Ulceras Por Presion

CONSEJERA DE SALUD
GUA DE PRCTICA CLNICA Servicio Andaluz de Salud
Distrito Sanitario Mlaga
D I NTEGRIDAD C UTNEA
LCERAS POR PRESIN
VERSIN ENERO 2005 PRXIMA REVISIN: JUNIO 2006
ETERIORO E LA
Gua de Prctica Clnica para el Manejo del Deterioro de la Integridad Cutnea: lceras por Presin Distrito Sanitario Mlaga 2004 C/ Sevilla, 23 29009 Mlaga Depsito Legal MA- 273-2005
PROHIBIDA SU REPRODUCCIN TOTAL O PARCIAL POR CUALQUIER MEDIO, SIN AUTORIZACIN
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DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA: LCERAS POR PRESIN
PREVIA DEL DISTRITO SANITARIO MLAGA
Guas de Prctica Clnica Distrito Sanitario Mlaga
AUTORES JUAN CARLOS MORILLA HERRERA Director Unidad De Residencias DS Mlaga FRANCISCO JAVIER MARTIN SANTOS Coordinador de Enfermera DS Mlaga JUAN BLANCO MORGADO Adjunto a la Coordinacin de Enfermera DS Mlaga JOS MIGUEL MORALES ASENCIO Responsable de Efectividad e Investigacin DS Mlaga PANEL DE REVISIN MATILDE AREVALO LINARES CS Portada Alta INMACULADA ARRANZ MONTES CS Puerto de la Torre SONIA BUENO PEREZ CS Cruz Humilladero TRINIDAD CAMPOS HERRERA CS Huelin JULIO DE LA TORRE ROVIRA CS Churriana DAVID DIAZ FERNANDEZ CS Miraflores ISABEL MARIA GALLEGO GUTIERREZ CS Nueva Mlaga M ALLENDE GARCIA LOPE CS El Palo ALFONSO GARCIA GUERRERO CS Puerta Blanca JOSE MIGUEL GOMEZ COIDURAS CS Trinidad ANTONIA LPEZ LEN CS Unidad de Residencias MANUEL LUQUE LOPEZ CS Delicias JUAN JOSE MERINO CARRILLO CS Campanillas MARIA CARMEN MORENO VZQUEZ CS Alameda-Perchel M JOSE MOTTO DE FRANCISCO CS Miraflores ASUNCIN PONCE PREZ CS La Luz M TERESA PUEBLA ARGANDOA CS La Luz MILAGROS REYES SANCHEZ CS Nueva Mlaga FRANCISCO SALIDO PUERTAS CS Ciudad Jardn JOSE LUIS SANCHEZ DEL CAMPO CS Cruz Humilladero FRANCISCA SANTOS VILLALOBOS CS Tiro Pichn MARIA JESS SESE GARCA CS Rincn de la Victoria TOMS AMORES JORQUERA CS San Andrs-Torcal MARTA VILA CLAVERO CS Limonar FRANCISCA VILLA ESTRADA CS Capuchinos MARIA del MAR YAGES FERNANDEZ CS Portada Alta CASILDA ORTEGA DE LA CRUZ Farmacutica DS Mlaga CARMEN SUREZ ALEMN Farmacutica DS Mlaga AUTORES DE LAS RECOMENDACIONES PARA PACIENTES Y CUIDADORAS DOLORES ALEJANDRO MAZILLI CS La Luz NGEL D SAAVEDRA VALDAYO CS La Luz
Los autores declaran explcitamente la ausencia de conflicto de intereses con ninguna entidad privada con de nimo de lucro. Su adscripcin institucional es al Servicio Andaluz de Salud y la ayuda recibida para la elaboracin de esta Gua es exclusivamente pblica, provista por el Distrito Sanitario Mlaga
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NDICE
Introduccin....................................................................................................5 Prevencin ......................................................................................................9 Valoracin del riesgo .................................................................................10 Estados de la lcera ..................................................................................11 Escalas de valoracin .................................................................................12 Valoracin global.......................................................................................13 Seguimiento...............................................................................................15 Intervenciones preventivas ........................................................................17 Algoritmos.....................................................................................................27 Plan de Cuidados: Deterioro de la Integridad Cutnea.................................37 Tratamiento...................................................................................................21 Informacin para pacientes y cuidadoras......................................................42 Referencias ....................................................................................................45
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ntroduccin
El deterioro de la integridad cutnea es un diagnstico incluido en la NANDA desde sus inicios y abarca una multitud de posibles situaciones que se dan en la clnica diaria, que no siempre requieren el mismo abordaje. En el caso de las lceras por presin (UPPs), es precisamente donde se da mayor variabilidad de la prctica enfermera, tanto en la valoracin, como en la prevencin y tratamiento de las mismas .
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Los estudios epidemiolgicos sobre las UPPs en nuestro pas no han sido realizados hasta hace poco tiempo y arrojan cifras preocupantes: En el realizado en la comunidad de La Rioja, afectan a ms de un 12% de la poblacin atendida en un centro hospitalario o socio-sanitario y a ms del 0,27% de los mayores de 65 aos. En este grupo es donde se encuentran el 45,8% de todos los pacientes con UPP, generalmente ancianos entre los 76 y 80 aos. Cerca de un 50% de estas lesiones se encuentran en estados III o IV y con una antigedad media de ms de 170 das de evolucin .
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En la provincia de Cceres se han detectado prevalencias en Atencin Primaria de hasta 4-6 pacientes por cada 10.000 habitantes, incrementndose el valor hasta 22-26 por cada 10.000 habitantes en poblacin mayor de 65 aos .
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Ms recientemente, los datos del Estudio Nacional de Prevalencia de UPPs aportan una prevalencia media en Atencin Primaria de un 8,34% entre los pacientes que reciban atencin domiciliaria, un 0,54% de los mayores de 65 aos y un 0,11% de los mayores de 14 aos. A nivel hospitalario fue del 8,81% (con un valor mnimo del 0% y un valor mximo del 45,45%) y en el nivel socio-sanitario de 7,6% . No obstante, la baja tasa de
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respuestas de los cuestionarios de este estudio, hace pensar que probablemente la frecuencia del problema sea an mayor. En el Distrito Mlaga, en la auditora de 2001, con las limitaciones de inferencia epidemiolgica que implica una recogida retrospectiva de datos, la prevalencia de UPPs en el domicilio fue del 3,04%, lo que invita a pensar que realmente esta cifra sera mucho mayor en un estudio transversal de base poblacional. Por tanto, la sinergia de un problema frecuente con una alta variabilidad de la prctica clnica y la profusin de intervenciones y productos de dudoso beneficio, genera el caldo de cultivo idneo para la instauracin de prcticas inefectivas que, como consecuencia, no trasladan ningn beneficio a la poblacin.
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OBJETIVOS Y DESTINATARIOS DE LA GUA El propsito de esta gua de actuacin clnica es servir de ayuda para la toma de decisiones de profesionales, pacientes y cuidadoras en el marco de Atencin Primaria, con el objetivo de ofrecer las intervenciones basadas en el mejor conocimiento disponible y aumentar la efectividad de los cuidados prestados a personas con riesgo de deterioro de la integridad cutnea o existencia real del problema. ELABORACIN Para su elaboracin se ha utilizado la metodologa de panel de expertos en dos fases: una primera en la que un grupo de expertos clnicos, en gestin, en efectividad clnica y farmacuticos disearon la adaptacin de las recomendaciones de las guas de Prctica Clnica de la Universidad del Iowa ,
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de la Agency for Health Research & Quality estadounidense , del Royal College of Nursing britnico ,
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del European Pressure Ulcer Advisory Panel , de la Wound, Ostomy and Continence Nurses Society
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(WONC) , de la Registered Nurses Association of Ontario , del Grupo Nacional para el Estudio y
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Asesoramiento en lceras por Presin del Nacional Institute for Clinical Excellence y de las
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revisiones sistemticas disponibles en la base de datos Cochrane, as como de la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III . Para aquellas reas de
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incertidumbre que no figuraban en estas fuentes, se han utilizado recomendaciones de los ensayos clnicos disponibles. Una vez finalizada esta fase, se procedi a su revisin mediante metodologa activo-participativa en un taller de expertos procedentes de los Centros en los que va a ser aplicada, en la que se refinaron algunos conceptos y se dise la estrategia de difusin, implementacin y evaluacin.
ESTRATEGIAS DE DIFUSIN E IMPLEMENTACIN

