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So Paulo, ___ de ____________ de 2.0____.

Ao
Sindicato _______________________________________________
Endereo________________________________________________
REF. COMUNICADO INCIO CIPA _____/_____
A empresa ________________________________________, situada a
___________________________________________,
com
atividade
em
___________________________________________________________ CNAE de
n __________ com grau de risco ___ (______), CNPJ n __________________ vem
por meio desta comunicar que no dia __/__/__ a partir das _______ horas, no
_________________________ da empresa ser realizada a eleio de CIPA
Comisso Interna de Preveno de Acidentes, conforme estabelece a NR-5 Portaria
3.214 de 1.978.

Sem mais para o momento.


Atenciosamente

_______________________________
PRESIDENTE DA CIPA
___________________________
R.G_______________________

So Paulo, ___ de ____________ de 2.0____.


Ao
Sindicato _______________________________________________
Endereo________________________________________________
REF.: CRONOGRAMA DO PROCESSO DE ELEIO DE CIPA
Informamos que no dia ___ de __________ de 2.0___ foi iniciado o processo
de eleio de CIPA (Comisso Interna de Preveno de Acidentes) Gesto
2.0__/2.0__ da empresa _____________________________, conforme calendrio
abaixo:
ATIVIDADE DESENVOLVIDA

DATA

- Edital de Convocao de Eleio de CIPA.

__/__/__

- Comunicado ao Sindicato da Categoria:


- Relao dos Integrantes da Comisso Eleitoral
- Cronograma de Processo Eleitoral (p/ conhecimento e/ou acompanhamento do Sindicato)

__/__/__

- Edital de divulgao da Comisso Eleitoral.

__/__/__

- Edital de Inscrio para candidatura na CIPA


(Inscrio aberta no perodo de __/__/__ __/__/__)

__/__/__

- Eleio de CIPA
- Curso de CIPA (Comisso Interna de Preveno de Acidentes)
- Reunio de Instalao e Posse da Nova Gesto
- Entrega de Documentao ao Ministrio do Trabalho e Sindicato:
Requerimento
Ata de Eleio
Ata de Instalao e Posse
Calendrio de Reunies

__/__/__
at
__/__/__
__/__/__
at
__/__/__

_______________________________
PRESIDENTE DA CIPA
___________________________
R.G_______________________

EDITAL DE INSCRIO PARA CIPA


GESTO 20__/20__

A TODOS OS FUNCIONRIOS !

Comunicamos a todos os funcionrios, que estaro abertas as inscries no


perodo de __/__/__ __/__/__ para a candidatura da CIPA - Comisso Interna de
Preveno de Acidentes, Gesto 2.0__/2.0__.
Os interessados devero se inscrever com a __________________ no Depto.
________________, no horrio ds __h__ s __h__.

So Paulo,__ de ____________ de 2.0___.

_______________________________
PRESIDENTE DA CIPA
___________________________
R.G_______________________

COMISSO ELEITORAL
GESTO 20__/20__

Conforme determina a NR-05 da Portaria 3.214 de 8 de junho de 1.978, abaixo


relacionamos os nomes dos componentes que formam a Comisso Eleitoral da CIPA
Comisso Interna de Preveno de Acidentes Gesto 2.0__ / 2.0__:

Presidente:
_____________________________
Vice-Presidente:
_____________________________
Secretrio:
_____________________________
Mesrio:
_____________________________

So Paulo, ___ de __________ de 2.0__.

_______________________________
PRESIDENTE DA CIPA
___________________________
R.G_______________________

EDITAL DE CONVOCAO DE ELEIO


GESTO 20__/20__

Ficam convocados os colaboradores desta empresa para a eleio dos


membros da Comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA, de acordo com a
Norma Regulamentadora NR-5, aprovada pela Portaria n 3.214 de 8 de junho de
1.978 baixada pelo Ministrio do Trabalho, a ser realizada, em escrutnio secreto, no
dia __/__/____ a partir ds __h__ horas, no ________________ desta empresa.
Os candidatos so:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________

So Paulo, ___ de __________ de 2.0__.

_______________________________
PRESIDENTE DA CIPA
___________________________
R.G_______________________

RESULTADO DA APURAO DOS VOTOS

Candidato

Votos

Brancos
Nulos
TOTAL

_______________________________
PRESIDENTE DA CIPA
___________________________
R.G_______________________

REQUERIMENTO

Ilmo Senhor Delegado Regional do Trabalho


A
________________________,
situada
a
____________________________________________________________________,
com atividade em ______________________________________________ CNAE n
______________, com Grau de Risco ____ (______) vem respeitosamente, requerer a
V.Sa. o registro da Comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA, de seu
estabelecimento situada no mesmo endereo Fone: (0XX___) _____________,
inscrita no C.N.P.J. sob n _________________, de conformidade com o art. 163, da
CLT e a NR 5, da Portaria 3.214 de 08/06/1.978. Para tanto, anexamos os seguintes
documentos: cpias das atas de Eleio e da Instalao e Posse, Calendrio Anual
das Reunies Ordinrias da CIPA.
Nestes Termos
Pede Deferimento

So Paulo, _____ de _________ de _______.

_______________________________
PRESIDENTE DA CIPA
___________________________
R.G_______________________

REQUERIMENTO

Ao
Sindicato _______________________________________________
Endereo________________________________________________
A
________________________,
situada
a
____________________________________________________________________,
com atividade em ______________________________________________ CNAE n
______________, com Grau de Risco ____ (______) vem respeitosamente, requerer a
V.Sa. o registro da Comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA, de seu
estabelecimento situada no mesmo endereo Fone: (0XX___) _____________,
inscrita no C.N.P.J. sob n _________________, de conformidade com o art. 163, da
CLT e a NR 5, da Portaria 3.214 de 08/06/1.978. Para tanto, anexamos os seguintes
documentos: cpias das atas de Eleio e da Instalao e Posse, Calendrio Anual
das Reunies Ordinrias da CIPA.
Nestes Termos
Pede Deferimento

So Paulo, _____ de _________ de _______.

_______________________________
PRESIDENTE DA CIPA
___________________________
R.G_______________________

CALENDRIO ANUAL DE REUNIES ORDINRIAS


CIPA GESTO 20__/20__
N

DIA

MS/ANO

HORRIO

LOCAL DAS
REUNIES

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12

_______________________________
PRESIDENTE DA CIPA
___________________________
R.G_______________________

ATA DE ELEIO
Ao _____________ do ms de ___________ de dois mil e _________, sito a
Rua ______________________________________, com a presena dos Srs.
Diretores, e Comisso Eleitoral, representada por ________________________
Presidente
da
mesa,
___________________________,
Vice-presidente,
_______________________, Secretrio da mesa e o ____________________,
Mesrio, instalou-se a mesa receptora e apuradora dos votos s ________ horas, o(a)
Senhor(a) Presidente da Mesa, declarou iniciados os trabalhos. Durante a votao,
verificaram-se que no houve ocorrncias a serem registradas. s ______ horas, o(a)
Senhor(a) Presidente declarou encerrados os trabalhos de eleio, verificando-se que
compareceram _____ empregados, passando-se a apurao na presena de quantos
desejassem. Aps a apurao chegou-se ao seguinte resultado:

Candidato

Brancos
Nulos
TOTAL

Votos

Aps a votao dos representantes dos empregados por ordem de nmeros de votos,
os titulares e suplentes elegeram o(a) Senhor(a) ___________________________
para vice-presidente.
E, para constar, mandou (o)a Senhor(a) Presidente da Mesa que fosse lavrada
a presente ATA por mim assinada __________________________, Secretrio (a),
pelos membros da mesa e pelos eleitos.
Presidente:

_______________________________

Vice-Presidente:

_______________________________

Secretrio:

_______________________________

Mesrio:
_______________________________

ATA DE INSTALAO E POSSE


Ao _____________ do ms de _____________ de dois mil e _______, sito a
Rua ________________________________________________________________,
C.N.P.J. sob n _______________________, a fim de procederem a investidura de
Posse dos membros titulares e suplentes que representaro os empregados na
Comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA, bem como dos membros
representantes do empregador designados pela Diretoria desta a saber:
EMPREGADOR:
NOME

ASSINATURAS

TITULAR:
SUPLENTE:

EMPREGADOS:
NOME

TITULAR:

SUPLENTE:

ASSINATURAS

A seguir foi designado para PRESIDENTE DA CIPA o(a) Sr(a):


_____________________, tendo sido escolhido entre os representantes eleitos pelos
empregados o Senhor _____________________ para Vice-Presidente. Os
representantes do empregador e dos empregados em comum acordo escolheram
tambm o(a) Senhor(a) __________________________, para Secretrio da CIPA,
sendo seu substituto o(a) Senhor(a) _____________________. Nada mais havendo
para tratar o(a) Presidente da sesso deu por encerrada a reunio, lembrando a todos
que o perodo de gesto da CIPA ora instalada ser de um ano a contar da presente
data. Para constar, lavrou-se a presente ata que lida e aprovada vai assinada por
mim Secretrio(a), pelo(a) Presidente da sesso, por todos os representantes eleitos e
designados, inclusive os Suplentes.
SECRETRIO:

SUBSTITUTO: