Capitulo 3

PRINCIPIOS DE INTERVENCIN
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OBJETIVOS DEL CAPITULO Los lectores de este captulo sern capaces de hacer lo siguiente: Analizar los distintos propsitos de la intervencin Lista de las formas en que la intervencin puede cambiar el comportamiento comunicativo Discutir la manera de identificar los objetivos adecuados para la intervencin de la comunicacin
pragmtica las habilidades que seran las siguientes en la secuencia de desarrollo tpico y orientando estas habilidades identificadas como objetivos de la intervencin. Pero son muchos los factores que entran el proceso de eleccin que, como y donde vamos a tratar de mejorar la comunicacin del cliente. Vamos a examinar estos factores con cierto detalle.
Describir las intervenciones en diversos puntos de la continuidad de la naturalidad. Discutir distintos contextos para proporcionar una intervencin Describir los mtodos de evaluacin de los resultados del tratamiento Discutir los principios de la prctica basada en evidencia.
El resultado de un programa de intervencin del lenguaje exitoso no es solo que el nio responda correctamente a un mayor nmero de tems en un test o que logre imitar con precisin los estmulos dados por el terapeuta. La intervencin exitosa resulta cuando el nio es capaz de usar las formas y funciones trabajadas en la intervencin con efectos reales en la comunicacin. Para ser ticos (american speech- language hearing Asocciation, 2003b) tambin debe ser capaz de mostrar que la intervencin ha dado lugar a cambios en el comportamiento linguistico, que no ocurriran si esta no hubiera sido proporcionada. El logro de estos objetivos es todo un reto que nos obliga a ser ms que meramente tcnicos. La intervencin del lenguaje efectiva implica una gran cantidad de reflexin y una amplia gama de toma de decisiones. El modelo de desarrollo-descriptivo de los trastornos del lenguaje sostiene que la mejor respuesta en una secuencia para la enseanza de habilidades de lenguaje se basa en lo que sabemos sobre cmo los nios aprenden el lenguaje normalmente. En general, un patlogo de habla y lenguaje (SLP) desarrolla un plan de intervencin identificando el nivel actual del nio en el uso del lenguaje en las diferentes reas documentadas en la evaluacin. Buscando en semntica, sintaxis, fonologa y
EL PROPOSITO DE LA INTERVENCIN
La primera pregunta que tenemos que hacernos es, en conjunto, cul es el propsito de la intervencin? Olswang y Bain (1991) discutieron tres objetivos principales de la intervencin. El primero es cambiar o eliminar el problema subyacente y entregar al nio un aprendizaje normal del lenguaje, uno que no necesite de alguna intervencin futura. Por supuesto, a todos nos gustara lograr esto con todos nuestros clientes. Desafortunadamente, esto no es usualmente posible. Frecuentemente nosotros ni siquiera sabemos cual es el dficit subyacente, y mucho menos como corregirlo. En algunos casos, sin embargo, esto podra ser una meta realista. En nios con discapacidad auditiva, por ejemplo, si la prdida es descubierta en la primera infancia y la amplificacin o implantacin coclear se puede utilizar para una audicin normal o casi normal, el patlogo del lenguaje puede que necesite solo proporcionar ayuda al nio para obtener los conocimientos del lenguaje aproximados a su nivel. (ASHA, 2004B; Geers, 2004). Una vez que estas habilidades son logradas apropiadamente la adquisicin normal podra continuar, idealmente de todos modos, sin una intervencin futura. De manera similar, un nio joven quien ha sufrido
P R I N C I P I O S D E I N T E R V E N C I N |CAPTULO 3
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un dao cerebral y desarrolla una afasia adquirida podra requerir intervencin para restaurar la funcin del lenguaje. Una vez que la plasticidad normal del cerebro est preparada para superar el dao, la intervencin futura podra no ser necesaria y el aprendizaje del lenguaje podr continuar ms o menos normal. Sin embargo, en el mundo real de la intervencin del lenguaje, casos en los que la causa subyacente es conocida y a la vez totalmente remediable son una excepcin. Muchos nios presentan trastornos del lenguaje de origen desconocido o asociado a una causa incurable, tal como el retraso mental o autismo. En estos casos comunes debemos conformarnos con algo menos que convertir al nio en un aprendiz del lenguaje normal. Olswang y Bain (1991) identificaron esta segunda opcin como cambiar el trastorno. En este caso intentamos mejorar en el nio discretamente aspectos de la funcin del lenguaje por medio de la enseanza de conductas especficas. Enseamos al nio, en instancias, a expandir el nmero de palabras y morfemas gramaticales en oraciones, para producir una gama ms amplia de relaciones semnticas o utilizar un lenguaje ms flexible y apropiado. Esto hace al nio un mejor comunicador pero no garantiza que l o ella no necesiten ms ayuda en un momento posterior. Este propsito es uno de los ms comnmente invocados cuando trabajamos con nios con alteraciones del lenguaje. Una tercera opcin identificada por Olswang y Bain es la enseanza de estrategias compensatorias, no especficamente conductas de lenguaje. Se tratara de ensearle al nio a usar estrategias para ayudar a recordar el vocabulario durante tareas conversacionales. Nosotros podramos ensear al nio a utilizar caractersticas fonticas en las palabras, como una seal, o para tratar de pensar en palabras que rimen con la palabra que el nio no puede recordar. Este enfoque generalmente requiere una buena cantidad de madurez cognitiva y es generalmente usada para ayudar a los mayores en edad escolar y estudiantes adolescentes que han recibido intervencin del lenguaje por un numero de aos y probablemente mantienen algunas deficiencias (Wallach, 2005). En lugar de tratar de hacer su lenguaje normal, el clnico intenta
entregar las herramientas para un mejor funcionamiento con las deficiencias que l tiene. Hay una cuarta opcin. El objetivo de la intervencin del lenguaje puede no ser enfocado en la totalidad del nio, sino en su medio ambiente. Nosotros discutimos esta opcin bajo el modelo de sistemas de trastornos del lenguaje. En algunas situaciones hace sentido intentar la influencia del contexto en que el nio se desenvuelve en lugar de intentar cambiar lo individual. Tomemos a Justin como ejemplo. Justin naci con parlisis cerebral severa. Despus de unos aos de intervencin todava no era capaz de producir un habla inteligible. En la escuela intermedia, su lenguaje comprensivo y alfabetizacin tenan un nivel cercano a su edad. Aunque, se le haba dado un sistema de comunicacin aumentativa que inclua un tablero de comunicacin y un sistema de sntesis computarizado de voz. Sus padres comnmente olvidaban llevar el sistema cuando salan y tambin olvidan enviarlo al colegio con l, siendo as obligado a volver a los intentos vocales de comunicacin, que fueron por lo general poco exitosos. Sin una forma fcil de comunicarse con l, sus compaeros de clase usualmente lo dejaban a un lado con su ayudante, as que tena poca interaccin con sus pares. Su profesor interactuaba principalmente con su ayudante, en lugar de Justin, dndole tareas que l deba completar. Sus padres solicitaron terapia adicional para el lenguaje oral, ya que sentan que l trataba de comunicarse con mucho esfuerzo. Sin embargo, el clnico comenz las sesiones con la familia para ensearles a usar el sistema, para averiguar que conseguan con su uso, y para indicar a Justin cmo realizar una solicitud con su dispositivo. Adicionalmente, el clnico mostr a los compaeros de clase de Justin como usar el sistema, para que pudieran hablar con L, as como tambin permitir a l hablar con ellos. Los compaeros de clase pensaron que el sistema computarizado era muy bueno y comenzaron a interactuar ms tiempo con Justin. El clnico anim al profesor, a que tambin usara el sistema para dar a Justin sus
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tareas directamente, en lugar de hablar con el ayudante. Ahora Justin puede emplear su dispositivo, cuando quiere decirle algo a alguien, tambin pasa ms tiempo interactuando con sus pares y participando, por medio de su dispositivo, en las discusiones de clase. A menudo esta cuarta opcin es combinada con una de las otras tres para maximizar el potencial comunicativo del nio. En ocasiones, tambin, modifica el ambiente solo con el fin de lograr las actividades clnicas. Escoger cul de estas opciones perseguir como objetivo general es un primer paso importante en un plan de intervencin. Esta eleccin permite al clnico conversar de modo realista con la familia sobre los objetivos a largo plazo, el clnico puede decir a la familia cuanto tiempo ser necesario para que esto suceda y el grado de intervencin que ser necesario para lograrlo. Ya que el objetivo a largo plazo es la adquisicin normal, solo ser necesario especificar los objetivos a corto plazo. Si la modificacin del trastorno es el objetivo, ambos objetivos a corto y largo plazo necesitan ser identificados. Si el propsito de la intervencin es el aprendizaje de estrategias compensatorias, los objetivos a corto y a largo plazo son formulados de manera muy diferente de lo que sera para modificar su comportamiento del lenguaje. Por lo que la primera decisin que debe ser realizada en el desarrollo de un plan de intervencin es el propositito de la intervencin. Esta decisin se basa en la edad y el historial de intervenciones del cliente, la naturaleza del desorden y la manera en que el entorno interacta con el nio en sus funcines comunicativa, as como de los datos recogidos en la evaluacin de la comunicacin. Nios pequeos con afecciones tratables o transitorias puede restaurar el aprendizaje normal del lenguaje con una limitada intervencin. Los nios mayores con historiales largos de intervencin que es probable que tengan toda la vida dficits pueden beneficiarse con el enfoque de las estrategias compensatorias. Modificar el ambiente puede ser el principal propsito para algunos clientes y el propsito secundario para otros. Comnmente, el pensamiento del propsito de la intervencin consiste en modificar el
trastorno del lenguaje. Dado este propsito, cmo se realiza el cambio?
COMO PUEDE LA INTERVENCIN CAMBIAR LAS CONDUCTAS LINGSTICAS

De acuerdo a Olswang y Bain (1991), cuando el propsito de la intervencin es modificar el trastorno, las conductas lingsticas pueden ser cambiadas de varias maneras. Estas alternativas se muestran en la figura 3-1.
FIGURA 3-1 Propsito de la intervencin.( Reimpreso con autorizacin de GOTTLIEB, g. (1976).
FACILITACIN El primer papel que la intervencin puede jugar es de facilitacin. Con la facilitacin la tasa de crecimiento o aprendizaje se acelera, pero al final el resultado no se cambia. En otras palabras, una intervencin de facilitacin del lenguaje ayuda a
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los nios a lograr hitos del lenguaje antes que si se deja a su propio mecanismo, pero eso no quiere decir que al final se lograran mayores niveles en la funcin del lenguaje de lo que tendra sin intervencin. Si todo lo que la facilitacin hace es incrementar la tasa de adquisicin de una conducta en particular sin alterar el estado eventual del lenguaje del nio, por qu preocuparse de intervenir? Gottlieb (1976) argument que la facilitacin podra ayudar al nio a incrementar su capacidad de diferenciar entre las percepciones. En otras palabras, la facilitacin puede llevar el lenguaje a un mayor nivel de conocimiento. Estos conocimientos pueden influenciar otros aspectos del desarrollo. Por ejemplo, tal vez un nio con un trastorno fonolgico superara sus mltiples errores articulatorios sin intervencin cerca de 8 o 9 aos, pero si la intervencin para superar esos errores es otorgada antes, dicha intervencin puede no solo mejorar la articulacin sino tambin puede enfocar la atencin del nio en la estructura de los sonidos de las palabras. Este incremento puede contribuir al anlisis de las habilidades fonolgicas del nio, que como veremos despus son importantes para el desarrollo de la alfabetizacin. Algunos autores (e.d., Whitehurst, Fischel, Lonigan, Vadez Menchaca, Arnold, & Smith, 1991) sugieren que si la terapia es meramente facilitadora y que el nio eventualmente supera el trastorno de todas formas, no hay justificacin para intervenir. Pero muchos medicos (Olswang & Bain, 1999) han argumentado que la intervencin de facilitacin es justificada porque los otros sistemas en desarrollo que las habilidades del lenguaje aceleran pueden afectarse. Tomemos a un nio como Sammy. Sammy es listo, aparentemente brillante, a los 3 aos de edad tuvo un problema en la comunicacin. Su habla es difcil de entender, sus oraciones estn limitadas a dos o tres palabras, y tiende apurarse primero y despus hablar. Una valoracin por la agencia local de educacin (LEA) revel que sus problemas eran ms o menos limitados al lenguaje expresivo, su nivel de habilidades del lenguaje cognitivo y
receptivo estaban en el nivel de su edad. El tiene algunas dificultades en sus habilidades sociales y estaba mostrando algunos problemas de conducta, aunque, pareca muy frustrado por no conseguir ideas. Sus padres fueron bastante ansiosos y preocupados, particularmente sobre las dificultades en conseguir llevarse bien con otros nios. El LEA report que l no calificaba para una intervencin, porque sus dficits estaban limitados a la expresin y estaban en el rango de leve a moderado. A sus padres les dijeron que probablemente estas dificultades serian superadas cuando fuera a la escuela. Pero ellos no pudieron quedarse tranquilos. Fueron capaces de organizarse para que lo viera un mdico de una agencia de caridad privada. Despus de 6 meses su inteligibilidad, aunque aun no era normal para un nio de casi 4 aos de edad, haba mejorado de manera que al menos la mitad de sus expresiones eran comprensibles para sus compaeros. Sammy pareca un nio un poco ms feliz, sus conductas agresivas fueron disminuyendo, los vecinos lo invitaban a jugar ms a menudo y sus padres se sentan mucho ms a gusto. Este ejemplo ilustra como la mejora en la comunicacin puede afectar las habilidades sociales de un nio, repertorio conductual, la autoestima y las relaciones familiares. Estos resultados tambin se consideran en la decisin de si iniciar la intervencin. Las influencias de la comunicacin en muchos aspectos de la vida del nio y aumentar su madurez, incluso si hay un problema, con el tiempo seria superado, pueden a menudo resultar un cambio que va ms all del comportamiento lingstico. MANTENCIN La segunda forma en que la intervencin puede cambiar el comportamiento es la mantencin. Olswang y Bain (1991) explican esta intervencin con el propsito de mantener preservadas las conductas que de otro modo disminuiran o desapareceran. Gottlieb (1976) argument que en la mantencin del comportamiento es importante mantener un sistema inmaduro intacto, prospero y funcional para que sea capaz de alcanzar su pleno desarrollo en una etapa posterior (p.28). Un nio
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con paladar hendido, por ejemplo, para quien la ciruga se retraso por razones mdicas, va a necesitar intervencin para mantener el balbuceo y las conductas vocales tempranas. Estos comportamientos favoreceran y haran posible la construccin de un lenguaje inteligible una vez que la bveda palatina fuera cerrada por ciruga.
DESARROLLO DEL PLAN DE INTERVENCIN

Una vez que la decisin de establecer el propsito general de la intervencin se ha hecho y especificar que, o por lo menos pensar como esperamos que nuestra intervencin cambie las conductas del cliente, el siguiente paso es el desarrollo de un plan especifico. Como la evaluacin, la intervencin debe ser cuidadosamente considerada y planeada en detalle antes de implementarla. Un aspecto de esta planificacin implica el uso de lo que la evidencia cientfica dispone para la eleccin de los mtodos de intervencin. Este aspecto de la planificacin se refiere al uso de la prctica basada en la evidencia. Vamos a hablar sobre algunas de las formas en la que los mdicos pueden usar la evidencia para decidir sobre lo que constituye la mejor prctica para nuestros clientes. PRCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA Vamos a imaginar que usted es un medico que trabaja con un nio pre-verbal de 3 aos de edad llamado Brendan. Un da, los padres de Brendan van donde usted con un artculo de prensa, que dice que la exposicin del nio que no habla a un cierto tipo de estimulacin auditiva (a travs de un audfono especial) conduce al habla. Hay una direccin de una pgina web en el articulo y los padres estuvieron mirndola, el programa tiene un costo de $2000.; todo lo que tienen que hacer es enviar por l y que el nio use el audfono por 20 minutos tres veces al da. Ellos le preguntan si usted piensa que deben comprar el programa y si querra incluir el programa durante los 20 minutos del tratamiento en cada sesin de Brendan con usted. Qu le respondera? este tipo de preguntas nos llevan a la necesidad de la prctica basada en la evidencia. (PBE). Ochsner (2003) define la practica basada en la evidencia como la conciencia, explicita e imparcial usando los resultados de los mejores trabajos de investigacin actuales en la toma de decisiones sobre el cuidado individual de los clientes para integrar la experiencia clnica con
INDUCCIN Finalmente, la intervencin puede cumplir el papel de induccin. La Induccin de una conducta significa que la intervencin determina si ese punto final logra ser alcanzado. Sin la intervencin, el resultado no se logra. Por ejemplo, una persona con problemas auditivos de 4 aos de edad que usa muy poco lenguaje hablado, que proviene de una familia oyente y que no tiene acceso a la comunidad de sordos, no aprende el lenguaje de seas como una forma de comunicacin a menos que la intervencin se lleve a cabo. El uso de la intervencin para ensear al nio el lenguaje de seas como forma de comunicacin sera una forma de induccin. La induccin es la ms dramtica forma de intervencin y del que ms nos gustara tomar el honor. Desafortunadamente, en la mayora de las situaciones de la vida real no sabemos si nuestra intervencin logra facilitacin o induccin. Induccin, por supuesto, es el ms rentable de los propsitos de intervencin y al decidir si intervenir , nosotros nos sentimos ms a gusto si podemos convencernos que el efecto de la intervencin es la induccin ms que la facilitacin. En verdad, a menudo, no se tiene suficiente informacin para saberlo. En este caso, yo dira que estar familiarizados con el papel de la facilitacin en el aprendizaje del lenguaje y estar preparados para asumir la importancia de la facilitacin es vlido para el xito de la intervencin.
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las mejores investigaciones sobre la experiencia clnica sistemtica. (Sackett, Strauss, Richardson, Rosenberg, & Haynes, 2000). Dollaghan (2004) discuti estos problemas y nos recuerda que usar la PBE no solo significa la solucin de los problemas clnicos por la evidencia externa, que se define principalmente como la literatura publicada, para encontrar el mejor soporte cientfico disponible para el uso de mtodos especficos de intervencin. Fey y Justice (2007) dicen que el uso de la PBE incluye tambin evaluar la evidencia interna. La evidencia interna proviene de las caractersticas del cliente y su familia, su voluntad de participar en un enfoque de tratamiento y sus preferencias, as tambin como las preferencias del mdico, profesionales competentes y sus valores; as como los valores, polticas y cultura de la institucin en la que trabajamos. Vamos a hablar sobre cmo podemos evaluar la evidencia externa primero, y luego considerar como la evidencia interna es incluida en el proceso de toma de decisiones. Dollaghan (2004) sugiere que nos acercamos a la evidencia externa usando tres principios: 1. Las opiniones de autoridades de expertos (incluyendo paneles de expertos y consensos de grupo) debera ser visto con escepticismo. 2. Todas las investigaciones no son iguales. todo lo que se publica no es necesariamente verdadero. (o parafraseando a su abuela, no puedes creer todo lo que lees). Algunos estudios son mejores y por lo tanto ms adecuados para la toma clnica de decisiones que otros. 3. Los mdicos deberan ser crticos sobre la calidad de la evidencia usada como gua clnica en la toma de decisiones. Vamos a ver cul de estos principios podra significar para nosotros en la prctica. Primero, ellos hablan sobre el uso que podemos hacer de expertos en su palabra. Si usted va a un taller y un famoso medico le habla sobre un nuevo enfoque que puede fallar, usted tiene que preguntarse cmo sabe? Si la respuesta no se basa en los datos presentados, sino ms bien en la confianza y su experiencia, tenemos que considerar su aprobacin con unos granos de sal Por qu? Bueno, puede ser que el enfoque no
funcione para l, pero en trabajos l es un medico con un especial talento clnico y otra persona haciendo lo mismo puede no obtener los mismos resultados. O tal vez l trabaja con cierto tipo de clientes, quienes no son como los de su prctica. Podra haber muchas razones. El punto es, l dice que el trabajo no es suficiente. Es usted quien decide si intenta usar el enfoque, es usted quien debe vigilar los efectos en sus pacientes y tal vez comparar con otros enfoques que usted haya usado anteriormente decidiendo si realmente es bueno en la prctica con sus pacientes. Dollaghan en el segundo y tercer principio nos dice que no solo debe revisar a los expertos con escepticismo, debe leer investigaciones publicadas con algo de actitud crtica. Cuando l dice critica en este contexto, no significa solo encontrar fallas, se debe tener un conjunto muy especifico de criterio en mente si se quiere leer los estudios que hemos ledo en contra. Fey y Justice (2007) hicieron un esquema con una serie de preguntas que debemos responder para ayudar a determinar el tipo y la calidad de los estudios. Este se resume en la figura 32. Estas preguntas permiten clasificar la investigacin leda en la literatura de acuerdo a los niveles de evidencia otorgada. Los niveles estn resumidos en la tabla 3-1. El nivel de ms alta evidencia puede ser encontrado en un enfoque particular, donde lo ms seguro es que el enfoque tienen un apoyo cientfico fuerte. Finn, Bothe and Bramlett (2005) entregaron informacin adicional en una gua apara evaluar las reclamaciones sobre la evidencia. Pero supongamos que nos encontramos con un soporte cientfico fuerte para una prctica en particular. Es el fin de su proceso de toma de decisiones? Tal vez, pero tal vez no. Voy a darle un ejemplo. Como veremos en el captulo 4, El apoyo ms fuerte para una aproximacin a la produccin inicial del habla en un nio con un trastorno del espectro autista (TGD) es conductual, o por mtodos operantes. Estos mtodos han sido investigados durante muchos aos y tienen un gran nmero de estudios de alta calidad tras ellos. Esta fuerte evidencia cientfica indica entonces que todos los nios con TGD deben recibir condicionamiento operante? Probablemente usted ya pens algunas razones para responder que esto no es as necesariamente. Tal vez el mdico no est
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acostumbrado a trabajar con este enfoque, o tal vez genera un conflicto con sus valores. Puede que los padres no quieran, y piensen que su hijo se volver muy pasivo. Todos estos ejemplos corresponden a la evidencia interna que es necesaria para decidir sobre el enfoque de intervencin que se empleara. Que PBE requiere de nosotros, entonces? Tenemos que leer todos los estudios con el fin de ser practicantes de la PBE? Por
supuesto que no, esto es imposible. Debemos desechar las evidencias cientficas nuestras o los valores de la familia si estas no coinciden? Esto no sera muy responsable, ya que las investigaciones nos proporcionan una ayuda en la toma de decisiones clnicas. Fey y Justice ( 2007) y Sackett et al. (2000) esbozaron un enfoque razonable para incorporar la PBE, esta incluye los siguientes pasos: 1. Formule su propia pregunta clnica,
FIGURA 3-2 Diagrama de flujo para la evaluacin de los informes publicados.(Adaptado por Fey y Justice, 2007)
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incluyendo PICO elementos. P- Problema del paciente. I intervencin que se considera. C comparacin de los tratamientos (tales como el enfoque predominante o ningn tratamiento). O resultado deseado. Ejemplo: Brendan tiene 3 aos de edad con TGD y no habla (P) muestra una mayor mejora en tratamientos con una intervencin de su habla por medio de condicionamiento operante (I) o usando una modalidad alternativa, como el sistema de comunicacin por intercambio de imgenes (PECS; Bondy & Frost, 1998) ya que demuestran el aumento de actos verbales comunicativos (O)? 2. Uso de la evidencia interna (esto es la experiencia clnica y las preferencias de la familia) para determinar cul ser su primera tentativa de enfoque a utilizar. Ejemplo: los padres de Brendan vieron un nuevo artculo de diario sobre el uso de PECS en un pueblo cercano. El nio de este artculo comenz a decir algunas palabras despus de trabajar con PECS por muchos meses. Los padres piensan que tiene sentido y quieren probarlo. Usted asisti a un taller sobre PECS hace algunos meses atrs, y ha sido usado en pocos pacientes y siente ms confianza usando el enfoque del condicionamiento operante, con la que tiene poca experiencia. Usted optara por trabajar PECS primero, en igualdad de condiciones. 3. Buscar investigaciones basadas en evidencia externa. Utilice la pagina de la ASHA (www.asha.org) u otras pginas de datos (entre ellas MEDLINE o psychInfo) donde estn disponibles libros para buscar ms informacin a su pregunta. Comience revisando artculos que hayan sido escritos recientemente; lea los resmenes de los papers y decida si lo leer por completo posteriormente. Escoja solo algunos artculos que se aproximen ms a la respuesta de su pregunta para leer en su totalidad. Si
tiene que escoger entre uno o dos, escoja el ms reciente, ya que este tendr una revisin de los trabajos anteriores. 4. Grado de los estudios de (a) la relevancia para la pregunta clnica (b)el nivel de evidencia entregada por el estudio de base en su diseo y calidad, y (c) la direccin, la fuerza y consistencia de las observaciones realizadas, use el criterio de la tabla 3-1 y figura 3-2. 5. Integre la evidencia interna y la externa. Ejemplo: despus de leer varios revisiones y papers recientes sobre el enfoque conductual, su impresin es que tiene un alto nivel de soporte cientfico. Usted ha ledo unos pocos estudios que apoyan PECS, pero su calidad no es muy alta., todava, la evidencia interna sobre PECS parece fuerte y adems, Brendan a comenzado a decir algunas vocalizaciones, puede ser que est lista para comenzar a usar el habla, una vez que se comience a utilizar PECS. 6. Evaluacin de la decisin por los resultados de los documentos. Ejemplo: usted toma como lnea base una muestra de juego de Brendan y su madre en actos comunicativos usando significados verbales y no verbales antes de comenzar PECS. Brendan est produciendo menos de un acto comunicativo por minuto; la mayora son vocales pero no verbales. Despus de seis meses con PECS, usted toma otra muestra de la comunicacin. Brendan ahora produce dos actos por minutos espontneamente, usando al mismo tiempo PECS y conductas vocales. El ha producido una aproximacin a una palabra, con indicaciones a la mam /mA/, adems, usando en tres tiempos los requerimientos de repeticin de un juego de cosquillas. Usted concluye que PECS ha hecho su trabajo, y decide continuar con el programa, pero re- evaluar en otros seis meses para estar seguro de que la comunicacin verbal continua emergiendo. Si no lo hace, puede considerar un enfoque de habla ms directa, tal vez usando el enfoque del
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TABLA 3-1
NIVEL
Niveles de evidencia
TIPOS DE EVIDENCIA
Ia
Ib IIa
IIb
III
IV V
Un meta anlisis sistemtico de varios estudios bien diseados y controlados aleatoriamente. Un bien realizados nico ensayo controlado aleatorio con un intervalo de confianza estrecho. Una revisin sistemtica de un ensayo cuasiexperimental no aleatorio o una revisin sistemtica de experimentos de sujeto nico donde los resultados del estudio sean consistentes. Una alta calidad cuasi-experimental de juicio o una menor calidad RCT o un experimento de sujeto nico, con resultados a travs de repeticiones consistentes. Estudios observacionales con grupo control (estudios retrospectivos, series de tiempo interrumpido, estudios de casos y controles, estudios de cohortes con los controles). Estudio observacional sin control. opiniones de expertos sin una valoracin crtica o el conocimiento terico y la investigacin bsica
Adaptado pro Fey y Justice, 2007; Robery 2004
condicionamiento operante, en aquel momento. Como se puede ver en esta breve introduccin la PBE, ofrece un marco en el que nos ayuda a tomar las decisiones clnicas cruciales que van en la planificacin de un programa de intervencin. Vamos a ver algunos de los otros elementos que van dentro del proceso de planificacin.
PRODUCTOS DE LA INTERVENCIN: ESTABLECIENDO LAS METAS. McCauley y Fey (2006) and McLean (1989) sugirieron que hay tres aspectos en el plan de intervencin: el propsito, u objetivos de la
intervencin, el proceso usado para lograr estos objetivos y el contexto o ambiente en que se realiza la intervencin. Vamos a revisar lo que implica cada uno de estos aspectos. Una fuente importante para fijar los objetivos es la evaluacin de datos. La evaluacin indica sobre el nivel de funcionamiento del nio en varias reas del lenguaje. McCauley y Fey (2006) describieron los objetivos en tres niveles. Estos incluyen los siguientes: Objetivo bsico: identifica reas seleccionadas debido a su importancia para el funcionamiento o por la severidad de los dficit; este es el objetivo general y usualmente corresponde a objetivos a largo plazo en el plan educativo ( e.g., nuevas formas gramticas). Objetivos intermedios: entregan mayor especificacin dentro del objetivo bsico, generalmente corresponden a varios niveles de objetivos intermedios asociados con el objetivo bsico. (e.g. auxiliares, artculos, pronombres). Objetivos especficos: casos concretos de la forma, contenido o uso del lenguaje identificados en los objetivos intermedios. Estos son considerados pasos en el camino a lo amplio y funcional del objetivo bsico. Y debe basarse en la disposicin funcional del nio, lo que utiliza en ocasiones correctamente y que produzca en contextos obligatorios sin producirse el objetivo establecido. (e.p., es, son, una, el, l, ella) Dado que muchos nios con impedimentos en su lenguaje tienen mltiples dificultades lingsticas, es til tener algo de criterio para establecer prioridades entre los dficit identificados en la valoracin de la lnea base. Nelson, Camarata, Welsh, Butkovsky y Camarata (1996) encontraron que tanto las formas que no aparecen en el habla del nio en todas las formas y que utiliza correctamente en algunas ocasiones eran igualmente susceptibles de mejorar con la intervencin. Estas investigaciones sugieren que ambos tipos de forma son adecuados como objetivos de la intervencin. Fey (1986) y Fey, Long, y Finestack (2003) sugirieron que las formas que el nio emplea en la mayora del tiempo correcto, incluso si los errores aun se estn
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produciendo, no debera ser objeto de intervencin, dado que estas formas estn en un camino correcto y probablemente mejoraran sin enseanza directa. Esta sugerencia esta resumida en el cuadro 3-1. Estas estrategias para el establecimiento de metas puede ser considerando teniendo como objetivo la zona prxima de desarrollo del nio. (Shneider & Watkins, 1996; Shepard, 2005; Vygotsky,1978). La zona prxima de desarrollo (ZDP) es la distancia entre el nivel de funcionamiento del nio y el nivel potencial de rendimiento. En otras palabras, la ZDP es definida como lo que el nio realmente puede CUADRO 3-1 sugerencia para seleccionar la prioridad de los objetivos Mxima Prioridad El cliente usa las formas y funciones en el 10% a 50% de los contextos necesarios. Alta Prioridad Formas y funciones que se utiliza en el 1% a 10% de los contextos necesarios, pero entendida en formatos de tarea receptiva. Baja prioridad Formas y funciones que se utiliza en el 50% a 90% de los contextos necesarios. Forma en la que el cliente no demuestra comprensin de las tareas en formatos receptivos.
Adaptado por Fey, M (1986) Intervencin del lenguaje en nios pequeos. San Diego, CA: College- Hill Press; Fey, M., Long, S., y Finestack, L.(2003) Diez principales facilitadores de la gramtica en nios con dificultades especificas del lenguaje. Revista Americana de patologa del lenguaje y habla.
primera actividad involucrando dicho morfema, esto indica que el nio no necesitaba lo que se le ense. Cuando persisten en la enseanza de ese objetivo, se considera que se est trabajando bajo la ZDP. El cliente no puede enfrentarse al reto de adquirir nuevos conocimientos y simplemente demuestran lo que l o ella ya han aprendido. Esto puede hacer sentir bien al mdico, pero no est ayudando al nio a adquirir nuevas formas y funciones del lenguaje. Si el nio solo responde correctamente el 40% en la primera sesin a cierto morfema, el clnico puede sentirse seguro que la forma de
FIGURA 3-3 Zona de desarrollo prximo (ZDP)
aprender con la ayuda de un adulto competente. La figura 3-3 entrega una representacin esquemtica de la ZDP. La eleccin de un objetivo que corresponde a la base de su desarrollo, es hacer perder tiempo al nio. Desafortunadamente, este error se comete en ocasiones en la intervencin, en la que se desea mostrar en el nio el logro de una conducta. Este objetivo, por ejemplo en la produccin de un morfema en plural, es identificado correctamente por el nio en un 80% en la
trabajo est dentro de la ZDP. Si continua la intervencin eventualmente el nio conseguir un 80% de respuestas correctas, el mdico podr seguir dando al nio las oportunidades para que use dicha forma, estabilizar y generalizar su uso. Despus de varias sesiones en que la forma sea usada correctamente al menos todo el tiempo, la nocin de ZDP, sugiere que es mejor pasar a otro objetivo, se debe chequear atrs ocasionalmente el uso de morfemas en plural para asegurar que el nio a
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mantenido su repertorio. Centrarse ms tiempo del necesario para conseguir que se estabilicen en la base los conocimientos del nio y generalizar al uso conversacional es no aprovechar al mximo las fuentes de intervencin. Similar, es la importancia de no escoger objetivos que van ms all de la ZDP del nio. Si la meta est muy por encima de la actual base de conocimientos, el nio ser incapaz de adquirir de manera eficiente y no podr aprender nada. Para nios en el estadio de produccin de dos palabras, por ejemplo, usar formas comparativas -er, cuando normalmente se adquieren en el nivel de los 5 o 7 aos (Carrow Woolfolk, 1999) es en la mayora de las circunstancias demasiado lejos al nivel de funcionamiento del nio y los objetivos apropiados. Nuevamente, el rango probable de la ZDP est basado en el detalle de los datos de la evaluacin, sealando el funcionamiento real y del conocimiento del desarrollo normal, lo que permite determinar la prxima pieza del lenguaje a desarrollar en su lugar. Lidz y Gindis (2003) y Sheneider y Watkins (1996) indican que usar las tcnicas de evaluacin dinmica para establecer la zona de desarrollo prximo tambin es til. Esto significara identificar en forma particular cual es el uso infrecuente o no en todas las producciones espontaneas del cliente. La enseanza del diagnostico podra ser til para determinar si los andamios de los adultos hace posible que el nio pueda producir la forma ms precisa. Si es as est dentro de la ZDP del nio y hace una apropiada terapia. Incluso en el modelo de desarrollo descriptivo, aunque se necesite tomar algunas otras consideraciones adems, del nivel actual de funcionamiento del nio y la ZDP- en cuenta para establecer los objetivos a largo y a corto plazo. Vamos a examinar cuales son las consideraciones que se deben tener. Comunicacin Efectiva Fey (1986), Lahey (1988) y McCauley y Fey (2006) enfatizaron la importancia de escoger objetivos no solo por el grado de desarrollo, sino tambin por el grado de cuan eficaces son las conductas dirigidas al aumento de las habilidades comunicativas del nio. Esto sugiere que cuando
una variedad de habilidades en semntica y sintaxis emergen en el repertorio del nio, hace sentido escoger habilidades que sean ms capaces de lograr objetivos sociales como objetivos de mayor prioridad. Por ejemplo, supnganos que un nio de 6 aos de edad usa ante todo cuatro o cinco palabras en sus expresiones. Vamos a decir que el nio produce todos los morfemas gramaticalmente correctos, excepto la forma apropiada del verbo ser y sus expresiones se encuentran en un rango de edad adecuado y funciones comunicativas en oraciones simples, poco elaboradas. Cul debera ser mi primer objetivo? Los objetivos del desarrollo apropiados podra incluir tanto las formas del verbo ser y la elaboracin de oraciones pasivas, oraciones compuestas, unidos a formas de oraciones. pero qu podra ser ms eficiente para aumentar la capacidad comunicativa? Aunque el verbo ser aparece antes en el desarrollo que la elaboracin de tipos de oraciones, el uso del verbo ser es usualmente en contextos redundantes. En otras palabras, no es un nuevo significado el decir se van, en vez de se va. La primera es correcta por las normas gramaticales, pero no hace mucho ms eficiente la comunicacin. Por lo que puede tener sentido el abordar como objetivos la elaboracin de frases como una prioridad ms alta. Oraciones pasivas, aunque el desarrollo apropiado no aade gran cosa al nuevo repertorio comunicativo del nio, ya que las mismas ideas se pueden expresar en forma activa. Oraciones compuestas, como las oraciones relativas, puede ayudar al nio a codificar ms de una proposicin dentro de una oracin, por lo que la expresin es ms compacta eficiente y sofisticada. Las frases unidas tambin podran ser utilizadas para combinar proposiciones dentro de las oraciones. Una decisin sobre cul de estas dos formas de actuar emplear en primer lugar puede hacerse mirando lo que significa que el nio ya est tratando de combinar en su discurso. Si el nio emplea oraciones pares para intentar especificar objetos (yo quiero una goma, tiene rayas) emplear las clausulas relativas como objetivo podra permitir la produccin de versiones ms sofisticadas de lo que est diciendo (yo quiero una goma que tiene rayas). Si los significados temporales o causales
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estn siendo yuxtapuestos (se fue a su casa. El se canso el uso de las conjunciones apropiadas podran ser el objetivo de la intervencin (el se fue a su casa porque se cans). Decisiones sobre la comunicacin efectiva en los objetivos del lenguaje son particularmente importantes para nios en quienes lo ms probable es que no logren una comunicacin en un nivel adulto, como en el caso de autismo severo o retraso mental. Para estos nios especialmente los objetivos pueden seguir la secuencia de desarrollo pero no permitir que las funciones que hacen una comunicacin ms efectiva tengan prioridades ms bajas. Estas decisiones son importantes para nios quienes producen un rango muy limitado de significados o funciones comunicativas. Para estos clientes, expandir el rango de ideas e intenciones que puede expresar puede ser ms importante que la precisin sintctica, aun cuando las metas sintcticas parecen ser sugeridas por la secuencia de desarrollo. La clave es recordar que el objetivo general de la intervencin no es solo incrementar el lenguaje, sino tambin incrementar la comunicacin. Con estos objetivos en la mente, las consideraciones del desarrollo pueden mantenerse en perspectiva. Nuevas Formas Para Expresar Funciones Viejas; Nuevas Funciones, Expresadas Por Formas Viejas. Esta afirmacin, articulada por Slobin (1973), nos dice que a la hora de elegir los objetivos de intervencin, debemos ser cuidadosos de requerir al nio que haga solo una cosa nueva a la vez. En la seleccin de una nueva forma, tal como vocabulario de color, tenemos que pedirle al nio que use esta forma en una funcin comunicativa que ya se ha expresado con otra forma. Por ejemplo, si un nio usa grande y chico para expresar relaciones de atribucin en oraciones de dos palabras, podramos pedirle a l o ella que produzca las palabras de color en esas dos palabras de atribucin expresadas. Pero si el nio todava no produce ninguna expresin de codificacin semntica de relacin o atribucin, el vocabulario de color podra no haberse escogido, o debe ser enseado en un contexto de etiquetado simple usando emisiones de una sola palabra en lugar de frases de dos palabras.
Similarmente, si una nueva funcin comunicativa, tal como solicitar informacin, es el objetivo, la forma usada para expresar esta funcin necesita estar dentro del repertorio comn del cliente. Si el nio produce frases de dos palabras para expresar un significado de lugar, tal como sentarse silla la primera informacin requerida podra ser sobre lugares. El clnico podra jugar el juego de las sillas musicales llevando varias sillas diferentes en la sala clnica y diciendo Dnde sentarse? Puede posteriormente dar el turno al nio quien pregunte Dnde sientan? Sera una frase aceptable para que el cliente usara. En estos casos, el mdico habra observado la regla de que slo requiere una cosa nueva a la vez en el programa de intervencin. Habilidades Fonolgicas Del Cliente Otra consideracin al escoger los objetivos de la intervencin es lo sealado por Fey (1982) y Schwartz y Leonard (1982). Se trata de habilidades fonolgicas del cliente, Schwartz y Leonard sealaron que los nios tienen menos probabilidades de adquirir la produccin normal (no necesariamente la comprensin) de nuevas palabras si las palabras nuevas contienen segmentos fonolgicos o formas de silabas que los nios no estn produciendo en otras palabras. Entonces chao no sera una buena palabra para elegir como uno de los objetivos de vocabulario en un nio que no est produciendo el sonido // a pesar que chao puede ser una buena palabra desde otras perspectivas. De manera similar, los morfemas en plural pueden no ser un objetivo de alta prioridad para clientes que no producen nunca el sonido /s/ en su vocabulario comn. Las consideraciones fonolgicas son especialmente importantes para nios en las primeras edades del desarrollo de su lenguaje, donde el promedio de la longitud de las palabras es de tres morfemas y menos importantes para el desarrollo ms avanzado de los clientes. Sin embargo, para el desarrollo de los nios pequeos, sugiere que las limitaciones fonolgicas pueden quitarle poder y deberan ser factores a considerar en los objetivos de la produccin lingstica.
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Enseanza Fey (1986) seal la facilidad con que una forma o funcin puede ser enseada, la cual debe ser considerada en la eleccin de objetivos para la intervencin. Ella sugiri que las mejores formas de enseanza son las que sean (1) fciles de mostrar o imgenes (2) enseanza por medio de materiales a los que pueda acceder o organizar y (3) los que utiliza naturalmente, en las actividades cotidianas en las que participa. Estos sin duda son criterios razonables para aadir a la lista de que usar para seleccionar los objetivos de la intervencin. Objetivos que si son enseados por estas normas harn el proceso de intervenciones ms eficientes, reduciendo al mnimo el tiempo de preparacin del clnico y maximizar las posibilidades de que el cliente entienda los conceptos y tenga la oportunidad de utilizarlos en situaciones comunicativas reales. Sin embargo, Fey advirti sobre el peligro en esto, la enseanza slo debe utilizarse en conjunto con los dems criterios que hemos discutido y no como el criterio principal. En otras palabras, los objetivos no deben ser elegidos sobre la base de los materiales que el mdico tiene a su disposicin, o si es fcil de obtener imgenes para el destino, considerar el desarrollo y la comunicacin deben tener prioridad, y la consideracin de la enseanza debe estar involucrada solo despus de otros estndares a considerar. PROCESOS DE LA INTERVENCIN Una vez que se han determinados los objetivos especficos de la intervencin, es tiempo de decidir el enfoque general o la combinacin de enfoques que se usaran en el programa y escoger o disear las actividades particulares. Vamos a ver las opciones disponibles para SLPs en estas reas. Enfoques de la intervencin Fey (1986) discuti un continuo de enfoques naturales de intervencin. Este continuo representa el grado en que el entorno y las actividades de intervencin se asemejan a la "vida real" o en el mundo fuera de la sala de la clnica. (fig 3-4) podemos realizar variadas actividades de intervencin a lo largo de este
continuo de la naturalidad. Las actividades de intervencin del lenguaje pueden ser muy parecidas a actividades en las que el nio se involucra el resto de su vida o pueden ser muy diferentes. Podemos ir desde actividades muy naturales, como jugar en la casa del nio hasta actividades ms artificiales, como hacer ejercicio, en un entorno como una sala de clnica, o podemos elegir la configuracin y las actividades en algn lugar a medio camino a lo largo de este continuo. Tres enfoques bsicos de intervencin identificados por Fey (1986) se resumen aqu. No pretendo sugerir que un mdico debe elegir solo uno de ellos. Nuestro objetivo debe ser escogido considerando al cliente en particular, un objetivo particular y un enfoque de intervencin. A algunos clientes un enfoque puede hacerles mejor que otro, otros clientes pueden hacer con un enfoque un objetivo y con un enfoque diferente otro. Un objetivo puede ser muy adecuado para un enfoque estructurado, y en otro puede servir un enfoque ms abierto. A menudo, varias actividades son diseadas en direccin a un objetivo particular, algunas muy estructuradas, algunas con poca estructuracin y otras donde interactan ambas. Lo importante es ser conscientes de la variedad de enfoques para la planificacin de las actividades de intervencin y ser capaz de tomar beneficios de este rango de enfoques en la creacin comprensiva, econmica y eficiente del programa de intervencin que satisfaga las necesidades individuales de cada cliente.
FIGURA 3-4 La continuidad de la naturalidad (Adaptada por Fey, M. (1986). Intervencin del lenguaje en nios pequeos. San Diego, CA: College-Hill Press)
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Tambin, como hemos visto anteriormente en este captulo, hay que evaluar las pruebas disponibles en la literatura de investigacin sobre la eficacia de mtodos concretos con objetivos particulares para determinados tipos de clientes. El enfoque clnico dirigido En este enfoque , el clnico especifica los materiales que usa, como el cliente los usar, el tipo, la frecuencia de reforzamiento, la forma de responder, lo que se acepta como correcto y el orden de las actividades, en resumen, todos los aspectos de la intervencin. El enfoque clnico dirigido (CD) tambin se refiere a la intervencin de juicio discreto (DTI) intento de hacer que los estmulos lingsticos de gran relevancia sean sobresalientes, para reducir o eliminar los estmulos irrelevantes, y as proporcionar comportamientos claros, y controlar el ambiente clnico por lo que la intervencin es ptimamente eficiente en el cambio de comportamiento del lenguaje. Peterson (2004) define este enfoque como uno CUADRO 3-2 Protocolo de entrenamiento para la intervencin clnicadirecta. El mdico entrega instrucciones en forma declarativa (Dime el nombre de la imagen que tengo) El mdico presenta estmulos o eventos antecedentes (pelota grande) El mdico solicita al cliente que responda, dando tiempo suficiente para que formule la respuesta. El mdico presenta un evento consecuente o refuerzo (primario, como comidas, o secundario como elogios sociales buen trabajo acumulando premios o retrocediendo sobre la aceptabilidad de la respuesta) Posibilidad de Feedback, incluye instrumentacin de biofeedback o informacin de la sesin.
Adaptado por Roth, F. & Worthington, C. (2005)Manual de tratamiento de los trastornos del lenguaje y habla (3 edicin) Clifton Park, NY: Delmar.
donde el clnico selecciona los estmulos, divide los objetivos de las habilidades lingsticas en una serie de pasos , presenta cada paso en una serie de ensayos de concentracin hasta que el cliente se encuentra con un nivel de criterio de desempeo, y les proporciona un refuerzo. Roth y Worthington (2005) entregan una excelente introduccin a este enfoque. Este se resume en el protocolo de entrenamiento bsico que se encuentra en el cuadro 3-2.
Intervencin clnica directa proporciona un alto nivel de estructura
Una ventaja del enfoque CD es que permite al mdico maximizar las oportunidades para que el nio produzca una nueva forma, produciendo un mayor nmero de respuestas objetivo por unidad de tiempo que lo permitido por otros enfoques. Esto entrega excelentes oportunidades para que el nio pueda extender la prctica usando una nueva forma o funcin. Los defensores de este enfoque (e.g., Connell, 1987; Fey & Proctor Williams, 2000) plantean que el ser antinatural es en s una ventaja. Ellos argumentan que si los clientes iban a aprender el lenguaje de la forma "natural", al escuchar e interactuar con los dems, no sera necesaria la intervencin. El hecho de que el nio tiene, por cualquier razn, que aprender el lenguaje no a travs de interacciones naturales sugiere que se necesita algo ms. Otro aspecto, de esta visin, es el ser altamente estructurado, clnico, controlado el contexto tangible reforzando la intervencin conductista. Algo que decir acerca de esta postura , es que el enfoque CD posee una larga lista con estudios de investigacin que son consistentes
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sobre lo positivo en la elicitacin de una variedad de nuevas formas de lenguaje en nios con trastornos de muchos tipos ( vea Abbeduto & Boundreau, 2004; Fey , 1986; Golstein , 2002; Paul % Sutherland, 2005; Peterson, 2004; Rogers, 2006, para revisar) la propuesta del enfoque CD parece ser justificada argumentando que los nios que no han aprendido lenguaje por las formas pasadas de moda ,por la interaccin natural con sus padres , logran beneficiarse de los procedimientos formales de modificacin de la conducta. Por otra parte, algunas investigaciones (Friedman & Friedman, 1980) sugieren que si bien los nios con mayor coeficiente intelectual aprenden mejor en un programa de intervencin que sea ms interactivo, las personas con coeficientes intelectuales ms bajos o discapacidades ms severas se desempean mejor cuando un enfoque CD se utiliza. Connell (1987) mostr, mediante un morfema inventado, que los nios con adquisicin normal del lenguaje aprenden de manera ms eficiente cuando la forma es modelada por ellos, mientras que los nios con discapacidad en la adquisicin del lenguaje lograron mejores resultados cuando se vieron forzados a imitar la misma produccin del instructor. Pero, por supuesto, esta no es toda la historia. Cole y Dale (1986), por ejemplo, no fueron capaces de replicar los resultados de Friedman y Friedman y no encontraron diferencias entre los enfoques interactivos y CD. Nelson et al (1996) mostr una ms rpida adquisicin de objetivos gramaticales e incremento de la generalizacin con un tratamiento de intervencin convencional que en uno de imitacin. Camarata, Nelson, y Camarata (1994) reportaron a un nio con dificultades del lenguaje quien aprenda objetivos sintcticos ms rpidamente bajo condiciones naturalistas ms que con un enfoque CD, y un meta- anlisis de Delprato (2001) siguiere que la intervencin natural mostro una ventaja consistente sobre el mtodo CD. Mas fundamentalmente, tal vez, numerosos estudios (e.g. Hughes & Carpenter, 1983; Mulac & Tolinson, 1977; Zwitman & Sonderman, 1979; ver Patersson, 2004, para revisar) muestran dificultad en la generalizacin a conceptos naturales en las formas de ensear con el enfoque
CD. Incluso cuando el uso alcanza altos niveles de precisin en el marco de CD. Gillum et al. (2003) generalmente a favor de enfoques ms naturalista, sostiene que los mdicos y la investigacin deber determinar qu perfiles del desarrollo del cliente son los ms adaptado a los mtodos de intervencin particular. Parece, entonces, que mientras que los enfoques de CD puede ser muy eficientes para que los nios logren producir nuevas formas del lenguaje, no son tan eficaces en lograr que se incorporen estas formas en la comunicacin real, fuera del entorno clnico estructurado, y que los mtodos ms naturales tambin pueden proporcionar un medio eficaz de hacer frente a los objetivos del lenguaje. Qu vamos a hacer con estos resultados? Algunos escritores, incluidos Hubbell (1981) Norris y Hoffman (1993) y Owens (2004) han argumentado que la falta de generalizacin visto en los enfoques de CD, son perfectos para la intervencin del lenguaje ms natural e interactiva. Este punto de vista, en mi opinin, consiste en "tirar al beb con el agua del bao". Dado que los mtodos de CD han demostrado su eficacia en la obtencin de nuevas formas del lenguaje, por qu no aprovechar esta eficacia? el enfoque CD puede ser utilizado en las fases iniciales del tratamiento para elicitar formas que el nio no utilizara de forma espontanea. Fey, Long, y Finestack (2003) argumentan que los formatos de ejercicios hacen hincapi en el contraste entre dos formas (como pasado/presente o singular/plural) son ms efectivas usando el enfoque CD. ya sea simultneamente, o ms tarde, una vez que las funciones se han estabilizado con el mtodo CD, puede ser discutido el uso del enfoque Naturalista para ayudar al nio a introducir la forma en su repertorio conversacional. Revisemos las tres mayores variedades de actividades en CD: ejercicio, ejercicio de juego y modelado. Ejercicio. Shriberg and Kwiatkowski (1982) definen diversos tipos de actividades clnicas en trminos de de su marco de ejercicios, que hacen uso de la clsica formato DTI. En las actividades de ejercicios, el clnico provee estmulos, mejor dicho palabras o frases que deben ser repetidas.
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Este entrenamiento es cuidadosamente planeado y controlado por el mdico. A menudo contienen mensajes o estmulos de instruccin que le dicen al nio cmo responder correctamente, por ejemplo imitando al terapeuta. Cuando la indicacin es usada, se va eliminando gradualmente o desvaneciendo la lista entregada por el terapeuta. Cuando se le solicita, el cliente responde a los estmulos dados por el clnico. Si esta respuesta es la que el clnico haba previsto, se refuerza al nio con elogios verbales o algn refuerzo tangible, como la comida o una ficha. Otro evento de motivacin tambin puede ser ofrecido, por ejemplo, si el nio debe etiquetar prendas de vestir, se le puede pedir que pegue un sticker una vez que ha sido nombrado de manera adecuada y la respuesta ha sido reforzada. Si el cliente no responde el objetivo previsto, el clnico da intentos para dar forma a la respuesta mediante el fortalecimiento de la produccin para completar y aumentar gradualmente el nmero de componentes que deben aparecer correctamente para obtener el refuerzo. El ejercicio no es el enfoque ms efectivo ya que proporciona el mayor ndice de presentaciones de estmulos y respuestas de los clientes por unidad de tiempo. Un problema del ejercicio en un estudio de Shriberg y Kwiatkowki es que ni a los clientes ni a los clnicos les gusta mucho. A los clientes no les resulta muy motivador, y los mdicos se sienten incmodos con su alto grado de estructura y bajos de motivacin. Es interesante sealar que a los mdicos en el estudio no les gustan los ejercicios, aunque es obvio que una vez hecho el trabajo provee de una forma efectiva y eficiente de hacer la intervencin. Ejercicios de juego. El ejercicio de juego es otro enfoque de CD, que se diferencia de los ejercicios en que cuanto que trata de entregar algn tipo de motivacin a la estructura del ejercicio. Lo hace mediante la adicin de un evento motivacional antecedente, es decir, que no solo se produce este refuerzo en respuesta del objetivo, sino que se refuerza incluso antes de que se suscite. Por lo tanto son dos eventos motivacionales en el ejercicio de juego. Uno que va junto con el estmulo del
entrenamiento original (evento motivacional antecedente) y la que sigue al refuerzo (evento motivacional subsecuente). Por ejemplo, al tomar la actividad antes mencionada usando un sticker para motivar la nominacin de las etiquetas de prendas de vestir, en el evento motivacional antecedente, el cliente puede escoger cualquier sticker de la hoja de sticker que a l o a ella le gustara poner en el lbum. Despus el intenta elicitar el nombre de la prenda de vestir que representa a dicho sticker. Despus para reforzar la etiqueta correcta, se permite poner el sticker en el lbum, siendo este el evento motivacional posterior. Shriberg y Kwiattkowski (1982a) encontraron que el ejercicio y el ejercicio de juego pueden ser igualmente efectivos y eficaces para elicitar las respuestas en la intervencin fonolgica. Adems, a los mdicos en el estudio les gustaban los ejercicios de juego mucho ms que los ejercicios y se cree que a sus clientes tambin les gustan. Estos resultados sobre la intervencin fonolgica pueden transferirse al lenguaje? No se sabe muy bien. Ya que esta pregunta no ha sido abordado en la investigacin de la intervencin del lenguaje en forma ms clara en la investigacin dirigida por Shriberg y Kwiatkowski. Pero parece razonable esperar que los dos modos de intervencin produzcan resultados similares en los objetivos semnticos, sintcticos, pragmticos y fonolgicos. Estos hallazgos sugieren que muchas de las ventajas de los enfoques de CD muy estructurados pueden ser retenidas, mientras que la motivacin del cliente y la comodidad para el mdico van aumentando, por medio de modificaciones pequeas, pero bien pensadas del enfoque bsico de DTI. Significa esto que no debemos realizar ejercicios, si el ejercicio de juego es ms efectivo y ms divertido? No necesariamente. Algunos nios, de hecho, pueden disfrutar de la previsibilidad y simplicidad del ejercicio. Muchos programas informticos de enseanza del lenguaje emplean los formatos de ejercicios, utilizando sus propias pantallas graficas como eventos de motivacin subsecuente y muchos nios disfrutan de estos para ser utilizados en un tratamiento. El resultado final, en mi opinin es que si el ejercicio trabaja para un cliente
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determinado, debemos por todos los medios que utiliza inicialmente obtener nuevas formas y funciones. Si no funciona debemos usar lo que funcione mejor. La importancia de esto es tener una amplia gama de tcnicas y enfoques en la clnica de la que extraer, mezclar y combinar para satisfacer las necesidades de los clientes. Modelado. Fey (1986) presenta una segunda alternativa de CD a los procedimientos de ejercicios. Esto surge de la teora del aprendizaje social e implica el uso de un modelo en tercera persona-de ah el nombre, los mtodos de modelizacin. Como el ejercicio, el modelado utiliza un formato altamente estructurado, reforzamiento extrnseco, y un contexto interactivo formal. Pero aqu, en vez de imitar, el trabajo del nio es el de escuchar. El cliente escucha al modelo quien ofrece numerosos ejemplos de la estructura que se ensea. A travs de la escucha, el nio espera y luego produce la estructura de destino. El nio no tiene que imitar una estructura inmediatamente despus del modelo. En lugar de esto este procedimiento requiere implcitamente que el nio encuentre el patrn de habla del modelo que es similar en todos los estmulos presentados. En Leonard (1975a) el procedimiento de modelado requiere de una cmplice, tal como un padre, siendo l utilizado por el clnico como modelo. El mdico, despus de presentar al cliente la estructura objetivo, el modelo da un conjunto de imgenes que no se utilizan en el pre-test y pregunta: "Qu est pasando aqu" El cmplice ofrece, por ejemplo, ser + (verbo) + ing - expresin que describe cada cuadro presentado por el mdico (por ejemplo, "el nio est bebiendo", "la nia est comiendo", "el gato est caminando"). Despus de 10 o 20 de estas descripciones. Se le solicita al cliente que debe "hablar como" el modelo y describir un conjunto similar pero no idntico al de las imgenes. En esta fase, el modelo y el cliente alternan sus producciones hasta que el nio produce tres versiones correctas consecutivas. A continuacin, se pide al nio continuar hasta que un criterio (por ejemplo, de 10 respuestas correctas consecutivas) se alcanza. En este punto, el cliente se pondr a prueba en el pretest sin estmulos modelos. Este mtodo se puede adaptar fcilmente cuando un
cmplice no est disponible mediante el uso de un mueco o ttere (pizca de voz del mdico) como modelo. Las tres variantes que hemos analizado ejercicios, ejercicios de juego, y el modelado en acciones bien estructuradas, formales, controladas clnicamente son rasgos que caracterizan a los enfoques de intervencin operantes. Ellos comparten las ventajas que estos enfoques ofrecen: la especificacin de los estmulos lingsticos, las instrucciones y criterios claros para las respuestas adecuadas, el refuerzo diseado para aumentar la frecuencia de corregir los niveles de respuesta, alta eficiencia en la evocacin de un nmero mximo de respuestas por unidad de tiempo, y probada eficacia en la obtencin de los nuevos comportamientos del lenguaje. Todos ellos comparten ciertas desventajas, tambin. Son relativamente "innaturales" y son diferentes al contexto pragmtico en el que el lenguaje se utiliza en conversaciones cotidianas. Quizs como resultado, sus objetivos no son espontneamente incorporados en el uso del lenguaje cotidiano, incluso cuando llegan a los niveles de criterio en la situacin de intervencin estructurada. He argumentado que estos hechos implican que los enfoques de CD deben ser considerados en las fases iniciales de la intervencin para evocar el uso de las formas que el nio no usa muy a menudo en la conversacin espontnea en contextos de intervencin formal para el uso posterior en las interacciones cotidianas. Vamos a ver algunos de estos enfoques alternativos. Enfoque centrado en el nio. Usted puede llevar un caballo al agua, pero no puedes obligarlo a beber. Ese es el problema con los enfoques de CD. Algunos nios simplemente se niegan a participar en actividades de CD, no importa lo bueno que es para ellos. Algunos mdicos pueden llamar a estos nios "problemas conductuales" y se pasaban largos perodos de tiempo de intervencin tratando de entrenarlos para participar en los formatos de CD. Estos nios "difciles de tratar" rechazan a cualquier intento de hacer que diga lo que el mdico les solicita decir, no importa lo tentador de las armaduras.
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Para estos nios, un enfoque de intervencin alternativa parece estar garantizado. Es decir, incluso si creemos que los enfoques CD son el medio ms eficaz de modificar el lenguaje, puede ser necesario tener un arma a nuestro alcance para los nios que se niegan a participar en ellos, hasta que se pueda establecer una mejor relacin con el cliente y que l o ella deseen cooperar con nosotros. A veces tenemos que ganar la confianza de un nio. Para otro tipo de cliente, tambin, el enfoque de CD no puede ser el mejor primer paso. Este es el nio que Fey (1986) llama "asertivo". Un nio retrado responde al discurso, pero rara vez inicia la comunicacin. Estos nios son pasivos comunicadores que permiten a otros controlar la interaccin. En cierto sentido, un enfoque de CD frente a la tendencia de estos clientes a sentarse y dejar que otros hagan el trabajo interactivo no sera efectivo. Tanto para estos nios- el nio obstinado y el comunicador asertivo- el enfoque CD no puede ser el paso ms apropiado en un programa de intervencin. No es decir que estos enfoques nunca sern trabajados con estos nios, sino que es posible que tengamos que hacer algo ms antes de que les pedimos que trabajen con nosotros. Para el nio obstinado y poco asertioa el enfoque centrado en el nio (CC) (FEY, 1986; Girolametto y Weitzman, 2006; Sheldon y Rush, 2001) puede ser una buena introduccin a la intervencin. Enfoques de CC pueden ser complementos apropiados para el programa en muchos nios con trastornos del lenguaje. Los enfoques CC han tenido variados nombres, incluyendo la estimulacin del lenguaje indirecto (ILS, Fey, 1986), el juego de facilitacin (Hubbell, 1981), pragmatismo (Arwood, 1983), y enfoques de desarrollo o de desarrollo / pragmtica (Prizant y Wetherby, 2005). En el uso de un enfoque CC, un mdico organiza una actividad dando las oportunidades para que el cliente de las respuestas objetivas como parte natural del juego y la interaccin. Desde el punto de vista del nio, la actividad es "slo" un juego. Un mdico puede usar una variedad de modelos lingsticos como lengua de instruccin cuando se estime pertinente en el contexto de la actividad del nio. No hay refuerzos tangibles, no
requieren que el nio de una respuesta con el lenguaje del mdico, y no hay indicaciones o dar forma a las respuestas incorrectas cuando se producen La intervencin CC pone al nio en el asiento del conductor. Aparte de elegir el material con el que el nio jugar, el clnico no dirige la actividad. Por el contrario, que sigan el ejemplo del nio, haciendo lo que l o ella est haciendo y hablar sobre lo que l o ella est hablando o haciendo. Esto tiene un gran nmero de ventajas para los clientes tanto obstinado y no asertivo. Ms bien que gastando toda su resistencia energtica, en el caso de nios obstinados o completamente pasivos, como el que va a hacer asertivo, participan en una actividad de CC naturalmente, es agradable jugar con un adulto que responde muy bien que hace un partido consistente y sobresaliente entre lo que estn haciendo y el lenguaje utilizado para hablar de ello, todos los clientes pueden beneficiarse y tienen la oportunidad de ver cmo las acciones y los objetos se asignan a las palabras en el contexto de las actividades de diversin familiar. Cuando usamos la intervencin CC, el primero (y quizs el ms difcil) Lo que debemos aprender a hacer es esperar. La clave de este enfoque consiste en responder al cliente, para hacer esto, tenemos que esperar a que el cliente haga algo, que algo vaya a hablar, si as lo es, podemos responder al lenguaje del nio con una de las tcnicas especficas verbal. A veces, sin embargo, hay que interpretar algn tipo de accin del nio y actuar como si fuera la intencin de comunicar, a pesar de que, el cliente no puede realmente haber tenido esa intencin, una vez que el nio ha dicho o hecho algo que podemos interpretar como comunicacin, entonces respondemos a la conducta en la forma en que los modelos de lenguaje comunicativo hacen uso. A diferencia del enfoque de CD, no estamos tratando de obtener las estructuras especficas del cliente. En cambio, en que reaccionamos ante el comportamiento del nio, colocndolo en un contexto de comunicacin y darle un mapeo lingstico. La clnica tiene esta asignacin mediante el uso de una variedad de tcnicas que constituyen el enfoque del lenguaje por
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Intervencin centrada en el nio
estimulacin indirecta. Estas tcnicas se pueden resumir de la siguiente manera: 1. habla a si mismo o habla paralela. En habla a si mismo se describen nuestras propias acciones como participar en el juego paralelo con el nio. Si el nio est construyendo una torre de bloques con nuestros propios bloques, diciendo que nosotros, "estoy construyendo. Estoy construyendo con bloques. Ves mis bloques? Estoy construyendo" el habla a si mismo proporciona una conexin clara y simple entre la accin y la palabra. Mediante el uso de las acciones del nio y la altura de nuestras propias palabras y acciones de ellos, el modelo de cmo hacer comentarios sobre nuestras acciones con el lenguaje. En cierto sentido, el habla paralela nos ofrece un habla a s mismo para el nio. En lugar de hablar de nuestras propias acciones, hablamos de la del cliente, proporcionando un comentario, algo as como el juego por juego en un evento deportivo. Para tomar el mismo bloque - ejemplo de construccin que usbamos antes, en habla paralela puede sonar como, "estamos construyendo tu pusiste un bloque, lo hiciste otra vez. Ahora es muy grande. Ests construyendo uno muy grande ", el habla paralela tambin puede ayudar a hacer conexiones a nios con trastornos graves cuya eleccin de las acciones pueden no ser tpicas. Por ejemplo, los nios con autismo, si se da un conjunto de juguetes, puede usarlos en formas no convencionales. En lugar de construir una torre con cubos, un nio autista los puede oler o se centran en la textura del tapete debajo de los bloques. El habla paralela nos permite a nosotros compartir el enfoque (foco) de
estos nios. De nuevo, nosotros hablamos acerca del foco de atencin de estos nios; por ejemplo, T ves el tapete. Este es verde, Este es un tapete verde. Es suave. T puedes sentir esto? Esto es suave. El bloque esta sobre el tapete. Esta sobre el tapete suave y verde El habla a si mismo y el habla en paralelo son de ayuda para nios que no hablan en absoluto en el mbito clnico. El clnico usa esta tecnologa maximizando los cambios que el nio utilizara el modelo en producir una expresin espontanea. Una vez que el nio lo hace, el clnico puede responder con otra tcnica incluyendo enel lenguaje indirecto el enfoque de estimulacin. Estas tcnicas son designadas para proporcionar una respuesta verbal que es altamente contingente en nios con expresin propia. Echemos un vistazo a estas posibles respuestas contingentes. 2. Imitaciones: Nosotros a menudo pedimos a los nios a imitar lo que decimos en la intervencin. Pero instantneamente, nosotros damos vuelta la tabla e imitamos lo que los nios dicen. Folger y Chapman (1978) mostro que los adultos a menudo repiten lo que los nios normalmente dicen, y que cuando lo hacen, hay una substancial probabilidad de que el nio vuelva imitar la imitacin. Investigaciones sugieren que nios que imitan muestran los avances en el desarrollo del lenguaje (Carpenter,Tomasello and Striano, 2005). Por otra parte nosotros sabemos que cualquier cosa que incremente la cantidad de conversacin es asociado con una aceleracin del desarrollo del lenguaje (Gallegher 1003; Hoff Ginsber, 1987, Sachs 1983) Mas para que los nios digan, ms oportunidades existentes para la prctica de la forma fonolgica, lxica y sintctica y ms oportunidades para el feedback. Si el nio repite por imitacin, nosotros podemos ir a utilizar alguna de otras formas de respuesta contingente disponible en la estimulacin del lenguaje indirecto para dar ms feedback. Otra alternativa, nosotros podemos usar la imitacin de los nios para iniciar repeticiones atrs y hacia adelante que ayuden al nio a desarrollar la estructura bsica de los turnos conversacionales. 3. Expansin. En la expansin el nio articula, nosotros tomamos lo que el nio dice y aadimos marcadores gramaticales y detalles semnticos que querra hacer de esto una aceptable conversacin adulta. Por ejemplo, si
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el nio pone un perro de juguete en una casa de juguete y dice perrito o casa de perro, esta podra ser expandida el perro est en su casa. La expansin puede ser una muestra para incrementar la probabilidad que el nio pueda imitar espontneamente parte de la expresin ( Scherer y Olswang 1984) De nuevo, cualquier palabra es buena en nuestro libro. Esta es practicada, y dar otra oportunidad para proporcionar un feedback adicional contingente. Por otra parte, Saxton (2005) revis la literatura para sugerir que las expansiones haban sido especficamente asociadas con el desarrollo gramatical de un nmero de estructuras en un nmero de grupos diagnstico. En literatura ms reciente, stas son a veces llamadas reformulaciones (Camarata y Nelson, 2006). 4. Extensiones. Algunos escritores llaman a estas respuestas esparcimientos (Fey, 1986). Son comentarios que suman alguna informacin semntica a una clusula hecha por el nio. En nuestra casa del perro2 por ejemplo, diciendo l fue hacia adentro o s, le dio frio se podra extender esta oracin. Cadzen (1965) y Barnes, Gutfreund, Satterly, y Wells (1983) mostraron que las extensiones adultas se asocian con un aumento significativo en la longitud de los enunciados de los nios. Owens (2004) llam a esto luego de tres distintas formas imitacin, expansin y extensin conductas consecuentes de parte de los adultos. Ellos disminuyeron la cantidad de informacin en los enunciados adultos que los nios tienen que procesar (Proctor Williams, Fey y Loeb, 2001). Logran esto tomando las formas y significados que el nio ya ha expresado y lo manipulan para hacer que esto sea tomado por la ZDP, por decirlo de alguna forma. Las tres conductas aumentan la probabilidad de que el nio imite alguna parte de los enunciados. Esto es importante porque cualquier cosa que aumente la velocidad de habla del nio tiene consecuencias positivas en el desarrollo del lenguaje, en general, como hemos visto. En particular, estas clusulas entregan al nio la informacin acerca de cmo codificar de una manera lingsticamente ms madura las ideas que ya estn expresando.
5. Sumatoria y desglose. Weir (1962) estudi los monlogos de antes de dormir para nios de 2 aos de edad. Ella encontr que los monlogos comnmente contenan secuencias en las que los nios tomaban sus propios enunciados, los desglosaban en unos menores, piezas pequeas de frases, y luego los toman para unirlos en oraciones. Podemos hacer este desglose y sumatoria para el usuario, en un intento de demostrarles cmo se componen las oraciones. Partimos expandiendo los enunciados de los nios en formas gramaticalmente completas. Luego, la desglosamos en varias frases en secuencias de series de enunciados que solapan el contenido. Tomemos el ejemplo de la casa del perro como ejemplo. Para crear una sumatoria de un desglose de esto, podramos responder, s, el perro est en la casa. La casa. l est en la casa. El perro est en la casa. Cross (1978) encontr que este tipo de respuestas estn asociadas al crecimiento del lenguaje en el desarrollo normal de un nio. 6. Reformular oraciones. Reformular oraciones es similar a las expansiones. Las expansiones, como dijimos, tratan de elaborar los enunciados de los nios a una versin gramaticalmente correcta de la oracin tipo. En la reformulacin, se expande la oracin del nio en una oracin de otro tipo, ms elaborada. Si el nio asevera casa de perro, podemos reformular la pregunta, est el perro en la casa? o dar una oracin negativa (usada como una negacin del enunciado del nio), el perro no est en la casa o incluso una pregunta negativa no est el perro en su casa?. Camarata et al. (1994), Nelson et al.- (1996) y Proctor Williams, Fey y Loeb (2001) mostraron que el tratamiento por reformulacin era efectivo para ensear formas gramaticales a nios con Trastorno Especfico del Lenguaje (TEL), pero slo cuando las reformulaciones se presentaban en cantidades mayores a las tpicas conversaciones con otros nios. Este descubrimiento nos record que una de las formas en que la conversacin teraputica difiere de la ordinaria, es en la intencin consciente de conseguir un aumento de la dosis en que un estmulo til es entregado. Cuando se trabaja en cualquier actividad tipo
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CN, es esencial mantener la atencin en el uso de nuestros estmulos lingsticos para maximizar la intensidad de la exposicin de nuestro usuario a ejemplos de lenguaje ms tiles. Una forma ms particular de reformular las oraciones ha sido objeto de estudio (HoffGinsberg, 1990) para ser una ayuda particular para nios con un desarrollo normal de aprendizaje de los verbos en ingls, un sistema que da a los nios con alteraciones lingsticas grandes dificultades. Estas son las preguntas de verbos reflexivos. Las preguntas de verbos reflexivos son reformulaciones que repiten parte de los enunciados de los nios, pero dan el turno conversacional al nio entregndole una repeticin parcial en una pregunta. Por ejemplo, si el nio dice casa de perro, una respuesta tipo pregunta reflexiva seria El perro est en la casa, no lo est?. Una vez ms, estas respuestas parecen ser tiles, como otras conductas que hemos discutido, porque entregan un andamiaje para elicitar el habla del nio que es contingente con su propio tema. Sin embargo, Fey y Loeb (2002) encontraron que era importante entregar estas reformulaciones solo cuando el nio a quien se ayudaba se encontraba con estas habilidades en su ZDP. La entrega de estos a nios cuyos niveles de lenguaje estaban por debajo de lo esperando no result en un aumento del aprendizaje de formas nuevas. Esta es la razn por la que la evaluacin cuidadosa de los niveles del lenguaje es tan importante; nos ayuda a identificar el prximo paso apropiado para el desarrollo del lenguaje del nio, cosa que podamos proveer justo el estmulo correcto para hacer este paso posible. La estimulacin indirecta del lenguaje, entonces, intenta entregar un modelo simple y accesible del mapeo entre las acciones del nio y el lenguaje que puede ser usado para describirlas. Su propsito es tentar al nio a hablar mediante el seguimiento de las actividades y opciones que el nio tome en sus tpicos, proveyendo una persona atenta y responsable con quien el usuario puede interactuar, supliendo modelos lingsticos ms maduros que aquellos dentro de la ZDP del nio. Investigaciones en nios con desarrollo normal y nios con trastornos del lenguaje sugieren que estas
tcnicas son de todas formas tiles para acelerar el crecimiento del lenguaje (ver Camara y Nelson, 2006; Girolametto y Weitzman, 2006; Peterson, 2004; Saxton, 2005, para revisiones), particularmente en los estadios del desarrollo del lenguaje IV y V de Brown (Gillum et al., 2003). Es interesante destacar que, Shriberg y Kwiatkowski (1982a) encontraron que a los terapeutas no les gustaba el enfoque de EIL, aunque a los usuarios s les gustara. Este hallazgo probablemente refleja el desconfort que muchos de nosotros sentimos al dejar al nio de alguna forma a cargo de la intervencin, renunciando al control que el enfoque CT nos entrega. Pese a esta incomodidad, en mi opinin, hay un lugar para la EIL en nuestro arsenal clnico. Para usuarios obstinados y poco asertivos puede ser mejor apostar por establecer una relacin que les permita tomar responsabilidad en la comunicacin, para cualquier usuario que funciona con un nivel de longitud media del enunciado (LME) menor a tres morfemas (donde estas tcnicas han sido demostradas efectivas para nios con un desarrollo normal), la EIL puede ser un atributo especficamente til para actividades de intervencin ms estructuradas. El aumento de acercamientos ms estructurados con EIL le da a los nios la chance de ver cmo el entrenamiento de las formas son usadas en la comunicacin real, y tambin les da un ambiente seguro y responsable con una buena cantidad de andamiaje y apoyo. Por ende, la EIL es el primero paso ideal para ciertos usuarios en desarrollo, y puede ser un medio til para la intervencin en cualquier usuario en etapas tempranas de la adquisicin del lenguaje. Sin embargo, es importante recordar que para ser efectivo, las tcnicas de EIL deben proveer altos niveles de intensidad de estmulos. ProctorWilliams, Fey y Loeb (2001) estimaron que es necesario entregar alrededor de un enunciado como respuesta por minuto, en orden para hacer que este mtodo funcione. Podemos resumir nuestra discusin del enfoque CN para la intervencin del lenguaje diciendo que est al extremo opuesto del continuo del enfoque DT en trminos de naturalidad, grado de control del adulto, uso de refuerzo externo, y adherencia a los principios pragmticos. Hay algo entre medio? Fey (1986)
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sugiri que existen enfoques que calzan en medio de este continuo. Se refiri a estos como enfoques hbridos. Enfoques hbridos. De acuerdo a Fey (1986), el enfoque de intervencin hbrido tiene tres caractersticas ms relevantes. Primero, distinto del enfoque CN, que se centra en la comunicacin general, el enfoque hbrido engloba uno o una pequea cantidad de objetivos especficos del lenguaje que son identificados a travs de los procesos discutidos previamente. Segundo, el terapeuta mantiene una buena cantidad de control en la seleccin de actividades y materiales, pero lo hace en una manera en que conscientemente tienta al nio a hacer uso espontneo de expresiones del tipo que se ha objetivado. Finalmente, el terapeuta usa estmulos lingsticos no slo para responder a la comunicacin del nio, sino tambin para modelar y destacar las formas objetivadas. Discutiremos varias formas de la intervencin hbrida: estimulacin dirigida, estructuracin vertical, enseanza del medio, y terapia de la lectura. Estimulacin dirigida. En este enfoque el CUADRO 3-3 Un Enfoque de Estimulacin Dirigida para Ensear la Cpula est
Materiales: establo de juguete, granjero, animales de la granja, camin de juguete que pueda transportar animales. Terapeuta: Pretendamos que somos granjeros. Estamos llevando a nuestros animales a la feria. Queremos estar seguros que no hemos olvidado ninguno de ellos. Aqu estn en el establo. Pondr algunos en el camin. Bien, ahora la vaca est en el camin. El caballo est en el camin. La oveja est en el camin. Qu hay del perro? Usuario: ladra. Terapeuta: s, el perro puede ladrar. El dice guau, guau. Pongamos el perro en el camin. Ahora l est en el camin. Bien!, ahora veamos. El gato est en el establo. Pongmosla en el camin, Bien, ahora est en el camin. La cabra est en el camin. Qu hay del pollo? Usuario: pollo en camin. Terapeuta: s, ah est. El pollo est en el camin, eso est bien. Est el cerdo en el camin? S est, l est en el camin. Cuntale al granjero. Dile: el cerdo est en el camin. Usuario: Cerdo est en camin. Terapeuta: Bien, ahora todos estn en el camin. Ahora podemos irnos a la feria.
terapeuta manipula el contexto de la interaccin cuidadosamente, cosa que el nio sea tentado a producir enunciados con contextos obligatorios bajo lo planificado. El terapeuta ayuda al nio a alcanzar el xito en esto entregndole una alta densidad de modelos de formas objetivas en contextos comunicativos significativos, generalmente el juego. Sin embargo, no se requiere que el nio produzca los enunciados puestos como objetivos, slo que lo intente. Puesto que el terapeuta entrega muchos modelos del objetivo en contextos significativos, este enfoque es muy efectivo para improvisar la comprensin de un enunciado, as como tambin su produccin (Weismer & Robertson, 2006). El cuadro 3-3 entrega un ejemplo del enfoque de estimulacin dirigida de la enseanza del uso de estar como una cpula. El ejemplo demuestra cmo el terapeuta entrega mltiples ejemplos del objetivo formulado en un contexto de juego estructurado pero interactivo. Ntese cmo el terapeuta primero entrega oportunidades al usuario para que use la forma verbal, pero cuando el nio responde distinto a lo propuesto, el terapeuta responde de forma contingente de cualquier modo, luego contina entregando otros modelos. El terapeuta entrega respuestas similares a la expansin cuando el nio realiza intentos poco fortuitos. Le pregunta al nio para que responda de manera correcta, pero el nio no lo hace, por lo que el terapeuta simplemente contina dndole ms modelos. Weismer y Robertson (2006) entregan una amplia revisin de evidencia que apoya el uso de la estimulacin dirigida para ensear forma, contenido y uso del lenguaje, para monolinges y bilinges (Cleave & Fey, 1997; Leonard, Camaraya, Rowan, & CHapma, 1982; Robertson & Weismer, 1999; Skarakis-Doyle & Murphy, 1995), cuando se implement para terapeutas y padres (Girolametto & Weitzman, 2006; Lederer, 2001; Robertson & Weismer, 1999) para mejorar la comprensin funcional y el uso de estas estructuras objetivo. Estructuracin vertical. La estructuracin vertical es una forma particular de expansin usada como estimulacin centrada para destacar las estructuras objetivo. El cuadro 3-4 entrega un
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CUADRO 3-4
Ejemplo Vertical
de
Estructuracin
Materiales: una lmina de un nio visitando el zoolgico. Terapeuta: mira esto. Qu ves? (si el nio no responde o hace un comentario que no se relacione con la lmina, el terapeuta dirige la atencin del nio a un referente especfico de la lmina y pregunta nuevamente, Qu ves aqu? Usuario: Len. Terapeuta: S, y qu est haciendo el len? Usuario: grujiendo. Terapeuta: S, est grujiendo. El len est grujiendo.
cuadro 3-5 ejemplifica un dilogo que utiliza la estructuracin vertical para elicitar sentencias con las clusulas relativas. Enseanza del medio. Esta metodologa incluye varias tcnicas diferentes que aplican principios operantes a ajustes casi naturales. Hancock y Kaiser (2006) discutieron tres componentes mayores que caracterizan este enfoque: (1) orden ambiental (2) interaccin de respuestas, y (3) contextos de conversacin basados en los intereses y la iniciacin del nio como oportunidades para modelar y promocionar la comunicacin a diario. Estos mtodos hacen uso de guas imitativas y refuerzos extrnsecos, pero lo hacen durante actividades de interaccin que han sido cuidadosamente arregladas por el terapeuta para elicitar las iniciaciones del nio, exigir comunicacin social de parte del usuario, y proveer consecuencias naturales para la comunicacin. Hart y Risley (1975) introdujeron el modelo de enseanza incidental, como un ejemplo a este enfoque. En ste, el terapeuta arregla un escenario cosa que aquello que el usuario quiera o necesite est visible, pero fuera de su alcance. El nio selecciona el tema de conversacin haciendo alguna demanda, tal como apuntar o mirar al artculo deseado. El terapeuta responde primero con atencin centrada. Esto implica moverse hacia el nio, hacer contacto visual y luego esperar expectante a ver si es que el nio ofrece una peticin ms elaborada. Si no, el terapeuta hace una pregunta. La estructura de la pregunta puede variar, dependiendo del objetivo del terapeuta. Qu? puede ser usado si el objetivo es que el usuario produzca enunciados verbales. Cul quieres? podra buscar elicitar CUADRO 3-5 Ejemplo de la estructuracin vertical utilizada para elicitar oraciones con las clusulas mencionadas.
dilogo ejemplo que utiliza la estructuracin vertical. El nio responde a la pregunta con otra observacin fragmentada. Luego, el terapeuta toma dos piezas producidas por el nio y las expande en un enunciado ms completo. No se requiere que el nio imite esta expansin. El hecho de que el nio a menudo imita las expansiones adultas de sus propios enunciados en el desarrollo normal es la base para la esperanza de que un nio con deficiencias en el lenguaje tome estos modelos expandidos de sus propios enunciados como una sugerencia para la imitacin espontnea. Si no lo hacen, el terapeuta simplemente contina para elicitar otro set de emisiones relacionadas del nio y ofrece la expansin por estructuracin vertical nuevamente. La estructuracin vertical es obviamente menos natural que las tcnicas de EIL estndar en que los terapeutas proveen estmulos no lingsticos especficos, tales como una lmina; forman un objetivo particular; e intentan elicitar una conducta lingstica particular del nio. Pero s utiliza una respuesta naturalista de parte del terapeuta y toma los enunciados espontneos de nio como la base para la respuesta del terapeuta, ms que requerir una imitacin. La estructuracin vertical ha sido usada primariamente para formas tempranas del desarrollo del lenguaje, y ha sido demostrada efectiva cuando se usa para dicho propsito (Schwartz, Chapman, Terrell, Prelocj, & Rowan; 1985). Skarakis Doyle y Murphy (1995) utilizaron esta tcnica para alcanzar estructuras lingsticas ms avanzadas (debiera, debera). Demostraron que la estructuracin vertical utilizada luego de estimulacin centrada fortaleca la efectividad de la intervencin. El
Materiales: una lmina de un nio visitando el zoolgico. Terapeuta: hblame de uno de estos nios en la imagen. Usuario: este nio ve el len. Terapeuta: as es. Dime algo ms de l. Usuario: Est usando una gorra de bisbol. Terapeuta: S, el nio que usa una gorra de bisbol ve el len.
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sentencias con adjetivos. Por qu lo quieres? una palabra de algunos usuarios, enunciados de puede utilizarse si el objetivo es elicitar dos palabras de otros, o completar clusulas enunciados que contengan la clusula porque. gramaticales para usuarios ms avanzados. En Si esta pregunta produce la respuesta esperada, el este modelo de demanda, el enfoque puede ser terapeuta lo confirmar con un enunciado que fcilmente adaptado para trabajar con grupos de involucre la forma obtenida (Usuario: quiero usuarios, donde cada uno puede tener su propio lpiz rojo. Terapeuta: Ah, quieres el lpiz rojo. conjunto de objetivos, y los estmulos son Aqu est.). Si la pregunta no consigue la individualizados a los objetivos de cada usuario. respuesta esperada, se da otro estmulo Si el nio entrega la respuesta esperada, ser rpidamente. Estas respuestas pueden ser verbalmente reforzado y se le entregar el tem peticiones generales para el objetivo, tales como deseado (Bien dicho! Pediste el lpiz, aqu est). tienes que decrmelo. O bien, pueden ser Si el nio no lo hace, se utilizan estmulos peticiones para imitaciones parciales, tales como similares a los del modelo incidental. Di necesito el lpiz porque. Tambin Warren et al. (2006) y Yoder y Warren (2001, pueden ser peticiones para completar la 2002) discutieron una variante adicional: la imitacin, tales como Di quiero un lpiz enseanza del medio prelingstico (EMP). Este rojo. Si el nio responde apropiadamente, se mtodo est deseado para nios que an no usan confirma su peticin y se consigue la un lenguaje hablado, en niveles del desarrollo de comunicacin esperada (el nio obtiene el lpiz). 9 a 15 meses de edad, aunque pueden tener Si no, se hacen una o ms peticiones. Si esto edades cronolgicas hasta seis aos. El objetivo tambin falla, el nio an as obtiene lo que de la EMP es desarrollar habilidades quiere. El terapeuta intenta nuevamente elicitar intencionales de comunicacin bsicas necesarias un lenguaje elaborado en el prximo intento para el desarrollo del lenguaje temprano comunicativo del nio. mediante el aumento de la frecuencia, madurez y Un mtodo similar es el enfoque de modelos complejidad de los actos comunicativos no de demandas de Roger Warren y Warren (1980). verbales. La tabla 3-2 enlista los cinco objetivos Hay dos grandes diferencias entre sta y la esenciales de esta metodologa. Discutiremos la enseanza incidental. La primera es que el EMP detalladamente en el captulo 7. terapeuta no necesita esperar para que el nio Finalmente, Hancock y Kaiser (2006) discutieron inicie la comunicacin. El terapeuta observa la enseanza del medio mejorada (EMM). Este cuidadosamente el nio, y cuando l quiere mtodo ha sido demostrado especialmente mostrar algn inters en algn aspecto del medio, efectivo para nios que cumplen los siguientes el terapeuta demanda (pide) un enunciado con criterios: (1) producen imitacin verbal, (2) un estmulo, tal como Qu es eso? O, dime qu tienen al menos 10 palabras activas, y (3) estn necesitas. La segunda diferencia es que los en las etapas tempranas del desarrollo del objetivos se plantean de manera general. Mas que lenguaje, con LME de 1 a 3.5. El enfoque ha sido un objetivo con un formato especfico, el utilizado con terapeutas, padres y profesores terapeuta apenas trata de elicitar enunciados de TABLA 3-2 Objetivos y actividades para la enseanza del medio prelingstico. OBJETIVO
Establecer rutinas interactivas que sirvan como contextos comunicativos
ACTIVIDADES
Imitar las acciones de los nios. Imitar las vocalizaciones de los nios Interrumpir patrones de accin con turnos de un adulto; esperar que el nio tome su turno Actuar de manera ridcula, esperar la reaccin del nio, repetir la accin Cuando el nio realice parte de una rutina, completar la accin restante Repetir las vocalizaciones con palabras si el nio est enfocado en un objeto Imitar las vocalizaciones en distintas variantes: Precisamente como el nio las produce Con diferentes sonidos y slabas dentro del repertorio del nio
Incrementar la frecuencia de las vocalizaciones
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Incrementar la frecuencia y espontaneidad de las miradas coordinadas
Incrementar el uso de gestos no convencionales y convencionales
Motivar las combinaciones de miradas, vocalizaciones y gestos
Con sonidos y silabas fuera del repertorio del nio Crear una forma de comunicacin slida en una rutina en la que el nio mira un objeto, luego: Entregar el objeto al nio o una accin slo si est mirando Pedir la mirada verbalmente Mover el objeto hacia nuestra cara para hacer que el nio nos mire Interceptar la mirada del nio moviendo nuestra cara hacia su plano visual Cuando el nio mire, reconocer su mirada con cara de agradecimiento Crear una forma de comunicacin slida con una rutina en que el nio mire un objeto, luego: Entregar el objeto o la accin al nio si usa un gesto, tal como apuntar Pretender no entender si el nio falla en el gesto; preguntar Qu quieres? Si es necesario, entregar una pista ms especfica (Mustrame cul) Dar una indicacin directa (Mustrame!) Modelar gestos apropiados Reconocer verbalmente cuando el nio cumple la produccin de un gesto adecuado Si el nio produce dos de tres elementos, esperar expectantemente el tercero. Si el nio no lo hace: Preguntar, Qu quieres? Interceptar la mirada del nio Modelar los gestos Modelar las palabras Entregar elogios y propiocepcin
Adaptado de Warren, S., Brendin Oja, S., Fairchild, M., Finestack, L., Fey, M., y Brandy, N. (2006). Educacin responsable /enseanza prelingustica de medio. En R., McCarthy y M. Fey (Eds.). Tratamiento de los desordenes del lenguaje en el nio (pg, 47-75). Baltimore: Paul H, Brookes.
como agentes de intervencin, pero la mayora de la investigacin de la EMM se ha centrado en las terapias dirigidas por padres. Incorpora mtodos de ambos modelos de aprendizaje incidental y el modelo de demanda, usando actividades tales como las del cuadro 3-6. Una amplia base literaria existe respecto de la efectividad de varios ejemplos de la enseanza del medio. Hancock y Kaiser (2006), Peterson (2004), y Warren et al. (2006) revisaron ms de 50 estudios que entregan informacin acerca de la utilidad de estos enfoques en preescolares con desrdenes intelectuales y del lenguaje, desrdenes del espectro autista, as como tambin nios en alto riesgo social. Delprato (2001), como vimos, usa el meta anlisis para fundamentar que estas tcnicas llevan a una mejor generalizacin que el enfoque CT. La enseanza del medio ha demostrado aumentar la frecuencia del habla de los nios hacia los profesores y entre pares (Hart y Risley, 1980; Warren, McQuarter, y Rogers-Warren, 1984) y ser de utilidad para dirigir varios objetivos de comunicacin (Camarata & Nelson, 2006). Estos
enfoques son particularmente tiles en pequeos grupos de salas de clases en que los terapeutas quieren resaltar aspectos positivos de la intervencin centrada en los terapeutas (CT), pero expandir sus efectos a un contexto CUADRO 3-6 Actividades utilizadas para reforzar la enseanza del medio
Elegir materiales de inters para el nio, arreglar el espacio para favorecer preguntas y respuestas. Usar el ambiente para elicitar iniciaciones. Imitar las acciones de los nios para tomar turnos no verbales; esperar expectante para dar una clusula para que el nio la siga y tome su turno Reconocer y responder a la comunicacin verbal y no verbal del nio. Expandir los enunciados del nio a aquello del DZP. Usar modelos que sigan las peticiones del nio para que l elabore formas especficas. Usar peticiones o preguntas que le den al nio a elegir entre limitadas respuestas posibles. Usar una cantidad de tiempo especfica para esperar que el nio hable. _________________ Adaptado de Hancock, T.B., Kaiser, A.P. (2006). Enseanza del medio fortalecida, en R. McCauley y M. Fey (Eds.) Tratamiento para trastornos del lenguaje en nios. Baltimore:Paul H. Brookes.
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comunicativo amplio. Ellos permiten a los terapeutas usar imitacin, sealizacin e indicaciones durante el curso de actividades naturales, por tanto el nio muestra como el lenguaje, siendo entrenado, funciona cumpliendo fines comunicativos reales. Terapia de guiones. Olswang y Bain (1991) discutieron esta terapia como una forma de reducir la carga cognitiva del entrenamiento del lenguaje por medio de la incrustacin del medio en rutinas de contextos familiares. Aqu, el terapeuta desarrolla algunas rutinas para guiones con contextos de intervencin para el nio. Por ejemplo, el terapeuta puede instruir una rutina de tarjetas de nombres cada vez que el nio entra en la sala (con su nombre) o entregar colaciones en la misma secuencia. Alternativamente, el terapeuta re-ensea guiones que el nio ya conoce. Estos guiones ya conocidos pueden incluir comer en restaurantes de comida rpida, por ejemplo. En las actividades de intervencin, los guiones conocidos son cambiados de alguna forma, invitando al nio a comunicar cmo es que esto ha ocurrido o bien, reconocer los quiebres. Los quiebres pueden ser logrados violando la rutina clsica conocida por los nios. Por ejemplo, el profesor puede comenzar dndole galleras al nio antes que se le hayan entregado las servilletas. El terapeuta puede sobreponer turnos, irrespetando el turno de uno de los nios. El terapeuta puede violar la utilidad normal de los objetos en las rutinas. Por ejemplo, puede usar los nombres de los usuarios en su cabeza un da, o puede esconder objetos necesarios para completar las rutinas. Si cierra la sala de clases con llave cada vez que hay un recreo, puede esconder las llaves y pretender que no ha cerrado la puerta. Los guiones verbales o rutinas tambin pueden ser usados en este tipo de actividades., si el grupo siempre comienza una sesin cantando una cancin de buenos das, el terapeuta puede comenzar un da cantando una cancin de buenas noches. Si el terapeuta ha ledo libros a los nios varias veces para que ellos los sepan de memoria, puede leer equvocamente varias partes del libro. Si un juego de adivinanzas es parte de la rutina, el terapeuta puede hacer una adivinanza sin sentido a propsito. Si la clase ha aprendido rimas de alimentacin, el terapeuta puede sustituir palabras de la rima de manera
inadecuada o hacer que no rimen. Las violaciones de los guiones verbales tambin sirven para alentar a los usuarios, como una forma de entregar puentes de una forma conocida a una variante desconocida o ms compleja.
Actividades de sealizacin pueden usarse en la terapia de guiones Por ejemplo., un libro particular, cancin o poema puede ser incluido en toda intervencin. Los usuarios pueden ser alentados a jugar con estos guiones una vez que los han aprendido. Estas violaciones pueden ser vinculadas a objetivos de intervencin especificas. Por ejemplo, se les puede pedir a los usuarios que cambien algunas palabras de los guiones a sus opuestos, si los opuestos son el propsito de la intervencin. Puede pedrseles que cambien un texto del presente a pasado o viceversa. Guiones basados en la literatura y lectura interactiva de libros. Una variante de la terapia de guiones que ha sido objeto de mucha investigacin es la de guiones basados en imgenes o libros de cuentos. Este enfoque capitaliza en la familiaridad y la naturalidad de la interaccin con nios pequeos por medio de la lectura de cuentos. Cole, Maddox y Lim (2006) argumentaron que los contextos de las lecturas eran particularmente efectivos puesto que los libros permitan a los padres grandes oportunidades para hacer preguntas, comentarios y tomar turnos que no conseguan en contextos distintos. Pero, enfatizaron que simplemente leerle a los nios no es suficiente, pues la lectura debe ser acompaada de tcnicas especficas de interaccin para que sea efectiva como
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herramienta de terapia del lenguaje. Revisaron estudios (Crain Thoreson y Dale, 1999; Dale, Crain-Thoreson Notari-Syverson, y Cole, 1996; Hargrave y Senechal, 2000) que mostraban que los nios con trastornos del lenguaje asociados a una gran variedad de discapacidades, as como tambin nios con bajo ingls (Limk y Cole, 2002), se beneficiaban de la interaccin con adultos que usaban libros de imgenes con mtodos de interaccin especficas. Tambin citaron estudios que demostraban que los terapeutas pueden ensearle a padres, profesores y bibliotecarios a usar estas tcnicas diseminadamente (Crain-Thoreson y Dale, 1999; Dale, Crain-Thoreson, Notari-Syverson y Cole, 1996; Huebner, 2000). Las partes crticas de este mtodo incluyen lo siguiente: Comentar: el adulto nota que el nio est interesado en una pgina, hace un comentario, y espera que el nio responda (ej., el nio mira la imagen de un perro; el adulto dice: nuestro perro es como ese).
o reformula el enunciado del nio, luego espera que l tome su turno (ej. El nio dice ir en bus; el adulto dice: s, se ven en bus. Estn listos para ir a la escuela). Dar tiempo para la respuesta: los adultos constantemente deben esperar la respuesta de los nios, permitindoles una oportunidad ms para asumir su turno. Usando el continuo de la naturalidad Son las actividades naturistas siempre mejores que las no naturales? Fey (1986) argument que las actividades altamente naturalistas son mejores slo si mejoran el lenguaje de los nios. Si dos actividades son igualmente efectivas para hacer que un nio produzca una forma o funcin que no ha usado antes, entonces la actividad naturalista podra ser preferida, puesto que se presume es de mayor ayuda para el nio para ser usada diariamente. Pero, si la actividad menos naturalista es ms eficiente en elicitar el uso de las nuevas formas, entonces sta es la mejor opcin. Recuerdas el argumento que usan los conductistas? Nos recuerdan que los nios con deficiencias lingsticas han estado viviendo en actividades con lenguaje natural desde que nacieron y no han sido capaces de tomar ventaja de estas formas ni de nios que hablan de manera normal. Los nios con deficiencias lingsticas tienen dificultades particulares abstrayendo estructuras convencionales del lenguaje de las interacciones naturales. Algunos nios con deficiencias lingsticas son excelentes comunicadores, reciben mensajes a travs de gestos y vocalizaciones muy efectivas y en un ambiente natural de comunicacin pueden hacerlo de igual forma indefinidamente. Su comunicacin no cambiar necesariamente en un programa de intervencin que apenas provee ms oportunidades y consecuencias ecolgicas que las que se les han presentado a lo largo de su vida. Entonces, el punto para hacer intervencin ecolgica es que, todas las cosas siendo iguales, la actividad ecolgica es mejor que la no ecolgica, pero slo si todo en s se encuentra como igual. Si puede demostrarse que un nio da mayor nmero de respuestas correctas a una actividad no ecolgica, entonces la actividad estructurada es claramente mejor para elicitar lo que se busca en un nio, al menos inicialmente.
La lectura interactiva de cuentos crea habilidades lingsticas y preliterarias. Hacer preguntas: el adulto hace preguntas al nio en un lenguaje manejado por el nio acerca de algo que le ha interesado (ej. El nio mira la imagen de un perro y dice perro. El adulto dice: Cmo deberamos nombrar ese perro?) Responder aadiendo ms informacin: despus que el nio habla, el adulto expande, entiende
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Cuando se piensa acerca de las intervenciones ecolgicas, es importante recalcar tambin que como Craig (1983) lo seal, la comunicacin puede lucir natural para un nio pero no tiene que ser natural para el terapeuta. Es posible disear contextos de intervencin que parezcan naturales, pero que en realidad requieren muchsima intervencin de parte del terapeuta. Por ejemplo, un terapeuta puede crear una situacin en la que el nio deba construir un edificio de bloques, una actividad ecolgica. El terapeuta podra dar los materiales al nio y luego pedirle las piezas que utiliz para crear la estructura para hacer un duplicado de lo hecho por el nio. Cada peticin podra enmarcarse de forma paralela, Puedes pasarme X por favor (usuario)?. Claramente, esto no es una forma natural de hablar. En las conversaciones reales podramos cambiar nuestras formas de peticin, pedir varios elementos de una sola vez o simplemente tomar las cosas que estn a nuestro alcance. Pero este estilo poco natural y artificial provee modelos claros y consistentes de cmo un usuario debe formular una frase de manera correcta. Supongamos que los materiales son cambiados de posicin y para el prximo trabajo de creacin de edificios el terapeuta tiene todos los materiales. El nio ya se ha expuesto a una dosis intensiva de las formas en que necesita pedir los materiales que requiere. As, para lidiar con un continuo de intervencin ecolgica, tenemos varias opciones. Podemos complementar actividades tipo CD con actividades CN o ms hbridas y ecolgicas a lo largo de un plan de intervencin. O, podemos ingeniar un medio, cuidadosamente diseado para actividades que parezcan naturales para el punto de vista del nio. Una tercera opcin tambin fue presentada por Fey (1986). Se pueden usar actividades dirigidas por el terapeuta (CT) altamente estructuradas y modificar su formato para aumentar la extensin para que parezca una situacin de comunicacin de la vida real. Fey dio las siguientes indicaciones a seguir para aumentar la naturalidad de las actividades CT. Hacer que el lenguaje sea informal. Por ejemplo, en vez de hacer que el usuario imite los verbos del terapeuta verbo + ando/endo), descripciones de una lmina (el nio est saltando), podemos disponer dos lminas con
acciones similares y describir una, pidindole al usuario que indique la lmina de la que se est hablando. Luego, se puede dar al usuario las mismas dos imgenes y pedirle que describa una, cosa que el terapeuta seale la lmina de la que se habla. Si el usuario elige imitar la descripcin dada por el terapeuta (el nio est saltando), de manera correcta; se ha dado una respuesta promedio, y el terapeuta puede sealar la lmina que se ha descrito. Si el cliente elige describir una lmina distinta y usa la forma verbal correcta, la tarea se ha cumplido de igual forma. Si el usuario describe una lmina de forma incorrecta, el terapeuta puede fingir confusin, presentando la forma y darle una nueva oportunidad al usuario (no estoy seguro de haberte entendido. Dijiste acaso la nia est corriendo?. Dmelo nuevamente qu imagen quieres que seale, para estar seguro que te entend bien). Aumentar la motivacin para comunicar las tareas. El principio se basa en hacer que el usuario inicie la comunicacin con el formato CT. Una forma de hacer esto es usar una barrera o hacer que el usuario y el terapeuta se sienten de espaldas entre s y se hablen por telfono. En este formato, el terapeuta puede hacer un comentario diseado para captar la curiosidad del usuario y as hacer que hable del mismo tpico, que est oculto a la vista del usuario. En una actividad diseada para elicitar preguntas, por ejemplo, el terapeuta puede decir oh! y el cliente querr presumiblemente conocer por qu est emocionado el terapeuta, e iniciar una comunicacin futura basada en el comentario. O bien, si el terapeuta quiere elicitar enunciados negativos, l dar comentarios falsos respecto de lo que el usuario ve, permitindole la correcta correccin del error. El terapeuta podr mostrar al nio un set de imgenes y describir cada una de ellas con verbos incorrectos (para una imagen de un nio saltando, el usuario podra decir, el nio est durmiendo, claro, creo que me he equivocado, podras ayudarme?). Usar discursos cohesivos. Muchas actividades de intervencin de tipo CT hacen que el nio responda una serie de enunciados que estn sintcticamente relacionados, en que tienen la misma forma, pero no se relacionan semnticamente. No obstante, en las conversaciones reales, usualmente hay un tema
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del que se formulan diferentes enunciados. No decimos usualmente un nio est saltando, una nia est corriendo, el perro est senado, sino que generalmente establecemos un tema de conversacin y entonces elaboramos una conversacin con base en esta; por ejemplo, una nia est corriendo. Ella va muy rpido, ella va a llegar a la meta ahora. Gan la medalla de oro!. Lee, Koenigsknecht y Mulhern (1975) lidiaron con este problema en su obra Enseando el Desarrollo del Lenguaje. Este programa en formato digital contiene una serie de historias, cada una de las cual lleva por objetivo distintas formas sintcticas. El terapeuta lee un cuento que es ilustrado con pictogramas y contiene ejemplos de la forma que se busca. Una pregunta es luego elaborada, esencialmente, que pide al usuario imitar una de las oraciones odas en la narracin. Las tcnicas de cambio dadas en el cuadro 3-8 son utilizadas para exigir respuestas consecuentes del nio que intentan obtener el objetivo de manera acertada. El cuadro 3-8 entrega un ejemplo de la leccin Enseando el Desarrollo del Lenguaje de forma Interactiva. Los terapeutas tambin pueden desarrollar sus propios materiales para igual propsito. Por ejemplo, para elicitar el uso del auxiliar puedo, el terapeuta puede usar libros de imgenes de prendas de vestir. El terapeuta podr mostrar cada pgina del libro al nio mientras va diciendo aqu estn algunas cosas que mi amigo Sam puede hacer. Sam puede ponerse sus zapatos. Sam puede ponerse sus calcetines. Sam puede ponerse su polera, y as sucesivamente. Ahora hablemos de lo que t puedes hacer. Mira cada pgina del libro. Dime que puedes
hacer para vestirte. Aqu hay un nio. l puede ponerse sus zapatos. Qu hay de ti?. Moverse de aqu y ahora al All y despus. Cuando se intenta por primera vez ensear el uso del lenguaje a nios pequeos, padres y terapeutas usan un lenguaje para hablar de objetos y eventos del contexto inmediato. Esto ayuda al nio a ver cmo es usado el lenguaje para mapearlo, referirse a l o a cosas del mundo. Pero eventualmente, el nio comienza a usar el lenguaje a su conveniencia con nueva informacin acerca de cosas que no estn presentes aqu y ahora. Este cambio es muy importante. Muestra que los nios se dan cuenta de que el lenguaje primeramente es usado, no para decirle a la gente lo que sus ojos ven, sino que para dar informacin importante que no est presente en un contexto inmediato. CUADRO 3-7 Tcnicas de Intercambio
(En respuesta a enunciados de los usuarios hay uno ms). 1. Modelo completo: una clusula que imitar (hay uno ms). 2. Modelo reducido: una clusula para imitar que contenga slo una porcin de la respuesta esperada (hay). 3. Expansin: el terapeuta pide una expansin, pero no presenta el modelo (Qu dijiste? Dime otra vez). 4. Peticin de repeticin: el terapeuta le pide al usuario que repita su enunciado, pero no presenta el modelo a seguir (Qu dijiste? Dmelo otra vez.). 5. Peticin de auto-correccin: el terapeuta pide al nio que monitoree su propia respuesta (dijiste eso, verdad?). _________________
Adaptado de Lee, L., Koenigsjnetchr, R., y Mulhern, S. (1975); Entrenamiento interactivo del desarrollo del lenguaje. Evanston, IL; Universidad de Northwestern.
CUADRO 3-8
Leccin simple de la Enseanza Interactiva del Desarrollo del Lenguaje
Conceptos: anzuelo, acampar, pescar, apurarse. Vocabulario: anzuelo, fogata. Materiales para una pizarra: figuras de mam, pap, Timmy, Bobby; carpa, mesa, cuatro caas de pescar con anzuelos y cuerdas, gusanos, bote y lagunas. Estructuras Elicitadas Enfasis primario Pronombres personales: l, ella, nosotros, nuestro, ellos, suyo. Verbos principales: -ar/er, -ido/ado, puedo+verbo, hacer+verbo, podra+verbo, debera + verbo, es + verbo, fue + verbo. Verbos secundarios: gerundio. Negativos: no puede, contracciones negativas.
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Enfasis secundario Verbos secundarios: infinitivos Interrogativos: formas obligatorias. Narracin Esta es mi mam. Quin es ella? Este es mi pap. Quin es l? Mam y pap fueron a acampar. Mam y pap estn haciendo el desayuno en su viaje. Ellos estn haciendo el desayuno. Ellos tienen hambre. Qu estn haciendo? Qu hacen Bobby y Timmy? No los veo. Dnde estn? Los ves t? Aqu estn Timmy y Bobby. Estaban jugando en el bosque. Olieron el desayuno asique volvieron. Por qu volvieron? Timmy y Bobby dicen: tenemos hambre. Mam y pap dicen: tenemos hambre. Mam dice: el desayuno an no est listo. Tendremos que esperar porque el desayuno no est listo. Qu dice mam? Ahora est listo el desayuno. Mam dice: el desayuno est listo. Vengan a comer. Vengan a comer, porque el desayuno est listo. Qu dijo mam? Todos estn sentados alrededor de la fogata. Timmy dice: deseara que nos quedramos ms tiempo. Esto es entretenido. Deseara poder quedarme ms tiempo. Qu dice Timmy? Bobby dice: Podramos quedarnos? Pap? Podramos? Podramos quedarnos? Qu dice Bobby? (La leccin contina para lograr los objetivos mencionados previamente). _________
Respuestas esperadas Esta es mam. Este es pap.
Estn haciendo el desayuno. No los veo.
Volvieron porque olieron el desayuno.
Tendremos que esperar porque el desayuno no est listo.
Vengan a comer porque el desayuno est listo.
Deseara poder quedarme ms tiempo.
Podramos quedarnos?
Leccin 26, nivel II. Reimpreso con permiso de Lee, L., Koenigsknetch, R., y Mulhern, S. (1975). Enseanza Interactiva del Desarrollo del Lenguaje. Evanston, IL: Universidad de Northwestern.
Esta habilidad para hacer uso del lenguaje para hablar de eventos en tiempos y espacios distintos es lo que libera al nio de depender de los contextos inmediatos. Eventualmente, este cambio permite al nio usar las formas del lenguaje descontextualizado que son importantes para el desarrollo de la lectura y el xito acadmico (Nelson, 2005; Wallach y Miller, 1988; Westby, 2005). Spradlin y Siegel (1982) discutieron la importancia de ensear a los nios a usar el lenguaje para lograr cosas que no podan lograrse de otro modo. Una funcin bsica del lenguaje es
decirle a la gente cosas que no saben, acerca de lugares a los que no han ido, o acerca de cosas que nunca han visto. As, parece importante dar a los nios con alteraciones del lenguaje la oportunidad de practicar usando el lenguaje para propsitos informativos. Una manera de aumentar la naturalidad de la intervencin CT es idear textos para los nios para elicitar formas en una manera que la usen como referencia para all y luego ms que para aqu y ahora. Pero, para muchos nios con alteraciones del lenguaje, esta tarea no es fcil. Fey (1986) sugiri que una forma de lograr el andamiaje
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para este tipo de actividades es hablar acerca de eventos fuera del contexto inmediato y basarse en actividades familiares o guiones para hacerlo. Por ejemplo, un nio trabajando estructuras de oraciones de tipo cannica sujeto verbo objeto (S-V-O) podra hacer palomitas de maz con el terapeuta. Cada paso del proceso puede ser etiquetado por el terapeuta y usando un formato CT, repetido por el nio. (Tenemos las palomitas de maz. Llenamos el microondas, enchufamos el microondas.) Luego de completar la actividad, el terapeuta puede invitar a los padres, pares u otros a participar de la comida. Puede solicitarle al usuario que hable acerca de las acciones que se llevaron a cabo para preparar las palomitas, pero proveyndole el andamiaje necesario de la experiencia reciente. Usando estas tcnicas para aumentar la naturalidad de la terapia CT, puede ser otro medio hacia el propsito de ayudar al nio no slo a producir formas objetivo, sino que tambin a usarlas para comunicarse. Si usamos enfoques mixtos, arreglamos el contexto para que una intervencin parezca ms natural para el punto de vista del nio o modificamos el acercamiento de la terapia CT, o lo hacemos todo junto, el objetivo principal es hacer que el lenguaje enseado al nio sea una herramienta significativa para lograr objetivos sociales. Actividades de Intervencin Una vez que el objetivo de una intervencin especfica y su metodologa ha sido establecida junto con una mezcla de distintos enfoques para el programa de intervencin, necesitamos un plan de actividades individuales que integre la base de la intervencin. Aunque es imposible destacar en un libro todas las actividades que pueden ser parte de un programa, podemos hablar acerca de algunas de estas actividades para que el terapeuta tenga un men de opciones para llevar a cabo distintas actividades. Veamos cmo podemos estructurar actividades especficas para alcanzar cambios en las habilidades lingsticas de los usuarios. Modificando la seal lingstica. Cuando hacemos intervencin de lenguaje, una de las herramientas ms importantes es nuestro propio uso del lenguaje con el usuario. El estmulo lingstico es uno de los mayores medios de estructuracin que el nio tiene que conseguir
lidiar para ser intervenido. Puesto que es una herramienta tan importante, necesitamos pensar detenidamente acerca del estmulo que le presentamos al nio, en trminos de su significado y sus propiedades formales. Los estmulos lingsticos pueden ser manipulados en distintas maneras para hacerlo ms efectivo, un vehculo eficiente para alentar cambios en el uso del lenguaje de los usuarios. Como patlogos del lenguaje, nuestra seal lingstica es nuestra ms preciado y flexible herramienta para obtener resultados. Por esto, tenemos que usarla sabiamente. Veamos algunas de las formas en que podemos modificar nuestros estmulos. Velocidad. Reducir la velocidad del discurso es un medio fundamental de modificar el estmulo. En el discurso a nios con desarrollo normal, los adultos producen menos palabras por minuto y toman pausas ms alargadas entre palabras y enunciados que cuando hablan con adultos (Sheng, McGregor, y Xu, 2005). Hablar lentamente puede ayudar al nio a reducir el nmero de unidades que necesita procesar por unidad de tiempo, entregndole modelos auditivos de alguna forma ms estables, y alentando un aumento en la claridad articulatoria por parte del terapeuta, as, entregando un modelo de mejor calidad para los nios. Es ms, en actividades que implican canciones corales o discurso cantado, las capacidades motoras discursivas de los usuarios pueden evitar su participacin en rangos normales de velocidad del habla. Una entrega ms lenta da ms tiempo para formular y ejecutar las capacidades motoras del habla. Montgomery (2005) y Weismer y Heskitah (1993) han demostrado que el enlentecimiento de la velocidad del habla mejora la produccin y comprensin de nuevas palabras para nios con alteraciones del lenguaje. Weismer (1996) mostr que la reduccin de la velocidad del habla tambin ayuda a la adquisicin de morfemas gramaticales en nios con trastornos del lenguaje. Disminuir la velocidad del habla es mucho ms fcil de decir que lograr, particularmente cuando se trabaja con un grupo de nios o con usuarios muy activos, cuya conducta tiende a influenciar nuestro propio sentido del ritmo. Tratar de hablar lentamente de manera consciente, utilizando el control propio es un buen hbito para que un terapeuta cultive.
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Cuando se trabaja una terapia de guiones usando canciones, rimas o juegos de sealizacin, el habla enlentecida es especialmente importante. Si el objetivo de estas actividades es permitir al usuario internalizar el guin verbal, es vital que el guin sea fcilmente accesible. El canto puede ser ms entretenido cuando es siguiendo tiempos, pero har menos bien al usuario. En mi propio trabajo supervisando clnicas estudiantiles, he visto estudiantes lidiar con grupos de nios pequeos en una cancin, los estudiantes apenas cantan en un acorde promedio a una velocidad ptima mientras el usuario se sienta en silencio, incapaz de alcanzar el ritmo, cuando los terapeutas son alentados a disminuir su cancin, los usuarios generalmente comienzan a unrseles. Otra vez, un habla con velocidad ms lenta que la natural, una cancin y el ritmo a menudo ayudan al entendimiento del lenguaje por parte de los nios. Repeticin. Si lo he dicho una vez, lo he dicho cientos de veces. Este debiera ser el modo de actuar de los terapeutas del lenguaje. Los estudios han mostrado que los nios con alteraciones del lenguaje pueden necesitar ms exposiciones antes de adquirir un lenguaje formal y conceptos que los nios con un desarrollo tpico (Camarata y Nelson, 2006; Proctor Williams, Fey y Loeb, 2001). En el desarrollo normal, ejemplos claros de unin entre formas lingsticas particulares y sus referentes no lingsticos son muy pocos. Para nios con desarrollo normal, estos pocos ejemplares espaciados ampliamente pueden ser suficiente. Pero nios con alteraciones del lenguaje tienen, por definicin, menos eficiencia en la comprensin de lenguaje. Ellos pueden necesitar ms experiencias de esto para concentrar su atencin por breves perodos de tiempo para asimilarlos. La intervencin que expone a los usuarios a mltiples ejemplos de objetivos formales y sus mapeos no lingsticos puede ser la clave para su aprendizaje. Esto implica que la intervencin puede a veces implicar la entrega a los usuarios de aquello que normalmente obtienen de interacciones naturales, pero simplemente aumentado la frecuencia entre estas interacciones (estructuradas y ecolgicas). Podra dar una razn para sugerir la estimulacin indirecta del lenguaje (EIL) y otras formas ecolgicas de intervencin. Tambin podra ser
usada como razn para ejercitar formas de intervencin o para estimulaciones especficas, que tambin aportan numerosos ejemplos en los formatos concentrados. El punto es que existe una variedad de formas, ambas naturales y estructuradas, que proveen al usuario con intensa experiencia de forma y significado. Lo que importa es entregar siempre la repeticin. Una manera adicional de entregar al nio informacin de manera til y repetitiva acerca de cmo funciona el lenguaje es entregare formas contrastantes con las que l pueda inducir reglas lingsticas. Este enfoque es a veces llamado aprendizaje inductivo (Connell, 1989) o ejercicios de contraste (Fey, Long y Finestack, 2003) y es frecuentemente usado para intervenciones fonolgicas y del lenguaje. Esta metodologa entrega al usuario un largo nmero de ejemplos de operaciones de reglas lingsticas, presentadas de manera concisa. Si el objetivo fuera el uso de las formas plurales, al usuario podran mostrrsele un set de lminas de a pares., cada par podra contener una imagen de un objeto singular y otra con ms de uno de los objetos (no siempre el mismo nmero). El terapeuta debiera entonces repasar las lminas, nombrando cada imagen con su forma singular o plural especfica para el usuario (gato/gatos, perro/perros, moto/motos, auto/autos, y as sucesivamente). El terapeuta podra entonces, luego de mltiples ejemplos presentados, explicar la regla de nmeros en trminos simples al nio (cuando vemos ms de un objeto, sumamos el sonido /s/ al final). Podra preguntrsele luego al usuario, con ayuda del terapeuta, que nombre las imgenes presentadas. Cuando esto sea hecho con xito, un nuevo set de imgenes que el nio no ha visto podra intentar ser etiquetado-nombrado. Aunque los adultos ven la repeticin como algo redundante y aburrido, puede que no lo sea para el nio, como alguna vez se ha odo a un nio pedir ver un video que ya ha visto docenas de veces. No es necesario, como lo es en conversaciones adultas, entregar una forma nueva y diferente de decir las mismas cosas todo el tiempo. En la intervencin, lo opuesto puede ser cierto. Deberamos decir que decir lo mismo de igual manera en un mismo contexto una y otra vez es efectivo. De esta forma, podemos
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maximizar las oportunidades de los usuarios y sumar opciones a sus repertorios. Aumentar la percepcin a travs de la prosodia y el orden de los enunciados. En el discurso dirigido a nios con desarrollo normal del lenguaje, los adultos tpicamente usan ms de una palabra por enunciado y adems, utilizan una entonacin exagerada. Este estilo de habla no suena natural en otros contextos, pero podra ayudar al pequeo oyente a dirigir su atencin a la seal auditiva y destacar los segmentos que contienen la informacin ms importante. Estos cambios prosdicos son utilizables para una intervencin de habla tambin. Weismer y Hesketh (1993) demostraron que nios con alteraciones del lenguaje producan nuevas palabras que haban recibido con enunciados enfticos durante un programa de intervencin, ms que lo aprendido en intervenciones con un patrn prosdico ms natural. Weismer (1998) demostr que este efecto era especfico para la modalidad de la produccin. Estos hallazgos sugirieron que la entonacin intencional ayuda a los nios a producir nuevas estructuras. Sheng et al. (2005) llam a este complejo de cambios teraputicos hechos en el discurso para destacar formas lingsticas a sus usuarios registro teraputico. Sus investigaciones sugieren que este registro toma tiempo y experiencia para ser adquirido, por lo que terapeutas novatos necesitaran una prctica consciente de sta para cultivarla. Fey (1986) y Weismer y Robertson (2006), discutieron una segunda forma de aumentar el habla perceptual de las formas del lenguaje: variando el orden de las palabras. Algunas formas que son particularmente difciles para nios con problemas de aprendizaje del lenguaje, tales como verbos auxiliares y formas del verbo ser, son usualmente encontradas en el medio de oraciones donde reciben menor entonacin o aumento de esta de forma intencional. Una manera de hacer ms perceptibles estas formas es presentarlas en lugares del enunciado que naturalmente adquieran una mayor entonacin, tal como preguntas que las sitan en posicin inicial (Montar la bicicleta?, Est l ah?) o respuestas elpticas a preguntas que las dejan en posicin final (quin montar la bicicleta? l lo har). El uso de estas formas en contextos iniciales de instruccin para auxiliares y copulas
verbales evita un condicionamiento poco natural en sentencias declarativas. Cuando el uso llega a un criterio tope en estos contextos, los esfuerzos pueden hacerse para generalizar las formas a sus variantes menos notorias en oraciones declarativas. Complejidad. Cuando se le habla a nios pequeos, los adultos generalmente producen enunciados con dos morfemas ms de longitud que la LME del nio (Paul y Elwood, 1991). Las oraciones que los padres producen cuando hablan a nios con desarrollo normal del lenguaje son ms breves que aquellas utilizadas para hablar con adultos (Sheng et al., 2005). Ellas, tambin son semnticamente ms simples y utilizan un vocabulario limitado para referirse a objetos concretos y percepciones en el ambiente inmediato del nio (Chapman, 1981). Pero, no son sintcticamente ms simples. Los padres producen muchas preguntas cuando hablan con sus hijos, ms que declaraciones directas. Sus oraciones, por lo dems, son gramaticalmente completas y bien constituidas de hecho, ms de lo que lo hacen al hablar con adultos, lo que generalmente contiene distorsiones y enunciados falsos (Owens, 2005). Por tanto, parecera que el desarrollo normal del aprendizaje del lenguaje en el nio es de una semntica restringida y una sintaxis completa. Qu implica esta complejidad en el lenguaje utilizada en la intervencin? Mi respuesta es que deberamos adherirnos a los mismos principios. Nuestras oraciones debieran ser mnimamente ms largas que aquellas utilizadas por los nios, ellos debieran referirse a conceptos que son semnticamente accesibles y adems, debieran estar sintcticamente bien ordenados. Algunos terapeutas simplifican sus enunciados dejando fuera la funcin de las palabras y los detalles gramaticales, elaborando instrucciones tales como toma pelota. Ellos creen que estos enunciados son ms fciles de procesar por los nios, por tanto modelan sus oraciones tal como los nios las producen. Mi propia creencia, compartida por Chapman (1981), Fey, Long y Finestack (2003), y Hubell (1981), es que las oraciones que los nios escuchen debieran ser, junto con aquellas odas por los nios con desarrollo normal, mnimamente mayores y ms avanzadas que aquellas que el nio generalmente produce, e
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incluir formas gramaticales correctas siempre. Para nios con habilidades comprensivas mayores a las expresivas, la inclusin de marcas gramaticales en su input lingstico, incluso si el nio no puede reproducirlas en su propio discurso, le ayudar a crear una imagen auditiva clara de cmo una oracin bien armada debiera sonar. La incorporacin de marcas gramaticales en los enunciados entrega una marca rtmica que podra ayudar al nio a llenar vacos creados rtmicamente. Tambin entrega al nio una exposicin adicional a estas formas, y como hemos visto, los nios con alteraciones del lenguaje necesitan mayores niveles de exposicin antes de aprender las formas lingsticas correctas. Incluso, no existe evidencia que las oraciones simplificadas a formas telegrficas ayudan a los nios a entenderlas (Fey, Long y Finestack, 2003). Los estmulos semnticamente bien constituidos, ordenados correctamente a nivel gramatical, no dificultan el aprendizaje, pero podran ayudar al desarrollo del lenguaje. Obligar respuestas pragmticamente apropiadas. Cuando se utilizan estmulos lingsticos para elicitar el habla de un usuario, debiramos tratar de elicitar un lenguaje que no sea tan correcto semntica y sintcticamente, pero s apropiado pragmticamente. Esto sugiere que si queremos que un usuario produzca una oracin como respuesta, nuestros estmulos lingsticos debieran tener obligatoriamente una forma correcta y no proveer un contexto para una oracin elptica. Por ejemplo, si queremos que el usuario diga l est corriendo, no debiramos usar el estmulo lingstico qu est haciendo el nio? la respuesta pragmticamente apropiada para esta pregunta es corriendo. Para que el usuario de este enunciado como respuesta, y luego decirle no, dilo completo, ensea de por s los errores pragmticos. Si queremos l est corriendo como respuesta, deberamos haber elegido un estmulo que evoque esta forma. Por ejemplo, podramos decir veamos estas imgenes. Aqu, la nia est corriendo. Saqu el perro est corriendo. Ahora hblame t del nio. Existen momentos en que las respuestas elpticas pueden ser lo que buscamos, por ejemplo, podramos decidir elicitar respuestas elpticas a preguntas que contienen auxiliares invertidos para destacar estas formas. En estos casos, una pregunta como correr l? elicitar
la forma auxiliar, l lo har, si lo hacemos una regla de un juego, que el nio no pueda decir s o no pero debe usar ms palabras para responder. Este formato entrega estmulos lingsticos que elicitan las formas objetivos en contextos pragmticamente apropiados. La seleccin cuidadosa de estmulos lingsticos es uno de los aspectos ms importantes de nuestro trabajo. Es algo que permite a terapeutas entrenados entregar formas lingsticas ms especficas y eficientes a un usuario que un conversador menos entrenado. Tenemos una obligacin, mostrar al nio no slo como producir oraciones de manera sintcticamente correctas, sino que tambin elegir cul de las muchas formas posibles de una oracin es apropiada pragmticamente a un contexto lingstico determinado. Esto es, parte de nuestro trabajo, no slo ensear al nio qu decir, sino que tambin cuando decirlo. Decirle a un usuario di algo completo cuando hemos dado un estmulo que normalmente elicita menos que una oracin completa viola esta obligacin. Completamos nuestra misin de ensear el lenguaje como una comunicacin real cuando creamos los contextos lingsticos que obligan a dar una oracin objetivo en una forma pragmticametne correcta. Determinar la modalidad de intervencin. Adems de decidir cmo manejar el estmulo que se le dar al nio en un programa de intervencin, debemos decidir cmo haremos que el nio responda. Esta decisin involucra la eleccin de una modalidad de comunicacin del nio, y de nuevo, tenemos una amplia variedad de opciones a considerar. Vamos a explorar cules son algunas de estas opciones. Comprensin versus Expresin. Una decisin fundamental a realizar en la intervencin es si trabajaremos con la habilidad del nio para mostrar que ha entendido algo o si requeriremos que utilice el objetivo en su propio discurso. En el desarrollo normal, los nios utilizan formas, tales como un orden correcto de palabras, antes de mostrar que comprenden estas mismas (Chapman y Miller, 1975; Paul, 2000c). Entonces, no es necesariamente cierto que la comprensin preceda la expresin. As, no siempre es necesario entrenar la comprensin antes de hacer que un nio produzca una forma especfica de enunciado.
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Para la valoracin de formas y funciones que indican que son comprendidas pero no producidas, el entrenamiento de la produccin es claramente indicado. Fey (1986) discuti que dichos objetivos debieran ser prioridades para el entrenamiento de la produccin, puesto que estn claramente dentro de las ZDP del nio y el nio estara listo para aprender a usarlas. Pero, qu hay de la evaluacin de las estructuras y los significados que indican que no son comprendidas ni expresadas? Debieran ser el objetivo la produccin o la comprensin o ninguna de stas? Los conductistas (Guess, Rutherford, y Twichell, 1969; Lovaas, Berberich, Perloff y Schaeffer, 1966; Sundberg y Michael, 2001) han subrayado la produccin, en imitacin, como el primero paso para el aprendizaje del lenguaje. Ellos creen que para que algo sea aprendido, la conducta debe ser reforzada, y para ser reforzada, debe ser producida. Lahey (1988), por otra parte, enfatiza que el hecho de que respuestas equitativas de comprensin y produccin generalmente no estn presentes en quienes aprenden el lenguaje naturalmente. Ella argument que un nio debe ser expuesto a mltiples ejemplares significativos de estmulos lingsticos, a formas especficas que el nio no tiene en su repertorio de comprensin. Pero, ella concluy de su revisin de la comprensin versus la expresin, que las respuestas de comprensin, tales como sealar un estmulo especfico, no necesitaban ser entrenadas previamente a la produccin de dichas formas. Las actividades de produccin guiada aparentemente facilitan la comprensin y la produccin de nuevas formas de comunicacin en los nios. A la luz de esta discusin, me gustara sugerir que para formas que el nio comprende, el entrenamiento de la produccin debe ser una prioridad mayor. Para formas y funciones que el nio an no aparenta comprender, pero que son elegidas para la intervencin con base en las consideraciones ya discutidas, un estmulo competente debiera ser parte del plan de intervencin. Esto podra incluir actividades de estimulacin dirigida o actividades CN que provean mltiples oportunidades para que el terapeuta demuestre el uso de estas estructuras en los contextos. Estos enfoques debieran ser presentados a lo largo de actividades que eliciten
la produccin de los objetivos. No es necesario esperar hasta que el nio demuestre comprender las actividades antes de intentar elicitar el uso de formas especficas. Modalidades aumentativa y alternativa. Hablar es la forma ms universal de la comunicacin humana. Un nio que puede hablar tendr el acceso ms directo al mayor nmero de compaeros de comunicacin. Para algunos nios, sin embargo, no es una opcin real. Estos nios tienen severos dficits auditivos, o en la estructura motor-oral, o funcin que previene que ellos usen la comunicacin vocal. Parece ser, que estos nios debieran ser fciles de identificar. Pero este no es siempre el caso. Recuerda cuando hablamos acerca de los modelos etiolgicos de los desordenes del lenguaje? Dijimos que la etiologa no siempre explica el nivel de lenguaje que un nio alcanza. Por ejemplo, usted podra tener dos nios con el mismo nivel de escucha, uno con lenguaje inteligible y otro con casi nada. Uno podra necesitar usar signos como una forma de comunicacin, mientas el otro lo hace bastante bien con el lenguaje hablado. Por otra parte, algunos nios no tienen ninguna barrera obvia en dominios sensorial o motor, sino que simplemente no comienzan a hablar; nios con niveles moderado a severo de retardo mental a veces presentan este cuadro, tambin como algunos nios con trastornos del espectro autista. Para usuarios que presentan estos perfiles, Baukelman y Mirenda (2005) abogan un modelo de necesidades de comunicacin para entrega de servicios CAA. En este modelo, cualquier nio que necesita un medio de comunicacin debido a la carencia de discurso es provedo con algn sistema de comunicacin, sin tener en cuenta si ellos tienen barreras identificables para la expresin hablada. Una vez que la decisin para adoptar una forma alternativa de comunicacin es hecha, una variedad de sistemas de comunicacin estn disponibles para nosotros. El proceso de eleccin de un sistema CAA tiene 2 componentes: eleccin de los smbolos a ser usados y eleccin de la interfaz entre comunicador y sistema, o como el nio acceder a los smbolos. Los smbolos pueden ser ya sea con ayuda o sin ella. Los smbolos sin ayuda incluyen gestos, vocalizaciones y lenguaje corporal. Los smbolos
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con ayuda incluyen producciones que requieren alguna herramienta fuera del propio cuerpo del cliente. Ejemplos de sistemas con ayuda incluyen objetos, dibujos, smbolos grficos (tales como Blssymbols [fig. 3-5]), y letras del alfabeto. Ambos tipos de smbolos pueden diferir en su grado de iconicidad, o el grado en el cual el smbolo se asemeja visualmente a sus referentes (Millikin, 1997; Romski, Sevcik, Cheslock, & Barton, 2006). En general, se piensa que los sistemas icnicos son ms fciles de aprender y ms fciles para compaeros de comunicacin a quienes no se les ha enseado el uso del sistema (Hetzroni, Quiost & Lloyd, 2002). Sin embargo, Romski and Sevcik (1996) y Romski, Sevcik, Cheslock and Barton (2006) discuten su Sistema para Lenguaje Argumental (SAL), un enfoque desarrollado para uso con usuarios escolares con discapacidades cognitivas severas que tienen menos de 10 palabras habladas, alguna comunicacin intencional, y una historia de muchos aos de experiencias de comunicacin sin xito. SAL difiere de otros SCAA en que usa smbolos visuales abstractos, ms bien que dibujos, para representar palabras, y utiliza un dispositivo generador de discursos que dice la palabra para cada smbolo seleccionado por el usuario. Su investigacin ha mostrado que esta forma alternativa de comunicacin basada en computadores, que emplea smbolos visuales y salida de voz, puede aumentar no slo la
comunicacin, sino que la produccin hablada y tambin la inteligibilidad; como tambin, en pacientes mayores sin lenguaje hablado. No obstante, los nios que recin son introducidos a un SCAA, comnmente reciben uno bastante icnico para comenzar. La desventaja de los sistemas icnicos, es que ellos estn de alguna manera limitados en generatividad, o en el grado en el cual ellos pueden abastecer a los usuarios en la produccin de un rango completo de narracin, mensajes de comunicacin original. Por esta razn, deseamos, cuando sea posible, modificar los SCAA unos con menor grado de iconicidad, as como su desarrollo y habilidad con el proceder del sistema, con un sistema escrito como objetivo final.
FIGURA 3-6 Iconocidad del smbolo. Jerarqua de .os smbolos de CAA (Adaptado de Millikin, C. [1997].
Estrategias de seleccin de sistemas de smbolos y vocabulario. En S. Glennen y S. De Coste [Eds.]Libro de bolsillo de CAA.
Mam
Gato
Lluvia
Venir
Saber
Caminar/ir
Caliente
Fro
Enfermo
Quin
Qu cosa
FIGURA 3-5 Smbolos del Sistema Bliss. (Reimpreso

