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ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIOS Y ADOLESCENTES. CENTRO DE FORMACIN INTEGRAL LAS ROSAS EDELAC Clnica psicolgica edelac. I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. II. DATOS GENERALES: Nombre: Lugar y Fecha de Nacimiento: Edad en aos y meses: sexo: Direccin y telfono: Grado escolar: Escuela: Estado actual (motivo de consulta): HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: Edad: Ocupacin: Adicciones: Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin. 2. Madre: Edad: Ocupacin: Adicciones: Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin. 3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones: 4. Hermanos: sexo y edad: Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin. 5. Antecedentes familiares: Mdicos: Psiquitricos: Txicos: 6. Reaccin de los padres ante el problema del nio: III. HISTORIA PERSONAL. 1. Antecedentes: Embarazo: hijo deseado: Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas): Perodo perinatal: Parto: (normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin), (ictericia), (preclancia materna). Peso al nacer: talla al nacer: Lactancia maternal hasta los meses, con bibern hasta meses. Tipos de semislidos introducidos: Tipos de slidos introducidos: Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao: Dificultades para dormir: Reacciones del nio: tranquilo, inquieto. Edad de gateo: edad de ponerse en pie: Edad al caminar: Inicio del lenguaje: Enfermedades mdicas: Hospitalizaciones y cirugas: Problemas visoperceptivomotores:

2. Antecedentes Escolares: Nivel escolar: ndice acadmico: Escuela: Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?: Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): Qu le gusta mas de la escuela?: Qu no le gusta de la escuela?: Cmo es con las tareas?: Cmo maneja los tiles escolares?: Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?: Cmo se relaciona con la maestra?: Cmo se relaciona con los compaeros?: 3. Aspectos de Socializacin y afectivos: Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente). De que edad son los nios con los que se relaciona? Qu tipo de juegos realiza? Qu hace con otros nios de su mismo sexo?: Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?: Por qu cosas se pelea con otros nios?: Qu lo hace feliz?: Qu lo entristece?: Qu lo enoja?: Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?: Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad? 4. Intereses y pasatiempos: Qu le gusta hacer en su tiempo libre?: Qu hace cuando est solo? Qu no le gusta hacer? Qu tipo de deportes le gustan? Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor, mam y pap? Qu programas de televisin mira? 5. Desarrollo Psicosexual: Destete:

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Qu tipo de alimentos prefiere?: Alguna vez ha dejado de alimentarse?: Control anal: vesical diurno: Vesical nocturno: tcnica: Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo, agrado, desagrado) Succin del dedo: Masturbacin: Con quien duerme?: Alguna vez ha observado actos sexuales?: Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad? Informacin sexual adquirida y fuentes: Preadolescencia y adolescencia: Menarquia: experiencia: Polucin: experiencia: Fue informado?: Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido, tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil). Noviazgo: Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo: 6. Sntomas Neurticos: Pesadillas: Sonambulismo: Regresiones: Encopresis: Tricotilomana: Tics: Robo: 7. Castigos: Quin es el responsable de la disciplina?: Qu comportamientos le molestan del nio? Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente? Terrores nocturnos: Berrinches: Enuresis: Onicofagia: problemas de lenguaje: Convulsiones: Mentira:

Examen Mental o Evaluacin Semiolgica: Al momento de la evaluacin se observo: a) b) c) d) e) f) g) h) Apariencia: levemente deteriorada Actitud: habla mucho. Conducta: cooperativa. Lenguaje: Extendido y habla sobre sus logros de lucha y pelea Curso del pensamiento: Coherente. Contenido del pensamiento: un poco agresivo Percepcin: no hay alucinaciones ni delirios Humor: Sonriente y alegre

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i) j) k) l) m) n) o) p) Afecto: Tranquilidad y altivo Inteligencia o informacin: PENDIENTE A CONFIRMAR C.I Orientacin: Normal a tiempo y espacio. Memoria: De corto normal y largo plazo normal Control de impulsos: No puede controlarse plenamente Capacidad de juicio crtico: No presenta juicio critico de si mismo Capacidad de "insight" (Introvisin): Confiabilidad: Normal 8. Discernimiento para el Diagnstico Evaluacin Multiaxial: Eje I: Eje II: Eje III: Eje IV: Eje V: