Mara del Pilar Gauna Pigni. Nutr. y Carlos Saavedra MSc.

Un formal reconocimieto han hecho, (debido a las ultimas estadisticas), la medicina y la nutricion, frente al fracaso que han experimentado en el combate contra la epidemia del sobrepeso y obesidad en el mundo. Solo en Norte America en los ultimos anos segn estudios publicados en el numero de julio del International Journal of Obesity de 2002, la incidencia de obesidad ha subido del 7 al 23% en ninos menores de 12 anos (). Pese a la poca importancia que la medicina le ha dado al rol del ejercicio en las alteraciones metabolicas producidas por la obesidad, existe un grupo que pese a que ha bajado de peso mediante rigurosas dietas y sin ejercicio, la medicina y la nutricion a solucionado un problema estetico y esta solucion solo ha sido temporal. El 90 % de los pacientes tratados por sobrepeso u obesidad ha recuperado y sobrepasado el peso inicial..Sin embargo hay experiencias que permiten demostrar que existen algunas formas y metodos para conservar por mas tiempo dicha perdida de peso y estas se basan fundamentalmente en la aplicacin del ejercicio fisico y que como veremos a continuacion, existen ciertos tipos o modos de ejercicio que resultan mas o menos eficientes y que estan en cierta forma ligadas a fenomenos de aderencia al programa. Esta es una revision mas o menos importante y contemporanea del fenomeno de aderencia y efecividad de la forma en que el ejercicio pude contribuir a esta derrota que ha sufrido la medicina y la nutricion en parar esta epidemia. INTRODUCCION La prevalencia de obesidad esta aumentando en todo el mundo y comienza a ser uno de los grandes problemas de salud. Evidencia cientfica sugiere que el incremento de la obesidad es una consecuencia de la reduccin de la actividad fsica. Esta demostrado que un aumento en la actividad fsica esta fuertemente asociado a una mejora de la capacidad fsica y de la composicin corporal, con un posible efecto en el gasto metablico en reposo (GMR). Para la reduccin de peso es necesario un plan de actividad fsica regular, que debe ir acompaado de una dieta reducida en caloras y de cambios en los hbitos alimentarios, pero hay que investigar si la realizacin de ejercicio solo tiene el mismo efecto. El ejercicio es el factor ms determinante en el xito a largo plazo del tratamiento de la obesidad. En contraposicin, el sedentarismo es uno de los factores metablicos que permiten predecir el aumento de peso. Sin embargo es muy difcil lograr una adherencia al mismo por parte de los sujetos obesos y post- obesos, habra que estudiar que tipo de ejercicio provoca mayor adherencia, s los ejercicios intermitentes o los continuos. Tambin habra que estudiar que cambios metablicos se deben producir para lograr que el ejercicio mantenga el peso alcanzado por el obeso, aun sin que sea acompaado de una dieta baja en caloras. Mas que un programa de actividad fsica por unos meses, los obesos necesitan incluir actividad fsica regular como parte de su vida. La realizacin de actividad fsica en forma regular cuenta con muchas ventajas como: estimular la oxidacin de grasa, aumentar el gasto energtico durante el ejercicio y despus del mismo, proteger la masa magra, evitar la disminucin el GMR inducido por la dieta, adems de disminuir todos los factores de riesgo asociados a la obesidad y al sobrepeso (alteraciones de los valores de plasma sanguneos, problemas cardiovasculares, riesgo de padecer Diabetes Mellitus o insulina resistencia y alteraciones en la presin sangunea entre otros). Pero la efectividad del ejercicio en la perdida de peso esta influenciada por tipo, duracin e intensidad del mismo, y por el tiempo que se mantenga el entrenamiento, ya que se vio un aumento de peso al abandonar el mismo, aun en atletas. Tambin influyen otros factores como el exceso de grasa corporal, la composicin y el contenido calrico de la dieta, y factores personales que hacen a la adherencia a largo plazo del tratamiento. Tambin hay que tener en cuenta que una reduccin en el peso corporal lograda con una dieta baja en caloras hace que disminuya la masa libre de grasa, lo que es evitado cuando a esta

dieta se le agrega el ejercicio. En esta revisin tambin se buscar determinar si la oxidacin de los substratos energticos es mayor en los ejercicios intermitentes o en los continuos, y como influye esto en el mantenimiento del peso. EFECTOS DE LA ACTIVIDAD FISICA A LO LARGO DEL TIEMPO Aunque la actividad fsica no sea el mtodo ms eficiente para la perdida de peso inicial, parece ser crucial para el mantenimiento del peso alcanzado, una vez que ha ocurrido la disminucin del mismo. Se ha demostrado que la mayor parte del peso se recupera a lo largo de 6 meses a 4 aos, al menos que el sujeto se torne y se mantenga fsicamente activo. En el estudio de Mc Guire y col realizado en 1047 hombres y mujeres pertenecientes al National Weight Control Registry, que perdieron al menos 13 kg de peso, con un promedio de 28 kilos a lo largo de 7 aos, se vio que mantuvieron la perdida de peso por lo menos un ao. Una de las caractersticas ms salientes fue que los sujetos que mantuvieron la perdida de peso realizaban 1 hora o ms por da de actividad fsica de moderada a alta intensidad, basada en correr y ejercicios de fuerza (1) Un estudio similar fue realizado por Di Pietro y col en 4599 hombres y 724 mujeres a lo largo de 7 aos y medio, evaluaron la capacidad cardiorrespiratoria, el peso corporal y otras variables clnicas. Se vio que cada minuto de incremento de tiempo en la cinta de la primera a la segunda evaluacin se asocio con un 9% de descenso de riesgo de una ganancia de peso de 5 kg en las mujeres y 14% de descenso en los hombres, tambin se asocio con un 21% de reduccin de riesgo de ganar 10 kg de peso en hombres y en mujeres. (2) Por otra parte, datos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) muestran que bajos niveles de actividad fsica recreacional, a lo largo de 10 aos, estuvieron asociados con una ganancia de peso de 13 kg o ms tanto en hombres como en mujeres. Pero, parecera que lo importante para lograr una perdida de peso y mantenerla es el gasto energtico total que se logre con el ejercicio. Una revisin encontr que para lograr una perdida de peso y mantenerla se necesita un gasto energtico mayor a 2500 kcal por semana. (3) Otro estudio determin que debe haber un gasto energtico por semana entre 1500- 2000 kcal para lograr el mantenimiento de peso corporal. (4) Una fuerte evidencia muestra los beneficios del ejercicio sobre la perdida de peso a largo plazo, el problema siempre esta en lograr la adherencia al entrenamiento. (5) A modo de ejemplo se puede comentar un estudio realizado en hombres obesos de mediana edad que realizaron durante 2 meses una dieta muy reducida en caloras, seguido de 6 meses de un programa de mantenimiento de peso (con supervisin) y de 23 semanas sin supervisin. Durante la dieta el peso disminuy de 106 a 91.7 kg (promedio), despus del programa el peso aumento a 99- 102 kg. El ejercicio no mejoro el mantenimiento de peso a corto y a largo plazo comparado con el grupo control. Un entrenamiento a una intensidad moderada no mejora el mantenimiento del peso corporal a largo plazo debido a la pobre adherencia al ejercicio. (6) Sin embargo en un estudio realizado se vio que la pobre adherencia al ejercicio era similar en mujeres obesas y en mujeres con peso normal. (7) Mas adelante se discutir que tipo de ejercicios son los ms convenientes para lograr una mayor adherencia en las personas obesas, y as lograr una reduccin del peso corporal. Pero lo que no se puede discutir es que el ejercicio es necesario para lograr un mantenimiento del peso, as lo demostraron varios estudios donde sujetos obesos sometidos a un plan de

