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INFECCION URINARIA
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I.

NOMBRE Y CODIGO: N39.0

II.

DEFINICION: Infeccin bacteriana de las vas urinarias, parnquima renal o vejiga; con sintomatologa o no; confirmado por Urocultivo positivo segn el mtodo de recoleccin de orina. Clasificacin: Uretritis o abacteriuria sintomtica donde existe sintomatologa de ITU pero no es posible demostrar la presencia de bacterias. Cistitis: definida como la infeccin localizada en la vejiga y tracto urinario inferior; con la existencia de bacteriuria significativa, y de manifestaciones uretro-vesicales en ausencia de dolor lumbar, fiebre, compromiso del estado general y de signos de insuficiencia renal (IR). Pelo nefritis aguda: compromiso bacteriano agudo del parnquima renal y del sistema pielocalicial. Pelo nefritis crnica: determinada por lesiones histolgicas renales, alteraciones radiolgicas consistentes en un rin pequeo o que no crece, clices deformados y retraccin cortical (cicatriz renal), frecuentes recurrencias de la infeccin o excrecin continua de bacterias por la orina. sintomticas: cultivos significativos de grmenes en la orina sin sintomatologa clnica 3,4 su diagnostico requiere un interrogatorio exhaustivo que permita descartar la existencia de sntomas y signos sugestivos de IU y urocultivos seriados en orina, tomada en condiciones ptimas de asepsia, preferiblemente nico tomado por puncin suprapbica (PSP). Bacteriuria recurrente: es la reaparicin de bacteriuria significativa, despus de haber obtenido un cultivo estril. Se considera Recada cuando se asla uno diferente o el mismo pero de un serotipo distinto. Etiologa: Gram. Negativos: Escherichia Coli (70 89 %) Proteus mira bilis (3 9 %) Klebsiella (2 8 %) Entero cocos (2%) Enterobacter (1 -3 %) Pseudo mona (0.4 0.8 %) 54 R2EZSDXFDXC.JUY67JJYUJ BNM,Q v Estafilococo epidermidis (1 6%) Estafilococo aureus (0 1%)

<432Q Q

asdfghjkl*

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Fisiopatologa: Los microorganismos llegan al tracto urinario por va hematgena y por va ascendente; la va ascendente por siembra durante un bacteriemia siendo ms frecuente en neonatos y lactantes. La va ascendente es ms comn fuera de la etapa neonatal. La va ascendente es la responsable del 95% de las UTI y de ellas E.Col representa el 80%. Se inicia con la colonizacin de la uretra distal y vestbulo vaginal en las mujeres, siendo la cortedad de la uretra un factor permisivo. En las mujeres la miccin hace turbulencia retrgrada que en su etapa final, al cerrarse la uretra, hace que ascienda un poco de orina a la vejiga. Aqu las bacterias se multiplican si los mecanismos de defensa no logran evitarlo y esto se favorece con la miccin incompleta, ya sea por retencin urinaria o distona vesical Los cambios inflamatorios vesicales producen reflujo vesico-ureteral que equivale a una uropata obstructiva, existiendo entonces dificultad para el vaciamiento completo de la columna urinaria y aumento de la intrarrenal. La obstruccin a nivel de vejiga puede favorecer infecciones por permanencia y multiplicacin bacteriana en orina residual. La importancia del reflujo en la etiologa de la cicatriz renal es aceptada, pero se reporta que despus de la infeccin puede aparecer an sin reflujo; es decir la cicatriz representa el dao del parnquima renal ante una pelo nefritis aguda. La cicatriz se define como deformidad calicial con prdida de masa renal por deformidad o aplanamiento. La infeccin del parnquima renal y la cicatrizacin no estn bien establecidas como complicaciones de la infeccin de vas urinarias superiores en nios, pero pueden ocasionar insuficiencia renal e hipertensin. El 10-15% de los nios con infeccin de vas urinarias desarrolla cicatrices. Los nios menores de 1 ao de edad con UTI tienen mucho mayor riesgo de desarrollar cicatrices que los nios ms grandes, ya que en los nios mayores de 5 aos de edad es poco comn que desarrollen cicatrices. Epidemiologa: Este padecimiento no se encuentra con la misma frecuencia en todas las edades, ni afecta igual a un sexo que a otro. El sexo masculino es ms susceptible de presentar una infeccin de vas urinarias antes de los tres meses, despus de esta edad la incidencia es ms alta en las femeninas6. Los neonatos tienen una incidencia menor del 1% de los cuales los prematuros tienen reportadas las tasas ms altas de alrededor del 2.4%.; en la etapa neonatal hay mayor susceptibilidad de desarrollo bacteriano por inmadurez del sistema inmunolgico para delimitar sus focos infecciosos. La prevalencia en los escolares alcanza su mxima frecuencia de los 7-11 aos de edad.

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Una nia que ha tenido una infeccin tiene 80% de posibilidades de tener otra, establecindose esta misma proporcin evolutiva para la siguiente. III. FACTORES DE RIESGO: Sexo Antecedente materno Desnutricin Malos hbitos de higiene Estreimiento Antecedente de diarreas recientes Malformaciones renovesicales y urogenitales Reflujo vesicoureteral. Sonda Urinaria permanente Enfermedad de Hirschprung Deficiencia de Inmunoglobulina A Diabetes mellitas Traumatismo abdominal Adolescente con relaciones sexuales CUADRO CLINICO Especficos Menores de 2 aos: Fiebre elevada sin foco Compromiso del estado general Llanto durante la miccin Anomala del hbito miccional Anomala del chorro miccional Orina turbia y maloliente Mayores de 2 aos Fiebre Anomalas de hbitos miccionales Molestias urinarias Orina maloliente y turbia Dolor lumbar

IV.

Inespecficos Vmitos Diarrea Detencin curva ponderal Irritabilidad / apata

Dolor abdominal difuso Vmitos

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V.

DIAGNOSTICO 1.- Cuadro clnico 2.- Laboratorio: Hemograma Velocidad de Sedimentacin Urinaria Protena C Reactiva cuantitativa Uroanlisis Urocultivo y antibiograma 3.- Diagnstico por imgenes Ecografa reno-vesical Cistografa retrgrada Gammagrafa renal Urografa Excretoria Diagnostico diferencial Cuadro abdominal agudo Dolor abdominal recurrente Litiasis renal Sepsis Vaginitis Vulvitis Oxiuriasis

VI.

EXAMENES AUXILIARES: Sedimento de orina.- Leucocituria > 10 Leuccitos/mm3. Tincin Gram > 5 bacterias Nitritos positivos Estearasa leucocitaria (EL) positiva. DIANOSTICO DE CERTEZA: Urocultivo y antibiograma. anexo 3) Analtica sangunea: Hemograma, VSG, PCR Diagnstico de Imgenes: Ecografa reno-vesical Exmenes especializados: Cistografa retrgrada Gammagrafa renal Urografa Excretoria (Ver

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VII.

MANEJO: . Medidas Generales: Reposo relativo Ingesta adecuada de lquidos Manejo de factores predisponentes Evitar retencin urinaria Alimentacin de acuerdo a tolerancia Fluidoterapia ev. Criterios de hospitalizacin: Lactante menores de 3 meses Sospecha de anomalas genitourinarias. ITU febril y aspecto toxico. Imposibilidad de terapia oral y de control de la misma. Cuidados deficientes Terapia Especfica: Tratamiento emprico antimicrobiano segn edad y condicin clnica del paciente a la espera del Urocultivo (ver anexo 4). Pelo nefritis aguda o ITU Alta: Tratamiento monoterpico (Ver anexo 5). Duracin del tratamiento: ITU alta de 10 a 14 das ITU Baja de 5 a 7 dias ( ver anexo 7 ). Si al finalizar el tratamiento, hay sospecha de posible Uropata o reflujo vesicoureteral, iniciar profilaxis con antispticos urinarios hasta completar estudio de imagen (ecografa renal y cistografa miccional y tener el diagnstico definitivo. (Ver anexo 6). SEGUIMIENTO: Control de sedimento de orina y urocultivo al tercer da de iniciado el tratamiento antimicrobiano. En el caso de ITU alta y baja se recomienda controles clnicos y exmenes de orina y cultivo al quinto da post tratamiento. Realizar urocultivos en forma mensual, por tres veces, luego bimestral por tres veces y semestral hasta completar dos aos de seguimiento. CRITERIOS DE ALTA: Urocultivo intratratamiento (a las 72 horas) Negativo. Urocultivo negativo a las 48 a 72 horas despus de terminado el tratamiento. Dos urocultivos negativos a los 30-60 das de terminado el tratamiento.

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PRONOSTICO El pronstico en general es favorable el cual puede variar en los casos de uropatas asociadas. Son factores de mal pronstico cuando los pacientes con infeccin urinaria presentan uropatas asociadas, con desnutricin, o incluso si ya presentan hipertensin arterial, insuficiencia renal. Un marcador importante en la todas la enfermedades de los nios es el medio socioeconmico, con lo que significa para los padres sin recursos econmicos y culturales (ya que ellos por si solos no pueden seguir los pasos) para el no cumplimiento de la medicacin.

VIII.

COMPLICACIONES ITU recurrentes Cicatrices renales Hipertensin arterial

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Lactantes y nios mayores con eco alterado o sospecha de alteracin orgnica o funcional de vejiga. Presencia de reflujo renoureteral u otra malformacin del tracto urinario.

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X.

FLUXOGRAMA/ ALGORITMO

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XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Dr. Stephen Berman. Estrategia diagnstica y teraputica en pediatra.2da edicin 1999; B.C .Decaer, Inc.- Filadelfia. American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection: Practice parameter: The diagnosis, treatment, an evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999; 103: 843-852. Dr. Mare Chavarri Daniel .Protocolo de Infeccion Urinaria del Servi. De Pediatria. Hospital Arzobispo Loayza.2004. Comit de microbiologia Clnica, Sociedad Chilena de Infectologia. Recomendaciones para el diagnostico microbiolgico de la infeccin urinaria. Rev. Chil Infect 2001; 18: 57-63. Revista Chilena de infectologa. V.22 n.2:161-168. Santiago jun.2005. Felipe Cavagnaro. Loris. C, Carpena. R, Escribano. J y Mlaga. S. Asociacin Espaola de Pediatra. Infeccin Urinaria. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. 165-174. 2002. R. Hernndez, J. Fons, j. Marn, F. Nez, I. Calvo y S. Fernando. Tratamiento y profilaxis de la Infeccin Urinaria en nios.2002. Dr. Ramn Areses Trapote. Tratamiento de la Infeccin Urinaria: Papel del Pediatra de Atencin Primaria. Octubre 2002 Revista de Posgrado dela VI Ctedra de Medicina. Tratamiento de la Infeccin Urinaria en Pediatra. N 123- Enero 2003. Pg. 3-13 Larcombe J. Urinary Tract Infeccin in children BMJ 1999: 319 : 1173-1175 Revista Chilena de Infectologa. Infeccin urinaria en la Infancia.2005;22 (2):161-168 Revista Chilena de Pediatra. Vol.74 N3. Santiago. 311-314, Junio 2003. Recomendacin de las ramas. Pautas de diagnostico y tratamiento en infeccin urinaria en nios. Documento de la Rama de Nefrologa de la Sociedad Chilena de Pediatra.

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XII. ANEXOS

ANEXO 1
Interpretacin de las pruebas de laboratorio. Criterios de localizacin de ITU Resultado e interpretacin Sedimento urinario Tincin Gram. La alteracin de cualquiera de ellos indica sospecha Nitritos de ITU. Estearasa Leucocitaria UROCULTIVO Confirmacin de ITU POSITIVO Hemograma: leucocitosis, La alteracin de tres o mas de ellos ( con fiebre > de desv.izquierda. 38.5 y sin foco aparente) sospecha de ITU de vas VSG > 35 mm. altas o pielonefritis aguda Protena C reactiva > 20 mg/dl Procalcitonina > 1.0 ng/ml Osmolaridad orina : Baja La presencia de signos clnicos de irritacin vesical sin fiebre sospecha de ITU de vas bajas o cistitis.

ANEXO 2
Mtodos de recogida de orina Bolsa adhesiva recolectora de orina.- Tcnica utilizada en pacientes que no controlan esfnter. Realizar aseo genital con agua y jabn, sin antispticos locales. Debe ser cambiado cada 30 minutos si no se ha obtenido orina repitiendo el aseo Muestra de orina del chorro medio.-Tcnica utilizada en pacientes que ya controlan esfnter. Requiere de aseo genital cuidadoso con agua y jabn. El primer chorro de orina se elimina obteniendo el segundo chorro para la muestra de miccin espontnea. Puncin suprapbica aspirativa (PSA). Constituye el patrn de oro para el diagnstico de ITU. La mayora de los autores dan como positivo cualquier recuento bacteriano que se obtenga. Sondaje Vesical. Mtodo alternativo al anterior para una correcta interpretacin del resultado. Se considera positivo cuando el recuento

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bacteriano es al menos de > 104 col/U/ml. Otros autores establecen > 5x 104 col/U/ml. En caso de no disponer de la tcnica de puncin suprapbica y sondaje vesical, el valor de un urocultivo positivo de orina recogida por bolsa solo tendr un valor aproximado si se tiene en cuenta la sintomatologa clnica y la alteracin de sedimento con la presencia de leucocituria patolgica.

ANEXO 3 INTERPRETACIN DE RESULTADOS DE UROCULTIVO SEGN METODO DE OBTENCIN DE LA MUESTRA METODO DE COLECCION PUNCION SUPRAPUBICA SONDA VESICAL ORINA CHORRO MEDIO DE MICCIN ESPONTNEA CONTAJE DE COLONIAS Bacilos Gram. ( - ) y cualquier nmero >50,000 UFC (10,00 50,000 UFC) 3 Muestras > 100,000 UFC 2 Muestras > 100,000 UFC 1 Muestra > 100,000 UFC Recuentos Inferiores > 100,000 UFC PROBABILIDAD DE INFECCION >99%

95% Evaluar Clnica 95% 90% 80% Repetir

BOLSA COLECTORA

Alto Riesgo de Contaminacin (Hasta 70%)

Fuente: Academia Americana de Pediatra. 1999

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ANEXO 4

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ANEXO N 5

TRATAMIENTO MONOTERAPICO PIELONEFRITIS AGUDA (ITU ALTA)

Fuente: Dr. Ramon Areses Octubre 2002

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ANEXO 6

Profilaxis de ITU Dosis Frecuencia Va administracin mg/Kg./da Observaciones A razn de 2 mg 1 dosis Oral Asociacin nocturna A partir de 8 Trimetroprim de trimetroprim semanas de edad Sulfametoxazol 1 dosis Oral Trimetroprim 2 nocturna A partir de 8 semanas de edad 1 dosis Oral Nitrofurantona 1-2 A partir de 8 nocturna semanas de edad 10 1 dosis Oral Cefalexina nocturna 1 dosis Oral Amoxicilina 10 nocturna En menores de 2 meses de edad.

ANEXO 7 Tratamiento ITU baja Dosis mg/Kg./da Frecuencia

Asociacin Trimetroprim Sulfametoxazol Trimetroprim

A razn de 8 10 2 dosis mg de trimetroprim 8-10 2 dosis

Nitrofurantona 5

Amoxicilina + Ac. Clavulnico

40

Va administracin Observaciones Oral A partir de 8 semanas de edad Oral A partir de 8 semanas de edad Oral A partir de 8 semanas de edad Oral En menores de 2 meses de edad.

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