a protenas es directamente proporcional a la duracin de accin. A mayor unin a protenas, su efecto es ms prolongado. Mayor unin a protenas, menor fraccin libre. pKa: Es aquel pH en donde existe 50% de la formas ionizadas y 50% de formas no ionizadas. Determina el tiempo de inicio del bloqueo de conduccin.

Caractersticas estructura-actividad de los anestsicos locales Cuanto ms pequeo y lipoflico sea el anestsico local, ms rpida es la velocidad de interaccin con los receptores de los canales de Na. La potencia se relaciona con la liposolubilidad Entre ms hidrosoluble ms rpido es el anestsico. Lidocana, procana y meperidina son ms hidrosolubles que tetracana, etidocana y bupicana. Estos ltimos, son ms potentes y tiene una mayor duracin de accin. Los nervios motores estn situados de manera circunferencial y se exponen primero al frmaco. Po lo que el bloqueo nervioso motor ocurre antes que el bloqueo sensorial en los nervios mixtos largos. Durante la infiltracin del bloqueo de un nervio grande, la anestesia se desarrolla primero proximalmente y luego se disemina de manera distal conforme penetra el medicamento al centro del nervio. Los anestsicos locales tienen efectos bloqueadores neuromusculares dbiles. Funcionan como Antiarritmicos a valores menores, pero pueden causar arritmias letales en concentraciones suficientemente altas (Bupivacana)

Clasificacin clnica

Propiedades Fsico-qumicas Nombre Lidocana Prilocaina Mepivacaina Bupivacaina Etidocaina Ropivacaina LBupivacaina 324.9

Peso molecular pKa

234

220

246

288

276

328.9

7.9

7.7

7.6

8.1

7.7

8.1

8.1

Unin a Protenas %

70

55

77.5

96

94

85-90

>97

Coeficiente de particin

2.9-4

0.9

0.8-1

27.5-30

141

6-9

45-60

Potencia Procaina=1 Lidocana=4

8-16

8-16

8-12

8-16

Farmacologa clnica Vas de aplicacin 1. Aplicacin tpica

La piel intacta requiere alta concentracin de agua para penetrar y elevada concentracin de anestsico base liposoluble. EMLA: Despigmentacin, eritema y edema cutneo. No usar en paciente con metahemoglobinemia. 2. 3. 4. 5. Inyeccin alrededor de terminaciones del nervio perifrico y troncos nerviosos principales (infiltracin) Espacio epidural Espacio subaracnoideo Anestesia regional endovenosa de brazo o pierna

Requerimientos de un Nuevo Anestsico Local de acuerdo con Braun Adems de producir anestesia local, cualquier nueva droga en este abundante grupo debe de tener las siguientes propiedades: 1. 2. 3. 4. 5. Debe de ser menos txico que el estndar disponible No debe irritar o daar los tejidos Debe de ser soluble en agua y ser estable en solucin Debe de poder mezclarse con adrenalina Debe de ser rpidamente absorbido dentro de la membrana

Eleccin del anestsico local

Espectro de la Toxicidad Decreciente de los Anestsicos Locales

Vas de Administracin de Anestsicos Locales Relacionadas con su Absorcin

La inyeccin repetida de anestsicos locales durante la anestesia epidural, puede resultar en la prdida de la efectividad taquifilctica, lo cual llevara a acidosis extracelular local, porque aumenta la forma catinica extracelular. Caractersticas Clnicas de Ropivacana y Levobupivacana: Bloqueo selectivo, Ms analgesia, Menor Bloqueo Motor, Ambulacin temprana, **Alta domiciliaria temprana? Disminucin de costos? Anestesia Neuroaxial con Levobupivacana y Ropivacana (Usos Clnicos) Ciruga Abdominoplvica: Cesrea, Hernias de pared, Histerectoma, Plasta tubaria Ciruga Ortopdica: Cadera, Miembros Torcicos, Miembros plvicos Ciruga Urolgica: RTU, Nefrectoma Ciruga Plstica: Mamas, Liposuccin/Lipoescultur, Abdominoplasta, Pexia Corporal Inferior Miscelneas Cuello Pared Torcica

Indicaciones del Bloqueo Cervicotorcico: Ciruga, Cuello, Pared Torcica, Cavidad Torcica, Extremidades Superiores, Clnica de Dolor, Hombro doloroso, Canal cervical estrecho y Herpes zoster. Usos: Tpica: ojos odos, nariz y garganta (Cirugas cosmticas) Dolor neuroptico: mexiletina, tocainida Estabilizador de membrana: lidocana intravenosa Adyuvante a los antidepresivos triclcios: amitriptilina Adyuvante anticonvulsivo: carbamazepina

Toxicidad

Sntomas de Toxicidad de los Anestsicos Locales

Mucho xito!
Pasado por: Su-Jan M. Sang Rodrguez Febrero 2009