IV AO HISTORIA CLNICA DATOS GENERALES Hospital: DANIEL ALCIDES CARRIN Lugar: Huancayo... N de cama: 17. I.

ECTOSCOPIA:

Paciente mujer de aproximadamente 50 aos de edad, en decbito dorsal activo, con fascie no caracterstica, con va perifrica permeable en antebrazo izquierdo, ventilando espontneamente, en estado no grave II. ANAMNESIS:

2.1. Filiacin Nombre: Zulma Paredes ao. Edad: 47 aos Lugar de nacimiento: Departamento de Huancavelica. Lugar de procedencia: Huancayo.. Ocupacin: Alquiler de maquinaria de construccin. Fecha, hora y forma de ingreso: 08/06/10 7:00 am por emergencia. Fecha y hora de la historia clnica: 09/06/10 6:00 pm Anamnesis: mixta Confiabilidad: alta.. 2.2. Enfermedad actual: 1. Tiempo de enfermedad: 4 das 2. Forma de inicio: insidioso.. 3. Curso de la enfermedad: progresivo 4. Sntomas y signos principales:

Relato de la enfermedad: Paciente refiere que hace aproximadamente 4 das ( Lunes 07 de mayo del 2010, aproximadamente a las 4pm), luego de una acalorada discusin con su hermana, empieza a sentir sensacin de alza trmica no cuantificada, acompaada de escalofros, atribuyndolo a dicha discusin, decide acostarse y reposar, 6 horas ms tarde (aproximadamente a las 10 pm del mismo da) aparece dolor en la regin lumbar derecha, de una intensidad de 4/10, de carcter pulstil, irradiado a flanco y fosa iliaca derecha, que con el transcurrir de las horas se hace ms intenso llegando a una intensidad mxima de 8/10, a partir de ese momento la paciente refiere que su cuerpo se descompuso y que se senta muy dbil (malestar general), asociado a nuseas y vmitos en 4 oportunidades, con un volumen aproximado de 150 ml por cada episodio emtico, de color amarillo espumoso, sin contenido alimentario, adems de ello paciente refiere ardor y aumento de la frecuencia de la miccin (disuria y polaquiuria), debido al empeoramiento de sus sntomas, paciente permanece en cama, 2 horas ms tarde ( Martes 08 de mayo, aproximadamente a la 1am) su hijo encuentra a la paciente en su cama inconsciente, permaneciendo en este estado aproximadamente 30 minutos, preocupados por su estado es llevada por emergencia al hospital El Carmen, donde le administra tratamiento sintomtico ( no especificado por la paciente ni por familiares), recuperando su estado de alerta pero an continuando con sus dems molestias, permaneciendo en dicho nosocomio aproximadamente 1 hora e inmediatamente retorna a su domicilio, instalada ya en su hogar, en las primeras horas de la maana 6 am aproximadamente del da martes, la paciente contina con las mismas molestias, sus familiares la notan somnolienta y con tendencia al sueo por lo que deciden llevarla al hospital Daniel Alcides Carrin siendo ingresada a este nosocomio a las 7 am aproximadamente del mismo da..

2.3. Funciones biolgicas: Apetito: durante su episodio patolgico disminuido, ahora conservad. Sed: durante dicho episodio aumentado, ahora conservado, consume 1 a 1,5 litros de agua por da Sueo: durante dicho episodio aumentado, ahora duerme 6-7 horas al da........... Orina: de color amarillo oscuro, sin presencia de espuma, volumen aproximado de 1,5 l por da Deposiciones: formadas, slidas de color marrn claro, sin moco ni sangre, 1-2 cmaras por da 2.3 Antecedentes personales: Prenatales: no refiere. Natales: parto podlico sin atencin mdica Lactancia: no refiere.. Menarqua: 15 aos... 2.4 Antecedentes obsttricos: Nmero de gestaciones: 5------------- Nmero de partos a trmino: 4---------- Nmero de partos prematuros: 1 (4 embarazo, su beb Nmero de abortos: . Nmero de cesreas:

2.5 Antecedentes personales patolgicos: Enfermedades de la niez: no refiere. Enfermedades de la adolescencia: no refiere Enfermedades de la adultez: diagnosticada de escoliosis de columna dorsal y espoln calcneo derecho hace 2 aos en una clnica de la cuidad de Lima, ambos sin tratamiento. Adems de preeclamsia comentada anteriorment Hospitalizaciones anteriores: Alergias: niega. Frmacos que consume con frecuencia: paciente refiere que estuvo consumiendo Captopril 25 mg/da de manera regular y por indicacin mdica durante todo un ao, despus de alumbrar a su Vacunas e inmunizaciones: niega.. 2.6 Antecedentes familiares: Padre: vivo, 75 aos de edad, en aparente buen estado de salud Madre: viva, 71 aos de edad, padece de artrosis generalizada. Hijos: 5, todos viven, niega enfermedad en alguno de ello Esposa: fallecido hace 3 aos, en accidente de trn.. 2.7 Dieta Desayuno: avena con leche, manzana o quinua 3-5 veces por semana acompaado de panes con queso o margarina, jugo de papaya con pltano 1-2 veces por semana, algn segundo 1-2 veces por semana ..

III.

EXMEN FSICO: 3.1. Funciones vitales: FC: 94 lpm FR: 18 rpm PA: 90/60 mmHg T: 38,6 C SO2: 72kg FiO2: 1,60 mt 3.2. Aspecto general: Paciente mujer de 47 aos de edad con fascie no caracterstica, en decbito dorsal activo, de constitucin robusta, en regular estado de nutricin e hidratacin, lcida y orientada en tiempo espacio y persona, con va perifrica permeable en antebrazo izquierdo, en estado no grave 3.3. PIEL, MUCOSAS y TCSC: Piel tibia a la palpacin, no presencia de edemas ni heridas, mucosas hidratadas de coloracin normal.. 3.4. CABEZA: normocfalo, pupilas isocricas reactivas a la luz y a la acomodacin, conjuntivas y mucosa oral de coloracin normal, no presencia de cianosis.

3.5. CUELLO: simtrico sin deformaciones, no adenopatas, se aprecia ingurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular, no bocio, no soplos-3.6. AP. RESPIRATORIO: INSPECCIN: simtrico, sin deformaciones..PALPACIN: expansibilidad conservada, VV sin alteraciones.PERCUSIN: trax sonoro a la percusin..AUSCULTACIN: MV para bien en ambo.s campos pulmonares, no presencia de ruidos agregados..MAMAS Y REGIN AXILAR: no presencia de ndulos ni adenopatas---. 3.7. AP. CARDIOVASCULAR: INSPECCIN: no se aprecia latido apexiano..-PALPACIN: no se percibe choque de punta..AUSCULTACIN: ruidos cardiacos rtmicos, de moderada intensidad en todos los focos de auscultacin, no presencia de soplos, no presencia de roce pericrdico.-

3.8. ABDOMEN: INSPECCIN: Simtrico, globulos.-AUSCULTACIN: RHA presentes en intensidad y frecuencia, no sopl-PERCUCIN: matidez heptica presente en HCD, con un span heptico aproximado de PALPACIN: blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no se palpan masas, signo de Blumberg negativo, punto de Mc Burney y Murphy negativo.. 3.9. AP. GENITOURINARIO: INSPECCIN: no se aprecia presencia de globo vesical-PALPACIN: puntos renoureterales superior y medio del lado derecho positivos----. PERCUCIN: puo percusin lumbar derecha positivo 3.10. SISTEMA NERVIOSO: fuerza y tono muscular conservado, funciones superiores conservadas, sensibilidad superficial y profunda conservado, lcida, orientada en tiempo, espacio y persona con una escala de Glasgow 15/15 AO: 4, RV: 5 y RM: 6, ROT y cutneo-abdominales conservados, no presencia de reflejos patolgicos, no asterixis ni movimientos anormales.---. 3.11. SISTEMA OSTEOARTICULAR: se aprecia ligera escoliosis hacia el lado derecho en columna dorsal, presencia de ndulos de Heberden 5/10 en extremidades superiores, dolor a la presin digital en taln derecho, crujidos gruesos en ambas rodillas, movimientos articulares conservados, resto sin alteraciones.-------------------------------------------------------------------------

IV.