con permiso de Millikin, C. [1997]. Estrategias de seleccin de sistema de smbolos y vocabulario. En S.Glennen y D. DeCoste [Eds.], Libro de Bolsillo de CAA [p.120]. San Diego, CA: Singular.)
Daniel (2004) discuti consideraciones adicionales en el movimiento de estudiantes a lo largo de dispositivos continuos de CAA. La Figura 3-6 presenta un esquema de la variacin de niveles de iconicidad vistos en varios sistemas de smbolos de CAA, con y sin ayuda. El segundo problema es la eleccin de un sistema de CAA es la interface. Los tableros de comunicacin contienen palabras, letras, fotos, o smbolos son a veces utilizados. Los usuarios pueden indicar lo que ellos desean apuntando con su dedo, con un puntero o de otra forma con otro dispositivo. Los computadores porttiles que escriben o producen versiones sintetizadas de mensajes de usuarios tambin estn disponibles. Estos pueden ser activados en una variedad de formas: con un dedo, ayudas tcnicas; o un switch operado, succionado y soplando, punteros,
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movimiento de ojos, o cualquier habilidad motora que el usuario pueda tener. Estos dispositivos permiten que el usuario seleccione la letra, palabra, smbolo o foto que desea de un arreglo presentado en la pantalla del computador, ya sea por seleccin directa o explorando a travs de una serie de imgenes, desde la cual el usuario escoge cuando el cursor de posiciona sobre el tem deseado. (Ver Beukeman y Mirenda [1998, 2005] y Glennen y DeCoste [1997] para una mayor discusin.) La eleccin de un sistema particular aumentativo o alternativo es siempre una materia de experimentacin para ver qu funciona mejor para una situacin individual. El trabajo clnico con un usuario que necesita un sistema aumentativo o alternativo, debiera dar al usuario la oportunidad de trabajar con el rango completo de dispositivos que sus habilidades permiten. La eleccin de un sistema debiera depender de la facilidad, precisin, y eficiencia con la cual el usuario puede usar el sistema y eso no es obvio hasta que l mismo da varios intentos en sistemas extendidos. Los sistemas electrnicos con dispositivos de sntesis de la voz estn disponibles y a menudo muy usados, especialmente desde que es conocido que la capacidad de salida de la voz no solo aumenta la vocalizacin e inteligibilidad, como Romski y Sevcik (1996) y Romski (2006) demostraron, sino que tambin mejora la capacidad fonolgicas de la conciencia, lo que puede ayudar en el desarrollo del alfabetismo (Foley, 1993; Millar, Light, & McNaughton, 2004). As, el uso de una ayuda de comunicacin de la salida de voz (VOCA) puede servir como un ltimo objetivo. Sin embargo, algunos usuarios pueden necesitar partir con un sistema simple. Bondy y Frost (1998) y Charlop-Christy y jpones (2006) discutieron el sistema de comunicacin de intercambio de imgenes (PECS), un mtodo que puede servir como el primer paso para algunos nios. PECS es un mtodo de CAA para provocar la comunicacin inicial de nios que no hablan, sin conocer discapacidades sensoriales o motoras. Este enfoque comienza enseando a los nios a intercambiar imgenes por objetos deseados, y obtiene a travs de una progresin de pasos, altos niveles de conducta comunicativa. Estos, estn resumidos en la Tabla 3-3. Charlop-Christy y
Jones (2006) revisaron reportes sobre este alcance que sugiere que puede coincidir que un aumento en el comportamiento comunicativo, disminuye al comportamiento mal adaptado, y aumenta el uso de la vocalizacin y discurso en algunos nios; sin embargo, advierten que la evidencia no es muy fuerte. No es muy claro an cuales nios son los mejores candidatos para el PECS, o si es superior a otros SCAA. Ellos y Rogers (2006) tambin notaron que no est claro an si PECS es una mejor eleccin que el entrenamiento directo del habla para nios no hablantes sin discapacidades motoras o sensoriales. Otra consideracin importante en la eleccin de un sistema de CAA debieran ser los compaeros de comunicacin de usuario. Los padres, hermanos, profesores y cualquiera que interacte regularmente con el nio debieran estar involucrados en esta decisin desde el comienzo, y debieran tambin ser parte del proceso de entrenamiento de uso del sistema.
El uso de la comunicacin aumentativa comnmente comienza con equipos de un solo mensaje.
Recuerde que la comunicacin es una calle en ambos sentidos. El usuario no debiera ser capaz de usar el sistema efectivamente si la gente de su ambiente no es capaz de comprender los mensajes (si, por ejemplo, el nio est halando por seas a gente que desconoce este lenguaje), o no se siente cmodo con el sistema particular, o no saben cmo habilitar al usuario a usarlo (Calculadors, 1997b).
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TABLA 3-3
FASE 1 2
Fases del Sistema de Comunicacin por Intercambio de Imgenes.

ACTIVIDADES Se le ensea al usuario a entregar una lmina a un compaero a cambio de un objeto deseado. Se le ensea al usuario a ir al tablero de comunicacin, tomar una imagen, buscar un compaero, darle la tarjeta al compaero en su mano. Las distancias entre el nio y su compaero y entre el nio y la pizarra son expandidas gradualmente. Las respuestas se entrenan en otras oportunidades. Se le ensea al nio a elegir entre varias lminas de su tablero. Se le ensea al nio a encontrar su tablero, crear una oracin en un banda y entregarle la banda a un compaero. El compaero lee la banda, dejando un perodo de tiempo despus de leer yo quiero para que el nio cambie el nombre del tem. Si el nio lo hace, recibe un premio y lo que buscaba; de otra forma slo se da un refuerzo. Se le ensea al nio a responder a qu quieres? Se le ensea al nio a responder a la pregunta qu ves? eligiendo una tarjeta y combinndola con la carta yo veo para ganar un refuerzo que no es el objeto visto.
OBJETIVO Cambio fsico Expandir la espontaneidad
3 4
Discriminacin visual Estructura de la oracin
5 6
Responder preguntas Comentar
Adaptado desde Charlop-Christy,M. y Jones, C. (2006). El sistema de comunicacin por itnercambio de imgenes. En R. McCauley y M. Fey (Eds.). Tratamiento de los desordenes del lenguaje en los nios (pg. 105-122). Baltimore; Paul H. Brookes; Frost, L., y Bondy, A. (1994). Manual de aprendizaje del sistema de comunicacin por intercambio de imgenes. Cherry, Hill, NJ; Consultores Educacionales Pyramid.
CUADRO 3-9
Funciones Interactivas de Comunicacin entre Compaeros que Aumentan las Oportunidades de Comunicacin para Clientes que utilizan SCAA.
Usar pausas de tiempo y esperar expectantemente aumentar las oportunidades del usuario para que tome un turno conversacional. Responder a todos los intentos comunicativos de los usuarios, ya sean con el sistema o por vocalizaciones, gestos o miradas; reforzar la conducta con el SCAA como si fuera comunicativo y responder incluso cuando el intento no est del todo claro. Usar preguntas abiertas para solicitar respuestas ms elaboradas del usuario. Modelar usando el SCAA para comunicar; acompaar el discurso con la indicacin de smbolos en el sistema del nio para mostrar que cualquiera puede comunicar a travs de imgenes. __________
Adaptado de Kent-Walsh, J., y McNaughton, D. (2005). Comunicacin Aumentativa Alternativa, 21, 195-204.
Kent Walsh y McNaughton (2005) discutieron la importancia de incluir un entrenamiento para los compaeros de comunicacin (familia, profesores, ayudantes, pares) cuando se implementa un sistema de CAA para un usuario.
Ellos identificaron cuatro habilidades interactivas que la investigacin tom como gua para aumentar la participacin en la conversacin: habilidades de toma de turnos, y el rango de funciones comunicativas expresadas por el usuario del SCAA. Estas funciones son listadas en el Cuadro 3-9. Ellas enfatizan la importancia de sistemticamente describir, demostrar, practicar y proveer retroalimentacin a un programa estructurado y directamente instructivo, con el fin de obtener cambios positivos en el uso interactivo de los compaeros del uso del SCAA. Cuando se implementa un SCAA para un usuario, ser importante incluir un programa diseado cuidadosamente para ayudar a los compaeros comunicativos a participar en la nueva modalidad de comunicacin. Condicionando el lenguaje del usuario. Una vez que hemos logrado exitosamente que el usuario produzca algn lenguaje, ya sea en la forma hablada, por signos o alguna otra modalidad, nuestra responsabilidad como terapeutas ms bien que interlocutores comunes es proveer al usuario de un condicionamiento para la produccin. Un tipo de condicionamiento es lo que los conductistas llaman reforzamiento. El objetivo del reforzamiento es aumentar la frecuencia en que la conducta es reforzada. El
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reforzamiento puede ser tangible, tal como un pasa o una calcomana, entregados para la correcta imitacin de una oracin, o puede ser una ficha, tal como un objeto plstico o marcas de control sobre un papel que son acumulados para comprar un objeto o una actividad que el usuario desea. El reforzamiento tambin puede ser social. El reforzamiento social toma la forma de una alabanza o aprobacin (tal como el temido Bien dicho!). Estos tipos de reforzamiento, que estn fuera del marco interactivo y no contribuyen a la interaccin en si misma, son llamados reforzamientos extrnsecos. El refuerzo tambin puede ser ms intrnseco para el proceso comunicativo. Puede ser premiado socialmente, tal como el logro de un objetivo de una peticin de un nio (el nio dice, crayn blanco y se le da uno o el control de la atencin del terapeuta o acciones a travs del lenguaje del usuario (el nio dice mira y el terapeuta mira lo que el nio est sealando). Todas estas consecuencias son refuerzos, aunque algunos son claramente ms naturales que otros. Un conductista podra aceptar cualquiera de estas formas de reforzamiento como una manera vlida de aumentar la frecuencia de las conductas deseadas. Un terapeuta con orientacin pragmtica en cambio, slo aceptara las consecuencias comunicativas como una forma de refuerzo aceptable. Un segundo tipo de consecuencia que podemos entregar es de alguna forma distinta del refuerzo. Esta clase de consecuencia es la retroalimentacin. A diferencia del refuerzo, la retroalimentacin no intenta aumentar la frecuencia de la conducta del usuario. En cambio, intenta dar informacin al usuario acerca de los valores de la comunicacin o aciertos lingsticos de un enunciado. Sumado a lo anterior, continuamente entrega al nio un andamiaje a una produccin ms aceptable. Hablamos acerca de distintas formas de retroalimentar bajo el modelo CN. sta, generalmente condiciona al usuario a una conducta lingstica con retroalimentacin ms que con refuerzos, excepto cuando usan un condicionamiento de contextos ms naturales como refuerzo, como vimos previamente. Es posible tambin usar la retroalimentacin en metodologas CT. Lee, Koenigsknecht, y Mulhern (1975), por ejemplo, entregaron un set
de tcnicas de intercambio en un programa digital, Enseanza Interactiva del Desarrollo del Lenguaje. Un terapeuta puede usar esto, tambin, como retroalimentacin a una conducta de produccin incorrecta. Algunas de estas tcnicas se exponen en el cuadro 3-7. Debiramos reforzar o dar retroalimentacin en la intervencin? Si damos refuerzos, debiramos usar refuerzos naturales o extrnsecos? Probablemente has adivinado mi respuesta. Depende. El refuerzo extrnseco es usado generalmente en enfoques CN. Cuando los enfoques CN son la mejor forma de intervenir un usuario en particular, estas formas de refuerzo son apropiadas. Lahey (1988) discuti que los refuerzos naturales son ms efectivos que los extrnsecos para facilitar el desarrollo del lenguaje. Ella cree que el lenguaje slo puede ser aprendido en interacciones sociales, as que cualquier refuerzo debe ser una consecuencia natural de dichas interacciones. Incluso Lahey reconoci que, hay algunos nios que tienen formas naturales de comunicacin que simplemente no pueden ser reforzadas. Nios con autismo pueden servir como ejemplo. Mi metodologa sera intentar hacer uso de consecuencias naturales como refuerzo a cualquier actividad en lo posible. Cuando una actividad no permita refuerzos naturales, o cuando un usuario no encuentre reconfortante los refuerzos naturales, sugerira el uso de comida o fichas por un perodo de tiempo limitado. Deberamos dejar de utilizarlos lo antes posible, movindonos rpidamente a una agenda ms y ms tangible en reconocimientos, luego a un premio directo, y finalmente a la consecuencia natural. La retroalimentacin, por otra parte, es siempre apropiada. Puede ser combinada con el reforzamiento o ser usada aparte en una variedad de actividades desde las CN a las CT. Hay una forma de retroalimentar que deberamos evadir cuidadosamente. La retroalimentacin que se centra en el error de los nios y los repite, ms que proveer una alternativa apropiada, es en extremo ineficaz para lograr avances lingsticos (Muma, 1971). Si un nio comete un error, nunca debiramos imitarlo. Podemos ignorarlo en un acercamiento CN o bien, entregarle el modelo correcto de retroalimentacin como andamiaje, como aquellos del cuadro 3-7, que ayudan al nio
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a corregir sus errores. Pero permitirle al usuario que nos escuche cometer el mismo error, slo servira para confundirlo ms. El usuario debiera escuchar slo un lenguaje apropiado como retroalimentacin por parte del terapeuta. Generalizando los logros lingsticos. El objetivo de la intervencin del lenguaje no slo es hacer que el usuario produzca formas apropiadas en respuesta a estmulos, sino tambin que el nio use estas formas en conversaciones reales. Cambiarse del uso de formas comunicativas en conversaciones reales, situaciones formales para usar las mismas formas y funciones en la vida real es el proceso que llamamos generalizacin. Tradicionalmente, la generalizacin se crey uno de los ltimos pasos en el proceso de intervencin, algo que trabajamos en conjunto con todos los dems objetivos que se han propuesto. Discutira si, de todas formas, que la generalizacin debe ser incorporada en toda sesin de intervencin, aunque no en todas las actividades, slo avocando al uso de actividades ms ecolgicas para cada objetivo, pero no para todos. Aunque nuestra esperanza es que la generalizacin slo ocurrir como resultado de nuestra intervencin, sabemos que esto no siempre ocurre as. Como vimos al hablar del enfoque CT, aos de investigacin han mostrado que los nios no siempre generalizan las formas aprendidas de esta forma a las conversaciones espontneas, incluso cuando un alto nivel de logros es alcanzado a nivel de estructura. Un argumento es que comnmente usamos ms enfoques teraputicos ecolgicos que los que hay para conducir a una generalizacin, puesto que son ms similares a otros objetivos que los incorporados en las actividades. Pero, cuando usamos enfoques naturalistas, podemos asumir que el usuario espontneamente generalizar las conductas lingsticas que entrenamos en personas, lugares y propsitos fuera de la consulta. Entonces, qu hacemos? si incluso una cuidadosa mezcla de enfoques CT y CN y otras menos hbridas no nos garantizan que un usuario transfiera espontneamente su aprendizaje, cmo logramos dicha generalizacin? Costello (1983) argument que esto slo poda lograrse por medio de la planificacin cuidadosa de la enseanza de la generalizacin en los contextos
de un programa de intervencin. Ella entreg pautas para lograr esta transferencia desde el entrenamiento, que se resumirn a continuacin. Primero, Costello sugiri que se utilizaran muchos ejemplos de objetivos en forma y funcin. Esto significa que lo que no deberamos detener el entrenamiento cuando un usuario est respondiendo con un alto grado de certinidad a un nmero de actividades limitadas, tales como un set de imgenes. No hay nada malo con usar un nmero limitado de estmulos en un formato CN repetitivo para elicitar nuevas formas de los usuarios usar, aunque sea de manera poco frecuente Una vez que esto se ha hecho, no puede asumirse que el usuario generalizar la forma adquirida. Necesitamos seguir trabajando con el propsito de la generalizacin entregando muchos ejemplos distintos en que lo aprendido puede utilizarse, cuando puede usarse, y con quin puede utilizarse en una conversacin real. Y una o ms situaciones reales no debieran ser suficientes. Podramos requerir ms que unas pocas instancias como ejemplo. Si estamos enseando al usuario a hacer uso del verbo ser en gerundio para describir una accin que est tomando curso, puede que no sea suficiente hacer que el nio lo utilice para describir cmo se hace un pastel. El nio puede tener que decirlo para una pizza, una tarjeta de cumpleaos u otro. Otro aspecto de los mltiples ejemplos que pueden usarse como idea es la nocin de las modificaciones secuenciales. Las modificaciones secuenciales ocurren cuando la intervencin en el ambiente es extendida de un lugar a otro, hasta que la generalizacin espontnea a un nuevo ambiente ocurre. Para nosotros, significa que sumado a la entrega de mltiples ejemplos de las formas que se buscan adquirir, debieran realizarse en distintos contextos. Esto podra incluir el hogar del usuario, la sala de clases, la calle, o una cafetera. Cuntos contextos diferentes? Costello sugiri que dos a tres eran suficientes. Esto no tiene que ser un proceso largo o complicado. Una o dos sesiones en uno o dos ambientes distintos cada algunos meses de intervencin podran ser adecuados. Para escolares y adolescentes, esto podra sugerir un modelo de servicio a domicilio, en el que algunas sesiones tomen lugar en la oficina del terapeuta y otras, en la sala de clases del menor. Para preescolares, podra significar que ahora y
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cuando el terapeuta viaje a la casa del menor, centro de cuidados o el jardn infantil, esto tome lugar. Esta forma de entrenar la generalizacin incluye que se haga lo que el terapeuta generalmente hace con el usuario en distintos lugares. Costello tambin sugiri que los materiales utilizados para las sesiones sean similares a aquellos usados en ambientes naturales. Esto podra significar, por ejemplo, usar textos de la sala de clases ms que material diseado para la intervencin del nio, o usar textos de cuentos usados en el jardn infantil en vez de materiales especficos para terapeutas del lenguaje. El refuerzo inmediato o retrasado es otra herramienta importante de generalizacin. Costello advirti que las agendas eran probablemente poco efectivas en etapas tempranas de entrenamiento, cuando un refuerzo ms consistente es necesario para estabilizar producciones puestas como objetivo. Una vez que se ha alcanzado la estabilizacin, el refuerzo extrnseco debera, como fue discutido con anterioridad, ser menos y menos frecuente, y el uso de ganancias naturales debiera ser incrementado. En esta va las contingencias del entrenamiento se tornan ms similares a aquellas encontradas en el ambiente natural. Otra de las ideas de Costello para promover la generalizacin involucra introducir artculos distractores en el estmulo de intervencin. La teora es que debisemos usar algunos estmulos que son semnticamente relevantes pero no objetivos directos de intervencin, porque esto se asemeja ms cercanamente a lo que ocurre en la conversacin natural. En otras palabras, ocasionalmente dentro de una secuencia de entrenamiento usada para sonsacar objetivos de lenguaje particulares, el clnico debiese inyectar un comentario relevante que sacara una respuesta no dirigida del nio. Estas sugerencias son importantes porque el uso del lenguaje de los nios no puede ser mantenido en el ambiente natural si ellos no pueden resistir las contingencias de refuerzo inconsistentes, retrasadas, e indirectas que provee el ambiente natural. Una forma adicional para proteger en contra de este peligro es intentar aumentar la frecuencia de la comunicacin del nio apuntando a altas tasas de respuesta dentro de las fases iniciales de entrenamiento y proveer
mltiples oportunidades para el nio para producir las mismas respuestas en ambientes hbridos y CC ajustados. Respecto a esto, puede ser particularmente til una estimulacin dirigida y actividades de guin. Tasas de produccin en aumento tambin podran ayudar al nio a automatizar los procesos productivos, liberando recursos para ser dedicados a niveles ms complejos de formulacin de lenguaje. En otras palabras, la prctica hace al maestro. Podra incrementarse la generalizacin otorgando prcticas extendidas con nuevas formas y funciones, y proveer un andamio a niveles superiores de complejidad del lenguaje. Otra estrategia que puede ser til en ayudar a los nios a transferir aprendizaje, es el uso de auto monitoreo. Esto requiere alentar al nio a transformarse en el profesor interno, quien constantemente juzga el rendimiento. Si podemos llevar clientes al hbito de evaluar su propia efectividad comunicativa en la consulta, ellos lo harn en otras situaciones con mayor probabilidad. El auto monitoreo es particularmente efectivo para clientes en niveles avanzados de lenguaje, los que tienen mayores grados de habilidad metalingstica y metacognitiva que los preescolares. Un cliente aprendiendo una funcin comunicativa en particular, tal como usar preguntas para sonsacar informacin, puede enfrentarse en una conversacin con el clnico que es grabada va cinta de audio. El cliente puede escuchar la cinta. El clnico puede detenerlo despus de cada observacin del cliente y preguntar. Fue esa una buena manera para averiguar? Los roles pueden ser cambiados y el cliente puede hacer las mismas solicitudes para auto monitorear al clnico. Durante una tercera ronda de escucha, los clientes pueden ser incitados a preguntar la misma pregunta practicada para cada una de sus expresiones. Incluso nios jvenes pueden hacer un automonitoreo simple. Ellos pueden empezar por monitorizar al clnico. Casi todos los nios disfrutan la oportunidad de corregir los errores de los adultos. Entonces se les puede pedir hacer a ellos mismos equivocaciones intencionales y dejar que el clnico adivine si produjeron el objetivo bien o no, ganando un punto cada vez que el clnico descubre un error. Tambin se les pueden dar las sugerencias de auto monitoreo,
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como aquellas sugeridas por Lee, Koenigskecht, y Mulhern (1975), Dijiste eso bien?. Otra va por la que podemos incrementar la tendencia del nio a generalizar el entrenamiento del lenguaje es incitndolos a tomar ventaja de modelos en el ambiente. Podemos hacer esto, primero, haciendo muy complaciente la imitacin o el uso de un modelo en el ambiente de intervencin, logramos esto alabando y reforzando a los clientes por sus esfuerzos para imitar as como para su produccin de formas especficas. Segundo, podemos proveer al cliente con unos modelos muy prominentes y atractivos. Hart (1981) sugiri usar modelos de observacin. Colocando a un cliente en una situacin estructurada de comunicacin con un observador, con el clnico como un resuelve dudas, puede ser una va til para lograr este fin y efectuar la generalizacin. Hemos discutido una amplia variedad de tcnicas para estimular a los clientes a generalizar los resultados de nuestra intervencin o comunicacin real. El punto ms importante para sacar de esta discusin es que la generalizacin necesita ser construida conscientemente dentro de nuestros programas de intervencin. Utilizando acercamientos CD no lo va a asegurar. Usando acercamientos naturales tampoco puede garantizarse. La nica manera para estar seguros que nuestras enseanzas se generaliza a conversacin real, es la de realizar un esfuerzo concertado para ver que s lo hace y entonces evaluar el uso de objetivos en ambientes naturales, como discutimos en la seccin de evaluacin. Esperando por la generalizacin, o asumiendo que esta va a pasar, no va a hacer que ocurra.
el contexto no lingstico de los objetos y los eventos en los que la intervencin toma lugar. Examinemos algunas de las opciones que tenemos disponibles. Tipos de estmulo: Los clnicos generalmente usan imgenes, juguetes y objetos reales como estmulo no lingstico en la intervencin. Las imgenes son elecciones populares porque son convenientes y fciles de obtener. Para nios pequeos, sin embargo, las imgenes pueden no ser la mejor primera opcin- Ellas pueden contener muy pocos aspectos centrales del referente. Por ejemplo, una cosa importante para saber del significado de la palabra bola es que las bolas ruedan. Una imagen de una bola no concuerda con esta nocin. Leonard (1975b) mostr que los nios adquieren ciertas formas sintcticas ms prontamente cuando se les dan demostraciones de eventos referentes para las oraciones que cuando les son mostradas imgenes. Esto no quiere decir que no debamos ocupar imgenes, solo que no debisemos utilizar imgenes exclusivamente. Ms all, mientras ms joven el cliente, es ms ventajoso el uso de objetos y eventos reales. Lahey (1988) seal que los nios pequeos tambin parecen estar ms interesados en objetos mviles ms que estticos, y hablan mayor probabilidad acerca de objetos que actan sobre s mismos. Por ejemplo, un juguete con un botn que el cliente presiona, puede ser ms interesante que uno con una tecla que el clnico debe operar por l. Esto sugiere que una intervencin exitosa para un nio pequeo incluye dejarlos manipular objetos reales y proveerles objetos que hacen algo interesante cuando son manipulados, tales como
EL CONTEXTO DE INTERVENCIN
El contexto de la intervencin, de acuerdo a McLean (1989), involucra los ambientes fsicos y sociales en los cuales se lleva a cabo la intervencin. Veamos algunas de las vas con las que podemos manipular el contexto de la intervencin para lograr nuestros objetivos para el cliente. Escogiendo el estmulo no lingstico Ya hablamos acerca de la importancia de controlar el estmulo lingstico en la intervencin. En suma, aunque, debemos escoger
Los objetos reales son ms aptos que las imgenes para las actividades de estimulacin del lenguaje
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hacer un ruido, moverse, calzar en algo, encenderse, o tocar msica. Para clientes ms viejos, sin embargo, las imgenes, particularmente en la forma de fotografas, pueden ser muy atractivas. Tarulli (1998) discuti una variedad de usos de fotografas en intervenciones para nios en edad escolar, la mayora de los cuales se enfoca en unir las experiencias personales de los clientes, como se muestra en las fotos, con el uso del lenguaje. Ejemplos de esto incluye usar fotografas de eventos de clases como una base para etiquetar, describir, y escribir acerca de los eventos o comparar y contrastar experiencias en las cuales particip el nio, tal como un paseo al acuario, las que describi en un texto de no ficcin, tal como un libro sobre vida marina. El advenimiento de la fotografa digital hace una posibilidad real para la mayora de los clnicos y familias el recolectar e imprimir fotografas para usar en la intervencin. Qu hay sobre las fotografas sobre una pantalla de computador? Se han diseado muchos programas de software para proveer intervencin del lenguaje asistida por computador, el uso de imgenes entretenidas o imgenes mviles as como estmulo o reforzamiento para el comportamiento lxico del nio. Estos son muy entretenidos para los nios generalmente. La mayora se divierte presionando los botones en computadores, y estar involucrados con tal aparato para grandes. Steiner y Larson (1991) apuntaron que el uso de computadores, muchas veces puede ser muy divertido para los nios porque les permite comandar la mquina. El peligro en esta interaccin humano-mquina puede opacar la comunicacin interpersonal, la cual es el objetivo de nuestra intervencin. Cuando los nios disfrutan los computadores y cuando hay disponibles programas que apuntan a metas identificadas en la valoracin del paciente, estn todos los motivos para incluirlos como parte del programa de intervencin, siempre y cuando el clnico interacte con el nio mientras l o ella usa la mquina. Cochrane y Masterson (1995) reportan en varios estudios de investigacin que las actividades basadas en computador mediadas por el clnico son comparables en eficacia con aproximaciones ms tradicionales. No encontraron evidencias, sin embargo, de que los
nios con problemas para hablar y de lenguaje mostraran mejoras en la comunicacin interactiva como resultado del uso independiente del computador. Esto es verdad, incluso del Fast ForWord (Scientific Learning Corporation, 2000), quizs el programa de desarrollo del lenguaje asistido por computadora ms popular hasta el momento de este escrito. Cohen, Hodson, Ohare, Boyle, Durrani, McCartney, Mattey, Naftalin, y Watson (2005) compararon los resultados de la intervencin con Fast ForWord con otras actividades de intervencin asistidas por computador, as como con intervencin tradicional. Ellos encontraron que los nios que reciban los tres tipos de intervencin hicieron progresos, a pesar de que no haba ventajas para el mtodo computacional sobre la terapia regular discurso-lenguaje. Troia y Whitney (2003), estudiando el Fast ForWord, encontraron que se vieron cambios positivos en lenguaje expresivo probado, pero no en habilidades acadmicas o sociales. Loeb, Stoke, y Fey (2001) tambin vieron cambios en los puntajes del test expresivo despus del entrenamiento con Fast ForWord, pero no encontraron que esto se tradujese en uso funcional del lenguaje. Un pequeo estudio de nios con autismo, sin embargo (Hetzroni & Tannous, 2004), sugiere que estos nios si muestran algo de mejora como el resultado de la exposicin a un videojuego interactivo enfocado en la comunicacin social. Cochrane y Masterson (1995) discutieron variados usos para los cuales los computadores pueden ser puestos en la prctica clnica. Uno es un contexto para el tratamiento. En este uso, el programa de computador o el juego funciona como el tpico de la conversacin. Por ejemplo, una actividad podra involucrar un programa de uso de grficos, tal como el Walt Disney Comic Strip Maker (The Walt Disney Co., 1983), para crear una tarjeta de bienvenida, o un programa de escritura creativa, como Mystery at Pinecrest Manor (Klug, 1983) o Tigers Tales (Hermann, 1986), para generar una historia. Aqu el computador sirve como el contexto compartido para la conversacin estructurada, tanto como un juego de mesa o una actividad manual en actividades ms tradicionales. Para nios en edad escolar y adolescentes con desordenes del aprendizaje del lenguaje, hay una
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riqueza de software diseado para ensear matemticas, historia, geografa, y otros temas. Where in the World is Carmen San Diego? (Bigham, Portwood, & Elliot, 1986) provee slo un ejemplo. Dado que muchos estudiantes con discapacidades en el aprendizaje del lenguaje tienen bajos niveles de informacin general porque tienen dificultad para adquirir nuevos conocimientos desde el lenguaje e impresos, estos programas pueden ayudar a tapar los baches en su base de conocimientos. Estos programas generalmente requieren de habilidad lectora, as que el clnico puede o leerle el texto al cliente o
La terapia del lenguaje asistida por computadoras es generalmente muy popular con clientes jvenes
escoger cuidadosamente programas que calcen con la habilidad lectora del cliente. Podran beneficiarse los adolescentes con desordenes en el aprendizaje del lenguaje, por ejemplo, de software educacional diseados para estudiantes de primaria. El software educacional relacionado con el contenido tambin puede dar al clnico una base de informacin para ser usada en ayudar al trabajo de los clientes, por ejemplo, habilidades de comprensin de discursos tales como resumir, captar la idea principal, y parafrasear. Una gran cantidad de otros materiales pueden servir para la misma funcin, incluyendo textos de clase, sitios de Internet, libros de biblioteca, diarios y revistas, literatura para nios cuidadosamente elegida, y materiales instructivos comerciales. El punto es que el software computacional es til si motiva a los clientes, pero un clnico habilidoso puede encontrar muchas maneras para motivar a los clientes. Se pueden adaptar tambin programas multimedia disponibles comercialmente para el uso con nios con
desordenes del lenguaje, y hay disponibles en Internet numerosos recursos, sitios tales como www.communicationdisorders.com, para dar un ejemplo. Pero tal como Steiner y Larson (1991) apuntaron, una buena prctica clnica siempre integra instruccin basada en computadores con otras actividades. El computador es solo una herramienta, la que siempre necesita ser suplementada con otros tipos de actividades comunicativas. Un segundo uso importante para los computadores para clientes en edad escolar es el procesamiento de palabras como una va para facilitar el desarrollo de habilidades del lenguaje escrito. Cochran y Masterson (1995) enfatizan las ventajas de procesadores de palabras parlantes, no solo para estudiantes motormente impedidos, quienes los usan como una alternativa al modo de comunicacin, pero tambin para estudiantes parlantes. Ellos discuten que la retroalimentacin auditiva provista por estos programas ayudan a los escritores a desarrollar un mejor sentido de la audiencia, as como identificar errores gramaticales. Ellos citan investigaciones que demuestran que los estudiantes a los que se les dan oportunidades de procesamiento de palabras, mejoran en las habilidades del lenguaje escrito. Algunos software (p. ej. Micro-LADS [Wilson & Fox, 1983] y Language Carnival [Ertmer, 1986]) estn especficamente diseados para ensear a nios con discapacidades. Ellos comnmente contienen vocabulario fijo, usan protocolos de refuerzo muy profundos, o es muy costoso, considerando que es aplicable solo en unos cuantos nios en la casustica de casos. Los programas diseados para un uso ms general, tales como Stickybear ABC (Hefner, Worthington, Worthington, & Howe) o The Factory (Kosel & Fish), pueden ser tan tiles como programas ms caros diseados para nios con desrdenes del lenguaje y pueden ser adaptados para una variedad de objetivos de intervencin. Coufal (2002) y Westby y Atencio (2002) proveen una discusin adicional de estos temas. Sincronizacin. Aparte de decidir qu es lo que el cliente necesita como un referente para la seal lingstica, tambin necesitamos determinar cundo aparecer el referente. Esto simplemente significa que necesitamos ser cuidadosos acerca de la sincronizacin de nuestro estmulo no
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lingstico para estar seguros que ellos corresponden apropiadamente a lo que se est diciendo. Esto no siempre es tan simple como suena. Considere las formas en tiempo pasado, por ejemplo. Para demostrar una accin referida con una forma en tiempo pasado, es importante estar seguros que la accin es completada antes de que el acto discursivo comience. Podramos arrojar un avin de papel a travs de la sala, y entonces decir al cliente, Dime lo que hice. Tu tiraste (o arrojaste) el avin, sera una respuesta apropiada. Pero si hacemos la pregunta mientras se arroja el avin, nuestra pregunta sera inapropiada. Debemos planear nuestro estmulo lingstico cuidadosamente para estar seguros que ellos sonsacan la respuesta objetivo apropiadamente, y lo mismo es verdad para la sincronizacin del estmulo en referencia al contexto no lingstico. Modelos de entrega del servicio Hay un aspecto final en el contexto de la intervencin esto se refiere a donde, cuando y con quien la intervencin es llevada a cabo. Tradicionalmente pensamos a la intervencin lingstica tomando lugar en la sala clnica con un clnico proveyendo terapia a un cliente o a un pequeo grupo por varias sesiones de 30-60 minutos cada semana. Este modelo es generalmente conocido como una forma de entrega de servicio de arrancar, o clnica. Pero la intervencin del lenguaje puede ser administrada en una variedad de vas. Discutiremos las opciones brevemente aqu y retornaremos a ellas en los captulos posteriores cuando hablemos acerca de que modelos de entrega del servicio son ms apropiados para clientes de diferentes edades y niveles de desarrollo. El modelo de consulta. La respuesta tradicional a la pregunta, Quin entrega la intervencin del lenguaje? es el patlogo del lenguaje. Pero un rol adicional para el SLP ha evolucionado al de consultor. En el rol del consultor, el patlogo del lenguaje todava determina los objetivos de intervencin, procedimientos, y contextos. Pero en vez de relacionarse directamente con el cliente, el SLP se relaciona con otro agente de intervencin, dando a esa persona la informacin y un razonamiento para los objetivos de intervencin e instrucciones ms o menos detalladas para los
procedimientos de intervencin. El SLP tambin se encuentra regularmente con este individuo para proveer retroalimentacin en el proceso de intervencin, discutir los problemas que surjan, y planificar futuros objetivos y actividades de intervencin. Cuando acta en el rol del consultor, el SLP se mantiene responsable para evaluar el rol progreso del cliente en el programa de intervencin, para decidir cundo se han cumplido los objetivos, y para arreglar los procedimientos de intervencin y contextos para asegurar que sean efectivos. Los agentes alternativos de la intervencin pueden ser los padres, profesores, ayudantes de discurso-lenguaje u observadores. Girolametto y Weitzman (2006) revisaron investigaciones mostrando que se puede entrenar a los padres para utilizar tcnicas de estimulacin focalizadas que van a resultar en cambio positivos en la forma y contenido del lenguaje. Cole, Maddox, y Lim (2006) mostraron que podran ser efectivamente implementadas tcnicas de compartir libros de cuento interactivos entre los padres y los profesores para mejorar las habilidades lingsticas de los nios. Law, Garrett, y Nye (2004) reportaron pocas diferencias en los resultados de la terapia lingstica para preescolares, cuando la intervencin fue entregada por clnicos o por los padres entrenados. Dados estos hallazgos, es probable que los clnicos se encuentren jugando frecuentemente el rol de consultor para los padres o educadores que trabajaran directamente para mejorar las habilidades lingsticas de los nios con problemas de comunicacin. No solo ser importante para los clnicos saber cmo entregar ellos mismos una intervencin efectiva, pero tambin tener medios efectivos de enseanza de estas tcnicas a otros. Girolametto y Weitzman (2006) proveen algunas pautas, y sern mayormente discutidas en los captulos 6,7 y 9. Los observadores del cliente pueden ser tambin agentes importantes de intervencin. Paul (2003a) revis literatura que sugiere que los observadores pueden ser los agentes ms efectivos para ensear habilidades de comunicacin social a nios con dficits primarios en el rea de lo pragmtico. Sera importante, nuevamente, cuando se entrena a los observadores para tener vas efectivas para ensearles como apoyar y expandir los intentos
de comunicacin de los clientes. En los captulos 9 y 14 se discuten variados programas de entrenamiento para observadores. El modelo lenguaje basado en la sala de clases. Aqu el clnico es el profesor de la sala de clases para un grupo de estudiantes con desrdenes de lenguaje. La mayora de los estudiantes tambin pueden ser miembros de la clase, a pesar de que el foco es en la intervencin para el grupo con desrdenes. Las salas de clases basadas en lenguaje a nivel preescolar se asemejan a programas tradicionales de sala cunas. Muchos de los temas y actividades se asemejan a las usadas en la mayora de los jardines infantiles. La principal diferencia en que las SLPs y estos escenarios usan su experticia en desarrollo e intervencin del lenguaje para maximizar las oportunidades de los estudiantes para escuchar y practicar el lenguaje oral. Lo que los distingue del modelo clnico es que el SLP provee una forma continua de intervencin incluidas dentro del contexto de actividades da a da. Para clientes en edad escolar, la instruccin en lenguaje basado en sala de clases puede comprometer tanto el da escolar completo o parte del da, dependiendo de la severidad de las necesidades del estudiante. Esta organizacin localiza a los nios identificados como
La intervencin del lenguaje basada en la sala de clases provee oportunidades para el uso funcional del lenguaje
poseedores de necesidades especiales en una sala de recursos con el SLP como un profesor de sala de clase. El SLP provee instruccin para cada cliente, de acuerdo a su Plan Educacional Individual (IEP), y tambin organiza actividades
que se enfocan en habilidades del lenguaje oral para el grupo. Muchos estudiantes en este escenario tambin utilizan parte de su da escolar con profesores regulares en la sala de clase principal. Para adolescentes con desrdenes de lenguaje, el modelo de la sala de clase basada en lenguaje generalmente toma la forma de una de las clases del estudiante. Cuando la mayora de los estudiantes van a ingls por periodos de 50 minutos, por ejemplo, el estudiante con un problema de aprendizaje del idioma, podra ir entonces a una sala de clase de lenguaje enseada por un SLP. La organizacin de esta sala de clases es similar a la sala de recursos en el nivel primario. Pero porque estos estudiantes generalmente pasan menos tiempo all, quizs un periodo al da por uno o dos periodos de evaluacin del ao escolar, la instruccin es ms concentrada. Las aproximaciones basadas en temas y en currculos son generalmente usados para ayudar a desarrollar en los estudiantes no solo habilidades del lenguaje oral, sino tambin habilidades de estudio, habilidades pensativas, y la habilidad para manejarse ms habilidosamente con formas escritas de lenguaje. Modelos colaborativos. El punto medio entre el modelo de consultor, y el modelo de lenguaje basado en sala de clases, en trminos de intensidad del contacto del cliente, es el modelo colaborativo. El SLP funciona con uno o ms estudiantes que han sido identificados con desrdenes de lenguaje, pero tambin lo hace en la sala de clases principal en colaboracin del profesor regular. En vez de ver al cliente en una clnica o en un escenario clnico, el clnico entrega la intervencin, mandado en el IEP, en el contexto de la sala de clases regular. Este modelo, tambin, puede ser implementado en cualquier nivel de desarrollo, desde pre-escolar hasta la adolescencia. El modelo colaborativo requiere la consulta y colaboracin con el profesor de la sala de clases. El SLP y el profesor deben juntarse para decidir que material de clase va a calzar con los objetivos en el IEP del cliente y como el SLP puede desarrollar tanto actividades en la lnea con esos temas como el uso de las actividades normales del profesor regular para trabajar hacia las metas del IEP. Entonces el SLP planea las actividades especficas para ser utilizadas y
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trabajan dentro de la sala de clases en conjunto al profesor regular. El SLP se enfoca primariamente en la identificacin de un nio que tiene desrdenes del lenguaje, donde el profesor regular se enfoca en los otros estudiantes. Ehren (2000 a, b) y Prelock (2000) provee algunas pautas adicionales en implementar la prctica colaborativa. Aqu hay una forma de cmo la actividad colaborativa podra trabajar.
acerca de que partes debiese tener su historia. Les puede pedir que recuerden algunas historias fantsticas que han ledo y que identifiquen partes, como personaje principal, ambiente, un problema que mueva la historia, y as. Puede hacer que los estudiantes comunes identifiquen estas partes en los libros que han ledo. Entonces le puede preguntar a Martha que haga lo mismo. En seguida le dice a la clase que cada grupo va a escribir una historia fantstica corta acerca de un animal mgico. Les recuerda que deben hacer sus oraciones ms informativas, combinando algunas veces dos ideas en una. Les recuerda acerca de las partes que debiese tener una buena historia. Entonces l y la Sra. Marshal trabajan con sus grupos de aprendizaje cooperativo. El Sr. Taylor es cuidadoso en asegurarse que George y Martha estn totalmente involucrados en sus grupos respectivos y tienen oportunidades de contribuir. Les recuerda que acerca de oraciones complejas y estructura narrativa mientras que les responde dudas para ellos dentro de la actividad. Este proyecto podra tomar ms de una sesin de clases colaborativas para ser completadas. Cuando el proyecto sea finalizado, los grupos pueden ilustrar, mostrar, y compartir sus historias.
Se necesita de una planificacin colaborativa para los clientes en un escenario integrado Supongamos que George y Martha son estudiantes identificados con desrdenes del lenguaje, Ambos estn en la clase de 4to grado de la Sra. Marshal. Uno de los objetivos identificador en el IEP en George es la de producir oraciones complejas. Marta tiene como objetivo del IEP la produccin y entendimiento de narrativas. El Sr. Taylor, el SLP, consulta con la Sra. Marshal acerca de realizar algunas actividades dentro de la clase, para trabajar en pos de estos objetivos. Ellos deciden juntos que la unidad de literatura de la Sra. Marshal sobre novelas de fantasa, podra ser un buen contexto para la actividad de intervencin. La clase ha estado leyendo libros de nios que cuentan historias de fantasa. Entonces el Sr. Taylor decide que la clase escriba una historia fantstica en sus propios grupos de aprendizaje pequeos y cooperativos. El pone a George y Martha en grupos separados y arregla con la Sra. Marshal que el supervisar a estos dos grupos, mientras ella supervisa a los otros tres. Mr. Taylor introduce la leccin y hace que la clase hable acerca de las diferencias entre la fantasa y la realidad, dando ejemplos de libros de fantasa que han ledo, y generar algunas ideas para historias fantsticas acerca de animales mgicos. Entonces les dice a los estudiantes que cada grupo va a trabajar junto para escribir una historia fantstica, pero primero l quiere hablar acerca de que hace una buena historia. El escribe dos oraciones cortas picadas en la pizarra (tales como, el dragn era feroz. El dragn respiraba fuego) y le pregunta a los estudiantes que juzguen si estas cuentan bien una historia. Entonces les pide sugerencias a la clase acerca de cmo hacer para transmitir estos pensamientos, combinndolos en una sola oracin. Despus de que varios estudiantes comunes modelen el proceso, l le pide a George que haga una. Entonces le pregunta a la clase que piense
La intervencin colaborativa no necesita de ser un asunto de todo o nada. Algunos clnicos usan una versin sacar/sentar. En esta aproximacin, se provee algo de intervencin en un formato de sacar o clnico, quizs una o dos veces por semana. Se entrega intervencin adicional, quizs una vez a la semana, colaborativamente en la sala de clases del estudiante. Todos los modelos de entrega de servicio que hemos discutido clnico, consultativo, lenguaje basado en sala de clases, y colaborativo son contextos vlidos para la intervencin lingstica. La eleccin depende de las necesidades de nuestros clientes y de las relaciones del clnico con los otros profesionales que trabajan con ellos. Hablaremos ms acerca del criterio para hacer estas elecciones cuando discutamos la intervencin para diferentes niveles de desarrollo. Lo importante por ahora es estar pendiente del rango de opciones de entrega de servicio que estn disponibles y no pensar de nosotros mismos como estar limitados a una opcin en exclusin de las otras.
EVALUANDO LOS RESULTADOS INTERVENCIN
DE
LA
Hemos hablado acerca de la importancia de planificar cada aspecto de la intervencin lingstica: la seleccin de objetivos, la eleccin de procedimientos, y la determinacin de
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contextos. Pero tenemos una responsabilidad adicional: demostrar que no hemos gastado el tiempo del cliente; que hemos, de hecho, logrado los objetivos que hemos fijado para la intervencin. Esta responsabilidad es conocida como responsabilidad. Somos responsables al cliente, y a quien haya pagado por nuestros servicios, por hacer un cambio significativo en el comportamiento lingstico. Ms all, debisemos ser capaces de mostrar que los cambios que hemos logrado no hubiesen pasado si nuestra intervencin no hubiese sido llevada a cabo. Hablemos acerca de cmo podemos completar estas responsabilidades.
CRITERIO DE TRMINO
Una va para demostrar que los objetivos de intervencin han sido alcanzados, es la de especificar antes del tiempo, que criterio vamos a utilizar para decidir que se ha alcanzado un objetivo. Esta especificacin es llamada Criterio de trmino. ASHA (2004a) ha propuesto una lista de criterios para terminar servicios. Estos estn resumidos en el Bloque 3-10. Bloque 3-10 Criterio de descarga
La intervencin puede ser terminada si uno o ms de las siguientes condiciones son alcanzadas: 1. La comunicacin se encuentra, actualmente, dentro de los lmites normales 2. Todas las metas y objetivos de la intervencin se han alcanzado 3. La comunicacin del cliente es comparable con aquellos otros de la misma edad, sexo, etnia y trasfondo cultural 4. Las habilidades discursivas y de lenguaje individual ya no afectan negativamente el estatus social, emocional y educacional 5. El individuo utiliza un sistema CAA y ha logrado una comunicacin ptima transversal a colegas y escenarios. 6. El cliente ha llegado al nivel deseado de habilidades lingsticas. Adaptado de la Asociacin Americana de DilogoLenguaje-Escuchar (2004e). Los criterios de admisin/de alta en pacientes con patologas de lenguaje habladas. ASHA Supplement 24, 65-70
El criterio de trmino para objetivos individuales, opuesto al trmino de un programa de intervencin, es simplemente el nivel del uso de una estructura objetivo que el cliente debe
lograr para que la estructura sea considerada como aprendida. En formatos de intervencin comportacionista, este criterio es fijado normalmente muy alto, a un 80%-90% de utilizaciones correctas. Sin embargo, el uso es medido dentro del contexto de la intervencin estructurada. Lee, Koenigsknecht, y Mulhern (1975) han reclamado que el criterio de trmino debiese ser fijado ms bajo, a un 50%, pero ser medido en contextos naturales, tales como una conversacin espontnea. Incluso, sabemos que una vez que un nio utiliza formas la mayora del tiempo en dilogos espontneos, muy probablemente progresar hacia un uso correcto y consistente en s mismos, sin la intervencin. Entonces un criterio de un 50% de uso correcto en el dilogo espontneo parece ser para m un objetivo terminal responsable para cualquier meta particular. Pero Cmo sabremos cuando tomar una muestra de dilogo espontneo para determinar si el 50% de uso correcto del dilogo se ha logrado? Me parece que debisemos querer ver altos niveles (80%-90% correcta) de uso en un ambiente de intervencin estructurada, antes podramos esperar que los nios usen las formas espontneamente. Entonces, es importante algn trazado del progreso en los formatos de intervencin estructurada. Una forma simple como la de la figura 3-7 puede ser usada para monitorear el desempeo en actividades estructuradas. Como discutimos en el captulo 2, no es necesario anotar cada actividad, pero slo tomar muestras peridicamente a travs de la porcin estructurada del programa de intervencin. Ms all, sabemos que los altos niveles de certeza en los formatos CD no garantizan que el uso se va a generalizar a dilogo espontneo. Entonces, una vez que logremos estos altos niveles de uso en actividades estructuradas, debemos usar las tcnicas de generalizacin que discutimos y que no se han hecho an. Tambin debisemos ser sabios en dar a los clientes algunas oportunidades en los formatos de intervencin hbridos y otros ms naturalistas. Cuando todos estos han sido logrados altos niveles de puntera en formatos estructurados; provisin de actividades diseadas para promover la generalizacin; el uso de actividades de intervencin hbridas, CC o actividades de intervencin en CD modificadas
naturalmente entonces debisemos monitorizar el uso de formas objetivo en una conversacin no estructurada, usando muestras de dialogo u otras tcnicas basadas en criterio. Si el uso correcto de las formas en este contexto excede el 50%, sugiero descontinuar la intervencin directa sobre ese objetivo. La forma objetivo debiese ser monitorizada cada unos pocos meses en dilogo espontneo, a pesar de, para ver que el uso correcto aumenta. Si no, puede devolverse al programa de intervencin. Si la forma objetivo o funcin no es utilizada correctamente la mayora del tiempo, en el dialogo espontneo, incluso si el cliente es muy exitoso en producirlo en el contexto estructurado, se requiere de ms entrenamiento de generalizacin y actividades naturales para ayudar al cliente a hacer la transicin al uso espontneo. Usando criterios de trmino que requieren el uso de objetivos de intervencin en la comunicacin real, podemos estar seguros de completar nuestra obligacin para demostrar significativos cambios en el lenguaje del comportamiento
EVALUANDO LA EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIN

El segundo aspecto de las responsabilidades concierne nuestra obligacin de hacer cambios que no ocurriran sin nuestra intervencin, tanto como requerimientos prcticos ticos (ASHA, 2003b). Hay una variedad de maneras para evaluar la eficacia de la intervencin (ver Dollaghan, 2003, 20044; Fey & Justice, 2007; McReynolds & Kearne (1982); Ohcsner, 2003 para las discusiones que incluyen usar diseos de investigacin de un solo sujeto, en las que cada cliente sirve como su propio control). Fey (1986) argument que la ms apropiada de estas, para propsitos clnicos, es el diseo de lneas de base mltiples. El diseo de lneas de base mltiples nos da la oportunidad de mostrar que los comportamientos a los que apuntamos mejoraron ms que otros comportamientos que no fueron sometidos en la intervencin. Demostrando ste efecto facilitativo de la intervencin, podemos asegurar que el tiempo y el dinero gastado en la intervencin valieron la pena. Los procedimientos para conducir un diseo de una investigacin de lneas de base mltiples
estn esquematizados en la figura 3-8. El primer paso en implementar un diseo de lnea de base mltiple, para estudiar los efectos de la intervencin es identificar variados objetivos de intervencin, basados en datos de valoracin. Usando algunos de los otros criterios que hemos discutido anteriormente, algunos de estos objetivos van a ser elegidos como metas para el programa de intervencin. Otros no van a ser elegidos, quiz porque estos no son considerados importantes en la efectividad comunicativa, porque ellos requieren de habilidades fonolgicas que el cliente todava no tiene, o porque sentimos que son bajas en enseabilidad. Los objetivos que no fueron elegidos pueden ser metas control. Mientras escogemos las metas control, necesitamos ser cuidadosos para escoger comportamientos suficientemente diferentes de los objetivos elegidos, as que la generalizacin respuesta sea poco probable. Las metas que son similares a los objetivos de meta pueden ser elegidos como metas de generalizacin. Estos debiesen ser seguidos en conjunto a las metas objetivo y control para determinar si el control es generalizador, como esperado, a estos comportamientos similares. Si, por ejemplo, esta (verbo)endo fuese el objetivo, entonces probablemente no queremos elegir la copula si (del verbo ser) como la meta control, dado que es muy probable algn conocimiento del programa de intervencin esta (verbo)endo podra generalizar el uso de la copula. En vez, podramos designar la copula si como un objetivo de generalizacin. Podramos escoger usar el auxiliar querer como el objetivo control. El segundo paso en el procedimiento de lnea de base mltiple es la de recolectar datos bases en las metas objetivo, generalizacin, y control. Procedimientos de produccin sonsacados, tales como aquellos que discutimos en el captulo 2, se pueden utilizar para computar un porcentaje del uso en contextos obligatorios para ambas formas objetivo y control. Es importante establecer una base estable para cada forma, para que podamos saber qu lnea base es un reflejo confiable del uso comn de la forma del nio. Pueden tomarse medidas base dos a tres veces durante el curso de unas pocas sesiones, y el porcentaje de uso puede promediarse para lograr esta estabilidad. El siguiente paso es la de instituir la intervencin,
Nombre del cliente: Objetivo conductual: Materiales teraputicos: Tipo de reforzamiento e itinerario:
FORMULARIO DE LOS DATOS DE RESPUESTA Nombre del clnico: Fecha:
Estmulo presentado 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Pruebas 3 4 5
10
Comentarios
Nmero total de respuestas: Clave: Total de respuestas correctas: Total de respuestas incorrectas: Porcentaje correcto: Figura 3-7. Formulario de respuestas de datos. (Reimpresa con permiso de Roth, R., y Worthington, C. [2005]. Manual de recursos de tratamiento para la patologa de lenguaje hablado, ed. 3. Clifton Park, NY; Delmar.)
para el objetivo, pero no los objetivos de control o generalizacin, usando todos los principios de intervencin que hemos discutido. Aunque los diseos de lnea de base mltiple generalmente se usan en anlisis aplicados de comportamiento. Fey (1986) seal que este hecho no nos restringe de ninguna manera para programas de intervencin CD. Podemos hacer uso de todas las aproximaciones de intervencin de las que hemos hablado cuando implementamos estudios de lnea de base mltiple. La intervencin contina hasta que nuestros criterios de trmino para la meta objetivo son logrados, incluyendo altos niveles de uso
correcto en formatos estructurados y el uso de objetivos en conversacin espontnea. Debisemos evaluar entonces el uso del nio de las metas objetivo y control. Podemos utilizar las mismas tareas indicadas que usamos en los estudios de base, mientras que ellas no sean exactamente las mismas que hicimos en el programa de intervencin. Si el uso de metas objetivo y de generalizacin muestran un incremento significativo sobre la lnea de base,
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en donde el uso de la meta control permanece sin cambios, entonces hemos demostrado que del cliente. Si graficamos los datos de un estudio de esas caractersticas, podra parecerse al grfico exhibido en la figura 3-9. Podramos tambin escoger seguir y marcar a la meta control para intervencin. Finalmente, necesitamos recordar que llegar a las metas no es fin ltimo. Nuestro objetivo real es la de mejorar la comunicacin funcional, lo
nuestra intervencin fue la que hizo la diferencia en el uso de la forma objetivo por parte reales. A pesar de que no siempre muestreemos cada meta en cada uno de estos contextos para establecer su nivel de uso funcional, necesitamos demostrar que cada comportamiento comunicativo que enseamos se ha vuelto funcional para el nio en situaciones sociales reales, antes de proclamar efectividad. La tabla 3-4 provee algunos ejemplos del consejo de Olswang et al.
DETERMINANDO LA CAPACIDAD DE RESPUESTA A LA INTERVENCIN

Un concepto adicional que recientemente se ha vuelto de inters en la evaluacin de los resultados de los tratamientos es la idea de medir la responsabilidad a la intervencin (RTI) como una tcnica de valoracin. Graner, FaggellaLuby, y Fritschmann (2005) discutieron este concepto como un mtodo emergente de determinacin si los nios califican para servicios educativos especiales. Los abordajes del RTI estn diseados para sobrepasar el problema de detectar nios con desordenes del lenguaje y aprendizaje basados en una discrepancia, por ejemplo, entre los puntajes de evaluacin verbal y no verbal. Ya hemos discutido en el captulo 1 los problemas de identificacin de nios con problemas de desorden de lenguaje, y el mismo problema ocurre en nios escolares con problemas de aprendizaje (Graner et al., 2005), as como en preescolares con riesgo de falla lectora (Justice, 2005). En adicin, los nios de trasfondos pobres y minoritarios son puestos frecuentemente de manera inapropiada en educacin especial (Moore-Brown, Montgomery, Bielinsky, & Shubin, 2005). El RTI provee de una posible solucin a estos problemas. Usando el RTI, los nios estn expuestos a una serie de niveles de instruccin, los que Troia (2005) y Ehren y Nelson (2005) definieron como a continuacin: Nivel I: instruccin en la sala de clases que se basa en evidencia, con monitoreo frecuente del progreso, progreso, implementado por los profesores con adaptaciones provistas por el SLP, para los nios en riesgo. El progreso se monitorea por una evaluacin intraclase regular. Los nios que muestran dificultades de
Figura 3-8. Los pasos propuestos en un diseo de intervencin de lneas de base mltiples. (Redibujado con permiso de Fey, M.
que Kovarsky, Culatta, Franklin, y Theadore (2001) llamaron participacin comunicativa. Antes de decidir que una meta ha sido alcanzada, necesitamos demostrar que la meta ha sido incorporada al repertorio comunicativo funcional del nio. ASHA ha desarrollado medidas de comunicacin funcional para nios, las que son listadas en el apndice 3-1. Jacoby, Lee, Kummer, Levin, y Creaghead (2002) mostraron que era posible documentar el progreso en la intervencin usando estos FCMs, tal que la mayora de los nios (76,5%) mejor al menos en un nivel FCM luego de 20 o ms horas de terapia. Entonces podemos identificar un pre tratamiento FCM para el nio y usar esto como lnea de base para determinar a que extensin ocurren cambios funcionales despus de la intervencin. Para determinar estos tipos de cambios funcionales, Olswang, Coggins, y Timler (2001) sugirieron que los comportamientos comunicativos sean valorados en un set central de contextos prominentes. Estos contextos incluyen tareas de jugo de roles, tareas narrativas, interacciones estructuradas con el observador, y observacin natural en ambientes
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aprendizaje a este nivel se les dan la instruccin de nivel II. Nivel II: Instruccin de corta duracin basada en investigaciones, focalizada, diseada para tratar debilidades en nios que luchan con el lenguaje y el alfabetismo, como se identific a travs del monitoreo del progreso; esta intervencin suplementa la instruccin regular, se provee en pequeos grupos de profesionales o voluntarios en consulta con el SLP y educadores especiales; contina el monitoreo. Los nios que continan luchando con el lenguaje y aprendizaje
a este nivel son provistos de instruccin de nivel III Nivel III: A los estudiantes que todava luchan con la instruccin de nivel II, se les considera como en necesidad de intervencin intensiva y teraputica; El SLP colabora para determinar esta elegibilidad, evaluando la respuesta a la instruccin de nivel I y II, y provee una intervencin especializada en lenguaje e instruccin, en colaboracin con otros, utilizando un plan de instruccin individualizado una vez que fue hecha la identificacin de la necesidad de educacin especial.
Figura 3-9. Datos del estudio de lneas de base mltiples. (Reimpreso con permiso de Fey, M. [1986]. Intervencin lingstica con nios jvenes [p. 110]. San Diego, CA: College-Hill)
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TABLA 3-4
Contextos
Jugar roles
Pruebas para documentar el uso funcional de metas de comportamiento comunicativo

