HISTORIAL NEUROPSICOLOGICO

I.

INFORMACIN SOCIO-DEMOGRFICA:

Nombre del paciente: __________________________________________________________

Direccin: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Telfono: ______________________________
Sexo: ___M ___F

Edad: ________

___________________________________

Fecha de nacimiento:_______________________

Lugar de nacimiento: _______________________________

Quin le refiere? ______________________________________________________________
Razn para la consulta: _________________________________________________________
Mdico de familia: __________________________Neurlogo:_________________________
Psiquiatra: _________________________
Fecha de evaluacin psicolgica previa (si alguna): __________________________________
Educacin formal (indique el nivel ms alto): _______________________________________
Adiestramientos especiales: _____________________________________________________
Lengua materna: _____________________ Mano preferida: ____D____I ____Ambas
Jubilado/a: ___SI___NO

De serlo, desde cundo _______aos

Ocupacin principal: ___________________________________________________________

Historial de trabajo (Comience con el ltimo): ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Recibe pensiones o compensaciones? ___SI___NO
De ser as, indique los proveedores de beneficios y las condiciones mdicas pertinentes:
Agencia
_____________________________________
_____________________________________
Estado Civil:

Casado/a

Divorciado/a

Compaero/a

Condiciones
___________________________________
___________________________________
Soltero/a

Viudo/a

Separado/a

Nombre esposo/pareja, si le aplica: _______________________________________________

Hijos/as:
Historial_Neuro

Nombre
___________________________
___________________________
___________________________
Actualmente vive:

Edad
_____
_____
_____

Por su cuenta

Nombre
___________________________
___________________________
___________________________
Con su pareja

Edad
_____
_____
_____

Con familiares

Hogar de ancianos/Egida (marcar)

II.

HISTORIAL DE DESARROLLO: (embarazo y niez)

Problemas de salud durante el embarazo de la mam del/la paciente, durante el parto o

durante los primeros aos de vida: ____SI ____NO
Explique: _____________________________________________________________________
Retraso en comenzar a caminar o hablar: ____SI ____NO
Explique: _____________________________________________________________________
Problemas de aprendizaje o de adaptacin escolar: ____SI ____NO
Explique: _____________________________________________________________________
Hospitalizaciones o cirugas: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cambios mentales tras ciruga o durante hospitalizaciones: ____SI ____NO
Explique: _____________________________________________________________________
III.

HISTORIAL MEDICO:

Enfermedades neurolgicas

Sndrome Down
Enfermedad de Parkinson
Convulsiones
Depresin
Abuso de alcohol
Abuso de drogas o sustancias

Enfermedades cerebrales

Derrame cerebral o pequeos derrames

Historial_Neuro

vasculares

Hemorragias cerebrales

Enfermedades del corazn

Enfermedad coronaria arterial

Ciruga de arteria coronaria (bypass)
Fibrilacin atrial
Enfermedades vlvula del corazn
Ataques al corazn
Otras enfermedades del corazn

Enfermedades de vasos
sanguneos

Enfermedad vascular periferal (incluye

thrombophlebitis)
Presin alta (hipertensin)
Presin baja (hipotensin)
Colesterol alto (hiperlipidemia)

Cncer

Huesos
Sangre (Leucemia)
Cerebro
Seno
Colon, recto, estmago, intestino, esfago, garganta,
oral, boca, labios
Rin
Hgado
Pulmn
Melanoma

Historial_Neuro

Piel (otro no melanoma)

Ovarios, prstata, testculos, tero
Metastsico
Glndulas (pncreas, linfoma, tiroides)
Tratamientos recibidos

Quimioterapia
Radiacin al cerebro o cabeza
Ciruga cerebral

Enfermedades metablicas

Homocisteinemia
Diabetes

Hormonales

Osteoporosis
Histerectoma con remocin de ovarios (si es mujer)
Haber pasado por menopausia
Deficiencia de testosterona (si es hombre)

Gentica

No tengo el gen apolipoproteina E4

Un gen de apolipoproteina E4
Dos genes de apolipoproteina E4
No s

Golpes a la cabeza

Ninguno
Un solo golpe a la cabeza
Varios golpes a la cabeza

Prdida de conocimiento

No he perdido conocimiento
He perdido el conocimiento por segundos
Historial_Neuro

He perdido el conocimiento por minutos

He perdido el conocimiento por horas a das
He perdido el conocimiento por semanas o ms

IV.

HISTORIAL DE ENFERMEDADES EN SU FAMILIA:

CUNTOS FAMILIARES CERCANOS PADECEN DE ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES?

Enfermedades demenciales

Ninguno

Uno

Dos o ms

Enfermedad de Alzheimer
Demencia (cualquier causa)
Enfermedades neurolgicas
Sndrome Down
Enfermedad Parkinson
Convulsiones
Depresin
Abuso de alcohol o sustancias
Enfermedades vasculares
cerebrales
Derrames o pequeos derrames
Hemorragia cerebral
Enfermedades del corazn
Cncer
Huesos
Sangre
Cerebro

Historial_Neuro

Seno
Colon, recto, estmago, intestino,
esfago, garganta, oral, boca,
labios
Rin
Hgado
Pulmn
Melanoma
Piel (otro no melanoma)
Ovarios, prstata, testculos,
tero
Metastsico
Glndulas (pncreas, linfoma,
tiroides)
Enfermedades metablicas
Homocisteinemia
Diabetes
Genes (Apoe4)
Madre
Padre

V.