entrenamiento lograban disminuir de peso, pero al abandonarlo el peso era recuperado rpidamente. (8- 9) Esto se explica gracias a algunos efectos que se logran con el ejercicio regular: aumento del GMR, aumento de la actividad del sistema nervioso simptico, disminucin de algunos factores hormonales, todo esto asociado a una disminucin de la grasa. Por eso el precio de abandonar el ejercicio es la ganancia de peso corporal, inclusive ni los atletas estn protegidos contra la compensacin de ganancia de peso que ocurre cuando se abandona el entrenamiento. Estas observaciones enfatizan la relevancia de que los obesos permanezcan activos para facilitar el control de peso a lo largo del tiempo. (10) EJERCICIOS INTERMITENTES O CONTINUOS? An no est bien esclarecido si en el tratamiento de la obesidad son ms beneficiosos los ejercicios intermitentes o los continuos. Algunos estudios se inclinan por preferir a los ejercicios intermitentes como el realizado por Jakisic y col en 56 mujeres adultas obesas sometidas a un entrenamiento 5 veces por semana, entre 20 y 40 minutos por sesin y divididas en dos grupos: aquellas que realizaban varias sesiones cortas (EI) y las que realizaban una sesin larga (EC). Estas mujeres tambin realizaron una dieta baja en caloras (1200- 1500 kcal) con un 20% de grasa. Se encontr una mayor adherencia y perdida de peso en el grupo EI, pero en cuanto al fitness cardiorespiratorio los cambios fueron similares. (11) En otro estudio realizado por Snyder y col tambin se demostr que la adherencia por parte de mujeres obesas a un programa de ejercicios intermitentes era excelente, aunque no hubo diferencias significativas en comparacin con las mujeres que realizaron ejercicios continuos en cuanto a capacidad aerbica, composicin corporal, valores de lpidos sanguneos, de insulina y de glucemia. (12) Tambin se vio una mayor adherencia en mujeres que realizaron ejercicios intermitentes pero en su casa, las que tambin lograron un mayor mantenimiento de su peso a largo plazo, ya que dedicaron mayor cantidad de tiempo al ejercicio, encontrndose una relacin directa entre dosis- respuesta. (13) Con respecto a esto se puede agregar que tambin se encontr una mayor adherencia al ejercicio realizado por mujeres obesas en la casa en comparacin con las que lo practicaban en grupo, encontrndose una mayor perdida de peso en el primer grupo. (14) As mismo, se produjo una mayor adherencia cuando a mujeres obesas sometidas a un plan de entrenamiento se le realizaba un seguimiento con personal trainer o cuando se les entregaba un incentivo econmico por realizar el programa de ejercicios. Los mayores beneficios se vieron cuando se sumaron ambas variables. (15) Al comparar ejercicios intermitentes con intervalos cortos (IC) (6- 9 seg.) con ejercicios intermitentes pero con intervalos largos (IL) (24- 36seg.) entre cada sesin, Christmass y col encontraron que el IC produca un mayor Vo2 mx. y gasto energtico tanto en ejercicio como en reposo. Tambin se vio que la oxidacin de HC fue 1.3 veces mayor en IL, mientras que las de lpidos fueron 3 veces menor que en los ejercicios con IC, esto se debe a que la oxigenacin muscular fue menor en el grupo IL, lo que provoco bajos niveles de oxidacin de grasa, al mismo tiempo que se aceleraba el metabolismo hidrocarbonado, provocando aumento de piruvato y de lactato. (16) Sin embargo otros autores se inclinan por los ejercicios continuos. En un estudio se compararon a mujeres obesas que realizaban un entrenamiento de ejercicios continuos (EC) a una intensidad del 60- 75% Vo2 mx., 3 veces por semana, con una duracin de 30 minutos

por vez, con aquellas que realizaron un ejercicio intermitente (EI) 2 veces por da 15 minutos cada vez, 5 veces a la semana. El ejercicio realizado era una caminata, la duracin total del estudio fue de 18 meses. Los resultados obtenidos fueron: mejor capacidad aerbica, mayor prdida de peso y una significativa disminucin del porcentaje de grasa corporal en EC. Los valores de colesterol HDL y de insulina mejoraron en ambos grupos. (17) En otro estudio realizado por Schmidt, el objetivo fue evaluar si 10 minutos de ejercicio 3 veces por da (3 x10) o 2 veces por da 15 minutos cada vez (2 x 15) tenan los mismos efectos sobre el Vo2 mx. y la perdida de peso que 1 vez al da 30 minutos (1 x 30). Los ejercicios que se realizaron fueron aerbicos al 75% de 3 a 5 veces por semana, se acompao de una dieta. Se produjo un aumento significativo del Vo2 mx., mientras que disminuy significativamente el peso, el BMI, la suma de los pliegues y la suma de las circunferencias en los 3 grupos que realizaron ejercicio, pero no en el grupo control. As, se lleg a la conclusin que tiene el mismo efecto realizar ejercicio acompaado de dieta varias veces por da o una sola vez por da, mientras se realice el mismo tiempo. (18) Lo mismo se vio en otro estudio realizado en 47 mujeres, pero sin restriccin dietaria. (19)

Aunque en algunos estudios se encontraron mayores beneficios en ejercicios intermitentes, y en otros se prefiri a los ejercicios continuos, la diferencia entre ambos no fue muy grande, por eso se puede concluir que en obesos sedentarios, ejercicios continuos o intermitentes por un tiempo largo pueden ser efectivos para prevenir ganancia de peso y mejorar algunas mediciones metablicas. Aunque se podra preferir a los ejercicios intermitentes por encontrarse evidencia cientfica que demuestra una mayor adherencia por parte de las personas obesas y con sobrepeso. Fig. 1: Das dedicados durante la semana al ejercicio aerbico en mujeres sedentarias (grupo control), mujeres que ejercitaban una vez al da 30 minutos (1 x 30), mujeres que ejercitaban dos veces por da 15 minutos cada vez (2 x 15), y las que realizaban 3 sesiones de 10 minutos por da (3 x 10). Se observa que a lo largo de 12 semanas la adherencia disminuy, pero que se mantuvo mas en 3 x 10. Schmidt WD, Biwer CJ, Kalscheuer LK. Effects of long versus short bout exercise on fitness and weight loss in overweight females. J Am Coll Nutr 2001 Oct;20(5):494-501 DIETA SOLA, EJERCICIO SOLO, O DIETA MS EJERCICIO? Combinar ejercicio y dieta reducida en caloras puede lograr una disminucin del peso entre 10- 15%. Para que esto ocurra es necesario inducir un disbalance de macronutrientes, particularmente un balance negativo de grasa. La finalidad de prescribir ejercicio para bajar de peso es aumentar la oxidacin de grasa y favorecer un menor consumo de la misma, ya que la composicin de la dieta es un determinante muy importante a la hora de inducir un balance

energtico negativo. (10) En un estudio realizado por Wing se vio una significativa reduccin de peso con ejercicio solo, comparado con el grupo control. (4) Sin embargo, an no se sabe con certeza los efectos independientes de la dieta y del ejercicio en la perdida de peso. Tampoco estn claros los efectos del ejercicio sin perdida de peso y su relacin con los factores de morbilidad. En un estudio realizado por Ross y col se dividieron a 52 hombres obesos en varios grupos: a) induccin de la perdida de peso a travs de ejercicio solo, b) induccin de la perdida a travs de dieta sola, c) ejercicio sin perdida de peso, d) control. Se encontr que el peso corporal y la masa grasa disminuyeron en los dos grupos con induccin de la perdida de peso (a y b), siendo mayor la perdida de masa grasa en el grupo que realiz ejercicio comparado con el que realiz dieta. Lo mismo ocurri en cuanto a grasa abdominal subcutnea y visceral. El fitness cardiorespiratorio aument un 16% en todos los grupos que realizaron ejercicio. Se concluye que la perdida de peso inducida por la realizacin de actividad fsica diaria sin restriccin calrica reduce la obesidad (particularmente la abdominal) y la insulina resistencia en hombres obesos. El ejercicio sin perdida de peso reduce la grasa abdominal y previene futuras ganancias de peso. (20) Otro estudio similar pero realizado en mujeres obesas, se vio que la perdida de peso se produjo en los grupos que realizaron dieta sola o dieta mas ejercicio, sin que