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GUA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ONICOMICOSIS 1.

DEFINICIN La onicomicosis comprende de forma global, todas las infecciones de la ua (matriz, lecho ungueal o lmina) producidas por hongos sin tener en cuenta el agente causante. El trmino de onicomicosis conviene diferenciarlo de la tia ungueal o tinea unguium que hace referencia tan slo a las infecciones causadas por hongos dermatofitos.

2. EPIDEMIOLOGA Las onicomicosis fundamentalmente est causadas por tres grupos de hongos: Dermatofitos Levaduras Mohos no dermatofticos Los hongos dermatofitos, son los agentes ms frecuentes en la onicomicosis. Las levaduras no son queratolticas, pudiendo infectarse las uas merced a un traumatismo o a un agente irritante previo. Los mohos no dermatofticos, tampoco son queratolticos, invadiendo las uas con lesiones previas. No siempre se consideran agentes causales primarios de onicomicosis, aunque hay que tenerlos en cuenta en las onicomicosis de pacientes inmunodeprimidos.
Dermatofitos Especies de Trichophyton T. rubrum T. mentagrophytes T. verrucosum Especies de Microsporum M. canis M. gypseum Especies de Epidermophyton E. flocossum Levaduras Mohos Especies de Aspergillus Especies de Candida A. fumigatus C. albicans A. flavus C. tropicalis A. niger C. parapsilosis Especies de Trichosporon Especies de Scytalidium T. cutaneum S. dimidiatum S. hyalinum Especies de Fusarium Especies de Scopulariopsis Especies de Acremonium Especies de Alternaria

3. FACTORES PREDISPONENTES
Factores endgenos Endocrinopatas (Diabetes mellitus) Inmunopatas Enfermedades vasculares perifricas Edad Factores exgenos Mala transpiracin y calor Acumulo de humedad hiperhidrosis Hbito de andar descalzo lugares pblicos Traumatismos repetidos Presencia de onicodistrofias

e en

4. MANIFESTACIONES CLNICAS
Signos Clnicos Cambio de coloracin de la lmina ungueal Engrosamiento e irregularidad en la superficie ungueal Aspecto quebradizo Onicolisis Presencia de hiperqueratosis en el lecho y / o hiponiquio Presencia de detritus subungueal Mal olor Perionixis Presencia de hemorragia en astillas en el lecho

5. CLASIFICACIN CLNICA Onicomicosis subungueal distal y lateral (OMSDL): Es el patrn ms frecuente. La infeccin se inicia en el borde libre de la ua

afectndose primero el hiponiquio y despus la zona distal del lecho ungueal. Posteriormente se extiende en sentido proximal hacia la matriz. Clnicamente se observan cambios de color en la lmina ungueal, hiperqueratosis subungueal, onicolisis, engrosamiento e irregularidad en la superficie.

Onicomicosis subungueal proximal (OMSP): Es la presentacin menos comn en personas sanas. La infeccin se inicia en la cutcula o eponiquio, extendindose en sentido distal, hacia el borde libre. Las lesiones se aprecian por transparencia en forma de manchas blanquecinas en la zona de la lnula. La porcin distal de la ua permanece normal hasta fases tardas de la infeccin. Este tipo de infeccin puede verse en pacientes con alteracin de la inmunidad (un alto porcentaje de pacientes con VIH)

Onicomicosis blanca superficial (OMBS): Tambin denominada leuconiquia tricoftica. El hongo invade directamente la lmina ungueal pudiendo infectar el lecho ungueal y el hiponiquio. Clnicamente la ua aparece de color blanquecino, aspecto quebradizo y en forma de manchas blancas, pequeas que tienden a confluir. Posteriormente se puede producir una invasin total de la ua con destruccin de la misma.

Onicomicosis distrfica total (OMDT): Es el patrn evolutivo de todos los tipos anteriores. La totalidad de la ua aparece afectada, producindose una intensa hiperqueratosis en el hiponiquio. La lmina ungueal se muestra engrosada, pudiendo encontrarse abombada o curvada. Tambin puede astillarse o desprenderse total o parcialmente. Igualmente se observa un cambio de coloracin de la lmina ungueal. Suele ser una onicomicosis de varios aos de evolucin.

Onicomicosis por Candida (OMC): Aparece en uas expuestas a humedad, hiperhidrosis y previamente alteradas por el contacto de agentes qumicos, traumatismos o infecciones bacterianas. Clnicamente, los surcos periungueales pueden aparecer edematosos, dolorosos a la presin, formando un halo circundante a la zona proximal de la ua que hace desaparecer la cutcula. En ocasiones se drena una pequea cantidad de pus blanquecino o amarillento. Despus se produce una onicomicosis distal y lateral apareciendo una separacin entre la ua y el lecho con erosin de la lmina ungueal. Por 5

ltimo se produce una infeccin crnica de toda la lmina ungueal mostrando surcos transversales, estras longitudinales, irregularidad en la superficie, onicolisis y cambios de coloracin.

6. DIAGNSTICO El diagnstico clnico presuntivo, siempre deber confirmarse con el estudio micolgico (KOH y cultivo). Examen microscpico directo [Hidrxido de Potasio (KOH)] o Consiste en la toma de muestras, su incubacin con hidrxido potsico al 40 % y su posterior visualizacin en el microscopio, lo cual debe ser suficiente para confirmar el diagnstico. Cultivos o Previa toma de muestra de lmina ungueal, detritus subungueal y / o polvo ungueal, por raspado o fresado en Placa de Petri, ste se realiza en medios apropiados como el glucosado de Sabouraud y el agar-urea, en donde las caractersticas de las colonias aisladas, tanto en su morfologa, color y su examen microscpico permite la determinacin del agente etiolgico.

