REVISIN

Cognicin social en la esquizofrenia: Una revisin del concepto

Juana Teresa RODRGUEZ SOSA*; Rafael TOURIO GONZLEZ**

RESUMEN La cognicin social se refiere a cmo las personas piensan sobre ellos mismos y los dems. Es un hecho conocido que la cognicin social est deteriorada en los individuos con esquizofrenia. Recientes investigaciones sobre cognicin social en esquizofrenia han mostrado una relacin entre la cognicin social, la neurocognicin y el funcionamiento psicosocial. La cognicin social podra ser un importante objetivo en el tratamiento farmacolgico y psicosocial. El propsito de este estudio es ofrecer una revisin de la cognicin social en la esquizofrenia, presentar algunos de los instrumentos vlidos para evaluar la cognicin social y revisar y mejorar los principales programas de intervencin. PALABRAS CLAVE: Cognicin social. Esquizofrenia. Teora de la mente.

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Psiquiatra. Hospital Universitario de Las Palmas de Gran Canaria Dr. Negrn. Psiquiatra. Centro de Da del Hospital Juan Carlos I.

Correspondencia: Dra. Juana Teresa Rodrguez Sosa. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario de Las Palmas de Gran Canaria Dr. Negrn. Barranco de la Ballena s/n. 35020 Las Palmas de Gran de Gran Canaria (Espaa). Correo electrnico: rodriguez.teresa9@gmail.com

RECIBIDO: 19-3-2010

ACEPTADO: 29-9-2010

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Social cognition in schizophrenia: a review of the concept

SUMMARY Social cognition refers to how people think about themselves and others. It is wellknown that social cognition is impaired in individuals with schizophrenia. Recent investigations for social cognition in schizophrenia has showed that there is a relationship among social cognition, neurocognition and psychosocial functioning. Social cognition may be an important target for pharmacological and psychosocial treatments. The purpose of this article is to provide an overview of social cognition in schizophrenia, to present some of the instruments avalaible to evaluate social cognition and to review and improve the main intervention programs. WORDS: KEY WORDS: Social cognition. Schizophrenia. Theory of Mind.

INTRODUCCIN En la dcada de los 50 con el comienzo de la psicofarmacologa la atencin de la comunidad cientfica se focaliza inicialmente en el control de la sintomatologa positiva de la esquizofrenia. Posteriormente en las ltimas dcadas los estudios se detienen en los sntomas negativos y el deterioro cognitivo atendiendo al funcionamiento ejecutivo, atencin y memoria. El estudio de la cognicin social se inicia en la dcada de los 90 cuando de forma emprica se demuestra que sta posee una relevancia funcional como variable mediadora entre la neurocognicin y el nivel de funcionamiento social. As mismo se desarrollan nuevas intervenciones centradas en los diferentes componentes que conforman la cognicin social (procesamiento emocional, percepcin social, teora de la mente, esquemas sociales, conocimiento social y estilo atribucional). El criterio kraepeliano que consideraba el deterioro cognitivo como sntoma nuclear de la esquizofrenia as como la importancia sealada por Bleuler a cerca de los sntomas deficitarios en la afectividad se renueva en los ltimos aos y plantea una nueva perspectiva de la enfermedad. El presente artculo presenta como objetivo una revisin del concepto de cognicin social y de sus componentes intentando establecer una nueva concepcin de la esquizofrenia planteando un enfoque integrador que explique la etiologa, evolucin y seale

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nuevas lneas de actuacin en el tratamiento. Para ello se ha realizado una bsqueda en las principales bases de datos Psycinfo, Medline, Pubmed.

LA IMPORTANCIA DE LA COGNICIN SOCIAL EN LA ESQUIZOFRENIA El reconocimiento por parte de la comunidad cientfica de la importancia de los procesos incluidos bajo el concepto de cognicin social en el funcionamiento y pronstico del paciente con esquizofrenia hay que atribuirlo al proyecto MATRICS que en 2003 incluye la cognicin social como dimensin diferenciada entre los siete mbitos cognitivos determinantes. La cognicin social se sita desde entonces entre otros dominios como la velocidad de procesamiento, la atencin/vigilancia, la memoria de trabajo, el aprendizaje y memoria verbal, el razonamiento, la resolucin de problemas. As mismo se llega a un consenso sobre la importancia de considerar la cognicin social desde perspectivas multidisciplinares, as como la necesidad de una definicin ms precisa del trmino. El trmino cognicin social ha estado sujeto a discusin en su definicin de hecho ya Wyer y Skrull1 sealaban que existan ms de 100 definiciones distintas de cognicin social. En la Tabla 1 se citan algunas de ellas (Tabla 1). Entre los cinco procesos bsicos ms importantes incluidos dentro de la cognicin social se encuentran el conocimiento social, la teora de la mente (ToM), el procesamiento emocional, la percepcin social y el estilo atribucional. Las deficiencias en cada uno de estos procesos han sido recogidos en numerosos estudios.6