se produzcan grandes cambios en el grupo que realizaba ejercicio solo. Los resultados indican que ejercicio aerbico moderado durante 12 semanas no produce grandes cambios en la composicin corporal, pero si mejora el fitness cardiorespiratorio. (21) Es importante destacar que un rgimen para bajar de peso combinado con un ejercicio aerbico y/o de fuerza muscular previene la normal declinacin de masa libre de grasa, y mejora la composicin corporal, la fuerza mxima, el Vo2 mx. comparado con la perdida de peso inducida por dieta sola. (22) Con programas de entrenamiento solamente no se logra una disminucin de peso, ya que hay un cambio en la composicin corporal disminuyendo la masa grasa y aumentando la magra. Pero aunque no se logre el fin de disminuir de peso, se pueden modificar otras alteraciones metablicas. (23) El declive del GMR que se produce con la restriccin calrica puede ser hasta del 20%. Esto puede ser responsable de la situacin de estabilizacin que alcanzan muchas personas que hacen dieta, incluso cuando la ingesta de caloras sigue siendo la misma. Si a esto se le agrega que hasta un 25% de la perdida de peso conseguida nicamente a travs de una dieta puede ser masa corporal libre de grasa, la mejor alternativa es combinar actividad fsica con dieta ya que el ejercicio acelerara la perdida de grasa y mantendra la masa libre de grasa que previene el declive del GMR asociado con la disminucin de peso. (23) Por eso es necesario el ejercicio, pero hay que estudiar el tipo, intensidad, duracin y frecuencia del mismo. INTENSIDAD DEL EJERCICIO EN LA MODIFICACION DEL PESO Una de las principales preguntas que hay que resolver es si es relevante considerar la intensidad del ejercicio en un plan destinado a reducir el peso corporal. Tericamente hay tres caminos en donde la intensidad del ejercicio puede modificar el balance energtico: a) aumentando el gasto energtico durante el ejercicio, b) aumentando el gasto

energtico despus del ejercicio, c) disminuyendo el consumo energtico despus del ejercicio. Con respecto al primer punto, se sabe que el gasto energtico aumenta a medida que aumenta la intensidad. Esto se comprob en un estudio que mostr que al aumentar la intensidad del ejercicio, se produca un mayor estimulo en el metabolismo energtico y graso; y que una actividad a intensidad moderada (50% Vo2 mx.) realizada 2- 3 veces por semana 20- 30 minutos por sesin, representaba una actividad compatible con el estado de fitness y salud del obeso, lo que no representara un gran estimulo. Por eso en personas obesas sin problemas cardiovasculares ni musculoesquelticos se recomendaran ejercicios de alta intensidad (7075% Vo2 mx.) siempre bajo supervisin adecuada. (10) Otro articulo tambin dice que ejercicios de alta intensidad, debido a una disminucin de las reservas glucognicas, puede llevar a un rpido ascenso en la oxidacin de grasa, que puede compensar el alto consumo de grasa dietaria de la sociedad actual. (24) Un estudio realizado por Kanaley y col tambin sostiene que la oxidacin de grasa fue mayor en obesas sometidas a un ejercicio de alta intensidad, pero sin grandes cambios significativos. (25) En oposicin algunos estudios realizados en mujeres obesas y no obesas demostraron que no hay variaciones entre ambas en los substratos utilizados en reposo y en ejercicio, pero hay una mayor oxidacin de lpidos en ejercicios realizados al 50% Vo2 mx. comparados con los realizados al 75% Vo2 mx.(11, 13), esto se debera a un aumento en la oxidacin de los AGL. (26) Esto esta apoyado por Coyle, quien muestra que la oxidacin de los trigliceridos intramusculares es mayor en un ejercicio realizado al 65% del Vo2 mx, en comparacin con el realizado a 25% u 85% del Vo2 mx. (27)

