Lesiones a los huesos del Carpo

Derek Lohan, FFR (RCSI), Carmel a a Cronin, MRCPI, Conor Meehan, MRCPI, a Sinead Walsh, FFR (RCSI), Declan b,c Sheppard, FRCR, and
a

nmero de factores, no es de menos importancia la integridad de sus mltiples uniones ligamentosas, trabajando al unsono para mantener sus superficies articulares en una postura relativamente rgida pero an as, funcional. Estas estructuras de osificacin estn dispuestas en dos curvadas y paralelas filas, el prximo que consta de escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme, y la fila distal incluyendo el trapecio, trapezoide, capitate, and hamate. Proximalmente, el carpo se articula con el radio lateral y el fibrocartlago triangular que cubre la parte distal del cbito medial. Los cinco huesos metacarpianos se articulan con la fila distal. La compleja unin de estas estructuras seas, junto con su soporte en los ligamentos, aparentemente al azar, divide a la articulacin de la mueca en cuatro articulaciones separadas: la articulacin radiocarpiana, la articulacin radio-cubital distal, la articulacin mediocarpiana, y la articulacin carpo-metacarpiana, que se subdivide en otras ms pequeas (entre el primer metacarpiano y el trapecio) y grandes componentes (que se extiende entre el carpo y los metacarpianos segundo, tercero, cuarto y quinto). Sin embargo, una inspeccin ms profunda del soporte de la estructura organizacional de los ligamentos, nos permite apreciar la increble manera en que estos ligamentos se encuentran establecidos. La comprensin de Taleisnik acerca de la clasificacin de de los ligamentos del carpo en dorsal y extrnseco palmar (aquellos que tienen la articulacin del carpo pero que se extienden fuera de este) e intrnseca (intercarpiana, totalmente confinada dentro del carpo) ayuda al lector a comprender la dinmica de esta compleja regin anatmica. As como la fuerza de la mueca se basa fuertemente en la integridad de la red de ligamentos, la interrupcin completa o parcial de cualquiera de estos ligamentos, podra conducir a una inestabilidad del carpo y como resultado un diagnstico crnico seguido por un debilitamiento y dolor de la mueca.

David OKeeffe, FRCR, FFR (RCSI)

Caer sobre la mano extendida, con el dolor resultante de la la regin del carpo, representan un nmero significativo de referencias a salas de emergencia en todo el mundo. No slo representan una proporcin significativa de la carga de trabajo radiolgico derivado de las salas de emergencia, la interpretacin de las imgenes es a menudo difcil debido a la compleja anatoma de esta regin, agravada por la imposibilidad de obtener una adecuada vista debido a la incomodidad del paciente. A menudo, a pesar de que aparentemente los exmenes radiolgicos son normales, persiste el malestar del paciente, provocando una necesidad de ms estudios de imagen. Es vital que el radilogo est completamente familiarizado con el hueso y anatoma ligamentosa de esta regin del cuerpo, as como tambin tener una comprensin de los mecanismos frecuentes de lesin. Usando una variedad de imgenes tcnicas, ilustramos un espectro de lesiones del carpo comn; de lo contrario, explicamos el mecanismo y las apariencias tpicas de cada uno. Para comenzar a comprender el mecanismo de lesin del carpo, un conocimiento detallado de la anatoma sea y ligamentosa de esta compleja regin es de suma importancia. Los ocho huesos del carpo le deben su considerable estabilidad y fuerza a un

Fracturas del Carpo El conocimiento del mecanismo de lesin a menudo tiene un alto valor predictivo con respecto a la presencia o ausencia de una fractura del carpo y, en muchos casos, es indicativa del tipo de patologa radiolgica posteriormente visto. Dadas las caractersticas anatmicas consideradas arriba, se puede apreciar como alguno de los huesos estn relativamente protegidos con respecto a sus vecinos dada una lesin traumtica. Por lejos, el mecanismo ms comn de lesiones encontradas en la prctica diaria es la cada sobre la mano extendida (FOOSH). Mecnicamente, el impacto en una pronated, dorsifflexada articulacin de la mueca, resulta en que el hueso semilunar adopte el rol de punto-focal del la articulacin de los hueso del carpo en contra de la superficie articular del radio. UN nmero de resultados potenciales que puedan suceder, ya sea desde una fractura distal del radio (ya sean Greenstick in infants, SalterHarris-type epiphyseal in older chil-dren, or Colles/Smith in adults), avulsin o lesiones desgarrantes del fibrocartlago triangular, ruptura de la articulacin distal radiocubital, fractura del carpo, o una combinacin de ms de uno de los anteriores. Escafoides El escafoides es uno de los huesos comnmente mas lesionados de los huesos del carpo y se dice que la integridad de este hueso es a menudo la fuente de muchas vacilaciones with tales of litigation never being far from mind (con cuentos de litigacin nunca estando lejos de la mente?). Radiologists are now well-versed in the recommendation of a repeat radiograph following an interval of several days should pain persist in the region of the anatomical snuff box. La frecuencia con la que una fractura de este hueso se produce es una prueba de su

papel esencial en el mantenimiento de la estabilidad de las estructuras del carpo. Adems, el conocimiento del inusual suministro de sangre en el polo proximal de este hueso se ha convertido en parte of medical folklore y mdicos de todos los niveles son conscientes de los posibles resultados adversos de la interrupcin entre la vascularizacin y su relacin con la necrosis avascular del polo proximal en el marco de una fractura del escafoides de la cintura, debido al choque de este hueso en la apfisis estiloides del radio. Figura 1: Ilustra una tpica fractura radiogrficamente apreciable en el escafoides. La preocupacin por el desplazamiento fragmentan an ms con la consiguiente necrosis avascular polo proximal y reconsultor del dolor crnico y la rigidez fue abordado por la colocacin de un tornillo de Herbert, lo que proporciona una fijacin interna. Esta lesin se produce normalmente en la desviacin traumtica flexin dorsal y radial de la mueca, en el escenario clnico de FOOSH (cada sobre la mano extendida) con acuamiento del escafoides entre la superficie articular del radio y el resto del carpo, especialmente en el capitato Si existe sospecha clnica, pero est radiolgicamente oculta, una visin posteroanterior con la mueca en desviacin cubital pueden distraer a los fragmentos y hacer de la fractura subyacente ms evidente. Adems, las fracturas de escafoides son a menudo asociados con otras lesiones de la mueca, como dislocacin de la articulacin radiocarpiana, la dislocacin perilunar, fractura-dislocacin del extremo distal del radio, fractura en la base del metacarpiano del pulgar, y dislocacin del semilunar. Semilunar A menudo mas dislocado que fracturado, las lesiones en el hueso lunar no son lesiones poco frecuentes, en la mayor parte ocurre secundaria a la dorsiflexin forzada

y traumtica en la articulacin de la mueca. En muchas ocasiones, los pacientes presentan debilidad funcional, ms que el dolor relacionado con el trauma; dolor dorsal de la mueca y debilidad de esta son los sntomas ms frecuentes. La figura 2 ilustra con elocuencia el valor sagital de la tomografa computarizada (TC), la reconstruccin en la evaluacin de las fracturas del semilunar transversal, los mrgenes de la fractura estn claramente representados sin la interferencia de cubre estructu-ras. No es raro que esos pacientes sean diagnosticados a tener cambios radiolgicos de la enfermedad de Kienbock. (lunatomalacia), una condicin discutida con mas detalle ms adelante. Piramidal El incumplimiento de examinar adecuadamente cada una de las pelculas de la mueca, puede llevar a no apreciar la fractura del hueso piramidal, con frecuencia visualizado en la vista lateral nica. Es caracterstico la presencia de un fragmento de hueso dorsal, desplazado de su sitio en el aspecto posterior del hueso piramidal, se ve, pero no es comnmente apreciado en la radiografa convencional (Figura 3). Por otra parte, el rol de la imagen de la resonancia magntica (RMN) en la representacin de las lesiones de los huesos del carpo son muy bien ilustradas por imgenes coronales obtenidas de este modo. Sin embargo, en los casos en que puede ser ms sutil, la diferenciacin de las fracturas de contusiones de hueso puede que no sea posible utilizar esta modalidad. Por lo tanto, siempre que se haga una resonancia magntica del hueso, sus resultados deben ser considerados en conjunto con los de la radiografa convencional a fin de que las limitaciones de la resonancia magntica se minimicen. Nuevamente, cadas sobre la mano extendida son a menudo el mecanismo de lesiones, cuando el dao al hueso pisiforme se produce. Los patrones de lesin sea comnmente incluyen fractura transversal

o longitudinal del cuerpo (Figura 4), fracturas conminutas o fracturas de avulsin. Trapecio Las fracturas de los huesos del carpo por lo general son el resultado de un traumatismo directo y puede ser muy difcil de diagnosticar. Este diagnstico puede ser sugerido por gammagrafa con radioistopos positivos, el diagnstico definitivo se hace con la seccin transversal de imgenes, ya sea por CT o RMI. La imagen de la construccin coronal dada en la Figura 5, muestra una fractura del trapecio (CT), inicialmente no apreciada en radiografa convencional. La incomodidad del paciente en curso, combinado con un anlisis con radioistopos sea positiva, es requerida una evaluacin adicional con CT. Este ejemplo ilustra la especificidad superior de la CT a estas otras modalidades de imgenes en presencia de ruptura cortical sutil, con la radiografa y la gammagrafa muestra frecuentemente slo los efectos secundarios, por ejemplo, el edema de los tejidos blandos o moretones de los huesos. Al ser relativamente rara y difcilmente apreciable en la radiografa convencional, las fracturas de los huesos trapecio puede ir sin diagnosticarse desde hace bastante tiempo. Figura 6, una imagen sagital reconstruida de CT, demuestra una fractura no desplazada. De hecho, incluso en retrospectiva, esta fractura era muy difcil de apreciar en las imgenes axiales de origen. Esto ilustra la importancia de la alta calidad de imagen con la reconstruccin y evaluacin en un nmero de planos, en funcin del hueso carpiano siendo expuesto. De hecho, una fractura ya sea del trapecio o del hueso trapezoide no va comnmente acompaado por la fractura de otro hueso del carpo, dada la proximidad y relaciones articulares similares de cada uno de estos huesos (Figura 7)

Capitato La ubicacin central de este hueso del carpo resulta en su relativa proteccin de un trauma directo. En muchos casos, cuando la fractura del hueso ocurre, ocurre en presencia de una lesin ligamentosa concomitante sea o adyacente. A pesar de ello, las fracturas aisladas del capitado, como la que se observa en la Figura 8 no son raras, que se estima representan hasta un 15% de los casos de fractura del carpo, y puede ser difcil de diagnosticar con el estndar de grficos de radio convencionales. El sndrome de scaphocapitate podra ocurrir, donde una fractura escafoides de cintura y una fractura proximal del capitato ocurren in tndem. La radiografa convencional es comnmente til para diagnosticar ese tipo de lesiones. Hamate Los golpes directos en este hueso son responsables de la mayora de los casos, por lo general debido a la influencia de una estructura slida (por ejemplo, raqueta de tenis) en contra de su gancho. La mayora de las fractura involucra the volar aspect del hueso con resultant direct tenderness sobre sta rea, la cual es comnmente fcil de localizar. Sin embargo, dada la superposicin de la estructura sea en la regin del hueso Hamate, es decir, el cuerpo y el gancho del hamate, las fracturas de esta estructura a menudo son bastante difciles de apreciar en una imagen convencional de la mueca. Mientras que las vistas del tnel del carpo podran ser de diagnstico, a menudo es el caso de que esta proyeccin no sea requerida. Como resultado, un diagnstico de fractura del gancho es a menudo hecho, dada la presencia de contusin del hueso en MRI en la ilustrada distribucin en la figura 9. La dislocacin del hueso del carpo comnmente es resultado de una extrema flexin o extensin de la lesin de la articulacin de la mueca. El patrn de la lesin producida de esta manera depende de la direccin y la intensidad de la fuerza que acta o la posicin de la mano en relacin con el radio en el momento del impacto. Central to the prevention of such injuries is the inherent stability of the capitate-lunate articulation. Como se dijo anteriormente, el mantenimiento normal de la integridad del carpo, depende en gran medida de la fuerza de los ligamentos de la red, incluyendo los ligamentos interseos, palmar y dorsal del fibrocartlago triangular y complejo (TFCC). Las estructuras ligamentosas dorsales son ms dbiles que los ligamentos volares, dando lugar a una mayor incidencia de luxacin dorsal. En contraste con las fracturas especficas de los huesos del carpo, algunos de los cuales tienen formas especficas de lesiones, casi todas las dislocaciones del carpo se producen como secuela de FOOSH (cada sobre la mano extendida). In many cases, fracture-disloca-tion, particularly trans-scaphoid perilunate dislocation, results as opposed to uncomplicated carpal disloca-tion. Fibrocartlago triangular Esta estructura de forma triangular consta del disco articular (fibrocartlago), menisco homlogo (lunocar-PAL), el ligamento ulnocarpal, ligamentos radiocubital dorsal y palmar, y la envoltura extensor cubital del carpo. Se origina de firmes fijaciones en el borde medial de la extremidad distal del radio y se inserta en la base de la estiloides cubital, siendo ms grueso en el aspecto cubital y separando la radiocarpiana de la articulacin distal del radio-cubital (DRUJ). Notablemente, slo el 15 a 20% de TFCC

La dislocacin e inestabilidad del Carpo

tiene un suministro de sangre con el disco central siendo avascular. Actuando como el principal estabilizador de DRUJ, esta estructura tambin contribuye a la estabilidad ulnocarpal. En muchos casos, las radiografas no muestran ninguna alteracin sea asociada cuando la lesin TFCC est presente. Sin embargo, cuando est presente, por avulsin de la estiloides cubital, fractura de escafoides, fractura distal del radio, o los patrones de volares inestabilidad tienen ms probabilidad a ser acompaados por anomalas. La varianza Ulnar tambin podra ser una caracterstica. El diagnstico de la ruptura de TFCC, es a menudo dependiente de la resolucin de MRI como se ilustra en la Figura 10, la cual muestra la completa transeccin de TFCC asociado al edema que lo rodea. Otro caso de este tipo se muestra en la figura 11, con compromiso asociado a DRUJ. Dislocacin Perilunar Una serie de patrones reconocidos de dislocacin carpiana se han descrito. De ellos, quizs el ms comnmente encontrado es la dislocacin perilunar. En esta entidad, el semilunar mantiene su articulacin anatmica normal de la superficie distal del radio. Sin embargo, la rotura ligamentosa dorsal, permite el desplazamiento dorsal de la fila distal del carpo y los dedos. Este tipo de lesin caracterstica se traduce en la ruptura de las lneas del carpo normalmente lisas en la vista frontal, con la impresin de "hacinamiento". Las radiografas convencionales frontal y lateral de la mueca, se ilustra en la figura 12, muestran una dislocacin perilunar trans-escafoides con una asociada fractura desplazada del hueso piramidal. No es raro que las lesiones como esas, resulten en la dislocacin perilunar para ser asociada con fracturas a adyacentes. Luxacin semilunar Un fenmeno menos comnmente encontrado, la dislocacin del semilunar,

resultante del desplazamiento volar del semilunar, con el mantenimiento de la relacin lineal entre el radio y la fila del carpo distal. Un semilunar de forma triangular en vista frontal es sugerido, pero, como es el caso de la dislocacin perilunar, la vista lateral deja pocas dudas en la mayora de los casos (Fig. 13). La disociacin escafolunar Tambin conocido como el "signo de Terry Thomas" Resultado de la ruptura de los ligamentos del escafolunar, con una gran distancia e inestabilidad de la fila proximal del carpo. Podra resultar en una dislocacin del escaphoide. Este diagnstico podra ser sugerido por una distancia escafolunar de 4 mm or mayor, aunque esta distancia tiene una especificidad pobre para esta lesin. Radiografa obtenidas en la posicin Clenched fist podra ser de valor en el mejoramiento de la especificidad, con el resultado de una distancia escafolunar incrementada de hasta 8 mm. Un ngulo de escafolunar de ms de 60 en las vistas laterales es tambin sugerido. El valor de la fluoroscopia en la evaluacin de disociacin sospechosa scaphosemilunar no debera ser subestimada, como se muestra en la figura 14. Tener en cuenta la divergencia significativa de estos huesos del carpo en la desviacin cubital en la mueca (Fig. 14 C y D), En el ejemplo dado en la figura 15, un caso de rotura de ligamentos scapho-semilunar, la gran resolucin del los tejidos blandos con resonancia (MRI) a menudo proveern un diagnstico correcto mientras que las otras modalidad revelan resultados equvocos o no especficos. La disociacin Lunotriquetral La disociacin Lunotriquetral se diagnostica a menudo sobre bases clnicas, como las radiografas en la mayora de los pacientes son normales. Sin embargo, incluso un

mnimo aumento de movimiento lunotriquetral puede dar lugar a una considerable morbilidad del paciente En ocasiones, un patrn de inestabilidad volar (tratado ms adelante) puede ser la nica evidencia sugerente , although the presence of a Ring Sign, ie, the scaphoid tubercle being seen in profile due to the flexed position of the scaphoid, on frontal views is supportive.15 Arthrography is the diagnostic method of choice, delineating even the smallest of ligamentous tears. Los patrones de inestabilidad del carpo. Episodios traumticos, sobre todo si es repetitivo, puede dar lugar a la laxitud ligamentosa en lugar de rotura ligamentosa aguda. Esto puede dar lugar a una de una serie de patrones de inestabilidad reconocidos, varios de los cuales son bien considerados. Como se dijo anteriormente, la integridad del carpo se basa en gran medida de la articulacin carpo-semilunar. El resultado de la inestabilidad de los patrones, en la mayora de los casos, de la prdida de la relacin normal lineal de estas estructuras seas, with secondary carpal shorten-ing.

Complicaciones
Dolor persistente y debilidad podra ser resultado de inestabilidad continua de ligamentos.