7. PROTOCOLO DE RECOGIDA DE MUESTRAS La pauta a seguir en cuanto a la recogida de muestras para el estudio diagnstico podra ser la siguiente: Pautas generales: o El profesional deber protegerse adecuadamente antes de realizar la toma de muestra (guantes, mascarilla, gafas, etc.).

o El profesional deber preparar el material necesario para la toma de muestras: Bistur. Gubia. Fresa. Placa de Petri. o El paciente no debe haber recibido un tratamiento antifngico reciente (al menos 15 das antes de la recogida de muestra el paciente no debe haber recibido tratamiento tpico). En el caso de haber sido instaurado un tratamiento sistmico, la muestra se recoger teniendo en cuenta el tiempo transcurrido segn el frmaco utilizado, ya que los nuevos agentes orales, tienen una persistencia ms prolongada en el estrato crneo. o Previamente a la toma de muestras, se deber realizar una limpieza de la ua con alcohol para eliminar la posible contaminacin bacteriana. o La muestra ser recogida mediante raspado, fresado o curetaje de la zona.

o Se realizar en la zona afectada ms cercana a la ua sana por ser en esta zona donde los hongos son ms viables.

o Ser preferible la obtencin de detritus subungueal como muestra ms fiable antes que polvo ungueal o lmina ungueal a.

o Si hemos obtenido trozos de lmina ungueal, stos habrn de cortarse en trozos ms pequeos para facilitar el crecimiento fngico.

Harvey CK, Richardson A. Techniques for obtaining specimens for culture to confirm onychomycosis. J Am Pod Med Assoc 2000 Sep; 90(8): 394-6

o Las muestras se remitirn al laboratorio a temperatura ambiente en la Placa de Petri convenientemente precintada e identificada.

o Por ltimo se recogern en la hoja de remisin al laboratorio, todos los datos necesarios para la correcta gestin de los resultados. o La biopsia ungueal estar indicada cuando el diagnstico plantee dudas o cuando los resultados de otros estudios no sean concluyentes. Pautas especficas: o En el caso de onicomicosis subungueal distal y lateral: Obtencin de residuos del lecho ungueal lo ms proximal posible a la cutcula con la gubia o con el bistur, donde le nmero de hifas viables es mayor.

o En el caso de onicomicosis blanca superficial: Obtencin de muestras mediante fresado superficie ungueal.

de

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Obtencin de muestras mediante deslaminacin de la ua con el bistur.

o En el caso de onicomicosis subungueal proximal: Obtencin de residuos de la zona proximal del lecho ungueal, cerca de la cutcula, bien mediante fresado, deslaminacin o raspado con el bistur o la gubia. o En el caso de onicomicosis distrfica total: Obtencin de muestras de todo el grosor de la ua incluyendo raspado de la zona del hiponiquio y del lecho ungueal.

o En el caso de onicomicosis por Candida: Obtencin de muestras mediante fresado, deslaminacin o raspado de la lmina ungueal y del lecho. Obtencin de exudado mediante torunda si se acompaa de perionixis, o aplicando una gota de suero fisiolgico y friccionando con la torunda el fondo del surco periungueal.

8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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Psoriasis: o La psoriasis es una enfermedad hereditaria, crnica y frecuente de la piel con varios tipos de expresin clnica. Las afecciones ungueales se presentan en el 25-50% de los pacientes con psoriasis. La hiperqueratosis subungueal, puede presentarse aisladamente o asociada a onicolisis, leuconiquia y hemorragias distales en forma de astilla. Tanto en la onicomicosis como en la psoriasis, puede observarse engrosamiento, onicodistrofia y presencia de detritus bajo la lmina ungueal, siendo a veces complicado el diagnstico diferencial de ambas afecciones por los signos clnicos. Otras veces, las uas psorisicas suelen presentarse con pequeas depresiones irregulares (crteres) en la superficie y con cambios de coloracin de la lmina ungueal (reas circulares que simulan una gota de aceite).

Leuconiquia: o Afeccin ungueal en la que se produce una coloracin blanquecina estriada de las uas. Puede ser congnita (transmitida de forma autosmica dominante) o adquirida. Las formas adquiridas se pueden deber a traumas locales. Tambin se puede asociar a envenenamiento por arsnico o metales pesados.

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Onicogrifosis: o Afeccin ungueal que afecta con mayor frecuencia a las uas del primer dedo de los pies. La ua afectada se hipertrofia y se engruesa de forma importante adems de curvarse, adquiriendo una forma en garra. La onicogrifosis puede deberse a traumatismos previos, a la presin permanente del calzado y a unos inadecuados hbitos higinicos.

Onicolisis por traumatismos: o Los microtraumatismos repetidos en la lmina ungueal o los traumatismos directos, pueden ocasionar una afeccin ungueal similar a la onicomicosis que cursa con despegamiento de la misma sobre el lecho ungueal. Con posterioridad, podra aparecer colonizacin fngica en la zona despegada o desprendida. En los casos de traumatismos, la ua subyacente debe aparecer normal y no con presencia de hiperqueratosis, a menos que el traumatismo sea crnico.

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Malformaciones congnitas: o La paquioniquia congnita es una alteracin hereditaria que se caracteriza por el engrosamiento de las uas de manos y pies. Se han descrito distintas variantes clnicas. Los pacientes se presentan al nacimiento o durante el primer ao de vida, con hipertrofia y coloracin amarillenta-marrn de las uas. En algunos casos, se asocia con hipertricosis e hiperhidrosis de las palmas y plantas, hiperqueratosis folicular de codos y rodillas, alopecia y leucoplasia oral sin degeneracin maligna. Infecciones bacterianas: o La paroniquia bacteriana es menos frecuente que la perionixis candidisica, plantendose el diagnstico diferencial entre ambas. La paroniquia causada por bacterias suele ser ms aguda y las recidivas son menos frecuentes que la causada por Candida spp. La infeccin por Pseudomonas, confiere un color verdoso a la lmina ungueal, que ocurre en el borde cuando la infeccin se produce en los surcos ungueales, y en toda la lmina ungueal cuando est infectado tambin el lecho ungueal.

Tumores del lecho ungueal:

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o Los tumores que aparecen en el lecho ungueal, pueden producir onicolisis o desprendimiento de la lmina ungueal sobre el lecho y por tanto, en algunos casos deben distinguirse de la onicomicosis mediante exresis o biopsia de los mismos.

Liquen plano: o El liquen plano es una enfermedad inflamatoria de la piel, caracterizada por la aparicin de ppulas amplias, planas, de color violceo y pruriginosas. La afectacin de las uas puede aparecer alrededor del 10 % de los pacientes con liquen plano y en ausencia de afectacin cutnea. Esta afeccin tiende a aparecer en las uas de ambas manos y pies. Puede asociarse con onicolisis, coloracin amarillenta e hiperqueratosis subungueal. El diagnstico diferencial se basa en que el liquen plano se caracteriza por la presencia de traquioniquia (aspecto de papel de lija con superficie spera), mientras que la onicomicosis nunca presenta esta manifestacin.

9. PROFILAXIS Y EDUCACIN SANITARIA


Medidas preventivas Evitar la hiperhidrosis Higiene correcta de los pies y secado interdigital Utilizar tejidos naturales en medias y calcetines (hilo, algodn, etc.) Utilizar polvos antifngicos en pie y calzado Aconsejar calzado adecuado. Tirar los zapatos viejos y cambiar peridicamente de calzado Facilitar medidas preventivas en pacientes de riesgo: o Diabticos o Pacientes con vasculopatas

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o o

Personas que frecuentan instalaciones deportivas Personas que caminan descalzos con mucha frecuencia

10. TRATAMIENTO
Tpico Amorolfina al 5 % Ciclopirox al 80 % Bifonazol + urea Tioconazol al 28 % Oral Itraconazol Terbinafina Fluconazol Combinado Oral y tpico Complementario Desbridamiento mecnico Avulsin qumica mediante curas oclusivas de urea Avulsin quirrgica Con matricectoma Sin matricectoma

11. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO Los tratamientos tpicos proporcionan pobres resultados, utilizndose en la actualidad como coadyuvantes del tratamiento oral. An as, podran indicarse en: o Aquellos casos en los que est contraindicado un tratamiento oral: Ancianos con graves onicodistrofias. Pacientes con grave alteracin de su estado general. o El tratamiento de la onicomicosis subungueal distal o lateral de carcter leve o moderado, es decir con afectacin menor a un 50% de la lmina ungueal, previa exresis y desbridamiento mecnico mediante fresado de la lmina ungueal afectada. o En el tratamiento de la onicomicosis blanca superficial, previo desbridamiento de la lmina ungueal mediante fresado. La terapia combinada (sistmico y tpico) se utilizar en: o El tratamiento de la onicomicosis distrfica total con afectacin de la matriz ungueal, o en aquellas uas con afectacin de ms de un 50% de la lmina ungueal. o El tratamiento de la onicomicosis subungueal proximal. o El tratamiento de la onicomicosis por Candida. La avulsin qumica (bien mediante cura oclusiva con urea o con la utilizacin de Bifonazol + Urea), estar indicada en aquellos casos en los que exista una onicomicosis distrfica total antes de iniciar un tratamiento tpico. En el caso de combinar el tratamiento tpico con

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un tratamiento oral, se recomienda comenzar ste unos das antes de realizar la avulsin qumica. La avulsin quirrgica de la lmina ungueal se considera un tratamiento por s mismo y se indicar en aquellos casos en los que no se consiga la resolucin de la afeccin mediante tratamientos combinados (oral y / o tpico) o cuando la onicomicosis coexista con otras afecciones ungueales.

12. PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO Tratamientos tpicos: o Ciclopirox al 8 %: (activo frente a dermatofitos, levaduras, mohos y algunas bacterias grampositivas y gramnegativas) laca de aplicacin cada 2 das durante el primer mes, dos veces por semana durante el segundo mes y una vez a la semana durante el tercer mes. A lo largo del tratamiento, una vez por semana deber retirarse la capa de laca con un quitaesmalte comercial. La duracin del tratamiento no deber superar los 6 meses [Ciclochem ] o Amorolfina al 5 % (activo frente a dermatofitos, levaduras y mohos): laca de aplicacin 1 o 2 veces por semana teniendo en cuenta lo siguiente [Odenil y Locetar ]: Limar con las limas incluidas en el envase antes de la primera aplicacin Limpiar y desengrasar la ua con las toallitas limpiadoras Limar y limpiar la ua entre aplicacin y aplicacin Esparcir la solucin con las esptulas y dejar secar entre 3-5 minutos La duracin del tratamiento ser por lo general de 9 a 12 meses dependiendo de la infeccin, recomendndose su revisin cada tres meses o Bifonazol + urea (activa frente a dermatofitos, levaduras, mohos y bacterias como el Corynebacterium minutissimum): pomada de aplicacin 1 vez al da preferentemente por la noche, sin cubrir la piel adyacente teniendo en cuenta las siguientes consideraciones [Mycospor Onicoset ]: Antes de cada aplicacin, se deber sumergir el pie en agua caliente con un buen secado posterior Aplicar la suficiente porcin de pomada sobre la lmina ungueal

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Cubrir con el apsito oclusivo durante 24 horas Cambiar el apsito cada 24 horas, sumergiendo el pie en agua caliente, secndolo y raspando para eliminar la sustancia ungueal reblandecida La duracin del tratamiento ser de 7 a 14 das segn la infeccin Despus del desprendimiento de la ua, se continuar el tratamiento con Mycospor crema , una vez al da durante 4 semanas o Tioconazol al 28 % (activo frente a dermatofitos, levaduras, mohos y algunas bacterias gram positivas): laca de aplicacin dos veces al da sobre la zona afectada de la ua u y pliegue ungueal adyacente, con el pincel aplicador, durante 6 a 12 meses en funcin del tipo de infeccin [Trosid ] Tratamientos orales: o Los tratamiento antifngicos orales tradicionales como la Griseofulvina y el Ketoconazol, han sido sustituidos por nuevos agentes (desarrollados a continuacin) con tasas ms altas de curacin, menos efectos secundarios, terapias ms cortas y tasas ms bajas de recidivas. o Itraconazol: activo frente a infecciones por dermatofitos (Trichophyton spp, Microsporum spp, Epidermophyton floccosum), levaduras (Cryptococcus neoformans, Pityrosporum spp, Candida spp,b) y algunos mohos principalmente Aspergillus spp. y Scopulariopsis brevicaulis; tambin ha demostrado su eficacia frente a Fusarium spp.c, Blastomices dermatidis,

Histoplasma spp, etc.

Tratamiento pulstil: administracin de dos cpsulas dos veces al da (200 mg dos veces al da) durante una semana

Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tercer Segundo Primer Sin tratamiento con Sin tratamiento con ciclo ciclo ciclo itraconazol itraconazol pulstil pulstil pulstil
Gupta AK, De Doncker P, Haneke E. Itraconazole pulse therapy for the treatment of Candida onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000 Mar; 15(2): 112-5 c Gupta AK, Gregurek-Novak T, Konnikov N, Lynde CW, Hosftader S, Summerbell RC. Itraconazole and terbinafine treatment of some nondermatophyte molds causing onicomicosis of the toes and a review of the literature. J Cutan Med Surg 2001 May-Jun; 5(3): 206-10
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Tratamiento continuo: Dos cpsulas al da (200 mg una vez al da) durante 12 semanas Posologa: Administracin inmediatamente despus de las comidas Contraindicaciones: Pacientes con hipersensibilidad conocida al frmaco o sus excipientes Embarazo y Lactancia Terfenadina, astemizol, cisaprida, quinidina, pimozida, simvastatina, lovastatina, triazolam y midazolam Precauciones: Uso peditrico Acidez gstrica disminuida: en tratamientos con anticidos, stos debern ser administrados dos horas despus de la administracin de itraconazol Se recomienda monitorizar la funcin heptica en pacientes con sntomas que sugieran hepatitis (anorexia, nuseas, vmitos, fatiga, dolor abdominal u orina oscura) Enfermedad heptica activa Insuficiencia renal Interacciones farmacolgicas: terfenadina, ciclosporina, digoxina, nifedipina y cumarinas (aumentan sus concentraciones plasmticas) y con rifampicina, isoniazida, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, anticidos y didanosina (disminuyen sus concentraciones plasmticas) Se comercializa con los nombres de Hongoseril , Canadiol y Sporanox dermatofitos o Terbinafina: muy efectivo frente a (Trichophyton spp, Microsporum spp, Epidermophyton floccosum), poco activo frente a levaduras (en especial las infecciones causadas por Candida) y moderadamente activo frente a mohos. Tratamiento continuo: Nios a partir de 5 aos (20-40 Kg): 125 mg ( comprimido) una vez al da

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Nios con ms de 40 Kg: 250 mg (1 comprimido) una vez al da Adultos: 250 mg (1 comprimido) una vez al da Duracin del tratamiento: en la mayora de los casos, 12 semanas son suficientes Precauciones: No se recomienda su uso en pacientes con disfuncin heptica crnica o activa Los pacientes con funcin renal alterada debern reducir la dosis a la mitad La monitorizacin analtica (hemograma completo con funcin heptica basal), ser recomendable a las cuatro semanas de iniciar el tratamiento Interacciones farmacolgicas: cimetidina y cafena (aumentan sus concentraciones plasmticas) y rifampicina y fenobarbital (disminuyen sus concentraciones plasmticas). Precaucin con los antidepresivos tricclicos, bloqueantes, inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina (IRSSs) e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) tipo B La terbinafina casi est desprovista de contraindicaciones, por lo que puede ser una buena alternativa teraputica para pacientes con tratamientos concomitantes. Se comercializa con el nombre de Lamisil . o Fluconazol: activo frente a Candida spp. y dermatofitos (Trichophyton spp., Microsporum spp.) pero no es efectivo frente a mohos) Tratamiento continuado: 150 mg/da, 1 semana / mes durante varios meses (entre 6 y 12 meses), aunque los estudios clnicos sealan un mximo de 12 semanas Tiene baja afinidad por la queratina ungueal, por lo que limita su eficacia Interacciona con numerosos frmacos La experiencia en el tratamiento de onicomicosis es limitada. No debe considerarse como un tratamiento de primera lnea d Comercializado con el nombre de Diflucan y Loitin

Revisin: Tratamiento de la onicomicosis. [en lnea] 2000 [15 de octubre de 2002]. URL disponible en: http://www.fonendo.com/noticias/22/2000/09/1.shtml

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En el tratamiento de la onicomicosis, la terapia continuada con terbinafina proporciona mayor eficacia clnica y menor ndice de recidivas que la terapia pulstil con itraconazol e,f, siendo adems menos costosa g Hay evidencias clnicas de que la terapia continuada con terbinafina (250 mg/da) durante 3 meses es el tratamiento ms efectivo para la onicomicosis h,i Estudios clnicos evidencian que el uso de terbinafina es ms efectiva que el fluconazol j, itraconazol k en el tratamiento de la onicomicosis Tratamientos combinados: o Actualmente la mayora de los autores coinciden en la combinacin de tratamientos con la finalidad de producir una mayor actividad sinergstica y conseguir mayor ndices de curacin l,ll o Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 24 semanas) + Itraconazol 200 mg (1 vez / da durante 12 semanas)m en casos

Sigurgeirsson B, Olafsson JH, Steinsson JB, Paul C, Billstein S, Evans EG. Long-term effectiveness of treatment with terbinafine vs. itraconazol in onychomycosis: a 5-year blinded prospective follow-up study. Arch Dermatol 2002 Mar; 138(3): 353-7 f Haugh M, Helou S, Boissel JP, Cribier BJ. Terbinafine in fungal infections of the nail: a meta-analysis of randomised clinical trials. Br J Dermatol 2002 Jul; 147(1): 118-21 g Jansen R, Redekop WK, Rutten FF. Cost effectiveness of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in the treatment of dermatofhyte toenail onychomycosis: an analysis of based on results from de L.I.O.N. study. Lamisil versus itraconazole in Onychomycosis. Pharmacoeconomics 2001; 19(4): 401-410 h Crawford F, Young P, Godfrey C, Bell-Syer SE, Hart R, Brunt E, Russell I. Oral treatments for toenail onychomicosis: a systematic review. Arch Dermatol 2002 Jun; 138(6): 811-6 i Arca E, Tastan HB, Akar A, Kurumlu Z, Gur AR. An open, randomised, comparative study of oral fluconazole, itraconazole and terbinafine therapy in onychomycosis. J Dermatolog Treat 2002 Mar; 13(1): 3-9 j Salo H, Pekurien M. Cost effectiveness or oral terbinafine (Lamisil) compared with oral fluconazole (Diflucan) in the treatment of patients with toenail onychomycosis. Pharmacoeconomics 2002; 20(5): 319-24 k Cribier BJ, Paul C. Long-term efficacy of antifungals in toenail onychomycosis: a critical review. Br J Dermatol 2001 Sep; 145(3): 446-52 l Evans EG. The rationale for combination therapy. Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60: 9-13 ll Hay RJ. The future of onychomycosis therapy may involve a combination of approaches. Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60: 3-8 m Lecha M. Amorolfine and itraconazol combination for severe toenail onychomycosis; results of an open randomized trial in Spain. Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60: 21-6
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de onicomicosis con afectacin de la matriz o afectacin de la lmina ungueal mayor al 80 % o Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 15 meses) + Terbinafina 250 mg (1 vez / da durante 12 semanas)n en casos de onicomicosis severas con afectacin de la matriz ungueal Tratamientos complementarios o Avulsin qumica mediante emplasto de Urea: Urea 40 % Vaselina 20 gr Lanolina 20 gr Neo P.C.L. W/O 5 gr Agua c.s.p. para disolver la urea Aplicacin de esta frmula magistral en cura oclusiva del modo que a continuacin se expone: Delimitacin de la lmina ungueal con fieltro de 5 mm Aplicacin del emplasto Cubrimiento con un plstico, film transparente o similar Fijacin con esparadrapo adhesivo Oclusin del dedo con Tubitn

13. CONCLUSIONES Los requisitos fundamentales para que el tratamiento de las onicomicosis sea efectivo son:

Baran R. Topical amorolfine for 15 months combined with 12 weeks of oral terbinafine, a cost-effective treatment for onychomycosis. Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60: 15-9

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Mejorar el cumplimiento teraputico por parte del paciente mediante una educacin sanitaria y unos mtodos simplificados de tratamiento. Asegurar el xito teraputico mediante las medidas de seguimiento adecuadas incluyendo los controles micolgicos an finalizado el tratamiento. Reducir los reservorios fngicos para evitar la transmisin fngica (reacciones ide) tratando todas las infecciones fngicas diagnosticadas, incluyendo las infecciones latentes y asegurando la eliminacin del patgeno fngico.

La valoracin final clnica del tratamiento (oral) debe hacerse a los 6 meses despus de acabar el mismo, siempre que el cultivo y el examen microscpico directo sean negativos.

Palacio A Del. Tratamiento de onicomicosis. Rev Iberoam Micol [en lnea] 2002 [fecha de acceso 30 de octubre de 2002]; 19. URL disponible en: http://www.reviberoammicol.com/CNM2002/congreso.htm

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GUA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ONICOMICOSIS

Tratamiento Tpico OMSDL (con afectacin 50%) OMBS OMDT (ver tabla a continuacin)

Ciclochem (solucin) Cada 2 das (1er mes) 2 veces / semana (2 mes) 1 vez / semana (3er a 6 mes) Odenil o Locetar (solucin) 1 o 2 veces / semana durante 9-12 meses. Revisar cada 3 meses

Frmacos a utilizar

OMDT Avulsin qumica con emplasto de urea Mycospor onicoset (crema)

Previo al tratamiento tpico Cura oclusiva durante 7 das sin mojar 1 vez / da (noche) durante 14 das

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Tratamiento combinado Tratamiento oral Tratamiento tpico OMSDL (con afectacin > 50 %) Lamisil (comprimidos) 250 mg 1 vez / da durante 12 OMSP semanas OMDT Ciclochem (solucin) * Previo al comienzo del Canadiol, Sporanox, Hongoseril (comp.) Cada 2 das (1er mes) tratamiento oral se deber Tratamiento pulstil: 200 mg dos 2 veces / semana (2 mes) veces al da durante una semana (3 practicar una avulsin qumica con 1 vez / semana (3er a 6 mes) ciclos) emplasto de urea Odenil o Locetar (solucin) 1 o 2 veces / semana durante 9-12 OMC Canadiol, Sporanox, Hongoseril (comp.) meses. Revisar cada 3 meses Tratamiento pulstil: 200 mg dos veces al da durante una semana (3 ciclos)

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BIBLIOGRAFA 1. BARAN R, HAY RJ, HANEKE E, TOSTI A. Onicomicosis. Aproximacin actual al diagnstico y tratamiento. London: Martin Dunitz 2001. 2. BARAN R, HAY RJ, HANEKE E. A new classification of onychomycosis. British Journal of Dermatology 1998; 139: 567-571. 3. BARTOLOMEI FJ. Skin, subcutaneous and soft tissue foot infections. En: Marcinko DE. Infections of the foot. Diagnosis and management. St Louis (MO): Mosby, 1998. p. 121-129. 4. BORKOWSKI P, WILLIAMS M, HOLEWINSKI J, BAKOTIC B. Onychomycosis: an analysis of 50 cases and a comparison of diagnostic techniques. J Am Pod Med Assoc 2001; 91(7): 351-355. 5. CASTILLO SAIZ A DEL, LVAREZ SNCHEZ B, GUZMN QUILO C. Teraputica. El tratamiento actual de las onicomicosis. Medicina Integral [en lnea] 2000 [fecha de acceso 25 de octubre de 2002] 36(1). URL disponible en: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=11670 6. CONNELLEY LK, DINEHART SM, MCDONALD R. Onychocryptosis associated with the treatment of onychomycosis. J Am Pod Med Assoc 1999; 89(8): 424-426. 7. CRESPO ERCHIGA V. Diagnstico de laboratorio de las micosis ungueales. Piel 1998; 13(3): 144-151. 8. DENNIG DW, EVANS EG, KIBBLER CC, RICHARDSON MD, ROBERTS MM, ROGERS TR, WARNOCK DW, WARREN RE. Fungal nail disease: a guide to good practice (report of a Working Group of the British Society for Medical Mycology). British Medical Journal 1995; 311(11):1277-1281 9. DENNIS KJ. Diagnostic laboratory analysis of foot infections. En: Marcinko DE. Infections of the foot. Diagnosis and management. St Louis: Mosby, 1998. p. 75-85. 10. ELEWSKI BE. Onychomycosis: pathogenesis, diagnosis and management. Clin Microbiol Rev 1998; 11(3): 415-429. 11. ESCOBAR ML, CARMONA-FONSECA J. Examen directo y cultivo en onicomicosis. Piel 2001; 16: 63-68. 12. EVANS EG, SIGURGEIRSSON B. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. BMJ [en lnea] 1999 [fecha de acceso 23 de octubre de 2002]; 318 (7190). URL disponible en: http://www.pubmedcentral.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmed id=10205099

25

13. EVANS EGV. Causative pathogens in onychomycosis and the possibility of treatment resistance: a review. J Am Acad Dermatol 1998; 38: S32536. 14. FARRERAS ESCALA M. Micosis en podologa: estudios de laboratorio. Rev Esp Podol 2000; XI(2): 80-90. 15. FITZPATRICK TB, JONSON RA, WOLF K, SUURMOND D. Atlas en color y sinopsis de Dermatologa Clnica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2001: 961-967. 16. FONSECA E. Diagnstico de las onicomicosis. El Peu 2000; 81: 678-681. 17. GARBER G. An overview of fungal infections. Drugs 2001; 61 suppl.1: 1-12. 18. GUPTA AK, COOPER PM, SUMMERBELL RC. Utility of inoculums counting (Walshe and English Criteria) in clinical diagnosis of onychomycosis caused by nondermatophytic filamentous fungi. J Clin Microbiol 2001; 39(6): 2115-2121. 19. GUPTA AK, MALKIN KF. Ciclopirox nail lacquer and podiatric practice. J Am Pod Med Assoc 2000; 90(10): 502-507 20. GUPTA AK. Treatment of dermatophyte toenail onychomycosis in the United States. A pharmaeconomic analysis. J Am Pod Med Assoc 2002; 92(5): 272-286. 21. HART R, BELL-SYER SEM, CRAWFORD F, TORGERSON DJ, YOUNG P, RUSSELL I. Systematic review of topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the feet. BMJ [en lnea] 1999 [fecha de acceso 23 de octubre de 2002]; 319(7202) . URL disponible en: http://www.pubmedcentral.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmed id=10398626 22. HARVEY CK. RICHARDSON A. Techniques for obtaining specimens for culture to confirm onychomicosis. J Am Pod Med Assoc 2000; 90(8): 234-236. 23. HERNNDEZ SERRANO MJ, GARCA CARMONA FJ, MORENO DE CASTRO M, LZARO MARTNEZ JL. Sesin clnica: onicomicosis. Rev Esp Podol 1999; X(8): 483-494. 24. HOFFHMAN AF, DRIVER V. Onychomycosis. En: Harkless LB. Editor. Podiatric dermatology. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996. Clinics in podiatric medicine and surgery; 13(1). 25. JAFFE R. Onychomycosis. Recognition, diagnosis and management. Arch Fam Med 1998; 7: 587-592. 26. JAIN S, SEHGAL VN. Itraconazol: un antifngico oral eficaz frente a la onicomicosis. Int J Dermatol 2001; 40: 1-5. 27. JENNINGS MB, WEINBERG JM, KOESTENBLATT EK, LESCZCYNSKI C. Study of clinically suspected onychomycosis in a podiatric population. J AM Pod Med 2002; 92(6): 327-330.

26

28. JOISH VN, ARMSTRONG EP. Newer drugs and overall costs of treating onychomycosis. Rev Iberoam Micol [en lnea] 2002 [fecha de acceso 5 de noviembre de 2002] 19. URL disponible en: http://www.reviberoammicol.com/2002-19/130132.pdf 29. JOSEPH WS. Oral treatment options for onychomycosis. J Am Pod Med Assoc 1997; 87(11): 520-530. 30. LAGANA FJ. Nondermatophytes. En: McCarthy DJ. Principles and practice of podiatric onychopathy. Philadelphia (PA): W.B. Saunders Company, 1995. p. 255-262. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery; 12(2) 31. LZARO MARTNEZ JL, SARDN MELO MJ. Infecciones fngicas del pie. Contagios infecciosos drmicos del pie por microorganismos fngicos: definicin, diagnstico y tratamiento. Rev Esp Podol 1996; VII(8): 440444. 32. LECHA M. Onicomicosis. Medicina Integral [en lnea] 2000 [fecha de acceso 24 de octubre de 2002] 35(8). URL disponible en: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=11682 33. LEMONT H. Pathologic and diagnosis considerations in onychomicosis. J Am Pod Med Assoc 1997; 87(11): 498-506. 34. LEVY LA. Epidemiology of onychomicosis in special-risk populations. J Am Pod Med Assoc 1997; 87(12): 546-550. 35. LLAMBRICH A, LECHA M. Tratamiento actual de las onicomicosis. Rev Iberoam Micol [en lnea] 2002 [fecha de acceso 5 de noviembre de 2002] 19. URL disponible en: http://www.reviberoammicol.com/200219/127129.pdf 36. LPEZ MARTNEZ R, MNDEZ TOVAR LJ, HERNNDEZ HERNNDEZ F, CASTAN OLIVARES R. Micologa mdica. Procedimientos para el diagnstico de laboratorio. Mxico DF: Trillas, 1995. 37. MARKINSON BC, MONTER SI, CABRERA G. Traditional approaches to treatment of onychomicosis. J Am Pod Med Assoc 1997; 87(12): 551556. 38. MCCARTHY DJ. Origins of onychomycosis. En: McCarthy DJ. Principles and practice of podiatric onychopathy. Philadelphia (PA): W.B. Saunders Company, 1995. p. 221-248. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery; 12(2) 39. MCINNES BD, DOCKERY GL. Surgical treatment of mycotic toenails. J Am Pod Med Assoc 1997; 87(12): 557-564. 40. MIRADA FERR A. Onicomicosis. Aspectos generales y tratamiento. Podoscopio 2000; 1(11): 17-23 41. MORENO DE LA FUENTE JL, CATENA TOLEDANO M. Micosis en el pie: clnica y tratamiento. El Peu 1998; 74: 465-472.