Fig. 2: fuentes de lpidos utilizados en la oxidacin de grasa durante un ejercicio al 25% (caminar), 65% (correr a una intensidad moderada) y 85% (correr a una intensidad alta) del Vo2 mx. Coyle E. Fat metabolism during exercise. Endocrinol Metab 1995; 21 :E 382- 389 Con respecto a los otros dos puntos, estudios sugieren que ejercicios de alta intensidad pueden modificar tanto el gasto como el consumo energtico luego del ejercicio (28). Esto se vio en un estudio donde se someti a dos grupos a ejercicios de diferentes intensidades (70- 75% y 4045% del Vo2 mx.), encontrndose un mayor consumo de oxigeno y una mayor oxidacin de grasa en el grupo que realizo el ejercicio a alta intensidad. (29) Pero en otro estudio donde se comparo a sujetos obesos y delgados que realizaban ejercicios a igual intensidad, la oxidacin de grasa fue menor en personas con sobrepeso en comparacin con personas delgadas, lo mismo ocurri con el crossover. Esto se debe a que las personas

con sobrepeso tendran alterado el balance de oxidacin de substratos, por eso es importante estudiar que tipo de ejercicio prescribir al obeso ya que debe seguir un plan de entrenamiento individual. (30) Pese a que entrenamientos a moderada intensidad tienen un mayor gasto energtico que los ejercicios intermitentes de alta intensidad, estos ltimos inducen a una gran perdida de adiposidad subcutnea, aumentando tambin la oxidacin de lpidos en msculo esqueltico. Se concluye entonces, que ejercicios de alta intensidad facilitaran la regulacin del balance energtico, ya que aumenta el gasto energtico durante el ejercicio y despus del mismo. (28) CONCLUSION La obesidad es y ser uno de los mayores problemas de salud, pero ya no solo se evala la dieta hipocalrica a administrar, sino que cada vez es mayor la importancia que se le da a la realizacin de un plan de entrenamiento adecuado con el fin de disminuir de peso y modificar las variables metablicas alteradas. Uno de los factores metablicos presentes en la obesidad es la baja oxidacin de grasa y una disminuida actividad fsica espontanea, ambas variables relacionadas con un alto cociente respiratorio. (31) Aun faltan muchas investigaciones para determinar el ejercicio recomendado, pero parecera que el ejercicio intermitente, mas all de los cambios corporales y de peso que pueda producir, logra una mayor adherencia en los pacientes obesos, lo que favorece el mantenimiento de peso a lo largo del tiempo. Por otro lado, se logran cambios a corto plazo favorables en la composicin corporal con un programa de ejercicio, pero para lograr grandes cambios se necesita mantener el ejercicio por mucho tiempo. (32) Si bien dieta y ejercicio es la mejor alternativa para un programa de reduccin de peso, el ejercicio solo ayuda a modificar alteraciones metablicas, aunque no sea lo mas adecuado para disminuir de peso. En cuanto a la intensidad del ejercicio y disminucin de peso hay que seguir investigando, aunque esta claro que ejercicios de moderada a alta intensidad mejoran la capacidad cardiorespiratoria y facilitan la oxidacin de grasa. Pero para reducir el peso interesa lograr un balance energtico negativo, que se logra con dieta y con actividad fsica, la que debe tener un gasto de entre 1500- 2500 kcal semanales. BIBLIOGRAFIA 1. Mc Guire MT, Wing RR, Klem ML y col. Long- term maintenance of weight loss: Do people who lose weight trough various weight loss methods use different behaviors to maintein their weight?. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22: 572- 77. Di Pietro L, Kohl HW, Barlow CE y col. Physical fitness and risk of weight gain in men and women: The aerobics Center Longitudinal Study. Med Sci Sports Exerc 1997; 29: S115. Votruba SB, Horvitz MA, Schoeller DA. The role of exercise in the treatment of obesity. Nutrition 2000 Mar; 16(3):179-88 Fogelhom M, Kukkonen- Harjula K. Does physical activity prevent weight gain- a systematic rewiev. Obes Rev 2000 Oct; (12): 95- 111. Wing RR. Physical activity in the treatment of the adulthood overweight and obesity: current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc 1999 Nov ;31(11 Suppl):

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