Ejemplo de meta
Formas de oraciones negativas
Ejemplo de actividad
Imaginemos que estas comprando un par de zapatos, y el vendedor est intentando venderte un par que no te gusta. Yo soy el vendedor. Acta el cmo le diras el porqu no quieres esos zapatos. Narrativa Uso de artculos (un, una, el) Cuntame acerca de tu viaje al restaurante de comida rpida. Cuntame sobre el equipamiento que ellos ocupan cuando hacen la comida all. Interaccin Uso de formas educadas Voy a date a ti y Aisha algunos juguetes para que estructurada con jueguen. Algunos son para ti y otros son para Aisha. Si observador quieres usar los juguetes del otro tienes que pedrselos amablemente. Ambiente de Uso de trminos cuantitativos (ms, Observa a los estudiantes durante la leccin de observacin menos, todo, etc.) matemtica en la que el profesor les da instrucciones natural usando trminos cuantitativos (Cunto es uno ms que dos?) Adaptado de Olswang. L, Coggins, T., & Timler, G. (2001). Medidas de resultado para nios en edad escolar con problemas de comunicacin social. Tpicos en Desrdenes del Lenguaje, 22(1), 50-73)
EL SLP tiene varios roles que jugar en el proceso RTI. Los SLP pueden consultar con profesores y personal educativo acerca de cmo el lenguaje influencia todos los aspectos del rendimiento escolar, la identificacin de prcticas basadas en evidencias, en instruccin de lectura, escritura, y pronunciacin, y la necesidad de abordajes que faciliten el lenguaje en todas las reas del conocimiento. Para la instruccin de Nivel II, los SLP pueden ayudar a seleccionar o disear procedimientos para ser implementados en un pequeo grupo de instruccin, tal como la provisin de entrenamiento de entendimiento fonolgico para nios pequeos o el uso de aproximaciones morfolgicas y estudio de palabras para pronunciacin en nios mayores (ver captulos 9, 12 y 14), y poder entrenar profesionales y voluntarios para entregarlos, la instruccin de nivel III para nios identificados a travs del proceso RTI, como teniendo necesidades de educacin especial. Pero quizs el rol ms importante que juega el SLP dentro de este proceso, es a travs de nuestro conocimiento y experiencia, es evaluar los resultados de los tratamientos, ya que el monitoreo constante es un elemento central del RTI. Justo como hablbamos acerca de evaluar los resultados de nuestra propia intervencin, podemos usar las mismas tcnicas incluyendo determinar tcnicas de trmino o de resultado final, rastrear comportamientos individuales, desarrollando
valoraciones no estndar, incluyendo mtodos funcionales, dinmicos, y basados en currculos, y utilizando procedimientos de diseo de sujeto simple- para determinar si la instruccin de nivel I y II ha sido completada en sus metas. De esta manera, nuestra experticia, no solo en lenguaje e instruccin, si no que en que los mtodos de evaluacin pueden contribuir a la habilidad del equipo de utilizar RTI para identificar nios en riesgo y trabajar para prevenir la falla escolar. Podras estar sintiendo, que con todo el pensamiento y trabajo involucrado en planificar un programa e intervencin, quizs tratar es, tambin, esperar mucho. Mientras que puedo entender esa sensacin. Debo prevenirlos de que caigan en esa tentacin. El respeto que podemos comandar como profesionales y como una profesin, descansa en un gran grado a nuestra habilidad de probar que marcamos una diferencia. Porque usualmente no curamos a nuestros pacientes, pero les facilitamos el desarrollo de su lenguaje, los frutos de nuestro trabajo no siempre son fciles de ver. Los continuos dficit de los clientes pueden opacarlos, o ellos no parecen muy distintos del cambio por maduracin. Porque nuestros resultados a veces parecen invisibles y porque es realmente importante documentar que estamos haciendo un uso tico de tiempo y recursos, obligatorio sobre nuestra profesin que cumplamos nuestra obligacin de ser evaluables.
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Solo haciendo esto podemos ganarnos el respeto que merecemos y estar en una posicin fuerte para abogar por la importancia de los servicios que proveemos a nuestros clientes.
PREVENCIN DE LOS DESRDENES DEL LENGUAJE EN NIOS

