Vous êtes sur la page 1sur 128

Director

Javier Gonzlez-Cavada

Avances en Ciencias de la Salud y de la Vida

Casos Clnicos de Optometra 05-06


Moldeamiento corneal por lentes RPG y readaptacin con lentes bitricas El envejecimiento del sistema acomodativo, la hipermetropa y la astenopia Caso clnico de queratocono con ciruga de INTACS Parlisis del tercer par craneal por hipertensin arterial Microendotropa asociada a ambliopa Adaptacin de lentes de contacto blandas tricas en un caso de anisometropa Epiescleritis Edema macular diabtico Hemorragia retinaria a causa de un trauma Adaptacin de lentes de contacto a un paciente con queratocono Oftalmopata de Graves Adaptacin de lente de contacto RPG tras queratotoma radial (QR) Toxoplasmosis ocular Adaptacin de lentes de contacto multifocales con sistema de visin simultnea Sndrome de Horner Conjuntivitis vrica Manual de topografa corneal

Colabora

AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Y DE LA VIDA


CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

ISBN: 84-934975-7-6 Depsito legal: Edita ADEMAS Comunicacin Grfica, s.l. Diseo y Maquetacin Francisco J. Carvajal Imprime Grupo Mundoprint

ndice

Prlogo Moldeamiento corneal por lentes RPG y readaptacin con lentes bitricas El envejecimiento del sistema acomodativo, la hipermetropa y la astenopia Caso clnico de queratocono con ciruga de INTACS Parlisis del tercer par craneal por hipertensin arterial Microendotropa asociada a ambliopa Adaptacin de lentes de contacto blandas tricas en un caso de anisometropa Epiescleritis Edema macular diabtico Hemorragia retinaria a causa de un trauma Adaptacin de lentes de contacto a un paciente con queratocono Oftalmopata de Graves Adaptacin de lente de contacto RPG tras queratotoma radial (QR) Toxoplasmosis ocular Adaptacin de lentes de contacto multifocales con sistema de visin simultnea Sndrome de Horner Conjuntivitis vrica Manual de topografa corneal

5 7 13 19 27 33 37 45 51 63 67 73 79 85 93 99 109 117

Prlogo

La publicacin del libro Casos Clnicos de Optometra 05-06 se enmarca en un conjunto de acciones que tienen como objetivo aumentar la participacin y el protagonismo del alumno en su proceso formativo, incorporando nuevas metodologas docentes y adecuando los programas al nuevo Espacio Europeo de Educacin Superior. La integracin de la Optometra en el sistema sanitario espaol y la adaptacin de los estudios universitarios al Espacio Europeo de Educacin Superior exigen a la Universidad y a los profesionales ejercientes adaptarse a un nuevo entorno cada vez ms competitivo y profesional. En este sentido cabe destacar el desarrollo e implantacin del nuevo Programa de Postgrado Oficial (Master y Doctorado) en Optometra Clnica, respaldado por numerosas lneas de investigacin propias y de entidades de prestigio nacional e internacional. El libro de Casos Clnicos de Optometra 05-06 es una muestra de la actividad clnica, docente e investigadora realizada por profesores y alumnos de la Universidad Europea de Madrid durante el presente curso acadmico. En l se muestran numerosos casos clnicos atendidos por los alumnos de Grado durante sus rotaciones en la Policlnica Universitaria de la UEM, as como por alumnos que han cursado el Postgrado y futuro Master Oficial (Master y Doctorado) en Optometra Clnica, recientemente aprobado por la Comunidad Autnoma de Madrid. Por otra parte, el libro pretende poner de manifiesto la orientacin sanitaria de la actividad clnica que se lleva a cabo en los distintos programas docentes de la UEM. Quiero agradecer al Director de rea Clnica del Departamento de ptica y Optometra, D. Javier Gonzlez-Cavada, el inters y trabajo realizado, a los profesores responsables de la supervisin de los casos clnicos y sobre todo a los alumnos que han colaborado, por el esfuerzo y la ilusin que han aportado en este proyecto.

Dr. Fernando Bandrs Moya Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Europea de Madrid

MOLDEAMIENTO CORNEAL POR LENTES RPG Y READAPTACIN CON LENTES BITRICAS

Adel Albahech Catalina

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Supervisor: Javier Gonzlez-Cavada

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Resumen

1. Caso clnico
Historia mdica y alergias: La salud general en normal, no presenta enfermedades sistmicas ni alergias conocidas. Historia ocular Paciente de 30 aos de edad, diagnosticada y tratada de ojo vago a los 9 aos. Usuaria de lentes RPG desde los 9 aos para compensar su defecto refractivo de miopa y astigmatismo en ambos ojos. Antecedentes familiares Padre con neuritis isqumica.

suaria de lentes RPG esfricas viene a consulta para hacerse unas gafas. Durante el examen se detecta un moldeamiento corneal inducido por sus lentes de contacto y se decide adaptar unas lentes de contacto bitricas que resuelven este problema y a la vez conseguimos mejorar la agudeza visual respecto a la conseguida con las esfricas.

Palabras clave Lentes permeables, lentes de contacto bitricas, moldeamiento corneal.

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Adel Albahech Catalina, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

Motivo de consulta: El motivo de la consulta es la reposicin de lentes RPG, pero en este caso tambin se considera la posibilidad de resolver la borrosidad con gafas que refiere tras quitar las lentes de contacto.

La adaptacin es subpalpebral alta con un fluorograma aceptable. El ojo est blanco y no presenta teido corneal. Realizamos una Refraccin recin quitadas sus lentes de contacto. Refraccin:

2. Examen optomtrico
1 Consulta La paciente viene con sus lentes de contacto. Tomamos agudeza visual con sus lentes de contacto: AV con sus lentes de contacto:
Ojo derecho Ojo izquierdo AV: 1.0 ++ AV: 0.8 +

Ojo derecho -1.00 -0.75 170 AV:1+ Ojo izquierdo -3.25 -0.50 15 AV:0.7

Por las caractersticas de adaptacin sospechamos un cierto grado de moldeo corneal, por lo que procedemos a realizar una topografia corneal recin quitadas sus lentes de contacto (Fig.1).

Figura 1. Topografa corneal recin quitadas sus lentes de contacto

M O L D E A M I E N TO C O R N E A L P O R L E N T E S R P G Y R E A D A P TA C I N C O N L E N T E S B I T R I C A S

Desviacin (Cover Test):


Lejos Cerca Microendotropa 0.5 Microendotropa 0.5

a valorar topografa corneal y refraccin. Prestamos lentes blandas con el esfrico equivalente para utilizar durante este periodo de tiempo. 2 Consulta Realizamos una segunda topografia corneal, tras 7 das sin usar sus lentes permeables esfricas (Fig.2). Observando las topografas vemos cmo han variado hacia una regularizacin de su forma y simetra. Tambin se detecta un aumento de astigmatismo corneal. La sim K es:
Ojo derecho Ojo izquierdo 44.01 a 93 41.74 a 3 44.60 a 101 42.33 a 11 cyl: 2.27 cyl: 2.37

La sim K es:
Ojo derecho Ojo izquierdo 42.67 a 77 41.03 a 167 43.34 a 66 41.55 a 176 cyl: 1.64 cyl: 1.79

En estas topografas se puede observar un moldeo corneal tpico de lente permeable en posicin subpalpebral alta y su patrn de caracterstico de pseudoqueratocono (teniendo las corneas mayor potencia en su posicin inferior). Recomendamos no usar las lentes de contacto durante 1 semana y volver

Figura 2. Topografa corneal tras 7 das sin usar lentes permeables esfricas

10

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Adel Albahech Catalina, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

Refraccin tras una semana sin lentes de contacto:


Ojo derecho -1,00 -1.75 180 AV:1.0

Fig. 3. Lente de prueba. Fluorograma OD

Ojo izquierdo -4.50 -1.75 180 AV:0.8++

Decidimos probar lentes RGP tricas: Primera prueba: Lentes de geometra posterior trico / esfrica:

Ojo derecho 8.20/7.70 Ojo izquierdo 8.00/7.50

9.8 9.8

neutra neutral

SRX:
Ojo derecho -0.75 +0.50 170 AV:1.0+2 Ojo izquierdo -4.75 +1.25 10 AV:1.0

Fig. 4. Lente de prueba. Fluorograma OI

Fluorogramas: (Figs. 3 y 4)

Ojo derecho Ojo izquierdo

Cerrar 0.20 / 0.10 Cerrar 0.20 / N

M O L D E A M I E N TO C O R N E A L P O R L E N T E S R P G Y R E A D A P TA C I N C O N L E N T E S B I T R I C A S

11

Pedimos lentes definitivas:


A90 BITRICA 8.00/7.60 -2.00 +1,00 180

Fig. 5. Lente definitiva. Fluorograma OI

A90 BITRICA 7.80/7.50 -5.50 +1.25 180

Dimetro 9.85

Se entregaron y citamos tras 1 semana de uso. Los primeros das refera incomodidad debido a que las bitricas se adaptan interpalpebrlmente, mientras que las lentes RPG que poseia la paciente eran de adaptacin subpalpebral. AV:
Ojo derecho Ojo izquierdo AV: 1.2 + 2 AV: 1.0 + 2

3. Conclusiones y discusin del caso


La adaptacin de lentes esfricas o esfricas sobre crneas tricas puede inducir moldeo corneal.Este moldeo es ms frecuente en adaptaciones subpalpebrales o enganchadas ya que la presin palpabral favorece este efecto, dando lugar a una topografa con aspecto similar al queratocono (pseudoqueratocono).

SRX: Neutra en AO Tras 10 das de uso con sus lentes bitricas vemos que la tolerancia ha ido aumentando, ya no refiere sntomas de incomodidad. La AV es buena y no presenta fluctuaciones. Mediante observacin con lmpara de hendidura vemos el perfecto alineamiento del lente en el OD as como una ligera inestabilidad rotacional ocasional de los ejes en el OI debida a la poca toricidad corneal en ese ojo, signo que sin embargo no resta Av.

Astigmatismo residual / lentes bitricas


El astigmatismo residual es la suma del astigmatismo interno ms el inducido por el toro posterior. La potencia esfero-cilndrica de la lente definitiva

12

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Adel Albahech Catalina, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

se calcula haciendo una sobrerrefraccin sobre una lente de prueba de parmetros conocidos. El eje del cilindro anterior de las lentes bitricas debe pedirse tomando como partida el meridiano ms plano del toro posterior, que en el ojo coincidir con el meridiano ms plano de la crnea. La adaptacin de lentes permeables de geometra posterior trica resuelve los problemas mecnicos y fisiolgicos que presentan otras lentes y son la alternativa ideal para la compensacin de astigmatismos medios y altos. Estas lentes se adaptan en ojos con astigmatismos corneales superio-

res a 2.00 dioptras. Cuanto mayor sea la cantidad de astigmatismo, mayores son las ventajas que presentan estas lentes con respecto a otros tipos de compensacin ptica.

4. Bibliografa
1

Javier Gonzlez-Cavada.Lentes tricas permeables: adaptacin fcil y cursos clnicos. CD rom n. 2


veinte20.com

2 3

www.iacle.org www.cooperVision.com

EL

ENVEJECIMIENTO DEL SISTEMA ACOMODATIVO , LA

HIPERMETROPA Y LA ASTENOPA

Carolina Alonso del Pozo

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Supervisora: rsula Jan Prez

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Introduccin

a astenopa es un trmino que engloba toda una gran cantidad de trastornos y molestias relacionados con la visin, tales como: cefaleas, visin borrosa, lagrimeo o epfora, sensacin de pesadez y tensin ocular, escozor, enrojecimiento, malestar ocular, sensacin espordica de diplopa, etc. Para un buen diagnostico diferencial destacamos su origen multifactorial: compensacin ptica inapropiada, ametropa sin compensar, alteraciones acomodativas y binoculares, iluminacin incorrecta, factores ambientales, posiciones posturales La presencia de una ametropa sin corregir o mal corregida es un factor

muy importante a considerar en casos de astenopa. Por tanto, el primer paso a seguir es una buena compensacin ptica, aunque dicha correccin no garantiza la desaparicin de estos sntomas debido a su origen multifactorial. As, cuando un paciente nos informe de sntomas astenpicos ser necesario un estudio en profundidad tanto de sus defectos refractivos como de su sistema acomodativo-binocular; en definitiva, un examen con la mayor exactitud posible de la eficacia del sistema visual del paciente. Los sujetos con hipermetropa leve generalmente apenas sufren molestias durante las dos primeras dcadas de la vida, excepto cuando precisan realizar un trabajo de cerca muy prolongado con una mala iluminacin o pa-

14

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Carolina Alonso del Pozo, rsula Jan Prez

decen agotamiento fsico o psquico. Pero a partir de la cuarta dcada y sobre todo acercndose a los 40 aos el envejecimiento del sistema acomodativo incrementa las molestias producidas por esta ametropa sin corregir manifestndonos as molestias como las nombradas anteriormente. Palabras clave Astenopa, sistema acomodativo, msculo ciliar.

Desviacin (Cover Test):


Lejos Cerca 4 exoforia 12 exoforia

Motilidad ocular extrnseca: Presenta movimientos oculares suaves, precisos, extensos y completos (SPEC). Pupilas isocricas y normorreactivas. Punto Prximo de Convergencia (PPC): HLN (hasta la nariz) Confrontacin de campos: completos

1. Caso clnico
P.P.R., mujer de 43 aos de edad, acude a consulta el da 16 de Noviembre de 2005 refiriendo visin borrosa en cerca, lagrimeo y dolores de cabeza acusados al final del da en la zona frontal y periocular. Lleva notando estas molestias un tiempo. No ha usado gafas nunca. Historia mdica y ocular sin relevancia. No se le conocen alergias, no est sometida a ningn tratamiento mdico, ni posee antecedentes familiares cercanos con enfermedades sistmicas y oculares importantes. Pruebas preliminares La agudeza visual sin correccin de lejos es la siguiente:
Ojo derecho Ojo izquierdo AV: 1.0+ AV: 1.0

Refraccin: Retinoscopa:
Ojo derecho Ojo izquierdo +0.50 +1.00 -1.00 90

Subjetivo:
Ojo derecho +0.50 -1.25 85 Ojo izquierdo +0.25 AV:1.2 AV:1.2

Examen binocular - ARN/ARP: +2.75 /-1.50 - Vergencias horizontales BE de cerca con barra de prismas: >25 (cumple el criterio de Sheard) - MEM: +0.75 - CCF: neutro

E L E N V E J E C I M I E N TO D E L S I S T E M A A C O M O D AT I V O , L A H I P E R M E T R O P A Y L A A S T E N O P I A

15

Salud ocular Exploracin del polo anterior y posterior sin signos patolgicos. Tras la exploracin biomicroscpica con lmpara de hendidura constatamos que tiene prpados y pestaas limpias, conjuntiva tarsal y bulbar sana, crnea transparente, cmara anterior de 0,5:1 en ambos ojos y cristalino transparente. Tras la exploracin del polo posterior con oftalmoscopa directa observamos que posee unas papilas simtricas con bordes definidos y anillo neurorretiniano sano. Mcula sana sin reflejo foveolar. La presin intraocular (PIO) tomada con tonmetro de aire a las 12:45 es de:
Ojo derecho Ojo izquierdo 19 mm. de Hg 19 mm. de Hg

formado por el cristalino y el msculo ciliar pierde la capacidad de acomodar de forma permanente. El tratamiento elegido en este caso es la compensacin del error refractivo para reducir los sntomas astenpicos.

3. Discusin y conclusin
Por el siglo XVII la acomodacin en s misma haba sido intuida ya por algunos sabios europeos. As, el astrnomo y matemtico Kepler en 1600 propuso el desplazamiento del cristalino respecto de la crnea facilitndose de este modo la acomodacin. Aos despus, Scheiner (1619) y Descartes (1631) demostraron de forma experimental que en el ojo haba un mecanismo de enfoque. Descartes relacion el aumento de la potencia al acomodar con cambios en la curvatura de las caras del cristalino por un alargamiento y acortamiento del eje antero-posterior del ojo. Debemos citar otras teoras que surgieron como las que afirmaban que eran los movimientos del iris los que explicaban en s mismos la acomodacin (Haller y Lahire), la que deca que era la crnea la que modificaba su curvatura (Albinus y Ramsed) y la de que era el humor acuoso el que se desplazaba obligando as al cristalino a modificar sus dimensiones (Jurn). Finalmente, ya en el siglo XIX, Young confirm la teora de Descartes haciendo patente que todo radicaba en

2. Diagnstico y tratamiento
La paciente es diagnosticada de un astigmatismo hipermetrpico en el ojo derecho y una leve hipermetropa sin corregir en el ojo izquierdo. Los sntomas astenpicos que presenta pueden deberse al error refractivo sin corregir. A edades jvenes, el sistema acomodativo es capaz de compensar una hipermetropa no corregida, sin embargo esa capacidad se va perdiendo poco a poco con la edad porque el complejo

16

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Carolina Alonso del Pozo, rsula Jan Prez

Figura 1. Mecanismo de acomodacin para visin cercana

el cambio de curvatura cristaliniana neutralizando la crnea y anclando el ojo para que su longitud axial fuera constante. En la 2 mitad del siglo XIX, Helmotz pronunci la teora clsica
Figura 2. Sin acomodacin

confirmando todo lo expuesto hasta aqu. Midi las variaciones en los radios de curvatura del cristalino y formul la explicacin global del mecanismo acomodativo justificando los cambios en la curvatura de las caras del cristalino a la accin del msculo ciliar. Enunci que si se contrae el msculo ciliar la znula se relaja y el cristalino se abomba acomodando y aumentando la potencia total del ojo. Por ltimo, Sachar y su teora moderna proponen que el msculo ciliar se contrae tensando la znula de manera distinta y provocando un cambio desigual en la curvatura del cristalino.
Figura 3. Con acomodacin

E L E N V E J E C I M I E N TO D E L S I S T E M A A C O M O D AT I V O , L A H I P E R M E T R O P A Y L A A S T E N O P I A

17

En conclusin, podemos definir el mecanismo acomodativo como la capacidad del sistema ptico del ojo para cambiar su poder diptrico mediante un aumento en la curvatura del cristalino para permitir enfocar la imagen de objetos situados a diferentes distancias sobre la retina. Esto se debe a la contraccin del msculo ciliar, que relaja la znula y permite que el cristalino se abombe aumentando su curvatura. El cambio de acomodacin de lejos a cerca se llama acomodacin positiva y a la inversa negativa. Con la edad el cristalino, al igual que las dems estructuras fisiolgicas oculares, sufre variaciones. Crece axialmente por engrosamiento de la corteza y variacin del radio anterior, mientras que el ncleo y el radio posterior permanecen prcticamente estables. Adems, con el envejecimiento se acumulan nuevas fibras formadas desde las clulas epiteliales subcapsulares anteriores, amentando el volumen total. La esclerosis del ncleo tiende a reducir el volumen del centro. Y se produce una hipertrofia del msculo ciliar provocando disminucin de la capacidad acomodativa y la aparicin de la presbicia. El ojo hipermtrope puede compensarse por efecto del sistema acomodativo. En las dos o tres primeras dcadas de la vida este defecto refractivo, principalmente si es leve, puede pasar desapercibido siendo asintomtico porque la acomodacin permite compensarlo. En algunos casos, en los

Figura 4

Figura 5

adultos jvenes pueden empezar a presentarse los sntomas astenpicos debidos al excesivo esfuerzo visual en tareas cercanas que normalmente demandan sus estilos de vida. Por tanto, la mayor parte de las hipermetropas no se manifiestan realmente hasta poco antes de la edad correspondiente a la presbicia con la disminucin de la amplitud de acomodacin (capacidad total de incrementar la potencia que disminuye con la edad a medida que incrementa y se endurece el cristalino). Los sntomas entonces son de mala visin de cerca y al cabo de unos aos tambin se afecta la visin de lejos.

18

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Carolina Alonso del Pozo, rsula Jan Prez

Figura 6

Debido a que el complejo formado por el cristalino y el msculo ciliar, con dichos cambios estructurales del envejecimiento nombrados anteriormente, pierde la capacidad de acomodar de forma permanente a partir de los 40 aos aproximadamente, los hipermtropes que gracias a su acomodacin haban prescindido de su compensacin ptica empiezan a notar antes sntomas astenpicos.

Jack J. Kanski, Oftalmologa clnica Ed. Elsevier BH p. 739-743

Recursos electrnicos:
*Munoa Roiz, Jos Luis. Anales de la Sociedad Ergoftalmologica Espaola. [Libro en lnea]. Edicin Internacional. Tomo XXVII 1998 N 1-2 Capitulo 5. <www.oftalmo.com/ ergo/ergo1998/05cap05.htm.> [Consulta: 22-03-2006] *Lpez de Letona, C. Acomodacin Ocular (1931) [Documento en lnea]. Sociedad Espaola de Oftalmologa. Revista N 5 Mayo 2003. <http:// www.oftalmo.com/seo/2003/05may 03/10.htm> [Consulta: 22-03-2006] *Universidad Complutense de Madrid, [Web en lnea]. <http:// www.ucm.es/info/clinopto/astenopia.htm>. [Consulta: 23-3-2006] *Universidad Murcia, [Web en lnea] <http://lo.um.es/~bueno/opticafisiologica/T4-Esquemas.pdf>

4. Bibliografa
1

Apuntes de Optometra de la DOO de la Universidad Europea de Madrid. Francisco Luis Prieto Garrido. Apuntes de ptica Geritrica y Patologa de la DOO de la Universidad Europea de Madrid. Encarna Garca

CASO CLNICO INTACS

DE QUERATOCONO CON CIRUGA DE

Jos Breijo Cotelo

Mster en Optometra Programa de Residencia Clnica Universidad Europea de Madrid

Supervisor: Jos Luis Hernndez Verdejo

Dpto. de Optometra de VISSUM Madrid

Resumen

l queratocono se caracteriza por un adelgazamiento de la crnea central. Su diagnstico es difcil en estadios iniciales, as como el pronstico es incierto y la progresin es variable. Las lentes de contacto pueden mejorar la visin, pero tambin pueden daar la crnea. El queratocono es una enfermedad no inflamatoria, una ectasia autolimitada de la porcin axial de la crnea. Como la crnea se hace ms curva y delgada, los pacientes experimentan una disminucin de la visin, que puede ser moderada o severa dependiendo del tejido corneal afectado. Al comienzo la prdida de visin puede ser corregida con gafas; ms tarde el astig-

matismo irregular requiere una correccin ptica con lentes de contacto RPG. La prevalencia del queratocono se encuentra entre el 6-15% de la poblacin en general. El inicio del queratocono ocurre durante la adolescencia, media de edad 16 aos, pero ha sido reportado en pacientes de hasta 6 aos, raramente evoluciona hasta los 30 aos. No muestra predileccin por el sexo y es bilateral en casi el 90% de los casos. La etiologa incluye cambios bioqumicos y fisicos en el tejido corneal, pero ninguna teora explica completamente los hallazgos clnicos y los desordenes oculares y no oculares asociados. Las teoras propuestas son: desarrollo aberrante del tejido; frotarse los ojos, factores hereditarios, o bien, un sndrome sistmico no identificado.

20

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Jos Breijo Cotelo, Jos Luis Hernndez Verdejo

Este caso revisa el diagnstico, manejo y tratamiento del paciente con queratocono.

1. Caso clnico
Paciente: varn de 24 aos Aficciones y trabajo: estudiante de Madrid, juega al baloncesto y socorrista en verano Motivo de consulta: acude el 18 de Mayo de 2005 refiriendo prdida de visin en ambos ojos pero lo nota ms en OD. Historia ocular Usuario de gafas desde muy pequeo No refiere dolor de cabeza, dolor ocular, escozor, picor, fotopsias ni miodesopsias No presenta ciruga ocular previa Ninguna enfermedad ocular anterior Historia mdica y familiar No conoce alergias HO familiar (-) Abuela diabtica (tipo 1) Exmen visual Agudeza visual:
Ojo derecho Ojo izquierdo AV: 0.4 AV: 0.3

Introduccin
El queratocono es un trastorno progresivo en el que la crnea adquiere una forma cnica irregular. Se inicia alrededor de la pubertad y despus progresa lentamente, aunque puede estacionarse en cualquier momento. Ambos ojos estn afectados aunque slo sea topogrficamente, en casi todos los casos, no muestra predileccin por el sexo. El papel de la herencia no se ha definido totalmente y la mayora de los pacientes no tienen una historia familiar positiva. Los descendientes parecen estar afectados slo en alrededor del 10% de los casos y se ha propuesto una transmisin AD con penetrancia incompleta. La etiologa incluye cambios bioqumicos y fisicos en el tejido corneal, pero ninguna teora explica completamente los hallazgos clnicos y los desordenes oculares y no oculares asociados. Las teoras propuestas son: desarrollo aberrante del tejido; frotarse los ojos, factores hereditarios, o bien, un sndrome sistmico no identificado. Por otra parte esta entidad se ha asociado con enfermedades atpicas, conjuntivitis vernales, predisposiciones alrgicas, deficiencias en vitamina D y E, uso de lentes rgidas.

Rx:
35 AV:0.75

Ojo derecho -1.00 -4.25

Ojo izquierdo +0.25 -1.00 165 AV:0.8

C A S O C L N I C O D E Q U E R ATO C O N O C O N C I R U G A D E I N TA C S

21

Presin intraocular (PIO) (contacto; 10 am):


Ojo derecho Ojo izquierdo 16 mm. de Hg 15 mm. de Hg

Estereopsis: 30 arco Motilidad: SPEC Polo anterior


OD Crnea OI

Paquimetra:
Ojo derecho Ojo izquierdo 492 m 501 m

Anillos de Fleisher Anillos de Fleisher Estras de Voght Estras de Voght 2/1 Normo reactiva e isocrica Normal Normal Normal Normal 2/1 Normo reactiva e isocrica Normal Normal Normal Normal

Cmara Pupila Conjuntiva Iris Esclera Cristalina

Pupilas normoreactivas Cover test c.c. : orto lejos; 2 D de endoforia cerca Punto prximo de convergencia: 4 / 7 cm.

Figura 1. Topografa Orbscan pre-ciruga OD

22

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Jos Breijo Cotelo, Jos Luis Hernndez Verdejo

Figura 2. Topografa Orbscan pre-ciruga OI

2. Discusin
La etiologa incluye cambios bioqumicos y fisicos en el tejido corneal, pero ninguna teora explica completamente los hallazgos clnicos y los desordenes oculares y no oculares asociados. Las teoras propuestas son: desarrollo aberrante del tejido; frotarse los ojos, factores hereditarios, o bien, un sndrome sistmico no identificado. Este paciente present una disminucin de la agudeza en ambos ojos desde hace 4 meses, aunque ms pronunciada en el ojo derecho.

