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Critres de qualit pour lvaluation et lamlioration des pratiques professionnelles Surveillance des malades atteints de cirrhose non complique

et prvention primaire des complications

VALUATION ET AMLIORATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

Surveillance des malades atteints de cirrhose non complique et prvention primaire des complications

SERIE DE CRITERES DE QUALITE POUR LEVALUATION ET LAMELIORATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

Juillet 2008

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2008 1

Critres de qualit pour lvaluation et lamlioration des pratiques professionnelles Surveillance des malades atteints de cirrhose non complique et prvention primaire des complications

Les recommandations de bonne pratique et largumentaire scientifique en lien avec ces critres de qualit pour lvaluation et lamlioration des pratiques professionnelles sont tlchargeables sur www.has-sante.fr Haute Autorit de sant Service communication 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en juillet 2008 Haute Autorit de Sant - 2008

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Critres de qualit pour lvaluation et lamlioration des pratiques professionnelles Surveillance des malades atteints de cirrhose non complique et prvention primaire des complications

Sommaire
Critres de qualit pour lvaluation et lamlioration des pratiques professionnelles .. 4 Guide dutilisation des critres de qualit ........................................................................... 5 1
1.1 1.2

Introduction................................................................................................................... 5
Contexte dlaboration Professionnels concerns 5 5

2
2.1 2.2 2.3 2.4

Justification des critres de qualit et modalits dutilisation .................................. 5


valuer latteinte hpatique Rechercher des varices sophagiennes (VO) par endoscopie Rechercher un carcinome hpatocellulaire par chographie Rechercher les principales causes et comorbidits de la cirrhose 6 7 9 10

Annexe. Grille de recueil pour 5 dossiers ............................................................................ 11 Participants ............................................................................................................................ 12 Fiche descriptive.................................................................................................................... 13

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Critres de qualit pour lvaluation et lamlioration des pratiques professionnelles Surveillance des malades atteints de cirrhose non complique et prvention primaire des complications

Critres de qualit pour lvaluation et lamlioration des pratiques professionnelles Surveillance des malades atteints de cirrhose non complique et prvention primaire des complications
But de la dmarche : diminuer la morbi-mortalit associe la cirrhose par une valuation et une amlioration de la surveillance et de la prvention primaire des complications, quelle que soit la cause de la cirrhose.
Ne retenez parmi les objectifs et les critres de qualit ( ) proposs ci-dessous que ceux qui correspondent le mieux vos priorits et aux spcificits de la dmarche damlioration de la qualit dans laquelle vous 1 souhaitez vous engager. Adaptez ventuellement le format final . Cochez le critre si ce dernier est atteint ( ) selon les consignes prcises dans le guide dutilisation (cf. 2). 2 Pour plus de prcisions sur chacun des critres proposs, merci de consulter les justifications dcrites dans le guide.

Objectif 1. valuer latteinte hpatique


Critre 1 : ralisation annuelle des examens biologiques du bilan minimum (bilirubine totale ; activit des ASAT, ALAT et gamma-GT ; TP ; albumine ; hmogramme ; cratinine ; glycmie jeun) et semestrielle du dosage de lalpha-ftoprotine.

Objectif 2. Rechercher des varices sophagiennes (VO) par endoscopie


Critre 2 : ralisation dune fibroscopie sogastroduodnale. Critre 3 : mise en route dun traitement prventif en cas de VO de stade 2. Critre 4 : mise en adquation du rythme de surveillance endoscopique : tous les 2 3 ans en cas dabsence de VO et tous les 1 2 ans en cas de petites VO (dites de stade 1).

Objectif 3. Rechercher un carcinome hpatocellulaire par chographie


Critre 5 : ralisation semestrielle dune chographie hpatique. Critre 6 : demande dun avis spcialis (hpato-gastro-entrologue) en cas de dcouverte de lsion focale hpatique (nodules et autres lsions quel que soit leur aspect).

Objectif 4. Rechercher les principales causes et comorbidits de la cirrhose


Critre 7 : rvaluation quantitative de la consommation dalcool. Critre 8 : ralisation dune srologie VHC et recherche de lAg HBs. Critre 9 : actualisation du calcul de lindice de masse corporelle.

Une grille de recueil synthtique pour 5 dossiers est propose en annexe. Dautres formats peuvent tre envisags. 2 Justifications extraites des recommandations pour la pratique clinique ou de largumentaire scientifique sur le thme Surveillance des malades atteints de cirrhose non complique et prvention primaire des complications (HAS 2007 www.has-sante.fr).
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Guide dutilisation des critres de qualit

Introduction

1.1 Contexte dlaboration


Afin de favoriser la mise en uvre des recommandations de bonne pratique professionnelle de la HAS sur le thme Surveillance des malades atteints de cirrhose non complique et prvention primaire des complications 3, ce document propose 4 objectifs damlioration de la qualit extraits de ces recommandations. La cirrhose, volution potentielle de toute hpatopathie chronique, est une maladie du foie frquente et grave. Une surveillance attentive des patients est ncessaire car les complications cliniques peuvent tre vites ou retardes par une prise en charge prcoce, amliorant la qualit de vie et lesprance de vie. Des donnes rcentes suggrent que, dans certains cas, la cirrhose peut rgresser. Lvaluation initiale de la cirrhose et la planification de la surveillance sont ralises en collaboration entre le mdecin gnraliste et le mdecin spcialiste (hpato-gastro-entrologue). Le but principal de la dmarche est, au moyen des 9 critres de qualit proposs, damliorer la surveillance de tout patient atteint de cirrhose non complique, quelle que soit la cause de lhpatopathie, et de prvenir la survenue des complications.

1.2 Professionnels concerns


Ce document est destin essentiellement aux mdecins gnralistes et hpato-gastroentrologues.

2 Justification des critres de qualit et modalits dutilisation


Les critres de qualit prsents dans ce document ont t dtermins par un groupe dexperts selon la mthode de la HAS4. Tous les critres proposs ont t extraits des recommandations de bonne pratique professionnelle de septembre 2007 de la HAS Surveillance des malades atteints de cirrhose non complique et prvention primaire des complications. Ci-dessous, chaque recommandation source sous-tendant chaque critre est issue de cette publication de la HAS. La justification et les modalits dutilisation des critres de qualit pour lvaluation et lamlioration des pratiques sont dtailles ci-dessous. Ils ont t regroups par objectif. Pour plus de prcisions concernant la justification du choix de chaque critre, il est propos de se reporter aux recommandations ou leur argumentaire scientifique, tlchargeables gratuitement sur le site de la HAS5.

Recommandations pour la pratique clinique Surveillance des malades atteints de cirrhose non complique et prvention primaire des complications (HAS 2007). http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_606530/surveillance-desmalades-atteints-de-cirrhose-non-compliquee-et-prevention-primaire-des-complications 4 Guide mthodologique Elaboration de critres de qualit pour lvaluation et lamlioration des pratiques professionnelles (HAS 2007). http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/criteres_de_qualite_pour_levaluation_et_lamelioration_de.pdf 5 www.has-sante.fr HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2008 5

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2.1 valuer latteinte hpatique


Objectif 1. valuer latteinte hpatique
Critre n 1 : ralisation annuelle des examens biologiques du bilan minimum (bilirubine totale ; activit des ASAT, ALAT et gamma-GT ; TP ; albumine ; hmogramme ; cratinine ; glycmie jeun) et semestrielle du dosage de lalpha-ftoprotine. Recommandation source Le bilan de suivi (cf. encadr 1) chez un patient stable a pour but de dtecter prcocement une aggravation de la maladie hpatique, de rvaluer le score de Child-Pugh et de dtecter une complication intercurrente. Il est recommand que toute modification de ces paramtres (abaissement du TP, perturbations des transaminases, score de Child-Pugh, augmentation substantielle du taux d'-fto-protine) incite rechercher des complications (examens complmentaires raliss par le spcialiste). Encadr 1. Bilan biologique de suivi d'une cirrhose et frquence des examens. Type dexamens
- Bilirubine totale et activit des ASAT, ALAT et GT - TP, albumine - Hmogramme - Cratinine - Glycmie jeun - -fto-protine

Frquence

Commentaires

Annuelle

Attention particulire porter une augmentation de la bilirubine et une diminution du TP (aggravation de linsuffisance hpatique)

Semestrielle

ASAT : aspartate-aminotransfrase ; ALAT : alanine-aminotransfrase ; GT : gamma-glutamyl-transfrase ; TP : taux de prothrombine.

Grade de la recommandation source : accord professionnel. Justification du choix du critre Bilirubine totale, TP et albumine entrent dans le calcul du score de Child-Pugh qui permet dvaluer la svrit de la cirrhose. La gravit est croissante avec la valeur du score : entre 5 et 6 points (classe A) ; entre 7 et 9 points (classe B) ; entre 10 et 15 points (classe C). En cas de cirrhose compense, la plupart des malades sont en classe A. La cirrhose complique correspond une classe B ou C. Une augmentation progressive du taux dalpha-ftoprotine (AFP) est un facteur prdictif important de carcinome hpatocellulaire, mais il faut souligner quune augmentation plus ou moins intermittente de l'AFP sans carcinome hpatocellulaire est possible, notamment en cas d'hpatite virale active (12 13 % des cas).

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2.2 Rechercher des varices sophagiennes (VO) par endoscopie


Objectif 2. Rechercher des VO par endoscopie
Critre n 2 : ralisation dune fibroscopie sogastroduodnale. Recommandation source Au moment du diagnostic de cirrhose et au cours de la surveillance de la cirrhose, il est recommand de raliser un examen endoscopique la recherche de signes dhypertension portale et notamment de VO, de varices gastriques ou ectopiques. Grade de la recommandation source : grade C. Justification du choix du critre La ralisation dune fibroscopie sogastroduodnale permet de dtecter prcocement des ventuelles VO, puis de surveiller la progression de leur taille afin de diminuer le risque dhmorragie. Les principaux facteurs prdictifs du risque hmorragique sont : la taille des varices ; la prsence de signes rouges leur surface ; la classification de Child-Pugh. Prcision dutilisation du critre : exemple de compte rendu en annexe 5 du texte des recommandations.

Objectif 2. Rechercher des VO par endoscopie


Critre n 3 : mise en route dun traitement prventif en cas de VO de stade 2. Recommandation source En cas de moyennes ou grosses VO (dites de stades 2 ou 3), il est recommand: soit une administration de -bloquants non cardioslectifs (propranolol 160 mg/jour, nadolol 80 mg/jour ; posologie adapter en fonction de la tolrance), maintenue vie, sans contrle endoscopique ultrieur systmatique ; soit une ligature endoscopique, avec contrle endoscopique, notamment en cas dintolrance ou de contre-indications aux -bloquants. Grade de la recommandation source : grade A. Justification du choix du critre Ladministration de -bloquants non cardioslectifs et la ligature endoscopique sont des traitements aussi efficaces et aussi bien tolrs en termes de taux de mortalit cumul et taux dhmorragies digestives cumul (absence de diffrence significative sur 2 ans). Une rcente mta-analyse incluant 14 essais randomiss publis depuis 1998 (n = 490 patients ligaturs et n = 509 patients sous -bloquants) montre que, comparativement un traitement par -bloquants, la ligature rduit le risque de survenue dun premier pisode dhmorragie digestive (OR = 0,52 ; IC 95 % : 0,37-0,71), mais pas la mortalit (OR = 0,94 ; IC 95 % : 0,68-1,28).

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Objectif 2. Rechercher des VO par endoscopie


Critre n 4 : mise en adquation du rythme de surveillance endoscopique : tous les 2 3 ans en cas dabsence de VO et tous les 1 2 ans en cas de petites VO (dites de stade 1). Recommandation source La frquence de cet examen endoscopique est fonction de la prsence et de la taille initiales des VO. Il est recommand de raliser un examen endoscopique : tous les 2 3 ans, en cas dabsence de VO ; tous les 1 2 ans, en cas de petites VO (dites de stade 1). Grade de la recommandation source : grade A. Justification du choix du critre Le risque d'apparition de VO est volutif dans le temps. Le risque annuel moyen de dvelopper de nouvelles VO est de 12 % (IC 95 % : 5,6-18,4 %). En cas de cirrhose non complique, l'incidence annuelle est de l'ordre de 4 %. L'incidence des VO est corrle avec le degr d'insuffisance hpatique (thrombopnie avec un TP < 70 %), la prsence d'angiomes stellaires, l'anciennet et la cause de la cirrhose. Diffrentes tudes rcentes rapportent que laugmentation en taille des VO (apparition de varices de stade 1 selon la classification de Beppu, grosses VO, de diamtre suprieur ou gal 5 mm) varie annuellement de 5 20 %, de 6 70 % 2 ans et serait influence par l'origine alcoolique de la cirrhose et le degr d'insuffisance hpatique. Le risque hmorragique est variable en fonction du stade de la cirrhose. Chez les malades sans VO, le risque hmorragique est faible, estim de 2 4 % 2 ans ou de 3 % 5 ans. En cas de VO de stade 1, le risque hmorragique 2 ans est de l'ordre de 12 % (5-19 %).

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2.3 Rechercher un carcinome hpatocellulaire par chographie


Objectif 3. Rechercher un carcinome hpatocellulaire par chographie
Critre n 5 : ralisation semestrielle dune chographie hpatique. Recommandation source Lobjectif est de dtecter toutes les lsions focales prcocement et de traiter le carcinome hpatocellulaire au regard de ltat gnral du malade. Il est recommand de raliser une chographie hpatique semestrielle chez tout malade atteint de cirrhose non complique. Grade de la recommandation source : grade C. Justification du choix du critre Il est possible de diagnostiquer un carcinome hpatocellulaire sans augmentation du taux dAFP (10 20 % des cas). Pour le dpistage du carcinome hpatocellulaire au cours de cirrhoses virales C par exemple, lchographie a une sensibilit denviron 70 % (11 99 %), une spcificit de l'ordre de 93 % (90 100 %) mais une valeur prdictive de seulement 14 %, et reste fonction de lexprience du radiologue. Le rythme de surveillance optimal reste controvers. Dans la littrature, les rythmes de surveillance tudis varient de 3 12 mois. La proposition de 6 12 mois est base sur le temps de doublement tumoral qui est de l'ordre de 4 12 mois pour passer d'un stade indtectable 20 mm, et non sur le degr de risque (difficile prciser). La comparaison dun rythme de surveillance de 6 mois et de 12 mois na pas permis de mettre en vidence un gain sur la survie et la probabilit de trouver un nodule unique reste identique. Un rythme semestriel est propos pour dpistage d'une lsion infrieure 30 mm. Prcision dutilisation du critre : exemple de compte rendu en annexe 4 du texte des recommandations.

Objectif 3. Rechercher un carcinome hpatocellulaire par chographie


Critre n 6 : demande dun avis spcialis (hpato-gastro-entrologue) en cas de dcouverte de lsion focale hpatique (nodules et autres lsions quel que soit leur aspect). Recommandation source Toute lsion focale dtecte lchographie doit conduire suspecter un carcinome hpatocellulaire et doit faire rapidement lobjet dune consultation spcialise. Grade de la recommandation source : accord professionnel. Justification du choix du critre La confirmation diagnostique d'un carcinome hpatocellulaire ncessite la ralisation dexamens radiologiques complmentaires et/ou dune biopsie guide par imagerie. Linterprtation complexe des rsultats de ces examens diagnostiques et la prise de dcision thrapeutique doivent tre discutes par une quipe spcialise pluridisciplinaire et faire lobjet dune concertation avec le mdecin traitant et le patient.

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2.4 Rechercher les principales causes et comorbidits de la cirrhose


Objectif 4. Rechercher les principales causes et comorbidits de la cirrhose
Critre n 7 : rvaluation quantitative de la consommation dalcool. Critre n 8 : ralisation dune srologie VHC et recherche de lAg HBs. Critre n 9 : actualisation du calcul de lindice de masse corporelle. Recommandation source Les principales causes dhpatopathie chronique identifies chez un patient atteint de cirrhose sont lune ou plusieurs des causes suivantes : consommation excessive prolonge dalcool ; infection chronique par le virus de l'hpatite C (VHC) ; surpoids et/ou diabte de type 2 (syndrome mtabolique) ; infection chronique par le virus de l'hpatite B (VHB) ; hmochromatose gntique ; hpatopathies auto-immunes (notamment cirrhose biliaire primitive). Des facteurs aggravants essentiellement lis au malade lui-mme, tels que la consommation dalcool ou de certains mdicaments, un surpoids, un diabte, une co-infection virale, un usage continu de drogues par voie veineuse, ainsi que des facteurs de vulnrabilits sociales sont galement prendre en charge. Grade de la recommandation source : accord professionnel. Justification du choix du critre Pour atteindre lobjectif fix, seules 3 causes et/ou comorbidits de la cirrhose ont t cibles. Ce choix nexclut pas dautres dmarches, comme la recherche dune hmochromatose gntique (cf. recommandations de juillet 2005 de la HAS6). Une consommation excessive dalcool (au-del de 40 50 g/j) est un facteur majeur de progression de la fibrose, en raison de laction toxique propre de lalcool sur le foie et de la diminution de la rponse immunitaire (elle est valuer systmatiquement). Les malades co-infects ont gnralement une maladie plus svre et plus rapidement volutive que les malades mono-infects de par leur statut immunitaire (la srologie VHC et la recherche de lAg HBs sont rpter en fonction de la situation clinique). Les troubles dysmtaboliques (obsit, diabte, hyperlipidmie) pourraient acclrer la progression de la fibrose, par lintermdiaire de linsulinorsistance et du dveloppement dune statose hpatique (lindice de masse corporelle est valuer systmatiquement).

Recommandations pour la pratique clinique Prise en charge de lhmochromatose lie au gne HFE (hmochromatose de type 1) (HAS 2005). http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_432802/prise-en-charge-de-lhemochromatose-liee-au-gene-hfe-hemochromatose-de-type-1

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Critres de qualit pour lvaluation et lamlioration des pratiques professionnelles Surveillance des malades atteints de cirrhose non complique et prvention primaire des complications

Annexe. Grille de recueil pour 5 dossiers


Objectif 1. valuer latteinte hpatique

N 1

Critre
Ralisation annuelle des examens biologiques du bilan minimum (bilirubine totale ; activit des ASAT, ALAT et gamma-GT ; TP ; albumine ; hmogramme; cratinine ; glycmie jeun) et semestrielle pour le dosage de lalpha-ftoprotine

Dossier 1 Oui Non NA

Dossier 2 Oui Non NA

Dossier 3 Oui Non NA

Dossier 4 Oui Non NA

Dossier 5 Oui Non NA

Total Oui Non NA

Objectif 2. Rechercher des varices sophagiennes (VO) par endoscopie Dossier 1 Dossier 2 N Critre Oui Non NA Oui Non NA

Dossier 3 Oui Non NA

Dossier 4 Oui Non NA

Dossier 5 Oui Non NA

Total Oui Non NA

2 3 4

Ralisation dune fibroscopie sogastroduodnale Mise en route dun traitement prventif en cas de VO de stade 2 Mise en adquation du rythme de surveillance endoscopique : tous les 2 3 ans en cas dabsence de VO et tous les 1 2 ans en cas de petites VO (dites de stade 1)

Objectif 3. Rechercher un carcinome hpatocellulaire par chographie Dossier 1 Dossier 2 N Critre Oui Non NA Oui Non NA

Dossier 3 Oui Non NA

Dossier 4 Oui Non NA

Dossier 5 Oui Non NA

Total Oui Non NA

5 6

Ralisation semestrielle dune chographie hpatique Demande dun avis spcialis (hpato-gastroentrologue) en cas de dcouverte de lsion focale hpatique (nodules et autres lsions quel que soit leur aspect)

Objectif 4. Rechercher les principales causes et comorbidits de la cirrhose Dossier 1 Dossier 2 N Critre Oui Non NA Oui Non NA

Dossier 3 Oui Non NA

Dossier 4 Oui Non NA

Dossier 5 Oui Non NA

Total Oui Non NA

7 8 9

Rvaluation quantitative de la consommation dalcool Ralisation dune srologie VHC et recherche de lAg HBs Actualisation du calcul de lindice de masse corporelle

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Participants
Groupe de travail
Dr Philippe Bouche, mdecin gnraliste, Bully-les-Mines Dr Jean-Louis Boujenah, mdecin gnraliste, Bagneux Dr Jacques Denis, hpato-gastroentrologue, vry Pr Gilles Pelletier, hpato-gastro-entrologue, Le Kremlin-Bictre Mme Karine Petitprez, chef de projet, HAS, Saint-Denis La Plaine Pr Albert Tran, hpatologue, Nice Pr Jean-Claude Trinchet, hpato-gastroentrologue, Bondy

Participants la phase test


Dr Christophe Berkhout, mdecin gnraliste, Dunkerque Dr Bruno Bouche, hpato-gastro-entrologue, Lievin Dr Thierry Carin, mdecin gnraliste, Grenay Dr Ivan-Michel Harant, mdecin gnraliste, Gages Dr Yves Lequeux, mdecin gnraliste, Saint-Pierre-en-Retz Dr Nathalie Mackowiak, mdecin gnraliste, Lille Dr Christian Michel, mdecin gnraliste, Dunkerque Pr Jean-Baptiste Nousbaum, hpato-gastroentrologue, Brest Dr Jean-Claude Soulary, mdecin gnraliste, Dechy.

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Fiche descriptive
Surveillance des malades atteints de cirrhose non complique et prvention primaire des complications

TITRE

Type de document But de la dmarche

Objectifs Nombre de critres de qualit Professionnel(s) concern(s) Promoteur Financement

Critres de qualit pour lvaluation et lamlioration des pratiques professionnelles Diminuer la morbi-mortalit associe la cirrhose, par une valuation et une amlioration de la surveillance et de la prvention primaire des complications, quelle que soit la cause de la cirrhose. valuer latteinte hpatique. Rechercher des varices sophagiennes (VO) par endoscopie. Rechercher un carcinome hpatocellulaire par chographie. Rechercher les principales causes et comorbidits de la cirrhose. 9 Mdecins gnralistes et hpato-gastro-entrologues. Haute Autorit de Sant (HAS), service des bonnes pratiques professionnelles. Fonds publics. Mme Karine Petitprez, chef de projet, service des bonnes pratiques professionnelles, HAS. Secrtariat : Mlle Laetitia Cavalire. Recherche documentaire : Mlle Mireille Cecchin, avec laide de Mlle Sylvie Lascol, service de documentation de la HAS. De septembre 2007 mars 2008 (actualisation suite la publication des recommandations de bonne pratique professionnelle de rfrence). Membres du groupe de travail (prsident : Jean-Claude Trinchet, hpato-gastroentrologue, Bondy) aprs avis des membres du groupe test : cf. liste des participants. Les membres du groupe de travail ont communiqu leur dclaration dintrts la HAS. Validation par le Collge de la HAS en juillet 2008. Recommandations de bonne pratique professionnelle de rfrence Surveillance des malades atteints de cirrhose non complique et prvention primaire des complications (HAS, 2007) : synthse, recommandations et argumentaire scientifique tlchargeables gratuitement sur www.has-sante.fr

Pilotage du projet

Recherche documentaire Auteurs du document Validation Documents daccompagnement

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