Hemos hablado hace un rato ya acerca de las vas para cambiar los desrdenes de comunicacin. Pero cualquier humano y persona responsable le gustara trabajar hacia prevenir los devastadores efectos de estos desrdenes, eliminando sus causas de raz, y por ende, inhibiendo la ocurrencia de los desordenes. Por qu la prevencin debiese ser nuestra preocupacin?, No somos patlogos del lenguaje, gente que diagnostica y trata desordenes del aprendizaje del lenguaje?, No es la resolucin de esto nuestro negocio? Ciertamente lo es. En todas las reas del cuidado de la salud, incluyendo la nuestra (ASHA, 2004d; Marge (1993), hay una tendencia nacional que se aleja de la atencin exclusiva, hacia la rehabilitacin y hacia los esfuerzos preventivos. Esta tendencia surge parcialmente de nuestro conocimiento del enorme costo de la rehabilitacin y la carga que pone en todos los niveles de la economa. En 1984, la Sociedad Americana de Dialogo-Lenguaje y Audicin (ASHA) estim que prevenir incluso un caso de retardo mental puede resultar en ahorros a largo plazo por ms de un milln, y esa figura podra ser incluso ms alta en la actualidad. El Servicio de Salud Pblica de EEUU (PHS), en su Healthy People 2010; National Health Promotion and Disease Prevention Objectives (Departamento de Salud y Servicios Humanos, 2005; http://www.cdc.gov/ncbddd/dh/hp2010.htm), estableci las metas nacionales para mejorar la salud, reducir factores de riesgo, proveer proteccin temprana e identificacin temprana de los recursos, e incrementar la conciencia pblica y la informacin acerca de la salud y la prevencin de enfermedades; la incapacidad es una de sus reas de enfoque. ASHA ha trabajado con el PHS para desarrollar objetivos para reducir la incidencia de los desrdenes de la
comunicacin. Como profesionales de la salud responsables, tenemos una obligacin para contribuir a estos esfuerzos. Tambin hay otra razn de porque los SLPs debiesen estar preocupados acerca de prevenir los desrdenes de la comunicacin. Como los profesionales se relacionan da a da con estos problemas, sabemos del sufrimiento que traen a nuestros clientes y sus familias. Sabemos como el padre de un preescolar con poco dilogo se siente cuando ve que se burlan de su hijo o lo dejan de lado porque su hijo no puede hablar. Sabemos cmo se siente un nio de cuarto grado con problemas de lenguaje que tiene problemas para entender al profesor, cuando falla nuevamente un test de pronunciacin, incluso despus de haber estudiado muy duro. Sabemos cmo se siente un adolescente con discapacidad en el aprendizaje del lenguaje cuando no puede tener una cita para el baile escolar porque sus habilidades pragmticas son tan pobres. Sabemos cmo se siente un adolescente altamente funcional con autismo cuando ve a sus compaeros de clase rapear y usar modismos que no puede dominar o entender, y cuando se ren de sus intentos para unrseles. Lo sabemos porque intentamos ayudar, da a da, a nuestros clientes para solucionar estos problemas. Pero que tanto mejor sera, desde un punto de vista puramente humano, que estos nunca hubiesen ocurrido en un principio! A pesar que nuestro trabajo es la recuperacin de los desrdenes del lenguaje, nuestra preocupacin es el bienestar de nuestros nios y sus familias. Es esta preocupacin y nuestros conocimientos el rol central en la comunicacin en el desarrollo humano que nos urge a trabajar, no solo a tratar, pero tambin a prevenir los desrdenes del aprendizaje del lenguaje. Esto ha, de hecho, ocurrido en algunos casos. La ltima epidemia mayor de rubeola fue en 1965. Desde la introduccin de la inoculacin en contra de esta enfermedad, son muy raros nuevos casos de dao auditivo profundo causado por la rubeola, a pesar de que la rubeola era una de las causas ms comunes de sordera en nios anterior a la aparicin de la vacuna. Pero esta situacin ideal, en la que eliminamos el desorden, no es siempre conseguible. Algunas veces la prevencin tiene que ocurrir de una manera ms modesta. Los epidemilogos ven a la prevencin ocurriendo a
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tres niveles. Las definiciones de cada uno de estos niveles, como fue discutido por el Comit en la Prevencin de Problemas de Dialogo, Lenguaje, y Auditivos de la ASHA (ASHA, 1001, 2004d), se encuentran en la tabla 3-5.
PREVENCIN PRIMARIA Y EL PATLOGO DEL DILOGO Y EL LENGUAJE ( SLP)

ASHA (2005d) y Marge (1993) identificaron variadas estrategias de prevencin primaria que pueden ser aplicadas a discapacidades que llevan a desrdenes de la comunicacin. Ellos incluyen salud adecuada y atencin mdica pertinente, incluyendo inmunizaciones y cuidado prenatal; educacin pblica; consejo gentico; proteccin de masas e identificacin temprana; control de calidad ambiental; accin gubernamental; y la eliminacin de la pobreza. Donahue-Kilburg (1993) argumentaron que la promocin del bienestar es otra tctica que los SLP pueden enfrentar. Esta aproximacin involucra optimizar el bienestar sicolgico, fsico y conductual para aumentar la resistencia a enfermedades o a desrdenes. Donahue-Kilburg sugiri que la intervencin temprana centrada en la familia son escenarios ideales en los cuales promover el bienestar como un medio de prevencin de los desrdenes lingsticos. La promocin del bienestar en estos ambientes puede involucrar reforzar una buena nutricin materna y el cuidado prenatal para promover un crecimiento
fetal ptimo, ayudar a los padres de bebes prematuros para que estn alertas de los estados del infante y de sus capacidades receptivas para que puedan maximizar la interaccin, y trabajar para ayudar a las mujeres embarazadas para prevenir el uso de drogas y alcohol durante el embarazo. La tabla 3-6 indica algunas sugerencias para actividades de prevencin primaria que los SLPs pueden utilizar en una variedad de escenarios. Mayo es el mes del mejor escuchar y dialogar, patrocinado por ASHA, es siempre una buena oportunidad para introducir esfuerzos como este. Cuando se logra la prevencin primaria, la incidencia de un desorden es reducida. Definiendo incidencia como la tasa de nuevas ocurrencias de una condicin en una poblacin libre del desorden dentro de un periodo especfico de tiempo (ASHA, 2005d). En otras palabras, la incidencia se refiere al nmero de nuevos casos de un desorden que aparecen. Por ejemplo, el sndrome de Down tiene una incidencia de 1 en 800 partos vivos. Esto quiere decir que cada 800 bebes nacidos, 1, en promedio, tiene el sndrome de Down. Este beb nico de 800 que nace con el sndrome de Down contribuye al nmero total de individuos en la poblacin que tienen esta condicin. Los epidemilogos tienen otro trmino para este total: prevalencia. La prevalencia se define la tasa total o proporcin de casos en una poblacin en, o durante, un periodo de tiempo especfico (ASHA, 2005d). Por ejemplo, la prevalencia de incapacidades del aprendizaje se estima que Ejemplo
Inoculacin para prevenir la rubeola
TABLA 3-5
Nivel
Prevencin primaria
Niveles de prevencin definidos por ASHA

Descripcin
La eliminacin o inhibicin del comienzo y el desarrollo de un desorden alterando la susceptibilidad o reduciendo la exposicin para personas susceptibles. Son usadas la deteccin temprana y el Tratamiento para eliminar el desorden o retardar su progreso, y desde all prevenir mayores complicaciones.
Prevencin secundaria
Examen auditivo a los recin nacidos, para detectar prdida de audicin y proveer de una amplificacin temprana o un implante coclear. Prevencin terciaria La intervencin se utiliza para reducir una Proveer rehabilitacin y servicios de discapacidad, intentando recuperar su educacin a un nio con sndrome funcionamiento efectivo. de Down Reimpreso con permiso del Comit en la Prevencin de Problemas del Dilogo, Lenguaje, y Auditivos de la Asociacin Americana de Dilogo-Lenguaje-Auditiva (1991). Tutorial de la prevencin de desrdenes de comunicacin. Asociacin Americana de Dilogo-Lenguaje-Auditiva, 33 (9, suppl. 6).
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Tabla 3-6
Escenario
Programa de intervencin preescolar o de intervencin temprana
Actividades de prevencin primaria en variados escenarios de empleo

Actividad sugerida
Trabajar con oficiales de la salud para montar un sitio de inoculacin de bajo costo en la clnica. Montar una clase de Crianza de los hijos para ayudar a los padres para manejar problemas de disciplina y prevenir abusos de menores. Proveer servicios anticonceptivos y de planificacin familiar a adolescentes que tienen un nio, para prevenir un embarazo subsecuente antes que la madre termine el colegio. Mostrar posters, mantener sesiones de educacin corta para discutir los riesgos para los fetos de las drogas, alcohol, y el cigarrillo, para madres que puedan o estn actualmente embarazadas nuevamente. Hacer arreglos con las agencias de cuidado de la salud local, para derivar a las madres para cuidado prenatal gratis o de bajo costo si se embarazan de nuevo. Establecer una clase de educacin saludable, usando un curriculum como Navegacin tranquila hacia las Nuevas Generaciones (Plumridge & Hylton, 1987) para educar a los padres sobre planificacin familiar y prevenir defectos del nacimiento en nios futuros. Trabajar con funcionarios de la salud para montar un sitio de inoculacin de bajo costo en la clnica. Montar una clase de crianza de hijos para ayudar a los padres para manejar problemas de disciplina y prevenir abusos de menores. Hacer arreglos con las agencias de cuidado de la salud local, para derivar a las madres para cuidado prenatal gratis o de bajo costo si se embarazan de nuevo. Montar programas con las agencias de polica local para hablar a los estudiantes acerca del uso del cinturn de seguridad y del casco. Enviar a la casa un calendario para los que cada estudiante marque los das en los que todos en la familia usaron el cinturn de seguridad en el auto o en que cada nio de la familia utiliz un casco para bicicleta. Los estudiantes que lograban un nmero determinado de das de uso ganaban un premio, o sus nombres eran exhibidos en el diario mural. Colaborar con los programas de educacin de drogas y alcohol, para hacer impartir conferencias como invitado a estudiantes acerca de los peligros que representan estas sustancias. Sostener un concurso de ensayos o dibujos, Como voy a lograr que mi familia use cinturones de seguridad y cascos. Mostrar los ingresos ganadores en el peridico del colegio con una entrevista con los ganadores acerca de cmo convencieron a los otros para tomar estas precauciones. Mostrar los ingresos ganadores en el peridico del colegio con una entrevista con los ganadores acerca de cmo convencieron a los otros para tomar estas precauciones. Montar programas con las agencias de polica local para hablar a los estudiantes acerca del uso del cinturn de seguridad y del casco. Colaborar con los programas de educacin de drogas y alcohol, para hacer conferencias como invitado a estudiantes acerca de los peligros que representan estas sustancias. Trabajar con educadores de la salud para iniciar un mdulo curricular tal como Navegacin tranquila hacia las Nuevas Generaciones (Plumridge & Hylton, 1987), para educar a los estudiantes acerca de planificacin familiar, contracepcin, evitar actividad sexual temprana, y prevenir defectos de nacimiento en nios futuros. Trabajar con educadores de la salud para inicial un mdulo curricular en crianza de hijos, disciplina, y prevenir abuso de menores. Montar instrucciones de estimulacin del lenguaje para madres adolescentes para ayudarlas a aprender tcnicas para estimular el desarrollo del lenguaje. Organizar con la seccin obsttrica, cuidado obsttrico de bajo costo para madres de nios en la casustica, si es que se embarazan nuevamente. Desarrollar una red de referencia para mantener a las familias en contacto con las clases parentales, programas de planificacin familiar, y prevenir defectos de nacimiento en familias de la comunidad. Alentar a la agencia para montar campaas de educacin pblica para prevenir el abuso de drogas, abuso de menores, y el uso de cinturn de seguridad. Ofrecer clases de crianza de hijos como parte de tu prctica; incluyen planificacin familiar y prevencin de defectos del parto, usando un curriculum como Navegacin tranquila hacia las Nuevas Generaciones (Plumridge & Hylton, 1987), como mtodos de disciplina y tcnicas de estimulacin del lenguaje. Trabajar con prcticas peditricas locales para proveer inoculaciones para clientes que no las tienen. Ofrecer contactarse con liceos locales para trabajar con padres adolescentes en un mdulo de estimulacin del lenguaje dentro de una clase parental, o en prevenir la preez y los defectos del parto en una clase de salud existente. Ofrecer discursos de bajo costo y evaluaciones de audicin en los eventos de la comunidad que se enfocan en nios, tales como expo-juguetes, etc. Involucrar la prctica en las campaas de educacin pblica local respecto al abuso de drogas, abuso de menores, uso de l casco y del cinturn de seguridad, y problemticas similares.
Escuela elemental
Enseanza media y alta
Hospital o clnica
Prctica privada
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aparece en un 5% a un 10% de los nios en edad escolar. Esto quiere decir que en cualquier momento, cerca de un 10% de la poblacin de nios en edad escolar estarn afectados por este desorden. La prevencin primaria se enfoca a reducir la incidencia, y desde all, a disminuir la prevalencia, de los desrdenes.
Conclusiones
Planificar y evaluar la intervencin lingstica requiere que tomemos una serie de decisiones. Necesitamos decidir el propsito completo del programa, las metas especficas a largo y corto plazo, los procedimientos que utilizaremos para llegar a estas metas, la evidencia disponible para apoyar el uso de estos procedimientos, el contexto en que la intervencin tendr lugar, y como demostraremos que hemos hecho una real diferencia en la comunicacin del paciente. Lo que he querido intentar en este captulo es darle una visin amplia del rango de opciones que tenemos para tomar estas decisiones. He intentado sugerir que los clnicos no solo deben elegir un abordaje, orientacin, o estilo de intervencin. No tenemos que identificarnos como etlogos, terapeutas ambientales, o pragmticos; o como profesores de sala de clase, consultores, o entrenadores de padres. Lo que podemos aspirar es, entonces, acceder a un set de herramientas lo ms completo posible para mejorar la comunicacin. Entonces podemos elegir la herramienta adecuada para el trabajo de mejorar las habilidades comunicativas de cada cliente individual a nuestro cargo. Podemos trabajar, tambin, hacia la prevencin de desrdenes de la comunicacin llevando a cabo actividades para promover el bienestar comunicativo y la educacin de la comunidad. Nosotros que sabemos el alto costo de estos desrdenes, en trminos humanos y fiscales, debisemos estar dentro de los ms motivados para trabajar en su prevencin. GUA DE ESTUDIO El propsito de la intervencin Cules son los tres propsitos bsicos de la intervencin? Dar un ejemplo de un cliente por la que cada una pueda ser usada. Cules son las tres vas que la intervencin puede cambiar la conducta lingstica? Desarrollando planes de intervencin Discutir la diferencia entre metas a largo y corto plazo. Definir y dar ejemplos de zona de desarrollo proximal Qu criterio se utiliza para decidir que metas identificadas en la evaluacin van a ser objetivos del programa de intervencin?
EL ROL DEL PATLOGO DEL LENGUAJE Y DILOGO EN LA PREVENCIN SECUNDARIA Y TERCIARIA

Desafortunadamente nunca vamos a poder prevenir todos los desrdenes. En algunos casos, tales como desrdenes especficos del lenguaje, no sabemos la causa y no podemos prevenir su efecto. En otros casos, en este mundo imperfecto, los esfuerzos por la prevencin primaria se quedan cortos en sus metas. Cuando esto ocurre, debemos retroceder a la prevencin secundaria y terciaria para minimizar los efectos desventajosos. Los SLPs pueden y debiesen ser activos participantes en la identificacin y tratamiento temprano, as como en los programas de investigacin para identificar factores de riesgo y mtodos de intervencin preventiva. Son buenos ejemplos de prevencin secundaria, el advenimiento de una investigacin mandatoria a la audicin de los recin nacidos, as como los programas de evaluacin dialogo/lingstica en los preescolares y el kindergarten. Entonces, tambin, siempre se va a necesitar la pasada de moda prevencin terciaria, o rehabilitacin. Algunos nios van a pasar a travs de las grietas de los programas de evaluacin ms agresivos incluso, y van a desarrollar problemas en la comunicacin que necesitan ser atendidos en un intento para reducir la discapacidad ya presente. Algunos van a requerir seguimiento de soporte as como su incapacidad persiste a travs del desarrollo. Pero este rol tradicional del SLP, a pesar de su clara importancia y centralidad en nuestra misin, ya no es suficiente. Para ser el tipo de profesional que todos deseamos ser, que servimos no solo a nuestros clientes individuales, si no que a sus familias y comunidades, necesitamos expandir nuestra concepcin acerca de qu significa ser un SLP. No solo implica recoger las piezas despus que las discapacidades atacan, pero tambin trabajar para prevenirlas.
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Nombra tres aproximaciones bsicas para la intervencin discutida en este captulo. Dar un ejemplo de actividad para ensear esta (verbo)endo as como podra ser realizada en cada aproximacin. Por qu se sugiere que el foco de la intervencin en la produccin selectiva como una respuesta objetivo ms que comprensin? Discutir el rol de la prominencia perceptual y conveniencia pragmtica en determinar el estmulo lingstico que ser usado en la intervencin. Qu se quiere decir con continuidad de la naturalidad en la intervencin? Dar ejemplos de tres actividades y escenarios en diferentes puntos de este continuo. Discutir las consideraciones involucradas en determinar la modalidad de lenguaje para que el cliente use. Describir y dar ejemplos de refuerzo intrnseco y extrnseco Describir cinco actividades para promover la generalizacin de formas plurales Discutir el uso de computadores en la intervencin del lenguaje Nombrar y definir los cuatro modelos de contextos para la intervencin del lenguaje. Dar situaciones en las cuales cada una podra ser la
mejor opcin para ensear el uso de las conjunciones porque, a no ser, y a pesar. Discutir el criterio que utilizaras para evaluar una nueva tcnica para decidir si se basa en evidencia. Evaluacin de los resultados de la intervencin Definir Criterio de Termino, y discutir las guas sugeridas en el texto. Describir como implementar un estudio de intervencin del lenguaje de mltiples lneas de base Por qu es importante evaluar la efectividad de la intervencin? Cmo se puede evaluar el uso funcional de la comunicacin? Prevencin de desrdenes del lenguaje en nios Definir y discutir los niveles de prevencin identificados por ASHA Comparar y contrastar el significado de los trminos incidencia y prevalencia. Qu tipos de esfuerzos de prevencin primaria son apropiados para los SLPs? Cul es el rol del SLP en la prevencin secundaria de desordenes comunicativos?
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MEDIDAS DE COMUNICACIN FUNCIONAL PARA EL LENGUAJE DE LOS NIOS

Produccin del lenguaje hablado
APNDICE 3-1
Nivel 1: los nios intentan comunicarse, pero los intentos no son significativos para individuos familiares o no familiares en cualquier momento. Nivel 2: Los nios intentan comunicarse, pero incluso con sealizacin consistente mxima, el nio rara vez produce comunicacin significativa con gente familiar en situaciones de rutina. Nivel 3: Con una sealizacin moderada, el nio generalmente produce una comunicacin significativa en eventos de rutina del diario vivir, con personas familiares al nio. Esta comunicacin es mucho ms simple que la esperada para la edad cronolgica. Nivel 4: Con seales mnimas, el nio pude comunicarse en eventos rutinarios diarios. Cuando se dan seales moderadas, el nio ocasionalmente en ambientes familiares y nuevos, usando oraciones ms simples que las que son apropiadas para su edad cronolgica. Nivel 5: Con seales mnimas, el nio se comunica en ambientes familiares y nuevos, usando oraciones ms simples que las adecuadas para su edad cronolgica. Con sealizacin mxima, el nio ocasionalmente usa oraciones apropiadas para su edad en ambientes familiares. Nivel 6: los nios ocasionalmente se comunican usando oraciones acordes a la edad en la mayora de las actividades adulto-nio, observador, y grupos dirigidos, pero algunas limitaciones son todava aparentes. Se requiere ocasionalmente de una sealizacin mnima desde el compaero de comunicacin. Nivel 7: La habilidad del nio para participar en actividades adulto-nio, observador, y de grupos dirigidos no est limitada por la produccin del lenguaje. Rara vez se requiere estimulacin.
Comprensin del lenguaje hablado
direcciones simples solo en rutinas altamente estructuradas en rutinas diarias. Nivel 3: El nio entiende un nmero limitado de objetos comunes y etiquetas de accin, y direcciones simples en situaciones novedosas. Nivel 4: El nio entiende combinaciones/oraciones de palabras simples. El nio requiere usualmente una reformulacin y repeticin para asegurar el entendimiento de conversaciones breves. Nivel 5: El nio entiende conversaciones breves. El nio requiere usualmente de una reformulacin y repeticin para asegurar el entendimiento del tipo y la longitud de la oracin entendida tpicamente por observadores cronolgicamente de la misma edad. Nivel 6: El nio entiende la comunicacin del tipo y longitud entendidos tpicamente por observadores de la misma edad, pero ocasionalmente requieren de reformulacin y repeticin. La habilidad del nio para participar en actividades adulto-nio, observador, y en actividades de grupo, est limitada en algunas ocasiones por la comprensin del lenguaje. Nivel 7: Las habilidades del nio para participar en actividades adulto-nio, observador, y en actividades de grupo, no est limitada por la comprensin del lenguaje. Rara vez se requiere repeticin y reformulacin.
Adaptado de la Asociacin Americana de DilogoLectura-Escuchar (1999). Sistema de medicin nacional de resultados (NOMS): Manual de entrenamiento de patologas del habla-lenguaje en el pre-kindergarten. Rockville, MD: Autor: Jacoby, G., Lee, L., Kummer, A., Levin, L, & Creaghead, N. (2002). El nmero de unidades de tratamiento individual para facilitar los advances en la comunicacin funcional en el dilogo y el lenguaje de nios jvenes. American Journal of Speech-Language Pathology, 11, 370380.
Nivel 1: El nio entiende un nmero limitado de objetos comunes y etiquetas de accin y direcciones simples solo en rutinas altamente estructuradas, repetitivas diarias, con la mxima sealizacin coherente. Nivel 2: El nio entiende un nmero limitado de objetos comunes y etiquetas de accin y 112

Capitulo 3

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PRINCIPIOS DE INTERVENCIN

trastorno del lenguaje. Dado este propsito, cmo se realiza el cambio?

COMO PUEDE LA INTERVENCIN CAMBIAR LAS CONDUCTAS LINGSTICAS

FIGURA 3-1 Propsito de la intervencin.( Reimpreso con autorizacin de GOTTLIEB, g. (1976).

DESARROLLO DEL PLAN DE INTERVENCIN

FIGURA 3-3 Zona de desarrollo prximo (ZDP)

Intervencin clnica directa proporciona un alto nivel de estructura

Intervencin centrada en el nio

Incrementar la frecuencia de las vocalizaciones

Incrementar la frecuencia y espontaneidad de las miradas coordinadas

Incrementar el uso de gestos no convencionales y convencionales

Motivar las combinaciones de miradas, vocalizaciones y gestos

Leccin simple de la Enseanza Interactiva del Desarrollo del Lenguaje

Respuestas esperadas Esta es mam. Este es pap.

Estn haciendo el desayuno. No los veo.

Volvieron porque olieron el desayuno.

Tendremos que esperar porque el desayuno no est listo.

Vengan a comer porque el desayuno est listo.

Deseara poder quedarme ms tiempo.

FIGURA 3-5 Smbolos del Sistema Bliss. (Reimpreso

El uso de la comunicacin aumentativa comnmente comienza con equipos de un solo mensaje.

Fases del Sistema de Comunicacin por Intercambio de Imgenes.

OBJETIVO Cambio fsico Expandir la espontaneidad

Discriminacin visual Estructura de la oracin

Responder preguntas Comentar

EVALUANDO LOS RESULTADOS INTERVENCIN

EVALUANDO LA EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIN

FORMULARIO DE LOS DATOS DE RESPUESTA Nombre del clnico: Fecha:

DETERMINANDO LA CAPACIDAD DE RESPUESTA A LA INTERVENCIN

Pruebas para documentar el uso funcional de metas de comportamiento comunicativo

PREVENCIN DE LOS DESRDENES DEL LENGUAJE EN NIOS

PREVENCIN PRIMARIA Y EL PATLOGO DEL DILOGO Y EL LENGUAJE ( SLP)

Niveles de prevencin definidos por ASHA

Actividades de prevencin primaria en variados escenarios de empleo

Enseanza media y alta

EL ROL DEL PATLOGO DEL LENGUAJE Y DILOGO EN LA PREVENCIN SECUNDARIA Y TERCIARIA

MEDIDAS DE COMUNICACIN FUNCIONAL PARA EL LENGUAJE DE LOS NIOS

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