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Nome da Empresa

Requerimento Ilmo Sr. Delegado Regional do Trabalho. A XXXXXXX situado na XXXXXXX, com atividade de XXXXXXX, CNAE XXXXXX e grau de risco XX, vem mui respeitosamente, requerer a V. Sa. o registro da Comisso Interna de Preveno de Acidentes-CIPA, de conformidade com o Art. 163 da CLT e a NR 5 da Portaria 8 de 23/02/99. Para tanto, anexamos os seguintes documentos: cpia das atas da Eleio e de Instalao e Posse e o calendrio anual das reunies ordinrias.

Nestes Termos Pede Deferimento

So Paulo, XX de XXXX de XX

__________________________________________________ XXXXXXXXXX Responsvel pela empresa

Nome da Empresa

Ata de Eleio dos Representantes dos Empregados na CIPA Aos XX dias do ms de XXXX de 200X, no local designado no Edital de Convocao com a presena da Comisso Eleitoral, instalou-se a mesa receptora e apuradora dos votos e s XXXX horas o Sr. Presidente da Mesa declarou iniciados os trabalhos. Durante a votao no houve ocorrncias. s XXXX horas, o Sr. Presidente declarou encerrados os trabalhos de eleio e, verificando-se que compareceram XX empregados, passou-se apurao, na presena de quantos o desejarem. Aps a apurao chegou-se ao seguinte resultado: Titular XXXXXXXX Suplente XXXXXXXX Aps a classificao dos representantes titulares e suplentes dos empregados, por ordem de votao, esses representantes elegeram XXXXXXXX para vice-presidente. E, para constar, mandou o Sr. Presidente da Mesa fosse lavrada a presente Ata, assinada por mim, secretrio, pelos membros da Mesa e pelos eleitos. ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

Nome da Empresa

Ata de Instalao e posse da Comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA Aos XX dias do ms de XXXXX do ano de 2002, nesta cidade, na presena do senhor diretor da Empresa, bem como dos demais presentes, conforme Livro de Presena, reuniram-se para instalao e posse da CIPA. A Senhora XXXXXXX, representante da Empresa e presidente da sesso, tendo convidado XXXXXXXXX para secretria da mesma, declarou instalada a Comisso e empossados os representantes do empregador: Titular XXXXXXX Suplente XXXXXXXX Da mesma forma, declarou empossados os representantes eleitos pelos empregados. A seguir, fio designado para presidente da CIPA o senhor XXXXXXX, tendo sido escolhido, entre os representantes eleitos dos empregados, o senhor XXXXXXXX para vice-presidente. Nada mais havendo para tratar, o senhor presidente da sesso deu por encerrada a reunio, lembrando a todos que o perodo de gesto da CIPA ora instalada ser de 1 (um) ano a contar da presente data. Para constar, lavrou-se a presente ata que, lida e aprovada, vai assinada por mim, secretria. Pelo presidente da sesso, por todos os representantes eleitos e/ou designados, inclusive os suplentes. __________________________ __________________________ _________________________ ______________________________ ___________________________________ __________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Nome da Empresa

CALENDRIO DE REUNIES DA COMISSO INTERNA DE PREVENO DE ACIDENTES CIPA .

DIA

MS

ANO

HORRIO

LOCAL

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PRESIDENTE DA CIPA

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