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Demande de visa Schengen

Ce formulaire est gratuit

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1. Nom(s) (nom(s) de famille) (x)

PARTIE RESERVEE A L'ADMINISTRATION Date d'introduction de la demande: Numro de la demande de visa:

2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antrieur(s)) (x)

3. Prnom(s) (x)

Demande introduite 4. Date de naissance (jour-mois -anne) 5. Lieu de naissance 7. Nationalit actuelle auprs d'une ambassade/d'un consulat auprs du CAC auprs d' un prestataire de services auprs d'un intermdiaire commercial la frontire Nom:

6. Pays de naissance

Nationalit la naissance, si diffrente:

8. Sexe Masculin Fminin

9. tat civil Clibataire Mari(e) Spar(e) Divorc(e) Veuf (Veuve) Autre (veuillez prciser)

10. Pour les mineurs: Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de l'autorit parentale/du tuteur lgal

Autres Responsable du dossier:

11. Numro national d'identit, le cas chant

Documents justificatifs: Document de voyage Moyens de subsistance Invitation Moyen de transport Assurance-maladie en voyage Autres: Dcision concernant le visa:

12. Type de document de voyage Passeport ordinaire Passeport diplomatique Passeport de service Passeport officiel Passeport spcial Autre document de voyage ( prciser): 13. Numro du document de voyage 14. Date de dlivrance 15. Date d'expiration 16. Dlivr par

17. Adresse du domicile et adresse lectronique du demandeur

Numro(s) de tlphone

Refus Dlivr: A C VTL Valable: du au Nombre d'entres: 1 2 Multiples Nombre de jours:

18. Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle Non Oui. Autorisation de sjour ou quivalentN.Date dexpiration *19. Profession actuelle

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35. (x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de voyage.

* 20. Nom, adresse et numro de tlphone de l'employeur. Pour les tudiants, adresse de l'tablissement d'enseignement

21. Objet(s) principal(aux) du voyage: Tourisme Affaires Visite la famille ou des amis Culture Sports Visite officielle Raisons mdicales tudes Transit Transit aroportuaire Autre ( prciser) 22. tat(s) membre(s) de destination 23. tat membre de la premire entre

24. Nombre d'entres demandes Une entre Deux entres Entres multiples

25. Dure du sjour ou du transit prvu Indiquer le nombre de jours

26. Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes Non Oui. Date(s) de validit du .. au..

27. Empreintes digitales releves prcdemment aux fins d'une demande de visa Schengen Non Oui. Date, si elle est connue: 28. Autorisation d'entre dans le pays de destination finale, le cas chant Dlivre parvalable duau 29. Date d'arrive prvue dans l'espace Schengen 30. Date de dpart prvue de l'espace Schengen

* 31. Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les tats membres. dfaut, nom d'un ou des htels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les tats membres

Adresse et adresse lectronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des htels/du ou des lieux d'hbergement temporaire

Tlphone et tlcopieur

Une fois la demande de visa dpose, le demandeur se voit remettre une copie tamponne du prsent formulaire o figurent la date et le lieu de rception. Le cas chant, il est convenu avec le demandeur des moyens utiliss pour lui notifier les demandes de modification ou dapport de documents ou dattestations requis, les rendez-vous et les dcisions rendues. Les prises de rendez-vous et les demandes dinformations ou pices supplmentaires sont ralises par tlphone ou par fax, aux numros fournis par lintress ou par son reprsentant lgal. Si aucune rponse nest obtenue, elles sont adresses par crit ladresse qui figure sur la demande de visa, le domicile du demandeur devant obligatoirement se trouver dans la circonscription consulaire. La rponse aux demandes de rendez-vous ou dinformations ou pices supplmentaires doit tre apporte dans un dlai maximum de dix jours, sauf en cas de prsence personnelle obligatoire, le dlai tant alors de quinze jours. Si les moyens de notification susmentionns restent sans effet, la notification est publie pendant dix jours sur le panneau daffichage du poste consulaire. Si les demandes de rendezvous ou dinformations ou de pices supplmentaires restent sans rponse au terme du dlai fix, le demandeur est rput stre dsist et il reoit une notification len informant. La dcision relative une demande est prise dans un dlai de 15 jours calendaires compter de la date de son introduction. Dans des cas particuliers, notamment lorsqu'un examen plus approfondi de la demande est ncessaire ou, s'il y a reprsentation, en cas de consultation des autorits de l'tat membre reprsent, ce dlai peut tre prolong et atteindre 30 jours calendaires au maximum. Exceptionnellement, lorsque des documents supplmentaires sont ncessaires pour des cas particuliers, le dlai peut tre prolong et atteindre 60 jours calendaires au maximum. Le visa accord doit tre retir dans le dlai dun mois. Si le visa nest pas retir dans ce dlai, lintress est rput renoncer au visa accord et le dossier est class.

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35.

32. Nom et adresse de l'organisation/entreprise hte

Tlphone et tlcopieur de l'entreprise/organisation

Nom, prnom, adresse, tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de contact dans l'entreprise/organisation

* 33. Les frais de voyage et de subsistance durant votre sjour sont financs

par vous-mme

par un garant (hte, entreprise, organisation), veuillez prciser vis dans la case 31 ou 32 autres ( prciser): Moyens de subsistance Argent liquide Hbergement fourni Tous les frais sont financs pendant le sjour Transport prpay Autres ( prciser):

Moyens de subsistance Argent liquide Chques de voyage Carte de crdit Hbergement prpay Transport prpay Autres ( prciser):

34. Donnes personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse Nom Prnom(s)

Date de naissance

Nationalit

Numro du document de voyage ou de la carte d'identit

35. Lien de parent avec un ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse Conjoint Enfant Petit-fils ou petite-fille Ascendant charge 36. Lieu et date 37. Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal)

Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus.

Applicable en cas de demande de visa entres multiples (cf. case n 16). Je suis inform de la ncessit de disposer d'une assurance-maladie en voyage adquate pour mon premier sjour et lors de voyages ultrieurs sur le territoire des tats membres.

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35.

En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les donnes requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits comptentes des tats membres et traites par elles, aux fins de la dcision relative ma demande de visa. Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conserves dans le systme d'information sur les visas (VIS)1 pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorits charges des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et dans les tats membres, aux autorits comptentes en matire d'immigration et d'asile dans les tats membres aux fins de la vrification du respect des conditions d'entre et de sjour rguliers sur le territoire des tats membres, aux fins de l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande d'asile et de la dtermination de l'autorit responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces donnes seront aussi accessibles aux autorits dsignes des tats membres et Europol aux fins de la prvention et de la dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi qu'aux fins des enqutes en la matire. L'autorit comptente pour le traitement des donnes en Espagne est le poste consulaire o la demande est introduite. Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des donnes me concernant qui sont enregistres dans le VIS ainsi que de l'tat membre qui les a transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou effaces si elles ont t traites de faon illicite. ma demande expresse, l'autorit qui a examin ma demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes caractre personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues `cet gard par la lgislation nationale de l'tat concern. L'autorit de contrle nationale dudit tat membre [dans le cas de lEspagne, lAgencia Espaola de Proteccin de Datos ; rue Jorge Juan, numro 6, Madrid (C.P. 28001) www.agpd.es] pourra tre saisie des demandes concernant la protection des donnes caractre personnel. Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis inform(e) que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a dj t dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de l'tat membre qui traite la demande. Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t inform(e) que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entre sur le territoire europen des tats membres. Le simple fait qu'un`visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code frontires Schengen et que l'entre me soit refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des tats membres.
Lieu et date Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal)

Dans la mesure o le VIS est oprationnel.