Para la diseminacin de las recomendaciones y su aplicacin en la prctica clnica diaria se utilizarn intervenciones multicomponente, de cara a potenciar las garantas de consolidacin de las mismas. Diseminacin
Designacin de responsables de la implementacin en cada centro Envo por escrito a cada responsable y a cada Adjunto de Enfermera de los Centros de Salud Presentacin institucional al Distrito, a otros Distritos, Hospitales e instituciones (Universidad, Sociedades cientficas, Colegios Profesionales, etc), asociaciones de pacientes y entidades afines (Asociacin de cuidadoras de Mlaga, CUDECA, Asociacin de Familiares de Enfermos de Alzheimer) Medios de difusin escritos: a profesionales (envo de 1 ejemplar a cada profesional, junto con una tabla con las recomendaciones y algoritmos principales, adems de carteles con las principales recomendaciones para los centros de Salud), a usuarios (folletos informativos y educativos para
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cuidadoras de pacientes con deterioro de la movilidad real o potencial y carteles informativos en las salas de espera de los Centros de Salud). Difusin electrnica: remisin a la Intranet del Sistema Sanitario Pblico Andaluz y webs de entidades profesionales interesadas
Implementacin
Taller de formacin-revisin, con metodologa activo-participativa, para los implantadores de la Gua en los Centros, acreditado por la Agencia de Calidad Sanitaria Reconocimiento formal de la figura del implantador: inclusin en contrato programa 2005 de objetivos relacionados con la implantacin de la Gua, introductor de la presentacin formal en los Centros de Salud, responsables de las microauditoras de indicadores de la Gua y conductores de sesiones clnicas en el Centro, sobre casos relacionados con la toma de decisiones de reas incluidas en la Gua, vinculacin al Programa de Gestin de Riesgos Sanitarios del Distrito Sanitario Mlaga. Auditora+ Informacin e implicacin de ciudadanos Se analizarn a lo largo de 2005 intervenciones con alumnos en el pregrado, mediante implementacin de recomendaciones en la Universidad en disciplinas de Ciencias de la Salud y la instauracin de recordatorios electrnicos en la aplicacin DIRAYA.
NIVEL DE EVIDENCIA DE LAS RECOMENDACIONES Para la gradacin de las recomendaciones, se ha utilizado la misma que propone la Gua de Iowa: RECOMENDACIN RECOMENDACIN PROCEDENTE PROCEDENTE DE DE RESULTADOS RESULTADOS DE DE REVISIONES ESTUDIOS
A B C D
SISTEMTICAS, METAANLISIS DE ENSAYOS CLNICOS EXPERIMENTALES Y CONTROLADOS, CON O SIN ALEATORIZACIN, CON
RESULTADOS QUE AVALAN CONSISTENTEMENTE UNA ACCIN ESPECFICA RECOMENDACIN PROCEDENTE DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES O ENSAYOS CLNICOS CON RESULTADOS INCONSISTENTES RECOMENDACIN PROCEDENTE DE GRUPOS DE EXPERTOS O INFORMES DE SERIES DE CASOS
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revencin
VALORACIN
La mayora de UPPs son evitables; es una cuestin de instauracin precoz de medidas preventivas que, realizadas correctamente, aportan un efecto protector lo suficientemente efectivo .
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CUALQUIER PERSONA EN RIESGO DEBER SER VALORADA PARA ESTABLECER EL ESTADO DE INTEGRIDAD CUTNEA EN TODA SU SUPERFICIE CORPORAL. ESTA VALORACIN DEBER HACERSE SISTEMTICAMENTE EN LA PRIMERA VISITA DOMICILIARIA O EN EL PRIMER CONTACTO DE LA PERSONA CON SU ENFERMERA DE FAMILIA, O BIEN, EN LA DERIVACIN O TRANSICIN A OTRO ENTORNO DE CUIDADOS, O ANTE CUALQUIER CAMBIO EN SU ESTADO DE SALUD
Diferentes investigaciones han puesto en evidencia algunos factores que sitan a las personas en
riesgo de padecer lceras de presin:

FACTORES EXTRNSECOS 1. Excesiva exposicin a la humedad (incontinencia, transpiracin, exudado de heridas) 2. Pacientes sometidos a friccin y mecanismos de cizallamiento (incapaces de estirar por si mismos la cama, pacientes con movimientos involuntarios que causan friccin contra las sabanas). FACTORES INTRNSECOS 3. Edad avanzada 4. Antecedentes de deterioro de la integridad cutnea 5. Personas con deterioro de la movilidad (en cualquiera de sus modalidades) 6. Personas con riesgo o presencia de desequilibrio nutricional por defecto. 7. Personas con dficit de volumen de lquidos 8. Personas con trastornos de la percepcin sensorial (tctil, nociceptiva, disminucin del nivel de consciencia) 9. Presencia de enfermedad vascular 10. Enfermedad terminal
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ESTADOS DE LA LCERA
Se realizar una valoracin de cabeza a pies, para determinar estados de la piel. El estadiaje de las UPPs se clasifica en 4 niveles: Grado I: Se caracteriza por eritema que no desaparece con la presin y anuncia el inicio de la lcera de presin. En los individuos con la piel ms oscura, el decolaramiento de la piel, el calor moderado, el edema, la induracin o la dureza pueden servir de indicadores. La definicin segn la National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) status : es un estado
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de la piel sometida a la presin que an est intacta pero que presenta en comparacin con la piel adyacente alguno de los siguientes cambios: calor moderado o frialdad, consistencia empastada o edematizada y/o sensacin de dolor o comezn. La lcera aparece como un rea definida de rojez persistente o ligeramente pigmentada de rojo, azul o colores purpreos en los tonos de piel ms oscura. Grado II: La prdida parcial del espesor, que involucra epidermis, dermis o ambos (por ejemplo la abrasin, ampolla, o el crter poco profundo).
Grado III: La lcera es ms profunda y afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutneo, pudiendo afectar tambin a la fascia muscular pero no ms all. Grado IV: La lesin se extiende hasta el msculo, hueso o estructuras adyacentes, tendn, nervios. En este estadio las lceras pueden complicarse con graves infecciones.
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ESCALAS DE VALORACIN DEL RIESGO