Al realizarle una topografa corneal (orbscan) se aprecian zonas de ectasia corneal inferior y unas queratometras que revelan un astigmatismo elevado por lo que se deduce que el paciente est afectado de queratocono. No presenta asociaciones sistmicas.

3. Diagnstico diferencial
El queratoglobo es una deformidad de la crnea debido a un adelgazamiento difuso que es mximo en la base de pro-

C A S O C L N I C O D E Q U E R ATO C O N O C O N C I R U G A D E I N TA C S

23

tusin, se asocia con el sndrome de Ehlers-Danlos. La degeneracin marginal pelcida, es un adelgazamiento inferior, bilateral y perifrico (a 2mm del limbo) con protusin por encima del rea adelgazada desarrollando un astigmatismo irregular. No se observa leucoma, cono o estras. Ectasia superior, es un adelgazamiento en la cara posterior aumentando la curvatura posterior, el astigmatismo irregular no es muy elevado. Reduccin de la agudeza visual de leve a moderada y frecuentemente se da de forma unilateral.

El tratamiento para este paciente es una ciruga de anillos intraoculares (intacs). Los intacs son unos anillos hechos de plstico biocompatible y se insertan en la crnea cambiar su curvatura. Inicialmente se usaron como un tipo de ciruga refractiva en miopa e hipermetropa pero se demostr que los resultados eran poco efectivos por lo que actualmente se usan solamente para eliminar astigmatismos elevados y queratoconos. La evolucin tras la ciruga es buena ya que el paciente tres meses despus de haber sido intervenido ha ganado visin.

Figura 3. Exploracin biomicroscpica post-ciruga INTACS (OD)

24

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Jos Breijo Cotelo, Jos Luis Hernndez Verdejo

Figura 4. Exploracin biomicroscpica post-ciruga INTACS (OI)

4. Conclusin
El queratocono es un trastorno progresivo en el que la crnea adquiere una forma cnica irregular. El paciente fue diagnosticado de queratocono en la pubertad, aunque la condicin se le haba estacionado hasta haca un ao. Cuando el paciente se presenta en consulta, se le hace una anamnesis y tras contarnos los sntomas se le ha realizado un estudio completo y las prue-

bas que nos han llevado al diagnstico del queratocono ha sido el examen con la lmpara de hendidura mediante la cual hemos observado diversos signos tpicos del queratocono as como anillo de Fleisher, estras de Voght etc. Por otra parte se le ha realizado tambin una topografa corneal Orbscan en la que se observa un adelgazamiento corneal posterior. El paciente ha sido intervenido en quirfano con implante de anillos intraoculares (INTACS).

C A S O C L N I C O D E Q U E R ATO C O N O C O N C I R U G A D E I N TA C S

25

Figura 5. Topografa Orbscan post-ciruga OD

Figura 6. Topografa Orbscan post-ciruga OI

26

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Jos Breijo Cotelo, Jos Luis Hernndez Verdejo

5. Bibliografa
1

Hammerstein W. Zur Genetik des Keratoconus (geneticsof conical cornea). Albrecht Von Graefes Arrch Klin Exp Ophthalmol 1974, 190: 293-308 Bennett ES. Keratoconus. In: Bennett ES, Grohe RM, editors. Rigidgas-permeable contact lenses, New York: Profesional Press Books, 1986: 297-344. Krachmer JH, Feder RS, Belin Mw. Keratoconus and related nominflamatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol 1984, 28: 293.322

Kanski JJ. MD MS FRCS FRCOphth Oftalmologa Clnica. 5 edicin. Madrid. Manual de Urgencias Oftalmolgicas. 2 edicin. McGraw-Hill Interamericana. Soper JW. Fitting Keratoconus whith piggyback and Saturn II lenses. Contact Lens Forum 1986 Aug: 25-30 Fanta H. Acute Keratoconus. In: Bellows JG, editor. Contemporary ophthalmology, honouring Sir Stewart Duke-Elder. Baltimore: Williams & Wilkins, 1971; 55:50-4

PARLISIS

DEL TERCER PAR CRANEAL POR HIPERTEN -

SIN ARTERIAL

Pilar Caadas Surez

Mster en Optometra-Programa de Residencia Clnica Universidad Europea de Madrid

Supervisora: rsula Jan Prez

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Introduccin

as enfermedades vasculares como la hipertensin arterial y la diabetes son la causa mas frecuente de parlisis del tercer par cuyos signos clnicos son ptosis absoluta o relativa, parlisis relativa de los msculos recto medio, recto superior, recto inferior y oblicuo inferior, no presentando oposicin a la accin de los msculos recto lateral y oblicuo superior, y reflejos pupilares respetados. Este tipo de lesiones afectan a los vasos internos del tercer par craneal o motor ocular comn causando isquemia en el tronco principal del mismo, respetando as las fibras pupilares que estn situadas en la parte mas perifrica del nervio1. En pacientes mayores de cincuenta aos, tanto mujeres como hombres,

con parlisis del tercer par craneal, la etiologa suele ser hipertensin arterial o por una vasculopata diabtica2. Palabras clave: III par craneal, ptosis, hipertensin arterial, evaluacin pupilar, pantalla Hess-Lancaster, prismas.

1. Caso clnico
Acude a nuestra consulta el da 23 de noviembre de 2005 un paciente varn de cincuenta y cuatro aos de edad con dolor retroocular izquierdo leve de unos das de evolucin coincidiendo con una crisis hipertensiva el da 21 de noviembre de 2005. Refiere diplopia y ptosis casi completa desde entonces.

28

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Pilar Caadas Surez, rsula Jan Prez

Es hipertenso en tratamiento farmacolgico con diurticos y betabloqueantes desde hace diez aos. No ha tenido ninguna enfermedad ocular en el pasado y carece de antecedentes familiares en este sentido. En estos momentos su tensin arterial es de 14/9. Su agudeza visual sin correccin es de 20/16 en lejos y cerca para el ojo derecho y de 20/70 en lejos y cerca para el ojo izquierdo. Al refraccionar mediante retinoscopa observamos que el ojo derecho no precisa correccin para lejos, en cambio precisa de una adicin para cerca de +2,50. El ojo izquierdo precisa de una correccin para lejos de -1,50 -1,25 a 180 y para cerca una adicin de +2,50 alcanzando ahora una agudeza visual en este ojo de 20/20 tanto para lejos como para cerca. La visin cromtica realizada con el test de Isihara no presenta alteracin. La presin intraocular tomada con un tonmetro de aplanacin de Goldman a las 11:00 horas fue de 17 mm Hg para el ojo derecho y de 19 mm Hg para el ojo izquierdo. La confrontacin de campos no estaba alterada. Al

evaluar pupilas no observamos ningn defecto pupilar, no existe anisocoria siendo el dimetro de ambas pupilas en luz de 3 mm y en oscuridad de 6 mm, su contraccin y dilatacin es perfectamente normal. Evaluamos la funcin de los msculos extraoculares mediante una pantalla de Hess-Lancaster y observamos una hipofuncin muy acusada de los msculos recto medio, recto inferior, recto superior y oblicuo inferior y una hiperfuncin del oblicuo superior y recto lateral, que hace que el ojo izquierdo del paciente este situado en posicin hacia abajo y hacia fuera. Tambin observamos debilidad en el elevador que causa ptosis casi completa. La evaluacin del polo anterior mediante una lmpara de hendidura no revel ninguna alteracin presentando crnea, esclera, pupila, cristalino e iris dentro de la normalidad en ambos ojos y una profundidad de la cmara anterior de 2/1 mediante la tcnica de Von Herrick tambin para ambos ojos (Fig 1).

Figura 1

PA R L I S I S D E L T E R C E R PA R C R A N E A L P O R H I P E RT E N S I N A RT E R I A L

29

En la evaluacin de fondo de ojo bajo dilatacin con tropicamida observamos un ligero estrechamiento arteriolar sin signos de cruce en ambos ojos. Las dems estructuras estn dentro de la normalidad (Fig 2).

compromiso de cierre parpebral. Es una condicin bilateral. Enfermedad de Graves: Es una enfermedad auto inmune con afectacin de la rbita que se asocia frecuentemente con trastornos de la glndula tiroides. Los pacientes refieren ojos enrojecidos, secos con sensacin de presin. Existe exoftalmos, engrosamiento de los msculos recto inferior y recto medio, que conducen a diplopia, retraccin del parpado superior con esclera visible por encima del limbo superior, retraccin del prpado superior en la mirada hacia abajo (hiperfuncin del msculo de Mller), edema parpebral, disminucin de frecuencia de parpadeo y mirada fija. No hay ptosis. Oftalmoplegia externa progresiva crnica: Es bilateral, cursa con ptosis y limitacin de la movilidad ocular de forma progresiva, pupila normal, a menudo sin diplopia. Lesin del cerebro medio: Se produce una imposibilidad de elevacin, depresin o ambos; reaccin pupilar lenta a la luz y viva a la convergencia; no hay ptosis; puede o no haber retraccin y nistagmo retracctivo. Es bilateral.

Figura 2. Fondo de ojo

2. Diagnstico diferencial
Miastenia Gravis: Es una enfermedad sistmica auto inmune que puede aparecer con afectacin ocular. Los signos y sntomas oculares son diplopia e incapacidad para mantener la mirada hacia arriba. Caracterizado tambin por el signo de fasciculacin parpebral de Cogan y debilidad del orbicular con

30

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Pilar Caadas Surez, rsula Jan Prez

Pseudo tumor inflamatorio de rbita: Tumoracin linfocitaria de la rbita, de origen desconocido. Se produce una reaccin inflamatoria moderada, dolorosa, con hinchazn palpebral, quemosis y exoftalmos unilateral o bilateral. En el caso de que haya afectacin de los msculos oculares extrnsecos se producirn limitaciones de la motilidad con diplopia. Parlisis compresiva del tercer par: Puede deberse a patologas localizadas en cualquier punto del recorrido del tercer par craneal (tronco enceflico, espacio subaracnoideo, seno cavernoso, rbita). Cursa con parlisis completa de los movimientos oculares excepto abduccin y depresin, ptosis, pupila fija dilatada o minimamente reactiva. Parlisis del tercer par craneal por enfermedad micro vascular: Causadas por enfermedades como la hipertensin y diabetes, suelen respetar la pupila, presentan ptosis, parlisis de los movimientos oculares excepto abduccin y depresin. En nuestro caso no existen evidencias de exoftalmos ni quemosis, no hay edema palpebral, no hay nistagmo ni existe retraccin de los prpados. Los sntomas y signos son de aparicin repentina. Por estos hallazgos sospechamos que se trata de una parlisis relativa del tercer par debido a una enfermedad micro vascular como la hipertensin en este caso.

Para confirmar nuestro diagnstico realizamos una evaluacin pupilar y una pantalla de Hess-Lancaster. La evaluacin pupilar muestra unas pupilas isocricas Al realizar la pantalla de HessLancaster en posicin primaria de mirada en el ojo izquierdo observamos una hiperfuncin del recto lateral, hiperfuncin del oblicuo superior, hipofuncin muy acusada de los rectos medio inferior y superior as como del oblicuo inferior. El tratamiento elegido en este caso es la prescripcin de prismas de 10 dioptras prismticas base a 165 sobre su correccin de lejos y de 5 dioptras prismticas a 165 segn el sistema TABO sobre su correccin de cerca en el ojo izquierdo. La prescripcin prismtica se ha realizado por el mtodo de Tanganelli, que consiste en interponer delante de un ojo un filtro rojo y delante del otro un filtro Maddox orientado verticalmente. El paciente observa una imagen arriba y otra abajo desplazadas horizontalmente. Para buscar la orientacin de la compensacin prismtica se rota el filtro Maddox hasta que uno de los extremos toque la luz roja, la base del prisma se colocar entonces orientada al contraeje del Maddox. Una vez llegado a este punto nicamente hay que buscar la cantidad prismtica que consigue superponer ambas imgenes diplpicas. Para ello rotamos 90 el filtro Maddox, aumentamos la cantidad prismtica en esa di-

PA R L I S I S D E L T E R C E R PA R C R A N E A L P O R H I P E RT E N S I N A RT E R I A L

31

reccin indicando al paciente que nos avise en el momento en el que la lnea correspondiente al filtro Maddox se superponga con la luz roja4. La cantidad prismtica ser la necesaria para la compensacin y la orientacin ser la del contraeje del filtro Maddox, en nuestro caso fue de 10 dioptras prismticas a 165 para lejos y de 5 prismticas dioptras a 165 para cerca. Se le cita para revisin de evolucin en un mes, donde se plantear la eventual necesidad de botox para evitar contracturas secundarias. Al mes acude a nuestra consulta con mejora de sntomas tras el mes de evolucin y despus de adaptar prismas en lejos y cerca. El tratamiento a seguir es continuar con la prescripcin prismtica y aconsejamos la realizacin de ejercicios visuales como seguimientos y sacdicos, durante unos diez o quince minutos al da. Se le vuelve a citar para revisin a los dos meses. Se le recomienda visita a su cardilogo para la revisin de su tratamiento hipertensivo.

3. Discusin
El tercer par craneal o motor ocular comn (MOC) recorre cierta distancia desde su origen en el mesencfalo hasta su terminacin en la musculatura extraocular de la cavidad orbitaria.

Durante su curso entra en contacto con otras estructuras cuyas lesiones pueden daar al nervio3. El complejo nuclear del tercer par est situado en el cerebro medio, por debajo del acueducto de Silvio. Est compuesto por los siguientes subncleos pares e impares: Subncleo del elevador, es una estructura impar, inerva a ambos msculos elevadores. Por tanto una lesin a este nivel produce una ptosis bilateral. Subncleos del recto superior, son un par e inervan sus respectivos msculos rectos superiores contralaterales. Una parlisis nuclear del tercer par a este nivel respeta el recto superior ipsilateral y afecta a recto superior contralateral. Subncleos del recto medio, inferior, y oblicuo inferior. Son pares e inervan sus msculos ipsilaterales. Subncleos de Edinger-Westphal. Sus axones forman la va parasimptico ocular que va a inervar el esfnter de la pupila y el msculo ciliar. Hay dos subncleos, y sus fibras inervan los msculos de forma ipsilateral3. Las fibras parasimpticas pupilomotoras entre el tronco cerebral y el seno cavernoso estn localizadas superficialmente en la parte superomedial del tercer par.

32

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Pilar Caadas Surez, rsula Jan Prez

Por tanto, la presencia o ausencia de afectacin pupilar es de gran importancia porque frecuentemente diferencia una lesin quirrgica de otra mdica. La afectacin pupilar, al igual que otros signos de parlisis del tercer par, puede ser completa o parcial, y puede mostrar signos de recuperacin. En las lesiones mdicas causadas por hipertensin suelen respetar la pupila. Esto se debe a que la microangiopata asociada con lesiones mdicas, afecta a los vasa nerviorum, causando isquemia del tronco principal del nervio, pero respetando las fibras pupilares superficiales. Sin embargo, estos principios no son infalibles; se puede ver afectacin de la pupila en algunas parlisis asociadas con diabetes, mientras que su conservacin no excluye de forma invariable un aneurisma u otra lesin compresiva. A veces la afectacin pupilar puede ser el nico signo de una parlisis del tercer par1. El diagnstico diferencial de una parlisis del tercer par incluyen entidades que cursan con parlisis de la musculatura extraocular, ptosis, pupilas arreactivas, como son la Miastenia Gravis, enfermedad de Graves, oftalmoplegia externa progresiva, pseudo tumor inflamatorio de la rbita, lesin del cerebro medio, parlisis compresiva del tercer par craneal y parlisis relativa del tercer par craneal por enfermedades microvasculares como hipertensin o diabetes.

Las pruebas diagnsticas en nuestro caso han sido la evaluacin pupilar y la pantalla de Hess-Lancaster. El tratamiento seguido en nuestro caso ha sido la prescripcin prismtica y seguimiento de evolucin del caso.

4. Conclusin
Este caso demuestra la importancia de realizar una buena anamnesis para poder descartar patologas, as como la importancia de test tan simples como la evaluacin pupilar, que en este caso nos ha servido para diferenciar una urgencia mdica de vital importancia con un caso de evolucin favorable.

5. Bibliografa
1

2 3

Kansky, Oftalmologa Clnica, 5 Edicin, traduccin e interpretacin editorial EDIDE S.L, 641-645. The Wills Eye Manual, 3 edition 260-263. Ursula Jan, Apuntes Pupilas Master en optometra Programa de Residencia Clnica 2005-2006. 5-12. Prismas pticos. Susan A,Cotter. Edicin en espaol 1996 Mosby/ Doyma libros S.A. 209-210.

MICROENDOTROPA ASOCIADA A AMBLIOPA

Natalia Castillo Gmez

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Supervisor: Miguel ngel Estrella Lumeras

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Introduccin

as microendotropias son endotropias en las que el ngulo es menor de 15D, suelen ser monoculares y tienden a desarrollar ambliopas y trastornos sensoriales graves. Este tipo de endotropias pueden presentar fijacin foveal o excntrica. En los casos en los que se encuentra fijacin foveal se deber realizar el cover test de tipo uncover, de forma minuciosa, para poner observar el tpico pequeo movimiento de refijacin; en este caso no se debe de realizar un cover test de tipo alternante, ya que puede falsear el diagnstico al descompensar una pequea foria. En los dems casos en los que se encuentre una fijacin excntrica, al rea-

lizar el cover test tipo uncover se puede observar movimiento o no en funcin de que el paciente presente correspondencia sensorial anmala o no, con un ngulo de anomala menor o igual a la totalidad del ngulo real. Las microendotropias pueden ser primarias, apareciendo como primer trastorno y siendo causa de ambliopa o secundarias debido a tratamientos de endotropias de ngulos ms pronunciados, que a su vez pueden haber reducido la ambliopa. En las microendotropias existen pequeos movimientos fusionales anmalos alrededor de su ngulo, por lo que ser imposible la compensacin prismtica si se realiza un test de adaptacin prismtica (TAP). Frecuentemente se desarrolla una ligera visin

34

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Natalia Castillo Gmez, Miguel ngel Estrella Lumeras

binocular perifrica alrededor de un micro escotoma central pudiendo haber estereopsis gruesa en algunos casos con ngulos entre 1 y 3.

Agudeza visual con correccin VL:


Ojo derecho Ojo izquierdo AV: 0.2 AV: 1.5-

1. Caso clnico
Paciente de 13 aos, que presenta prdida de visin del ojo derecho. La paciente usa gafas para todas las distancias, debido a una anisometropa; a los 8 aos le diagnosticaron una ambliopa del ojo derecho, manteniendo durante dos aos tratamiento de oclusin, tapando el ojo izquierdo durante todo el da. Tras finalizar el tratamiento, recupero casi en su totalidad la visin del ojo derecho. El pasado ao sufri una hemorragia macular en el ojo derecho debido a la cul perdi el 60% de la visin de dicho ojo; actualmente este ojo est totalmente recuperado de la hemorragia sufrida, pero despus de este episodio, no recupero la visin perdida.

Queratometra:
(7.25 x 7.40) (7.35 x 7.45) 105 105

Ojo derecho Ojo izquierdo

Retinoscopia:
-2.00 cil -1.50 cil 105 105

Ojo derecho -7.00 esf Ojo izquierdo -2.00 esf

Refraccin subjetiva:
-3.00 cil -2.00 cil 110 105

Ojo derecho -7.50 esf Ojo izquierdo -2.25 esf

Agudeza visual refraccin subjetiva:


Ojo derecho Ojo izquierdo AV: 0.4 AV: 1.2

2. Examen visual
Marcado y medida de gafas
Ojo derecho -7.75 esf Ojo izquierdo -2.00 esf -1.25 cil -0.75 cil 105 55

Cover test: 2 Microendotropia Reaccin pupilar: Pupilas isocricas y normorreactivas

MICROENDOTROPA ASOCIADA A AMBLIOPA

35

Tonometra:
Ojo derecho Ojo izquierdo 13 mm. de Hg 16.7 mm. de Hg

Oftalmoscopa directa: AO: El nervio ptico presenta un color anaranjado, con sus mrgenes definidos y una excavacin del 40%, regla ISNT respetada. Fijacin central inestable en ojo derecho. Retinografa ojo derecho: En la retinografa realizada, apreciamos una exciclotorsin del ojo derecho de aproximadamente 10 grados.

Biomicroscopa del polo anterior: AO: Anejos oculares respetados, profundidad de cmara anterior de 1/1, medios transparentes.

Figura 1. Retinografa OD

36

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Natalia Castillo Gmez, Miguel ngel Estrella Lumeras

Figura 2. Retinografa OI

3. Diagnstico y tratamiento
Tras el examen visual realizado se diagnostica que la paciente presenta ambliopa mixta anisometrpica y estrabica y posible exciclotropia del ojo derecho en base a la retinografa realizada. Teniendo en cuenta este diagnstico, se decide como tratamiento de la ambliopa un plan de oclusin de 30/1 OI/OD, es decir, tapamos el OI durante 30 das y el OD durante un da, este tratamiento ser total, y se realizar mediante la colocacin de un parche, aunque debido a la edad de la paciente, se valorar la adaptacin de una lente de contacto oclusora.

4. Bibliografa
1 2

3 4 5

Pouliquen, Y. Oftalmologa. 1. ed. Diciembre 1986; ed. Masson. Zamora Prez, Mercedes. Iniciacin a la estrabologia. Diag-nstico, exploracin y orientacin teraputica. Editado con la colaboracin de Merck Sharp & Dohme de Espaa S. A. Kanski, Jack J. Oftalmologa Clnica. 5. edicin. 2004. Bibliografa electrnica: www.esteve.es Bibliografa electrnica: www.centrodeojos.com/info8.htm.

ADAPTACIN DE LENTES DE CONTACTO BLANDAS TRICAS EN UN CASO DE ANISOMETROPA

Sara Ceballos Burgos Supervisores: Francisco Luis Prieto Garrido Javier Gonzlez-Cavada

Alumna de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Resumen

n este caso se describe la adaptacin de unas lentes de contacto blandas tricas en un paciente que presentaba una visin fluctuante y aniseiconia provocada por anisometropa mipica. Este tipo de correccin proporciona la mejor agudeza visual al paciente sin los sntomas propios de la aniseiconia.

Introduccin
La anisometropa se define como la condicin en la que el estado refractivo de ambos ojos es distinto; cuando

la diferencia de graduacin entre ambos ojos es significativa las posibilidades de que el paciente desarrolle ambliopa por anisometropa aumentan. Si adems el defecto de refraccin es compensado con lentes oftlmicos es muy probable que el paciente manifieste aniseiconia (diferencia del tamao de imgenes en retina) lo que supondra una desventaja para el correcto funcionamiento de su sistema binocular. En estos casos la adaptacin de la correccin en forma de lente de contacto eliminara la problemtica asociada a la diferencia de graduacin.

38

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Sara Ceballos Burgos, Francisco L. Prieto Garrido, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

1. Caso clnico
Varn de 45 aos. Profesor universitario. Motivo de consulta: solicita la adaptacin de lentes de contacto en ojo izquierdo para solventar los problemas visuales que presenta en visin de lejos, dado que lo ha intentado ya en tres ocasiones y no tuvo xito. Estado visual del paciente: refiere mala visin con sus lentes de contacto actuales; con el ojo derecho nicamente aprecia proyeccin de luz, y con el izquierdo no consigue ver ntido del todo.

Historia de lentes de contacto


Utiliza lentes de contacto blandas convencionales desde hace ms de seis aos. Horas de uso: ocasional porque no est cmodo del todo. Soluciones de mantenimiento perxidos de un solo paso. La ltima adaptacin sin xito fue hace semanas, con lentes hidroflicas. Los problemas en la adaptacin fueron siempre por un desplazamiento intolerable del eje.

2. Examen optomtrico
Las pupilas son isocricas y normorreactivas, en ausencia de defecto pupilar aferente. La motilidad extraocular es normal sin restricciones en ninguna posicin de mirada. Porta una gafa con la que consigue una agudeza visual de:
OD -2.50 -2.50 160 proyeccin luz OI -2.50 -2.50 110 1.2 (-2) AO:1.2(-)

Historia mdica
Su estado de salud es bueno, y no ha padecido ninguna enfermedad destacable. Actualmente no toma ningn medicamento. Tiene alergia a plantas. Antecedente familiar con ojo vago (madre).

Historia ocular
Ojo vago con tratamiento de oclusin en juventud. Traumatismo: golpe en ojo derecho en juventud con miodesopsias y escotomas. El ltimo examen visual se lo realiz hace 12 meses en su optometrista habitual.

La agudeza visual con la mejor correccin es de:


OD OI -20.50 -2.00 -3.00 110 0.5 1.5 (-2)

A D A P TA C I N D E L E N T E S D E C O N TA C TO B L A N D A S T R I C A S E N U N C A S O D E A N I S O M E T R O P A

39

Con esta correccin el paciente manifiesta encontrarse incmodo. Presenta ortoforia tanto en lejos como en cerca. Su binocularidad, teniendo en cuenta la ambliopa del ojo derecho, est fuera de la norma; adems de la estereopsis muy reducida.

Tonometra de aire: a las 18:20 h.


Ojo derecho Ojo izquierdo 9.5 mm. de Hg 8.7 mm. de Hg

Topografa (Sim K):


8.10 a 62 x 7.75 a 152 8.10 a 110 x 7.70 a 20 AC:2.00 dp AC:2.00 dp

Ojo derecho Ojo izquierdo

Figura 1

40

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Sara Ceballos Burgos, Francisco L. Prieto Garrido, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

Examen de polo anterior


En la evaluacin del polo anterior mediante lmpara de hendidura aparece: Ojos blancos. Secrecin normal de las glndulas de meibomio. Crnea y cristalino transparentes. Arco corneal de grado II en ambos ojos. Profundidad de cmara anterior OD 2:1, y OI 1:1.

SRx:

Ojo izquierdo +0.50 -1.25 125 AV:1.2

Posicin de las marcas: 10 nasal.


Figura 2

Adaptacin de lentes de contacto


Decidimos hacer una primera prueba con lentes de contacto desechables:
Precision: -16.00 esf, radio 8.7 mm y dimetro 14.0 mm Acuvue Advance for astigmatism: lente de potencia de -2.50 -1.75 110, radio de 8.3 mm y dimetro de 14.0 mm.

OD

Teniendo en cuenta el resultado decidimos compensar el giro en OD Entregamos lentes nuevas de prueba:
Precision: -17.00 esf, radio 8.7 mm y dimetro 14.0 mm Acuvue Advance for astigmatism: -2.50 -1.75 120, radio de 8.6 mm y dimetro de 14.5 mm.

OI

OD

Revisin con 8 horas de porte.


Ojo derecho Ojo izquierdo AV: 0.5 AV: 1.5OI

OD OI

BMC:
Lente centrada, movimiento correcto Lente centrada, movimiento correcto, giro nasal 10

Revisin con una semana y tras 8 horas de porte.


