STASE PEMINATAN GAWAT DARURAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.

P POST OP HERNIA REPAIR DENGAN HASIL FOTO THORAX CARDIOMEGALY DI RUANG ICU RSUD BANYUMAS

Oleh : ETI DWI HAPSARI, S.Kep G1B211008

PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2012

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN DI RUANG ICU RSUD BANYUMAS

Nama Mahasiswa NIM Tempat Praktek

: Eti Dwi Hapsari, S.Kep. : G1B211008 : Ruang ICU

Tanggal Masuk Ruang Pengkajian A. Identitas Data 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Agama Alamat

: 27 Juni 2012 : ICU : Kamis, 28 Juni 2012

Jam masuk No RM

: 15.27 : 00559514

: Ny. P : 67 tahun : Perempuan :: Ibu rumah tangga : Jawa/Indonesia : Islam : Sumpiuh : Post Op Hernia Repair : 593695

Diagnosa Medis No CM

2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Suku bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. A : 65 tahun : Jawa/Indonesia ::: Sumpiuh

B. Pengkajian Wawancara 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan merasa sakit di bagian perut bawah bagian kanan, sakit senut-senut seperti ditusuk-tusuk, sakit setiap saat apalagi saat perut digerakkan. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas Selasa, 26 Juni 2012 jam 15.37 rujukan dari Puskesmas Sumpiuh dengan keluhan utama perut sakit sebelah kanan, tidak bisa flatus, ada benjolan sebesar duku di paha kanan bawah. Benjolan sudah ada kurang lebih 4 tahun yang lalu terdapat benjolan di lipatan paha kanan klien, dikatakan benjolan tidak keluar masuk. Klien tidak bisa BAB selama 4 hari dan 3 hari sebelum masuk rumah sakit perut klien tampak membesar, terasa tidak enak, 1 hari sebelum masuk rumah sakit klien muntah 2 kali. Terapi yang didapat di IGD infuse RL, terapi injeksi Cefazoline 2 x 1 gram (IV), injeksi ranitidine 2 x 1 ampul (IV). TD : 150/90 mmhg, N : 80 x/menit, T : 36,7 C, RR : 20 x/menit, kemudian klien dirawat di ruang HCU. Dilakukan operasi tanggal 27 Juni 2012 dengan diagnosa hernia femoralis dextra diberikan terapi kalnex 1 ampul (IV), phentanil 1 ampul (IV), paropofol 1 ampul (IV), kemudian jam 13. 30 klien dirawat di ruang ICU karena hemodinamik tidak stabil. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan riwayat stroke. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami hernia, hipertensi dan diabetes melitus. 5. Riwayat Pekerjaan Klien bekerja sebagai ibu rumah tangga. 6. Riwayat Geografi Pasien beserta keluarga tinggal Sumpiuh yang merupakan daerah tepian kota yang mayoritas penduduknya mempunyai mata pencaharian sebagai pedagang.

7. Riwayat Alergi Pasien mengatakan ia tidak mengalami alergi terhadap makanan, obatobatan, debu/udara, bahan atau benda logam lainnya. 8. Riwayat Sosial Klien selama perawatan sangat kooperatif, meskipun saat klien berbicara suara klien sangat pelan hampir tidak terdengar, hubungan klien dengan perawat atau tim medis yang lain terjalin baik. 9. Kebiasaan Merokok Klien tidak merokok.

C. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Sistem Tubuh : 1. Breath (Pernafasan) Data Subjektif : o Pasien mengatakan sesak nafas. Data Objektif : o Pernapasan cepat dan reguler o RR 40x/mnt o Auskultasi napas vesikuler o Perkusi paru sonor o Tidak ada nafas cuping hidung o Tidak ada ronkhi atau wheezzing o Tidak ada retraksi dinding dada o Terpasang O2 3 liter/menit : Compos mentis

2. Blood (Kardiovaskuler) Data Subjektif : o Pasien mengatakan dada terasa bergegup kencang. o Badan terasa lemas Data Objektif : o HR = 189 x/menit o S = 36 OC o JVP (-) o Konjungtiva tidak anemis o Capilary refill >2 detik o Tekanan darah selalu tidak stabil, terkadang sangat tinggi, terkadang sangat rendah

3. Brain (Persyarafan)

Data Subjektif : o Pasien mengatakan nyeri pada perutnya. o P: luka post operasi hernia o Q: luka seperti ditusuk-tusuk o R: perut kanan bawah o S: skala nyeri 7 (berat) Data Objektif : o Kesadaran : Compos Mentis o GCS : E4V5M6 o Tidak ada kejang o Reflek Patologis (-) , Reflek Fisiologis (+)

4. Bladder (Perkemihan) Data Subjektif : Data Objektif : o Terpasang DC Produktif o Jumlah cairan per jam kurang lebih 100 cc

5. Bowel (Pencernaan) Data Subjektif : Data Objektif : o Terpasang NGT o Bising usus (+) 5 x/menit o Selama di rawat di RS selama 4 hari belum BAB o Tidak ada mual o Tidak ada muntah o Belum ada flatus

6. Bone (Muskuloskeletal) Data Subjektif : o Pasien mengatakan badan lemas Data Objektif : o Tidak terdapat fraktur, nyeri sendi dan tidak terjadi kiposis, lordosis maupun skoliosis o Kekuatan otot klien menurun pada ekstremitas bawah keduanya yaitu 4, diakibatkan riwayat stroke.

7. Sosial Data Subjektif : o Pasien mengatakan tidak bisa tidur. o Pasien merasa khawatir dengan keadaannya. o Pasien mengatakan ingin pulang kerumah saja Data Objektif : o Selama dirawat di ruang ICU hubungan klien dengan perawat, dokter maupun tenaga yang lain terjalin dengan baik.

8. Spiritual Data Subjektif : o klien mengatakan tidak pernah sholat saat di ICU o klien mengatakan beragama Islam Data Objektif : o Klien tidak pernah terlihat melakukan ibadah sholat di tempat tidur.

D. Hasil Uji Diagnosis 1. Laboratorium Tanggal 27 Juni 2012

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal 4,8-10,8

WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-CV RDW-SD PDW

394 (10^3/uL) 4,23 (10^6/uL) 12,5 (g/dL) 39,0 (%) 92,2 (fL) 29,6 (g/dL) 32,1 (10^3/uL) 351 [%] 12,3 [fL] 40,8 [fL] 10,1 [fL]

4,2-5,4 12-16 37-47 79-99 33-37 150-450 11,5-14,5 35-47 9-13 7,2-11,1 15-25

DIFF

NEUT # LYMPH # MONO # EO # BASO # NEUT % LYMPH % MONO % EO % BASO % GLUKOSA

TOTAL PROTEIN

3,10. 103/uL 0,65. 103/uL 0,16. 103/uL 0,02. 103/uL 0,01. 103/uL 78,6 16,5 4,1 0,5 0, 3 120 mg/dl 5,27 g/dl 3,06 g/dl 2,21 g/dl 42,9 u/L

1,8-8. 103/uL 0,9-5,2 . 103/uL 0,16-1. 103/uL 0,16-1,0. 103/uL 0,045-0,44. 103/uL 50-70% 25-40% 2-8% 2-4% 0-1% < 150 6,6-8,7 3,46-4,8 0-5 5 40

ALBUMIN GLOBULIN GOT

GPT CREATININ NATRIUM KALIUM CLORIDE EKG Tanggal 26 Juni 2012 Hasil pemeriksaan : 1. Irama reguler 2. Heart rate : 82x/menit

31,1 u/L 0,83 g/dl 141 g/dl 3,5 g/dl 101 mmol/l

5 41 0.5 1.5 135-155 3,5-5,5 94-111

3. Aksis jantung normal (60o) 4. Terdapat ST elevasi di Lead II, III, aVF. Kesimpulan infark miokard di bagian lateral jantung.

Foto Thorax Tanggal 27 Juni 2012 1. Tidak ada soft tissue swelling 2. Sistema tulang intak 3. tampak kedua apex paru tenang 4. tampak corakan bronkhovaskuler di kedua lapangan paru normal 5. sinus costophrenicus kanan-kiri lancip 6. Diafragma kanan dan kiri licin 7. Cor : CTR lebih dari 0,50 Kesan : Paru dalam batas normal, tetapi terdapat cardiomegally.

E. Program Terapi
Tanggal Terapi

28 Juni 2012

Infuse RL : tutofusin 30 tpm Injeksi cefazolin 3 x 1 gram Metrodiasol 3 x 500 mg Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul Injeksi Ketorolax 3 x 30 mg

29 Juni 2012

Infuse RL : tutofusin 30 tpm Injeksi cefazolin 3 x 1 gram Metrodiasol 3 x 500 mg Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul Injeksi Ketorolax 3 x 30 mg Raivas 0,1 g/kg.bb/menit Infuse RL : tutofusin 30 tpm Injeksi cefazolin 3 x 1 gram Metrodiasol 3 x 500 mg Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul Injeksi Ketorolax 3 x 30 mg Injeksi alinamin F 2x1 ampul Injeksi Tevox 2 x 1 gram Raivas 0,1 g/kg.bb/menit Vascon 0,1 g/kg.bb/menit

30 Juni 2012

II. ANALISA DATA No 1. Data Masalah DS : Nyeri akut Pasien mengatakan nyeri pada perutnya. P: luka post operasi hernia Q: luka seperti ditusuktusuk R: perut kanan bawah S: skala nyeri 7 (berat) DO : - Pasien terlihat menahan sakit. - TD: 169/87 mmHg - HR = 113 x/menit - RR = 28 x/menit DS : - Pasien mengatakan sesak nafas. - Pasien mengatakan badan lemas. DO : - Gambaran EKG ST elevasi. - Bedrest total dengan posisi semi fowler - Status hemodinamik tidak stabil, tekanan darah terkadang tinggi terkadang rendah. Etiologi Agen injury fisik

2.

Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan

suplai dan kebutuhan oksigen

- TD:=107/67 mmHg - HR = 113 x/menit - RR = 28 x/menit DS : Penurunan curah - Pasien mengatakan dada jantung terasa bergegup kencang. - Badan terasa lemas. DO : - Gambaran EKG ST elevasi di lead II, III, aVF. - TD = 102/64, N = 93x/mnt,
RR = 23x/mnt. Ansietas DS : - Pasien mengatakan tidak bisa tidur. - Pasien merasa khawatir dengan keadaannya. - Pasien mengatakan ingin pulang kerumah saja. DO: - Pasien menampakkan ekspresi kecemasan. - Tidak berani menggerakkan anggota tubuhnya karena takut terjadi seseuatu pada lukanya - Pasien terlihat gelisah - Pasien selalu rewel

Penurunan kontraktilitas jantung

3.

Faktor psikologis

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung b.d. Penurunan kontraktilitas jantung 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik. 4. Ansietas b.d. faktor psikologis.

IV. RENCANA KEPERAWATAN No. 1. Diagnosa keperawatan Penurunan curah jantung b.d. Penurunan kontraktilitas jantung Tujuan dan kriteria hasil NOC: Setelah dilakukan asuhan selama 3 x 24 jam penurunan kardiak output klien teratasi, dengan skala: 1 : Tidak sama sekali 2 : Ringan 3 : Sedang 4 : Berat 5 : Sangat berat yang dibuktikan dengan indikator : No Indikator 1. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan Sturasi oksigen dan Warna kulit normal Awal 2 Tujuan 4 Intervensi - Evaluasi adanya nyeri dada - Catat adanya disritmia jantung - Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput - Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung - Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia - Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu - Anjurkan untuk menurunkan stress - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR - Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri - Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung - Monitor frekuensi dan irama pernapasan - Monitor pola pernapasan abnormal - Monitor suhu, warna, dan Rasional Nyeri dada merupakan tanda dari otot jantung yang kekurangan oksigen. Cardiac output dapat diamati dari tanda-tanda vital seprti tekanan darah dan nadi. Gagal napas dapat terjadi pada pasien dengan gagal jantung. Efek pengobatan aritmia tentunya sangat berpengaruh terhadap kesehatan.

2.

Memonitor TTV untuk mengetahui efek terapi.

kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Minimalkan stress lingkungan

Cardiac output yang turun juga akan mempengaruhi warna kulit menjadi sianosis, suhunya dingin dan kulit lembab karena berkeringat dingin. Strees yang berlebihan akan menambah beban kerja jantung. Dispnue menunjukkan adanya gangguan pertukaran gas pada jaringan terutama paruparu.

2.

Intoleransi aktivitas

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien akan menunjukkan energy conservation, dengan skala : 1 : Tidak sama sekali 2 : Ringan 3 : Sedang 4 : Berat 5 : Sangat berat yang dibuktikan dengan indikator : No Indikator Awal Tujuan

Energy Management - Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas - Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan - Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan - Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

- Menentukan penyebab dapat membantu menentukan intoleransi

- Perawatan,d nyeri dan pengobatan dapat menyebabkan keletihan - Memonitor dan memastikan keadekuatan sumber-sumber energi

1.

2.