De los mltiples instrumentos existentes para evaluar el riesgo de lceras por presin, ninguno ha demostrado en estudios slidos la superioridad al juicio de la enfermera en la prediccin. La escala de Braden ha sido la ms evaluada y puede ayudar a estimar el nivel de riesgo de desarrollar lceras de presin en los pacientes. Investigaciones previas indican que los pacientes con puntuaciones de 16 o menores desarrollaran inminentemente una lcera de presin, puntuaciones por debajo de 18 indican riesgo de ulceracin. Sin embargo, como con otras herramientas, la fiabilidad y validez del Braden puede variar segn los escenarios, por lo que la valoracin regular de la piel en busca de seales tempranas de lesin de presin es un aadido esencial para evitar riesgos.
SE UTILIZAR PARA LA VALORACIN DEL RIESGO, COMO INSTRUMENTO COMPLEMENTARIO, LA ESCALA DE BRADEN16 CUANDO LA VALORACIN DEL RIESGO RECAIGA FUNDAMENTALMENTE EN CUIDADORAS INFORMALES O DE RESIDENCIAS DE ANCIANOS, SE INDICAR LA UTILIZACIN DE LA ESCALA DE NORTON, POR SU MAYOR SIMPLICIDAD LA VALORACIN DEL RIESGO NO SUSTITUYE, SINO QUE COMPLEMENTA LA VALORACIN GLOBAL DE NECESIDADES DE LA PERSONA Y NUNCA DEBER REALIZARSE DE FORMA AISLADA DE OTRAS CIRCUNSTANCIAS CLNICAS NO EXISTEN DATOS SLIDOS QUE AVALEN EL USO DE LAS ESCALAS DE VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN COMO INSTRUMENTOS DE CRIBADO17
C D C A
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VALORACIN GLOBAL
La Valoracin general deber incluir el estado actual de salud y posibles enfermedades
concomitantes. La Valoracin por necesidades deber cubrir, como mnimo, los siguientes aspectos (la valoracin de la integridad cutnea se excluye de este apartado):
Alimentarse e Hidratarse Moverse y mantener postura adecuada Eliminacin ESTADO NUTRICIONAL NIVEL DE HIDRATACIN CAPACIDAD AUTOCUIDADO NIVEL DE MOVILIDAD (en cama, en silla de ruedas, sentado) DEAMBULACIN PATRN DE ELIMINACIN URINARIA PATRN DE ELIMINACIN FECAL CAPACIDAD AUTOCUIDADO NIVEL DE DOLOR SITUACIN INMUNOLGICA AFRONTAMIENTO CREENCIAS SOBRE SALUD IMAGINACIONES SOBRE UPPs Y SU TTO CAPACIDAD DE REGULAR T EN FUNCIN DEL ENTORNO Y DE LA T CORPORAL SENSOPERCEPCIN MOTIVACIN DE LA PERSONA POR LA CURACIN DE SU/S LCERA/S CAPACIDAD INTELECTUAL Y DE INTEGRACIN DE CONOCIMIENTOS RELACIONADOS IMAGEN CORPORAL ROL CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO MNA/MAST 0602: Hidratacin (01-03) ndice de Barthel 02: Posicin corporal ndice de Barthel 0502: Continencia Urinaria 0500: Continencia Intestinal ndice de Barthel 2102: Nivel de dolor 0702: Estado Inmunolgico (01-11) 1302: Afrontamiento 1704: Creencias sobre salud: amenazas percibidas
Evitar peligros Creencias y Valores Mantener T adecuada Comunicarse y Relacionarse
Aprender
Trabajar y realizarse Vestirse y arreglarse
2400: Funcin sensorial: cutnea 2404: Funcin sensorial: visin 1609: Conducta teraputica: enfermedad o lesin 1606: Participacin: decisiones sobre el cuidado de salud 0900: Capacidad cognitiva 1200: Imagen corporal 1205: Autoestima ndice de Barthel
En el cuidador, se valorar la capacidad de desempeo del rol de cuidador.
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ESCALA DE BRADEN
SENSOPERCEPCIN: Capacidad de responder significativamente a las alteraciones en el bienestar relacionadas con la UPP Completamente limitada: No responde a estmulo doloroso por disminucin del nivel de consciencia o sedacin 1 incapacidad de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo Muy limitada: Responde tan solo a estmulo doloroso. No puede comunicar alteraciones en el bienestar excepto por la deprivacin de 2 sueo/reposo y gemidos Incapacidad de sentir dolor en el 50% del cuerpo. 3 4 Moderadamente limitada: responde a rdenes verbales pero no siempre puede comunicar dolor o incomodidad que necesita ser cambiado de posicin Tiene alguna alteracin sensorial que limita su capacidad de percibir dolor o disconfort en 1 2 extremidades Sin alteraciones: Responde a rdenes verbales. No tiene dficits sensitivos que pudiesen limitar su capacidad para sentir Verbaliza dolor o incomodidad
HUMEDAD: Grado de exposicin de la piel a la humedad Constantemente hmeda: la piel est hmeda permanentemente por la perspiracin, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que el 1 paciente es sometido a un cambio postural o movilizacin. 2 Hmeda: la piel est a menudo hmeda pero no siempre. Necesita cambios de sbanas al menos una vez por turno. 3 Humedad ocasional: la piel est mojada a veces, requiriendo un cambio de sbanas estraordinario al da. 4 Humedad infrecuente: la piel est habitualmente seca, precisando cambios de sbana rutinarios. ACTIVIDAD: Grado e actividad fsica 1 Postrado en cama Postrado en silln: incapacidad de caminar. No puede soportar su propio peso. 2 Deambula ocasionalmente durante el da pequeas distancias con o sin ayuda. Pasa la mayor parte del turno en cama o silln Camina con frecuencia: camina por el exterior de la habitacin al menos dos veces al da y en el interior de la misma al menos una vez 4 cada dos horas MOVILIDAD: Capacidad de cambiar y controlar la posicin corporal 1 Completamente inmvil: No realiza ni siquiera pequeos cambios de posicin en el cuerpo o extremidades sin ayuda Muy limitada: hace leves cambios ocasionales en la posicin corporal o de extremidades pero es incapaz de hacer cambios frecuentes 2 o significativos de forma independiente 3 Levemente limitada: hace cambios frecuentes aunque muy leves en la posicin corporal o de las extremidades de forma independiente 3 4 Sin limitaciones: realiza cambios importantes y frecuentes en la posicin corporal sin ayuda. NUTRICIN: Patrn habitual de ingesta Muy pobre: nunca ingiere una comida completa. Rara vez come ms de 1/3 de la comida ofrecida. Come 2 suplementos o menos de protenas al da(carne o lcteos). Ingiere lquidos escasamente. No toma suplementos dietticos 1 Dieta absoluta y/o exclusivamente con fluidoterapia durante ms de 5 das Probablemente inadecuada: raras veces come una comida completa y generalmente como solo la mitad de los que se le ofrece. La ingesta protica incluye slo 3 aportes de carne o lcteos al da. Ocasionalmente toma suplemento diettico lquido. 2 Recibe lquidos por debajo de la cantidad optima o por sonda Adecuada: come ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de 4 aportes proticos (carne o lcteos). Rehsa ocasionalmente una comida, pero toma suplementos dietticos si se le ofrecen. 3 NPT o NE Excelente: come la mayor parte de las comidas. Nunca rehsa una comida. Come un total de 4 ms aportes proticos al da. 4 Ocasionalmente come entre comidas. No requiere suplementso dietticos. FUERZAS DE CIZALLAMIENTO Problema: Requiere asistencia moderada-mxima para moverse. Es imposible elevarlo sin deslizarlo contra las sbanas. Se desliza 1 con frecuencia en la cama o el silln, requiriendo restaurar la posicin de su cuerpo con ayuda total. Espasticidad, contracturas o la agitacin le producen una friccin constante. Problema potencial: Se mueve con soltura o requiere mnima ayuda. Durante un movimiento es posible que la piel se deslice contra 2 las sbanas, el silln, las sujeciones mecnicas y otros dispositivos. Mantiene relativamente una buena posicin en el silln o la cama la mayora del tiempo, aunque en ocasiones, se resbala. No presenta problemas aparentes: se mueve en la cama y el silln de forma independiente y tiene suficiente fuerza muscular para 3 elevarse durante la movilizacin. Mantiene un postura adecuada en el silln o la cama durante todo el tiempo.
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SEGUIMIENTO
Debera usarse un instrumento de valoracin del riesgo para monitorizarla la desaparicin, persistencia o aumento de factores de riesgo de la persona. Segn el escenario, la periodicidad de las reevaluaciones debera ser:
RESIDENCIAS DE ANCIANOS REEVALUACIN CADA 48 HORAS DURANTE LA PRIMERA SEMANA, SEMANALMENTE DURANTE UN MES, TRIMESTRALMENTE DESPUS O MS FRECUENTEMENTE SI HAY CAMBIOS1 EN EL MBITO DOMICILIARIO UNA VALORACIN SUPERFICIAL DE LA PIEL DEBE PRACTICARSE EN CADA VISITA Y DEBE INSTRUIRSE AL CUIDADOR EN LA VALORACIN DE LA PIEL (ESCALA DE NORTON). EN PACIENTES CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN CAMA, DEBER INCREMENTARSE LA FRECUENCIA DE VALORACIONES. PARA ELLO, SE UTILIZARN LOS SIGUIENTES CRITERIOS: LA NOC PREPARACIN DEL CUIDADOR FAMILIAR Y EL VALOR DE LA ESCALA DE VALORACIN DE RIESGO QUE SE HAYA UTILIZADO
PREPARACIN DEL CUIDADOR FAMILIAR
VALOR DE E. DE RIESGO
FRECUENCIA
>=3 <3
>=16 >=12 <16 <12