Ojo derecho Ojo izquierdo AV: 0.5 AV: 1.5-

A D A P TA C I N D E L E N T E S D E C O N TA C TO B L A N D A S T R I C A S E N U N C A S O D E A N I S O M E T R O P A

41

OD OI

BMC:
Lente centrada, movimiento correcto Lente centrada, movimiento correcto, giro nasal 10 estable

SRx: neutro en AO

3. Discusin del caso


Nuestro paciente presenta ambliopa refractiva provocada por anisometropa mipica (segn Fulton et all el 37.5% de los casos de ambliopa presentan anisometropa). El mejor mtodo de compensacin en estos casos es mediante lentes de contacto para evitar la aniseiconia inducida por la compensacin en forma de lentes oftlmicos. La aniseiconia aparece en un 2030% de la poblacin pero solo produce sintomatologa en un 5%. Suele estar provocada por anisometropa esfrica o cilndrica, lentes oftlmicas o distancia al vrtice desiguales, afaquia monocular o patologas. La sintomatologa asociada es ms acusada en caso de visin binocular normal e incluye astenopia, diplopia, cefaleas, mareos fotofobia, dificultad en la localizacin espacial La evaluacin de la aniseiconia puede ser realizada mediante oclusin alternante, estereogramas o polarizados.

Los mtodos de tratamiento son: Lentes de contacto (ya que igualan el tamao de ambas imgenes retinianas), lentes iseicnicos (lentes oftlmicas de diseo especial) o degradacin e incluso anulacin de una de las imgenes. En nuestro caso decidimos adaptar al paciente mediante lentes de contacto en un intento de evitar la sintomatologa asociada, con buenos resultados desde el punto de vista funcional. En el OD adaptamos una lente de contacto desechable esfrica y una lente de contacto desechable trica en el OI.

Estabilizacin de lentes hidroflicas:


El principal problema de la adaptacin de lentes hidroflicas tricas es conseguir que la lente presente un centrado y movimiento que garantice una visin estable, de manera que el movimiento de la lente sea contrarrestado con un sistema de estabilizacin que permita una buena visin. Para conseguir esta estabilizacin de la lente existen diferentes sistemas de estabilizacin: Prisma balastrado: es el diseo ms simple empleado por los fabricantes, se caracteriza por incorporar un prisma base inferior de 1 1,5 dioptras prismticas para evitar el giro de la lente con el par-

42

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Sara Ceballos Burgos, Francisco L. Prieto Garrido, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

padeo por factores como el efecto de la gravedad, la posicin de los prpados, y las diferencias de espesor inducidas por el prisma. Pueden presentar problemas de comodidad por el prisma (especialmente en el prpado inferior), menor transmisibilidad de oxgeno (por el mayor espesor), y problemas binoculares (cuando slo una lente sea trica) por el efecto prismtico inducido. Prisma truncado: es un prisma inferior a lo largo de una cuerda de 0,5 1,5 dioptras prismticas en la posicin de las 6 horas. En teora, de esta manera se consigue alinear el borde de la lente con el borde del prpado inferior. Son diseos que pueden presentar dificultades en la adaptacin por lo que tienen que considerarse como ultima opcin. Prisma peri-balastrado: para conseguir el efecto del prisma base inferior se realiza un corte superior para adelgazar o realizar un chafln disminuyendo el espesor de la lente en su zona superior. Pueden realizarse en lentes negativos y presenta caractersticas similares a las lentes balastradas. Zonas de adelgazamiento: las lentes con dobles zonas de adelgazamiento tambin reciben el nom

bre de lentes de estabilizacin dinmica. Se caracterizan por realizarse dos zonas de adelgazamiento superior e inferiormente de manera simtrica dando lugar a lentes ms delgadas que las balastradas que estabilizan principalmente por el efecto y la interaccin con los prpados con excelentes resultados dado el mnimo efecto de la gravedad sobre la estabilizacin de cualquier lente hidroflica. Prisma reverso: para evitar los problemas de tolerancia de las lentes balastradas se propone el uso de un chafln inferior de manera que cree el efecto de un segundo prisma de base superior colocado a continuacin del primer prisma base inferior. Son lentes poco comunes y su diseo se ha ido mejorando con nuevas generaciones de lentes hidroflicas aunque son poco empleadas por los fabricantes.

En nuestro caso hemos adaptado unas lentes que llevan un diseo de estabilizacin acelerada. Adems, a estas lentes, para minimizar la interaccin entre lente y prpado cuando el ojo est abierto, se les han optimizado algunos parmetros: Pendiente de la zona gruesa. Altura de la zona gruesa. Tamao de las zonas activas.

A D A P TA C I N D E L E N T E S D E C O N TA C TO B L A N D A S T R I C A S E N U N C A S O D E A N I S O M E T R O P A

43

El diseo de estabilizacin acelerada aporta las siguientes ventajas: Las zonas delgadas descansan bajo el prpado abierto. Las zonas gruesas descansan fuera del prpado abierto, ayudando a asegurar la lente en su posicin. Aprovecha las presiones naturales que se producen con el parpadeo. El parpadeo devuelve a la lente desalineada a la posicin correcta.

Este tipo de lentes requieren un cuidado ms especfico que las lentes rgidas y gas permeables porque: Son ms propensas a acumular en su superficie depsitos lipdicos, proticos No podemos permitir que sufran deshidratacin ni envejecimiento porque esto influir en el cambio de sus parmetros. Es as que la mayora de los problemas derivados del uso de este tipo de lentes aparecen tras un indebido mtodo de mantenimiento.

Lentes de contacto de hidrogel de silicona


En los ltimos aos, las categoras que presentaron mayor crecimiento a escala mundial en lo que a lentes de contacto se refiere, fueron los hidrogeles de silicona de uso continuado y las lentes desechables de uso diario. De hecho, el segmento de hidrogel de silicona aument un 111% desde 2003, algo que fue impulsado por el crecimiento de las lentes de alta transmisin de oxgeno. Actualmente existen muchos materiales para la fabricacin de lentes blandas o hidroflicas, pero todos ellos tienen en comn que poseen un elevado porcentaje de agua en su composicin.

4. Bibliografa
1 2 3

4 5

Gunter K. von Noorden. Binocular vision and ocular motility. Pp: 211. I. M. Boris. Clinical refraction. Pp: 257-304. Kenneth J. Ciuffreda, Dennos M. Levi, Arkady Selenow. Amblyophia: Basic and clinical aspects. Pp: 17/21-25 Martn Herranz, Ral. Contactologa aplicada. Pp: 103-134 Theodore Grosvenor, Merton C. Flom. Refractive anomalies. Pp: 174-198.

EPIESCLERITIS

Jos Luis Cebrin Lafuente

Master en Optometra-Programa de Residencia Clnica Universidad Europea de Madrid

Supervisora rsula Jan Prez

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Introduccin

a epiescleritis es una inflamacin de la epiesclera que suele afectar a una pequea zona restringida. En ocasiones puede asociarse a un trastorno sistmico de base y nunca progresa a una escleritis autentica. Se trata de una patologa ocular frecuente, recurrente, unilateral y benigna que afecta sobre todo a personas jvenes. Se presenta con enrojecimiento de los vasos epiesclerales asociado a una molestia leve, sensibilidad al tacto, lagrimeo y pupila normal. En la evaluacin del polo anterior a travs de una seccin con la lmpara

de hendidura se suele observar que la superficie escleral anterior no est sobreelevada, lo que indica que la esclertica no est inflamada. Despus de ataques recurrentes, las lminas esclerales superficiales pueden reagruparse en filas ms paralelas, haciendo que la esclertica aparezca ms translcida. Esto sin embargo no debe confundirse con un adelgazamiento escleral. Palabras clave: Epiescleritis, ojo rojo, lubricantes, corticoides.

46

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Jos Luis Cebrin Lafuente, rsula Jan Prez

1. Caso clnico
Paciente mujer de 26 aos de edad acudi a consulta el da 15 de Noviembre de 2005 por un enrojecimiento, no asociado a ningn otro tipo de molestia, del ojo izquierdo. El paciente acude en busca de una segunda opinin ya que un mes atrs fue diagnosticada de conjuntivitis vrica. Fue tratada con Cusicrom Forte pero las molestias no desaparecieron y cree que presenta la misma sintomatologa en el otro ojo.

La presin intraocular con tonmetro de aplanacin de Goldmann, tomada a las 11:30 horas se encuentra en el lmite siendo estas de 19 mmHg en ojo derecho y de 20 mmHg en ojo izquierdo. La visin cromtica con el test de Isihara no muestra alteracin alguna. La confrontacin de campos est dentro de la norma en ambos ojos. En la exploracin del segmento anterior mediante biomicroscopa se observa una hiperemia localizada en el ojo izquierdo. La profundidad de la c-

Figura 1

Se comprueba que su agudeza visual sin compensacin en lejos y en cerca es de +1,25 en ojo derecho y de +1,25 en ojo izquierdo. La refraccin sin ciclopljico es neutro en ojo derecho y neutro en ojo izquierdo. La refraccin con ciclopljico nos muestra una hipermetropa leve de +0,50 en ojo derecho y de +0,50 en ojo izquierdo, con una agudeza visual de 1.0 tanto en ojo derecho como en ojo izquierdo.

mara anterior es normal, presenta transparencia corneal, y no se encuentra ningn otro signo asociado a la hiperemia. La exploracin del polo posterior no muestra nada significativo que nos pueda hacer pensar en algn tipo de patologa, siendo el aspecto de la mcula normal y la relacin excavacin / papila del nervio ptico de 0,4.

EPIESCLERITIS

47

2. Diagnstico diferencial
Escleritis: la escleritis caracteriza por edema e infiltracin celular de todo el espesor de la esclertica, siendo en el 50% de los casos bilateral. Abarca un espectro de enfermedades oculares que se extiende desde episodios triviales y autolimitados de infiltracin hasta procesos necrotizantes que pueden afectar a tejidos adyacentes y comprometer la visin. Suele presentarse con dolor intenso y coloracin rojo-azulada, hallazgos ausentes en este caso. Erosin o abrasin corneal: suele presentarse con antecedentes de traumatismo, dolor, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia, secrecin acuosa, visin borrosa y tincin con fluorescena positiva. En estos casos debemos descartar el sndrome de erosiones corneales recurrentes tpico de pacientes con una distrofia en la membrana basal del epitelio corneal, o bien que han sufrido algn traumatismo corneal en el pasado que haya daado esta capa de clulas. Glaucoma agudo por cierre angular: Se caracteriza por un aumento brusco de la presin intraocular por cierre del ngulo camerular. Se produce una alteracin progresiva de la visin con dolor periocular y congestin repentina y severa con cornea

turbia, pupila fija y semi-dilatada, sensacin de mareo y en los casos graves hay nauseas y vmitos. La PIO puede llegar a cifras de 60-80 mmHg presentando el paciente lo que se denomina como dolor de clavo. Iritis: inflamacin de la vea anterior (iris). Da lugar a fotofobia, dolor, lagrimeo y reduccin variable de la agudeza visual. La pupila puede ser irregular y estar en miosis. Otros signos incluyen inyeccin ciliar, precipitados retroquerticos, presencia de clulas (Tyndall) y/o protenas en cmara anterior e incluso sinequias. Conjuntivitis: inflamacin de la conjuntiva por accin de agentes infecciosos, alrgicos, txicos o mecnicos. Los principales sntomas y signos clnicos son escozor o picor, sensacin de cuerpo extrao, presencia de folculos y/o papilas, inyeccin conjuntival, lagrimeo y secrecin serosa, fibrinosa o purulenta. Hemorragia subconjuntival: acumulacin sangunea subconjuntival, generalmente plana y uniforme, que no sobrepasa el limbo esclerocorneal. Suele ser asintomtico e indoloro. Si la lesin es abultada puede haber sensacin de cuerpo extrao. Los vasos conjuntivales discurren por encima de la lesin. El 95% son espontneos y no requieren tratamiento.

48

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Jos Luis Cebrin Lafuente, rsula Jan Prez

Episcleritis: Se presenta con enrojecimiento sectorial de los vasos epiesclerales asociado a una molestia leve, sensibilidad al tacto, lagrimeo y reaccin pupilar y visin normal. No se presenta con otros sntomas o signos asociados como pueden ser dolor, secreciones mucosas, papilas, folculos o queratitis. Segn los sntomas y los hallazgos encontrados durante el examen ocular, y teniendo en cuenta que con la instilacin de fenilefrina 2,5% la hiperemia desaparece, nuestro diagnstico final es una epiescleritis.

3. Discusin
La epiescleritis es una inflamacin de la epiesclera que suele afectar a una pequea zona localizada. Es un tipo de enfermedad frecuente, recurrente, unilateral y benigna que se da sobre todo en adultos jvenes. En ocasiones se asocia con un trastorno sistmico de base y nunca progresa a una escleritis autntica. Las causas que suelen asociarse a epiescleritis, siendo la idioptica la ms frecuente, son: enfermedad vascular colgena (por ej: artritis reumatoide, poliarteritis nudosa, lupus eritomatoso sistmico, granulomatosis de Wegener), gota (cido rico srico incrementado), virus del herpes zoster

(puede haber cicatrices faciales por exantea antiguo), sfilis (FTA ABS positiva), otras como enfermedad de Lyme, hepatitis B, enfermedad de Crohn. Una caracterstica de la epiescleritis es la capacidad de recidivar. En caso de que el cuadro de repeticin sea frecuente, habra que realizar pruebas reumticas y hematolgicas. Una de las caractersticas de la patologa y que sirve de diagnstico diferencial es que la instilacin de fenilefrina al 2,5% permite el blanqueamiento de los vasos epiesclerales. La epiescleritis puede ser simple o nodular. La epiescleritis simple, el tipo ms frecuente, se caracteriza por enrojecimiento sectorial o raramente difuso que suele resolverse espontneamente en 1-2 semanas. La epiescleritis nodular se caracteriza por un ndulo localizado congestionado y sobreelevado que tarda ms tiempo en resolverse. No suele ser preciso un tratamiento, pero en caso de precisarse, existen diferentes tipos de tratamiento: 1. Lubricantes simples o vasoconstrictores suelen bastar en la mayora de los casos leves. 2. Los corticoides tpicos pueden resultar tiles, pero su empleo puede originar recidivas. Por ello es recomendable la instilacin intensa frecuente o en pulsos a corto plazo. 3. Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales, como

EPIESCLERITIS

49

4.

flurbiprofeno 100 mg tres veces al da durante algunos das, pueden ser necesarios en la inflamacin recurrente grave o prolongada. As como la ingesta de cido acetilsaliclico (un comprimido a da con la comida) de esta manera desaparece antes.

Deben revisarse semanalmente los pacientes bajo esteroides tpicos (incluyendo su presin intraocular) hasta que los sntomas desaparezcan. Despus se irn eliminando de forma gradual los esteroides. Los pacientes tratados con lgrimas artificiales vasoconstrictores, antishistamnicos tpicos pueden ser vistos cada varias semanas a menos que empeore el cuadro clnico o persista el malestar. Debe informarse a los pacientes que la epiescleritis puede recurrir en el mismo ojo o en el contra lateral. El pronstico de patologa es bueno y el tiempo de duracin de la misma est en funcin del tipo de epiescleritis, siendo de mejor pronstico y menos duradero en el caso de una epiescleritis simple que suele resolverse en cuestin de 1 a 2 semanas.

progresa a una escleritis autntica. En caso de recidivas frecuentes es preciso realizar pruebas reumticas y hematolgicas. La instilacin de fenilefrina 2,5% nos permitir diferenciar esta patologa de otras que se presenten con sntomas y signos similares. No suele ser preciso tratamiento pero en casos sintomticos existen diferentes tipos de tratamiento, como cido acetilsaliclico, lubricantes simples o vasoconstrictores, corticoides tpicos y frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales.

5. Bibliografa
1

4. Conclusin
La episcleritis se trata de una condicin benigna, unilateral que afecta normalmente a jvenes adultos, recurrente y de buen pronstico, que nunca
4 5

Jack J. Kanski. Oftalmologa Clnica, quinta edicin. Traduccin y produccin editorial: EDIDE, S.L. Ojo rojo agudo. Consultas de optometra de Gaceta ptica n 392 abril 2005. Pg. 36,37. Seccin coordinada por M Teresa Matilla y Guillermo Bueno Apuntes Master en Optometra. Programa de Residencia Clnica. Curso 2005-06. Universidad Europea de Madrid VISSUM Hospital Oftalmolgico Madrid. Manual urgencias oftalmolgicas. 2 edicin (The Wills eyes hospital) www.umm.edu/esp_ency/article/001019trt.htm.

EDEMA MACULAR DIABTICO

Maddi Cincunegui Larrarte

Master en Optometra-Programa de Residencia Clnica Vissum-Universidad Europea de Madrid

Supervisor: Jos Luis Hernndez Verdejo

Dpto. de Optometra de VISSUM Madrid

Resumen

como la angiografa fluorescenica y la tomografa de coherencia ptica. Palabras clave: Edema macular diabtico, Retinopata diabtica, Angiografa fluorescenica.

l edema macular diabtico es una entidad de los pacientes diabticos que cursan retinopata diabtica de estadios severos. Se observa como el engrosamiento de la retina central ocasionado por focos de anormalidades vasculares que produce disminucin de la agudeza visual del paciente. Su condicin es maligna, pero mediante un tratamiento adecuado se resuelve la perdida de visin. Este articulo resume el manejo de un paciente con edema macular diabtico. Su diagnostico diferencial esta basado en el uso de pruebas especificas

Introduccin
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus (DM) es un sndrome clnico caracterizado por un trastorno en el metabolismo de los hidratos de carbono producido por la disminucin de la secrecin o de la

52

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Maddi Cincunegui Larrarte, Jos Luis Hernndez Verdejo

efectividad de la insulina lo que ocasiona hiperglucemia. La importancia de la enfermedad radica en su capacidad para producir alteraciones metablicas graves y complicaciones vasculares tardas importantes ya sea en forma de macroangiopata por arteroesclerosis o de microangiopatas. La DM es una de las enfermedades generales ms frecuentes y extendidas en todo el mundo. El incremento actual de su prevaleca se debe principalmente al aumento de la expectacin de la vida en la poblacin general, a la disminucin de la mortalidad precoz en los pacientes diabticos y a la imposibilidad de prevenir la aparicin de la enfermedad. Existen dos tipos de diabticos: tipo I, el pncreas no produce, o produce poca insulina. Dependiente de la insulina, a veces se le llama diabetes juvenil, porque normalmente comienza antes de los cuarenta aos y tiene un pico entre doce y quince aos. Tiene un comienzo brusco y no se da en obesos. Es mas comn en varones y en un 50% de gemelos idnticos. Como el cuerpo no produce insulina, personas con diabetes del tipo I deben inyectarse insulina para poder vivir. Y tipo II, las clulas del cuerpo no responden a la insulina que se produce. Surge en adultos (mayores de cuarenta aos) y obesos. Su inicio es lento. El cuerpo s produce insulina, pero, o bien, no produce suficiente, o no puede aprovechar la que produce. La insulina no

puede escoltar a la glucosa al interior de las clulas. Se puede controlar con dieta y no necesita insulina. Menos del 10% de los afectados por la diabetes padecen el tipo I. La estimacin de la prevalencia de DM en la poblacin general oscila entre el 2% y el 4%. La diabetes tipo I (insulina dependiente) representa el 0,3% y el tipo II el 3,8%. La DM representa una de las dos causas ms frecuentes de ceguera en pases industrializados, causa ms importante de insuficiencia renal y de amputacin de las extremidades inferiores. La principal alteracin oftalmolgica producida por la diabetes es la retinopata diabtica.

Retinopata diabtica (RD)


En las sociedades industrializadas la RD es la segunda causa de ceguera despus de la DMAE y la primera en una franja de poblacin con edades comprendidas entre los 20 y los 64 aos que representan la gran mayora de la poblacin activa. La retinopata diabtica es una complicacin ocular de la diabetes, causada por el deterioro de los vasos sanguneos que irrigan el fondo de ojo. Estos vasos sanguneos debilitados pueden dejar salir lquido o sangre, formar ramas frgiles en forma de cepillo, y agrandarse en ciertos lugares.

EDEMA MACULAR DIABTICO

53

Cuando la sangre o lquido que sale de los vasos lesiona o forma tejidos fibrosos en la retina, la imagen enviada al cerebro se hace borrosa. Dependiendo del dao vascular que predomine, la Retinopata Diabtica se puede clasificar desde etapas ms iniciales o leves, a otras ms avanzadas o graves de acuerdo a su aspecto oftalmoscpico: Retinopata diabtica inicial o leve: en su fase inicial el cuadro esta caracterizado por la aparicin de microaneurismas (Dilataciones saculares adelgazadas de pared capilar con proliferacin de clulas endoteliales por prdida de periocitos) microhemorragias intraretinianas y exudados duros (producto de lipoprotenas acumuladas por la filtracin capilar). (Figura 1) Retinopata diabtica moderada: el nmero de hemorragias aumenta distribuyndose por los cuatro cuadrantes. Dependiendo de la localizacin en la retina tendrn forma redondeada o en llama o astilla. Estn producidas por la ruptura de los capilares anormalmente frgiles. Los exudados duros son de mayor tamao y color amarillento por la acumulacin de colesterol. Pueden aparecer tambin aunque en pequea porcin, exudados algodo-

nosos (representan infartos en la capa de fibras nerviosas, son consecuencia de la fragmentacin de axones de las clulas ganglionares), anomalas microvasculares intraretinianas (IRMA) y alteraciones en la morfologa de las venas. (Figura 1) Retinopata diabtica severa: isquemia generalizada del polo posterior constituido por el aumento del numero y de la intensidad de exudados algodonosos, IRMAs, alteracin en la morfologa de las venas y aparicin de hemorragias grandes, engrosamiento y opacidad generalizada de la retina y arteriolas blancas fibrosadas prximas a la macula. (Figura 1) Retinopata diabtica proliferante: a parte de los signos de las etapas anteriores se reserva para aquella situacin en la que se producen vasos neoformados en la retina o en la papila del nervio ptico acompaados o no de proliferacin conectiva. Estos vasos se extienden hasta el cuerpo vtreo y penetran en ella. Un desprendimiento del vtreo posterior hace que este se traccione sobre los paquetes de neovasos originando su ruptura y hemorragias que pueden llegar a desprendimientos traccionales. (Figura 1)

54

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Maddi Cincunegui Larrarte, Jos Luis Hernndez Verdejo

Figura 1. Localizacin de lesiones en la retinopata diabtica de base

Maculopata diabtica. Edema macular


Exceptuando sus fases iniciales en cualquiera de los momentos evolutivos de la retinopata diabtica puede producirse afectacin de la mcula con su consiguiente disminucin de la agudeza visual. Puede ser originada por diversos mecanismos: edema macular focal o difuso, no percusin de los capilares parafoveales, hemorragia macular, traccin de la macula por retraccin del tejido fibrovascular neoformado o combinacin de varios mecanismos. El edema macular es la causa ms frecuente de prdida de visin en RD. Se considera como edema macular el engrosamiento de la retina en el rea comprendida en un crculo que tuviese un radio de 2 dimetros papilares a

partir de la fvea. El edema macular focal est ocasionado por focos de anormalidades vasculares, sobre todo microaneurismas que tienen un permeabilidad vascular anormalmente elevad. Muchos de los microaneurismas contienen lpidos en su pared, lo que permitira pasar fcilmente a las lipoprotenas del plasma hasta el espacio intersticial donde se acumularan los exudados. El edema macular difuso est ocasionado por capilares retinales dilatados a lo ancho del polo posterior. La barrera hematoretiniana queda afectada de forma difusa con un fallo en la eliminacin de fluidos por el epitelio pigmentario de la retina. En el edema macular difuso es frecuente el edema retinal cistoideo. Se observan pocos microaneurismas lo que indica que el edema es debido al paso de fluidos por

EDEMA MACULAR DIABTICO

55

una amplia zona ms a que filtraciones focales. Algunas caractersticas diferenciales del edema macular difuso son: La escasez de exudados duros, lo que indica que la alteracin de la permeabilidad de las lesiones no es suficiente para permitir el paso de grandes molculas de lipoprotenas Suele ser bilateral y simtrico Se asocia a factores sistmicos como la hipertensin, la eclampsia gravdica o enfermedades renales con retencin de lquidos Segn el riesgo de prdida visual, el edema macular diabtico se clasifica como: Edema macular no clnicamente significativo: engrosamiento retinal de una superficie superior o igual al rea papilar (o disco ptico) dentro de la mcula o a no ms de 1.500 micras del centro de la misma. Si el engrosamiento retinal es inferior al rea papilar puede situarse a ms de 500 micras y menos de 1.500 micras del centro de la mcula. Los exudados duros deben estar a menos de 1.500 micras del centro de la mcula y en caso de haber exudados duros a menos de 500 micras del centro de la macula no deben tener engrosamiento retinal Edema macular clnicamente significativo: segn el grado de severidad puede ser:

Ligero: engrosamiento retinal a 500 micras o menos del centro de la mcula.


Figura 2

Moderado: exudados duros con engrosamiento retinal a 500 micras o menos del centro de la mcula.
Figura 3

Severo: zona o zonas de engrosamiento retinal de tamao igual o mayor al rea papilar, estando una parte de las mismas a menos de 1.500 micras del centro de la mcula.
Figura 4

56

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Maddi Cincunegui Larrarte, Jos Luis Hernndez Verdejo

El tratamiento del edema focal es la destruccin de microaneurismas mediante fotocoagulacin, y el edema difuso consiste en la vitrectoma pars plana con rexis de la membrana limitante interna y levantamiento de la hialoides posterior.

1. Caso clnico
Mujer diabtica de 59 aos vino a consulta el 11 de enero del 2005 diagnosticada de retinopata diabtica pidiendo una segunda opinin. Tratada de hipertensin ocular el ao anterior y operada de garganta y vientre, su actual tratamiento era la insulina. No es alrgica a ningn medicamento. Los antecedentes familiares demostraban una afectacin diabtica por parte de casi todos los familiares y una ta con glaucoma. En el examen visual la agudeza visual (AV) del ojo derecho sin correccin era de 0.75 y 0.85 en el ojo izquierdo. Con el Estenopeico llegaba a unidad en ambos ojos. Las medidas queratomtricas daban en el ojo derecho: 45 45,25 x 135 46,75 (1.5 a 135) y en el ojo izquierdo: 160 46,25 x 70 47 (1.00 a 70). La refraccin subjetiva de lejos en el ojo derecho: -1,25 a 75 AV: 1 y en el ojo izquierdo: -0.50=-0.50 a 105 AV: 1, con una adicin para cerca en ambos ojo de +3.00 dioptras. El polo anterior mostraba un bueno estado sin

ningn hallazgo patolgico, mientras que en el polo posterior se vea en ambos ojos algn microaneurisma disperso sin edema macular en el parnquima, vasos de la retina en curso y disposicin normal, buen color con excavacin fisiolgica de la papila, brillo foveal, ningn riesgo de degeneracin en la periferia y ninguna alteracin en el vtreo. La dilatacin era buena. Y la presin intraocular era de 14 mmHg en el ojo derecho y 16 mmHg en el ojo izquierdo. Debido a su retinopata diabtica leve se le cito para revisiones peridicas cada seis meses. A los seis meses tanto el polo anterior no haba ningn cambio significativo., mientras que en el polo posterior se apreciaba la aparicin de exudados duros y pequeas hemorragias profundas. Su agudeza visual sin correccin bajo a 0,6 en ambos ojos y su refraccin subjetiva sealaba una leve miopizacin caracterstica de pacientes diabticos. Se le diagnostico RD moderada y se le volvi a citar al cabo de tres meses. A los tres meses de la ltima revisin, la paciente percibe perdida de visin central. Comprobamos la agudeza visual sin correccin. Haba bajado a 0,4, y la refraccin subjetiva haba cambiado. En el ojo derecho: +0.50=-1,50 a 70 AV: 0,85 y en el ojo izquierdo: 0,50=-0,75 a 100 AV: 0,6. La adicin para cerca prescribida fue +2,75 Dp en ambos ojos. En el polo posterior, concretamente en el ojo izquierdo mostra-

EDEMA MACULAR DIABTICO

57

ba algn microaneurisma disperso, exudados duros, exudados blandos, hemorragias profundas y sospecha de edema macular, que se confirm mediante diferentes pruebas como la retinografia (Fig.5), AFG con fluorescena (Fig 6) y OCT (Fig 7). Se le diagnostico

RD severa con edema macular clnicamente significativo por lo que se le recomienda tratamiento mediante fotocoagulacin focal en ese ojo. (Fig 8.) El dic siguiente se le trato con fotocoagulacin con lser Argon el edema macular del ojo izquierdo.
Figura 7. OCT del ojo izquierdo donde se puede apreciar edema macular.

Figura 5. Retinografia del OI donde se pueden apreciar, exudados blandos, exudados duros, microaneurismas y hemorragias profundas.

Figura 6. AFG con fluorescena en tiempos precoces. Se observa hiperluorescencia de los exudados duros, e hipofluorescencia de las hemorragias profundas.

Figura 8. AFG con fluorescena tras fotocoagulacin reciente con lser argon.

58

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Maddi Cincunegui Larrarte, Jos Luis Hernndez Verdejo

2. Diagnstico diferencial
Edema macular qustico: es la acumulacin de lquido en las capas plexiformes externa y nuclear interna de la retina, centrado en la fovea. Ocasiona disminucin de la agudeza visual. Presenta engrosamiento retiniano foveolar con apariencia de mltiples reas cistoides en la retina neurosensorial. La alteracin de los vasos retinianos perifoveales provoca la extravasacin de lquido al espacio extravascular. Esta alteracin puede tener dos orgenes: patologa vascular retiniana (RD, oclusiones de la rama venosa, etc.) o patologa inflamatoria (uvetis intermedia y posterior, ciruga de catarata). Coroidopata central serosa: etiologa desconocida que afecta a persona jvenes entre 20-50 aos, mas frecuentemente en varones. Se ha a asociado a estados emocionales de estrs y al uso de corticoides para otras enfermedades. Sntomas son la disminucin de la agudeza visual y metamorfopsias. Se aprecia un desprendimiento seroso macular con afectacin variable del epitelio pigmentario de la retina. El cuadro es autorresolutivo, aunque puede desarrollarse una enfermedad crnica o recurrente, con deterioro progresivo de la visin. Membrana epirretiniana: proliferacin fibrosa que se desarrolla sobre la membrana limitante interna (MLI) y que origina un engrosamiento y frun-

cimiento de la misma. En casos ms evolucionados origina metamorfopsias y prdida de AV. En el fondo del ojo se aprecia brillo macular celofnico, con posible visualizacin de tejido fibroso sobre la macula y pliegues de traccin. De origen desconocido, aparece ms frecuentemente en personas de edad avanzada. Tambin puede ser secundario a ciruga de desprendimiento de retina, fotocoagulacin o crioterapia de la retina perifrica. Agujero macular: presencia de una discontinuidad en el tejido retiniano localizada en la zona foveal. Aparecen en pacientes ancianos. Idioptico o desarrollado tras traumatismo ocular, retinopata solar o miopa magna. Se visualiza mediante depresin de la zona foveal, de forma redondeada u ovalada, con posible presencia de pigmento amarillento en el fondo del agujero. Distrofias maculares hereditarias: Enfermedad de Stargart: comienza en la segunda o tercera dcada de la vida con disminucin progresiva de la AV. Presenta jaspeado inespecfico de la fovea que posteriormente aparece una lesin oval de unos 2 dimetros de disco con reflejos de bronce, rodeada, en ocasiones de copos blancos amarillentos. Distrofia macular viteliforme de Best: aparicin inicial de unas lesiones amarillentas de aspecto similar a yema de huevo. Aos mas tarde se producen fenmenos de

EDEMA MACULAR DIABTICO

59

ruptura en el interior de las lesiones que conducen a una cicatrizacin u atrofia de la macula. Bilateral, asimtrica. Distrofia de conos: alteracin limitada a los conos, por lo que la afectacin ser de la retina central. AV disminuida desde primeratercera dcada de la vida, con escotoma central, alteracin de la visin cromtica, ceguera diurna, fotofobia y nistagmus. El fondo de ojo se aprecia una alteracin que se conoce como macula en diana, por la afectacin alternante del EPR subyacente en el rea macular central.

Al no haber edema macular debido a ninguna patologa inflamatoria sino por enfermedad sistmica, ni desprendimiento seroso macular con afectacin del epitelio pigmentario de la retina, ni proliferacin fibrosa sobre la MLI con brillo macular celofnico y pliegues de traccin, ni ningn agujero macular, y tambin descartadas reflejos de bronce, lesiones de aspecto similar a yema de huevo, atrofia macular, macula en diana, se sospecho que el paciente tenia edema macular clnicamente significativa por una retinopata diabtica anterior. Pruebas como la angiografa con fluorescena (AFG), tomografa de coherencia ptica (OCT), y visualizacin del fondo de ojo con lente de 90 o mediante retinografias han sido decisivas para confirmar el diagnostico.

Mediante la inyeccin intravenosa de fluorescena sdica el colorante es transportado por la sangre y despus de 15-20 segundos aparece en el ojo, que con la ayuda de filtros adecuados puede observarse el transito a travs de las arterias coroideas y retinianas. Esta prueba es decisiva a la hora de identificar los signos de la RD vistas en la retinografa como son las microaneurismas, exudados duros, algodonosos, etc. La OCT permite la obtencin de imgenes transversales de la retina con una alta resolucin. Mide estructuras y distancias en la escala de menos de 10 micras mediante la utilizacin de ondas de luz. Este test resulta decisivo a la hora de diferenciar un edema macular, de un agujero macular o un desprendimiento seroso entre otros.

3. Discusin
El edema macular es la causa ms frecuente de prdida de visin en el diabtico. Su pronstico depende extraordinariamente de que el diagnstico sea muy temprano, antes de que el paciente sea consciente de la cada de la agudeza visual. Fundamentalmente se desarrolla en las formas no proliferativas (RDNP) de la retinopata diabtica. Su origen es multifactorial. Se plantea la existencia de una alteracin del mecanismo de bomba retino-coroideo y ruptura de la barrera hematorretiniana interna (endotelio vascular retiniano).

60

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Maddi Cincunegui Larrarte, Jos Luis Hernndez Verdejo

Esta ruptura condiciona un acmulo de fluidos al nivel de la capa de Henle y la nuclear interna. Aunque los estudios con angiografa fluorescenica han resultado esclarecedores para caracterizar y confirmar el EM diabtico, su diagnstico y tratamiento son fundamentalmente clnicos; se verifica un engrosamiento variable de la retina. El grado de prdida visual central depende de la exudacin retiniana y de la duracin de la enfermedad. Clsicamente, dentro de la historia natural del paciente diabtico se describen 2 tipos de EM: focal y difuso, aunque en la mayora de los casos se fusionan ambas categoras. Hasta el 10% de todos los pacientes con diabetes desarrollarn edema macular (EMD) a lo largo de su vida. La magnitud del problema puede ser apreciado considerando que la diabetes es un problema relativamente comn, lo que significa que aproximadamente unos 160.000 diabticos en Espaa tienen o tendrn EMD. Muchos de estos casos suponen problemas sobre la agudeza visual: hasta el 4% de los pacientes desarrollan problemas que afecta la fvea; hasta el 30% de los pacientes con edema macular clnicamente significativo, perdern vista de forma moderada. La prevalencia de RD en Espaa es de un 35,7%, edema macular: 5,6% y RD proliferante: 5,3%. La condicin es bilateral y asimtrica. Tarde o temprano, la visin de una persona con retinopata diabtica podra volverse borrosa o bloquearse por completo. Sin embargo, incluso en

los casos ms avanzados, la enfermedad podra progresar sin sntomas durante mucho tiempo, por lo que los exmenes oculares peridicos resultan fundamentales para las personas con diabetes. A veces el edema macular puede darse sin prdida de visin pero a menudo la persona es consciente de un deterioro de su visin que se percibe mediante visin borrosa, distorsin de las imgenes y dificultad de visin nocturna. La maculopata puede producir ceguera y es ms comn entre las personas con diabetes tipo 2. Los hallazgos clnicos caractersticos de esta patologa estn directamente relacionadas con los signos clnicos de la retinopata diabtica severa o proliferante, que se caracterizan por hemorragias redondeada o en llama, exudados duros, exudados algodonosos, anomalas microvasculares intraretinianas (IRMA), alteraciones en la morfologa de las venas, engrosamiento y opacidad generalizada de la retina y arteriolas blancas fibrosadas prximas a la macula y vasos neoformados en la retina o en la papila del nervio ptico acompaados o no de proliferacin conectiva. Estos signos aparecern dependiendo del estadio de la patologa. Decimos que un persona con RD a desarrolado un edema macular cuando el engrosamiento de la retina en el rea comprendida en un crculo tiene un radio de 2 dimetros papilares a partir de la fvea. Hay dos tipos de edema el focal o el difuso. El edema macular focal est ocasionado por focos de anormalidades vasculares, sobre todo microa-

EDEMA MACULAR DIABTICO

61

neurismas que tienen un permeabilidad vascular anormalmente elevad. Y el edema macular difuso est ocasionado por capilares retinales dilatados a lo ancho del polo posterior. La barrera hematoretiniana queda afectada de forma difusa con un fallo en la eliminacin de fluidos por el epitelio pigmentario de la retina. Se considera edema macular clnicamente significativo cuando el engrosamiento macular es al menos de 500 micras del centro de la fvea, hay exudados a menos de 500 micras con engrosamiento macular asociado y existe engrosamiento macular a menos de 1500 micras (1DD) de un tamao mayor de un dimetro papilar. El diagnostico diferencial se hace mediante la utilizacin de AFG con fluorescena, que mediante instilacion intravenosa de fluorescena y filtros especiales permite apreciar areas hipo e hiperpigmentadas de la retina que coinciden con areas fibrosazas o zonas de rezume. Otra prueba incluida a la hora de descartar patologas similares es la OCT, que mediante el uso de ondas de luz nos da imgenes transversales de la retina a tiempo real. La cual es de gran ayuda a la hora de descartar agujeros maculares, coroidopata central serosas y membranas epirretinianas entre otras. Si se lleva a cabo un cuidadoso seguimiento, es preferible retrasar el tratamiento en aquellos casos de retinopata no proliferativa severa y retinopata proliferativa de bajo riesgo hasta que alcanza una situacin de alto riesgo. Alternativamente, los pacientes con re-

tinopata bilateral proliferativa de bajo riesgo, un ojo puede ser considerado candidato a una ciruga lser antes de que alcance la situacin de alto riesgo. Cuando la enfermedad alcance el alto riesgo de retinopata diabetica proliferativa son sometidos inmediatamente a fotocoagulacion con ciruga laser. Si el curso de la enfermedad desenboca en hemorragias vitreas recientes o desprendimientos de retina se recomendara hacerse una vitrectoma. Algunos enfermos con edema macular son tambin candidatos para una inmediata cirugia macular con lser. Existen dos tipos de lser: el lser focal y el lser en rejilla. El primero est indicado para el tratamiento del EMD focal, mientras que el segundo se utiliza para tratar el EMD difuso. En ambos casos, el edema debe ser clnicamente significativo. El lser focal acta directamente sobre los microaneurismas y otras lesiones focales cerrando las fugas existentes. La luz del lser impacta sobre la hemoglobina de los glbulos rojos que existen en el microaneurisma originando su coagulacin. Adems, las quemaduras producidas estimulan la proliferacin de clulas endoteliales que cierran el microaneurisma y otras fugas locales. Los lseres de luz verde y amarilla son los preferidos para esta intervencin ya que el lser de luz azul interfiere con la xantfila y puede ocasionar efectos secundarios. El edema macular difuso se trata con el lser de rejilla. La rejilla se aplica a las reas donde hay engrosamiento

62

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Maddi Cincunegui Larrarte, Jos Luis Hernndez Verdejo

retinal con fugas difusas o en zonas donde no hay perfusin capilar (demostrado por angiografa). Se utiliza un haz de lser de 50 a 200 micras siendo el objetivo del tratamiento el producir quemaduras de la retina de ligera a moderada intensidad. Entre quemaduras, debe dejarse un rea sin quemar de igual dimetro o algo ms si el engrosamiento es menos severo. En caso de ser necesario, la rejilla puede extenderse encima, debajo y temporalmente hasta 3.000 micras del centro de la mcula. Debe evitarse aplicar la rejilla a menos de 500 micras del centro de la mcula o del margen del disco ptico. Se requieren entre 3 y 6 meses para la resolucin del engrosamiento retinal y de los exudados duros caractersticos del edema macular clnicamente significativo. El fluido que lo ocasiona es reabsorbido a travs de la barrera hematoretiniana interna o externa y las lipoprotenas que constituyen los exudados duros son reabsorbidos por los macrfagos. Como estos ltimos tardan ms en desaparecer, puede ocurrir que al disminuir el edema, se produzca una precipitacin con un aumento aparente de los exudados duros. Es importante tener esto en cuenta y no considerar que el edema macular ha empeorado despus del tratamiento. Finalmente, recordar que el objetivo final del tratamiento es mantener la agudeza visual existente reduciendo los riesgos de una prdida de visin progresiva. Aunque el tratamiento haya resultado ser exitoso, a menudo la agudeza visual no mejora.

4. Conclusin
Este caso demuestra el papel de la historia del paciente, los hallazgos clnicos y pruebas realizadas a la hora de diagnosticar el edema macular en un paciente diabtico. Esta condicin afecta a los pacientes diabticos con retinopata diabtica severa o proliferativa unilateral o bilateralmente. El diagnostico se confirma con la utilizacin de diferentes pruebas como la AFG con fluorescena, OCT o retinografas. El nico tratamiento posible actualmente ante esta patologa es la fotocoagulacin mediante lser argon, que mantiene la agudeza visual existente del paciente pero no recupera la anteriormente perdida.

5. Bibliografa
1

3 4 5 6 7

Apuntes extraidos de la ponencia del profesor Sanchez Salorio en el congreso de la S.E.O del ao 2001. Apuntes Dra. M Teresa lvarez Garcia, Degeneracion macular asociada a la edad y otras maculopatias. Kanski, Jack J. Oftalmologa Clnica. http://www.barcelonaocular.es/ histopin/diabetes.htm. http://www.fdc.org.co/Periodico/ vol3n3pag4.html. http://www.iqb.es/d_mellitus/medico/guias/g15/g15_11.htm. http://www.iqb.es/d_mellitus/medico/complica/retina/em03.htm.

HEMORRAGIA RETINARIA A CAUSA DE UN TRAUMA

Ana Cuevas Gonzlez

Diplomatura de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Supervisora: rsula Jan Prez

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Introduccin

1. Caso clnico
Paciente de 32 aos de edad acude por primera vez a nuestra consulta, con motivo de una revisin rutinaria. No refiere dolor de cabeza, dolor ocular, escozor, fotopsias ni miodesopsias. No tiene ninguna ciruga ocular previa ni antecedentes de estrabismo. No recuerda ninguna enfermedad ocular anterior. No toma ningn medicamento, no tiene alergias, ni antecedentes oculares relevantes en su familia. Su ltima revisin fue hace un ao. Examen visual:
Ojo derecho Ojo izquierdo AVsc (VL): 1.2 AVsc (VL): 1.2

as hemorragias retinianas pueden ser en forma de llamarada, en punto, prerretinianas y subrretinianas. Dependiendo de la patologa nos encontramos con una u otra, as como otros signos asociados. Los sntomas ante una hemorragia son diversos ya que cada patologa muestra una diferente, en algunos casos mediante una disminucin de la visin o por el contrario, se detecta de manera casual como en nuestro caso. Tampoco se puede generalizar en el tratamiento, por lo que primero tenemos que hacer un diagnstico diferencial de la hemorragia encontrada y una vez encontrado, poner solucin al problema.

64

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Ana Cuevas Gonzlez, rsula Jan Prez

Cover test: Ortofrico en lejos y cerca. Punto prximo de convergencia: HLN (hasta la nariz). Motilidad: SPEC. Confrontacin de campos: Campo en ambos ojos completo. Rejilla de amsler: Normal. PIO:
Ojo derecho Ojo izquierdo 14 mm. de Hg 14 mm. de Hg

Ambos nervios pticos presentan color rosado, bordes definidos y la excavacin es fisiolgica, los vasos estn en curso y en disposicin. No se observa ninguna alteracin en mcula. En el resto del polo posterior no se encuentran hallazgos significativos.

2. Diagnstico diferencial
La hemorragia que presenta el paciente podra deberse a una retinopata hipertensiva, para ello el paciente debe tener una hipertensin arterial, adems ira acompaado de exudados duros y edemas. Otra patologa a descartar es la retinopata diabtica, sin embargo el paciente no es diabtico, y adems la hemorragia ira asociada a cambios vasculares como microaneurismas y exudados duros. Este tipo de hemorragia suele ser en punto. Y por ltimo, otra de las patologas a tener en cuenta, es la degeneracin macular asociada a la edad, caracterizada por tener exudados, desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina, neovascularizacin subretiniana, esta ltima en estados ms avanzados. Adems, la hemorragia en estos casos suelen ser subretinianas.

Hallazgos en examen de polo anterior:


OD Crnea Normal III Normal Normal Normal Normal OI Normal III Normal Normal Normal Normal

Cmara Iris Conjuntiva Esclera Cristalino

Evaluacin polo posterior:

En la evaluacin del fondo de ojo mediante oftalmoscopa directa se puede observar una pequea hemorragia en la parte temporal del OD en forma de llamarada.

HEMORRAGIA RETINARIA A CAUSA DE UN TRAUMA

65

3. Diagnstico y plan
El paciente nos confirma que hace unos das recibi un golpe en el ojo derecho, por tanto, teniendo en cuenta esto ltimo y que el paciente no presenta ningn signo ni sntoma asociados a la hemorragia indicativo de ninguna patologa, se concluye que la hemorragia es a causa de un trauma. Ante los resultados obtenidos, se le recomienda volver en una semana para seguir la evolucin de la hemorragia. Tras varias semanas, se observa que dicha hemorragia va disminuyendo de tamao, hasta la disolucin de sta, como podemos ver a continuacin:
Figura 1. Pequea hemorragia en rea paramacular en primera visita

Figura 2. Hemorragia reabsorbida despus de tres semanas

66

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Ana Cuevas Gonzlez, rsula Jan Prez

4. Discusin del caso


Hay varias patologas que presentan hemorragias, las cuales se diferencian dependiendo de la forma y los signos asociados, como se explica a continuacin: - La retinopata hipertensiva se debe a la arterioesclerosis hipertesiva o engrosamiento arteriolar en respuesta a la hipertensin mantenida. Al progresar la enfermedad se desarrollan las hemorragias superficiales en llama y pequeos focos blancos de isquemia retiniana superficial. El tratamiento es el control mdico de la hipertensin. - La retinopata diabtica se trata de una causa importante de ceguera, caracterstica de la diabetes mellitus. Hay dos tipos: la RD no proliferativa se caracteriza por microaneurismas, hemorragias retinianas en punto y en mancha as como el edema y los exudados lipdicos profundos pueden alterar la funcin macular.En las fases precoces no suele haber disminucin de agudeza visual, aunque algunos pacientes, sobre todo aquellos con DMNID (diabetes mellitus insulinodependientes) pueden presentar alteraciones de la visin. - La RD proliferativa se caracteriza por una neovascularizacin, pudiendo originar hemorragias vtreas, las cuales pueden provocar una prdida sbita de visin. - La degeneracin macular asociada a la edad es una alteracin degene-

rativa de la mcula asociada al proceso de envejecimiento, es bilateral y comporta prdida progresiva de visin. Aparece en dos entidades clnicas: la forma hmeda (degeneracin macular exudativa), menos frecuente, se forma una red subretiniana de neovascularizacin coroidea que se asocia frecuentemente con hemorragia intrarretiniana, lquido subretiniano, desprendimiento del epitelio pigmentario; y la forma seca (degeneracin macular atrfica) menos grave que la exudativa, presenta alteraciones pigmentarias en la regin macular sin presencia de hemorragias ni exudados.

5. Conclusin
Cuando nos encontramos con un caso de este tipo, debemos hacer un estudio preciso de la lesin, constatar la presencia de signos de gran inters, para asegurarnos de que se trata de una lesin en principio sin importancia o por el contrario de una patologa grave.

6. Bibliografa
1 2 3

Apuntes Mster en Optometra. Apuntes Patologa y Farmacologa Ocuales. http://hipocrates.tripod.com/oftalmologia/retina.htm.

ADAPTACIN DE LENTES DE CONTACTO CON QUERATOCONO

Marina Delgado Cruz

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Supervisor: Javier Gonzlez-Cavada

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Introduccin

l queratocono es una ectasia progresiva, benigna, no inflamatoria, de la crnea central. Normalmente es bilateral y se caracteriza por presentar una protusin, adelgazamiento y aumento de curvatura en la zona afectada, induciendo un alto grado de deformacin y astigmatismo irregular. La posicin del pex suele ser ligeramente infero-temporal. Su etiologa no est clara. Se relaciona con enfermedades sistmicas, atpicas y oculares, muchas de ellas con afectacin del colgeno. Tambin se ha relacionado con trastornos endocrinos, frotamiento ocular y uso de lentes de contacto.

El patrn de transmisin gentica es autonmico dominante y tiene una prevalencia aproximada de 50 - 200 casos cada 100.000 habitantes. Los sntomas caractersticos del queratocono son disminucin de agudeza visual, cansancio ocular, fotofobia y diplopia monocular. Estos sntomas aparecen de forma lenta y progresiva y estn ms marcados en uno de los dos ojos (evolucin asimtrica). Signos biomicroscpicos: Nervios hipertrficos. Anillo de Fleischer. Estras de Vogt. QPS en remolino. Cicatrices y opacidades en el pex corneal. - Adelgazamiento corneal.

68

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Marina Delgado Cruz, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

Palabras clave: Queratocono, lentes de contacto rgidas gas permeable (LCRPG).

Desviacin ( Cover Test):


Lejos Cerca Orto Orto

1. Caso clnico
J.G.S., varn de 22 aos de edad, estudiante, acude a consulta para adaptarse una LCGP. Al paciente le diagnosticaron queratocono hace 4 aos y tras intentar adaptarse a las LCGP durante 2 aos no consegua tolerar ms de 4 horas/da. El paciente refiere ojos rojos y resecacin, y le duele al parpadear ya que la lente se le queda pegada. Historia mdica y ocular sin relevancia. No se le conocen alergias, no est sometido a ningn tratamiento mdico, ni posee antecedentes familiares cercanos con enfermedades sistmicas y/o oculares importantes. Hallazgos clnicos: Marcado de gafas:
60 30 AV:0.8 AV:0.8

Motilidad ocular extrnseca: Presenta movimientos oculares suaves, precisos, extensos y completos (SPEC). Pupilas: isocricas y normorreactivas. Tras 3 horas de uso le realizamos una sobrerefraccin (SRx):
20 AV:1.2

Ojo derecho +0.50 -0.75

Ojo izquierdo -1.00 -0.75 180 AV:1.2

Topografas (ver figura 1) Adaptacin de LC: Decidimos realizar una primera prueba con LCGP con las siguientes especificaciones:
Marca Dimetro Radio Potencia Exc.

Ojo derecho -3.50 -6.50 Ojo izquierdo -5.50 -4.00

OD A100KE 9.80 mm 7.10 mm -3.00 esf 0.9 OI A100KE 9.80 mm 7.00 mm -3.00 esf 0.9

Agudeza visual de lejos con sus lentes de contacto:


Ojo derecho Ojo izquierdo AV: 1.2 AV: 0.9

Le hacemos SRx y obtenemos los siguientes resultados:


Esfera Ojo derecho Ojo izquierdo -5.00 -6.00 AV 1 (-2) 1 (-2)

A D A P TA C I N D E L E N T E S D E C O N TA C TO A U N PA C I E N T E C O N Q U E R ATO C O N O

69

Figura 1. Topografa

Fluorograma con lentes de prueba:


Figura 2. Fluorograma OD y OI

70

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Marina Delgado Cruz, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

Decidimos realizar cambios en ambas lentes, concretamente abrir los radios. En el ojo derecho abrimos 0.30mm y en el ojo izquierdo 0.10mm. Observamos el embolsamiento caracterstico de adaptacin de LC a un queratocono pero valoramos que es excesivo, de ah los cambios realizados. Lentes definitivas:

Nuevas lentes con horas de uso El paciente se lleva las nuevas lentes para hacer uso de ellas durante una semana. Cuando vuelve dice estar ms cmodo con las nuevas lentes que con las anteriores. Ha usado las LC un mximo de 12h y no ha tenido ningn problema. El da que nos visita lleva 6h con ellas le tomamos AV y realizamos un fluorograma. Agudeza visual:
Ojo derecho Ojo izquierdo AV: 1.25 AV: 1.25

Marca OD OI

Dimetro

Radio

Potencia

A100KE 9.80 mm 7.40 mm -6.00 esf A100KE 9.80 mm 7.20 mm -7.00 esf

Fluorograma de las nuevas lentes de contacto:


Figura 2. Fluorograma OD y OI

En estos fluorograma, los de las lentes definitivas, observamos un buen centrado de la lente, un movimiento adecuado, vemos que el embolsamiento central ha disminuido respecto a las anteriores y tambin observamos el levantamiento inferior caracterstico de adaptacin de LC a queratoconos.

A D A P TA C I N D E L E N T E S D E C O N TA C TO A U N PA C I E N T E C O N Q U E R ATO C O N O

71

2. Diagnstico y tratamiento
Nuestro paciente es diagnosticado de astigmatismo mipico y queratocono bilateral. Este refera ojos rojos y resecacin, le dola al parpadear ya que la lente se le quedaba pegada, esto ha sido solventado con la adaptacin de las nuevas lentes de contacto permeables al gas. Como tratamiento aconsejamos al paciente el uso de sus nuevas lentes de contacto no ms de 8 horas al da y revisin a los 6 meses.

mendarse solamente cuando las lentes no son toleradas, no se pueden adaptar o no se logra una funcin visual aceptable. Las alternativas que tenemos para corregir un queratocono con LCRPG son las siguientes: Esfrica: Conos limitados, K 52 D. Multicurva asfrica: Conos limitados, K entre 45-58 D. Centrales ( pequeos) y perifricos ( grandes). Esfrica queratocnica: Conos avanzados, K 60 D. Si estos mtodos no funcionan hay otras opciones: Lentes hidroflicas, tricas con o sin sobrecorreccin: Mala AV. Lentes hbrida (Soft-Perm): Buena AV, adaptacin limitada y hay que vigilar porque se producen complicaciones. Combinacin de lente blanda y rgida permeable al gas: Piggy-Back. La posibilidad de adaptar una lente hidroflica como soporte de la lente rgida ayuda a mejorar la tolerancia mecnica y el centrado en algunos casos de queratoconos. Las lentes rgidas permeables constituyen la indicacin de eleccin para la mayor parte de los queratoconos. El mtodo de adaptacin clsico se basa en el valor de la queratometra (K corneal) para la seleccin de la lente de prueba, sin embargo nos ayudar a evitar errores y futuros problemas,

3. Discusin y conclusin
El tratamiento o correccin del QC varia dependiendo del estadio de evolucin. En los casos muy iniciales las gafas y las lentes hidroflicas pueden permitir una buena visin corregida. Cuando la enfermedad avanza resulta difcil conseguir una correccin til con cristales, sin embargo puede ser necesaria en algunos pacientes como mtodo alternativo cuando surgen problemas con las LC, especialmente cuando hay una miopa asociada. La LC es el tratamiento de eleccin en el 80% de los pacientes pero no existe una lente nica eficaz para todos los queratoconos, se hace necesario manejar diferentes diseos y materiales en el curso de la evolucin, incluso en un mismo paciente. La ciruga debe reco-

72

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Marina Delgado Cruz, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

una informacin ms completa basada en cinco parmetros. Curvatura y toricidad del pex. Excentricidad. Localizacin del pex. rea afectada. Adelgazamiento corneal. El conocimiento de estos datos nos guiar hacia la eleccin de una lente de geometra interna adecuada a la evolucin y morfologa de la ectasia. La adaptacin definitiva debe ser valorada por el comportamiento de la lente en el ojo, observando mediante los patrones de fluorescena, aclaramientos y apoyos. El objetivo de una buena adaptacin de lentes RPG en el queratocono debe reunir las siguientes caractersticas: Ausencia de erosiones epiteliales apicales producidas por la lente. Mxima agudeza visual sin anomalas acomodativas. Desplazamientos de la lente con el parpadeo aproximadamente 1 mm. Parpadeo completo. Porte con comodidad durante 10 horas diarias. Una lente bien adaptada, presentar un contacto suave en el cono, un embolsamiento intermedio de lgrima y una banda estrecha de contacto antes de la banda perifrica de la lente. La banda perifrica debe mostrar un ligero levantamiento que permita el inter-

cambio de lgrima entre la periferia y el embolsamiento paracentral. Como hemos podido comprobar en la adaptacin de lentes de contacto a un paciente con queratocono, aunque tengamos una atrofia corneal, podemos realizar una buena adaptacin consiguiendo que el paciente llegue a tener su mxima agudeza visual, no tenga ningn problema en el porte de las lentes y pueda realizar su vida diaria sin complicacin alguna.

4. Bibliografa
1

Apuntes de Optometra de la DOO de la Universidad Europea de Madrid. Javier Gonzlez-Cavada. Csar Villa Collar. Atlas de topografa corneal y aberrometra ocular. Colegio nacional de pticos-optometristas de Espaa. Arthur H.Keeney, Robert E.Hagman, Cosmo J.Fratello. Diccionario de ptica oftlmica. Masson, S.A. Rodriguez Ares T, Duran de la Colina JA, Diez-F. Arias E. Queratocono diagnstico precoz y correccin con lentes de contacto. Arch Soc Esp Oftal 1986 50461-468. Javier Gonzlez-Cavada Benavides (Experto en Optometra clnica). Queratocono y ectasia pellcida: Diagnstico por imagen, adaptacin LC y casos clnicos. CD-rom n2. Veinte 20.com.

O FTALMOPATA

DE

G RAVES

Ana Hernndez Trillo

Mster en Optometra-Programa de Residencia Clnica Universidad Europea de Madrid

Supervisora: rsula Jan Prez

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Introduccin

ue en el siglo XIX cuando Robert Graves describi por primera vez esta enfermedad autoinmune caracterizada por un desajuste metablico resultante en una sobreproduccin de hormonas tiroideas. La glndula tiroidea localizada en el cuello est engrosada y es hiperactiva, produciendo excesivas hormonas tiroideas. Esta enfermedad puede tener efecto en diversas partes del cuerpo como el sistema nervioso, ojos, uas y piel, pulmones, sistema digestivo, msculos y huesos y sistema reproductor. Los signos oculares que se producen son retraccin palpebral, retraso en la excursin palpebral en la mirada hacia abajo y a menudo, proptosis unila-

teral o bilateral. Cuando est afectada la musculatura extraocular existe una limitacin en la elevacin y la abduccin. Se aprecia resistencia en la prueba de duccin forzada. La Enfermedad de Graves suele presentarse en la cuarta o quinta dcada de la vida y afecta a las mujeres con mayor frecuencia que a los varones en una proporcin de 8:1. Lo primero a tratar en esta enfermedad es el problema de base, hipertiroidismo y una vez controlado nos concentraremos en los signos y sntomas que tenga el paciente y aplicaremos el tratamiento adecuado en cada caso, segn tengamos afectada la motilidad o haya retraccin palpebral, proptosis y como consecuencia afectacin delas partes blandas.

74

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Ana Hernndez Trillo, rsula Jan Prez

Las complicaciones ms serias de esta condicin tratada tarde o mal tratada incluyen debilidad del msculo del corazn que conduce a una parada; osteoporosis, o posibles desordenes emocionales graves. Palabras clave: Hipertiroidismo, diplopia, retraccin palpebral, fibrosis.

1. Caso clnico
Mujer blanca de 67 aos de edad, acude a nuestra consulta el 19 de Noviembre de 2005 con quejas de visin doble y dolor ocular en determinadas posiciones de la mirada. La paciente es hipertiroidea en tratamiento con antitiroideos, miope afecta de catarata incipiente e hipertensin ocular con antecedentes de primer grado de glaucoma. En el examen presenta una agudeza visual sin correccin de 20/200 en cerca y lejos en OD y de 20/200 en cerca y lejos en OS. Su refraccin para el

OD es de 7.00 esf 1.50cil a 180 y para el OS de 6.00esf 1.75cil a 180 con una adicin para ambos ojos de +2.75. La AV es 20/20 tanto de lejos como de cerca y para los dos ojos. La visin del color es normal con el Test de Isihara. Manifiesta diplopia de semanas de evolucin progresiva, con restriccin en la elevacin del OS compatible con fibrosis del recto inferior izquierdo, con torticolis compensador elevando el mentn. La presin intraocular era de 14mmHg en OD y 15mmHg en OS con el tonmetro de aplanacin de Goldmann, controlada con Xalatn. Presentaba una paquimetra de 526micras en ambos ojos y la campimetra era normal tambin en ambos ojos. La evaluacin del segmento anterior con la lmpara de hendidura revelaba inyeccin conjuntival bulbar severa en ambos ojos. La cmara anterior apareca limpia, sin Tyndall o flare y la medida del ngulo era de 2/3 con VonHerrick. El examen del fondo de ojo era normal en ambos ojos.

Figura 1. Restriccin en la evaluacin del ojo izquierdo

O F TA L M O PAT A D E G R AV E S

75

2. Diagnstico diferencial
Pseudotumor Inflamatorio Orbitario: Es una inflamacin de los tejidos orbitarios detrs del ojo, pero a diferencia de los tumores cancergenos no pueden invadir otros tejidos. Produce dolor orbitario, inflamacin, qumosis y proptosis, oftalmoplegia y diplopia. Puede haber prdida de visin coincidente con un edema de papila o atrofia ptica secundaria a compresin del nervio ptico. Es tipicamente unilateral y puede ser recurrente. Comnmente bilateral en nios. Presenta efecto compresivo de las estructuras orbitarias con evidencia de inflamacin e infiltrados. Celulitis Orbitaria: Es una infeccin peligrosa con complicaciones potencialmente serias y usualmente es causada por una infeccin bacteriana de los senos paranasales o etmoidales. Igualmente puede tener otros orgenes, como un orzuelo, picaduras de insectos o un trauma reciente en el prpado. Cursa con fiebre, inflamacin dolorosa en prpado inferior y superior (normalmente mayor en el superior), el prpado parece brillante y su color es rojo prpura, persona crticamente enferma o intoxicada, dolor en el ojo (en especial al moverlo), disminucin en la visin, ojos protuidos, edema de los prpados que impide que el ojo se abra, malestar general, movimientos restringidos del ojo. Tumores Orbitarios: En las cavidades orbitarias pueden desarrollarse gran nmero de tumores. Algunas veces es

difcil hacer el diagnstico final mediante la clnica, algunos datos como el tiempo de evolucin, la posicin primaria de la mirada, la agudeza visual, pueden orientarnos entre un tumor de naturaleza benigna o maligna. Los tumores pueden originarse en la rbita, cerca del ojo, desplazando el globo ocular y causando disminucin de la visin o determinando visin doble. El diagnstico normalmente requiere una evaluacin minuciosa, a menudo incluye examen radiolgico y anlisis de sangre. Varices Orbitarias: Formadas por segmentos debilitados del sistema venoso orbitario, de longitud y complejidad variables. Son intrnsecas a la circulacin y se agrandan con el aumento de la presin venosa, y su distensibilidad vara segn el espesor residual y la resistencia de sus paredes. La mayora de los casos son unilaterales y el lugar ms frecuente es nasal superior. Los signos son proptosis intermitente, lesiones leves en el prpado y bajo la conjuntiva. Las complicaciones incluyen hemorragia orbitaria aguda y trombosis. Parlisis del III Par con regeneracin aberrante: El prpado superior puede retractarse en mirada hacia abajo, simulando un retraso palpebral. Pede haber limitacin en la motilidad ocular, pero la prueba de duccin forzada y la tomografa computerizada son normales. Sindrome de Parinaud: Retraccin palpebral y limitacin de la elevacin

76

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Ana Hernndez Trillo, rsula Jan Prez

que pueden acompaar a pupilas ligeramente dilatadas que reaccionan pobremente a la luz y normalmente a la convergencia. Enfermedad de Graves: Retraccin palpebral, retraso en la mirada hacia abajo y a menudo proptosis unilateral o bilateral. Cuando estn afectados los msculos extraoculares, existe limitacin en la elevacin y abduccin. Se aprecia resistencia en la prueba de duccin forzada. Por otra parte la compresin del nervio ptico secundaria a engrosamiento de los msculos extraoculares a nivel del vrtice orbitario, puede ocasionar defecto pupilar aferente, disminucin de la visin cromtica y prdida de campo y agudeza visual. El disco ptico puede estar edematoso. La compresin del disco ptico puede darse an en presencia de exoftalmia mnima. La afeccin de ms de un msculo con restriccin de la elevacin y de los movimientos horizontales indica que el paciente est muy cerca de presentar dicha complicacin. Nuestra paciente presentaba ya de base, enfermedad tiroidea. Visin doble con semanas de evolucin, exista hiperemia conjuntival, inflamacin de los msculos, no infiltrados en cmara anterior, no presentaba malestar general sino prdida de peso y sobretodo molestias por la visin doble y proptsis y retraccin palpebral que le haba causado una leve queratitis punteada superficial.

Por todo esto y por la valoracin de la motilidad en la que la paciente manifestaba una clara restriccin en elevacin en abduccin y torticolis compensador con elevacin del mentn, se deduce que nuestra paciente presentaba Enfermedad de Graves. El tratamiento consisti en la prescripcin de un prisma Press On de 5 dioptras prismticas de base superior sobre sus gafas de lejos. Se modific el tratamiento hipotensor tpico que se estaba administrando porque las prostaglandinas (Xalatn) pueden favorecer la inflamacin de los msculos (miositis), se prescribi Timoftol. Para la inflamacin de los msculos se prescribe Prednisona alonga 50mg, 1 y medio por la maana durante 15 das, despus 4 comprimidos por la maana durante 7 das, disminuyendo 10mg cada semana, un protector de estmago (omeprazol 1 comprimido al da mientras se est administrando la prednisona). El da 13 de diciembre de 2005 la paciente acude de nuevo a nuestra consulta para una revisin de evolucin. La inflamacin de los msculos ha desaparecido, no hay retraccin palpebral, la proptosis ha disminuido y la presin intraocular est bien controlada con el nuevo tratamiento hipotensor, 15mm Hg en AO con el tonmetro de aplanacin de Goldmann. Ya no presenta diplopia por lo que se le retira el prisma de su gafa.

O F TA L M O PAT A D E G R AV E S

77

3. Discusin
La Enfermedad de Graves es una de las causas ms comunes de hipertiroidismo, en la cual la produccin de la glndula tiroidea aumenta, presentando un amplio rango de sntomas que van desde ansiedad e inquietud hasta insomnio y prdida de peso. Adems los globos oculares pueden empezar a protuirse causando irritacin y lagrimeo. La enfermedad de Graves es causada por una activacin inadecuada del sistema inmunolgico que elige como blanco la glndula tiroides y ocasiona una sobreproduccin de hormonas tiroideas. Los factores de riesgo son: ser mujer de entre 20 y 40 aos de edad aunque el trastorno puede ocurrir a cualquier edad y puede afectar a hombres. Los signos oculares que padecen las personas afectadas de esta enfermedad son: retraccin palpebral, proptosis unilateral o bilateral, reduccin en la frecuencia del parpadeo (mirada fija), inyeccin de los vasos sanguneos por encima de los msculos extraoculares afectados, edema palpebral, queratitis punteada superficial o ulceracin por queratopata por exposicin. Los signos sistmicos incluyen con frecuencia hipertiroidismo, pulso rpico, piel seca y caliente, glndula tiroides aumentada de volumen de manera difusa (bocio), prdida de peso, atrofia muscular con debilidad de los msculos proximales, temblor manual, dermopata pretibial o mixedema y , en ocasiones, arritmia cardiaca.

En el tratamiento de la enfermedad de Graves lo primero que se debe hacer es tratar el problema de base, sobreproduccin de hormonas por la glndula tiroidea. La seleccin del tratamiento incluir factores como la edad, grado de la enfermedad y las preferencias personales. En general, desde los tratamientos menos invasivos a los ms, incluye: 1. Farmacos antitiroideos que inhiben la sobreproduccin de hormonas tiroideas. 2. Iodina radiactiva que destruye parte o por completo la glndula tiroidea y est es incapaz de sobreproducir hormonas tiroideas. 3. Tiroidectoma, donde el cirujano extrae la mayor parte de la glndula tiroidea y la convierte en incapaz de sobreproducir hormonas tiroideas. El primer tratamiento es efectivo en un 20/30% de los casos y los dos ltimos resultan en un 90/95% de remisin de la enfermedad. En algunos casos los tratamientos tienen que ser repetidos. En todos los casos se debe hacer un seguimiento del paciente de por vida y el reemplazo de la hormona tiroidea deber ser llevado a cabo. Una vez controlada la glndula tiroidea, el tratamiento a seguir depender de las estructuras que hayan sido afectadas: Un tratamiento tpico con lubricantes puede ser til en pacientes con irritacin ocular asociada con inflamacin conjuntival, exposicin corneal y queratoconjuntivitis seca. La elevacin

78

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Ana Hernndez Trillo, rsula Jan Prez

de la cabeza durante el sueo puede ser til para reducir el edema periorbitario. La oclusin de los prpados durante el sueo ser til en pacientes con queratopata por exposicin leve y los diurticos aplicados por la noche reducen la acumulacin matutina de edema periorbitario. El 50 % de los casos con retraccin palpebral se resulten espontneamente sin necesidad de tratamiento. El tratamiento del hipertiroidismo asociado puede mejorar tambin la retraccin palpebral. La ciruga para reducir las hendiduras palpebrales debera plantearse en pacientes con una retraccin palpebral significativa pero estable. Las dos indicaciones palpebrales son la queratopata por exposicin y las alteraciones cosmticas. La oftalmopata tiroidea es la causa ms frecuente de proptosis unilateral y bilateral en los adultos. La proptosis no esta influida por el tratamiento del hipertiroidismo y es permanente en un 70% de los pacientes. La proptosis grave evita el cierre correcto de los prpados y si no se trata, puede originar una queratopata por exposicin grave, ulceracin corneal y endoftalmitis. El tratamiento de la proptosis grave es controvertido. Algunos proponen la descompresin quirrgica precoz mientras que otros plantean la ciruga solo cuando los Cuando hay neuropata ptica, por compresin directa del nervio ptico o de su aporte sanguneo en el vrtice orbitario por los msculos rectos congestionados o engrosados, el tratamiento es

similar al de la proptosis grave y, no raramente coexisten las dos alteraciones Si existe miopata restrictiva, las indicaciones de ciruga son diplopia en posicin primaria de mirada o de lectura, o en ambas. Adems el ngulo de desviacin debe ser estable durante al menos 6 meses.

4. Conclusin
Este caso demuestra la importancia de una buena anamnesis, que incluya los sntomas del paciente y los tratamientos que est siguiendo adems de una buena exploracin donde no debemos olvidarnos de pruebas tan importantes y simples como son el cover test, la motilidad y exploracin de polo anterior con lmpara de hendidura. Los sntomas de diplopia y valoracin de la motilidad dieron la clave para el diagnstico de la enfermedad. Los signos pueden ser unilaterales o bilaterales y afecta principalmente a mujeres de entre 20 y 40 aos de edad. El pronstico es bueno si se sigue el tratamiento antiinflamatorio y si se controla la causa sistmica que lo produce, la glndula tiroidea.

5. Bibliografa
1 2

Kanski. J.J, Oftalmologa Clnica. Elsevier. Madrid 2004 The Wills Eye Manual.

A DAPTACIN DE LENTE DE CONTACTO RPG Q UERATOTOMA R ADIAL ( QR )

TRAS

Ana Hernndez Trillo

Mster en Optometra-Programa de Residencia Clnica Universidad Europea de Madrid

Supervisor: Francisco L. Prieto Garrido

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Resumen

ste artculo presenta un caso clnico de un paciente al que se le prescribieron lentes de contacto para mejorar su visin tras haber sido sometido a una operacin de queratotoma radial en ambos ojos hace 18 aos. Palabras clave: Topografa corneal, queratotoma radial, lente de contacto de geometra inversa.

Introduccin
La Queratotoma radial(QR) es un procedimiento quirrgico diseado para reducir la miopa. Su nombre proviene del patrn radial de incisiones finas

que cortan la crnea para aplanarla y cambiar su forma, de modo que los haces de luz enfoquen correctamente sobre la retina. Como la crnea tiene un espesor de slo medio milmetro, la profundidad de los cortes debe ser determinada con precisin. El cirujano selecciona la zona y el tipo de corte a realizar dependiendo de la forma de la crnea y la ametropa del paciente. Este cambio mejora la visin en aproximadamente el 90 por ciento de quienes se someten a la ciruga aunque a veces son necesarios un segundo o un tercer retoque para conseguir niveles aceptables de agudeza visual. Dentro de las complicaciones ms habituales de la QR es la hipercorreccin a largo plazo.

80

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Ana Hernndez Trillo, Francisco L. Prieto Garrido

En estos casos las lentes de contacto son casi siempre la correccin de eleccin debido a la irregularidad de la superficie corneal postquirrgica. Adaptar una lente de contacto a un paciente tras una queratotoma radial es siempre un desafo debido a la forma oblata de la crnea creada por la ciruga.


OD OI

PPC: Hasta la nariz MOE: SPEC Refraccin subjetiva:


+4.75 esf +5.00 esf -2.25 cil -1.75 cil 80 AV:1

105 AV:1

1. Caso clnico
Paciente varn de 37 aos fue referido a nuestra consulta para adaptacin de lentes de contacto. El paciente haba sido intervenido de queratotoma radial en ambos ojos haca 18 aos para intentar corregir la miopa moderada que padeca (OD:-3.50 y OI:-2.50). En la actualidad el paciente refiere mala agudeza visual fluctuante en visin lejana desde hace ao y medio que empeora en condiciones escotpicas. En la historia mdica no hay ningn dato relevante, no toma medicamentos y presenta alergia al plen. Examen optomtrico: Agudeza visual lejos s/c:
Ojo derecho Ojo izquierdo AV: 0.9AV: 0.8-

Biomicroscopa: Prpados, pestaas limpias, no signos de blefaritis, glndulas de Meibomio no obstruidas. Crnea con Queratotoma Radial de 8 radios, tanto en ojo derecho como en ojo izquierdo. Cmara anterior de ? a 1 en ambos ojos. Cristalino y vtreo transparentes.

Figura 1.

Cover test: ORTO en lejos y cerca

A D A P TA C I N D E L E N T E D E C O N TA C TO R P G T R A S Q U E R ATO TO M A R A D I A L ( Q R )

81

Figura 2. Topografa

Pruebas de lentes de contacto: 1. prueba:


-3.00 -3.00 AV lejos: 1+ AV lejos: 1.2-

OD 8.40 / 9.60 OI 8.50 / 9.60

A pesar de la buena agudeza visual alcanzada por el paciente, las lentes de contacto tienden a caer en exceso contactando en el tercio medio inferior, por lo que decidimos probar con una lente ms cerrada.

Figura 2. 1. prueba lentes de contacto (OD-OS)

82

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Ana Hernndez Trillo, Francisco L. Prieto Garrido

2. prueba:
-3.00 -3.00 AV lejos: 1.2/1 AV lejos: 1+

OD 8.20 / 9.60 OI 8.30 / 9.60

Estas lentes de contacto proporcionan al paciente buena agudeza visual y comodidad durante ocho horas de porte.

Figura 3. 2. prueba lentes de contacto (OD-OS)

Con estas lentes conseguimos mucho mejor centrado aunque quedan ligeramente cerradas por lo que decidimos abrir el radio base para conseguir una adaptacin ms aceptable desde el punto de vista fisiolgico. Lentes de contacto definitivas:

2. Discusin
La queratotoma radial (QR) es una tcnica de microciruga ocular indicada en la correccin de los grados leves y moderados de miopa (alta eficacia hasta 4D). Desarrollada inicialmente en Rusia por Fyodorov a partir de los trabajos de Sato en Japn, y que se ha venido utilizando en casi todo el mundo desde hace ms de 20 aos. La tcnica consiste en:

OD Rb 8.30 P: -3.00 Dt: 9.60 AV:1.2 OI Rb 8.40 P: -3.00 Dt: 9.60 AV:1.2-

Figura 4. Lentes de contacto definitivas

A D A P TA C I N D E L E N T E D E C O N TA C TO R P G T R A S Q U E R ATO TO M A R A D I A L ( Q R )

83

Tras realizar el marcado del centro de pupila ( o eje visual dependiendo del cirujano) se realizan una serie de incisiones radiales de nmero variable dependiendo de la ametropa a compensar. Las incisiones se realizan mediante un cuchillete de diamante calibrable, lo que permite regular la profundidad de la incisin. Pueden realizarse desde el limbo hasta la zona ptica (tcnica rusa), lo que proporciona incisiones ms profundas o desde la zona ptica hasta el limbo (tcnica americana), lo que aumenta la seguridad de la ciruga. Para que el corte sea efectivo debe ser perpendicular a la superficie corneal. A pesar de que la Queratotoma Radial es una tcnica segura en un alto porcentaje de los casos, no est exenta de complicaciones. Dentro de estas encontramos: 1. Percepcin de halos y deslumbramientos: dependiente de la zona ptica y del nmero, forma y posicin de las incisiones. 2. Fluctuacin visual diurna: sobre todo en las primeras semanas y meses. Muy dependiente de la hidratacin corneal. 3. Hiper o hipocorreccin 4. Astigmatismo inducido 5. Otras complicaciones: Intolerancia a las lentes de contacto, distrofia de la membrana basal, quistes de inclusin, lneas frricas epiteliales, prdida de resistencia corneal y prdida de clulas endoteliales. 6. Regresin a corto o medio plazo (como el caso que nos ocupa): Segn el estudio prospectivo de evaluacin de la

QR (PERK) el 22% de los ojos tuvieron un cambio hacia la hipermetropa de una dioptra o ms durante los cinco primeros aos. Este porcentaje suba hasta el 43% a los 10 aos de la ciruga. Este incremento hipermetrpico despus de la QR est relacionado con los cambios corneales inducidos por el proceso de cicatrizacin de las heridas. Este cambio es ms acusado cuanto mayor sea la longitud de las incisiones. Hay dos vas de tratamiento; quirrgicas y no quirrgicas. Las opciones quirrgicas presentan una serie de complicaciones que incluyen ectasias post queratoplastia lamelar, haze post PRK y perforacin corneal post queratoplastia conductiva. La tcnica LASIK aparece como la opcin ms segura dentro del arsenal quirrgico. Entre las opciones no quirrgicas tenemos la compensacin del defecto refractivo residual en forma de lente oftlmica o lentes de contacto hidroflicas o semirrgidas. Esta ltima es la opcin de eleccin. A pesar de que las lentes de contacto hidroflicas pueden proporcionar resultados adecuados, algunos autores han descrito casos de neovascularizacin en las incisiones tras el uso de este tipo de lente. En nuestro caso adems la presencia de astigmatismo residual, unido a la hipermetropa nos hizo decantarnos por las lentes de contacto semirrigidas como opcin de tratamiento. Mediante las lentes de contacto semirrgidas logramos reproducir una superficie ptica ideal mejorando los niveles de agudeza visual y disminuyendo los sntomas asociados.

84

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Ana Hernndez Trillo, Francisco L. Prieto Garrido

La adaptacin de lentes de contacto semirrgidas en este tipo de crneas suponen un desafo debido a las caractersticas de la superficie (que por accin de la ciruga ha pasado de forma prolata a forma oblata y adems presenta una serie de incisiones). Mediante la QR la crnea central es aplanada mientras que la perifrica se incurva, esta configuracin supone un problema a la hora de adaptar la lente de contacto puesto que la tendencia de esta ser la de desplazarse hacia la periferia ms curva. Tampoco son fiables las lecturas queratomtricas o topogrficas basadas en el disco de plcido por lo que es recomendable comenzar la adaptacin basndonos en la queratometra previa (no disponible en nuestro caso) Diversos tipo de geometra han sido recomendados a la hora de adaptar este tipo de casos, desde geometras asfricas hasta geometras inversas o lentes saturno, sin embargo nuestra adaptacin fue realizada mediante un diseo esfrico convencional. Conviene utilizar lentes de gran dimetro y bordes finos para conseguir mejorar el centrado de las mismas, ya que la lente tender a situarse fuera de la zona aplanada. Si an as la lente insiste en desplazarse bajo el prpado superior, puede ser necesario utilizar una lente de prisma balastrado para hacer descender la lente por peso. En definitiva, este caso clnico pretende mostrar cmo la adaptacin de lentes de contacto semirrgidas puede devolver a los pacientes, que sufren hipercorreccin a largo plazo tras ser in-

tervenidos mediante QR, elevados niveles de agudeza visual y disminucin de la sintomatologa asociada a este tipo de cirugas.

3. Bibliografa
1

3 4

Brightbill F., Corneal Surgery. Theory, Technique and Tissue. Ed. Mosby. pp.613-649 G.O. Waring III, M.J.Lynn and P.J. McDonnell, Results of the Prospective Evaluation of Radial Keratotomy (PERK) study 10 years after surgery, Arch Ophthalmol 112 (1994), pp.1298-1308. Probst L; Doane J. Ciruga Refractiva. Ed. Masson. Pp.68-80. Oral D; Awad S, Seward M, et al. Hyperopic laser in situ keratomileusis in eyes with previous radial keratotomy. Journal of Cataract and Refractive Surgery (aug 8) .(2005). Pp. 1561-8 Dres. Claramonte Meseguer PJ, Ayala Espinosa M.J, Artola Roig A, Prez Santonja JJ, Ali y Sanz J. LASIK para hipocorreccin tras queratectoma fotorrefractiva con haze y queratotoma radial previa: caso clnico. http:// www.oftalmo.com/studium/studium1998/stud98-3/98c08.htm Kaluzny JJ, Kaluzny J, Mierzejewski A, Kropinska E.[Personal observations with the use of soft contact lenses after radial keratotomy. Abstract. Clinc Ozna. Pubmed Weinstock, Frank. Contact Lens Fitting, A clinical Test Atlas. Ed. Foreword. pp 7.11-7.15

TOXOPLASMOSIS OCULAR

Sara Pardo Gmez

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Supervisor: Jos Luis Hernndez Verdejo

Dpto. de Optometra de VISSUM Madrid

Resumen

sta infeccin es adquirida y esta producida por el parsito Toxoplasma gondii. ste se adquiere principalmente por la ingesta de alimentos contaminados, pudiendo infectar a casi todos los animales -incluido al hombre-, sin existir preferencia entre carnvoros, herbvoros y omnvoros. La forma de actuacin de este parsito consiste en enquistarse en los tejidos y retardar su activacin. El caso que se presenta es de una paciente que sufre una reactivacin de Toxoplasmosis ocular, tratada mediante corticoides combinados con otros medicamentos.

Palabras clave: Toxoplasmosis, Toxoplasma gondii, brandozoito, retinitis focal.

Introduccin
Se trata de una enfermedad infecciosa provocada por el parsito Toxoplasma gondii. El trmino toxon deriva del griego y significa arco, debido a la forma de luna creciente que tiene el parsito; y gondii de un roedor africano donde el parsito fue descubierto por Nicole y Manceux en 1908 en el norte de frica1. La toxoplasmosis ocular cursa de forma bilateral produciendo principalmente una retinitis infecciosa focal, aparte de lesiones quiescentes, papilitis y lesiones atpicas.

86

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Sara Pardo Gmez, Jos Luis Hernndez Verdejo

Esta patologa se puede adquirir por diferentes vas; actualmente se est demostrando que la va ms comn entre los pacientes es la oral (principalmente mediante alimentos)2. El parsito no slo afecta a la retina sino tambin a otros tejidos del cuerpo, como el corazn, msculo esqueltico y el cerebro. Cuando se adquiere la Toxoplasmosis el parsito en forma de brandozoito se enquista en los tejidos esperando a ser reactivado; esto es principalmente lo que ocurre en un paciente afectado de Toxoplasmosis ocular. Los brandozoitos se enquistan en retina sin provocar ningn sntoma consiguiendo pasar desapercibidos, siempre que no se realice una oftalmoscopa, hasta que se reactivan. Actualmente la causa de la reactivacin es desconocida por lo que de momento no se puede evitar.

za visual desde hace un ao y padece miodesopsias. Como correccin refractiva utiliza gafas o lentes de contacto blandas desechables. En esos momentos en su gafa tena una compensacin en el O.D de:
Ojo derecho -4.25 esf Ojo izquierdo -4.25 esf -1.75 cil 135

En su historia mdica confirma: no tener alergias conocidas, no toma ningn medicamento y no le han realizado ninguna ciruga. Confirma no tener ningn antecedente familiar relevante, exceptuando que su abuela era miope moderada. En nuestro estudio realizado a la paciente ese da obtuvimos los siguientes resultados:

Examen optomtrico: Tensin arterial: 130/85 mmHg normal Motilidad: Movimientos suaves, precisos, extensos y completos. Pupilas: Iguales, redondas, reactivas a la luz y a la acomodacin. Polo anterior: Medios transparentes y sin indicios de patologa. Cover-Test: Orto en lejos y cerca.

1. Caso clnico
La paciente T.A.C. de 21 aos de edad, mujer; acude por primera vez a nuestra consulta el 4 de abril del 2005. La causa principal de su visita es una revisin. Al realizarle la anamnesis ocular nos informa de que le han diagnosticado una cicatriz de Toxoplasmosis central en el O.I y bajo arcada temporal inferior en el O.D. estando ms afectado el O.I. ya que conserva un 30% de agude-

TO X O P L A S M O S I S O C U L A R

87

Visn cromtica: No se realizo. Agudeza visual con su compensacin:


Ojo derecho Ojo izquierdo AV: 0.45 AV: 0.2

Agudeza visual con agujero estenopeico:


Ojo derecho Ojo izquierdo AV: 0.75 AV: 0.35

Refraccin:
135 AV:0.75 AV:0.35

OD -4.75 esf -1.50 cil OI -4.50 esf

Despus de realizada la oftalmoscopa se crey que lo ms conveniente era citar a la paciente dentro de quince das para observar la evolucin de las cicatrices; ante una posible reactivacin. El 18 de abril del 2005, acude de nuevo a nuestra consulta la paciente T.A.C. segn lo acordado en la anterior cita para realizar una nueva exploracin de fondo. Se realiza la valoracin de la retina; presentndose una reactivacin de la Toxoplasmosis. Por lo que se pauta un tratamiento: Daraprin: 2comprimidos durante 2 das Sulfadiazina: 1g cada 6h Liderfolin: cada 24 h Predinisona Alonga 10mmg: 2 comprimidos en el desayuno Zantac: 1 comprimido al da La paciente es citada en cuatro semanas para observar su evolucin. El 18 de mayo del 2005 regresa a la consulta para observar la evolucin con el tratamiento. Despus de haber realizado una valoracin de la retina se puede afirmar que la evolucin es favorable. Se pauta el mismo tratamiento un mes ms. El 27 de junio del 2005 se cumple un mes de la anterior cita. Se realiza otra valoracin del fondo de ojo, encontrndose la Toxoplasmosis inactiva, por lo que se considera conveniente finalizar con el tratamiento. La paciente es citada en cuatro meses para una nueva revisin.

Presin intraocular (tonmetro de aire):


Ojo derecho Ojo izquierdo 20 mm. de Hg 20 mm. de Hg

Campimetria: No se realizo. Oftalmoscopa: Al realizar la exploracin de la retina se confirman las dos cicatrices de Toxoplasmosis en el O.D. bajo arcada temporal inferior y en el O.I. central.

88

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Sara Pardo Gmez, Jos Luis Hernndez Verdejo

El 21 de diciembre del 2005 se le realiza a la paciente otra nueva revisin en la que confirma una estabilidad de las lesiones por Toxoplasmos En esta cita se le realizan unas retinografas de las dos cicatrices:

2. Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la toxoplasmosis se realizara con todas aquellas enfermedades que cursen con retinitis3. Sarcoidosis Infecciones virales: retinitis por citomegalovirus y necrosis retiniana aguda. Candidiasis Toxoplasmosis Sarcoidosis: es un trastorno inflamatorio granulomatoso multisistmico, ms frecuente en personas de raza negra de pases como Suecia, Dinamarca y Estados Unidos4. La uvetis suele aparecer durante el primer ao de desarrollo de la patologa, de forma anterior, media y posterior. La uvetis posterior solo afecta a un 14-28%5 de los pacientes con sarcoidosis pero aun as nos puede llevar a diagnosticarla en pacientes que en realidad estn desarrollando otra patologa. La uvetis posterior suele presentarse con: periflebitis retiniana, granulomas coroideos, granulomas retinianos, granulomas prerretinianos, granulomas de papila ptica y neovascularizacin retiniana perifrica. Retinitis por citomegalovirus: esta infeccin ocular es la ms importante entre los pacientes que padecen S.I.D.A., llegando a afectar al 25%5.

Figura 1. Cicatriz OD

Figura 2. Cicatriz OI

TO X O P L A S M O S I S O C U L A R

89

Los signos clnicos con los que cursa la infeccin son: retinitis indolente (opacificacin granular leve), retinitis fulminante la cual se trata de rea de opacificacin densa relacionada con vasculitis y viritis leve. Necrosis retiniana aguda: es una retinitis necrotizante que afecta a personas de cualquier edad, pero es ms frecuente en hombres6. En los pacientes menores de 15 aos esta causada por el virus del herpes simple tipo 2 y por el virus de la varicela-zoster; en pacientes ancianos por el virus del herpes simple tipo 1. Esta patologa suele afectar a los dos ojos en un 65% de los casos6. Algunos pacientes presentan una afectacin visual grave y dolorosa; como signos clnicos se destacan una uvetis granulomatosa anterior, vitritis, periarteriti retiniana perifrica, infiltrados retinianos profundos; todas estas lesiones gradualmente se unen producindose una necrosis retiniana. Candidiasis: esta producida por la candida albicans, esta es una levadura habitual en la piel, la boca, el tracto gastrointestinal y la vagina con tendencia a infecciones oportunistas. Para que esta levadura tenga una de afectacin ocular tiene que tratarse de alguno de estos pacientes: usuarios drogas por va endovenosa, pacientes con catteres a domicilio durante largo tiempo y/o pacientes inmunocomprometidos.

Es una afeccin unilateral, clnicamente suele cursar con: coroiditis multifocal o focal, retinitis multifocal, endoftalmitis crnica, necrosis retiniana y desprendimiento de retina. Toxoplasmosis: esta causada por el parsito Toxoplasma gondii. Suele producirse por una reactivacin de la infestacin adquirida anteriormente. Esta reactivacin ocurre cuando los quistes de la infestacin anterior se rompen. La retinitis producida por la Toxoplasmosis es bilateral y se suele asociar a uvetis anterior que puede ser granulomatosa o no granulomatosa. En la anamnesis, la paciente confirma no haber sido contagiada por el virus del S.I.D.A., ni por el virus del herpes tipo 1 2 y en sus hbitos niega ser drogodependiente. Realizando el estudio de fundoscopa de nuestra paciente, podemos afirmar que no hay indicios de Sarcoidosis; pero s cicatrices de Toxoplasmosis en ambos ojos. La Toxoplasmosis ocular es una entidad cuyo diagnstico se basa en los hallazgos oculares, ya que las muestras de laboratorio, pruebas indirectas de anticuerpos inmunofluorescentes, hemaglutinacin y pruebas basadas en el ELISA, solamente comprueban que la persona ha tenido con anterioridad contacto con el parsito, pero no confirman el diagnstico de la enfermedad.

90

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Sara Pardo Gmez, Jos Luis Hernndez Verdejo

Despus de haberse diagnosticado Toxoplasmosis ocular el tratamiento que se pauta a la paciente es: Daraprin: 2comprimidos durante 2 das. Sulfadiazina: 1g cada 6h. Liderfolin: cada 24 h. Predinisona Alonga 10mmg: 2 comprimidos en el desayuno. Zantac: 1 comprimido al da. Se cita para revisin en cuatro semanas.

3.

El esporocistos o ooquistes es la forma que libera el husped definitivo (el gato, el ratn y el ganado) por la materia fecal. Es el responsable de contaminar a otros animales incluyendo al hombre (husped intermedio) a travs de diferentes vas; como son la va oral o la congnita.

3. Discusin
La Toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa provocada por un parsito, el Toxoplasma gondii. El trmino toxon deriva del griego y significa arco, debido a la forma de luna creciente que tiene el parsito; y gondii de un roedor africano donde el parsito fue descubierto. El parsito Toxoplasma Gondii tiene tres fases diferentes: 1. El taquizoto es la forma proliferativa que se encuentra presente durante la fase aguda de la infeccin. 2. El bradizoto es la forma crnica que se localiza en la retina y en otros tejidos como el cerebro, msculo esqueltico y corazn tras la primoinfeccin. Puede permanecer durante periodos largos de tiempo inactivo.

La Toxoplasmosis puede ser aguda o crnica: Toxoplasmosis aguda: si es recientemente adquirida suele ser asintomtica; y en caso de presentar sntomas y signos estos suelen ser de corta duracin y autolimitados. Toxoplasmosis crnica: en la mayora de los casos la toxoplasmosis persiste como quistes en los tejidos, la persona no suele tener manifestaciones clnicas, pero en ciertos casos se presenta con formas clnicas persistentes o recurrentes. Antiguamente se pensaba que la Toxoplasmosis ocular era una enfermedad adquirida de forma congnita (transmisin materno-fetal) y que ms tarde poda tener reactivaciones tardas. Actualmente, este concepto ha variado con nuevos datos epidemiolgicos donde se han demostrado formas adquiridas mediante el contagio por va oral (alimentos, agua, y aire)2. Las cicatrices de las cuales se produce la reactivacin ocular que es la forma que

TO X O P L A S M O S I S O C U L A R

91

ms comnmente observamos en los pacientes, probablemente se trate de una infeccin adquirida anteriormente pero no de una lesin congnita. En la mayora de los casos esta primera lesin pasa desapercibida y es en la reactivacin donde se producen los sntomas de la enfermedad ocular; esta reactivacin suele ser entre los 10 y 35 aos de edad7. Bsicamente se debe considerar que el parsito se aloja en la retina en la forma de bradizotos enquistados y al romperse este quiste se liberan taquizotos en las clulas retinianas normales adyacentes (esto se produce por causas que se desconocen) y se desarrolla una retinitis focal, ya que la retina es el rgano inicialmente comprometido.

Papilitis o inflamacin de la cabeza del nervio ptico.

Signos: Lesiones quiescentes las cuales son focos de atrofia y cicatrizacin coriorretiniana con bordes pigmentados. Suelen ser bilaterales. Lo ms frecuente suele ser encontrar un foco inflamatorio (retinitis focal) de tamao variable, con nubosidad vtrea superpuesta a una cicatriz antigua. A estos signos se asocia vasculitis y con menos frecuencia hialoides posterior desprendida. Lesiones atpicas que se producen en personas inmunodeprimidas. Son lesiones multifocales y bilaterales.

El diagnstico diferencial de la toxoplasmosis se realiza con aquellas afectaciones que cursen principalmente con retinitis, entre ellas las ms destacables son: Sarcoidosis, Retinitis por citomegalovirus, Necrosis retiniana aguda y Candidiasis. La mejor forma de realizar el diagnstico ser mediante oftalmoscopa y complementando en los casos que se considere necesario con la serologa positiva para los anticuerpos frente a Toxoplasma. El tratamiento de un paciente afectado de Toxoplasmosis no influye en la duracin de la inflamacin, ni en el nmero de recidivas pero si en el tamao de la cicatriz. Los corticoides sistmicos estarn recomendados en ojos que tengan comprometida la visin, sin embargo estarn contraindicados en pacientes inmunocomprometidos. En caso de recetar corticoides deben ir acompaados de uno o ms de estos medicamentos: clindamicina, sulfadiazina, pirimetamina, cotrimoxazol, atavaquona y azitromicina. Aquellos pacientes inmunocompetentes curaran la retinitis en uno a cuatro msese. El foco de la inflamacin se convierte en una cicatriz atrfica bien delimitada. Despus del primer ataque el promedio de recurrencia por paciente es de 2.77.

92

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Sara Pardo Gmez, Jos Luis Hernndez Verdejo

El paciente puede tener perdida de visin por dos causas: 1. Afectacin directa de: fvea, haz papilomacular, la cabeza del nervio ptico o un vaso sanguneo principal. 2. Afectacin indirecta: por desprendimiento de retina o pliegues maculares.

A la hora de pautar el tratamiento es muy importante saber si nuestro paciente es inmunocompetente, dado que el no serlo nos modificara el tratamiento y tardara ms en resolverse la retinitis.

5. Bibliografa
1

4. Conclusin
Este caso muestra lo habitual que puede resultar una infeccin por Toxoplasmosis entre pacientes de edades comprendidas entre 10 y 35 aos. Para realizar su diagnstico se debe comenzar por una buena anamnesis, para poder descartar otro tipo de infecciones que cursen mediante retinitis; otro paso importante, tal vez el ms crucial, es realizar una exploracin del fondo ocular a nuestro paciente ya que nos va a orientar con ms fiabilidad que ninguna otra prueba acerca de nuestro diagnstico.

2 3 4

5 6 7

Revista Biomdica 2005;16:21-27 Archivos de la Sociedad Espaola de Oftalmologa 2003; 78:531-542 Archivos de la Sociedad Espaola de Oftalmologa 2002; 77: 107-110 American Thoracic Society Stament on Sarcoidosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 736-755. New England Journal of Medicine 1997; 537:83-90. Oftalmologa Clnica Jack J. Kansky; Quinta edicin: 298-229. Oftalmologa Clnica Jack J. Kansky; Quinta edicin: 300-303.

ADAPTACIN

DE LENTES DE CONTACTO MULTIFOCALES

CON SISTEMA DE VISIN SIMULTNEA

Jos Antonio Parejo Murillo

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Supervisor: Javier Gonzlez-Cavada

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Introduccin

l cristalino del ojo, es una lente intraocular, flexible en la juventud, con un msculo ciliar que modifica su forma y su potencia. Este msculo se contrae ms cuanto ms prximas estn las imgenes. Un ojo sano y joven puede ver bien a cualquier distancia, desde pocos centmetros a objetos muy lejanos. Sin embargo, con el paso del tiempo la elasticidad del cristalino disminuye, su estructura apenas se modifica cuando el msculo ciliar se contrae, por lo que no se llega a enfocar bien los objetos de cerca. Para solucionar este problema existen diferentes alternativas de compensacin ptica. Una de estas alterna-

tivas son las lentes de contacto blandas multifocales, basadas en el principio de visin simultnea. Palabras clave: Lentes de contacto multifocales, visin simultnea, presbicia.

1. Caso clnico
Usuaria de gafas progresivas, vino por primera vez a consulta hace 1 ao con la intencin de sustituir sus gafas por lentes de contacto. Se le adaptaron unas lentes blandas multifocales que utiliz durante 9 meses. Acude a consulta para una reposicin y comenta

94

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Jos Antonio Parejo Murillo, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

que ha empeorado su visin prxima. Se describen las pruebas y procedimientos para realizar un ajuste adecuado en la graduacin de sus lentillas. OD OI

Pruebas preliminares: Rx:


Ojo derecho Ojo izquierdo +1.00 +0.75 -0.50 -0.25 180 180

Historia ocular Usuaria de gafas progresivas


+1.25 +1.00 -0.50 -0.25 180 180 AV:+1.50 AV:+1.50

Queratometra:
Ojo derecho Ojo izquierdo 8.00 x 7.90 8.00 x 7.95 90 90

Cefaleas ocasionales. Picor ocular al finalizar el da. Ojo rojo al finalizar el da. Nunca ha sido usuaria de lentillas. Historia general mdica: Mujer de 46 aos en perfecto estado de salud con la nica salvedad de padecer artritis en manos, habiendo sido operada de apendicitis y del tabique nasal. Medicacin: Actualmente no sigue ninguna medicacin. Alergias: Actualmente no tiene ninguna alergia. Antecedentes familiares: Cncer de ovarios y osteoporosis por parte materna. Motivo de consulta: Viene interesada en adaptarse lentes de contacto.

Pupilas: Isocricas y normoreactivas. AV Lejos, con su correccin:


Ojo derecho Ojo izquierdo AV: 0.8 -AV: 1 -

Rejilla de Amsler: Normal Polo Anterior: Anejos oculares normales. Conjuntiva tarsal y bulbar sana. Cornea normal y transparente. Cristalino normal y transparente. Cmara anterior 1:1 Polo Posterior: Excavacin 40%. Nervio ptico normal. Papilas simtricas. Bordes definidos. Color normal.

A D A P TA C I N D E L E N T E S D E C O N TA C TO M U LT I F O C A L E S C O N S I S T E M A D E V I S I N S I M U LT N E A

95

Mcula normal Color normal Tiene reflejo foveolar. No tiene ningn cruce peligroso de vasos sanguneos. PIO: Realizada con tonometra de aire.
Ojo derecho Ojo izquierdo 16 mm. de Hg 15 mm. de Hg

MEO: Presenta movimientos oculares suaves, precisos, extensos y completos (SPEC). Cover Test:
Lejos Cerca Ortoforia 3 Exoforia

Punto prximo de convergencia: Hasta la nariz

2. Diagnstico y tratamiento
El paciente vino a consulta con intencin de sustituir sus gafas progresivas por lentes de contacto blandas multifocales. Y no habiendo encontrado en las pruebas preliminares ninguna causa que justificase la no adaptacin de estas, procedimos a realizar las pruebas pertinentes para la adaptacin de este tipo de lentes.

Adaptacin de lentes de contacto: El primer paso que se realiz fue determinar el ojo dominante del paciente, para ello, se situ al paciente con gafa de pruebas y su mejor refraccin para lejos. Utilizando el optotipo, se hizo mirar al paciente 3 lneas por debajo de su agudeza visual de forma binocular (Paciente con AV=1.0 sobre la lnea de 0.7), colocando alternantemente una lente de +0.75 D ( de +2.00 dependiendo del caso) sobre ambos ojos y preguntando al paciente sobre que ojo empeora ms la visin binocular de lejos. El ojo sobre el que empeore ms la visin ser el ojo ms exigente. Sobre el ojo ms exigente se situar la lente de geometra con la zona central para visin lejana (lente D) y sobre el otro ojo se situar la lente de geometra para visin prxima. El siguiente paso que se realiz, fue determinar la potencia esfrica de la lente de contacto, habitualmente se siguen las recomendaciones del laboratorio, en este caso nos quedamos con la mejor refraccin del mismo da de la adaptacin, hallando el equivalente esfrico que mejor visin produzca. (Es posible compensar cilindros de hasta -0.75dp.) El ltimo paso en la adaptacin de este tipo de lentillas fue determinar la cantidad de adicin que el paciente requera. Con Gafa de pruebas se calculo la mnima adicin, para posteriormente ir incrementando la potencia de +0.25 en +0.25, hasta llegar a la adicin necesaria con la que el paciente pudo discriminar letras de una manera aceptable.

96

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Jos Antonio Parejo Murillo, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

Se adaptaron lentes de contacto mensuales progresivas, en concreto las Proclear multivisin con graduacin:
Ojo derecho Ojo izquierdo +1.00 / +2.00 N +0.75 / +2.00 D

3. Discusin
Existen una serie de factores que afectan al rendimiento visual de los sistemas de visin simultnea, como son: dimetro pupilar, aberrometra ocular, centrado de la lente de contacto, visin binocular y adaptacin subjetiva a la visin simultnea. La complejidad y variabilidad de estos factores requiere que la potencia final y la adicin deban ser seleccionadas a la medida y ajustadas para cada usuario mediante una evaluacin visual especfica. Para mejorar la visin de lejos: Ajustaremos el ojo dominante en condiciones binoculares. Esto se realiza introduciendo lentes negativas y comprobando el efecto con ambos ojos abiertos. Este cambio tiene un efecto de desplazamiento de la distribucin de foco hacia atrs. Otra alternativa es disminuir la adicin. Para comprobar el efecto de esta segunda opcin es necesaria una nueva lentilla. Este cambio acorta la distribucin de foco hacia atrs, mejorando la agudeza visual de lejos y disminuyendo la profundidad de campo. Ambos cambios empeoran la visin prxima. Para mejorar la visin de cerca: Ajustaremos el ojo no dominante en condiciones binoculares. Esto se realiza introduciendo lentes positivas y comprobando el efecto con ambos ojos abierto. Este cambio tiene un efecto de

Reposicin y ajustes en la graduacin: La primera reposicin se efectu el 7 de abril del 2005 sin problemas y la segunda el 12 de diciembre del 2005, en esta segunda reposicin nos comenta que le gustara ver mejor de cerca. Con la idea de efectuar un cambio de graduacin en esta segunda reposicin, realizo las siguientes pruebas para valorar el efecto de la monovisin modificada. La agudeza visual con sus lentes de contacto:
Ojo derecho Ojo izquierdo AV: 0.8 -AV: 1-

Se le realiza una sobre refraccin binocular en la que con un +0.75 en OD no se emborrona la visin de lejos. Se propone el siguiente ajuste en las especificaciones de las lentes de contacto.
Ojo derecho Ojo izquierdo +2.00 / +2.00 N +0.75 / +2.00 D

A D A P TA C I N D E L E N T E S D E C O N TA C TO M U LT I F O C A L E S C O N S I S T E M A D E V I S I N S I M U LT N E A

97

desplazamiento de la distribucin de foco hacia delante. Otra alternativa es aumentar la adicin. Para comprobar el efecto de esta segunda opcin es necesaria una nueva lentilla. Este cambio alarga la distribucin de foco hacia delante, mejorando la agudeza visual de cerca y aumentando la profundidad de campo. Ambos cambios mejoran la visin prxima. Monovisin frente a visin simultnea: La monovisin se realiza con lentes monofocales. Se calcula la potencia de la lente del ojo dominante para visin lejana y la potencia del ojo no dominante para visin prxima o intermedia. El paciente suprime un ojo selectivamente cuando utiliza el otro. La dominancia sensorial se evala mediante una prueba de preferencia subjetiva binocular al emborronamiento monocular. La dominancia motora mediante una prueba de alineamiento reflejo. Las ventajas de la monovisin son mayor agudeza visual en lejos y en cerca, mtodo de adaptacin y clculo de lentes ms sencillo y menor precio. Como inconvenientes tenemos una menor profundidad de campo, menor estereopsis y menor precisin en el campo visual perifrico del ojo no dominante.

