GUIA DE PRACTICA CLINICA DE ATENCION DE VIOLENCIA FAMILIAR I: Nombre: VIOLENCIA FAMILIAR Cdigo CIE Y07 violencia fsica y psicolgica

T74.0 negligencia y abandono T74.1 abuso fsico T74.2 abuso sexual T74.3 abuso Psicolgico T74.8 formas mixtas T74.9 sndrome de maltrato no especificado II. DEFINICIN 1. Definicin de la patologa Violencia: El uso deliberado de la fuerza o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otras personas o un grupo, que cause o tenga probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastorno del desarrollo o privaciones. (WHO 1996) Violencia familiar Toda accin u omisin cometida por algn(a) integrante de la familia en relacin de poder, que perjudique el bienestar, la integridad fsica, psicolgica o libertad y el derecho al pleno desarrollo de otro miembro de la familia Cualquier acto de violencia basada en cuestiones de gnero que tiene como resultado, o que tiene probabilidad de terminar con algn dao fsico, sexual o psicolgico o con algn tipo de sufrimiento para las mujeres, incluyendo amenazas de dichas acciones, coercin o privacin arbitraria de libertad, y que ocurra en la vida pblica o privada (CEDAW 1993) La violencia interpersonal es un reto crtico de salud pblica y causa malestar psicolgico a la vez que reduce la calidad de vida, y tiene diversas consecuencias fsicas y mentales, inclusive la muerte, en todo el mundo. Aunque hombres, mujeres y nios y nias pueden verse afectados por la violencia, existen diferencias entre hombres y mujeres en lo referente a los perpetradores y las consecuencias de la violencia. Mientras que los hombres tienen mayor probabilidad de ser violentados por un extrao durante la comisin de un crimen o en la guerra, a las mujeres las afectan actos de violencia perpetrados por sus parejas o miembros de su familia de sexo masculino, con frecuencia aquellos con quienes viven y a quienes aman. De hecho, las mujeres tiene ms posibilidades de ser asesinadas por sus compaeros ntimos que por un extrao. Adems, el mayor tamao fsico y fuerza de los varones, as como el uso ms frecuente de armas por parte de los varones, resultan en que las mujeres sufren lesiones mayores que los hombres como consecuencia de la violencia interpersonal (WPA, 2005)

2. ETIOLOGA

La etiologa de la violencia familiar es multifactorial. La violencia siempre es la resultante de la diferencial de poderes. Se basa en factores de discriminacin, subordinacin y dominacin contra la mujer. Representa una manifestacin de las desigualdades histricas y culturales de las relaciones de gnero y edad.

SOCIEDAD

COMUNIDAD RELACION INDIVIDUO

HEISE, 1998

MODELO ECOLGICO DE LA VIOLENCIA FAMILIAR En general se acepta el modelo ecolgico propuesto por Heise para entender los mltiples determinantes de la violencia interpersonal al interior de la familia. Este modelo se basa en la interaccin de factores que operan en el individuo (ya sea el perpetrador ola vctima) la relacin, la comunidad y la sociedad. Algunos factores, como la exposicin a la violencia, operan en todos los niveles de este modelo. As, la exposicin a la violencia durante la niez es un factor de nivel individual, aunque al mismo tiempo el asociarse con amigos que preconizan el control del varn sobre la mujer y que usan la violencia contra sus mujeres es un factor relacional que se va a sumar con el antecedente individual. Al nivel comunitario, se sabe que altas tasas de violencia callejera se correlacionan a una mayor frecuencia de violencia intra-familiar y a nivel social, la tolerancia hacia la violencia como una forma lcita de solucionar los conflictos incrementa la posibilidad que las mujeres sufran violencia fsica. Las relaciones asimtricas y el patriarcalismo operan a nivel individual limitando la educacin y la autonoma de las mujeres. A nivel de la relacin, la asimetra de poderes se manifiesta a travs del control del patrimonio familiar y la toma de decisiones familiares por parte de los hombres y a travs d e los conflictos maritales. A nivel

comunitario y social, el patriarcalismo se expresa a travs de normas que apoyan la dominacin masculina de las mujeres y en la escasez de roles pblicos para las mujeres. (Morrison, Ellsberg y Bott, 2004)

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS 25% de todos los asesinatos de las mujeres ocurren en el hogar entre el 16 y 90% de todas las mujeres sufren violencia en el hogar: porcentaje de mujeres alguna vez unidas que reportan violencia por parte de esposo o compaero : 15 a 49 aos: 42% (Measure DHS, ORC Macro, 2004profiling Domestic Violence: A Multicountry Study, Peru, 2000) www.measuredhs.com la mayora de estudios en la Amrica latina y el caribe muestran prevalencias alrededor del 20 al 50% de violencia contra las mujeres. Respecto a la violencia sexual dentro de la pareja hasta el 47% de las mujeres en el Cusco revelaron haber sido forzadas por su pareja a tener relaciones sexuales. de las mujeres que sufrieron violencia, el 42.2% busc ayuda, y el sistema de salud se la proporcion en 0.6% de los casos. La polica proporcion ayuda en 15% de los casos. Incesto y abuso: en 1986 se registraron un promedio de 38 denuncias mensuales por delitos de violacin y contra la libertad sexual, de las cuales el 58.8% fueron cometidos contra nias y nios. El 45.65 de las violaciones ocurrieron en la casa de la vctima y el 30.6% en casa del agresor. Segn el estudio de Baca el 52% de casos de violencia sexual contra nios y nias eran casos sin coito y 45.2% se trat de violacin., delos cuales el 92.6% fueron nias menores de 14 aos. Slo se comunica el 2% del abuso sexual en las nias y el 20 a 30% en las mujeres (ONU; Mujeres del Mundo, 2000) 35% de mujeres reportaron episodios de violencia alguna vez, segn ENDES continua 2004. En estos episodios recibieron empujones, sacudidas o les tiraron algo. El 8% fueron alguna vez abofeteadas o les retorcieron el brazo, por parte de sus parejas.

Prevalencia de vida de abusos o maltratos por parte de la pareja actual en Lima y Callao 2002, la Sierra 2003 y la Selva 2004:

: Prevalencia de vida de situaciones de abandono o abuso sexual por parte de la pareja actual en Lima y Callao 2002, la Sierra 2003 y la Selva 2004 (Saavedra y cols)
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: 1. Medio ambiente: de la sociedad: Normas que otorgan a los hombres el control sobre el comportamiento de las mujeres, aceptacin de la violencia como una forma de resolver los conflictos idea de la masculinidad vinculada con la dominacin, el honor o la agresin, roles rgidos para cada sexo de la comunidad: pobreza, posicin socio econmica baja, desempleo asociacin con compaeros delincuentes, aislamiento de las mujeres y de la familia 2. Estilos de vida conflictos conyugales el varn controla el patrimonio y la toma de decisiones en la familia escaso conocimiento de los derechos d e la mujeres y nios y nias 3. Factores del agresor ser varn

 presenciar violencia durante la niez padre ausente o que lo rechaza sufrir abusos durante la niez consumo de alcohol (Heise, Ellsberg y Gottenmoeller, Ending violence against women. Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, 1999 Population Reports series L #11) IV: Cuadro clnico 1. Grupos de signos y sntomas Lesiones en general Alteraciones funcionales Sntomas fsicos Salud subjetiva deficiente Discapacidad permanente Obesidad severa Trastornos crnicos. Sndromes dolorosos crnicos Sndrome del intestino irritable Ttnos gastrointestinales Fibromialgia Salud mental Estrs post traumtico Depresin angustia, estados de pnico, fobias, trastornos de la alimentacin disfuncin sexual Escasa autoestima Abuso de sustancias psicotrpicas Comportamientos negativos para la salud: Tabaquismo Abuso de alcohol y drogas Comportamientos sexuales arriesgados Inactividad fsica Comer en exceso Salud reproductiva : Embarazos no deseados ITS/VIH Trastornos ginecolgicos Abortos peligrosos Complicaciones del embarazo Aborto espontneo//bajo peso al nacer Enfermedad inflamatoria plvica Efectos mortales Homicidio Suicidio

Mortalidad materna Efectos relacionados con el SIDA

EFECTO DE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES EN LA SALUD

MALTRATO POR LA PAREJA AGRESIN SEXUAL AGRESIN SEXUAL EN LA NIEZ

EFECTOS MORTALES Homicidio Suicidio Mortalidad materna Efectos relacionados A SIDA

EFECTOS NO MORTALES

Sntomas fsicos Lesiones en general Alteraciones funcionales Salud subjetiva deficiente Discapacidad permanente Obesidad severa

Trastornos crnicos. Sndromes dolorosos crnicos Sndrome del intestino irritable Ttnos gastrointestinales Fibromialgia

Salud mental TEPT Depresin angustia, estados de pnico, fobias, t alimentacin disfuncin sexual Escasa autoestima Abuso de sustancias psicotrpicas