Ninguno
VALORACIN C/14 DAS VALORACIN C/7 DAS

Escaso Moderado Sustancial Extenso
NOC 2202: PREPARACIN DEL CUIDADOR FAMILIAR

Voluntad de asumir el papel de cuidador familiar Conocimiento del proceso de enfermedad del receptor de los cuidados Conocimiento del rgimen de tratamiento recomendado Conocimiento de cuidados en el seguimiento Confianza en la capacidad de controlar la atencin domiciliaria Bienestar del cuidador familiar
Para la monitorizacin de la evolucin de la cicatrizacin de las UPPs NO DEBE EMPLEARSE LA REVERSIN DEL ESTADIAJE, ya que las lceras por presin cicatrizan haca una menor profundidad, pero, NO SE PRODUCE UN REEMPLAZAMIENTO del msculo, tejido celular subcutneo, o dermis destruidos hasta que no tiene lugar la reepitelizacin . En su lugar, durante la
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Los pacientes institucionalizados presentan usualmente lesiones en la piel entre las 2 y 4 primeras semanas
curacin, es tejido de granulacin el que ocupa el espacio y, por tanto, no se produce una evolucin de estadio IV a estadio III y sucesivamente. Segn el GNEAUPP, cuando una lcera de estadio IV ha cicatrizado debera ser clasificada como una lcera de estadio IV cicatrizada y no como una lcera de estadio 0. La progresin de la cicatrizacin de una lcera solo puede documentarse en base a las caractersticas de la lcera o bien mediante la mejora de las caractersticas de la lesin en base a un instrumento validado para determinar la cicatrizacin de una lcera por presin . Para ello
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propone el uso de un instrumento especfico, desarrollado por el Nacional Pressure Ulcer Advisory Panel del EEUU : el PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) (IMEUPP).
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PARA LA MONITORIZACIN DE LA CICATRIZACIN SE UTILIZAR EL PUSH (IMEUPP): INSTRUMENTO PARA LA MONITORIZACIN DE LA EVOLUCIN DE UNA ULCERA POR PRESIN
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
LARGO x ANCHO 0 cm <0,3 cm 0,3 - 0,6 cm 0,7- 1 cm 1,1- 2 cm 2,1- 3 cm 3.1- 4 cm 4,1 8 cm 8,1 - 12 cm 12,1 24 cm >24 cm
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
TEJIDO Cerrado Epitelial Granulacin Esfacelos Necrtico
EXUDADO Ninguno Ligero Moderado Abundante
TOTAL
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INTERVENCIONES PREVENTIVAS
Para elaborar el Plan de Cuidados de la persona en cuestin, se dispone de las siguientes recomendaciones:
3500: MANEJO DE PRESIONES

PACIENTES INCAPACES DE REPOSICIONARSE: REPOSICIONAR AL PACIENTE CADA 2 HORAS. DEBE USARSE ALGN REGISTRO ACCESIBLE A LOS CUIDADORES2 PACIENTES ENCAMADOS: CABECERA EN UN NGULO MENOR DE 30, SI NO HAY CONTRAINDICACIN (INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, HIPERTENSIN INTRACRANEAL, INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA) COLOQUE SUPERFICIES REDUCTORAS DE PRESIN ENTRE EL PACIENTE Y LA CAMA O SILLA. ESTAS SUPERFICIES PUEDEN INCLUIR MATERIALES TALES COMO: ESPUMA, AIRE, AGUA, GEL EN LA FORMA DE COJINES O COLCHONES. PARA LA SELECCIN DE LA SUPERFICIE, DEBE TENERSE EN CUENTA: INCREMENTO DEL REA DE APOYO, BAJA RETENCIN DE HUMEDAD, ACUMULACIN DE CALOR REDUCIDA, REDUCCIN DE LA FRICCIN, REDUCCIN DE LA PRESIN, SUPERFICIE DINMICA (SI EL PACIENTE NO PUEDE CAMBIAR DE POSICIN), ESTTICA (ESTAS LTIMAS, SI EL PACIENTE PUEDE ADOPTAR POSICIONES DE PROTECCIN), COSTE POR DA. COMPRUEBE QUE EL PACIENTE NO HA TOCADO FONDO: COLOQUE SU MANO DEBAJO DE LA SUPERFICIE PROTECTORA POR DEBAJO DE LA LCERA: SI LA DISTANCIA ES MENOR DE 2 CMS, EXISTE RIESGO. DEBEN UTILIZARSE SUPERFICIES DE APOYO EN SITIOS ESPECFICOS COMO EN LAS EXTREMIDADES DEL PACIENTE Y LAS PROMINENCIAS SEAS, MANTENIENDO ALEJADAS LAS REAS SEAS ENTRE SI Y DEL CONTACTO DIRECTO CON OTRAS SUPERFICIES DURAS. POR EJEMPLO, USE ARTCULOS COMO ALMOHADAS O CUAS DE ESPUMA, CODERAS, TALONERAS, ETC.
D B
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debe tenerse en cuenta que aquellos pacientes que estn en riesgo de sufrir lceras pueden alcanzar el estadio 1 sobre una superficie de apoyo estndar en un perodo de 2 horas
NO DEBEN EMPLEARSE BAJO NINGN CONCEPTO DISPOSITIVOS TIPO ROSCO YA QUE ESTOS PUEDEN OCASIONAR CONGESTIN VENOSA
A D D
3584: CUIDADOS DE LA PIEL

MANTENGA LA PIEL SECA E HIDRATADA. USE CREMAS PROTECTORAS PARA LA PIEL. NO FROTE LAS PROMINENCIAS SEAS. DISMINUYA LA FRICCIN Y EL CIZALLAMIENTO. NO ARRASTRE LA PIEL POR LAS SBANAS AL REPOSICIONAR O ELEVAR AL PACIENTE. USE DISPOSITIVOS DE AYUDA COMO TRAPECIOS, ALZAMIENTO CON ENTREMETIDA, U OTRAS ALTERNATIVAS.
1160: MONITORIZACIN NUTRICIONAL

EN SUJETOS DE RIESGO, DEBE REALIZARSE UNA VALORACIN NUTRICIONAL CON UN INSTRUMENTO VALIDADO, AL MENOS CADA 3 MESES PARA LOS PACIENTES UNA CON NUTRICIN DE COMPROMETIDA ADECUADA, DEBE CON
D D
ASEGURARSE
INGESTA
NUTRIENTES
SUPLEMENTOS SI ES PRECISO Y COMPATIBLE CON LOS DESEOS DEL PACIENTE. TAMBIN DEBE VERIFICARSE EL ESTADO DE LA DENTADURA
0140: FOMENTO DE LOS MECANISMOS CORPORALES

SI EXISTE POTENCIAL PARA MEJORAR LA MOVILIDAD FSICA, INICIE LA REHABILITACIN (AMPLITUD DE MOVIMIENTOS, DEAMBULACIN). CONSIDERE LA DERIVACIN A FISIOTERAPIA.
0840: CAMBIO DE POSICIN

CUANDO EL PACIENTE DESEE ESTAR DE LADO EN LA CAMA, EVITE POSICIONARLO DIRECTAMENTE SOBRE EL TROCNTER. SE RECOMIENDA COLOCARLO EN UNA POSICIN DE 30 GRADOS. UN PACIENTE EN SILLA CON CAPACIDAD DE REPOSICIONARSE DEBE SER ANIMADO A HACERLO CADA 15 MINUTOS. UNA LCERA PROVOCADA POR LA PRESIN DE SEDESTACIN DEBE CONTRAINDICAR LA ESTANCIA EN SILLA, EN TODO CASO SI LA PRESIN PUEDE LIBERARSE SE RECOMIENDA
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D
LA
SEDESTACIN
POR
PERODOS
LIMITADOS.
LA
ALINEACIN POSTURAL APROPIADA, LA DISTRIBUCIN DEL PESO, EQUILIBRAR LA ESTABILIDAD Y ALIVIAR LA PRESIN, SON CONDICIONES NECESARIAS PARA SENTAR AL INDIVIDUO. SI NO ES POSIBLE REPOSICIONAR AL PACIENTE CADA HORA, DEBE PLANTEARSE LA ESTANCIA EN CAMA.
1400: MANEJO DEL DOLOR

TODOS LOS PACIENTES CON UPPs DEBEN SER VALORADOS PARA DESCARTAR LA PRESENCIA DE DOLOR. SI SE COMPRUEBA SU PRESENCIA, DEBE ACTUARSE SOBRE LA CAUSA, ALIVIANDOLA O SUPRIMINDOLA
5618 ENSEANZA: PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO 5602: ENSEANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD

LOS PROGRAMAS EDUCATIVOS PARA LA PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN DEBEN SER IMPARTIDOS Y DIRIGIDOS A PROVEEDORES DE CUIDADO DE SALUD, PACIENTES, FAMILIAS, Y CUIDADORES LOS PROGRAMAS EDUCATIVOS DEBEN INCLUIR: INFORMACIN SOBRE LA ETIOLOGA Y LOS FACTORES DE RIESGO PARA LAS LCERAS DE PRESIN, LA VALORACIN DEL RIESGO CON ALGN TEST Y SU APLICACIN, LA VALORACIN, SELECCIN Y/O USO DE SUPERFICIES DE APOYO, DESARROLLO Y APLICACIN DE UN PROGRAMA INDIVIDUALIZADO DE CUIDADO SUPERFICIAL, DEMOSTRACIN DE POSICIONAMIENTO PARA DISMINUIR EL RIESGO DE ROTURA DEL TEJIDO, ORIENTACIN SOBRE INFORMACIN Y DOCUMENTACIN ADICIONAL
ltimamente, se han publicado algunos estudios sobre el efecto de las CIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS en la prevencin de lceras por presin , pero, slo muy recientemente, se ha
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evaluado la efectividad de este producto frente a placebo mediante estudio aleatorizado y controlado. En dicho estudio, se ha comprobado que la reduccin del riesgo de aparicin de UPP con el uso de cidos grasos es del 0,42 (IC95%: 0,22 - 0,80) . No obstante, en pacientes domiciliarios con deterioro
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de la movilidad prolongado, es IMPRESCINDIBLE, evaluar el efecto de este producto a medio y largo
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plazo y en condiciones de uso reales, tanto por profesionales, como por cuidadoras (estudios pragmticos de efectividad).
SE PUEDE CONSIDERAR COMO OPCIN PREVENTIVA COMPLEMENTARIA EL USO DE CIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS, AUNQUE EN NINGN CASO PUEDEN SUSTITUIR CUALQUIER OTRA MEDIDA PREVENTIVA.
As mismo, tambin hay lneas de investigacin abiertas sobre el uso de apsitos hidrocelulares como estrategia de prevencin en talones, aunque slo se dispone de resultados slidos a nivel experimental , ya que el estudio clnico realizado hasta ahora no ofrece suficientes pruebas para su
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recomendacin .
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ratamiento
3520: CUIDADO DE LAS LCERAS POR PRESIN

EL TRATAMIENTO DE LAS LCERAS DE PRESIN DEBE CENTRAR SUS INTERVENCIONES EN LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES27: MANEJO DE LAS CARGAS DE LOS TEJIDOS (PRESIN, FRICCIN, CIZALLAMIENTO) VALORACIN Y SOPORTE NUTRICIONAL CUIDADOS DE LAS LCERAS: LIMPIEZA, MANTENIMIENTO DE LA HUMEDAD, DESBRIDAMIENTO, CICATRIZACIN MANEJO DE LA CARGA BACTERIANA Y DE LA INFECCIN
Las fotografas en color tanto en la valoracin inicial como en las reevaluaciones son muy tiles para la monitorizacin de los cambios del tejido de la herida. Sin embargo, debe asegurarse que la fotografa describe con precisin la apariencia de la herida.
LIMPIEZA DE LA LCERA
SIEMPRE SE DEBE LIMPIAR LA LCERA CON SOLUCIN SALINA NORMAL3, EXCEPTUANDO LOS PRODUCTOS QUE ONTENGAN PLATA, EN CUYO CASO DEBER EMPLEARSE AGUA DEL GRIFO. USE LA SUFICIENTE PRESIN EN LA IRRIGACIN PARA LIMPIAR LA HERIDA SIN CAUSAR TRAUMA. ES SEGURO Y EFICAZ CUANDO LA IRRIGACIN DE LA LCERA EST EN EL RANGO DE 1 A 4 Kg/cm2 (EQUIVALE APROXIMADAMENTE A UNA JERINGA DE 35 ML CON UNA AGUJA DE 19 mm) EVITE EL USO DE ANTISPTICOS (POVIDONA YODADA, PERXIDO DE HIDRGENO, CIDO ACTICO) POR SU ALTA TOXICIDAD PARA LOS FIBROBLASTOS MANTENGA LOS BORDES DE LA HERIDA LIMPIOS Y SECOS AL TIEMPO QUE EL LECHO DE LA LCERA DEBE ESTAR HMEDO.
C B B B
22
La curacin no acontecer hasta que todos los restos inflamatorios y cuerpos extraos sean eliminados.
3
USO DE APSITOS
DEBEN UTILIZARSE PREPARADOS QUE MANTENGAN UN AMBIENTE DE LA HERIDA HMEDO Y LA PIEL CIRCUNDANTE NTEGRA LAS CAVIDADES DEBEN RELLENARSE CON MATERIAL DE DRENAJE, AUNQUE EVITANDO LA SOBREPRESIN. LOS DRENAJES ALREDEDOR DE LA ZONA ANAL DEBEN VIGILARSE CUIDADOSAMENTE PARA MANTENER LA INTEGRIDAD DEL MISMO LA DECISIN DEL APSITO LA A UTILIZAR TENDR EN CUENTA DE LAS
B B B B A D B
CARACTERSTICAS
DE
CUIDADORA:
DISPONIBILIDAD
TIEMPO,
CONOCIMIENTO DEL RGIMEN TERAPUTICO, SALUD FUNCIONAL
EN CASO DE LCERA EN ESTADO I SE EMPLEAR APSITO HIDROCOLOIDE TRANSPARENTE EN CASO DE LCERA EN ESTADO II SE EMPLEAR APSITO
HIDROCOLOIDE28 EN CASO DE LCERA EN ESTADO III-IV POCO EXUDATIVA SE EMPLEAR APSITO HIDROGEL O HIDROGEL EN GEL. EN CASO DE LCERA EN ESTADO III-IV MUY EXUDATIVA ALGINATO CLCICO
29
SE EMPLEAR
DESBRIDAMIENTO
RETIRE EL TEJIDO NECRTICO MEDIANTE DESBRIDAMIENTO. PARA RETIRAR TEJIDO DESVITALIZADO, EL DESBRIDAMIENTO CON BISTUR ES EL MS CONVENIENTE PERO REQUIERE DE PERSONAL ESPECIALIZADO. CUANDO EXISTEN SIGNOS DE CELULITIS O SEPSIS, EL DESBRIDAMIENTO CON BISTUR ES DE ELECCIN, PERO DEBE REALIZARSE CON MTODO ESTRIL. LAS LCERAS PEQUEAS PUEDEN REALIZARSE EN LA CAMA DEL PACIENTE PERO LAS GRANDES LCERAS PRECISARAN DE QUIRFANO O SALAS ESPECIALES
23
CUANDO EL DESBRIDAMIENTO SE ASOCIA A SANGRADO DEBE EMPLEARSE UN APSITO SECO EN LAS SIGUIENTES 8 A 24 HORAS PARA PASAR DESPUS A GENERAR HUMEDAD EN LA ZONA
C
El desbridamiento autoltico consiste en colocar una superficie sinttica encima de la lcera y dejar que acten las enzimas presentes de modo natural en el exudado de la lcera, aunque ms lento que otros mtodos, puede ser apropiado en pacientes que no toleran otros sistemas y en los que no desarrollen infeccin, en cuyo caso est contraindicado. El desbridamiento mecnico incluye las preparaciones alternantes hmedas- seco a intervalos prescritos (4-6 horas), hidroterapia, irrigacin de la herida, etc. El mtodo hmedo-seco arranca el tejido necrtico al adherirse al mismo y suelen provocar dolor por lo que se debe tener en cuenta la analgesia suficiente antes de retirar el apsito seco, as mismo debe evitarse su aplicacin encima del tejido de granulacin. La hidroterapia y la irrigacin pueden ser tiles para retirar esfacelos o restos necrticos de la herida. El desbridamiento enzimtico es usado frecuentemente en cuidados de larga estancia o domiciliarios, cuando el paciente no tolera la ciruga y no hay evidencia de infeccin (colagenasa). Tras la aplicacin de las enzimas debe colocarse un apsito limpio hmedo. Actualmente, NO HAY ESTUDIOS QUE APORTEN PRUEBAS SLIDAS SOBRE SU EFECTIVIDAD, PESE A SER UN PRODUCTO DE USO TRADICIONAL EN EL CUIDADO DE HERIDAS. Puede optarse por no desbridar las lceras en los talones que presentan una escara seca, sin ningn edema, eritema, fluctuacin o exudado. Sin embargo, estos casos deben evaluarse a diario, buscando signos de edema, eritema, fluctuacin o exudado, para evitar complicaciones.
INFECCIN DE LA LCERA
Si la lcera no mejora, el paciente debe reevaluarse para determinar si: 1) Hay sospecha de hipercolonizacin (por encima de 105 microorganismos por gramo de tejido) 2) Se llega al diagnstico de infeccin (esta debe tratarse para conseguir la curacin de la lcera). 3) Existe osteomielitis. Si se llega al diagnstico de infeccin, esta debe tratarse para conseguir la curacin de la lcera. Las
heridas en estas condicones no evolucionaran bien

CONSIDERE EL USO DE 2 SEMANAS DE ANTIBACTERIANOS TPICOS PARA LCERAS DE PRESIN LIMPIAS QUE NO SANAN O CONTINAN PRODUCIENDO EXUDADO PURULENTO DESPUS DE 2 A 4 SEMANAS DE CUIDADOS.. SI NO RESULTA LA TERAPIA TPICA DEBEN CULTIVARSE LOS TEJIDOS Y EL HUESO. NUNCA DEBEN USARSE LOS ANTISPTICOS TPICOS. NO USE EL CULTIVO CON TORUNDA PARA DIAGNOSTICAR LA INFECCIN DE LA HERIDA PORQUE TODAS LAS LCERAS DE PRESIN SE COLONIZAN CON BACTERIAS SI ES NECESARIO CULTIVO DEBE REALIZARSE POR ASPIRACIN O MICROBIOPSIA.
24
LOS ANTIBACTERIANOS TPICOS DE ELECCIN SON30: B) SULFADIACINA ARGNTICA C) GENTAMICINA D) PERXIDO DE BENZOILO
A D
CON SON
E) MUPIROCINA
EL LTIMO ESCALN TERAPUTICO SER EL APSITO DE PLATA
LOS
ANTIBIOTICOS
SISTMICOS CELULITIS
DEBEN U
USARSE
EN
PACIENTES PERO NO
BACTERIEMIA,
SEPSIS,
OSTEOMIELITIS
NECESARIOS EN LAS INFECCIONES LOCALES. DEBEN PROTEGERSE LAS LCERAS DE LAS FUENTES EXGENAS DE CONTAMINACIN PRECAUCIONES: PROCURE REQUIERE, USE GUANTES LIMPIOS EN CADA CURA, EN PACIENTES CON LCERAS MLTIPLES DEJE PARA EL FINAL LA MS CONTAMINADA (VG: PERIANAL), LVESE LAS MANOS Y CMBIESE DE GUANTES ENTRE PACIENTES, USE INSTRUMENTOS ESTRILES PARA DESBRIDAR, USE MATERIAL Y PREPARACIONES LIMPIAS. MEDIDAS DE ASILAMIENTO SI EL PACIENTE LO COMO LAS HECES. GUARDE LAS SIGUIENTES
No se recomienda el uso de apsitos hidrocoloides en presencia de infeccin de la lcera. Las propiedades antimicrobianas de la plata se han comprobado desde hace bastante tiempo en un amplio espectro de grmenes, aerobios y anaerobios31
25
SEGUIMIENTO
Despus de que el tratamiento inicial de las lceras de presin empieza, el tamao de la lcera puede aumentar, sobre todo cuando la lcera contiene, inicialmente, tejido necrtico. Sin embargo, la lcera debe hacerse ms clara y limpia a pesar del aumento de tamao. El tratamiento simplemente, hace ms visible la lcera mientras la limpia, por eso aumenta. Si la lcera aumenta de tamao y no se ve ms limpia, entonces el tratamiento necesita ser variado. Proteja del aumento de extensin de la lesin o de la formacin de una lcera adicional utilizando las intervenciones que se perfilaron para los pacientes con riesgo de lceras.
TERAPIAS COADYUVANTES COMO LA OXIGENACIN HIPERBARICA, LA PRESIN NEGATIVA, LA ESTIMULACIN ELCTRICA DEBEN SER CONSIDERADAS INDIVIDUALMENTE PARA AQUELLAS HERIDAS QUE NO RESPONDEN A LAS TERAPIAS MS CONVENCIONALES Y EN LAS QUE LA OSTEOMIELITIS SE HA DESCARTADO
26
27
lgoritmos de decisin
Inicio de un episodio de cuidados
IDENTIFIQUE SI POBLACIN DE RIESGO
VALORACIN NECESIDADES + ESCALA DE BRADEN
Reevaluacin peridica
REGISTRO EN H CLNICA
RIESGO?
NO S
Factores Intrnsecos Factores Extrnsecos
UPP?
Intervenciones Preventivas
NO
Tratamiento
Manejo de Presiones Cuidados de la Piel Monitorizacin Nutricional Fomento del os Mecanismos Corporales Cambio de posicin Enseanza
PASA A ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Seguimiento
28
VALORACIN DESBRIDAMIENTO
PUS? MAL OLOR? INFLAMACIN PERIULCERAL?
LIMIPIEZA + DESBRIDAMIENTO
DESCOLONIZACIN
MONITORIZAR EVOLUCIN 2 SEMANAS
LIMIPIEZA + DESBRIDAMIENTO
NO
ANTIBIOTERAPIA TPICA
NO
CICATRIZACIN
MEJORA?
NO
PERSISTE EL PUS, MAL OLOR O INFLAMACIN PERIULCERAL?
CELULITIS? SEPSIS? OSTEOMIELITIS?
S CULTIVO ANTIBIOTERAPIA SISTMICA
VALORACIN INICIAL
ESTADIAJE
ESTADO I
ESTADO II
ESTADO III
ESTADO IV
IMEUPP <2 <2
IMEUPP >=2
>=2
HIDROCOLOIDE TRASPARENTE
HIDROCOLOIDE
HIDROGEL
ALGINATO
CONTINUAR MEDIDAS PREVENTIVAS
EVALUACIN IMEUPP C/ 2 SEMANAS
MEJORA?
NO 1 SULFADIACINA ARGNTICA MUPIROCINA GENTAMICINA NITRATO DE PLATA
2 3 4
31
conservacin de las muestras

ecogida, transporte y
A) MATERIAL NECESARIO:
Suero fisiolgico Jeringa y aguja estril Torundas con medio de transporte Stuart
B) TCNICA
Lavar cuidadosamente la superficie de la herida Recoger el pus mediante jeringa y aguja, aspirando preferentemente de zonas profundas, despus depositar en el medio de transporte Stuart. Cuando la muestra sea insuficiente, instilar suero fisiolgico y aspirarlo nuevamente con la jeringa Cuando los procedimientos anteriores no sean factibles podr efectuarse un frotis de las partes profundas de la herida con una torunda
C) NMERO DE MUESTRAS Y/O VOLUMEN

Para muestras lquidas se intentar obtener entre 1 10 ml. En el resto de las ocasiones la mxima cantidad posible
D) TRANSPORTE Y CONSERVACIN
El envo al laboratorio debe ser lo ms rpido posible. Hasta que esto suceda, mantener las muestras en el medio de transporte Stuart a temperatura ambiente. E) OBSERVACIONES Las muestras recibidas en torundas son de escasa rentabilidad y especificidad y deben obtenerse slo en circunstancias muy excepcionales, cuando no se pueda recoger la muestra por otros mtodos
32
33
stndares de registro, indicadores y auditora

ESTNDARES DE REGISTRO
La identificacin del problema se realizar en la HOJA DE PROBLEMAS del siguiente modo: UPP grado (sin espacio, en nmeros arbigos) Ej.: UPP3 En MOTIVO DE CONSULTA, se podr registrar tanto la valoracin inicial, como el seguimiento. Para diferenciarlos, se registrar del siguiente modo: UPP grado (sin espacio, en nmeros arbigos)(implica valoracin) o UPP (sin numeracin, implica seguimiento)
En ANAMNESIS se registrarn los datos procedentes de la valoracin focalizada (ver apartado de valoracin de la Gua). Deber especificarse, adems, la procedencia de la UPP: Hospital Pblico Hospital Concertado Residencia Domicilio En caso de falta de espacio en anamnesis, se registrarn los datos restantes en el apartado de EXPLORACIN. En la exploracin se incluir la localizacin, estadio, tamao, exudado, piel periulceral, y el tipo de tejido. El nivel de riesgo (Braden) se registrar en la hoja de constantes, para poder evaluar su evolucin de forma global. Se crear un campo al efecto por parte del administrador TASS del Centro. En el PLAN DE CUIDADOS, deber especificarse el tratamiento instaurado, la dosis, las pautas de curas y las acciones preventivas iniciadas.
34
INDICADORES
INDICADORES
Nombre del indicador y descripcin Frmula o evidencias del indicador Fuente de captura de datos Responsable de la Medicin Periodicidad Estndar de cumplimiento 1. Identificacin de la lcera (Ident_UPP) Evala si se ha identificado convenientemente el tipo, estadiaje y caractersticas de la lcera N UPPs con identificacin correcta/N Pac TASS-DIRAYA Adjunto de Enfermera Anual 90%
Nombre del indicador y descripcin
Frmula o evidencias del indicador Fuente de captura de datos Responsable de la Medicin Periodicidad Estndar de cumplimiento
2. Identificacin de tratamiento y cambios (Ident_TT_EV) Evala la correcta descripcin de la existencia de medidas teraputicas para la lcera, as como su seguimiento debidamente acreditado N pac con UPP tratada x 100/N pac con UPP diagnosticada TASS- DIRAYA Adjunto de enfermera Semestral 95%
Nombre del indicador y descripcin Frmula o evidencias del indicador Fuente de captura de datos Responsable de la Medicin Periodicidad Estndar de cumplimiento
3. Identificacin del riesgo (Ident_Risk) N pac con factores de riesgo identificados/N pacientes con Barthel<60 TASS-DIRAYA Adjunto de Enfermera Semestral 100%
4. Realizacin de recomendaciones preventivas (Rec_prev) Existencia de registro en H de recomendaciones preventivas en pacientes con riesgo identificado TASS-DIRAYA Adjunto Enfermera Semestral 100%
5. Grado cumplimiento recomendaciones tratamiento (Cump_rec_tto) N pacientes con recomendaciones adecuadas/N pacientes con tratamiento para la UPP TASS-DIRAYA Adjunto Enfermera Semestral 80%
35
6. Identificacin y tratamiento del dolor (Id_tto_dolor) N pacientes con UPP y nivel dolor valorado/N pacientes con UPPs TASS-DIRAYA Adjunto de Enfermera Cuatrimestral 95%
Nombre del indicador y descripcin Frmula o evidencias del indicador Fuente de captura de datos Responsable de la Medicin Periodicidad Estndar de cumplimiento Nombre del indicador y descripcin Frmula o evidencias del indicador Fuente de captura de datos Responsable de la Medicin Periodicidad Estndar de cumplimiento Nombre del indicador y descripcin Frmula o evidencias del indicador Fuente de captura de datos Responsable de la Medicin Periodicidad Estndar de cumplimiento Nombre del indicador y descripcin Frmula o evidencias del indicador Fuente de captura de datos Responsable de la Medicin Periodicidad Estndar de cumplimiento
7. Satisfaccin de profesionales con la Gua (sat_prof) Reunin semestral con responsables de implementacin en Centros Coordinador Enfermera Segn necesidades de implementacin y retroalimentacin de la mejora de la efectividad en el manejo del Deterioro de la Integridad Cutnea
8. Satisfaccin de usuarios(sat_ciud) N pacientes con satisfaccin superior al 90% / N pacientes encuestados Encuesta especfica diseada ad hoc Distrito Anual 100% 9. Registro de IMEUPP (reg_IMEUPP) Indica el grado de monitorizacin de la evolucin de la lcera N pacientes con IMEUPP registrado/N pacientes con UPP TASS-DIRAYA Distrito Segn necesidades de implementacin y retroalimentacin de la mejora de la efectividad en el manejo del Deterioro de la Integridad Cutnea 100% 10. Tiempo de curacin (t_curac) Fecha resolucin-Fecha inicio UPP TASS/DIRAYA. Auditora programada Distrito Segn necesidades de implementacin y retroalimentacin de la mejora de la efectividad en el manejo del Deterioro de la Integridad Cutnea Registro en el 100% de los casos. Se evaluar segn los tipos de lcera la adecuacin de los perodos de curacin, con referencia a la literatura publicada al respecto.
Nombre del indicador y descripcin Frmula o evidencias del indicador
36
Fuente de captura de datos Responsable de la Medicin Periodicidad Estndar de cumplimiento
11. Origen de la lcera: hospital pblico, concertado, residencia, domicilio (orig_UPP) N UPPs procedentes de(hospital pblico, hospital concertado, residencias, domicilio)/N Total de UPPs detectadas TASS/DIRAYA Adjunto de Enfermera Anual No procede
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA R/C 050212 Humedad 050213 Factores mecnicos (cizallamiento, presin, etc.) Inmovilizacin fsica 110110 020301 020302 020311 060201 100401 100402
NOC Ropa interior seca durante el da Ropa interior de la cama seca durante la noche Ausencia de lesin tisular De tumbado a tumbado De tumbado a sentado De un costado a otro Hidratacin cutnea Ingestin de nutrientes Ingestin alimentaria y de lquidos 3520 3590 0610 0580 1876 3540 3500 0804 3520 4120 1056 1100 1120 5346 1860 3584 3520
NIC Cuidados de las lceras por presin Vigilancia de la piel Cuidados en la incontinencia urinaria Sondaje vesical Cuidados del catter urinario Prevencin de las lceras por presin Control de presiones Cambio de posicin Cuidados de las lceras por presin Manejo de lquidos Alimentacin enteral por sonda Control de la nutricin Terapia nutricional Asesoramiento nutricional Terapia de deglucin Cuidados de la piel: tratamiento tpico Cuidados de las lceras por presin
Alteracin oral del estado de los lquidos Alteracin del estado nutricional
Alteracin de la turgencia (elasticidad)
110103 110108 110109
Elasticidad Textura Grosor Resolucin del eritema cutneo circundante Resolucin de la piel macerada Resolucin de las ampollas cutneas Piel intacta Resolucin de la necrosis Resolucin de la costra Resolucin de la excavacin Resolucin de la secrecin purulenta Resolucin de la secrecin serosa Resolucin de la secrecin sanguinolenta Resolucin de la secrecin serosanguinolenta Granulacin Epitelizacin Resolucin del tamao de la herida
M/P Alteracin de la superficie de la piel 1103.07 1103.11 Destruccin de las capas de la piel 1103.10 1101.13 1103.12 1103.13 1103.15 1103.03 1103.04 1103.05 1103.06 1103.01 1103.02 1103.18 0804 3500 0610 3520 Cambio de posicin Control de presiones Cuidados en la incontinencia urinaria Cuidados de las lceras por presin TODAS LAS ANTERIORES SEGN INCIDENCIA FACTORES CAUSALES
Invasin de las estructuras corporales
CONFIRMACIN DIAGNSTICA DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
DATOS DE LA VALORACIN
LA PERSONA MANIFIESTA
IDENTIFICABLES MEDIANTE LOS INDICADORES
Alteracin de la superficie de la piel. Destruccin de las capas de la piel.
1103.07 1103.11 1103.10 1101.13 1103.12 1103.13 1103.15 1103.03 1103.04 1103.05 1103.06 1103.01 1103.02 1103.18
Resolucin del eritema cutneo circundante Resolucin de la piel macerada Resolucin de las ampollas cutneas Piel intacta Resolucin de la necrosis Resolucin de la costra Resolucin de la excavacin Resolucin de la secrecin purulenta Resolucin de la secrecin serosa Resolucin de la secrecin sanguinolenta Resolucin de la secrecin serosanguinolenta Granulacin Epitelizacin Resolucin del tamao de la herida
Invasin de las estructuras corporales.
SELECCIONAR LOS INDICADORES NECESARIOS PARA IDENTIFICAR LAS MANIFESTACIONES PRESENTES EN EL PACIENTE
38
Confirmacin del Diagnstico: DIC
<=2
NO
Considerar otras opciones: ALTERACIN DE LA PROTECCIN DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR RIESGO DETERIORO DIC
DATOS DE LA VALORACIN
LA PERSONA MANIFIESTA
IDENTIFICABLES MEDIANTE LOS INDICADORES
CONFIRMACIN ETIOLGICA DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
050212 Humedad 050213 Factores mecnicos (cizallamiento, presin, sujeciones etc.) Inmovilizacin fsica. 110110 020301 020302 020311 Alteracin oral del estado de los lquidos. Alteracin del estado nutricional. Alteracin de la turgencia (elasticidad). 060201 100401 100402 110103 110108 110109
Ropa interior seca durante el da Ropa interior de la cama seca durante la noche Ausencia de lesin tisular De tumbado a tumbado De tumbado a sentado De un costado a otro Hidratacin cutnea Ingestin de nutrientes Ingestin alimentaria y de lquidos Elasticidad Textura Grosor SELECCIONAR LOS INDICADORES NECESARIOS PARA IDENTIFICAR FACTORES ETIOLGICOS
39
Confirmacin etiolgica
<=2
NO
Reevaluar los datos de valoracin
40
NFORMACIN PARA PACIENTES Y CUIDADORAS

INFORMACIN PARA PACIENTES Y CUIDADORAS SOBRE LCERAS POR PRESIN RECUERDE LOS SIGNOS DE ALARMA !!
ZONAS DE APOYO ENROJECIDAS GRIETAS EN LA PIEL SEQUEDAD O HUMEDAD DE LA PIEL
EL 95% DE LAS LCERAS POR PRESIN SE PUEDEN EVITAR !! SI USTED SIGUE UNA SERIE DE CUIDADOS, PUEDE CONSEGUIRLO
SI YA HAN APARECIDO
1. CONTACTE CON SU ENFERMERA DEL CENTRO DE SALUD O COMNTESELO EN LA PRXIMA VISITA QUE HAGA A SU DOMICILIO. 2. ASEGRESE DE QUE EST TOMANDO LAS PRECAUCIONES RECOMENDADAS ANTERIORMENTE
CONSULTE CON SU ENFERMERA, ELLA LE AYUDAR A ELEGIR LOS CUIDADOS MS ADECUADOS PARA SU SITUACIN Centro de Salud: Telfono: Enfermera:
Distrito Sanitario Mlaga
QU ES UNA LCERA POR PRESIN? Las lceras por presin son lesiones que aparecen en una zona de la piel sometida a una presin prolongada, sobre una superficie dura. Popularmente, se las conoce como escaras, llagas o picaduras
CMO PREVENIRLAS? VIGILAR LA PIEL CON FRECUENCIA, ESPECIALMENTE LAS ZONAS DE RIESGO: CADERAS, TOBILLOS, ESPALDA, HOMBROS, GLTEOS. DETECTAR LAS PRIMERAS SEALES DE ALARMA: ENROJECIMIENTO DE LA PIEL, SEQUEDAD 0 AGRIETAMIENTO SI YA HAN APARECIDO, CMO CUIDARLAS?
EVITAR LA PRESINEN LA PIEL, CAMBIANDO A SU FAMILIAR DE POSICIN CON FRECUENCIA PROTEGERLE LOS SALIENTES SEOS CON COJINES O ALMOHADILLAS TAMBIN EXISTEN COLCHONES ESPECIALES QUE PREVIENEN SU APARICIN EVITAR QUE LA PIEL EST HMEDA EN LA ZONA DEL ANO Y LOS GENITALES GARANTIZAR UN NIVEL ADECUADO DE NUTRICIN NO DAR MASAJES EN LAS ZONAS ENROJECIDAS, NI EN LOS SALIENTES SEOS AIREAR DIARIAMENTE LA HABITACIN, PROCURANDO QUE LE D EL SOL FACILITAR EL ACCESO A LA CAMA POR AMBOS LADOS NO MOVILIZARLO EN LA CAMA ARRASTRANDO LAS SBANAS
Por tanto, hay 2 factores fundamentales que controlar: LA PRESIN Y EL TIEMPO
CMO SON? Pueden ir desde un simple enrojecimiento de la piel, hasta heridas profundas que afectan al msculo y al hueso
Personas encamadas o en silla de ruedas durante perodos 42 largos, ancianos, las personas con incontinencia de orina o desnutridas y las que tienen alteraciones del nivel de conciencia (con demencia avanzada, en coma, etc) DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTNEA: LCERAS POR PRESIN
QUIN TIENE MS RIESGO DE PADECERLAS?
REFERENCIAS
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45

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ESTRATEGIAS DE DIFUSIN E IMPLEMENTACIN

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riesgo de padecer lceras de presin:

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ESCALAS DE VALORACIN DEL RIESGO

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Evitar peligros Creencias y Valores Mantener T adecuada Comunicarse y Relacionarse

Trabajar y realizarse Vestirse y arreglarse

En el cuidador, se valorar la capacidad de desempeo del rol de cuidador.

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PREPARACIN DEL CUIDADOR FAMILIAR

>=16 >=12 <16 <12

VALORACIN C/14 DAS VALORACIN C/7 DAS

NOC 2202: PREPARACIN DEL CUIDADOR FAMILIAR

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TEJIDO Cerrado Epitelial Granulacin Esfacelos Necrtico

EXUDADO Ninguno Ligero Moderado Abundante

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3500: MANEJO DE PRESIONES

3584: CUIDADOS DE LA PIEL

1160: MONITORIZACIN NUTRICIONAL

0140: FOMENTO DE LOS MECANISMOS CORPORALES

0840: CAMBIO DE POSICIN

1400: MANEJO DEL DOLOR

5618 ENSEANZA: PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO 5602: ENSEANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD

de la movilidad prolongado, es IMPRESCINDIBLE, evaluar el efecto de este producto a medio y largo

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3520: CUIDADO DE LAS LCERAS POR PRESIN

CONOCIMIENTO DEL RGIMEN TERAPUTICO, SALUD FUNCIONAL

heridas en estas condicones no evolucionaran bien

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Inicio de un episodio de cuidados

IDENTIFIQUE SI POBLACIN DE RIESGO

VALORACIN NECESIDADES + ESCALA DE BRADEN

PASA A ALGORITMO DE TRATAMIENTO

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PUS? MAL OLOR? INFLAMACIN PERIULCERAL?

PERSISTE EL PUS, MAL OLOR O INFLAMACIN PERIULCERAL?

CELULITIS? SEPSIS? OSTEOMIELITIS?

S CULTIVO ANTIBIOTERAPIA SISTMICA

IMEUPP <2 <2

CONTINUAR MEDIDAS PREVENTIVAS

EVALUACIN IMEUPP C/ 2 SEMANAS

NO 1 SULFADIACINA ARGNTICA MUPIROCINA GENTAMICINA NITRATO DE PLATA

conservacin de las muestras

C) NMERO DE MUESTRAS Y/O VOLUMEN

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stndares de registro, indicadores y auditora

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Nombre del indicador y descripcin