27

42. MORENO DE LA FUENTE JL, CATENA TOLEDANO M. Micosis en el pie: el mundo de los hongos y la podologa. El Peu 1998; 74: 456-464. 43. NOLTING KS. Dermatologa. Aspectos teraputicos de las infecciones fngicas superficiales en el pasado y en el futuro. Offarm [en lnea] 2000 [fecha de acceso 24 de octubre de 2002] 19(7). URL disponible en: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=11590 44. NEZ VZQUEZ S, BOTINAS MART M, DALF I BAQU A. Antimicticos orales: pautas cortas de tratamiento. FMC [en lnea] 1998 [fecha de acceso 24 de octubre de 2002] 5(6). URL disponible en: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=4751 45. PALACIO A DEL, GARAU M, CUTARA MS. Tratamiento actual de las dermatofitosis. Rev Iberoam Micol 2002; 19: 68-71 46. PALACIO A DEL, PAZOS C, CUTARA S. Onicomicosis por hongos filamentosos no dermatofitos. Enfermedades infecciosas y microbiologa clnica [en lnea] 2001 [fecha de acceso 24 de octubre de 2002] 19(9). URL http://db.doyma.es/cgidisponible en: bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13020790 47. PEREA S, RAMOS MJ, GARAU M, GONZLEZ A, NORIEGA AR, PALACIO A DEL. Prevalence and risk factors of Tinea Unguium and Tinea Pedis in the general population in Spain. J Clin Microb [en lnea] 2000 [fecha de acceso 23 de octubre de 2002]; 38(9): 3226-3230. Disponible en: http://jcm.asm.org/cgi/content/full/38/9/3226 48. POLLAK R, BILLSTEIN SA. Efficacy of terbinafine for toenail onychomycosis. A multicenter trial of various treatment durations. J Am Pod Med Assoc 2001; 91(3): 127-131. 49. QUINDS G. Las micosis en el amanecer del siglo XXI. Rev Iberoam Micol 2002; 19: 1-4. 50. RALF DANIELL III C. Atlas de diagnstico de onicomicosis y otras alteraciones ungueales. Barcelona: Springer Verlag Ibrica, 1996. p. 5866. 51. RAMOS TEJERA R, AMORES FRANCISCO E, VALERO FERNNDEZ A, CALVO ZAMORANO A, GARCA CARMONA FJ. Determinacin de la prevalencia de infecciones fngicas en aislados podolgicos. Rev Esp Quimiot 2000; 13(1): 134. 52. ROPA MORENO JM, ARRIBAS PLAZA MP, GONZLEZ DAZ JC, PASCUAL HUERTA J, GARCA CARMONA FJ, MORENO DE CASTRO M, LZARO MARTNEZ JL. Sesin clnica: onicomicosis. Son eficaces los cultivos? Rev Esp Podol 2000: XI(4): 282-285. 53. SALDARINI FO. Podomicosis. Rev Esp Podol 1998; IX(8): 393-398.

28

54. SCHEIN JF, GAUSE D, STIER DM, LUBECK DP, BATES MM, FISK R. Onychomicosis. Baseline results of an observational study. J Am Pod Med Assoc 1997; 87(11): 512-519. 55. SCHELFMAN BS. Onichomycosis: a compendium of facts and a clinical experience. J Foot Ankle Sur 1999; 38(4): 290-302. 56. SCHER RK, COPPA LM. Avances en el diagnstico y tratamiento de la onicomicosis. Tiempos Mdicos 1998; 551: 7-16. 57. SCHERER WP, KINMON K. Dermatophyte test medium culture versus mycology laboratory analysis for suspected onychomicosis. A study of 100 cases in a geriatric population. J Am Pod Med Assoc 2000; 90(9): 450. 58. SCHERER WP, MCCREARY JP, HAYES WW. The diagnosis of onychomycosis in a geriatric population. J Am Pod Med Assoc 2001; 91(9):456-464. 59. SCHWARTZ RA, JANNIGER CK. Onychomycosis. Pediatric Dermatology 1996; 57: 67-81. 60. SOLA CASAS MA. Onicomicosis: diagnstico y tratamiento. El Peu 1999; 78: 572-581 61. STEPNEY E, ROBINSON C. Fungal nail infection. A new perspective. Podiatry Now 1998; July: 221-224. 62. STIER DM, GAUSE D, JOSEPH WS, SCHEIN JR, BROERING JM, WAROLIN KL, DOYLE JJ. Patient satisfaction with oral versus nonoral therapeutic approaches in onychomycosis. J Am Pod Med Assoc 2001; 91(10): 521527. 63. SUMMERBELL RC. Epidemiology and ecology of onychomycosis. Dermatology 1997; 194 (suppl 1): 32-36. 64. TREPANIER EF, AMSDEN GW. Current issues in onychomycosis. The Annals of Farmacoterapy 1998; 32: 204-214. 65. UNAMUNO PREZ P DE, HERNNDEZ MARTN A. Diagnstico diferencial de las infecciones ungueales. Piel 1999; 14: 367-372. 66. WARREN J. Oral treatment options for onychomicosis. J Am Pod Med Assoc 1997; 87(11): 520-530. 67. WARSHAW EM, CARVER SM, ZIELKE GR, AHMED DD. Intermittent terbinafine for toenail onychomycosis: is it effective? Results of a randomized pilot trial. Arch Dermatol [en lnea] 2001 [fecha de acceso 24 de octubre de 2002]; 137(9). URL disponible en: http://archderm.ama-assn.org/issues/v137n9/ffull/dlt0901-6.html 68. ZAIAS N, REBELL G, ZAIAC MN, GLICK B. Onychomycosis treated until the nail is replaced by normal growth or there is failure. Arch Dermatol [en lnea] 2000 [fecha de acceso 24 de octubre de 2002]; 136(7). URL http://archderm.amadisponible en: assn.org/issues/v136n7/ffull/dlt0700-7.html

29