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I. DATOS PERSONALES
NOMBRE COMPLETO: CI: Apellido Paterno RUN NACIONALIDAD Boliviana Extranjera SEXO: Apellido Materno FECHA DE NACIMIENTO:
Da Mes Ao
Nombres LIBRETA SERV. MILITAR ESTADO CIVIL: Soltero Casado Viudo Divorciado
Femenino
Masculino
NMERO DE HIJOS:
AFICIONES/HOBBIES: TELF. DOMICILIO: CASILLA CORREO: Particular Fiscal Urbano Correo Electrnico: Rural FECHA TTULO BACHILLER:
da mes ao
Domicilio Particular:
DOMICILIO: Calle - Avenida COLEGIO DE EGRESO: UNIVERSIDAD DE EGRESO 1: CIUDAD Fecha Diploma Acadmico:
Da Mes Ao
Nro.
En caso de tener ms de una profesin a nivel de pregrado, consigne nicamente la informacin de la primera profesin que obtuvo o la que usted considere es la principal.
UMSS
DEDICACIN:
VoBo
Exclusiva Facultad/Unidad
Parcial
Unidad acadmica donde ejerce su dedicacin exclusiva: Carrera/Direccin/Centro Departamento Cargo Fecha Inicio da/mes/ao
No
OTRAS INSTITUCIONES
VoBo
No
Direccin
Cargo
da/mes/ao
Fecha de Inicio
Casilla de Correo
Telfonos
FAX
Correo Electrnico
No 1 2 3 4
Grado
VOBO
No 1 2 3 4
Grado
Horas
Presenciales3
Horas no Presenciales3
Crditos3
Estas columnas slo deben ser llenadas si es que en los certificados que usted presenta se proporciona esta informacin.
3
Se consideran Horas Presenciales: Horas clase Horas laboratorio Horas gabinete
Horas clase Horas laboratorio Horas gabinete Subrea Institucin donde obtuvo el grado Pas donde obtuvo el grado
No
Tipo
Certif. Ttulo
SI/NO SI/NO
SI/NO
Diplo ma
Duracin en semanas
curso
Horas presenciales5
Hrs no presenciales 5
Crditos4
Area
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 5
En caso de que el curso no haya exigido un trabajo final, indicar en este espacio si se aprob mediante examen o pasanta Estas columnas slo deben ser llenadas si es que esta informacin se incluye en los certificados que usted presenta.
No
Tipo de
Evento
Nombre evento
Duracin en das
rea
Subrea
Ambito
Tipo de Participacin
SI/NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
SI= Simposio CG= Congreso ES= Escuela MR= Mesa redonda FO= Foro
S= Interaccin Social C= Investigacin Cientfica y Tecnolgica A= Acadmico (Enseanza Aprendizaje) M= Administracin Universitaria
D= Disertante O= Organizador
A= Asesor M= Moderador
No
Tipo de Evento
Nombre evento
Duracin en das
0=Asistencia 1=Aprobacin
Tipo de Certificado
rea
Subrea
mbito
Pas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
CH= Charla CO= Conferencia CU= Cursillo EN= Encuentro CL= Curso SE= Seminario TA= Taller PA= Panel SI= Simposio CG= Congreso ES= Escuela MR= Mesa redonda FO= Foro
No
Fecha Inicio
da/mes/ao
Fecha de Conclusin
da/mes/ao
Nmero de gestiones
Ambito
S= Interaccin Social C= Investigacin Cientfica y Tecnolgica A= Acadmico (Enseanza Aprendizaje) M= Administracin Universitaria
No
Materia
Subrea
Carrera
Departamento
Facultad
D=Docente A=Auxiliar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
No
Materia
Duracin en meses
Area
Subre a
Carrera
Departamento
Facultad
Universidad
D= Docente A= Auxiliar
Pas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13
UTO= Universidad Tcnica de Oruro USXX= Universidad Nacional Siglo XX UCB= Universidad Catlica Boliviana UATF= Universidad Autnoma Toms Fras UGRM= Universidad Autnoma Gabriel Ren Moreno UJMS= Universidad Autnoma Juan Misael Saracho
UAP= Universidad Amaznica de Pando USFX= Universidad San Francisco Xavier UMSA= Universidad Mayor de San Andrs UMSS= Universidad Mayor de San Simn UTB= Universidad Tcnica de Beni Mcal. Jos Ballivin EMI= Escuela Militar de Ingeniera
10
No
Materia
Carrera
Departamento
Facultad
No
Tipo
Ttulo o Nombre
da/mes/ao
Fecha Inicio
Beneficiario9
Unidad Ejecutora 10
Universidad
Area
Subrea
mbito
ParticiPacin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PL= Planes PR= Proyectos PG= Programas S= Interaccin Social C= Investigacin Cientfica y Tecnolgica A= Acadmico (Enseanza Aprendizaje) M= Administracin Universitaria I= Investigador Principal C= Co-Investigador R= Responsable Ejecutivo P= Co-Responsable D= Director A= Asesor T= Instructor en Capacitacin O= Otro (Aclarar)
NO confundir con la elaboracin de documentos de planeacin. Sector Social que se beneficia del plan/proyecto/programa: Ej: madres, nios de la calle, estudiantes de secundaria, etc. 10 Unidad Responsable de la ejecucin del plan/proyecto/programa.