Tabla 1. Definiciones de cognicin social

Procesos cognitivos implicados en como la gente piensa sobre ella misma, otras personas, situaciones sociales e interacciones Penn y cols. (2) Trmino multidisciplinar que recoge el conjunto de operaciones mentales que subyacen en las interacciones sociales y que influyen en los procesos implicados en la percepcin, interpretacin y generacin de respuestas, las intenciones, disposiciones y conductas de otros Ostrom (3) Los procesos y funciones que permiten a la persona entender, actuar y beneficiarse del mundo interpersonal Corrigan y cols. (4) Conjunto de procesos cognitivos implicados en como elaboramos inferencias sobre las intenciones y creencias de otras personas y como sopesamos factores situacionales sociales al hacer dichas inferencias Green y cols. (5)

Ya Leonhard y Corrigan7 sealan las dificultades que los pacientes con esquizofrenia presentan en relacin al procesamiento emocional y a cuatro factores fundamentales: la familiaridad, la complejidad de la situacin, la abstraccin, as como el procesamiento semntico. Respecto a la percepcin social, Penn y cols.,8 refieren que los pacientes desestiman el contexto social cuando procesan los estmulos sociales. Adems Nuechterlein y cols.,9 comentan que presentaran problemas para captar la informacin

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que requiere un razonamiento abstracto. A cerca del estilo atribucional Fenigstein10 demuestra la distorsin selectiva que presentan los esquizofrnicos sobre los aspectos hostiles de los dems. Por otro lado, existen estudios que sealan la cognicin social como variable mediadora entre la neurocognicin y el funcionamiento social,11 la existencia de un sustrato neuronal especfico de la cognicin social12 y la relacin entre el dficit en la percepcin del afecto y la solucin de problemas cognitivo-sociales.13 Segn esto, se puede concluir que el dficit en la cognicin social podra estar en el origen de las pobres relaciones interpersonales y del deterioro global del funcionamiento psicosocial en la esquizofrenia.14 As mismo, respecto a la evolucin de la enfermedad, algunos estudios sostienen que las alteraciones en el comportamiento social empeoran a lo largo de la enfermedad y contribuyen a aumentar el nmero de recadas.15

LA TEORA DE LA MENTE EN LA ESQUIZOFRENIA El trmino teora de la mente (ToM) fue utilizado por primera vez por los etnlogos Premack y Woodruff en 1978 cuando de forma experimental observaron que los chimpancs posean capacidad de inferencia.16 Este trmino se ver posteriormente sustentado por lo que Brothers17 definir como hiptesis del cerebro social entendido como una respuesta evolucionista a los cambios que presenta el cerebro frente a un entorno social cada vez ms complejo. Posteriormente se desarrollan estudios sobre la ontogenia de la ToM en el trastorno del espectro autista.18 Segn este modelo, los nios precozmente en el desarrollo, prestan atencin selectiva a los estmulos de tipo visual. Alrededor de los 18 meses utilizan gestos protodeclarativos y juegos simulados. A los tres y cuatro aos distinguen entre las propias creencias y la de los dems (creencia falsa de primer orden). A partir de los seis y siete aos se aprende a comprender progresivamente representaciones de orden superior como la irona, la metfora (creencia falsa de segundo orden).19,20 Adems existen recientes estudios en pacientes con demencia frontotemporal, trastorno bipolar entre otros.21

DIFERENTES MODELOS EXPLICATIVOS DE LA TEORA DE LA MENTE Respecto a la ToM han surgido numerosos constructos tericos que han tratado de conceptualizar las diferentes hiptesis existentes. Las dificultades en este aspecto se hacen evidentes. Los modelos ms conocidos se enumeran a continuacin: La perspectiva modular. Desarrollada por Fordor,22 consistente en proponer la existencia de una ToM independiente. Al igual que determinadas capacidades cognitivas se encuentran asociadas a funciones especficas del cerebro se presupone que la ToM se limita al procesamiento nicamente de la informacin con contenido social. Desde esta perspectiva surge el llamado procesador de seleccin, por el que la informacin contextual relevante se separa de la irrelevante.
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La perspectiva teora-teora o metarrepresentacional. Perner23 representa un modelo no modular que sugiere que durante la infancia se adquieren distintos niveles de habilidades representacionales. El hecho de tener autnticas metarrepresentaciones permite teorizar acerca de las representaciones de los otros. El concepto de Frith.24 Sobre un dficit de la ToM propone que los sntomas de la esquizofrenia se explican por la presencia de una representacin cognitiva errnea de las intenciones de uno mismo y de los dems. Frith seala que los pacientes con esquizofrenia presentan dificultades para distinguir la objetividad de la subjetividad y de este modo se mantienen falsas creencias en forma de ideas delirantes. As mismo existira una incapacidad para distinguir los estmulos externos de las intenciones internas que podran estar en la base de las experiencias de control y pasividad. El modelo de Hardy-Bayl.25 Este modelo hipotetiza sobre una ToM deficitaria que estara en relacin con un dficit ejecutivo. Segn esto los pacientes con desorganizacin del pensamiento, el lenguaje y las habilidades sociales son los que peor realizaran las tareas ToM porque son incapaces de monitorizar sus propias acciones. La ausencia de representacin mental de la propia accin deseada comprometera la capacidad del paciente para asignar estados mentales a las acciones de otras personas. Siguiendo este modelo el dficit en ToM se presentara nicamente en los pacientes con predominio de la desorganizacin de pensamiento y de lenguaje sin embargo existen estudios controvertidos al respecto. Teora de la simulacin. Este modelo se respalda en la observacin mediante fRMN de la existencia de neuronas espejos responsables de la empata localizadas predominantemente en el rea de Broca que se activan cuando se observan en los dems determinados movimientos de las manos o la boca.26 Otras propuestas alternativas se encuentran en Abu-Akel y Bailey que proponen un modelo de continuidad27 en el dficit de la ToM y hacen una clasificacin que comprende desde la ToM verdaderamente deteriorada a la hiper-ToM asociada con la sobregeneracin cuantitativa de hiptesis o la sobreatribucin de estados mentales que se plantea como posibilidad de desarrollo de sintomatologa paranoide.

ToM Y SINTOMAS EN LA ESQUIZOFRENIA Fue Conrad en 1958 quien asent las bases de la relacin existente entre la ToM y la esquizofrenia al afirmar, desde el punto de vista terico de la Gestalt, que el dficit en la autorreflexin de los pacientes representaba un sntoma nuclear de la esquizofrenia. Ms tarde Frith en su libro Cognitive Neurophychology of Schizophrenia24 seala que los pacientes esquizofrnicos presentan dificultades en la interpretacin de su conducta como resultado de sus propias intenciones y pueden interpretar sus actos bajo control ajeno. Frith hace una clasificacin entre los trastornos de la accin deseada que explicaran los sntomas negativos y desorganizacin, las alteraciones de la automonitorizacin en relacin con los sntomas de pasividad y alucinaciones de voces que comentan, as como la dificultad de inferir sobre las intenciones ajenas que sera el

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responsable de los delirios. Segn este modelo, Frith pronostic que los pacientes diferiran en sus capacidades de ToM en funcin de si predominaban los sntomas objetivos (conductuales) o los subjetivos (vivenciales). Por consiguiente, los pacientes con predominio de sntomas negativos o de desorganizacin seran los ms deficitarios en la ejecucin de la ToM. Frith expresa que existe un fallo en la monitorizacin tanto de la accin como de la intencin de la accin. Existen estudios de la ToM en los que se muestran que los dficits en esta capacidad estn asociados con la tipologa sintomtica de la enfermedad. Basado en esta hiptesis, los pacientes con sntomas negativos nunca llegaron a desarrollar una ToM. Sin embargo, otros autores indican que es necesario poseer una ToM sin deterioro para posteriormente poder desarrollar ideas delirantes de persecucin.28 Esta hiptesis est basada en algunos estudios que corroboran que los pacientes con esquizofrenia paranoide no muestran sntomas deficitarios en la capacidad ToM. Se ha sugerido que estos pacientes pudieran compensar su dficit ToM mediante la utilizacin de la inteligencia general.29 Por otro lado, Brne30 seala que el poseer una ToM sumamente desarrollada puede suponer una demasiada inferencia en las presuntas intenciones de los dems, desencadenando interpretaciones errneas del entorno. Por su parte Langdon y cols.,31 llegan a la conclusin de que la alteracin de la ToM podra proceder de una incapacidad para inhibir cognitivamente la informacin saliente o de un dficit en la capacidad para razonar sobre la base de los estados hipotticos. Otra de las controversias existentes actualmente es la consideracin del dficit ToM como rasgo o estado. Segn el modelo de Frith apoyado por Hardy-Bayl los pacientes psicticos en remisin poseeran una ToM sin alteracin. Esto sugiere que una ToM deficitaria representara una variable de estado ms que de rasgo. Sin embargo el hecho de que no slo los pacientes con exacerbaciones agudas realicen mal las tareas ToM sino tambin los pacientes con un cuadro crnico de larga evolucin, as como la existencia de deterioro de la ToM en familiares sanos de los pacientes sugiere la hiptesis de la ToM como estado.32 Respecto al lenguaje y su relacin con la ToM, Corcoran y Frith33 proponen la existencia de un submdulo de la ToM, y corroboran los resultados de Grice34 en los que observan la presencia de un lenguaje anmalo con alteraciones en las reglas pragmticas en los pacientes con esquizofrenia.

