HISTORIA CLNICA

Nia de 6 meses de edad, procedente de una zona de invasin en Villavicencio, quien ingresa por cuadro de una semana de evolucin con fiebre y diarrea con moco y, de tres das antes, hiporexia, ampollas en la boca, rechazo de la va oral y tos no productiva. Antecedentes: producto de la quinta gestacin; recin nacido a trmino, peso 3.000 g, recibi leche materna por 3 meses, luego farina, agua de panela con leche de vaca. Vacunas: ninguna. La vivienda familiar carece de servicios. La hermana mayor de 11 aos, quien cuida a la nia, present tos y fiebre en la ltima semana.

EXAMEN FSICO DE INGRESO

Peso: 4.100 g; talla: 60 cm; temperatura: 39 o C; FC: 120/min; FR: 36/min. Paciente hipoactiva, en mal estado, con palidez mucocutnea, cabello ralo, enoftalmos, fontanela anterior deprimida, piel seca y descamativa, hipotrofia de masas musculares, pliegue cutneo presente, edema de pies y piernas, costras melicricas en labio inferior, queilitis angular, signos de sangrado en labios, mucosas orales secas, placas blanquecinas en carrillos. Ruidos cardacos rtmicos, ventilacin normal. Hgado a 2 cm, por debajo Reborde costal derecho, dermatitis perineal severa, petequias en abdomen. Se Inicia manejo con hidratacin parenteral, nistatina y amikacina. Exmenes paraclnicos: Hto: 27; Hb: 8,8. G. blancos: 9800; neutros: 64; linfocitos: 36; plaquetas: 23.1000; PT: 11,5 seg.; PTT: 29 seg.; glicemia: 91 mg; nitrgeno ureico: 13,5; creatinina: 1,2; proteinemia: 3,2 g; albmina 1,8 mg/dL. Rx trax: condensacin en base izquierda. Electrolitos: Na + 139; K + : 4,1; Cloro - : 107 meq/L. Mejora su estado de deshidratacin y cede la diarrea pero al segundo da presenta franco deterioro, contina con astenia, adinamia, hipo actividad y oliguria, hace distensin abdominal y disminucin de ruidos intestina-les. Se pasa sonda nasogstrica y sale material sanguinolento. El cuadro hemtico de control muestra Hto: 18, G. blancos: 10.400, plaquetas: 42.000. Inician tratamiento dopaminrgico y cefotaxime; se suspende amikacina.Tres horas despus presenta dificultad respiratoria y paro cardiorrespiratorio irreversible.

HALLAZGOS DE AUTOPSIA
Se comprueban los signos de desnutricin y de la piel descritos. En la boca se observan mltiples lesiones vesiculosas, algunas sangrantes. El esfago presenta placas sucias en el tercio inferior y en el estmago; algunas ulceras agudas sangrantes en el intestino delgado; en el leon, neumatosis y extensas zonas violceas y friables, en todo el espesor de la pared, alternas con zonas sanas. En el pulmn se evidencian condensaciones basales bilaterales y el hgado es de aspecto graso. El estudio histolgico confirma una estomatitis herptica y en el intestino presencia de vesculas en la submucosa (neumatosis) y gran infarto hemorrgico de la pared, (Figuras 1 y 2). La reaccin inflamatoria es muy escasa y slo se ven escasos eosinfilos en la submucosa. Otros hallazgos fueron: focos neumnicos y esteatosis heptica severa.

Figura 1. Aspecto macroscpico de la lesin del intestino delgado. Mltiples zonas hemorrgicas en parches, con compromiso transmural

Figura 2. Aspecto microscpico de la necrosis de coagulacin de la mucosa y de parte de la pared.

CUESTIONARIO 1. Qu grado de deshidratacin presentaba el menor al ingreso? 2. Qu tipo y que cantidad de lquidos y electrolitos eran los ms indicados para este paciente al momento del ingreso.?

3. A que se deben las lesiones descamativas en piel y mucosas. ? 4. Porqu el paciente presentaba edema en miembros inferiores.? 5. Qu indican las placas blanquecinas en los carrillos. ? 6. Qu indican Hgado a 2cm, por debajo RCD ?. 7. Qu indican las petequias en el abdomen ? 8. Cmo se encuentran los resultados de los exmenes de laboratorio, si estn fuera de su rango normal, cul sera la causa de esa alteracin y a que diagnstico nos orientaran? 9. De que enfermedad son caractersticos los hallazgos microscpicos encontrados a nivel de intestino delgado? 10. Qu indica la esteatosis heptica? 11. Plantee los diagnsticos clnicos patolgicos y sustntelos