IMPRESIN DIAGNSTICA: DIAGNSTICO SINDRMICO:

DIAGNSTICO NOSOLGICO:

DIAGNSTICO ETIOLGICO:

V.

PLAN DIAGNSTICO:

VI.

PLAN DE TRATAMIENTO:

COMENTARIO: Ante una paciente con un inicio brusco de enfermedad caracterizado por sensacin de alza trmica no cuantificada precedida de escalofros, con nuseas, vmitos y dolor en fosa lumbar derecha asociado a disuria y polaquiuria, la primera posibilidad diagnstica planteada es una INFECCIN URINARIA ALTA (pielonefritis aguda), ya que las manifestaciones clnicas son muy caractersticas y sugestivas, dicha presuncin diagnstica queda reafirmada por los hallazgos de la exploracin fsica (puntos renoureterales superior y medio del lado derecho positivo, as como puo percusin lumbar derecha positiva).--------------Lo que llama la atencin en esta paciente es el hecho que present prdida de conciencia durante aproximadamente 30 minutos (segn lo referido por familiares de la paciente) lo cual no es una situacin frecuente en este grupo etario, sin embargo, si lo es en ancianos; se trat de explicar la fisiopatologa de este sntoma, y se plante que podra deberse a una descarga vagal, producto del dolor intenso que lleg a experimentar la paciente (dolor en fosa lumbar derecha, intensidad 8/10), por otra parte tambin podra ser explicado por un desequilibrio acidobase, consecuencia de los vmitos que experiment, resultando en alcalosis metablica y el consiguiente trastorno del sensorio.... Ante dicho sntoma se plantearon diagnsticos diferenciales como una posible sepsis de foco urinario, as tambin se pens en la posibilidad diagnstica de un debut de Diabetes Mellitus tipo 2, trastorno que puede iniciarse clnicamente con un sndrome hiperosmolar lo que ocasionara alteraciones del estado de conciencia----....

EXAMENES AUXILIARES REALIZADOS A LA PACIENTE: RESULTADOS

CONCLUSIONES: Ante una paciente con un inicio brusco de enfermedad caracterizado por sensacin de alza trmica no cuantificada precedida de escalofros, con nuseas, vmitos y dolor en fosa lumbar derecha asociado a disuria y polaquiuria, la primera posibilidad diagnstica planteada es una INFECCIN URINARIA ALTA (pielonefritis aguda), ya que las manifestaciones clnicas son muy caractersticas y sugestivas, dicha presuncin diagnstica queda reafirmada por los hallazgos de la exploracin fsica (puntos renoureterales superior y medio del lado derecho positivo, as como puo percusin lumbar derecha positiva).--------------Lo que llama la atencin en esta paciente es el hecho que present prdida de conciencia durante aproximadamente 30 minutos (segn lo referido por familiares de la paciente) lo cual no es una situacin frecuente en este grupo etario, sin embargo, si lo es en ancianos; se trat de explicar la fisiopatologa de este sntoma, y se plante que podra deberse a una descarga vagal, producto del dolor intenso que lleg a experimentar la paciente (dolor en fosa lumbar derecha, intensidad 8/10), por otra parte tambin podra ser explicado por un desequilibrio acidobase, consecuencia de los vmitos que experiment, resultando en alcalosis metablica y el consiguiente trastorno del sensorio....

EVOLUCION: