WGO Practice Guidelines Doena Celaca

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines:

Doena Celaca

Fevereiro de 2005

Time de Reviso

Professor J. Bai (presidente) Professor E. Zeballos Professor M. Fried Professor G.R. Corazza Professor D. Schuppan Professor M.J.G. Farthing Professor C. Catassi Professor L. Greco Professor H. Cohen J.H. Krabshuis

Traduo
S.G. Jorge
O Professor Zeballos, co-presidente do Time de Reviso da Doena Celaca, faleceu subitamente logo aps o incio da produo dessa diretriz. O Time de Doena Celaca da WGO reconhece a sua contribuio e est muito entristecido pela sua morte.

Contedo
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Definio Pontos chave Epidemiologia Patologia, histria natural e condies associadas Diagnstico da doena celaca Gerenciamento da doena celaca Rastreamento da doena celaca Websites teis Diretrizes, lista de discusso e leitura adicional Questes e sugestes

1.

Definio

Doena celaca:

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Uma enteropatia que afeta o intestino delgado em crianas e adultos geneticamente predispostos, precipitada pela ingesto de alimentos contendo glten. Tambm pode ser denominada espru celaco, enteropatia glten-sensvel ou espru no tropical. Glten: So as protenas de armazenamento do trigo, do centeio e da cevada, que do massa de farinha suas propriedades de cozedura desejadas.

2.

Pontos chave

Pontos chave para lembrar::

A prevalncia de doena celaca na populao adulta aparentemente saudvel est

grosseiramente entre uma a cada 100 e uma a cada 300 pessoas na maior parte do mundo. Muitos pacientes com doena celaca tm sintomas mnimos, ou apresentao atpica. Para o diagnstico de doena celaca, o paciente deve ter: o Alteraes histopatolgicas caractersticas na bipsia intestinal; e o Melhora clnica em resposta a uma dieta livre de glten Testes sorolgicos tm seu papel na: Confirmao da doena celaca Rastreamento de indivduos que tm e no tm risco o Identificando pacientes nos quais a bipsia poderia ser justificada o Investigando pacientes com risco aumentado da doena Pacientes com doena celaca no deveriam comer trigo, cevada ou centeio. Pacientes geralmente precisam seguir uma dieta estritamente livre de glten pelo resto da vida. Pacientes com doena celaca ativa (com manifestaes clnicas) tm um risco aumentado de bito quando comparados com a populao geral. No entanto, esse excesso na taxa de bito retorna ao normal aps trs a cinco anos de uma dieta estritamente livre de glten. Em adultos, a doena celaca (DC) diagnosticada em mdia mais de dez anos aps os primeiros sintomas. No verdade que apenas caucasianos so afetados. A aveia pode ser comida, mas deve ser pura; um pequeno subgrupo (abaixo de 5%) dos pacientes com DC no deveria comer aveia. Milho e alimentos baseados em arroz tambm so aceitveis. Parentes de primeiro e (em menor grau) segundo graus tm risco aumentado de DC.

3.

Epidemiologia

Introduo aos pontos principais

At h pouco tempo, pensava-se que a DC fosse uma condio rara que ocorreria apenas em caucasianos, principalmente em crianas e com a apresentao tpica de perda de peso e diarria. Hoje, sabemos que isso no verdade.

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A DC comum ao redor do mundo e afeta cerca de uma para cada 100 a 300

pessoas.
A taxa de mulheres para homens com DC de 2:1. A DC ocorre freqentemente sem sintomas gastrintestinais No h nenhuma diferena substancial entre pacientes reconhecidamente

sintomticos daqueles "sem risco" em todos os pases ou reas geogrficas nos quais estudos epidemiolgicos foram realizados. A epidemiologia da DC tem caractersticas de iceberg - h muitos mais casos no diagnosticados (abaixo da linha d'gua) que diagnosticados (acima da linha d'gua). Os riscos so muito maiores em parentes de primeiro grau (at 10%) e menos aumentados em parentes de segundo grau, portadores de diabetes e outras doenas auto-imunes, de sndrome de Down e de diversas outras doenas associadas (veja 5.7). A fertilidade est afetada em um subgrupo de pacientes. A gravidez pode estar relacionada a um curso desfavorvel em pacientes com DC no diagnosticada, especialmente naquelas que j tiveram sintomas anteriores. Um quadro clnico severo pode se desenvolver durante a gravidez ou puerprio em at 17% das mulheres com DC

3.1 Prevalncia e incidncia

A prevalncia de DC - ou seja, o nmero de casos presentes em determinada populao em um perodo especfico - semelhante em diferentes regies do mundo. incerto se o nmero de casos novos de DC em um perodo e populao especficos (a incidncia) est aumentando local ou globalmente. Todos os especialistas concordam na imagem do iceberg: a prevalncia aqui se refere ao tamanho do iceberg, enquanto a rea abaixo da linha d'gua representa o nmero total de casos subdiagnosticados em determinada populao e tempo. A rea acima da linha d'gua - a ponta do iceberg - representa o nmero de casos clinicamente diagnosticados.

O iceberg

Figura 1. O iceberg celaco.

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Em 1991, Richard Logan publicou sua idia de um "iceberg celaco". Na Europa, para cada caso diagnosticado, haveria muitos que permaneceriam sem diagnstico por serem latentes, silentes, assintomticos ou por diagnstico incorreto. A taxa de pacientes diagnosticados para no diagnosticados na Europa est entre 1:5 e 1:13. Um estudo chave publicado em 2003 por Fasano et al. Encontrou que a prevalncia de DC :
Em risco - parentes de primeiro grau Em risco - parentes de segundo grau Em risco - pacientes assintomticos Grupos sem risco 1 : 10 1 : 39 1 : 56 1 : 133

Aceita-se hoje que o tamanho total do iceberg mais ou menos o mesmo ao redor do mundo, apesar da "linha d'gua" poder diferir de continente para continente. Na Europa e nos EUA, por exemplo, a prevalncia similar na populao sadia e nos grupos "de risco", mas o iceberg parece estar mais submerso nos EUA - menos casos so diagnosticados l que na Europa. A doena celaca est lado a lado com a prevalncia do DQ2 e em menor grau com a do DQ8. Tambm est associada com um hapltipo ancestral estendido incluindo HLA classes I e II (A, B, DR, DQ). Esta uma condio necessria, mas no suficiente, para o desenvolvimento da doena celaca. A presena de glten um fator chave - no h doena celaca sem glten. Em populaes que no tm DQ2 - como por exemplo nas chinesa e japonesa - no se espera o desenvolvimento de doena celaca, com exceo dos indivduos com DQ8.

4.

Patognese , histria natural e condies associadas

4.1. Patognese e predisposio gentica

Acredita-se que a doena celaca - tambm referida como espru celaco, enteropatia gltensensvel ou espru no tropical - resulta da ativao de uma resposta imune tanto humoral (clulas B) quanto celular (clulas T) exposio aos glutens (prolaminas e gluteninas) do trigo, cevada, centeio e (raramente) aveia, em uma pessoa geneticamente susceptvel. A susceptibilidade gentica sugerida pela alta concordncia entre gmeos homozigticos (prxima a 70%) e pela associao com certos antgenos leuccitos humanos (human leukocyte antigens - HLA) tipo II. O HLA-DQ2 encontrado em at 95% dos pacientes com DC, enquanto a maioria dos restantes tem HLA-DQ8. A expresso dessas molculas de HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 necessria, mas no suficiente, para o desenvolvimento da doena. Os resultados de estudos em irmandades (o risco de recorrncia da DC em irmos de 10%) e gmeos idnticos sugere que os genes HLA so essenciais, mas no so os nicos

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fatores necessrios para a manifestao da doena. Estima-se que o HLA contribui em cerca de um tero na variao gentica da doena. Risco de predisposio gentica (no confirmado)
Populao geral Indivduo DQ2 ou DQ8+ Parente de primeiro grau, HLA desconhecido Parente de primeiro grau, DQ2 ou DQ8+ 1% 2-3% 10-15% 20-30%

A presena de auto-anticorpos contra o elemento do tecido conjuntivo que reveste a musculatura lisa conhecido como endomsio altamente especfico para a DC. Agora sabemos que o alvo para estes auto-anticorpos a enzima transglutaminase tecidual (tTG). Essa enzima pode ter um papel importante na patognese da doena celaca por deamidar a gliadina, resultando em maior resposta proliferativa de clulas T gliadina-especficas, que por sua vez contribui para a inflamao da mucosa e ativao adicional das clulas B em pacientes com HLA DQ2 ou DQ8.

4.2. Histria natural

A histria natural da doena celaca silente permanece incerta; estudos adicionais so necessrios para melhorar a nossa compreenso da histria natural de portadores assintomticos de DC. A maior parte do nosso conhecimento atual est relacionada histria natural e curso clnico da doena clinicamente manifestada em pacientes com diagnstico de DC (a maioria deles na posio severa do espectro clnico). Se a DC permanece sem diagnstico, pode aumentar o risco de complicaes que ameaam a vida e que so difceis de se tratar - por exemplo, o linfoma intestinal. Tabela 1. Se a DC permanecer sem diagnstico

Cncer (geralmente 1,3:1,0) (excludo cncer colorretal) Linfomas malignos Neoplasia do intestino delgado Tumores orofarngeos Adenocarcinomas de clon Infertilidade no explicada (12%) Osteoporose (risco aumentado em pacientes clinicamente sintomticos) Atraso no crescimento Doenas auto-imunes

4.3. Condies associadas

4.3.1. Doena maligna

Doenas malignas so mais freqentes em pacientes com DC no tratada por longo perodo. Adenocarcinoma do intestino delgado, carcinoma de clulas escamosas de esfago e orofaringe e linfoma no-Hodgkin ocorrem mais freqentemente em pacientes com DC do

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que em indivduos controle. Acredita-se que a dieta livre de glten proteja contra o desenvolvimento de doena maligna, apesar de que isso possa no ocorrer em relao ao desenvolvimento de linfomas de clulas T associados a enteropatia em pacientes celacos acima de 50 anos.
4.3.2. Osteoporose

A medida da densidade mineral ssea recomendada ao momento do diagnstico da DC, pois a reduo da densidade ssea comum tanto em adultos quanto em crianas com doena celaca. Essa reduo mais severa na DC sintomtica do que na forma silente e est associada com risco aumentado de fratura. A densidade melhora aps uma dieta livre de glten, mas pode no retornar ao nvel normal.
4.3.3. Fertilidade

A DC pode estar associada menarca tardia, menopausa precoce, amenorria, abortos recorrentes e menor nmero de filhos. Estudos demonstraram infertilidade em subgrupos de pacientes, mas nmero normal de gestaes e filhos nos demais. So necessrios exames adicionais sobre o assunto. Relatou-se tambm que pacientes com DC teriam bebs com baixo peso ao nascer, aumento na mortalidade perinatal e menor perodo de amamentao. A aderncia dieta livre de glten est associada com o retorno ao prognstico normal. A DC pode manifestar-se clinicamente pela primeira vez durante a gestao e puerprio. DC no diagnosticada tem sido detectada em mulheres infrteis que foram rastreadas para a doena, mas no em todos os estudos. A infertilidade em homens tambm est associada doena celaca. Alm disso, homens com a doena tendem a ter crianas com tempo de gestao mais curto e peso mais baixo ao nascer em comparao com controles.
4.3.4. Doenas auto-imunes

Ainda no est claro se a DC um distrbio inflamatrio com reao auto-imune secundria ou se uma doena primariamente auto-imune induzida por um fator exgeno conhecido. Mas doenas auto-imunes ocorrem dez vezes mais freqentemente em adultos com DC do que na populao geral. Essas doenas incluem:: Diabetes insulino-dependente (tipo 1) Doena tireoidiana Sndrome de Sjgren Doena de Addison Doena heptica auto-imune Cardiomiopatia Doenas neurolgicas Quando ocorre uma doena auto-imune em paciente com DC, geralmente a ltima silente, como resultado da outra patologia que descoberta antes.
4.3.5. Dermatite herpetiforme

A dermatite herpetiforme (DH) considerada uma manifestao cutnea da sensibilidade ao glten em pacientes com DC.

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A DH uma leso cutnea vesicular e intensamente pruriginosa. Ocorre freqentemente nos cotovelos, joelhos e ndegas. Apesar de geralmente no estar associada a sintomas digestivos, o dano intestinal caracterstico da DC comum. A DH diagnosticada pela bipsia heptica e tratada com a dieta livre de glten (DLG) em associao com uma medicao para o controle das leses - por exemplo, a dapsona ou a sulfapiridina. Este tratamento pode ser mantido por vrios anos. Tanto a doena cutnea quanto a intestinal so dependentes de glten e esto fortemente associadas ao HLA-DQ, sem nenhuma diferena gentica que explique os dois fentipos.

5.

Diagnstico da doena celaca

5.1. Introduo
A classificao clnica da DC foi mudada; hoje, a maioria dos especialistas concordam com a seguinte: Clssica Predomnio de sintomas gastrintestinais Atpica Predomnio de sintomas no-gastrintestinais - geralmente oligo ou monossintomtica Silente Assintomtica apesar da presena de leso intestinal caracterstica

5.2. Diagnstico diferencial

A DC apresenta um quadro clnico muito complexo e apresenta-se de diversas formas. Alm disso, h muitas doenas com alteraes de mucosa semelhantes s da DC. Tabela 2. Condies com alteraes de mucosa similares s da DC

Espru tropical Enteropatia pelo HIV Estados de imunodeficincia combinada Dano por radiao Quimioterapia recente Doena do enxerto-vs.-hospedeiro Isquemia crnica Giardase Doena de Crohn Gastrenterite eosinoflica Sndrome de Zollinger-Ellison Enteropatia auto-imune Linfoma de clulas T associado a enteropatia Espru refratrio Espru colgeno

(Os ltimos quatro esto provavelmente relacionados DC)

5.3. Testes diagnsticos

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Apenas a endoscopia com bipsia do intestino delgado associada sorologia positiva para doena celaca permitem o diagnstico definitivo. Este o padro ouro no diagnstico da doena celaca. Tabela 3. Diagnstico da doena celaca.

Papel da endoscopia na suspeita de doena celaca Apesar da endoscopia poder fornecer uma indicao para a bipsia intestinal, pode no ser sensvel o suficiente para detectar todas as manifestaes da DC na populao. Os achados endoscpicos caractersticos incluem:
Pregas "em fatias", com fissuras e aspecto em mosaico; Pregas achatadas; Pregas de tamanho reduzido e/ou que desaparecem com a insuflao mxima.

Bipsia intestinal Bipsias intestinais associadas sorologia positiva representam o padro ouro para o diagnstico de doena celaca. Bipsias mltiplas so colhidas da segunda e terceira pores do duodeno. A endoscopia se tornou o mtodo mais conveniente para se obter bipsias da mucosa do intestino delgado. A bipsia por suco (cpsula de Crosby) fornece as melhores amostras. Caractersticas histolgicas da enteropatia celaca A doena celaca afeta a mucosa do intestino delgado proximal, com leses gradualmente menos intensas em sentido distal, apesar de em casos mais severos se entender at o leo. O grau de dano proximal varia muito de acordo com a gravidade da doena, podendo ser

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muito leve em casos silentes e com anormalidades mnimas ou ausentes no jejuno mdio. Anormalidades nas mucosas retal e gstrica podem ser observadas em alguns casos. Ocasionalmente, a leso no duodeno e jejuno proximal pode ser em "ilhas", o que pode justificar a realizao de uma segunda bipsia imediatamente em pacientes selecionados com anticorpo antiendomsio positivo (endomysial antibody - EMA). No entanto, isso s necessrio se todas as trs amostras da primeira bipsia mostrarem histologia normal. Classificao de Marsh de leses duodenais:
Estgio 0 Estgio I Estgio II Mucosa pr-infiltrativa; 5% dos pacientes com DH apresentam bipsias de delgado aparentemente normais. Aumento no nmero de linfcitos intra-epiteliais (LIEs) para mais de 30 por 100 entercitos. Hiperplasia de criptas. Alm do aumento de LIEs, h um aumento da profundidade das criptas sem reduo na altura dos vilos. O desafio com glten pode induzir essas mudanas, que so vistas em 20% dos pacientes com DC e DH no tratados. Atrofia de vilos (A - parcial, B - subtotal, C - total). Esta a leso celaca clssica. encontrada em 40% dos pacientes com DH e 10 a 20% dos parentes de primeiro grau de portadores de DC. Apesar das leses intensas da mucosa, muitos indivduos so assintomticos e, portanto, classificados como casos subclnicos ou silentes. Esta leso caracterstica, mas no diagnstica da DC, podendo tambm ser vista na giardase severa, nas hipersensibilidades infantis a alimentos, na doena do enxerto-versus-hospedeiro, na isquemia crnica do delgado, no espru tropical, nas deficincias de imunoglobulinas e outras imunodeficincias e na rejeio de enxerto autlogo. Atrofia completa dos vilos. Esta pode ser considerada a leso terminal em um grupo bem pequeno de pacientes que no respondem retirada do glten e podem desenvolver leses malignas. Pode haver deposio de colgeno na mucosa e submucosa (espru colgeno, uma condio que pode estar relacionada DC). Pacientes com leses do tipo IV geralmente no respondem ao tratamento com esterides, agentes imunossupressores ou quimioterapia.

Estgio III

Estgio IV

5.4. Uso de anticorpos sricos para o diagnstico da doena celaca

anticorpo antiendomsio IgA (EMA IgA; maior preciso diagnstica) Anticorpo anti-transglutaminase tecidual IgA (tTG IgA) Anticorpo antigliadina IgA (AGA IgA) Anticorpo antigliadina IgG (AGA IgG)

Testes sorolgicos para a doena celaca podem ser divididos em dois grupos, baseados nos seus antgenos alvo:
Testes para anticorpos anti-transglutaminase tecidual (anti-tTG) Testes para anticorpo antigliadina

Anticorpo antiendomsio IgA - O anticorpo EMA IgA liga-se ao endomsio, o tecido conjuntivo ao redor da musculatura lisa, produzindo um padro de colorao caracterstico que visualizado por imunofluorescncia indireta. O resultado do teste descrito simplesmente como positivo ou negativo, uma vez que at ttulos baixos do EMA IgA no soro so especficos para DC. O antgeno alvo tem sido identificado como a transglutaminase tecidual (tTG ou transglutaminase 2). O teste para o anticorpo antiendomsio IgA moderadamente sensvel e altamente especfico para a DC no tratada (ativa).

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Anticorpo anti-transglutaminase tecidual IgA (IgA tTG). O antgeno contra o qual o antiendomsio est dirigido a tTG. Os anticorpos anti-tTG so altamente sensveis e especficos para o diagnstico da DC. Testes pelo mtodo ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) para o anti-tTG IgA esto atualmente amplamente disponveis e so mais fceis de realizar, menos operadordependentes e mais baratos que a imunofluorescncia utilizada para a deteco do antiendomsio IgA. A preciso diagnstica dos imunoensaios para o anti-tTG IgA tem sido ampliada pelo uso de tTG humano, em lugar dos preparados no humanos usados anteriormente. Anticorpo antigliadina (IgA e IgG). As gliadinas so as principais protenas das protenas de estoque do trigo coletivamente chamadas de glten. A gliadina purificada facilmente disponvel e utilizada como antgeno nos testes ELISA para a deteco de anticorpos antigliadina no soro. Os nveis sricos da antigliadina esto freqentemente elevados na DC no tratada, e ensaios para a antigliadina tm sido utilizados como ferramenta diagnstica h anos. Apesar destes testes demonstrarem sensibilidade e especificidade moderadas (com superioridade dos testes para IgA), seu valor preditivo positivo na populao geral relativamente baixo. Testes para antigliadina no so mais rotineiramente recomendados pela sua baixa sensibilidade e especificidade.

5.5. Sintomas chave

Adultos: sintomas gastrintestinais

Diarria crnica (sintoma mais comum) Perda de peso Anemia Distenso abdominal Cansao e indisposio

Crianas: sintomas gastrintestinais Deficincia do desenvolvimento, perda de peso, queda no percentil de altura ou

peso, baixa estatura Vmitos Diarria Dor abdominal recorrente Enfraquecimento muscular Intestino irritvel Hipoproteinemia Irritabilidade e infelicidade

Adultos e crianas: sintomas no gastrintestinais

Anemia / deficincia de ferro Dermatite herpetiforme Neuropatia perifrica Deficincia de cido flico Reduo na densidade ssea Infertilidade no explicada

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Considerar DC em casos de:

Deficincia no explicada de cido flico, ferro ou vitamina B12 Hipoalbuminemia Hipertransaminasemia no explicada Osteoporose e osteomalcia Dor ou distenso abdominal recorrente Erupes cutneas

Por que a doena celaca to difcil de diagnosticar?

Diagnsticos alternativos (freqentemente sndrome do intestino irritvel) A condio pode ser oligo ou assintomtica A condio pode apresentar longos perodos de latncia Clnicos tm pouca conscincia da doena, que est envolta em vrios "mitos": o DC rara o DC ocorre apenas em caucasianos o DC ocorre principalmente na Europa e nos EUA o DC ocorre apenas na infncia o DC pode ser curada aps um (perodo de) tratamento

5.6. Riscos
H risco elevado de DC em: Parentes de primeiro e segundo graus (5 a 15% bsico, 10 a 30% se DQ2 ou

DQ8+; veja seo 3.1) Sndrome de Down (12%) Tireoidopatia auto-imune (5%) Hepatite ativa crnica Diabetes mellitus tipo 1 (5 a 6%) Colite linfoctica (15 a 27%) Sndrome da fadiga crnica (2%) Sndrome do intestino irritvel

Pacientes com DC no tratada por longo prazo tm risco elevado de:

Cncer (em geral 1,3:1,0) Linfomas malignos Neoplasia do intestino delgado Tumores orofarngeos Infertilidade no explicada (12%) Osteoporose (risco aumentado em pacientes com DC clssica sintomtica).

5.7. Aspecto global

Epidemiologia global

A DC comum em todo o mundo e afeta cerca de entre 1:100 a 1:300 indivduos. A prevalncia da DC provavelmente similar em diferentes regies do mundo - de modo que o tamanho do iceberg permanece o mesmo, apenas a linha d'gua muito diferente. A linha d'gua determina a razo entre casos diagnosticados e no diagnosticados, e depende de: 1) nvel de ateno em relao DC, 2) disponibilidade de recursos diagnsticos e 3) variaes na manifestao clnica (como, por exemplo, pela influncia da dieta local).

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Em pases em desenvolvimento, a rea acima da linha d'gua - a ponta do iceberg (isto , o nmero de casos clinicamente diagnosticados) - provavelmente muito menor, com o iceberg quase completamente submerso.

O diagnstico da doena celaca pode ser feito com o auxlio de diferentes tecnologias em diferentes partes do mundo, dependendo dos recursos disponveis, mas a sensibilidade e especificidade dos resultados podem variar quando forem utilizadas ferramentas inferiores s consideradas como padro ouro. Dependendo dos recursos disponveis, as opes diagnsticas podem variar desde uma situao de alto recurso no qual o padro ouro acima - endoscopia seguida de bipsia do intestino delgado e sorologia especfica para confirmao ou rastreamento - pode ser usado, at uma situao onde h poucos recursos disponveis e s pode ser realizado o mnimo. Se a bipsia no estiver disponvel, a "sorologia apenas" permanece um modo praticvel de se diagnosticar a DC, uma vez que os testes sorolgicos so mais baratos que a endoscopia e bipsia e o seu valor estatstico muito similar. Na ausncia de bipsia, os critrios diagnsticos so:

Presena de auto-anticorpos Ttulo do auto-anticorpo dependente de glten Sintomas clnicos, quando presentes Melhora nos sintomas e reduo no ttulo de anti-tTG com a dieta livre de glten Em crianas, a retomada do crescimento, se aplicvel, com a dieta

O teste sorolgico mais fcil e barato seria o dot-ELISA. Uma vez que um teste anti-tTG IgA beira do leito se torne disponvel e suficientemente sensvel e especfico, seria ideal para regies de baixa renda. Se uma rea geogrfica tem recursos muito limitados, os aspectos clnicos se tornam a ferramenta diagnstica mais importante. A dieta livre de glten baseada em arroz ou milho seria o passo final e vital na confirmao do diagnstico da doena celaca. Tabela 4. Cascata de preferncia para o diagnstico da DC.
1. 2. 3. Auto-anticorpos e endoscopia com bipsia intestinal (padro ouro) Endoscopia com bipsia intestinal Auto-anticorpos o EMA ou anti-tTG ou ambos (dependendo da disponibilidade e experincia)

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4.

o Dot-ELISA Diagnstico baseado no quadro clnico, com melhora aps dieta livre de glten e baseada em arroz ou milho

Apesar da endoscopia ser uma ferramenta muito til no diagnstico da DC, no pode ser considerada vlida como mtodo nico. A presena de marcadores endoscpicos de atrofia da mucosa pode ser altamente sugestiva de DC em reas onde a doena comum, mas em outras reas do mundo pode haver diversos diagnsticos diferenciais - por exemplo, espru tropical, desnutrio, doena de cadeia pesada, etc). Mesmo assim, o procedimento muito til quando os marcadores esto evidentes durante endoscopias realizadas por outras razes. Nesses casos, o endoscopista deve estar atento e realizar bipsias intestinais.

6.

Gerenciamento da doena celaca

6.1. Gerenciamento
O tratamento atual da doena celaca a dieta estritamente livre de glten por toda a vida. Em uma dieta livre de glten, o trigo, a cevada e o centeio so evitados. A aveia no txica em > 95% dos pacientes com DC ou dermatite herpetiforme, mas h um pequeno subgrupo (< 5%) no qual a aveia no segura. Adicionalmente, h relutncia em alguns pases para recomendar o uso livre de aveia pela dificuldade em garantir que a aveia disponvel comercialmente esteja livre de contaminao por outros gros. Arroz e milho podem fazer parte da DLG. Estratgia inicial:

Prescrever um dieta "natural" livre de glten Encaminhar a um nutricionista e/ou grupo de apoio (veja websites listados abaixo) Rastrear para deficincia de ferro e folato Recomendar teste de densidade ssea (em alguns casos) Recomendar a suplementao de vitamina D e clcio se o paciente for osteoportico Recomendar o rastreamento sorolgico para parentes de primeiro e segundo graus A maioria dos pacientes apresenta uma resposta clnica rpida DLG (dentro de duas semanas), apesar da taxa de resposta variar. Pacientes extremamente doentes podem necessitar internao hospitalar, correo de distrbios hidroeletrolticos, alimentao parenteral e, ocasionalmente, esterides. Os pacientes devem ser encorajados a comer alimentos ricos em ferro e folato, especialmente se houver deficincia documentada desses minerais. Pacientes deveriam consultar um nutricionista, preferencialmente com conhecimento sobre dieta livre de glten, pois no so todos os nutricionistas que esto familiarizados com a complexidade deste tipo de dieta. Pode-se tambm buscar este tipo de informao em grupos de apoio nacionais ou locais. Para os adultos a qualidade de vida melhorada com a dieta, mesmo naqueles cuja doena foi descoberta por rastreamento. Crianas celacas em dieta apresentam qualidade de vida comparvel s no celacas. Adolescentes tm mais dificuldade para aderir dieta.

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6.2. A dieta livre de glten

Tabela 5. Alimentos permitidos na dieta livre de glten.
Arroz Milho Sorgo Mexoeira e similares Fagpiro Feijes, ervilhas Quinoa Batata Soja Tapioca Amarante Teff Nozes Frutas Leite e queijos Carne Peixe Ovo Aveia

O tratamento mais efetivo a dieta rigorosamente livre de glten por toda a vida. Isto significa nada de trigo, cevada ou centeio. A aveia - desde que seja pura e no contaminada com outros gros (mesmo quantidades mnimas de trigo, centeio ou cevada) - segura para comer em mais que 95% dos casos. Carne, peixe, arroz, milho, frutas e vegetais no contm glten. Exemplos de alimentos que so ou no seguros podem ser encontrados online. Sites teis para informaes esto listados nas sees 8 e 9. A DLG pobre em fibras. Os pacientes devem ser aconselhados a ingerir uma dieta rica em fibras suplementada com gros inteiros de arroz, milho, batatas e uma ampla variedade de vegetais. Corrija qualquer deficincia nutricional, como ferro, cido flico, clcio e (muito raramente) vitamina B12.

6.3. Persistncia dos sintomas

Uma dificuldade comum na DLG a presena de glten oculto em alimentos processados e/ou medicamentos (apesar disso ser raro). A persistncia dos sintomas quase sempre causada pela ingesto continuada de glten. Razes para a persistncia dos sintomas:

Ingesto (inadvertida) de glten (mais comum) Diagnstico errneo Intolerncia a lactose ou frutose Outras intolerncias alimentares Insuficincia pancretica Colite microscpica Supercrescimento bacteriano Colite ou espru colgeno Sndrome do intestino irritvel Jejunite ulcerativa Linfoma de clulas T associado a enteropatia DC refratria

As ltimas trs podem ser consideradas complicaes da DC prolongada.

6.4. Doena celaca refratria

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O diagnstico da DC refratria deve ser considerado em pacientes com caractersticas de DC que mantm sintomas e atrofia de vilos mesmo em uso de dieta livre de glten. Pode ocorrer na apresentao ou aps uma resposta inicial dieta. A DC refratria considerada uma forma de linfoma intraepitelial de baixo grau, revelada por m absoro severa que no responde dieta livre de glten. Este diagnstico deve ser considerado especialmente em pacientes celacos diagnosticados aps os 50 anos.

7.

Rastreamento para doena celaca

7.1. Rastreamento para doena celaca

As principais razes para o rastreamento so a boa sade, o crescimento adequado e melhor qualidade de vida para os celacos. A DC tambm reduz a expectativa de vida pelo risco mais alto de malignidades, como:

Linfoma do intestino delgado Adenocarcinoma do intestino delgado Carcinoma do esfago Jejunite ulcerativa DC refratria Linfoma de clulas T associado a enteropatia

O rastreamento , portanto, atraente e satisfaz os cinco critrios da OMS para justificar o rastreamento na populao geral:

A deteco precoce pelo quadro clnico pode ser difcil Deve ser uma doena comum que cause morbidade significativa Os testes diagnsticos devem ser altamente sensveis e especficos Deve haver tratamento disponvel Se no diagnosticada, a doena pode resultar em complicaes severas e de difcil controle

No entanto, h implicaes em termos de recursos - este uso o adequado para os limitados recursos disponveis? Tambm h implicaes ticas. A opinio atual a de que no h evidncias suficientes para esclarecer os riscos da DC no diagnosticada nem que justifiquem um rastreamento em massa da populao geral.

7.2. O futuro
Com a identificao dos epitopes criticamente importantes na gliadina, no glten e nas protenas relacionadas e planos de desenvolver um modelo animal (camundongo) para a doena celaca, o foco atual de pesquisas est ou em modificar essas protenas ou aumentar a tolerncia s mesmas em portadores de DC ou em pessoas susceptveis. Enquanto isso, aveia (em > 95% dos casos), milho, arroz e possivelmente protenas purificadas industrialmente de trigo/amido podem ser utilizados para expandir a relativamente limitada dieta livre de glten.

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A comunidade de pesquisa gentica em doena celaca tem estabelecido fundaes profundas na identificao de genes adicionais da doena. Alm disso, tratamentos alternativos, no dietticos, podero estar disponveis brevemente aps a identificao das epitopes relevantes do glten, com destruio dos mesmos atravs de processos especficos e bloqueio dos HLA DQ2 e DQ8.

8.

Websites teis

Center for Celiac Research (University of Maryland) www.celiaccenter.org The Celiac Center of BIDMC, Harvard Medical School http://bidmc.harvard.edu/display.asp?node_id=5449 The Celiac Disease Foundation http://www.celiac.org The Celiac Sprue Association http://www.csaceliacs.org The Celiac Disease and Gluten-free Diet Support Page http://www.celiac.com The Gluten-Free Pantry http://www.glutenfree.com World Gastroenterology Association http://www.omge.org US National Institutes of Diabetes, Digestive, and Kidney Disorders http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/celiac/ The Gluten Intolerance Group http://www.gluten.net/ Celiac Helpline http://www.celiac.co.uk The Wheat-Free Zone http://www.nowheat.com/grfx/nowheat/index.htm US National Digestive Disease Clearinghouse (NDDIC) http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/celiac/index.htm WGO "Ask a Librarian" for Celiac Disease Research support http://www.omge.org

9.

Diretrizes, lista de discusso e leitura adicional

9.1. Diretrizes sobre doena celaca

1. National Institutes of Health Consensus Development Conference on Celiac Disease: final statement. June 28-30, 2004 http://consensus.nih.gov/cons/118/118cdc_intro.htm. 2. Agency for Healthcare Research and Quality. Celiac disease: summary. Evidence report/technology assessment no. 104. AHRQ Publication Number 04-E029-1, June 2004-09-14.http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/celiacsum.htm. 3. American Gastroenterological Association medical position statement: Celiac sprue Gastroenterology 2001;120:1522-5. PubMed-MEDLINE 4. Ciclitira PJ, King AL, Fraser JS. AGA technical review on celiac sprue. American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2001;120:1526-40. PubmedMedline

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5. British Society of Gastroenterology. Interim guidelines for the management of patients with coeliac disease (revised by Professor P Ciclitira April 2002). http://www.bsg.org.uk/clinical_prac/guidelines/celiac.htm 6. Children's Digestive Health and Nutrition Foundation/ North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Celiac disease. 2004. http://www.naspgn.org/assets/diseaseInfo/pdf/Celiac.pdf 7. Celiac disease list server. St. Johns Celiac Listserv Newsgroup. To subscribe, send an e-mail to the following address: listserv@maelstrom.stjohns.edu, in the body of the letter, put the following: SUB CELIAC followed by your first and last name - for example, "SUB CELIAC Bob Jones".

9.2. Leitura adicional

1. Abdulkarim AS, Murray JA. Review article: the diagnosis of coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:987-95. Pubmed-Medline. 2. Arentz-Hansen H, Fleckenstein B, Molberg O, Scott H, Koning F, Jung G, et al. The molecular basis for oat intolerance in patients with celiac disease. PLoS Med 2004;1(1):e1. Pubmed-Medline, Pubmed-Central 3. Bolognesi E, Karell K, Percopo S, Coto I, Greco L, Mantovani V, et al. Additional factor in some HLA DR3/DQ2 haplotypes confers a fourfold increased genetic risk of celiac disease. Tissue Antigens 2003;61:308-16. Pubmed-Medline. 4. Catassi C, Ratsch IM, Gandolfi L, Pratesi R, Fabiani E, El Asmar R, et al. Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara? Lancet 1999;354:647-8. Pubmed-Medline. 5. Catassi C, Fanciulli G, D'Appello AR, El Asmar R, Rondina C, Fabiani E, et al. Antiendomysium versus antigliadin antibodies in screening the general population for coeliac disease. Scand J Gastroenterol 2000;35:732-6. Pubmed-Medline. 6. Dieterich W, Esslinger B, Schuppan D. Pathomechanisms in celiac disease. Int Arch Allergy Immunol 2003;132:98-108. Pubmed-Medline. 7. Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med 2002;346:180-8. Pubmed-Medline. 8. Fasano A. Celiac disease: how to handle a clinical chameleon. N Engl J Med 2003;348:2568-70. Pubmed-Medline. 9. Fasano A. European and North American populations should be screened for coeliac disease. Gut 2003;52:168-9. Pubmed-Medline. 10. Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology 2001;120:636-51. PubmedMedline. 11. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti RB, Drago S, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med 2003;163:286-92. Pubmed-Medline. 12. Gandolfi L, Pratesi R, Cordoba JC, Tauil PL, Gasparin M, Catassi C. Prevalence of celiac disease among blood donors in Brazil. Am J Gastroenterol 2000;95:68992. Pubmed-Medline. 13. Green PH, Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003;362:383-91. Pubmed-Medline. 14. Karpati S. Dermatitis herpetiformis: close to unravelling a disease. J Dermatol Sci 2004;34:83-90. Pubmed-Medline. 15. Kumar PJ. European and North American populations should be screened for coeliac disease. Gut 2003;52:170-1. Pubmed-Medline. 16. Louka AS, Sollid LM. HLA in coeliac disease: unravelling the complex genetics of a complex disorder. Tissue Antigens 2003;61:105-17. Pubmed-Medline. 17. Margaritte-Jeannin P, Babron MC, Bourgey M, Louka AS, Clot F, Percopo S, et al. HLA-DQ relative risks for coeliac disease in European populations: a study of the European Genetics Cluster on Coeliac Disease. Tissue Antigens 2004;63:562-7. Pubmed-Medline.

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18. Moreno ML, Vazquez H, Mazure R, Smecuol E, Niveloni S, Pedreira S, et al. Stratification of bone fracture risk in patients with celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:127-34. Pubmed-Medline. 19. Mulder CJJ, Bartelsman JFWM. Case finding in coeliac disease seems beneficial, mass screening is still controversial. Scand J Gastroenterol [in press]. 20. Percopo S, Babron MC, Whalen M, De Virgiliis S, Coto I, Clerget-Darpoux F, et al. Saturation of the 5q31-q33 candidate region for coeliac disease. Ann Hum Genet 2003;67:265-8. Pubmed-Medline. 21. Robins G, Howdle PD. Advances in celiac disease. Curr Opin Gastroenterol 2004;20:95-103. Pubmed-Medline. 22. Schuppan D, Hahn EG. Gluten and the gut-lessons for immune regulation. Science 2002;297:2218-20. Pubmed-Medline. 23. Tesei N, Sugai E, Vazquez H, Smecuol E, Niveloni S, Mazure R, et al. Antibodies to human recombinant tissue transglutaminase may detect coeliac disease patients undiagnosed by endomysial antibodies. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1415-23. Pubmed-Medline. 24. Thompson T. Oats and the gluten-free diet. J Am Diet Assoc 2003;103:376-9. Pubmed-Medline. 25. United European Gastroenterology Week Working Group. When is a coeliac a coeliac? Report of a working group of the United European Gastroenterology Week in Amsterdam, 2001. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:1123-8. Pubmed-Medline. 26. Vader LW, Stepniak DT, Bunnik EM, Kooy YM, de Haan W, Drijfhout JW, et al. Characterization of cereal toxicity for celiac disease patients based on protein homology in grains. Gastroenterology 2003;125:1105-13. Pubmed-Medline. 27. Vjero K, Martucci S, Alvisi C, Broglia F, Viera FT, Perego M, et al. Defining a proper setting for endoscopy in coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:675-8. Pubmed-Medline. 28. Wahab PJ, Meijer JW, Dumitra D, Goerres MS, Mulder CJ. Coeliac disease: more than villous atrophy. Rom J Gastroenterol 2002;11:121-7. Pubmed-Medline.

10.

Questes e sugestes

Convite para comentrios

O Comit de Diretrizes Prticas agradece quaisquer comentrios e sugestes que os leitores possam ter. H aspectos que foram negligenciados ? Voc acha que alguns procedimentos acarretam riscos adicionais ? Est convidado a nos contar suas experincias por e-mail para

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