ENFERMEDAD RENAL CRNICA La enfermedad renal se define por la presencia de un dao renal establecido por ms de 3 meses.

Caracterizado por anormalidades estructurales, funcionales del rin (medido por la VFG) o porque tenga marcadores de dao renal. Por ejemplo si en una ecografa se informa que un paciente tiene riones pequeos o hiperecognicos ser catalogado como portador de una ERC. Los marcadores de dao son la creatinina y la presencia de proteinuria. Y la VFG debe ser menor de 60 ml/min. La incidencia de ERC ha ido aumentando conforme la poblacin ha ido envejeciendo y por la presencia de DM. ETAPAS DE ERC Etapa Descripcin Filtracin glomerular (FG) ml/min 1 2 3 4 5 Dao (ej: proteinuria) Leve disminucin FG Moderada disminucin FG Severa disminucin FG IRC terminal > 90 60 - 89 30 - 59 15 - 29 < 15 o dilisis

Los pacientes trasplantados, a pesar de tener una VFG normal se consideran portadores de ERC en etapa 1. Los pacientes monorrenos tambin se consideran como ERC porque tienen anormalidades estructurales a pesar de tener una VFG en rangos normales. Estimacin de la Funcin Renal La VFG puede ser medida directamente usando inulina, iohexol o iothalamato, pero estos mtodos no son prcticos en clnica. En la prctica clnica es estimada por el Clearance de Creatinina, el cual es directamente proporcional a la produccin muscular e inversamente proporcional a la creatinina srica. La Creatinina es filtrada por el glomrulo y tienen un pequeo porcentaje de secrecin tubular distal. El Cl de Creatinina depender entonces de la edad, masa muscular, estado nutricional, y el laboratorio. Clearance de Creatinina: crea u x Volumen urinario/ creat x 1440 min Se asume que la excrecin de creatinina es 25 mg/Kg en jvenes; 15-20 mg/Kg en edad mediana y 10 mg/Kg en viejos o enfermos crnicos. Est sujeto a errores de recoleccin. Todo esto dej de existir cuando se crearon stas frmulas. Cockroft-Gault: 140 edad x peso/ 72 x Creatinina (x 0.85 en mujeres)

MDRD (Modification of diet in renal disease Study): 170 x (creat) -0.999 x (edad) -0.176 x (0.762 mujeres) x (UN) -0.170 X (alb) 038 Conversin de creatinina: mg/Dl x 88.4 = mmol/L En la prctica, ya no se pide recoleccin de orina de 24 hrs para calcular el clearance de creatinina. La concentracin de creatinina es inversamente proporcional a la VFG (a medida que sta se va deteriorando, aumenta la creatinina). Causas ms frecuentes de ERCT en Chile: DM 1 y 2: 30,4% HTA: 11,4% GNF Crnica: 10,2 % Desconocida: 24,4 %

Patogenia Primero debe existir una enfermedad renal primaria o injuria primaria que puede inicialmente localizarse en el glomrulo, tbulo, intersticio, vasos arteriales o venosos, va urinaria excretora. El mecanismo de progresin tiene que ver con los cambios intrarrenales que perpetan y/o aceleran la lesin. En general los procesos obstructivos tienen una progresin ms lenta. Las alteraciones metablicas derivadas de la insuficiencia renal son la acumulacin de toxinas urmicas y trastornos hidroelectrolticos. Causas de ERC Glomerulopatas: Primarias: La ms importante y frecuente es la nefropata por IgA que se presenta luego de un cuadro respiratorio con hematuria macro o microscpica y elevacin de la creatinina. Tambin se encuentran la eslerosis focal y segmentaria, la membranosa y la Glomerulonefritis rpidamente progresiva pauci inmune (1520%). Secundarias: Mesangiocapilar asociada a VHC, VIH y crioglobulinas. Glomerulonefritis asociadas a ANCA +, Goodpasture (Ac antimembrana basal). Depsito: Secundaria a DM I y II; amiloidosis primaria y asociada a Mieloma mltiple. En general son ERC avanzadas que presentan riones de tamao normal a la ecografa. Hereditarias: Sndrome de Alport, sndrome nefrtico congnito, rin poliqustico, etc. Intersticiales: Generan un dao en los glomrulos ms distales. - Pielonefritis crnica bilateral (nefrouropata obstructiva, nefritis intersticial crnica por AINEs u otros. - Enfermedad de Sjgren Tubulares - Rin poliqustico (10%); tubulopatas congnitas y adquiridas; Sndrome de Fanconi; ATR tipos I y II

Vasculares: - HTA crnica (15-20%) e HTA maligna que es rara actualmente, vasculitis asociada a LES, Esclerodermia, Nefrotoxicidad por Ciclosporina y FK-506 tacrolimus. - Ablacin de masa renal en tumores, contusin renal grave. - Etiologa no precisada (25%).

Los bebes pequeos y prematuros (PEG: pequeos para la edad gestacional) tienen mayor posibilidad de generar enfermedad renal e HTA porque nacen con una menor cantidad de glomrulos. Mecanismos de Progresin

1.- Perdida de unidades nefronales por el insulto original: Depende de la severidad de la enfermedad primaria; rpida en la GNC Crescntica o lenta como en DM Pueden haber remisiones con terapias especficas.

2.- Adaptacin de nefronas remanentes: Rin ms grande que compensa con hiperfiltracin. - Disminucin de la resistencia en la arteriola aferente con aumento del flujo plasmtico glomerular por las nefronas remanentes. - Aumento de la presin hidrosttica intracapilar glomerular y vasoconstriccin de A. eferente. - Aumento filtracin de los glomrulos remanentes. 3.- Cambios glomerulares estructurales Hiperplasia e hipertrofia de los glomrulos remanentes. Disminucin de la densidad de los podocitos. Fusin de podocitos y exposicin de la pared y MBG.

- Aumento del radio capilar glomerular y de la tensin sobre la pared; shear stress: microaneurismas. 4.- Cambios funcionales Aumento de la filtracin de solutos: albmina, fibrina, IgM, complemento. Depsito de sustancias en subendotelio y mesangio.

5.- Cambio anatmico: Glomeruloesclerosis focal y segmentaria progresiva. Hay colapso del glomrulo con infiltracin hialina. 6.- Hipertensin arterial sistmica inducida por la prdida nefronal y lesin vascular secundaria (arterioloesclerosis). 7.- Injuria tbulo- intersticial: - Sobrecarga de protenas en T. Proximal: acumulo de protenas en endolisosomas y retculo endoplsmico. Activacin de seales nucleares que activan genes de mecanismos vasoactivos y de inflamacin (ej: endotelina). - Isquemia crnica tubulointersticial: la hipoxia derivada del dao glomerular puede llevar a una mayor transcripcin gnica de endotelina, factor de crecimiento vascular (VEGF), y factor de crecimiento beta (TGFbeta-1). - Depsito de fosfato de Calcio. - Aumento de la produccin y acumulacin de amonio tubular. - Injuria vascular y glomerular secundaria a hipertensin sistmica. ALTERACIONES FUNCIONALES, TRASTORNOS METABOLICOS Y ACUMULACION DE TOXINAS UREMICAS La menor filtracin de un soluto se compensa por: Sodio y Agua La menor reabsorcin tubular de sodio puede compensar menor filtracin y de este modo se mantiene la excrecin normal. Factores que disminuyen reabsorcin tubular de sodio: Disminucin de fraccin filtrada Pptido natriurtico Atrial Hormona antidiurtica (Regulacin de la absorcin de agua en el tbulo colector) Diuresis osmtica Aumento de la carga filtrada por nefrona remanente Aumento de secrecin tubular por nefrona remanente Disminucin de la reabsorcin tubular por nefrona remanente

Este sistema de compensacin se hace ineficiente con VFG menos de 20 mL/min. Con menos de 25% de VFG se genera isostenuria que es la prdida de la capacidad de concentracin y dilucin de la orina. Se produce un aumento progresivo de la excrecin fraccional de agua, con prdida de la capacidad de concentrar la orina. Hay menor respuesta del tbulo colector a la ADH por disminucin en la expresin de aquaporina 2.

Potasio Los mecanismos de compensacin comprenden: La menor filtracin se compensa con mayor secrecin tubular distal, por mayor oferta distal de fluido y mayor secrecin intrnseca de las clulas secretoras de K+ Aumento de la excrecin colnica, que sube del 10% de la ingesta al 30-50% de ella.

Estos mecanismos se pueden activar por aumento del SRA, y se hacen insuficientes con VFG < 10 mL/min o en patologas tubulares. Por esta razn las hiperkalemias se comienzan cuando la VFG es menor a 10. Protones Fsforo La fosfemia es normal hasta que la VFG es menor al 25-30%. Luego aumenta la fosfemia y la carga filtrada. La menor filtracin de aceptores de H+ (PO4) se compensa con una mayor produccin de amonio por unidad remanente. Este mecanismo es vlido hasta VFG de 50 mL/min. Bajo 30 mL/min se hace evidente la acidosis metablica con anion gap aumentado. Que en general es bien tolerada por los pacientes. Los H+ en exceso son tamponados por el hueso.

Las personas con niveles de fsforo elevados hacen mayor calcificacin vascular. Esto no tiene relacin con la PTH ni con la funcin renal. Existen 3 tipos de calcificaciones vasculares: Calcificacin de grandes vasos asociados a placas de ateroma Calcificacin de la lnea media asociada a hiperparatiroidismo en las insuficiencias renales. Calcifilaxis que es muy grave y consiste en la calcificacin de vasos pequeos que llega a producir ulceraciones y necrosis.

Para regular las concentraciones de fsforo se usan los Quelantes de Fsforo. Los que estn disponibles en la actualidad son el acetato de calcio y el carbonato de calcio que la presentacin es en cpsulas o pastillas que deben ser masticadas para que hagan efecto. En la falla renal el fenmeno que se produce est determinado por la disminucin de calcitriol (Vit D activa), con esto disminuye la absorcin intestinal de calcio lo que produce hipocalcemia y estimulacin de la PTH. Por su parte la cada de la VFG produce hiperfosfemia que tambin estimula la liberacin de PTH. En el hueso la PTH produce resorcin sea liberando calcio y fsforo. De esta forma los pacientes con ERC sin tratamiento deben tener hiperfosfemia e hipocalcemia. Se comienza a tratar a los pacientes en general cuando la PTH est sobre 500, sobre 1000 el tratamiento ya es quirrgico. Para inhibir la PTH se usa calcitriol EV, adems de aportar calcio a los pacientes.

Los pacientes con ERC tambin presentan anemia. La eritropoyetina es producida por las clulas intersticiales que rodean los tbulos en el nefrn, y es sta la que estimula la eritropoyesis en la mdula. Cuando la VFG es cercana a 30 recin se comienza a ver una cada del hematocrito. Para poder usar EPO se debe pedir una cintica de fierro, ya que si no hay fierro en los depsitos se deben cargar con fierro primero. Hay dos formas de administrar EPO: Una ms fisiolgica donde se dan 2000 U 3 veces por semanas y a los 3 meses el paciente ya tiene un hematocrito de 30 y una hemoglobina de 10. En el sistema pblico se usa EPO de 4000 una vez a la semana.

Toxinas Urmicas

De todas estas toxinas, la nica que es posible medir es la rea. La 2 microglobulina es una protena que no se dializa con la dilisis estndar, esto produce un depsito tipo amiloide que se manifiesta como Sndrome del tnel carpiano y polineuropata perifrica.

Prdida de Masa Nefronal y regulacin de solutos 100 % Cr BUN [Pi] [HCO3] [Na+] [K+] pH Max Uosm Min Uosm Tratamiento Lo que se pretende es reducir la velocidad de progresin mediante: Control de HTA y DM Tratar la hiperfiltracion con IECA o ARA II y dieta con 0.8 grs protenas/Kg. No indicada en E. Renal Poliqustica; Alport y nefrouropatias obstructiva. Tratar hiperlipidemia: rgimen, estatinas, fibratos Control de hiperfosfemia Control Acidosis metablica: HCO3 Vigilar hiperkalemia : uso IECA y betabloqueadores. Asegurar aporte hdrico por la poliuria. Mantener Hematocrito 25-30% Suplementar complejo B y Fe+ oral que es mal tolerado en general. En los pacientes en dilisis se usa fierro EV. 1 14 4 24 140 4 7.4 1200 50 65 % 1.3 18 4.2 24 140 4 7.4 1000 50 33 % 3.1 29 4.3 22 140 4 7.37 500 70 20 % 5 46 5.2 16 138 4.5 7.3 350 200 10 % 10.4 82 5.8 13 136 5.5 7.26 310 310

Los pacientes con ERC se mueren por eventos cardiovasculares como ICC, IAM. Tratamiento en ERCT Preparar accesos vasculares (FAV, o catter si es de urgencia, ojal que sea uno tunelizado). Iniciar dilisis: Hemodilisis (la depuracin se hace por rea, flujo y tiempo) o Peritoneo Dilisis que una de las complicaciones es la peritonitis y que se usan soluciones glucosadas de 1,5- 2,5 y 4,25 que a la larga van daando el peritoneo.

La PD durante los 3 primeros aos implica una mejor calidad de vida e implica un menor riesgo CV y adems no tienen restriccin de lquidos. El problema es que se realiza diariamente por aproximadamente 8 a 10 horas. Ingresar a programa de trasplantes. Lo que se trata es que el donante sea de la misma edad del paciente. Actualmente se espera que la duracin del rin trasplantado sea de mnimo 10 aos.

Se denomina Insuficiencia Renal Crnica a las etapas 4 y 5 de la ERC.