8 9
12
No
Institucin o Empresa
Cargo
Fecha de Conclusin
Area
Subrea
Pas
13
No
Tipo
Duracin en meses
Area
Subrea
Pas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
14
15
No
Tipo
Ttulo/ Tema
Nombre de la institucin a la que se entreg el trabajo o de la revista, boletn, libro, etc. donde se public
rea
Subrea
mbito
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TI= Trabajo de Investigacin TL= Trabajo Literario RE= Resea Bibliogrfica GA= Gua o Apunte MO= Monografa SI= Sistema Computarizado DU= Documento Universitario institucional PP= Planes, Proyectos y Programas. CE= Compilacin Estadstica AR= Artculo OT= Otros (Aclarar)
R= Revista cientfica o especializada B= Boletn cientfico o especializado M= Medio electrnico N= Peridico Nacional
S= Interaccin Social C= Investigacin Cientfica y Tecnolgica A= Acadmico (Enseanza Aprendizaje) M= Administracin Universitaria
16
VI.2. Patentes
VOBO
No
Nro. de Patente
Pas de Registro
da/mes/ao
Fecha
Area
Subrea
VII. DISTINCIONES
VOBO
No
Arriba
Tipo
Nombre de la distincin
mes/da/ao
Fecha
Universitaria
SI/NO
Pas
18
No
P A R T I C I P A C I N
Cargo/Tipo de Participacin Instancia Universitaria
da/mes/ao
Fecha Inicio
Duracin
en meses
E= Estudiante D= Docente
Universidad
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Asesor Consejero Elegido Consejero Gremial Coordinador Decano o Director de Escuela Director Acadmico de Facultad o Escuela Director de Carrera Director de Instituto de Investigaciones Director Universitario
Jefe de Departamento Facultativo Jefe de Departamento Universitario Jefe de Programa, Proyecto o Laboratorio Miembro de Tribunal de Grado Presidente Rector Representante / Delegado de Base adscrito Representante / Delegado de Base suplente Representante / Delegado de Base titular
Secretario de Investigacin Secretario Ejecutivo Secretario General Vice-Presidente Vicerrector Vocal Otro (aclarar) Tutora en la elaboracin de proyecto de grado, tesis u otro.
Centro de Estudiantes de Carrera Centro de Estudiantes, de Facultad o Escuela Comisin Evaluadora de Mritos Docentes Comisin Evaluadora de Pruebas de Conocimiento Comisin Nacional de Evaluacin y Acreditacin Comisiones Facultativas Comisiones Nacionales Comisiones Universitarias Comit Acadmico
Comit Administrativo y Financiero Comit de Coordinacin Ejecutiva Comit Ejecutivo de la U. Boliviana Comit Jurdico Confederacin Universitaria Boliviana Confederacin Universitaria de Docentes Conferencia de Facultad o Escuela Conferencia Nacional de Universidades Congreso Institucional Universitario
CGN= CJC= CJF= CJU= DRO= FUD= FUL= RN= TJU= OT=
Congreso Nacional de Universidades Consejo de Carrera Consejo Facultativo Consejo Universitario Delegaciones o Representaciones Oficiales Federacin Universitaria de Docentes Federacin Universitaria Local Reuniones Nacionales Tribunal de Justicia Universitaria Otro (Aclarar)
19
No
Participacin
Tipo de
da/mes/ao
Fecha Inicio
Duracin
en meses
E= Estudiante D= Docente
Universidad
Pas
20
IX. MEMBRESAS
VOBO
No
Institucin
Fecha de Inicio
da/mes/ao
Fecha de Fin
da/mes/ao
Tipo de Organizacin
D= Directivo N= No Directivo
Miembro
21