Comportamientos negativos para la salud: Tabaquismo Abuso de alcohol y drogas Comportamientos sexuales arriesgados Inactividad fsica Comer en exceso

Salud reproductiva Embarazos no deseados ITS/VIH Trastornos ginecolgicos Abortos peligrosos Complicaciones del embarazo Aborto espontneo//bajo peso al nacer Enfermedad inflamatoria plvica

V. DIAGNSTICO Criterios de diagnstico: Anamnesis: referencia de exposicin algn tipo de violencia en el contexto familiar Examen fsico: los hallazgos son las lesiones que sustentan lo referido en la anamnesis en el caso de la violencia fsica o sexual Examen mental: sndrome ansioso, sndrome depresivo, ideacin suicida, sndrome de consumo de sustancias VI. Exmenes auxiliares de patologa clnica: evidencia de ITS/VIH de imgenes: RX: traumatismos en diversas etapas de evolucin o de exmenes especializados: pruebas psicolgicas o VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: o o ALLI DONDE NO HAY MEDICO 1. Medidas generales y preventivas: o fomentar la adopcin de estilos de vida saludables y el desarrollo de habilidades personales y sociales que permitan establecer relaciones interpersonales respetuosas de los derechos legales y personales de mujeres, hombres, nias, nios, adolescentes y personas adultas mayores o accin multisectorial: coordinacin con la polica, ministerio pblico, organizaciones de la comunidad o informacin, educacin y comunicacin a nivel individual, grupal y masivo o talleres de habilidades personales y sociales o sensibilizacin del personal de salud y capacitacin a voluntarios de la comunidad o los mensajes estn dirigidos a informar sobre La violencia familiar y el maltrato infantil no son hechos naturales ni normales ni privados, si no que son faltas a los derechos de las personas, constituyendo en algunos casos delito. Sobre las consecuencias de la violencia y el maltrato infantil en la salud, educacin y trabajo La existencia de servicios de ayuda y de las redes de apoyo

COMO PUEDEN LOS TRABAJADORES DE SALUD APOYAR MEJOR A LAS MUJERES MALTRATADAS? 1. Evaluando el peligro inmediato: 2. Proporcionando la atencin adecuada 3. Documentando la situacin de la mujer 4. Elaborando un plan de seguridad 5. Informando a la mujer sobre sus derechos 6. Enviando a la mujer a los establecimientos adecuados en la comunidad
Velzeboer, M. La violencia contra las mujeres: responde el sector salud. Publicacin Ocasional n 12 Washington DC, OPS 2003

EN ESTABLECIMIENTOS QUE ESPECIALISTAS EN PSIQUIATRIA

CUENTAN

CON

MEDICOS

NO

o Informar a la persona que est sufriendo violencia, que esto no es normal ni aceptable y que tiene derecho a recibir ayuda y proteccin o registrar en la historia clnica la anamnesis y los hallazgos de examen fsico y exmenes auxiliares o extender el certificado gratuito o coordinar con la Trabajadora social para: i. establecer un plan de seguridad: ubicar un lugar seguro, tener los documentos y algn dinero en un lugar seguro ii. promover la realizacin de la denuncia iii. establecer las coordinaciones si la persona desea hacer la denuncia o en el caso de que el/la afectada sea menor de edad, se debe notificar al fiscal de familia o tratamiento de las lesiones fsicas o tratamiento de la comorbilidad psiquitrica segn sea el caso. o Se debe intentar aproximarse teraputicamente al agresor o en caso de violacin: 1. seguir las normas del Manual De Salud Sexual y Reproductiva o Registro: 1. Evite la interpretacin subjetiva, registre cualquier referencia que la paciente haga del objeto que caus su lesin. Es importante relacionar los resultados con el tipo de instrumento o arma que posiblemente se haya utilizado. 2. si el tipo de las lesiones es inconsistente con la explicacin del paciente pero ste niega haber sido maltratado no se registrar que lo fue si no ms bien la probabilidad, por ejemplo: lesiones producidas probablemente por abuso o violencia o herida producida, segn refiere el paciente, por agresin de .. 3. el estado emocional del paciente se debe describir en la historia clnica como parte del examen mental. Para el efecto se debe usar trminos tcnicos, segn el protocolo de examen mental del establecimiento. Se debe evitar los juicios de valor. 4. Los formatos a utilizarse para la atencin de los casos de violencia familiar y maltrato infantil son: las fichas de Tamizaje, de Atencin a la violencia familiar y el maltrato infantil, diseadas y validadas por el Sub Programa de Salud Mental, y de Vigilancia Epidemiolgica de violencia familiar establecida por la Oficina General de Epidemiologa del MINSA. 5. En caso de evidencias de violencia fsica o sexual coloque la ropa manchada de sangre o desgarrada en un sobre y lcrelo. Luego rotule con el nombre, fecha, nombre de quien atendi. Incluya los objetivos que se utilizaron para la lesin, si existiesen.