4. Conclusiones
La refraccin de la luz a travs de estas lentes permite repartir la energa luminosa enfocada entre las diferentes distancias de mirada (distribucin de foco) El resultado visual cuando el usuario dirige la mirada hacia un objeto lejano, es que un porcentaje de luz que atraviesa el sistema ptico del ojo queda enfocada adecuadamente en la retina y otro porcentaje de luz queda desenfocada, creando una perturbacin relativamente aceptable sobre la imagen enfocada. Este reparto simultneo de luz enfocada y desenfocada se invierte cuando la persona dirige la mirada hacia un objeto cercano. Al tratarse de una distribucin de foco gradual ocurre un efecto similar para distancias intermedias. El resultado es una prdida de calidad en la imagen retiniana de lejos pero una mayor profundidad de campo que permite una visin aceptable en visin intermedia y cerca. Las lentes de contacto multifocales pueden presentar diseos con la zona de visin lejana en el centro o bien, con la zona de visin prxima en el centro (Figuras 1 y 2 en pgina siguiente). La adaptacin de lentes multifocales blandas para la compensacin de la presbicia requiere conocer todas las opciones disponibles para seleccionar la ms adecuada en cada caso. En todos los casos hay un precio visual que debe explicarse y ser aceptado por el usuario.

98

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Jos Antonio Parejo Murillo, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

Figura 1. Diseo multifocal con la zona central para visin lejana

Figura 2. Diseo multifocal con la zona central para visin prxima

Los resultados visuales son cada vez ms satisfactorios, especialmente en hipermtropes por la menor demanda acomodativa con lentes de contacto y otros factores an poco conocidos relacionados con la aberrometra ocular. En el futuro, se considerarn otros factores determinantes del resultado visual como son el dimetro pupilar y las aberraciones cornales. As, se fabricarn lentes multifocales con un perfil de asfericidad a la medida, basado en el frente de onda de cada usuario y con resultados visuales ms perfectos y predecibles.

5. Bibliografa
1

Javier Gonzlez-Cavada Benavides. Presbicia y lentes de contacto: visin simultnea vs. Visin alternante. CD rom. Veinte20.com Javier Gonzlez-Cavada Benavides. Innovaciones en Lentes de Contacto. Libro Blanco de la Visin en Espaa. Editado por Visin y Vida, 2003: ISBN: 84-931753-9-0 Saona Santos. C. Contactologa Clnica. Barcelona: Ed. Masson, 2001, cap:19, pp389-397. Gaceta ptica. Monovisin: Una alternativa a la correccin de la presbicia. N311, pp8-ll, Diciembre, 1997. Lpez Alemany. A. Manual de contactologa. Barcelona: Ed. Scriba, 1997, cap: 11, pp 167-177. www.iacle.org.

SNDROME DE HORNER

Mara Pascual Mayans

Master en Optometra-Programa de Residencia Clnica Universidad Europea de Madrid

Supervisora: rsula Jan Prez

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Introduccin

l Sndrome de Horner, conocido tambin como parlisis oculosimptica, fue descrito por el oftalmlogo suizo Johan Friedrich Horner en 1869 despus de que Claude Bernard ya la hubiera detectado en 1852 en animales. Este desorden de la funcin pupilar es la manifestacin de una lesin en cualquier nivel de la va simpatico-ocular, y dependiendo de su localizacin variar el pronstico de la enfermedad. Los signos oculares de la enfermedad son comunes en todos los pacientes independientemente de la localizacin de la lesin: leve ptosis (menor de 3 mm) como consecuencia de la dis-

funcin del msculo palpebral de Mller acompaado de una leve elevacin del prpado inferior debido a la debilidad del msculo tarsal y una miosis pupilar con una disfuncin y un retraso en la dilatacin cuando el msculo dilatador de la pupila es estimulado en condiciones escotpicas. En el peor de los casos puede estar asociado a enfermedades tales como Siringomielia, tumores o desmielizaciones entre otras1 y de aqu la importancia de su diagnstico. El Sndrome de Horner suele ser unilateral, puede afectar a cualquier persona independientemente de su raza y tiene una mayor prevalencia en varones de mediana edad con hbito de abuso de alcohol.

100

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Mara Pascual Mayans, rsula Jan Prez

Palabras clave: Sd. De Horner, pupila mitica, ptosis, tests clnicos.

1. Caso clnico
Una mujer blanca, de 49 aos de edad, acudi a urgencias el da 29 de septiembre por disminucin de la hendidura palpebral del ojo derecho acompaado de cefaleas en racimo en el lado ipsilateral de la cara. Valorada por el mdico de atencin primaria (MAP) de urgencias la remiti al especialista para una exploracin ocular ms profunda. La paciente solamente refera migraas que mejoraban con el tratamiento con metamizol (Nolotil). Sin nauseas ni vmitos y absente de padecer dolor cervical. En el examen visual su agudeza visual sin correccin fue de 20/25 en ambos ojos obteniendo la siguiente refraccin: OD: +0,50 0,50 50 y OS: +0,50 0.50 130, con una agudeza visual final de 20/16 en ambos ojos. La visin de cerca requera una adicin de +1,75 con una agudeza visual final de 20/16. La presin intraocular (PIO) fue medida mediante el tonmetro de aplanacin de Goldman a las 11:37 horas y el resultado fue de 20mmHg para ambos ojos. La exploracin motora mostr unas musculatura extrnseca e intrnseca conservadas salvo leve ptosis en el ojo derecho de 2mm medido mediante la comparacin del dimetro

vertical de iris visible de ambos ojos que reverti con fenilefrina (Figura 1 y Figura 2). Su visin cromtica no present alteracin alguna mediante el test de Farnsworth. El test de confrontacin de campos result dentro de la normalidad. La exploracin del segmento anterior del ojo con la lmpara de hendidura no mostr ninguna alteracin a nivel palpebral, corneal y conjuntival. La pigmentacin del iris de ambos ojos era marrn y se descart heterocroma de los mismos. El examen pupilar revel una anisocoria de 3mm en la pupila del OD y de 4mm en OS en condiciones fotpicas, y de 4mm y 6mm respectivamente en condiciones escotpicas con un retraso en la dilatacin del OD. El examen de fondo de ojo con dilatacin y mediante la lente de +90D present unas papilas simtricas con una relacin excavacin/papila de 0,4 en ambos ojos, con buen color de la retina y sin alteraciones.

2. Diagnstico diferencial2
Parlisis del III par craneal: El III par craneal est formado por las fibras oculomotoras que viejan desde el mesencfalo hasta su terminacin en la musculatura extraocular de la cavidad

SNDROME DE HORNER

101

Figura 1

Figura 2

orbitaria incluido el msculo elevador del prpado superior (MEPS). Por otra parte, dentro del ncleo del III par se encuentran tambin los subnucleos de Edinger-Westphal que van a inervar a travs de la va parasimptica el esfnter de la pupila y el msculo ciliar. Cualquier fallo en el transcurso de esta va induce a la disfuncin del msculo ciliar, el esfnter pupilar y gran parte de los msculos extraoculares o a una combinacin de los mismos. Por tanto cualquier restriccin en adduccin, depresin, elevacin, ptosis o anisocoria nos debera alertar de una parlisis del III par.

En nuestro caso, la ptosis observada nos podra indicar la existencia de dicha parlisis puesto que una disfuncin del msculo elevador causa una ptosis severa en el ojo afectado. No obstante nuestro caso presentaba una ptosis parcial (2mm) por lo que pone en duda que el msculo afectado sea el msculo elevador y no otro. Adems, el resto del examen de la motilidad ocular demostr tener una musculatura extrnseca conservada y en el examen pupilar result haber una anisocoria mayor en condiciones escotpicas y no al revs como en una parlisis parasimptica.

102

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Mara Pascual Mayans, rsula Jan Prez

Uso unilateral de miticos: La instilacin de agentes colinrgicos en el ojo activan directamente las fibras parasimpticas del esfnter pupilar por lo que inducen a la constriccin pupilar del ojo afectado, provocando una miosis arreactiva al estmulo escotpico. La administracin accidental de estos agentes miticos como la pilocarpina podra ser la causa de la anisicoria del paciente. Sin embargo la pupila de nuestro paciente reaccion levemente a la oscuridad en el examen pupilar y por ello descartamos la posibilidad del contacto con un agente colinrgico. Dao del esfnter pupilar secundario a un trauma: Este dao en el msculo esfnter podra ser debido a algn trauma o enfermedad previa que como consecuencia habra provocado la constriccin del msculo esfnter y de ah la anisocoria del paciente. A travs de la lmpara de hendidura pudimos descartar cualquier signo (precipitados retroquerticos, flare, sinequias anteriores y posteriores...) indicio de previo trauma y/o enfermedad ocular previa. Adems la historia ocular de la paciente no indicaba la existencia de antecedentes semejantes por lo que esta posibilidad qued descartada. Pseudo-sndrome de Horner: En el caso clnico como este, es importante no confundir un Sndrome de Horner

con un Pseudo-sndrome de Horner. En este segundo caso, el paciente presenta una ptosis que puede ser debida a varias causas (miopatas oculares, miastenia gravis, ptosis congnita, etc)3 combinada con una anisocoria fisiolgica donde la pupila ms pequea coincide con el ojo que presenta la ptosis. En el caso de nuestro paciente, la historia mdica neg la presencia de ninguna de las condiciones mencionadas. Por otro lado, la anamnesis indic la aparicin repentina de la ptosis tras una cefalea intensa, por lo que seguramente la ptosis no es congnita. Sndrome de Horner: La va smpatico-ocular est compuesta por tres neuronas, y en su camino hacia la rbita atraviesa ciertas cavidades craneales, cilio-espinales y mandibulares. La va se inicia en el hipotlamo del diencfalo y desciende por el tronco del encfalo hasta la mdula espinal. Pasa por el pex del pulmn, por la arteria cartida interna y la arteria oftlmica. Cualquier lesin, tumor o aneurisma de cualquier de las cavidades por donde pasan las fibras, originaran un Sndrome de Horner isilateral. Por esto su etiologa es mltiple. Normalmente se produce tras una cefalea intensa de forma repentina produciendo una ptosis parcial unilateral y una anisocoria del mismo ojo que aumentar en presencia de luz tenue, de no ser as probablemente no se tra-

SNDROME DE HORNER

103

te de un Horner. Ms especficamente el Sndrome de Horner presenta un retraso en la dilatacin. Despus de analizar todas las posibles condiciones que pudieran provocar estos signos, se consider que el paciente padeca de Sndrome de Horner pero para confirmar el diagnstico, se realiz el test de la cocana al 10%. Este test farmacolgico es necesario para confirmar el diagnstico de la condicin. La cocana es una amina simpaticomimtica que acta sobre el msculo dilatador de la pupila provocando la midriasis de la pupila. Todas las pupilas con denervacin simptica sin importar la localizacin de la lesin, muestran nula o escasa dilatacin con la cocana en comparacin con la pupila sana contralateral. Despus de instilar una gota del frmaco en cada ojo se observ la dilatacin rpida del OS, y tras 10-15 segundos una mnima reaccin de la pupila afectada del OD. El diagnstico de la paciente fue un Sndrome de Horner. Despus de su diagnstico, se debe averiguar la localizacin de la lesin ya que el Sndrome de Horner, como ya se ha mencionado, puede sugerir una enfermedad subyacente de pronstico grave. Para ello se sigui el protocolo y se hicieron un a serie de pruebas para averiguar la causa de la enfermedad. Se realiz una radiografa de trax pa-

ra descartar un Tumor de Pantcoast (en el pex pulmonar ) y lesiones cervicales, se pidi un Eco-Doppler carotdeo para descartar aneurismas o diseccin de la arteria cartida interna y una resonancia magntica (RMN) crneo-orbita ( que no se realiz por leve claustrofobia) por lo que se hizo una TC crneo-orbitario. Todas las pruebas descartaron una masa tumoral o aneurismas. Por lo que se relacion el sndrome con neuralgia migraosa tal y como haba referido la paciente en la anamnesis. Se realiz el test de la fenilefrina 1% para localizar la neurona daada, y al no reaccionar la pupila con el midritico se concluy que la lesin se localizaba en la neurona postganglionar (de tercer orden). Despus de todos los tests clnicos y farmacolgicos se concluy el pronstico benigno de la enfermedad. Se explic a la paciente que los signos (ptosis y anisocoria) persistiran, que probablemente presentara una mejor visin de cerca con el ojo afectado que con el sano y que con todo ello, su condicin no precisaba tratamiento. Se le cit a revisin en 6 meses. Si antes de dicho periodo presentase algn sntoma nuevo, acudira a revisin y se le hara una resonancia magntica crneo-rbita.

104

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Mara Pascual Mayans, rsula Jan Prez

3. Discusin
El Sndrome de Horner est caracterizado por una interrupcin en algn punto del recorrido del nervio simpatico-ocular desde su origen en el hipotlamo hasta la musculatura del ojo (Msculo de Mller, dilatador de la pupila, glndula lagrimal) (Figura 3). La condicin es tpicamente unilateral y no tiene prevalencia en

cuanto a raza. En cuanto a edad y a gnero suele afectar a varones de mediana edad tpicamente bebedores o alcohlicos, sin embargo en este caso, el paciente fue una mujer y aunque no refiri ningn habito al alcohol si afirm ser fumadora de un paquete diario. La etiologa del Sndrome de Horner es mltiple y depende de la neurona que est daada4,5 (Cuadro 1):

Figura 3

Neurona central Tumor Gl. pituitaria Sfilis (meningitis basal) Esclerosis mltiple Tumor de Wallenberg (medula lateral) Siringomielia

Neurona preganglionar Tumor de Pantcoast (pex pulmonar) Tuberculosis Lesiones cervicales Lesin de la arteria aorta Lesin de la arteria aorta

Neurona postganlionar Cefaleas en racimo (neuralgia migraosa) Diseccin de la arteria cartida interna Otitis media Masa en el seno cavernoso Atheroesclerosis

SNDROME DE HORNER

105

Algunas consideraciones a tener en cuenta6 son los sntomas asociados al Sndrome de Horner como la presencia de dolores en el hombro, axila, brazo o mano que es indicativo de tumor de Pantcoast. Si existen dolores en el lado ipsilateral de la cara o cuello puede indicar diseccin de la cartida interna. Los dolores de cabeza ipsilateral es indicativo de etiologa mltiple. Por suerte, el caso clnico en cuestin no present un pronstico grave, pero para asegurarnos de ello se tuvieron que realizar una serie de pruebas protocolarias para descartar cualquier tipo de enfermedad sistmica asociada. El caso clnico presentado era un Sndrome de Horner adquirido, no obstante tambin puede ser congnito segn su poca de aparicin. Los casos congnitos se presentan alrededor de la edad de dos aos y adems de una pupila mitica y ptosis, aparece una hipocroma del iris del mismo ojo. Tambin puede ser que el lado de la cara afectada presente un pelo ms claro y ms liso. Durante los primeros aos de vida el sistema simptico tiene un efecto sobre el depsito de pigmento en el iris. Una falta de inervacin simptica durante esos primeros aos da lugar a una menor pigmentacin. En los casos adquiridos, la aparicin es ms tarda y los signos a travs de los cuales el paciente se percata son una ligera ptosis de aparicin repentina que pueden compensar mediante la

contraccin del msculo frontal y de la diferencia en el tamao de sus pupilas. Los sntomas principales que notan los pacientes afectados son intensos dolores y cefaleas previos a la aparicin de los signos oculares de la enfermedad, la mejora repentina de la agudeza visual de cerca del ojo afectado (sobretodo en pacientes prsbitas) debido a la miosis producida por la pupila afectada. Por otra parte, y menos comn, el paciente presenta sensacin de diplopia producida por el bloqueo de la visin como consecuencia de la ptosis. Los signos clnicos ms significativos son una miosis de la pupila afectada por la accin sin oposicin del esfnter pupilar con el resultado de anisocoria acentuada en condiciones escotpicas, una ptosis leve (menor de 3mm) como resultado de la debilidad del msculo de Mller, una ligera elevacin del prpado inferior como consecuencia de la debilidad del msculo tarsal inferior y una anhidrosis ipsilateral slo si la lesin est por debajo del ganglio cervical superior. Esto es debido a que la neurona preganglioar de la va simpatico-ocular viaja junto con las fibras que van a inervar las glndulas sudorparas de la mitad correspondiente de la car.a Si hay una obstruccin a este nivel, afectar a ambas inervaciones. Otros signos menos frecuentes son una heterocroma del iris si la condicin es congnita o ha sucedido en

106

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Mara Pascual Mayans, rsula Jan Prez

edades tempranas, una acomodacin hiperactiva, hipotona ocular e hiperemia conjuntival. El diagnstico diferencial del sndrome Horner incluye otras condiciones tales como parlisis del III par o Pseudosndrome de Horner, pero se puede confirmar con la administracin en ambos ojos de cocana diluida al 410%. La cocana ejerce su accin inhibiendo la recaptacin de noradrenalina por la terminacin sinptica entre la neurona de tercer orden y el msculo diana permitiendo la acumulacin del neurotransmisor y consiguiendo la estimulacin continua de los receptores post-sinpticos. Una lesin a cualquier nivel de la va simptica impedir la normal liberacin de noradrenalina en la sinapsis terminal, por lo que la accin de la cocana ser mnima (al no haber noradrenalina en el espacio sinptico tampoco es recaptada). Por ello en una pupila afectada la dilatacin ser mnima o nula. Segn el protocolo, para localizar la lesin de la va se debe de administrar hidroxianfetamina 1%. Un estudio realizado en 2003 demostr que la fenilefrina 1% tena el mismo efecto sobre el sistema simptico7. En nuestro caso utilizamos fenilefrina 1%. Mientras se desconozca la localizacin de la lesin y la causa de la aparicin, el pronstico ser reservado. Si el diagnstico indica una etiologa tumoral o de aneurismas el pronstico ser grave, pero de ser una etiologa

ms benigna como en este caso clnico, recurrir al seguimiento del paciente mediante revisiones peridicas es suficiente. Es importante informar al paciente que los signos y los sntomas persistirn. Los sntomas con la lectura en prsbitas podrn ser solventadas mediante adiciones diferentes para cada ojo aunque frecuentemente el paciente se acostumbra rpidamente a la condicin. Ocurrir lo mismo en los pacientes que refieren visin doble como consecuencia de la ptosis ya que la adaptacin es rpida.

4. Conclusin
El Sndrome de Horner es una parlisis de la va oculosimptica que se caracteriza por una ptosis parcial, acompaada de una miosis de la pupila ipsilateral, y una anhidrosis de la mitad ipsilateral de la cara. Esta patologa se diagnostica mediante la realizacin de tests farmacolgicos, por lo que si se duda de la existencia o no del Sndrome de Horner la cocana diluda al 10% nos permite confirmar con seguridad la condicin y si esta prueba nos indica su presencia, mediante el test de la hidroxianfetamina 1% o Fenilefrina 1% podremos averiguar dnde se encuentra la lesin.

SNDROME DE HORNER

107

No obstante, este caso clnico nos demuestra la importancia que una buena anamnesis y exploracin optomtrica, con una correcta interpretacin de signos, sntomas y pruebas complementarias tipo tests clnicos y farmacollogicos nos permiten diagnosticar precozmente el sndrome de Horner. Ello supone una gran importancia clnica, pues puede ser el primer signo de una enfermedad sistmica grave. De esta manera podemos colaborar en el diagnstico y tratamiento en las fases iniciales de la enfermedad y por tanto el mejorar su pronstico.

H.V Danesh-Meyer, P.Savino and R Sergott In: The correlation of phenilephrine 1% with hydroxyamphetamine 1% in Horners Sndrome. British Journal of Ophtalmology.

6. Bibliografa
Internet www.hom.ch www.odontcat.com www.emedicine.com www.bmjjournals.com Libros Douglas M. Anderson, Jeff Keith, Patricia D. Novak, Michelle A Elliot. Diccionario Mosby: Medicina. Enfermera y ciencias de la salud VOLUMEN I / VOLUMEN II 6ta ed 2003. Jack J. Kansky. Oftalmologa Clnica 5 edicin 2004. Edicin en espaol. Pag: 635-637 Otros U. Jan: Pupilas. Lesiones de la va simptica pag: 11-13. Master en Optometra. Programa de Residencia Clnica. Curso 2005-2006.

5. Referencias
1,4

2,6

Jack J. Kansky. Oftalmologa Clnica 5ta ed. 2004 Edicin en espaol. Pag:635-637. Article by Christopher M Bardorf, MD, MS. EMedicine_Hormer Syndrome. www.Emedicine.com /oph/topic336.htm. U. Jan. Pupilas, Lesiones de la va simptica pag:11-13. Master en optometra. Programa de residencia clnica 2004-2005. S.Gurwood, OD, Christine A. Terrigno, OD, and Nhut M. Tran, OD. In: Ptosis, anisocoria Point Toward Horners hung Tumor. Review of optometry.

CONJUNTIVITIS VRICA

Cristina Rodrguez Pacheco

Master en Optometra-Programa de Residencia Clnica Universidad Europea de Madrid

Supervisor: Jos Luis Hernndez Verdejo

Dpto. de Optometra de VISSUM Madrid

Resumen

a queratoconjuntivitis epidmica es la conjuntivitis vrica que se halla ms frecuentemente. Normalmente, los adenovirus son los culpables de esta patologa, sobre todo los del tipo 8 y 19. La conjuntivitis vrica puede desarrollarse en cualquier poca del ao, a cualquier edad y en hombres o mujeres indistintamente. Los pacientes presentarn lagrimeo, dolor, enrojecimiento, sensacin de cuerpo extrao, edema palpebral y a los 10 15 das opacidades discretas de la crnea, como infiltrados corneales subepiteliales. A veces los pacientes presentan malestar general, cefalea, fiebre e infeccin del tracto respiratorio.

Dado que es muy contagiosa debe evitarse el contacto con otras personas y superficies (evitar bao en piscina, emplear pauelos de un solo uso y uso personal,). Palabras clave: Adenovirus, conjuntivitis vrica, infiltrados corneales.

Introduccin
La conjuntivitis vrica provocada por un tipo de virus denominado adenovirus, es la ms frecuente de las de etiologa vrica. Existen otros muchos virus, como la familia de los Herpes virus, los virus Coxsacki o los enterovi-

110

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Cristina Rodrguez Pacheco, Jos Luis Hernndez Verdejo

rus, entre otros, que tambin podran provocar una conjuntivitis vrica. Los adenovirus ms implicados son el tipo 8 y 19. La transmisin de este virus altamente contagioso se realiza por va respiratoria o a partir de las secreciones oculares y la diseminacin se produce por las toallas contaminadas o el equipamiento como las cabezas del tonmetro, es muy frecuente que el paciente refiera haber estado en contacto con alguna persona con ojo rojo. Su comienzo es agudo y unilateral, aunque rpidamente se hace bilateral. El perodo de incubacin es de 410 das. Puede mejorar en un periodo de entre 10 das y 1 mes. Si uno slo de los ojos est afectado al principio, pueden pasar hasta 2 semanas antes que el otro contraiga la infeccin. En general, cuando ambos ojos estn afectados la conjuntivitis del primero es peor que la del segundo. Las infecciones por adenovirus pueden ocurrir en cualquier temporada del ao, a cualquier edad y en hombres o mujeres, indistintamente. Se producen dos formas diferentes de conjuntivitis epidmica por adenovirus; la queratoconjuntivitis epidmica (QCE),es la ms frecuente, y la fiebre faringoconjuntival (FFC). La QCE se caracteriza por la frecuente presencia de lesiones corneales, no suele asociarse con sntomas sistmicos y en un 80% de los casos presenta queratitis. La FFC se caracteriza por la fiebre y la faringitis concurrentes y la

ausencia de lesiones corneales, suele afectar a nios y produce una infeccin del tracto respiratorio superior, aparece queratitis en un 30% de los casos. Los sntomas que un paciente con QCE referir son lagrimeo, dolor, sensacin de arenilla y sensacin de cuerpo extrao. En algunos casos pueden presentar malestar general, cefalea, sntomas respiratorios, vmitos y diarreas.

1. Caso clnico
Paciente de 64 aos, mujer, de raza blanca, que acude a consulta el 19 de octubre de 2005 por hiperemia, lagrimeo y una leve fotofobia que persiste durante todo el da, presenta estos sntomas hace 3 das. Nos dice que primero not su ojo derecho enrojecido y hace tan slo 2 das el izquierdo, desde entonces los sntomas han aumentado. Recuerda haber estado con una amiga hace aproximadamente 20 das que presentaba unos sntomas parecidos. Antecedentes familiares negativos. Historia mdica negativa. No alergias conocidas. Operada de cataratas en ambos ojos (pseudofquica) hace 1 ao el ltimo ojo y vitrectoma en el ojo derecho por una membrana prerretiniana el 31 de mayo de 2005. La refraccin de la paciente en el ojo derecho fue +1.00 0.75 a 170 con la cual consigue una agudeza visual de 14/20 y en el ojo izquierdo +0.00 0.50

CONJUNTIVITIS VRICA

111

a 7 con una agudeza visual de 18/20. Adicin en ambos ojos +3.00. Los movimientos extraoculares eran correctos en todas las posiciones de mirada, y el cover test nos revel ortoforia tanto en lejos como en cerca. La confrontacin de campos se encontraba respetada. La presin intraocular con el tonmetro de Goldman a las 12:00h fue de 14mmHg en el ojo derecho y 14mmHG en el ojo izquierdo. En el estudio de pupilas se demostr que eran isocricas reactivas. En la exploracin del segmento anterior se confirma que es una paciente pseudofquica. Presenta hiperemia, edema palpebral, folculos en ambos ojos, ms evidentes en el ojo derecho y secrecin serosa. Tambin queratitis epitelial focal transitoria. En el segmento posterior se observa claramente la vitrectoma realizada en el ojo derecho y por lo dems todo normal. - Revisin de seguimiento: conjuntivitis vrica ha desaparecido pero encontramos infiltrados subepiteliales corneales, los cuales tratamos mediante corticoides.

crecin purulenta. Al despertar los prpados suelen estar pegados y son difciles de abrir como resultado de la acumulacin de exudado. Los prpados presentan costras y pueden estar ligeramente edematosos. La secrecin en las primeras etapas puede ser acuosa y similar a la de una conjuntivitis vrica, pero al cabo de uno o dos das suele convertirse en purulenta. En los casos ms graves pueden existir membranas inflamatorias. La afectacin corneal es poco frecuente, aunque algunos casos muestran infiltrados corneales perifricos.