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

4 - Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan - Takikardia, disritmia lain, - Monitor respon kardivaskuler dispneu, diaforesis, pucat, terhadap aktivitas tekanan hemodinamik dan peningkatan respirasi merupakan respon kardiovaskuler terhadap - Monitor pola tidur dan aktivitas lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy - Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. - Untuk merencanakan dan memantau program aktivitas sesuai dengan kebutuhan -

3.

Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri hilang/terkendali dengan skala : 1 : Tidak pernah 2 : Jarang 3 : Kadang-kadang 4 : Sering 5 : Konsisten menunjukkan yang dibuktikan dengan indikator : No 1. Indikator Mengenali faktor penyebab Awal Tujuan 2 5

Pain Management - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

- Intensitas dari nyeri dan ketidak nyamanan harus dikaji dan didokumentasikan setelah prosedur yang menyebabkan nyeri dengan beberapa hal baru tentang nyeri dan interval dari nyeri. - Pendekatan dengan teknik komunikasi terapeutik akan meningkatkan kepercayaan klien.

2.

3.

4.

5. 6.

Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

2 2

5 5

- Pengalaman klien terhadap nyeri masa lampau dapat dijadikan bahan evaluasi awal untuk penanganan - Kaji kultur yang nyeri saat ini. mempengaruhi respon nyeri - Budaya pasien - Evaluasi pengalaman nyeri mempengaruhi masa lampau tingkat/intensitas nyeri - Minimalisasi pengaruh eksternal mampu membantu klien untuk - Evaluasi bersama pasien dan mengatasi nyeri dan tim kesehatan lain tentang mencegah timbulnya nyeri. ketidakefektifan kontrol nyeri - Dapat memberikan masa lampau ketenangan kepada klien dan membuat klien lebih - Bantu pasien dan keluarga relaks sehingga nyeri dapat untuk mencari dan berkurang. menemukan dukungan - Dukungan merupakan - Kontrol lingkungan yang support sistem yang paling dapat mempengaruhi nyeri efektif dalam mengelola seperti suhu ruangan, pasien pencahayaan dan kebisingan - Lingkungan sangat - Kurangi faktor presipitasi berpengaruh terhadap nyeri suasana hati, suasana hati - Pilih dan lakukan berkaitan erat dengan penanganan nyeri tingkat nyeri (farmakologi, non - Penggunaan teknik non farmakologi dan inter farmakologi (seperti personal) relaksasi, guided imagery, - Kaji tipe dan sumber nyeri terapi musik, distraksi, untuk menentukan intervensi massage, aplikasi panas-

- Ajarkan tentang teknik non farmakologi - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri - Tingkatkan istirahat - Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil - Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

dingi) diharapkan pasien tidak tergantung dengan obat-obatan sehingga pasien bisa melakukan manajemen nyeri dengan mandiri. - Analgetik sangat diperlukan pada kondisi nyeri yang berat dan tidak tertahankan

4.

Ansietas berhubungan dengan factor psikologis

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien akan menunjukkan energy conservation, dengan skala : 1 : Tidak sama sekali 2 : Ringan 3 : Sedang 4 : Berat 5 : Sangat berat yang dibuktikan dengan indikator :

- Gunakan pendekatan yang menyenangkan - Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur - Identifikasi tingkat kecemasan - Ajarkan pasien teknik relaksasi - Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

- Respon klien terhadap prosedur dapat dijadikan bahan evaluasi untuk penaganan nyeri selanjutnya. - Agar pasien lebih nyaman - Agar pasien tidak cemas

- Mengetahui tingkat kecemasan pasien - Agar pasien bisa lebih tenang

No 1.

Indikator Monitor intensitas kecemasan Menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas Mengajarkan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas

Awal Tujuan 3 5

2.

3.

V. IMPLEMENTASI
Hari/tanggal Jam 14.00

Selasa, 26 Juni 2012

Dx 1

Implementasi

15.00

- Mengevaluasi adanya nyeri dada - Mencatat jika ada disritmia jantung - Mencatatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput - Memonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung - Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dan respirasi per jam

16.00

- Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia (raivas dan vascon) - Anjurkan untuk menurunkan stress - Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit - Memonitor sianosis perifer

Evaluasi S: pasien mengatakan dada masaih tersa berdegup kencang dan terasa lemas. O: TD = 137/ 70, N = 100, RR = 21, S = 36, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 157/ 76, N = 101, RR = 22, S = 36, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 128/75, N = 91, RR = 13, S = 37,1, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 112/71, N = 91, RR = 21, S = 37,2, Kesadaran : CM