Para el registro estadstico utilizar el formato oficial establecido por la Oficina de Estadstica e Informtica. Debe considerarse tanto en los casos detectados como atendidos el diagnstico utilizando los cdigos de la 10ma Clasificacin Internacional de Enfermedades. 2. Signos de alarma se debe sospechar violencia familiar cuando la persona presenta: ansiedad alergias gastritis colitis jaquecas moretones y contusiones o lesiones sin explicacin presin arterial elevada problemas de aprendizaje en los nios encopresis tricotilomania infecciones de trasmisin sexual interrupcin de visitas al consultorio trastorno de alimentacin: inapetencia, restriccin alimentaria, vmito auto inducido, uso de laxantes insomnio consumo de ansiolticos consumo de alcohol ludopata: tragamonedas, casino, compras compulsivas conductas de riesgo trastornos de conducta Se debe tener mayor cuidado cuando hay amenaza de homicidio ideacin o intento suicida lesiones importantes que requieren hospitalizacin cuando la persona violentada carece de red social o familiar

COMO PREGUNTAR ACERCA DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Se ha sentido daada emocional o psicolgicamente por parte de su pareja u otra persona importante para usted? Alguna vez su pareja le ha hecho dao fsico? en algn momento de su vida se asentido forzada a tener contacto o relaciones sexuales? Cuando usted era nia: recuerda haber sido tocada inapropiadamente por alguien?

FORMAS INDIRECTAS DE INICIAR UNA CONVERSACIN ACERCA DE LA VIOLENCIA En los servicios de planificacin familiar: preguntar si el marido est de acuerdo con la planificacin, a qu se debe su oposicin, mencionar que la mujer es duea de su cuerpo En los programas de prevencin del cncer cervical: preguntar por el origen de lesiones o laceraciones genitales. En el consultorio de control de nio sano: Cmo se lleva el padre con los nios? cmo se levan los nios entre s Hay problemas en casa? Los nios le tienen miedo al padre? En el control pre natal, preguntar acerca de violencia en el embarazo actual.

EN LOS ESTABLECIMIENTOS QUE CUENTAN CON PSIQUIATRA: dar tratamiento de la comorbilidad psiquitrica encontrada, segn los protocolos vigentes promover la formacin de grupos de auto ayuda proporcionar terapia familiar, individual y de grupo, segn la demanda plantear alguna estrategia de intervencin para el agresor

3. Criterios de alta: Cuando cesa permanentemente el maltrato y se haya solucionado la comorbilidad. Hay que tomar en cuenta la creacin o reforzamiento de las redes sociales y familiares de la persona afectada, las salvaguardas fsicas contra el agresor (cambio de domicilio, vigilancia, acompaamiento, medidas judiciales preventivas) y la existencia de medios de substencia para la persona afectada y sus dependientes. En general, la comorbilidad psiquitrica est constituida por entidades crnicas y debe ser atendida en el nivel correspondiente segn las guas pertinentes. La comorbilidad fsica debe ser atendida segn las guas pertinentes 4. Pronstico reservado a malo 8. Complicaciones: muerte por homicidio o suicidio trastornos psiquitricos crnico discapacidad fsica permanente 9. Criterios de referencia o contrarreferencia: a. Considerar la gravedad de las lesiones y la valoracin del riesgo para la vida o la integridad fsica, problemas emocionales, psicosociales.