HISTORIAL DE MEDICAMENTOS:

Medicinas que ingiere actualmente, regular o irregularmente, prescritas o no (over the

counter; incluya suplementos)

Historial_Neuro

Cambios recientes en medicamentos: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________
VI.

Historial uso de Tabaco y otras sustancias

Fuma? / Fum?

SI

NO

Edad en que comenz _______ Edad en que dej de fumar _______

SI

NO
Con que frecuencia fuma o fumaba? N/A
4

Todos los das

Cuntos? _______

Tres o cuatro veces por semana

Una o dos veces por semana

Menos frecuencia

Consume bebidas con alcohol? Comienzo _______? (Cundo dej de tomar _______?)
NO

SI

Cuntos tragos a la semana? ________

Edad comenz ________

VII.

Edad dej de tomar _______

HISTORIAL ACTIVIDAD FSICA:

Con cunta frecuencia hace ejercicios?

0
Casi nunca
1
Una vez al mes
2
Una vez a la semana
3
Una vez al da
Cmo usted describira su nivel de actividad fsica?
1
SEDENTARIO mayormente inactivo (en tiempo libre y en el trabajo; o manejando un
carro la mayor parte del da)

LEVEMENTE ACTIVO- actividades normales del diario vivir (caminar a veces o tareas
sencillas en la casa; subo/bajo escaleras por lo menos uno o dos pisos; (cocinar, limpieza
sencilla, trabajo en jardn leve, caminar despacio)

MODERADAMENTE ACTIVO ejercicio 2-3 veces en semana (Trabajo o actividad diaria

que incluye levantar objetos, mucho caminar, u actividades que lo mantiene moderadamente
activo)
Historial_Neuro

MUY ACTIVO 3-4 veces en semana (Trabajo manual fuerte, estilo de vida activo, baile u
deporte por varias horas casi diario)

EXTREMADAMENTE ACTIVO ejercicio 6-7 veces en semana (atleta en entrenamiento o

actividad diaria extremadamente activa, ambos en trabajo y tiempo libre

VIII.

HISTORIAL DE ESTIMULACION MENTAL ACTUAL Y PASATIEMPOS

Cuanto tiempo promedio (diario) le dedicas tiempo a actividades de estimulacin mental

como por ejemplo:
Lectura, juegos de mesa, crucigramas, busca palabras, escritura, aprendizaje de material nuevo,
jardinera, mecnica, computadoras, cine, pelculas, etc
________ horas (Ej. media hora, dos horas)
IX.

MARQUE TODOS LOS SNTOMAS QUE LE AQUEJEN ACTUALMENTE:

Adormecimiento de las manos

Cambios visuales
Cambios auditivos
Temblor en las manos
Escucha o ve cosas que otros
no ven o escuchan
Torpeza o debilidad manual
Disminucin de sabor/olfato
Cambio de apetito o peso
Desmayos
Ansiedad
Pensamientos obsesivos o
rituales
Episodios de llanto

Dolores de cabeza
Dolores de espalda
Dolores de extremidades
Zumbido
Desbalance
Mareos
Cambio en actividad/deseo
sexual
Convulsiones
Depresin
Episodios de pnico
Episodios de rabia/agresividad
Comportamiento socialmente
impropio

Descontrol
Explique: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
X.

HISTORIAL DE CAMBIOS COGNOSCITIVOS (Solo debe marcar sntomas que

anteriormente no tena y que se han desarrollado en meses o aos recientes)
Historial_Neuro

Cambios en la memoria. Desde cundo (muy importante) _________________________

Progresivos ___SI ___NO

Qu cosas olvida?________________________________

_____________________________________________________________________________
Episodios de desorientacin.

___En tiempo ___En lugar

Explique: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Se ha perdido recientemente en un lugar conocido? ___SI ___NO
Explique: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Problemas para entender bien lo que le dicen. Explique: ___________________________
_____________________________________________________________________________

Problemas para encontrar las palabras correctas. Explique: ________________________

_____________________________________________________________________________

Problemas para entender o para recordar lo que lee. Explique: _____________________

_____________________________________________________________________________
Problemas con la aritmtica/ manejo de dinero. Explique: __________________________
_____________________________________________________________________________
Problemas para atender/ concentrar. Explique: __________________________________
_____________________________________________________________________________
Episodios de confusin (No saber dnde ni con quin est). Explique: ________________
_____________________________________________________________________________
Cambio en la capacidad para conducir ____No manejo vehculos de motor
Explique: _____________________________________________________________________
Cambio en la capacidad para llevar a cabo tareas del hogar/ trabajo/ pasatiempos.
Explique: _____________________________________________________________________
Cambios en estado de nimo o comportamiento
____Ms irritabilidad ____ Ms tensin ____ Ms tristeza ____ Ms cansancio
Historial_Neuro

Explique: _____________________________________________________________________
Cambios en el patrn de dormir. Explique: ______________________________________
Su vida diaria, familiar, su trabajo, pasatiempos o su vida social se han afectado por sus
sntomas?****
Explique: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Utilice este espacio para suministrar informacin adicional que pueda sernos til en su
evaluacin: ___________________________________________________________________
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Muchas gracias por su cooperacin.

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