17.00

18.00

19.00

- Mengidentifikasi penyebab dari perubahan vital sign - Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen - Sediakan informasi untuk mengurangi stress - Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung - Minimalkan stress lingkungan

GCS : E4M6V5 - TD = 102/66, N = 92, RR = 21, S = 37, 3, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 127/78, N = 96, RR = 20, S = 37,5, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 117/70, N = 94, RR = 19, S = 37,5, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 102/64, N = 93, RR = 23, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 A: masalah penurunan curah jantung belum teratasi. P: lanjutkan intervensi Monitor tekanan darah, RR, nadi. Monitor respon terhadap pemberian obat antiaritmia. S : pasien mengatakan lemas dan sesak napas O: Tanda vital setelah aktivitas: TD = 137/ 70, N = 100, RR = 21, S = 36,0. Tanda vital sebelum aktivitas. - TD = 102/66, N = 92, RR = 21, S = 37, 3. - Tetesan infuse tutofusin 20 ml/jam, triofusin 20 ml/jam , RL 25 ml/jam lancer. - Terapi oksigen dengan NRM lancar 4 lt/mnt - Injeksi piracetam 200mg masuk (iv) - Pasien istirahat dengan cukup, tetapi masih terlihat lemah. - Pasien belum dapat miring kanan dan kiri karena sesak napas dan lemas.

14.00

Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan respirasi per jam. Memonitor tingkat kesadaran Memonitor pemberian Oksigen 4 liter/menit dengan menggunakan NRM. Memonitor perubahan saturasi oksigen. Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan respirasi per jam Memonitor kegiatan fisik yang dapat dilakukan pasien dan energi yang tersedia. Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan respirasi per jam

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

Memonitor nutrisi parenteral sebagai sumber A : Masalah intoleransi aktivitas belum energi teratasi. Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu P : Lanjutkan intervensi tubuh dan respirasi per jam - Memonitor TTV Mendorong pasien mengungkapkan perasaannya - Memonitor saturasi oksigen dan terhadap keterbatasan aktivitas. gambaran EKG di monitor. Memonitor pola tidur dan aktivitas pasien. - Monitor toleransi aktivitas yang dapat Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu dilakukan pasien. tubuh dan respirasi per jam.

14.00

16.00

- Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk S :pasien mengatakan perutnya masih lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan sakit, di bagian kanan bawah dan bekas faktor presipitasi operasi, sakit seperti di tusuk-tusuk, lebih - Mengobservasi reaksi nonverbal dari sakit kalau bergerak. ketidaknyamanan O: - Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk - Klien masih menahan nyeri mengetahui pengalaman nyeri pasien - Klien terlihat tegang - Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi - Klien sering mengerang kesakitan nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan - Klien sudah mampu melakukan teknik kebisingan napas dalam walaupun kadang tidak - Mengurangi faktor presipitasi nyeri dilakukan ketika nyeri timbul - Ajarkan tentang teknik napas dalam untuk
mengurangi nyeri.

17.00 18.00

- Berikan analgetik injeksi ketorolac 30 mg untuk

mengurangi nyeri - Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri - Meningkatkan istirahat

19.00 14.00

A : masalah nyeri akut belum teratasi P : lanjutkan intervensi : - Mengingatkan teknik napas dalam - Memberikan terapi analgetik ketorolac 30 mg - Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen - Mengurangi faktor lingkungan yang nyeri dapat mencetuskan nyeri. S: pasien mengatakan masih tidak berani - Menggunakan pendekatan yang menyenangkan - Menjelaskan semua prosedur dan apa yang menggerakkan tubuhnya takut sakit pada dirasakan pada setiap tindakan yang akan bagian yang dioperasi.

dilakukan.

- Mengidentifikasi tingkat kecemasan dan

16.00 mendorong pasien mengungkapkan kecemasannya. - Memotivasi pasien untuk santai dan mencoba menggerakkan anggota badannya tanpa rasa khawatir yang berlebihan. - Memotivasi pasien untuk melakukan ROM aktif agar tubuh tidak tegang.

O: pasien masih menampakkan ekspresi yang tegang dan cemas. A: masalah ansietas belum teratasi. P: lanjutkan intervensi - Dorong pasien mengungkapkan kecemasan - Motivasi pasien untuk melakukan ROM aktif agar tubuh tidak tegang.
S: pasien mengatakan dada masaih terasa berdegup kencang dan terasa lemas. O: TD = 114/70, N = 96, RR =21 , S = 38,7, Kesadaran : CM , GCS : E4M6V5 - TD = 110/70, N = 96, RR =21 , S = 37,8 Kesadaran : CM, GCS : E4M6V5 - TD = 113/70, N = 96, RR = 23, S = 38,8, Kesadaran : CM, GCS : E4M6V5 - TD = 112/64, N = 97, RR = 28, S = 38,5, Kesadaran : CM, GCS : E4M6V5 - TD = 102/71, N = 98, RR = 12, S = 38,7 Kesadaran : CM, GCS : E4M6V5 - TD = 104/68, N = 91, RR = 16, S = 38 Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 117/70, N = 94, RR = 19, S = 37,5, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 102/64, N = 93, RR = 23, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 A: masalah penurunan curah jantung belum teratasi. P: lanjutkan intervensi

Rabu 27 Juni 2012

08.00

- Mengevaluasi adanya nyeri dada - Mencatat jika ada disritmia jantung - Mencatatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput - Memonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung - Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dan respirasi per jam

10.00

12.00

14.00

- Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia (raivas dan vascon) - Anjurkan untuk menurunkan stress - Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit - Memonitor sianosis perifer - Mengidentifikasi penyebab dari perubahan vital sign - Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen - Sediakan informasi untuk mengurangi stress - Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung - Minimalkan stress lingkungan

Monitor tekanan darah, RR, nadi. Monitor respon terhadap pemberian obat antiaritmia. 08.00 2

Membantu pasien melakukan personal S : pasien masih mengatakan lemas dan hygine: mandi, oral care, berpakaian dan takut bergerak. menyisir rambut. O:
Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu Tanda vital setelah aktivitas TD = 114/70, N = 96, RR =21 , S = 38,7 tubuh dan respirasi per jam. Tanyakan pada pasien perasaannya setelah Tanda vital sebelum aktivitas TD = 110/70, N = 96, RR =21 , S = 37,8 melakukan aktivitas (personal hygine).

10.00

Mengkaji toleransi aktivitas pada pasien.

12.00

14.00

Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu TTV cenderung berubah-ubah dan meningkat ketika pasien beraktivitas, tubuh dan respirasi per jam. Memotivasi pasien untuk menggerakkan tangan terutama kecepatan respirasi semakin meningkat. dan kaki agar tidak kaku. Menanyakan respon setelah menggerakkan kaki dan tangan serta lihat respon TTV di bed side A : masalah intoleransi aktivitas belum monitor. teratasi. Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu P : Lanjutkan intervensi : tubuh dan respirasi per jam. - Ajarkan pasien melakukan ROM Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu ringan sendiri. tubuh dan respirasi per jam. - Motivasi pasien untuk santai dan

08.00

- Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi - Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien - Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

09.00

tidak tegang. - Motivasi pasien meningkatkan aktivitas secara bertahap. S :pasien mengatakan perutnya masih sakit, di bagian kanan bawah dan bekas operasi, sakit seperti di tusuk-tusuk, lebih sakit kalau bergerak. O: - Klien masih menahan nyeri - Klien terlihat tegang - Klien sering mengerang kesakitan

11.00

12.00 14.00
08.00

11.00

12.00

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan - Klien sudah mampu melakukan teknik kebisingan napas dalam walaupun kadang tidak Mengurangi faktor presipitasi nyeri dilakukan ketika nyeri timbul Mengingatkan tentang teknik napas dalam untuk mengurangi nyeri. Berikan analgetik injeksi ketorolac 30 mg untuk A : masalah nyeri akut belum teratasi mengurangi nyeri P : lanjutkan intervensi : Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri - Mengingatkan teknik napas dalam Meningkatkan istirahat - Memberikan terapi analgetik ketorolac 30 mg Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen - Mengurangi faktor lingkungan yang nyeri dapat mencetuskan nyeri. S: pasien mengatakan sudah sedikit Menggunakan pendekatan yang menyenangkan Menjelaskan semua prosedur dan apa yang menggerakkan tubuhnya dan sedikit dirasakan pada setiap tindakan yang akan erkurang rasa takut untuk menggerakan dilakukan. tubuh. Mengidentifikasi tingkat kecemasan dan O: ekspresi cemas pasien berkurang, pasien mendorong pasien mengungkapkan kecemasannya. terlihat lebih rileks. Memotivasi pasien untuk santai dan mencoba A: masalah cemas teratasi sebagian. menggerakkan anggota badannya tanpa rasa P: lanjutkan intervensi. khawatir yang berlebihan. - Dorong pasien mengungkapkan Memotivasi pasien untuk melakukan ROM aktif kecemasan agar tubuh tidak tegang.