b. La comunidad y los puestos de salud deben referir los casos para la evaluacin y la atencin de salud as como para la emisin del certificado mdico si lo requiere. c. Referir a las Defensoras, Fiscala, Delegacin Policial o refugios si hay necesidad de precautelar la vida o la seguridad de la persona o si se trata de nias, nios y adolescentes. d. Recuerde que la persona adulta debe asistir al refugio voluntariamente y asumiendo la responsabilidad de su decisin. De ser as, se debe guardar absoluta reserva al respecto. e. Si existen lesiones fsicas, refiera al servicio hospitalario o consultorio cuya especialidad se requiere siguiendo las normas y utilizando los formatos establecidos para la referencia en el establecimiento. f. Si existen problemas de salud mental (depresin, ansiedad y otros) debe seguirse el protocolo de atencin. Si se requiere de medicacin esta debe ser indicada por un mdico. g. Se utilizar el formato del establecimiento para hacer las referencias y contrarreferencia, si se trata de nio(a) en edad escolar o de una mujer con problemas perinatales se usarn los formatos de referencia de existentes para estos casos. h. En el caso de maltrato a nias, nios o adolescentes el formato de referencia para el Fiscal de Familia, el objetivo de facilitar el procedimiento para el personal de salud, la DGSP - DISA en coordinacin con el Fiscal de Familia, podr disear un breve y simple formato de referencia (o informacin), a fin de que ste contenga la informacin bsica de salud, que necesita el fiscal al presentarse en el establecimiento de salud. Primer Nivel de Atencin ( Centros y puestos de Salud).

El profesional de salud informar al jefe del establecimiento, quien har la notificacin al Fiscal de Familia. Excepcionalmente se realizar a travs de una defensora y/o DEMUNA. Segundo Nivel de Atencin (Hospitales de Apoyo y Hospitales Generales).

El profesional de salud informar al encargado de turno del MAMIS si lo hubiera, a fin de que ste notifique al Fiscal de Familia. En caso de no existir MAMIS, se informar al responsable del servicio de salud mental quien coordinar con la Jefatura de Emergencia, Consultorios Externos y/o Hospitalizacin, para hacer la notificacin respectiva al Fiscal de Familia. En caso de disposicin expresa de la DGSP DISA, la notificacin respectiva al Fiscal de Familia, podr realizar el una encargada de Servicio Social, Psicologa y/o Enfermera.

En todos los casos en la historia Clnica deber quedar constatada la coordinacin respectiva con el inmediato superior, as como el da y hora en que se hizo la notificacin al Fiscal de Familia. As mismo se registrar el nombre del Fiscal de turno que atendi la llamada, y si lo hubiera, se llenar el formato de referencia para el Fiscal de Familia. Competencia del profesional de salud. Es necesario sealar que el profesional de salud constata, notifica, informa o comunica una situacin de maltrato al Fiscal de Familia. Es competencia del Fiscal verificar la notificacin y levantar el acta respectiva (investigacin) de acuerdo al caso. En caso de que el agresor sea un adolescente. Si de alguna manera, se hace explicita la participacin de un adolescente en hechos de violencia, y teniendo en cuenta que todo adolescente est amparado por una proteccin especfica de acuerdo a su edad, se tendr especial cuidado en la confidencialidad del caso, hasta la intervencin del Fiscal de Familia. Si el adolescente fuera el infractor, tambin deber recibir el respectivo tratamiento de salud mental.

X :BIBLIOGRAFA Asociacin Mundial de Psiquiatra: Consenso sobre la Violencia interpersonal contra la Mujer, Septiembre 2005 Gezmes, Ana. Palomino, Nancy. Ramos, Miguel. Violencia sexual y fsica contra las mujeres en el Per: estudio multicntrico de la OMS sobre la violencia de pareja y la salud de las mujeres. Centro de la Mujer Peruana Flora Tristn. OMS. Universidad Peruana Cayetano Heredia Heise, Ellsberg y Gottenmoeller, Ending violence against women. Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, 1999 Population Reports series L n 11 Measure DHS, ORC Macro, 2004profiling Domestic Violence: A Multicountry Study, Peru, 2000) www.measuredhs.com MINSA: Normas y procedimientos para la prevencin y atencin de la violencia familiar y el maltrato infantil. Lima: Ministerio de salud , 2001 Morrison A, Ellsberg M y Bott S. Addressing gender based violence in the Latin American and Caribbean regions: a critical review of interventions. World bank Policy Research paper 3438, October 2004 Rondon, Marta B. From Marianism to Terrorism: the many faces of violence against women in Latin America. . Archives of Womens Mental Health 6:157-163, 2003 Stewart Donna E. The International Consensus Statement on Womens Mental Health and the WPA Consensus Statement on Interpersonal Violence against women. World Psychiatry 5:1, pp 61- 64 Velzeboer, M. 2003 La violencia contra las mujeres: responde el sector salud. Publicacin Ocasional n 12. Washington DC, OPS WHO 1996 Global consultation on violence and health; violence a public health priority. Ginebra: OMS Yactayo M, Rondon M; Mendoza M: Trastorno de estrs post traumtico en adolescentes embarazadas en Lima. Psiquiatra y Salud Integral 2001: 1: 127-32