O SERVIO SOCIAL EM HOSPITAL DE REFERNCIA DO CEAR: UMA EXPERINCIA DE PADRONIZAO DE PROCEDIMENTOS Social service and reference hospital of Cear:

an experience of standardization on procedures Liduina Farias Almeida da Costa1 Ana Paula Giro Lessa2 RESUMO O artigo reproduz uma experincia de padronizao de procedimentos do servio social no Hospital Geral de Fortaleza (HGF), no contexto do processo de acreditao dos servios de sade. O HGF foi um dos dezessete hospitais do pas que serviram como campo de teste-piloto do Programa de Acreditao Hospitalar do Ministrio da Sade, bem como um dos centros colaboradores desse Ministrio para a qualidade de gesto e assistncia hospitalar, alm de fazer parte do Programa Nacional de Humanizao da assistncia Hospitalar (PNHAH). O desafio de padronizao de seus procedimentos, levou o setor de servio social a um debate extremamente profcuo que resultou na elaborao e publicao de Manual Operacional, cujo processo ora se descreve. Palavras-chave: Servio Social, trabalho, acreditao em sade. ABSTRACT The article reproduces an experience of standardization of procedures of the social service of the General Hospital of Fortaleza (GHF), in the context of the process of trust of the health services. The GHF is one of the seventeenth hospital in the country that participated as fiel of test- pilot of the program of trust hospital of Ministry of Health, whichis also one of the collaborations centers of the Ministry for the Quality of Administration and Assistance Hospital, besides doing part of the National Program of Humanizes of the Assistence Hospital (NPNAH). The challenge of standardization of procedures, took the section of social service to an extremely useful that resulted in the elaboration and publication of Operacional Manual whose process now will be described. Keywords: Social Service, work, trus of the health.
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Assistente Social com doutorado em sociologia. Universidade Estadual do Cear. Assistente Social com especializao em poltica social.

1. INTRODUO A necessidade de padronizao de procedimentos do servio social na rea de sade comea a se impor na medida em que, tambm no Brasil, a adoo do processo de acreditao nessa rea tende a tornar-se prtica corrente no Brasil, no mbito dos programas de qualidade da gesto hospitalar. Este trabalho um relato da experincia de padronizao de procedimentos do servio social do Hospital Geral de Fortaleza (HGF), no contexto desse processo3. O HGF foi inaugurado em 1969, tendo passado por vrias transformaes em conformidade com as mudanas socioeconmicas e polticas do pas, sobretudo as operadas no plano das polticas nacional e estadual de sade. Atualmente, um complexo hospitalar de nvel tercirio, constitudo de Unidade de Internao, Ambulatrio e Unidade de Emergncia. Integra a rede de servios do Sistema nico de Sade (SUS), consta de trinta especialidades mdicas e realiza uma mdia mensal de 20.000 consultas, 6.000 atendimentos de urgncia e 1.350 cirurgias, includo o servio de transplantes renais. As transformaes socioeconmicas da atualidade, ao implicar a reduo das responsabilidades do Estado quanto ao sistema de proteo social e, neste, s polticas de sade, levaram o HGF a aderir ao planejamento estratgico promovido pelo governo do Estado do Cear no incio da dcada de noventa e a adotar a chamada Gesto da Qualidade Total (GQT), adaptando-a dinmica da organizao de sade e, de certa forma, utilizando-a como estratgia de melhoria dos servios prestados. O HGF um dos dezessete hospitais do pas que serviram como campo de teste piloto do Programa de Acreditao Hospitalar do Ministrio da Sade e tambm um dos Centros Colaboradores desse ministrio para a Qualidade de Gesto e Assistncia Hospitalar, alm de fazer parte do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH).

A experincia concretizou-se com a elaborao do Manual operacional do servio social do Hospital Geral de Fortaleza, sob coordenao conjunta das autoras do presente artigo, ambas integrantes da Equipe de Servio Social do referido hospital. O trabalho de elaborao do manual contou com a participao das assistentes sociais Ana Rosa Alves da Silva, Celina Maria Abrao Bomfim e Eugnia Cialdine Arruda.

2. OBJETIVOS Desconstruir o conceito de acreditao em servios de sade com vistas a inserir-se no processo de uma perspectiva reflexiva considerando o objeto do servio social e seu projeto tico-poltico no Brasil. Refletir acerca da atuao do servio social em servios de sade de nvel tercirio, em face de demandas relacionadas gesto de processos administrativos. 3. METODOLOGIA A presente reflexo desenvolveu-se tendo por base: a) Pesquisa bibliogrfica em autores como BENJAMIM (1991); COHN (1997); CORDEIRO (2000); COHEN e FRANCO (1993); COSTA (2000); MENDES (1999); SANTOS (2000); b) pesquisa documental em fontes do Ministrio da Sade, Secretaria Estadual de Sade do Cear e Hospital Geral de Fortaleza, Projetos Organizaes No Governamentais.

4. RESULTADOS 4.1 Falando da acreditao em servios de sade A acreditao um dos instrumentos utilizados pela GQT na esfera dos servios de sade. Segundo os estudiosos do assunto, uma forma de verificao externa que, ao se situar no esforo de melhoria da qualidade dos servios na referida rea, vislumbra o alcance de nveis desejveis de atendimento. Tratar-se-ia de determinar a conformidade com padres relacionados segurana e qualidade dos cuidados nessa rea (SANTOS, 2000; CORDEIRO, 2000). De acordo com estes autores, premissa bsica do processo em referncia ser o desempenho de excelncia do hospital obtido mediante proteo dos pacientes e a educao continuada dos profissionais integrantes de seus quadros. O processo iniciou-se, conforme esses autores, com vistas a proteger mdicos e pacientes dos efeitos nocivos de ambientes inadequados prtica mdica, ocorrendo posteriormente deslocamento da nfase do ambiente em si para a prtica clnica. Consideramos que o deslocamento atual muito mais amplo, pois extrapola as prticas clnicas e, no caso das organizaes hospitalares, irradia-se para quase todos os setores, como mostram as experincias em efetivao no pas, exemplificadas a seguir. Santos (2000), ao reproduzir depoimentos do professor Aloysio Salles da Fonseca, afirma que em 1948 o Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro foi acreditado por uma comisso norte-americana e que em 1986 o Colgio Brasileiro de Cirurgies, mais uma vez sob influncia de comisso americana, cria uma Comisso de Qualificao de Hospitais. Entretanto, os acontecimentos a impulsionar as organizaes responsveis pela efetivao dessas polticas a intensificarem o debate acerca da acreditao relacionam-se s grandes transformaes sociais do final do sculo XX, ou seja, a interrupo dos trinta anos gloriosos do capital e a decorrente busca de novas estratgias de acumulao da riqueza (entre essas, novos modos de gerenciamento dos processos de trabalho e novos pressupostos administrativos como a GQT) e, no Brasil, a imposio de reajustes estruturais pelos pases ricos, induzindo colocao da questo no campo dos servios de sade. Coincidentemente com o contexto de discusses acerca da entrada do pas na chamada nova ordem mundial, em 1990, a Federao Latino-Americana de Hospitais firma convnio com a Organizao Pan-Americana de Sade para testar e difundir manual de acreditao proposto por Jos Maria Paganini e Humberto Novaes envolvendo cerca de cem hospitais do Sul-Sudeste no referido teste.

Em abril de 1994, como fruto do Seminrio de Acreditao de Hospitais e Melhoria da Qualidade, realizado pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, foi criado o Programa de Avaliao e Certificao de Qualidade em Sade (PACQS), com o objetivo de implementao do processo. Em julho de 1997, representantes do Colgio Brasileiro de Cirurgies e da Fundao CESGRANRIO visitam a instituio que detm maior experincia mundial em processos de acreditao a Joint Commission International obtendo como resultado, dentre outros, a negociao de acordo de transferncia de tecnologia, o qual se concretiza por meio de estgio em Chicago, sede desta comisso. No decorrer da dcada de noventa, instituies de sade atuantes no Sul do Brasil realizam eventos de vrias naturezas sempre imbudos de difundir as idias de acreditao, promovendo intercmbios sobre esta ou discutindo-a no contexto da busca de eficcia e da qualidade dos servios de sade. Entre as iniciativas de acreditao em sade no pas destacam-se, segundo Santos (2000): o Programa Controle de Qualidade Hospitalar efetivado pela Associao Mdica do Estado de So Paulo e Conselho Regional de Medicina desse mesmo Estado; o da Federao de Hospitais do Paran (FEHOSPAR), que a partir de iniciativa da OPAS desenvolve o programa desde 1993, acreditando hospitais em Curitiba e Fortaleza; o Programa de Acreditao Rio Grande do Sul, criado pelo Instituto de Administrao Hospitalar e Cincias da Sade, conjugado ao Programa Gacho da Qualidade; o Consrcio Brasileiro de Acreditao de Sistemas e Servios de Sade (CBA) como iniciativa da Academia Nacional de Medicina, Colgio Brasileiro de Cirurgies, UERJ e CESGRANRIO; finalmente, a Organizao Nacional de Acreditao (ONA) que, ao se apoiar nas experincias mencionadas, sobretudo no Manual da Organizao PanAmericana de Sade, e ao criar parcerias com os grupos mencionados, deu incio ao projeto de Acreditao Hospitalar do Ministrio da Sade, referncia para o HGF. Consoante o Ministrio da Sade, trata-se de metodologia que propicia a apreciao da qualidade da assistncia mdico-hospitalar com fundamento em duas variveis. A primeira diz respeito a padres de referncia desejveis construdos por peritos e previamente divulgados. A segunda refere-se aos indicadores ou instrumentos dos quais o avaliador se utiliza para constatar em que medida esses padres so seguidos no mbito da instituio avaliada. Em sntese, define-se como,

um

procedimento

de

avaliao

dos

recursos

institucionais,

voluntrio, peridico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistncia por meio de padres previamente aceitos (...). O status de acreditado conota sempre confiana no hospital por parte dos clientes externos e internos, bem como da comunidade em geral. Constitui, essencialmente, um programa de educao continuada e, jamais, uma forma de fiscalizao (BRASIL, 1999, p.11). Em face da diversidade geogrfica e de condies das instituies hospitalares do pas, o Ministrio da Sade, na vigncia do governo Fernando Henrique Cardoso, props um instrumento de avaliao que considera flexvel e mutvel. Desse modo, estabelece trs nveis de padronizao, iniciando com um limite essencial de qualidade a partir do qual deve funcionar o hospital e vislumbrando a perspectiva de que nenhuma instituio hospitalar brasileira funcione aqum desse limite, em determinado tempo. No obstante o Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar sugira que a participao dos hospitais no processo se efetive de modo voluntrio, afirma objetivar amplo entendimento quanto melhoria da qualidade dos servios, mediante acreditao peridica da rede hospitalar pblica e privada; instituir mecanismos de auto-avaliao e aprimoramento contnuo da qualidade da ateno mdico-hospitalar; atualizar periodicamente os nveis e padres definidos no Manual brasileiro de acreditao hospitalar; realizar consultas permanentes com instituies responsveis pela assistncia mdico-hospitalar, e, finalmente, estabelecer bases jurdicas, financeiras e estruturais para a criao do rgo nacional multi-institucional de acreditao hospitalar (BRASIL, 1999, p. 07). Definidas as funes da instituio hospitalar4, o manual enfatiza o atendimento ao ser humano como sua principal misso, destacando, deste modo, um componente tico dos Programas de Garantia da Qualidade, os quais extrapolariam a meta da eficincia. Encontra-se no manual em referncia:

No contexto de um sistema local de sade, seriam papis dos hospitais: oferecer assistncia mdica continuada e assistncia mdica integrada; concentrar grande quantidade de recursos de diagnstico e tratamento para, no menor tempo possvel, reintegrar o paciente ao seu meio; construir um nvel intermedirio dentro de uma rede de servios de complexidade crescente; promover a sade e prevenir as doenas sempre que o estabelecimento pertencer a uma rede que garanta a disponibilidade de todos os recursos para resolver cada caso; abranger determinada rea; avaliar os resultados de suas aes sobre a populao da rea de influncia (BRASIL, 1999, p. 9).

Ao contrrio de outros empreendimentos, a matria prima bsica dos hospitais o doente, e cabe a eles reintegr-lo sociedade em condies de retomar, tanto quanto possvel, as funes que desempenhava anteriormente. Assim, o conceito de pessoa humana encontra-se intimamente associado existncia dessas instituies, que s adquirem pleno sentido quando so concebidas em razo e a servio da pessoa. As pessoas devem ser recebidas, tratadas, compreendidas e aceitas no s como ser finito, mas tambm com seu destino transcendente. Elas encerram uma riqueza incalculvel, valores e tesouros ocultos que nem sempre aparecem ante o olho clnico do profissional da sade (BRASIL, 1999, p. 9). Neste ponto convm ressaltar os distintos significados atribudos qualidade dos servios pblicos no Brasil, entre esses os de sade. Setores progressistas, historicamente engajados em movimentos sociais ancorados no princpio da cidadania, encaram-na tendo como horizonte a universalidade desse princpio e tratando as questes ticas a partir de perspectiva reflexiva. No obstante o reconhecimento da misso hospitalar de atendimento do ser humano no mbito da discusso dos processos de acreditao, o principal horizonte da Gesto da Qualidade a eficincia. 4.2. A metodologia da acreditao As distintas iniciativas brasileiras de acreditao de servios de sade apontam perspectivas metodolgicas de natureza quantitativa e ou qualitativa, ao se considerar por objeto as estruturas das organizaes ou os processos funcionais. No primeiro caso, tomando a administrao como aspecto central, contemplar-se-iam recursos humanos, normas e rotinas. No segundo, destacar-se-iam as relaes sociais entre agentes, meios e objetos de trabalho. De acordo com Cordeiro (2000), a tendncia internacional mais difundida a esse respeito enfatiza os aspectos funcionais das organizaes, sobretudo os centrados nos cuidados do paciente.

Seguindo essa tendncia, o Manual brasileiro de acreditao hospitalar define trs nveis de padronizao que orientam as visitas e o processo de preparao do hospital para a acreditao. Conforme deixa claro, o padro enuncia as expectativas que devem ser cumpridas para fins de acreditao. Por exemplo, o nvel 1 tem como princpios orientadores: a) habilitao do corpo funcional; b) atendimento aos requisitos fundamentais de segurana para o cliente nas aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios; c) estrutura bsica (recursos) capaz de garantir assistncia orientada para a execuo coerente de suas tarefas. O nvel II tem por princpios orientadores os seguintes: a) existncia de normas, rotinas e procedimentos documentados e aplicados; b) evidncias da introduo e utilizao de uma lgica de melhoria dos processos nas aes de assistncia e nos procedimentos mdico-sanitrios; c) evidncias de atuao focalizada no cliente/paciente. O nvel III adota os seguintes princpios orientadores: a) evidncia de vrios ciclos de melhoria em todas as reas, atingindo a organizao de modo global e sistmico; b) utilizao de um sistema de informao institucional consistente, baseado em taxas e indicadores que permitam anlises comparativas com referenciais adequados e obteno de informao estatstica que mostrem tendncias positivas e sustentao de resultados; c) utilizao de sistema de aferio do grau de satisfao dos clientes (internos e externos) e existncia de um programa institucional de qualidade e produtividade implantado com evidncias de impacto sistmico (BRASIL: 1999, p. 16-17). 4.3. O servio social no contexto do processo de acreditao hospitalar A visibilidade do servio social como objeto de avaliao no contexto do processo em referncia se intensifica ou se reduz de acordo com sua posio na instituio avaliada e com a linha metodolgica empregada nesse processo. Em conformidade com a padronizao construda pela Associao Mdica do Estado de So Paulo e pelo Conselho Regional de Medicina de So Paulo, o setor de servio social categorizado como Servio Tcnico de Apoio ou Apoio Tcnico, juntamente com os setores de farmcia, reabilitao, nutrio e diettica, lavanderia, manuteno e limpeza.

No manual do Ministrio da Sade, o servio social figura como Apoio Tcnico, ao lado dos servios de farmcia, nutrio e diettica, enfermagem, arquivo mdico, controle de infeces hospitalares, biblioteca/informao cientfica e estatstica. J nas propostas do CBA e nas do Rio Grande do Sul o servio social no se expressa claramente, apenas presumido, mediante avaliaes de aes que lhe so inerentes. Ademais, s vezes, consta como Outros Corpos Profissionais. De acordo com o manual do Ministrio da Sade o servio social define-se como forma de atendimento prestado ao paciente e aos seus familiares quanto s questes sociais, anlise das condies econmicas, transporte, reintegrao familiar e demais atividades, tais como mobilizao de recursos comunitrios (BRASIL, 1999, p. 102). Do mesmo modo que os demais servios e a prpria instituio hospitalar, o servio social tambm teria nveis de padronizao, assim definidos: no nvel I, conta com profissional habilitado em servio social, com disponibilidade de tempo para entrevistas e reunies, em local que preserve a dignidade do paciente; no nvel II, o servio social dispe de manual contendo normas, rotinas e procedimentos escritos atualizados e equipe treinada sistematicamente, alm de manter controle estatstico dos casos atendidos e resultados alcanados; no nvel III, o servio trabalha integrado com todas as unidades do hospital, desenvolve atividades extra-hospitalares, como visitas em domiclio, contatos com a comunidade, relaes institucionais e identificao de grupos de risco (BRASIL,1999, p. 103). 4.4. O servio social do HGF, o programa da qualidade e a exigncia de padronizao de procedimentos O setor de servio social do HGF vem promovendo alteraes em seus projetos de trabalho e prticas cotidianas de acordo com as mudanas socioeconmicas e polticas a ocorrer no pas, sobretudo no plano das polticas nacional e estadual de sade, e acompanhando a dinmica de redirecionamentos do hospital. Ao mesmo tempo, se considerado o processo de crescente pauperizao da populao brasileira, especialmente a local, e a reduo dos papis do Estado em relao proteo social em geral e aos servios de sade em particular, o setor redireciona suas concepes terico-metodolgicas e seu instrumental tcnico-operativo segundo as demandas atualmente colocadas pelos usurios e Estado. Ao sintonizar-se, reflexivamente, com os processos relacionados GQT no mbito do hospital, a equipe de servio social re-elabora suas concepes de prtica sem

perder de vista a identidade da profisso5. Desse modo, a equipe define como misso intervir nas mltiplas formas de manifestaes da questo social que, no mbito hospitalar, expressa-se como doenas, deficincias e carncias socioeconmicas. Em decorrncia, o setor define como viso prestar servio de qualidade aos usurios, fundamentando-se na Lei Orgnica da Sade e nos princpios ticos da profisso, como o respeito s diferenas de classe social, gnero, religio, etnia, opo sexual, idade e condies fsicas, bem como liberdade, defesa dos direitos humanos, da cidadania, da democracia, da equidade e da justia social. objetivo geral do servio social do HGF contribuir para a concretizao do objetivo central do hospital, que diz respeito recuperao das condies de sade da populao cearense, assegurando os princpios constitucionais na prestao de servios. So objetivos especficos: a) planejar, implementar, avaliar e re-alimentar programas e projetos voltados para a humanizao do ambiente hospitalar; b) intervir no sentido de uma melhor resolubilidade dos problemas relacionados sade, contribuindo nos processos de racionalizao de recursos e servios prestados pelo hospital. Esses objetivos operacionalizam-se mediante seis grandes processos de trabalho, sintetizados a seguir. 1. Estudos socioeconmicos e culturais de fenmenos que interferem no processo sade-doena dos usurios do hospital. Visa respaldar a dimenso propriamente interventiva do servio social no hospital e, ao mesmo tempo, manter atualizado seu banco de dados e informaes (constantemente utilizados pelos profissionais desta e de outras reas), possibilitando meios de re-alimentao de atividades nos diferentes setores do hospital. Os estudos dessa natureza so realizados com pacientes, familiares ou integrantes do seu grupo de referncia, respeitando as condies sociais e de sade dos pacientes e considerando a fase de tratamento em que eles se encontrem, ou seja: pacientes cujo plano de tratamento est em processo de definio; pacientes internados em Unidades de Terapias de Urgncia (UTU); pacientes ps-cirrgicos com passagem na Sala de Recuperao (SR); pacientes da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e pacientes internados em enfermarias.

Assumimos perspectiva relacional, segundo a qual a identidade se constri socialmente e de modo constante. Ver a respeito: BOURDIEU, Pierre. A identidade e a representao: elementos para uma reflexo crtica sobre a idia de regio. O poder simblico. Lisboa: DIFEL, 1989.

Destaque-se como parte importante desse processo a Pesquisa de Satisfao dos Usurios, cujo objetivo a realizao de avaliaes permanentes dos servios prestados pelo hospital, com a finalidade de re-alimentao de processos de trabalho6. 2. Atendimento de demandas sociais emergenciais de pacientes externos e internos e/ou familiares. Esse processo visa minimizar os impactos desencadeados pela situao de emergncia na vida cotidiana dos pacientes e familiares, respondendo s demandas constitudas em decorrncia de situaes inesperadas, como doenas, traumas provocados por acidentes ou violncia e morte. 3. Acompanhamento social de pacientes internados. Esse processo contribui para que o tratamento transcorra de modo contnuo, evitando dispndios adicionais de recursos, bem como a garantia de que os transtornos no cotidiano do trabalho e da famlia do paciente, em virtude da doena, sejam minimizados. 4. Participao em Grupos Operativos de pacientes e familiares (oncologia, renais crnicos, pediatria), visando apoio ao paciente no sentido de que ele conviva com a patologia crnica, melhorando sua qualidade de vida. Cada um desses grupos tem objetivos e dinmicas prprias, definidas em subprojetos cuja reproduo no caberia no espao do presente artigo. 5. Participao em Programas Especiais como Estimulao Precoce, Renais Crnicos, rtese e Prtese, Planejamento Familiar, Assistncia Domiciliar (PAD), Suporte de Vida para a Imunodeficincia e Sala de Acolhimento, os quais so tambm definidos em subprojetos especficos. 6. Educao Continuada de Servidores de Apoio e Auxiliares de Enfermagem. Trata-se da participao do servio social em aes e treinamentos destinados melhoria do atendimento aos usurios do hospital, bem como de articulaes com as vrias coordenaes (mdica, enfermagem, nutrio e fisioterapia, farmcia), com vistas resoluo de problemas cotidianos que dificultam a efetivao dos servios, sobretudo os relacionados aos segmentos de servidores antes referidos. Encontra-se em fase de experimentao o projeto Acolhimento dos Pacientes e/ou Acompanhantes e Familiares cuja perspectiva o desenvolvimento de aes socioeducativas abrangendo pacientes que buscam atendimento ou o esperam, em

A idia de realizar pesquisa para avaliar a satisfao dos usurios e servidores do hospital originou-se na equipe de servio social admitida pelo Estado para o setor de emergncia do hospital , em 1991, logo em sua implantao, aps a estadualizao desse hospital. Posteriormente, em 1994, no processo de implantao da GQT no hospital, sua diretoria assimilou o trabalho de pesquisa iniciado pela equipe, delegando ao servio social a tarefa de estend-la a todo o hospital. Desde ento, a Pesquisa de Satisfao prtica corrente da equipe de servio social.

virtude da grande demanda da populao pelos servios do hospital ou em decorrncia de problemas relacionados dinmica operacional dos diversos setores. O servio social do HGF participa ainda de comisses como a de Preveno aos Maus-Tratos Contra a Criana e o Adolescente e realiza trabalho de divulgao de suas pesquisas, em atendimento a solicitaes de outros profissionais ou setores do hospital (e outras instncias da rea de sade). Sistematicamente, profissionais do setor participam de eventos de natureza cientfica, como reunies da SBPC, congressos de servio social e sade, encontros de hospitais, simpsios e afins. importante destacar que a operacionalizao dos processos de trabalho referidos impele a equipe de assistentes sociais a uma constante atualizao, efetivada mediante: a) sesses sistemticas de estudos quanto s teorias explicativas da realidade social em sua dinmica de mutao; b) atualizao do instrumental tcnico-operativo da profisso em razo de novas demandas dos usurios e do Estado; c) estudos de casos em reunies de trabalho, para socializar informaes, dificuldades, procedimentos e condutas; d) exame das Normas Operacionais Bsicas referentes poltica de sade; e) atualizao de questes relacionadas legislao da sade, previdncia social, assistncia social, Estatuto da Criana e do Adolescente e Poltica Nacional do Idoso; f) acompanhamento do debate relativo ao programa de acreditao hospitalar e, em particular, ao servio social nesse campo. Alm disso, o servio social participa da elaborao ou re-elaborao de normas e rotinas do hospital e atualiza, permanentemente, o Cadastro de Instituies Prestadoras de Servios Sociais e de Sade, e congneres, Delegacias Policiais e Funerrias (credenciadas pelo poder pblico) na capital e no interior do estado, detalhando endereos, telefones ou outras formas de acesso e suas dinmicas de atendimento. O servio social do HGF realiza avaliaes sistemticas com periodicidade mensal e anual. As avaliaes mensais ocorrem durante as reunies de trabalho, quando os fenmenos mais recorrentes detectados no cotidiano do trabalho so relatados e se tornam objetos de reflexes, aprofundamento e redirecionamento. Ao final de cada exerccio administrativo, a equipe de profissionais do setor realiza encontro destinado anlise detalhada de todas as aes e projetos previstos e em andamento, detecta acertos e falhas e planeja o trabalho do exerccio seguinte, prevendo correes e re-direcionamentos (HGF. Projeto de Trabalho do Servio Social, 2000).

4.5. A padronizao dos procedimentos Conforme mencionado no incio deste artigo, h uma exigncia de padronizao de procedimentos do servio social (e demais profisses da sade) em razo do Programa de Acreditao Hospitalar do Ministrio da Sade. Aps outros setores (enfermagem e fisioterapia) j haverem elaborado os seus manuais, o setor de servio social do HGF prope seu Manual de procedimentos do servio social. A equipe de servio social, j desenvolvendo uma prtica alimentada pela reflexo e enriquecida pela experincia de engajamento de alguns de seus membros em instncias organizativas da profisso e da sociedade civil em geral, responde a essa demanda, sem perder de vista o horizonte do projeto tico-poltico da profisso. Vale destacar que as definies da misso e da viso do setor, antes descritas, foram antecedidas de prolongados debates da equipe, calcados no cdigo de tica da profisso. Tendo em vista esse horizonte, cuja busca no se efetiva pela unanimidade mas pelos que tm posio hegemnica, guardado o respeito pluralidade de vises de mundo existentes no grupo, a dinmica de elaborao dos procedimentos em referncia constou dos seguintes momentos: escolha de uma comisso elaboradora do manual dentro da equipe de servio social; sesses de estudos tericos destacando as grandes transformaes sociais da atualidade e o aprofundamento da pobreza, bem como as redefinies do Estado brasileiro e suas repercusses nas polticas sociais e no trabalho dos assistentes sociais, especialmente na rea de sade. Posteriormente, foi proposta nova concepo de Projeto de Trabalho para Servio Social do HGF, uma vez que o projeto ento existente encontrava-se obsoleto, em razo da nova forma de administrao adotada no hospital. Em continuidade, a comisso sistematizou os procedimentos operacionais-padro (POPs), conforme se segue: quatro procedimentos relacionados a Estudos Scioeconmicos e Culturais; treze, destinados a Atendimentos de Demandas Emergenciais; quatro, referentes a Acompanhamento e Orientao a Pacientes Internados; trs, direcionados a Grupos Operativos; seis, a Programas Especiais, e, finalmente, dois, Educao Continuada (Esquema a seguir). PADRONIZAO DE PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS DO SERVIO SOCIAL DO HGF ________________________________________________________________________ _______ 1. ESTUDOS SCIOECONMICOS E CULTURAIS

1.1 - Pacientes espera de definio de tratamento 1.2 - Pacientes das Unidades de Terapia de Urgncia 1.3 - Pacientes internados 1.4 - Avaliao dos servios prestados no hospital ________________________________________________________________________ ______ 2. ATENDIMENTOS DE DEMANDAS EMERGENCIAIS 2.1 - Pacientes em situao de risco social 2.2 - Direitos de vtimas de acidente, de trnsito e do trabalho 2.3 - Reclamaes sobre o hospital 2.4 - Liberao de transporte 2.5 - Liberao de vale-transporte 2.6 - Declarao de internamento e/ou comparecimento 2.7 - Comunicao de acidentes ou intercorrncias de urgncia 2.8 - Transporte de pacientes da pediatria para hospitais infantis 2.9 - Encaminhamentos para servios especializados de sade 2.10 - Alimentao extra 2.11 - Identificao de desconhecidos e/ou desorientados 2.12 - Ocorrncias de bitos anteriores chegada ao hospital 2.13 - Encaminhamento ao Instituto Mdico Legal ________________________________________________________________________ ______ 3. ACOMPANHAMENTO E ORIENTAO A PACIENTES INTERNOS 3.1 - Visita inicial 3.2 - Visita subseqente 3.3 - Participao em visita mdica 3.4 - Apoio ao acompanhante ________________________________________________________________________ ______4. GRUPOS OPERATIVOS 4.1 - Internao peditrica 4.2 - Renais crnicos 4.3 - Oncologia ________________________________________________________________________ ______ 5. PROGRAMAS ESPECIAIS

5.1 - Estimulao precoce 5.2 - Planejamento familiar 5.3 - Acompanhamento a pacientes renais crnicos 5.4 - Assistncia domiciliar 5.5 - rtese e prtese 5.6- Suporte de para imunodeficientes ________________________________________________________________________ ______ 6.EDUCAO CONTINUADA DE SERVIDORES DE APOIO 6.1 - Projetos especficos de acordo com as demandas ________________________________________________________________________ _______ Fonte: Manual de procedimentos do servio social do HGF A primeira verso do manual foi exaustivamente discutida e ampliada por toda a equipe de servio social durante o seminrio Re-pensando Nossa Prtica, organizado especialmente para este fim. Vale ressaltar o esforo sistemtico da comisso no sentido de no identificar o manual com estratgia de controle de tempos e movimentos dos profissionais, aproveitando a demanda da Diviso de Qualidade para propor formas de atendimento mais sintonizadas com as necessidades dos usurios do hospital. Em razo da impossibilidade de reproduzir o manual integralmente neste espao, mostramos, a seguir, alguns exemplos de padronizaes. 1. ACOMPANHAMENTO A PACIENTES INTERNOS AO: Visita inicial RESPONSVEL: Assistente social RECURSOS NECESSRIOS: Formulrio padronizado; caneta; prancheta ATIVIDADES ESSENCIAIS Identificar-se (nome e funo) Entrevistar o paciente ou acompanhante, explicando a razo do apanhado de informaes e observando os seguintes aspectos: identificao do paciente por meio de documentos; endereo e telefone (s) para contato; responsvel pelo paciente e endereo; forma de encaminhamento ao hospital; situao ocupacional e vnculo previdencirio; dinmica familiar; situao de sade; motivo da internao;

necessidade

de

encaminhamento

para

percia

ou

seguro;

necessidade

de

acompanhante. Fornecer Autorizao de Acompanhante, observando a legislao pertinente e os critrios de concesso estipulados pelo hospital.

Quando necessrio, entrar em contato com a famlia ou grupo de referncia para comunicar a necessidade de acompanhante. Informar o acompanhante sobre as rotinas hospitalares. Prestar orientaes sobre direitos sociais referentes Seguridade Social, em conformidade com as demandas dos pacientes, assim como em relao a acidente de veculo, acidente de trabalho, seguro-desemprego, entre outros. Preencher Ficha de Acompanhamento Social, quando necessrio. Verificar se o paciente vem transferido de outra unidade de internao do hospital e, em caso positivo, examinar se ele j possui Ficha de Acompanhamento Social. Caso no a tenha, tomar as providncias nesse sentido. Ler cuidadosamente o pronturio mdico para inteirar-se dos seguintes aspectos: diagnstico ou hiptese diagnstica (HD); trajetria do paciente no hospital; procedimentos mdicos efetivados e/ou planejados.

CUIDADOS ESPECIAIS

Observar as condies de verbalizao, orientao e afetividade do paciente Preferir perguntas abertas que permitem o alargamento do campo perceptivo do paciente, incentivando-o a expressar seus sentimentos, pensamentos e opinies. Evitar o uso do por qu. Esta forma de pergunta s deve ser utilizada para chegar a fatos e no a sentimentos ou emoes. As perguntas devem ser nicas e no duplas ou mltiplas. Preferir a forma de pergunta indireta direta. Tratar o paciente pelo nome. Facilitar o acesso do paciente, e/ou de seu representante legal, s informaes referentes ao seu diagnstico, tratamento clnico/cirrgico e demais condutas indicadas. RESULTADOS ESPERADOS Disponibilizar informaes e subsdios importantes para as diversas possibilidades de evoluo do tratamento do paciente (alta, transferncia ou bito).

Contribuir para a otimizao do grau de resolubilidade do caso. Democratizar informaes que possibilitem o exerccio da cidadania dos pacientes ou seus familiares. AES CORRETIVAS Mediante avaliao contnua do caso, redirecionar aspectos que se apresentem como necessrios. 2. ACOMPANHAMENTO A PACIENTES INTERNOS AO: Visita subseqente RESPONSVEL: Assistente social RECURSOS NECESSRIOS: Formulrios padronizados; caneta; prancheta. ATIVIDADES ESSENCIAIS Acompanhar as formas de relacionamento da famlia com o paciente identificando a existncia de conflitos que possam interferir em sua recuperao. Reforar orientaes relacionadas Seguridade Social (Sade, Assistncia Social e Previdncia Social), em conformidade com as demandas colocadas pelo paciente ou familiares e de acordo com as leis que regem cada uma dessas reas. Prestar orientaes e/ou realizar encaminhamentos relacionados aos recursos comunitrios disponveis. Verificar a adaptao do paciente rotina hospitalar, identificando se h temores e de que natureza.

Em casos de pacientes cirrgicos: prestar apoio psicolgico no pr-cirrgico; verificar se a famlia (ou o paciente) assinou Termo de Responsabilidade explicando o seu alcance; acompanhar o estado emocional do paciente aps a cirurgia e observar a necessidade de acompanhante ou de apoio especfico; em casos de pacientes amputados, efetivar o encaminhamento obteno de rtese ou prtese, estimulandoo reabilitao, quando for o caso, e o apoiando.

Sensibilizar a famlia do paciente para a doao de sangue. Viabilizar o deslocamento temporrio do paciente nos casos em que eleprecisa resolver assuntos relacionados Previdncia Social (Cartrios, Bancos, etc.) Identificar situaes de pacientes que demandam acompanhamento especial, a exemplo de portadores de HIV, detentos ou familiares detentos, homossexuais em dificuldade, crianas, idosos ou mulheres em situao de risco e outros. Acompanhar os casos de resistncia transferncia para Hospitais de Apoio, quando necessrio.

 Acompanhar alta do paciente, garantindo forma de egresso e respeitando as condies adequadas sua completa recuperao. Acompanhar casos em que o paciente est de alta mas resiste em deixar o hospital. Acompanhar casos em que o paciente est de alta e necessita engajar-se em programas pblicos que garantam a continuidade do seu tratamento. Acompanhar casos em que o paciente est de alta e no tem para onde ir (populao de rua e itinerantes de abrigos e casas de passagem). Tomar as providncias cabveis em caso de bito, pautando-se na rotina existente no hospital. CUIDADOS ESPECIAIS Verificar os pronturios e contatar com a equipe de sade, quando necessrio, para apreender a evoluo do tratamento do paciente e identificar demandas emergentes no transcorrer do tratamento. Verificar, diariamente, as Fichas de Acompanhamento Social, para identificar os procedimentos e encaminhamentos dos demais assistentes sociais, com vistas a garantir um acompanhamento sem interrupes. RESULTADOS ESPERADOS Contribuir para a resolubilidade do caso, amenizando os efeitos da doena cotidiano do paciente. AES CORRETIVAS Avaliar, constantemente, o acompanhamento do caso e redirecion-lo quando necessrio. 3. ACOMPANHAMENTO A PACIENTES INTERNOS AO: Acompanhamento s visitas mdicas RESPONSVEL: Assistente social RECURSOS NECESSRIOS: Pronturios, Fichas de Acompanhamento Social; caneta e papel. ATIVIDADES ESSENCIAIS Descrever, de modo sucinto, o perfil socioeconmico e cultural do paciente. Relatar problemas de natureza social que estejam interferindo no andamento do plano de tratamento do paciente. Situar o paciente quanto ao seu ncleo familiar e/ou comunitrio destacando a relao destes com o seu processo de tratamento. Destacar repercusses da doena do paciente no seu trabalho e famlia. no

 Abordar situao previdenciria do paciente e as providncias da equipe de sade no sentido de agilizar direitos nesse campo. CUIDADOS ESPECIAIS Ler cuidadosamente todos os pronturios. Preparar relato sucinto de aspectos a serem descritos durante a visita. RESULTADOS ESPERADOS Contribuir para a agilizao de providncias a serem tomadas pelos demais membros da equipe. AES CORRETIVAS Aperfeioar as formas de relato retropropostas. 4. ACOMPANHAMENTO A PACIENTES INTERNOS AO: Apoio e Orientao ao Acompanhante. RESPONSVEL: Assistente social RECURSOS NECESSRIOS: Formulrios de autorizao de acompanhante; Formulrios de dirias de acompanhante; Folders de orientao ao acompanhante. ATIVIDADES ESSENCIAIS Acompanhar, diariamente, a justificativa de permanncia do acompanhante, observando os casos previstos em lei. Inteirar-se da forma de relacionamento do acompanhante com o paciente e vice-versa. Observar atentamente o estado fsico e emocional do acompanhante. Realizar reunies peridicas com os acompanhantes no sentido de garantir-lhes maior integrao no ambiente hospitalar. Prestar orientaes a respeito de: Direitos do paciente; Normas e rotinas hospitalares; Cuidados a serem tomados para evitar infeco hospitalar; Revezamento de familiares para no sobrecarregar pessoas vulnerveis, como grvidas e idosos; Revezamento de acompanhantes no horrio das refeies; Colaborao entre os acompanhantes;

Relacionamento com o corpo tcnico e funcionrios em geral. CUIDADOS ESPECIAIS Acompanhar o estado emocional do acompanhante, considerando-o como pessoa em condio de sofrimento que, entretanto, deve respeitar normas, rotinas e regras de convvio. AES CORRETIVAS Rever, quando necessrio, as formas de orientao e abordagem aos acompanhantes. 5. ACOMPANHAMENTO A PACIENTES INTERNADOS DESCONHECIDOS AO: Identificar pacientes desorientados, desacompanhados e sem registro de dados pessoais. RESPONSVEL: Assistente social RECURSOS NECESSRIOS: Material de expediente; Ficha de registro de pacientes; Telefone com linha direta e catlogo telefnico; Cadastro dos meios de comunicao que dispem de servio de utilidade pblica; Livros de Ocorrncia. ATIVIDADES ESSENCIAIS Certificar-se da inexistncia de dados pessoais, nmero de telefone etc. Verificar a existncia do registro da procedncia do paciente (por meio da ficha de atendimento inicial, do formulrio preenchido pelos maqueiros ao receber pacientes desorientados e desacompanhados ou atravs dos documentos portados pelo paciente). Havendo o registro do endereo do paciente, identificar nmeros telefnicos que possam facilitar o contato com famlia, grupo de referncia ou amigos (telefone da residncia, comunitrio, de vizinhos ou de amigos). Realizar ligaes telefnicas objetivando a identificao do paciente. Havendo apenas o registro das proximidades onde foi encontrado o paciente, buscar identificar pessoas, por meio de contato telefnico, que possam fornecer informaes que facilitem o acesso a famlia, grupo de referncia ou amigos (vizinhos, lderes comunitrios, agentes de sade, lderes religiosos, instituies sociais, entre outros). Caso no tenha sido possvel o contato atravs desses procedimentos, aguardar, durante vinte e quatro horas, a retomada de conscincia do paciente ou o comparecimento de familiares ou amigos. Aps vinte e quatro horas, permanecendo o quadro inicial de completo desconhecimento do contato familiar do paciente, acionar a assessoria de imprensa do HGF e solicitar dos meios de comunicao que dispem de servio de utilidade

pblica a veiculao de matria indicando a permanncia do referido paciente na instituio hospitalar e solicitando informaes que possam facilitar comunicao com amigos ou familiares. Repetir os referidos procedimentos por dois ou trs dias consecutivos. Aps todas as tentativas, permanecendo a inexistncia de contatos com familiares ou pessoas de sua referncia, realizar os seguintes procedimentos: 1. Em caso de alta hospitalar, procurar abrigo em instituies sociais que possam acolh-lo at completar a recuperao; 2. Caso seja identificado que o paciente morador de rua, ocorra a alta hospitalar e no haja instituio disponvel para abrig-lo, procurar outras alternativas, inclusive a permanncia no hospital at que haja possibilidade de seu retorno ao local de origem, procurando apoio de instituies sociais que possam ajud-lo com alimentao ou outros cuidados necessrios; 3. Em caso de bito, enviar relatrio ao setor de anatomia patolgica para providncias cabveis ao caso (previstas na rotina de bito do hospital). CUIDADOS ESPECIAIS Registrar, detalhadamente, todas as informaes colhidas e procedimentos tomados na Ficha de Acompanhamento Social, e as observaes importantes no Livro de Ocorrncias; Ao procurar os servios de utilidade pblica, fornecer as informaes que possam facilitar a identificao do paciente por parte da famlia, grupo de referncia ou amigos (sexo, idade, traos fsicos caractersticos, local e data em que foi encontrado, entre outros). RESULTADOS ESPERADOS Localizar familiares, grupos de referncia ou amigos de pacientes que deram entrada no hospital sem acompanhante e sem registro de dados pessoais. AES CORRETIVAS Em casos dessa natureza as correes so imprevisveis.

5. CONSIDERAES FINAIS A proposta de padronizao dos procedimentos do setor de servio social do HGF foi realizada sem se perder de vista os efeitos deletrios da chamada globalizao sobre o pas, o estado do Cear e, sobretudo, a existncia de cada usurio que recorre ao referido setor, tanto do ponto de vista econmico como do dos direitos sociais. Considerou-se as formas de incluso precria da maioria dos cidados que procuram atendimento no HGF tendo em vista o desemprego estrutural e o esgaramento do frgil sistema de proteo social brasileiro que contribuem para a ampliao do exrcito de desvalidos: os sem-sade, sem-transporte, sem-moradia, sem-remdio, sem-emprego, sem-previdncia, sem-justia, sem-nada, cuja demanda pelos servios de sade esconde, no raras vezes, a busca por alimento ou abrigo pelo menos por algumas horas. O empenho da equipe em padronizar seus procedimentos expressa sua deciso de contribuir com o movimento de acreditao hospitalar, entendendo que ele poder vir a ser importante instrumento de melhoria do SUS, a depender, em grande medida, de posicionamentos ticos dos profissionais envolvidos. Muito mais importante que o produto final (O manual operacional do servio social do HGF) foi seu processo de produo, o qual propiciou equipe momentos de estudos e reflexes sistemticas acerca das grandes transformaes da contemporaneidade e de uma nova sociabilidade que coloca enormes desafios para a profisso, bem como a certeza de que preciso redimensionar-se para responder s novas e incessantes demandas daqueles que, noite e dia, recorrem ao setor de servio social na expectativa de encontrar uma tbua de salvao.

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AUGUSTO, M. H. O.; COSTA, O. V. Entre o pblico e o privado: a sade hoje no Brasil. Tempo Social. Rev. de Sociologia da USP, So Paulo, 2000. BENJAMIM, A. A entrevista de ajuda. So Paulo: Martins Fontes, 1991. BRASIL. Manual brasileiro de acreditao hospitalar. Braslia: Ministrio da Sade/ Secretaria de Polticas de Sade, 1999. ___________ A ateno pessoa portadora de deficincia na rea de assistncia social. Braslia: MPAS/ Secretaria de Assistncia Social, 1996. ___________ Estatuto da criana e do adolescente

___________ Plano integrado de ao governamental para o desenvolvimento da poltica nacional do idoso. Braslia: MPAS/ Secretaria de Assistncia Social,1996. ___________ Lei Orgnica da Assistncia Social ___________ Lei Orgnica da Sade ___________ Lei Orgnica da Previdncia Social CEAR. Manual operacional de servio social do Hospital Geral de Fortaleza. Fortaleza: Secretaria Estadual de Sade, 2001. CAMPOS, G. W.S. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: a revoluo das coisas e a reforma das pessoas. O caso da sade. In. CECLIO, L.C.O. (Org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo: HUCITEC, 1994. COHN, A. Estado, polticas pblicas e sade. In: CANESQUI, Ana Maria. Cincias sociais e sade. So Paulo: HUCITEC/ABRASCO, 1997. CORDEIRO, . Acreditao de servios em sade: controvrsias perspectivas e tendncias para o aprimoramento da qualidade. Ensaio. Rio de Janeiro, v.9, no especial, jan. 2000. COHEN, E.; FRANCO, R. Avaliao de projetos sociais. Petrpolis/RJ: Vozes, 1993. COSTA, M. D. H. O trabalho nos servios de sade e a insero dos assistentes sociais. Servio Social e Sociedade, no 62, So Paulo: Cortez, 2000. DEMO, P. Charme da excluso social. Campinas/So Paulo: Autores Associados, 1998. DINIZ, E.; AZEVEDO, S. (Orgs.). Reforma do Estado e democracia no Brasil. Braslia: Editora UnB, 1997. ELLERY, A. E. L. Recomendaes gerais sobre o trabalho do pacientes em Hospital Geral. Fortaleza, 1997. Mmeo. FARIAS, M. V. D. Profissionais de sade e usurios em uma instituio hospitalar da rede pblica do Sistema nico de Sade: um dilogo possvel. Fortaleza: UFC. Dissertao de Mestrado, 1998. FAVERET FILHO, P.; OLIVEIRA, P. J. A universalizao excludente: reflexes sobre as tendncias do sistema de sade. Rio de Janeiro: UFRJ/IEI, 1989. HIRST, P.; THOMPSON, G. Globalizao em questo. Petrpolis/RJ: Vozes, 1998. IAMAMOTO, M. V. O servio social na contemporaneidade: trabalho e formao profissional. So Paulo: Cortez, 1998. MACHADO, M. N. M. et al (Org.). Psicossociologia: anlise e interveno. Petrpolis/RJ: Vozes, 1994. MENDES, E. V. Uma agenda para sade. So Paulo: HUCITEC, 1999. NUNES, E. D. Sobre a sociologia da sade. So Paulo: HUCITEC, 1999. servio social com

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