Figura 1. Conjuntivitis bacteriana

2. Diagnstico diferencial
Conjuntivitis bacteriana: enrojecimiento, sensacin de arenilla, quemazn, inflamacin de la conjuntiva y se-

Conjuntivitis alrgica: enrojecimiento, picor intenso, quemosis, lagrimeo, folculos, papilas, secrecin blanca y viscosa. No hay afectacin corneal. La conjuntivitis alrgica engloba todas aquellas inflamaciones de la conjuntiva producidas por una reaccin de hipersensibilidad frente a un alrgeno. Pueden ser muchos los antgenos, entre ellos el polvo, la caspa de

112

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Cristina Rodrguez Pacheco, Jos Luis Hernndez Verdejo

animal y las esporas de moho. Muchos de estos pacientes manifiestan otras formas de hipersensibilidad inmediata como asma, dermatitis atpica, alergias a alimentos y medicamentos.
Figura 2. Conjuntivitis alrgica

Conjuntivitis por clamidias: hay dos tipos; Queratoconjuntivitis por clamidia del adulto, transmitida sexualmen-

te, suelen ser personas jvenes y al menos en el 50% de los casos presentan una infeccin genital concomitante, tambin se puede transmitir en piscinas con cloracin inadecuada (aunque la mayora de las conjuntivitis de las piscinas se deben a adenovirus resistentes al cloro). Y queratoconjuntivitis neonatal por clamidias, la infeccin es transmitida a partir de la madre durante el parto, se puede asociar con infeccin sistmica por clamidia que puede dar lugar a otitis, rinitis y neumonitis. El contagio ojo a ojo ocurre raramente. Enrojecimiento, lagrimeo, folculos, en ocasiones papilas, cuerpo extrao, secrecin mucropurulenta y 2 3 semanas de producirse la conjuntivitis pueden producirse infiltrados subepiteliales que tienden a ser menores que los que se observan en los adenovirus.

Tabla 1. Diagnstico diferencial de las diferentes conjuntivitis Sntomas hallazgo Picor Hiperemia Secreccin Lagrimeo Folculos Membranas Quratitis Conjuntivitis bacteriana ++ Purulenta + +/ +/ Conjuntivitis alrgica ++ + Conjuntivitis por clamidias + Conjuntivitis vrica + Serosa ++ + +/ +/

Blanca viscosa Mucopurolenta + + + + +

CONJUNTIVITIS VRICA

113

Conjuntivitis vrica: enrojecimiento, lagrimeo, quemosis, malestar, secrecin acuosa y serosa, folculos, prpados edematosos, picor o escozor, en los casos ms graves pueden tener hemorragias subconjuntivales focales o difusas pseudomembranas y ptosis unilateral. Ocasionalmente se presentan infiltradoscorneales. Podemos encontrar legaas, generalmente amarilla.
Figura 3. Conjuntivitis vrica

Segn la anamnesis realizada al paciente y los hallazgos clnicos encontrados, como la secrecin serosa, el lagrimeo abundante y los folculos, entre otro signos, podemos asegurar que tiene conjuntivitis vrica porque los signos caractersticos de esta conjuntiFig.4. Folculos

vitis son prpados edematosos, secrecin acuosa y serosa, folculos, lagrimeo e hiperemia de los cuales muchos estn presentes en esta paciente. Por otro lado, podemos estar totalmente seguros por el desarrollo que el paciente nos ha contado de su enfermedad (primero comenz en un ojo y despus en otro), la secrecin serosa y la queratitis epitelial focal, los cuales son caractersticas claras de conjuntivitis vrica. El pronstico de esta enfermedad es bueno, sin embargo, advertimos al paciente de lo altamente contagiosa que es este tipo de conjuntivitis. Adems la conjuntivitis vrica podra llegar a complicarse si se presentan hemorragias subconjuntivales, pseudomembranas o infiltrados corneales. El tratamiento es sobre todo sintomtico y de soporte, pues la resolucin espontnea se produce a las 2 semanas. No existe un tratamiento especfico. Le aconsejamos la aplicacin de compresas fras y lubricantes para aliviar los sntomas. Sin embargo es importante tratar los infiltrados corneales, ya que si no se tratan pueden persistir durante meses o aos. Estos sern tratados mediante corticoides.
Fig.6. Infiltrados corneales

Fig.5. Quemosis

114

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Cristina Rodrguez Pacheco, Jos Luis Hernndez Verdejo

3. Discusin
La conjuntiva es una membrana mucosa que cubre la superficie interna de los prpados y la superficie externa del globo ocular. Permite el movimiento independiente de los prpados y del globo, proporciona mucus para la lubricacin y contiene tejido linfoide para la proteccin inmunolgica. La funcin de la conjuntiva es ser la primera barrera defensiva ante cualquier agresin externa. Est dividida en conjuntiva bulbar (empieza en el limbo esclerocorneal, cubre toda la esclera hasta el fornix), conjuntiva tarsal o palpebral (recubre los prpados por su cara interna) y conjuntiva total (desde el limbo hasta las pestaas, compuesta por clulas cilndricas o epiteliales en la que encontramos tejido conjuntivo, hay vasos sanguneos y clulas calciformes que producen la capa de mucina). Bajo el trmino conjuntivitis se engloba toda inflamacin de la mucosa conjuntival. Son mltiples los agentes que pueden inflamar la conjuntiva. Ante cualquier agente externo, la primera reaccin que hace el tejido, es ensanchar los vasos sanguneos, las membranas de las arterias se ensanchan y se hacen ms permeables a ciertas sustancias. Cuando esto ocurre se produce hiperemia. Parte del lquido de las arterias sale de ellas produciendo edema.

La conjuntivitis vrica es la ms frecuente de las de etiologa vrica. Es fcilmente transmisible. Los causantes suelen ser los adenovirus, aunque tambin pueden estar implicados la familia de los Herpes virus, los virus Coxsacki y los enterovirus. Los adenovirus son virus de tamao mediano (90 a 100 nm), carecen de envoltura lipdica, lo que les confiere la propiedad de ser resistentes a los agentes externos. Contienen un ADN de doble filamento rodeado por una cpsida icosadrica (de 20 caras). Al menos 19 serotipos de adenovirus se han asociado con infeccin ocular. El espectro de la infeccin ocular por adenovirus vara desde la leve y casi inaparente hasta la completa con una morbilidad significativa. La transmisin de este virus altamente contagioso se realiza por va respiratoria, contaminacin de los dedos, jabn, toallas, ropa de cama, superficies infectadas, piscinas, los instrumentos y las soluciones oftlmicas. El perodo de incubacin es de 410 das. Despus del inicio de la conjuntivitis el virus se difunde durante unos 12 das. Las infecciones por adenovirus pueden ocurrir en cualquier temporada del ao, a cualquier edad y en hombres o mujeres, indistintamente. Su comienzo es agudo y unilateral. Pueden pasar hasta 2 semanas antes que el otro contraiga la infeccin. Los sntomas y signos en el primer ojo afectado suelen ser ms graves que en el segundo.

CONJUNTIVITIS VRICA

115

Se producen dos formas diferentes de conjuntivitis epidmica por adenovirus; la queratoconjuntivitis epidmica (QCE) y la fiebre faringoconjuntival (FFC). La queratoconjuntivitis epidmica la producen con mayor frecuencia los adenovirus 8 y 19 y no suelen asociarse con sntomas sistmicos. Es la ms habitual. Se caracteriza por la frecuente presencia de lesiones corneales. Los signos y sntomas de la infeccin pueden ser desde mnimos o inexistentes hasta graves. Los sntomas, comprenden lagrimeo, dolor, sensacin de arenilla y sensacin de cuerpo extrao. En muchos casos puede presentarse un cuadro pseudogripal, con fiebre, malestar, sntomas respiratorios, nuseas, vmitos y diarreas. Los prpados estn edematosos, la secrecin es acuosa, la conjuntiva muestra quemosis entre moderada y grave, y presenta folculos. Casi todos los pacientes presentan adenopata preauricular o submandibular, en general en los primeros das de aparicin de los sntomas.. En los casos ms graves puede aparecer una conjuntivitis membranosa o pseudomembranosa. Presentan ptosis unilateral. Despes de 3 4 das de iniciarse los sntomas aparece una fina queratitis epitelial difusa y en la mayora de los casos dura de 2 a 3 semanas. Aproximadamente una semana despus del inicio aparece una queratitis epitelial focal que persiste durante 1 a

2 semanas. Se cree que las lesiones focales y difusas estn producidas por una infeccin vrica activa. Dos semanas despus del inicio pueden desarrollarse infiltrados subepiteliales por debajo de las lesiones epiteliales focales. los infiltrados aparecen como opacidades blanquecino-grisceas, de localizacin estromal anterior o incluso epitelial, ms abundantes en la periferia y con el centro ms denso que los bordes. El paciente presenta entonces un aumento de la fotofobia y una disminucin de la visin. La conjuntivitis suele resolverse en unas dos semanas, pero la afectacin corneal puede tardar mucho ms. El tratamiento de la QCE es sobre todo sintomtico y de soporte. Los frmacos antivirales suelen ser ineficaces. Para tratar los infiltrados subepiteliales se utilizan corticoides tpicos slo si el ojo molesta o disminuye la agudeza visual. Se puede poner un tratamiento con lgrimas artificiales y compresas fras que alivian un poco los sntomas. La fiebre faringoconjuntival se asocia a faringitis y fiebre y se observa sobre todo en nios. Se debe sobre todo a los serotipos 3 y 7. No es tan comn como la queratoconjuntivitis por adenovirus. Es muy contagiosa. El cuadro clnico es generalizado. Se caracteriza por fiebre de 38.5-40 C, faringitis, adenopatas laterocervicales, hiperemia conjuntival, lagrimeo y conjuntivitis folicular aguda. En el caso

116

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Cristina Rodrguez Pacheco, Jos Luis Hernndez Verdejo

del serotipo 7 frecuentemente se asocia a neumona. No existe un tratamiento especfico, suele resolverse en 7 a 14 das. En las conjuntivitis vricas es especialmente importante tomar precauciones higinicas. Explicar al paciente la contagiosidad de la afeccin, por lo que se indicarn pautas higinicas y una serie de normas generales: a. No usar pauelos de tela, slo desechables y emplearlos una sola vez. b. No usar maquillaje. c. Si usa lentes de contacto, retirarlos. d. Mantener las manos limpias. e. Los estudiantes y adultos con actividad laboral no deben ir a estudiar ni a trabajar para evitar la transmisin de la enfermedad. La enfermedad sigue un curso clnico bien definido casi imposible de modificar y que se resuelve aproximadamente a las 2 semanas. No es posible un tratamiento especfico. El tratamiento con lgrimas y compresas fras sirve para aliviar los sntomas.

4. Conclusin
La conjuntivitis vrica es una enfermedad bilateral, altamente contagiosa, donde primero se ver contagiado un ojo y despus el otro. El perodo de incubacin dura de 4-10 das y suele remitir a las 2 semanas aproximadamente. Es importante transmitir al paciente que tome las precauciones debidas, como la de mantener las manos limpias, no utilizar toallas comunes, etc, para evitar posibles contagios al otro ojo o a otros pacientes. La anamnesis juega un papel muy importante en la deteccin de la conjuntivitis vrica. Los signos caractersticos en la conjuntivitis vrica son: ojo rojo, secrecin serosa, lagrimeo abundante, folculos y en ocasiones membranas o pseudomembranas. En ocasiones los pacientes presentan afectacin corneal, la cual si no se trata puede persistir durante meses o aos.

MANUAL DE TOPOGRAFA CORNEAL

Sara Ceballos Burgos

Alumna Diplomatura ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

Supervisor: Javier Gonzlez-Cavada

Dpto. de ptica y Optometra Universidad Europea de Madrid

ndice
Meridiano

Paralelo

1. El topgrafo. 1.1 Qu es un topgrafo? 1.2. Utilidades. 1.3. Tipos de topgrafos. 2. 3. La crnea. Manejo de un topgrafo. 3.1 Mapas. 3.2 Escalas. 3.3 Indices cuantitativos. 3.4 Indices cualitativos. 3.5 Aplicaciones. Pautas para realizar una buena topografa corneal.

4.

118

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Sara Ceballos Burgos, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

1. El topgrafo
1.1. Qu es un topgrafo?

Es un instrumento ptico, que proporciona informacin cuantitativa y cualitativa de gran parte del dimetro corneal. Su tecnologa ms utilizada es aquella que se basa en el anlisis de la imagen de los discos de Plcido reflejados en la superficie ocular, aunque hay otro tipo denominado de elevacin / depresin. El mapa fotoqueratoscpico es el que muestra la imagen de los discos de Plcido, proyectados sobre el ojo y reflejados por su primera superficie (lgrima); esta imagen de anillos concntricos es analizada mediante un software especfico que en funcin de la anchura y separacin de los mismos, determinar la potencia, y en consecuencia la curvatura de la crnea parte de ella, ya que el dimetro de la crnea analizado depende de la potencia de la misma, siendo mayor el dimetro cuanto menos potente sea. Esta medida de ciertos puntos corneales se analiza nicamente en sentido meridiano anteroposterior.

Permite reconocer visualmente una crnea regular una irregular. Adaptacin y seguimiento de lentes de contacto. Comprobar cambios y evolucin en anomalas como el queratocono. Anlisis de la calidad lagrimal.

1.3. Tipos de topgrafos


Topgrafo basado en los discos de Plcido: trata sobre la topografa de reflexin basada en la proyeccin del disco de Plcido en la superficie ocular, sta en la actualidad es la ms utilizada. Estos topgrafos se denominan de reflexin. Topgrafo basado en la topografa corneal de elevacin: analiza la topografa de elevacin, combinando la tecnologa del disco de Plcido con la de barrido de hendidura. Estos topgrafos se denominan de Orbscan.

2. La crnea
Dado que la topografa corneal nos va a informar de la situacin de la crnea, conviene conocer las caractersticas de su forma normal: Se aplana del centro a la periferia. Se distinguen tres zonas: central, intermedia y perifrica. Los centros de curvatura no estn

1.2. Utilidades
Anlisis de la curvatura de la crnea, y de su calidad ptica. Estudio de la superficie corneal para detectar en ella patologas.

M A N U A L D E TO P O G R A F A C O R N E A L

119

sobre el eje ptico. Su forma, en la zona central y perifrica, se asemeja a la de una elipse prolata de excentricidad media 0,45.

dientemente que est o no en el eje ptico. Su principal ventaja es que d una posicin exacta del pex y del rea de ablacin, y su inconveniente la menor repetibilidad. Debido a que los centros de curvatura de la crnea normal estn situados fuera del eje ptico y al lado contrario de dicho eje, los valores de curvatura axial, segn nos alejamos del centro de la crnea hacia la periferia, son ms pequeos y por eso los colores de los mapas axiales en la medio periferia y periferia son ms clidos que los de los mapas tangenciales. El patrn normal de una crnea sin astigmatismo es redondo, y el de una crnea astigmtica es el denominado lazo astigmtico, cuya orientacin indica el tipo de astigmatismo. Mapa de elevacin: comparan la superficie corneal analizada con la referencia esfrica que ms se le parece representando la elevacin depresin, en micras, de la crnea real respecto a la esfera predeterminada que vara en funcin de las caractersticas de la analizada. Los colores clidos indican que la crnea real est por encima de la esfera y los fros lo contrario. En una crnea normal sin astigmatismo encontramos colores rojos ( los ms clidos) en los 360 de la periferia, mientras que si existe astigmatismo en el meridiano ms curvo se observan colores azules, los ms fros.

3. Manejo de un topgrafo
3.1. Mapas
Las topografas corneales se representan en diferentes mapas con un cdigo cromtico donde las zonas ms planas se representan en colores fros (la gama de azules y verdes), y las zonas curvas en clidos (gama de naranjas y rojos). Mapas de curvatura: representan el valor de los radios de curvatura de cada uno de los puntos de la crnea en milmetros. Diferenciamos dos tipos: Axial o Standard: el centro de curvatura se prolonga o acorta hasta el eje ptico para tener ste centro de curvatura como referencia. Su principal ventaja es su alta repetibilidad, y su inconveniente que distorsiona la posicin del pex corneal (queratocono), y el tamao del rea de ablacin (ciruga refractiva). Tangencial o instantneo: el centro de curvatura se mantiene en su verdadero lugar, es decir, que se delimita el centro exacto indepen-

120

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Sara Ceballos Burgos, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

Mapa refractivo: informa del verdadero poder refractivo de cada punto corneal analizado, en dioptras, para una incidencia de luz paralela al eje ptico. Estos mapas dan una informacin importante sobre la cuanta de la aberracin esfrica de la crnea. Lo ms habitual en los topgrafos basados en el disco de Plcido es utilizar mapas de curvatura, tanto el axial como el tangencial, ste ltimo por ser el que da ms informacin de la anomala que puede presentar una crnea. El mapa refractivo es muy poco utilizado en la prctica, y el de elevacin es el ms frecuente en topgrafos con tecnologas distintas a la de los discos de Plcido.

Lo ms habitual es utilizar la escala relativa por ser la que ms detalles aporta, al analizar un nico mapa topogrfico; y la absoluta en caso de analizar varios mapas a la vez porque en ella los mismos colores representan el mismo valor de potencia y nos permite hacer comparaciones visualmente.

3.3. Indices cuantitativos


Excentricidad corneal: sirve para darnos una idea de la normalidad no de la forma de la crnea, la cual no es una esfera, sino una elipse prolata que indica que su curvatura va aplanndose segn nos alejamos del centro hacia la periferia, y la cuantificacin de ese aplanamiento se representa mediante el valor de la excentricidad, que en crneas normales es de 0,45 +- 0,10. Otros parmetros similares son el shape factor (cuadrado de la excentricidad), el factor de forma p (diferencia entre 1 y el cuadrado de la excentricidad), y el valor Q o de asfericidad (shape factor e valor negativo).

3.2. Escalas
Absoluta standard: los valores mximo y mnimo estn predeterminados. Relativa, normalizada auto-size: los valores mximo y mnimo en que se reajustan los colores van en funcin de los encontrados en la crnea analizada.

e Hiprbola Parbola Elipse Prolata Crculo Elpse Oblata >1 1 0<e<1 0 <0

p <0 0 0<p<1 1 >1

SF >1 1 0 < SF < 1 0 <0

Q < -1 -1 -1 < Q < 0 0 >0

M A N U A L D E TO P O G R A F A C O R N E A L

121

Cornea e SF P Q

Normal 0.36 a 0.59 0.13 a 0.35 0.87 a 0.65 -0.13 a -0.35

Sospechosa 0.14 a 0.35 y 0.6 a 0.69 0.02 a 0.12 y 0.36 a 0.47 0.98 a 0.88 y 0.64 a 0.53 -0.02 a -0.12 y -0.36 a -0.47

Anormal < 0.14 y > 0.69 < 0.02 y > 0.47 > 0.98 y < 0.53 > -0.02 y < -0.47

Regularidad y simetra: los ndices ms utilizados para cuantificar esto son el SRI (ndice de regularidad superficial), y el SAI ( ndice de asimetra superficial), segn el topgrafo Tomey, porque otros topgrafos tienen otros ndices para relatar lo mismo. Los valores numricos de normalidad anormalidad son distintos de unos ndices a otros. Software de diagnstico: algunos topgrafos integran un software que hacen un diagnstico tentativo de la posible condicin de la crnea analizada. En el caso del Tomey, tiene uno especfico de diagnstico de queratocono basado en distintos criterios.

potencia ms alto de lo normal es a veces asociado con queratocono, queratoplastia penetrante, y a veces pasos normales; sin embargo valores por debajo de lo normal, ocurren en la operacin de ciruga refractiva de miopa y con crneas inusualmente planas. Min K: valor mnimo de la queratometra A veces los meridianos de mxima y mnima potencia no son perpendiculares, algo que es til para conocer el meridiano de menor potencia, particularmente en el plano del la queratotoma astigmtica. Esta situacin ocurre ms a menudo con los queratoconos, la queratoplastia penetrante y trauma, aunque quiz presenten despus ciruga de catarata. SAI: ndice de la asimetra de la superficie corneal** Mide la diferencia de potencia en cada anillo, a lo largo de toda la superficie corneal. Este valor es a veces mayor de lo normal en queratoconos, queratoplastia penetrante, procesos de ciruga refractiva descentrada de miopa, trauma

3.4. Indices cualitativos


Sim K: queratometra simulada La queratometra simulada se obtiene desde la mejor potencia observada en la superficie corneal desde la mitad de los anillos 6-8 a lo largo de cada meridiano. La potencia y eje perpendicular a la mayor potencia se dan tambin como en la queratometra tradicional. Un valor de

122

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Sara Ceballos Burgos, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

y moldeamiento corneal por lentes de contacto. Una adecuada correccin no se consigue a veces aunque el SAI sea alto. Cyl El cilindro queratomtrico simulado en la superficie corneal se obtiene de la lectura del Sim K. Los valores mayores de lo normal del cilindro son asociados con patologas severas, traumas, y cirugas. CVP: variacin del coeficiente de la patologa corneal Se calcula desde la desviacin standard de las potencias corneales dividida entre la media de estas. Esta estadstica fundamental es alta cuando hay un rango amplio de potencias en la superficie corneal, y se ha definido para ser una buena medida de la variofocabilidad corneal. Los valores altos de CVP se encuentran en queratoconos de moderados a severos, y tambin durante los transplantes corneales en periodos tempranos del post-operatorio. En la refraccin manifiesta de un ojo con alto CVP ser difcil conseguir una refraccin de buena tolerancia. SDP: desviacin standard de la potencia corneal Se calcula desde la distribucin de todas las potencias corneales en un videoqueratgrafo. Este valor es a veces alto por crneas queratocnicas, trasplantes y traumas (todas las situaciones en las que hay un amplio rango de potencias en la medida topogrfica).

IAI: ndice del astigmatismo irregular Es una media de la potencia de las variaciones entre anillos a lo largo de los meridianos analizados de toda la superficie corneal. Este valor crece con el astigmatismo irregular local en la superficie corneal, es alto en los transplantes corneales poco despus de la ciruga, y si persiste, dar lugar a una agudeza visual deficiente con la mejor correccin. ACP: media de la potencia corneal Es una media de la potencia corneal corregida en la entrada pupilar. Esto es generalmente igual a la queratometra esfrica excepto por las descentraciones refractivas de los procedimientos quirrgicos. Los valores anormales tienen lugar para las mismas razones que en una queratometra. CEI: ndice de excentricidad corneal ** Es una medida de la excentricidad corneal, factor de la forma global. Un valor positivo (normal) se obtiene de una crnea prolata, y uno negativo de una oblata. Fuera del rango de valores normales, encontramos datos mayores de lo normal en queratoconos, y menores de lo normal en usuarios de lentes de contacto y correcciones de ciruga refractiva de miopa. AA: rea analizada Este dato nos da la fraccin del rea corneal que cubren las miras y por tanto que puede procesar el TMS. El AA es ms bajo de lo normal en crneas

M A N U A L D E TO P O G R A F A C O R N E A L

123

con grosor, astigmatismo irregular, queratoconos avanzados, y trauma, que causan que las miras estn distorsionadas y que no tengan buena resolucin. El AA puede dar tambin artificialmente bajo cuando el paciente cierre mucho los ojos los guie. EDD: dimetro de elevacin/depresin Es el dimetro equivalente del rea que contiene potencias de 1 dioptra ms por encima del modo, dentro de la pupila. Se calcula del doble de la raz cuadrada de este rea dividido por P. Su unidad son los milmetros. EDP: potencia de las elevaciones/depresiones. Calcula la potencia media de las islas pennsulas y valles aparentes de aquellas reas de la crnea dentro de la pupila marcada. Si en un examen la pupila no est disponible, se calcula como una de 4 milmetros contando como centro el eje del videoqueratoscopio. Junto con el EDD, el EDP se puede utilizar para estimar el tamao de las islas centrales que aparecen despus de las queratectomas refractivas con lser excimer. Su unidad es la dioptra. SRI: ndice de la regularidad superficial** Es una correlacin con la agudeza visual potencial y es una medida de las fluctuaciones locales en la potencia corneal central. Cuando el SRI es alto, la superficie corneal por delante de la

entrada de la pupila ser irregular, dando lugar a una reduccin en la agudeza visual mejor corregida. Un SRI alto se puede encontrar en casos de ojo seco, uso de lentes de contacto, trauma, y queratoplastia penetrante.

4. Aplicaciones
Dual map: sirve para visualizar dos mapas a la vez. Multiple map: sirve para visualizar hasta cuatro mapas a la vez. Power diference: clculo de la diferencia entre dos mapas. Keratoconous screning: til en el seguimiento de un queratocono. Enhanced height: mapa de altura aumentado. Contact lens: calcula la lente de contacto idnea para el paciente segn su mapa corneal, incluye imagen del fluorograma.

5. Pautas para hacer una buena topografa corneal


Obtener la imagen del disco de Plcido (anillos concntricos) reflejado sobre la crnea. Para conseguirlo hemos de colocar adecuadamente al paciente: apoye la barbilla y la frente, y decirle que mire de frente as como que evite mover los ojos lo mximo posible.

124

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Sara Ceballos Burgos, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

Digitalizar la imagen de los discos de Plcido. Para ello, con el joystick, centraremos la cruz encima de la luz central (hay tres), y a su vez, en la pupila del paciente. Pulsar el botn para que la imagen sea captada por una cmara de vdeo dispuesta en el centro del disco de Plcido, y una vez digitalizada en el ordenador comprobar si la topografa se ha realizado con xito, es decir, si los ejes X, Y y Z aparecen con sus valores en verde y no en rojo. En este caso, el aparato descompone estos crculos en puntos, y mide, a intervalos de 1 grado, la distancia de cada punto al centro de la imagen. Hay que tener muy en cuenta el estado de la lgrima, porque la topografa basada en disco de Plcido puede verse alterada por la calidad, cantidad y estabilidad de la pelcula lagrimal, as que en caso de obtener una topografa anormal habr que repetirla para descartar la influencia de una anomala lagrimal en el momento de la toma de la misma. La presencia de anomalas en la integridad de la superficie crneal como queratitis punteadas superficiales, o zonas de cicatrizacin, alterarn el mapa de superficie corneal.

M A N U A L D E TO P O G R A F A C O R N E A L

125

Topografa 1. Crnea irregular

Topografa 2. Crnea esfrica

126

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 05-06

Sara Ceballos Burgos, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

Topografa 3. Astigmatismo directo

Empresas Colaboradoras

Villaviciosa de Odn 28670 Madrid www.uem.es

Centres d'intérêt liés