Motivasi pasien untuk melakukan relaksasi napas dalam

Kamis 28 Juni 2012

19.00

21.00

22.00 23.00

- Mengevaluasi adanya nyeri dada - Mencatat jika ada disritmia jantung - Mencatatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput - Memonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung - Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dan respirasi per jam

- Monitor respon pasien terhadap efek

S: pasien mengatakan dada masaih terasa berdegup kencang dan terasa lemas. O: TD = 86/ 62, N = 84, RR = 21, S = 36, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 97/ 72, N = 85, RR = 20, S = 36, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5

02.00

03.00

05.00 06.00

pengobatan antiaritmia (raivas dan vascon) Anjurkan untuk menurunkan stress Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Memonitor sianosis perifer Mengidentifikasi penyebab dari perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Minimalkan stress lingkungan

- TD = 77/55, N = 79, RR = 23, S = 36,1, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 96/69, N = 89, RR =34 , S = 37,6, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 108/64, N = 93, RR = 22, S = 37, 7, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 102/72, N = 95, RR = 29, S = 37,9, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 98/70 N = 92, RR = 29, S = 37,8, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 96/66, N = 155, RR = 26, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5

TTV pasien tidak stabil. Pasien sempat mengalami syok kardiogenik, tekanan darah turun drastis memnjadi 87/60 mmHg. Dilakukan injeksi norepinephrine (raivas) 0,1 mikrogram/menit.
A: masalah penurunan curah jantung belum teratasi. P: lanjutkan intervensi Monitor tekanan darah, RR, nadi. Monitor respon terhadap pemberian obat antiaritmia.

Kamis 28 Juni 2012

19.00

Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu S : pasien masih mengatakan lemas dan tubuh dan respirasi per jam. takut bergerak. Memonitor tingkat kesadaran O: Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu

tubuh dan respirasi per jam

Tanda vital setelah aktivitas - TD = 102/72, N = 95, RR = 29, S = 37,9.

21.00

Memonitor pemberian Oksigen 4 liter/menit dengan menggunakan NRM. Memonitor perubahan saturasi oksigen. Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan respirasi per jam Memonitor kegiatan fisik yang dapat dilakukan pasien dan energi yang tersedia.

Tanda vital sebelum aktivitas

- TD = 98/70 N = 92, RR = 29, S = 37,8,

22.00 23.00 02.00

A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi : - Batasi kegiatan fisik klien, pertahankan istirahat klien. - Motivasi pasien untuk santai dan Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu tidak tegang. tubuh dan respirasi per jam - Motivasi pasien meningkatkan Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu aktivitas secara bertahap.
tubuh dan respirasi per jam Memberikan terapi noradrenalin 0,1 mikrogram/KgBB/menit sesuai dengan kebutuhan pasien. Mendorong pasien mengungkapkan perasaannya terhadap keterbatasan aktivitas. Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan respirasi per jam. Memonitor pola tidur dan aktivitas pasien.

03.00

05.00 06.00

19.00

- Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk S :pasien mengatakan sakit perutnya sudah lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan berkurang, di bagian kanan bawah dan faktor presipitasi bekas operasi, sakit seperti di tusuk-tusuk, - Mengobservasi reaksi nonverbal dari lebih sakit kalau bergerak, skala nyeri 6. ketidaknyamanan O: - Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk - Klien masih menahan nyeri mengetahui pengalaman nyeri pasien - Klien terlihat tegang

- Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi 00.00

Klien sering mengerang kesakitan

22.00

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan - Klien sudah mampu melakukan teknik kebisingan napas dalam walaupun kadang tidak Mengurangi faktor presipitasi nyeri dilakukan ketika nyeri timbul Mengingatkan tentang teknik napas dalam untuk mengurangi nyeri. A : masalah nyeri teratasi sebagian. Berikan analgetik injeksi ketorolac 30 mg untuk P : lanjutkan intervensi : mengurangi nyeri - Mengingatkan teknik napas dalam Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri - Memberikan terapi analgetik ketorolac Meningkatkan istirahat 30 mg - Mengurangi faktor lingkungan yang Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen dapat mencetuskan nyeri. nyeri

05.00 19.00 20.00 4

22.00

06.00

S: pasien mengatakan sudah sedikit menggerakkan tubuhnya dan sedikit dirasakan pada setiap tindakan yang akan berkurang rasa takut untuk menggerakan dilakukan. tubuh. - Mengidentifikasi tingkat kecemasan dan O: ekspresi cemas pasien berkurang, pasien mendorong pasien mengungkapkan kecemasannya. terlihat lebih rileks. - Memotivasi pasien untuk santai dan mencoba A: masalah cemas teratasi sebagian. menggerakkan anggota badannya tanpa rasa P: lanjutkan intervensi. khawatir yang berlebihan. - Dorong pasien mengungkapkan - Memotivasi pasien untuk melakukan ROM aktif kecemasan agar tubuh tidak tegang. - Motivasi pasien untuk melakukan relaksasi napas dalam - Menggunakan pendekatan yang menyenangkan - Menjelaskan semua prosedur dan apa yang

VI. EVALUASI Hari/Tanggal Sabtu ,30 Juni

2012 Jam 12.00

Diagnosa 1

SOAP
S: pasien mengatakan dada masaih terasa berdegup kencang dan terasa lemas. O: TD = 86/ 62, N = 84, RR = 21, S = 36, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 97/ 72, N = 85, RR = 20, S = 36, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 77/55, N = 79, RR = 23, S = 36,1, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 96/69, N = 89, RR =34 , S = 37,6, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 108/64, N = 93, RR = 22, S = 37, 7, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 102/72, N = 95, RR = 29, S = 37,9, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 98/70 N = 92, RR = 29, S = 37,8, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 - TD = 96/66, N = 155, RR = 26, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5

TTV pasien tidak stabil. Pasien sempat mengalami syok kardiogenik, tekanan darah turun drastis memnjadi 87/60 mmHg. Dilakukan injeksi norepinephrine (raivas) 0,1 mikrogram/menit.
A: masalah penurunan curah jantung belum teratasi.

No Indikator 1. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

Awal 2

Tujuan 4

Akhir 3

2.

Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan Sturasi oksigen dan Warna kulit normal

P: lanjutkan intervensi Monitor tekanan darah, RR, nadi. Monitor respon terhadap pemberian obat antiaritmia.

Sabtu ,30 Juni

2012 Jam 12.00

S : pasien masih mengatakan lemas dan takut bergerak. O:

Tanda vital setelah aktivitas - TD = 102/72, N = 95, RR = 29, S = 37,9.

Tanda vital sebelum aktivitas

- TD = 98/70 N = 92, RR = 29, S = 37,8,

TTV pasien tidak stabil. Pasien sempat mengalami syok kardiogenik, tekanan darah turun drastis memnjadi 87/60 mmHg. Dilakukan injeksi noradrenalin 0,1 mikrogram/menit. A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi.
No 1. Indikator Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Awal 2 Tujuan 4 Akhir 2

2.

P : Lanjutkan intervensi :

- Batasi kegiatan fisik klien, pertahankan istirahat klien. - Motivasi pasien untuk santai dan tidak tegang. - Motivasi pasien meningkatkan aktivitas secara bertahap. S :pasien mengatakan sakit perutnya sudah berkurang, di bagian kanan bawah dan bekas operasi, sakit seperti di tusuk-tusuk, lebih sakit kalau bergerak, skala nyeri 6. O: - Klien masih menahan nyeri - Klien terlihat tegang - Klien sering mengerang kesakitan - Klien sudah mampu melakukan teknik napas.
A : masalah nyeri teratasi sebagian. No 1. 2. Indikator Mengenali faktor penyebab Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Awal Tujuan 2 3 5 5 Akhir 5 4

3.

4.

5. 6.

2 2

5 5

5 3

P : lanjutkan intervensi : - Mengingatkan teknik napas dalam - Memberikan terapi analgetik ketorolac 30 mg

- Mengurangi faktor lingkungan yang dapat mencetuskan nyeri. S: pasien mengatakan sudah sedikit menggerakkan tubuhnya dan sedikit berkurang rasa takut untuk menggerakan tubuh. O: ekspresi cemas pasien berkurang, pasien terlihat lebih rileks. A: masalah cemas teratasi sebagian.
No 1. 2. Indikator Monitor intensitas kecemasan Menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas Melakukan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas Awal Tujuan 3 3 5 5 Akhir 5 4

3.

P: lanjutkan intervensi. - Dorong pasien mengungkapkan kecemasan - Motivasi pasien untuk melakukan relaksasi napas dalam