NEUROIMAGEN FUNCIONAL CEREBRAL DE LA ToM EN PACIENTES Y EN SUJETOS SANOS Numerosos estudios de neuroimagen funcional cerebral de la ToM en sujetos sanos han demostrado que el rea prefrontal, amgdala y lbulo parietal inferior se activan en el desarrollo de las tareas ToM.35 Brunet y cols.,35 mediante la realizacin de PET en sujetos sanos, observ una activacin especfica del centro derecho del crtex prefrontal medial derecho y del crtex temporal, empleando un paradigma consistente en la atribucin de intenciones a un personaje representado en una historia por imgenes.36 Los
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pacientes con esquizofrenia ante las mismas tareas presentaban una disminucin en la activacin del crtex prefrontal derecho. Al igual que los sujetos sanos, se mostr una mayor activacin de las regiones occipitotemporales y de la parte posterior del surco temporal superior durante la percepcin de figuras humanas involucrada en la monitorizacin del movimiento. Por otro lado, cuando se peda a los pacientes la eleccin de una palabra que describiera mejor el estado mental de una persona de la que slo se representaba su regin ocular, los pacientes con esquizofrenia mostraban una hipoactivacin significativa en el giro frontal inferior izquierdo pero no en la amgdala en comparacin con sujetos sanos.37 Recientes estudios refieren que estos resultados podran ser el reflejo de una conectividad funcional anormal entre la corteza frontal y la temporal. Tabla 2. Intrumentos de evaluacin
Instrumentos que evalan el reconocimiento facial Pictures of facial affect (FEDT), Ekman (1976) Face Emotion Discrimination Test (FEDT), Kerr y Neale (1993). Test diseado por Baron-Cohen Face Emotion Identification Test ( FEIT ) Kerr y Neale (1993) La cognicin social Interpersonal Perception Task (IPT) creado por Archer y Constanzo (1998) Mayer-Salovery-Caruso Emotional Test (MSCEIT), Mayer y cols. (2002) Geopte La percepcin social The Schema Comprension Sequencing Test-Revised (SCRT-R), Corrigan y Addis, 1995 Situational Feature Recognition Test (SFRT), Corrigan y Green, (1993) Videotape Affect Perception Test, Bellack y cols. (1996) La teora de la mente La historia de Sally y Anne (Wimmer y Perner, 1983) y la historia de Cigarettes (Happ, 1994), la historia del Ice-Cream Van Store (Baron-Cohen, 1989) y la del Burglar store (Happ y Frith, 1994) The Hintong Task, Corcoran y cols. (1995)

RECONOCIMIENTO DE LAS EMOCIONES FACIALES EN LA ESQUIZOFRENIA Los seres humanos poseen la capacidad de reconocer las emociones manifestadas en las distintas expresiones faciales presente desde los seis meses. Entre las estructuras cerebrales implicadas destacan la corteza temporo-occipital, en especial el giro fusiforme, las zonas orbito-frontal y parietal derecha, la amgdala y los ganglios basales. Se estima que despus de la presentacin del estmulo facial, la primera respuesta al estmulo ocurre a los 50 milisegundos, mientras que el anlisis completo de la informacin requiere al menos 500 milisegundos. Segn Adolphs,38 el reconocimiento de las emociones faciales se consigue por medio de tres estrategias complementarias: la

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percepcin, el anlisis y la identificacin que consisten en la activacin de zonas de la corteza motora y visual que tendran el efecto de representar interiormente las posturas observadas y generar el estado emocional que se cree correspondiente al observado. Los estudios encaminados a evaluar la capacidad para expresar (codificar) y comprender (decodificar) la expresin facial de las emociones se inician en la dcada del 60 con un estudio pionero de Spiegel39 en el que no se demostr diferencias entre pacientes y controles normales para decodificar expresiones emocionales faciales. Sin embargo estudios posteriores revelaron que los pacientes esquizofrnicos presentaban fallos tanto en la comprensin como en el reconocimiento de las emociones, si bien el defecto sealado tambin ha sido informado en otras enfermedades. A su vez se ha postulado una relacin entre el estado clnico y la capacidad de reconocer las emociones faciales. Los pacientes estabilizados tendran un mejor desempeo respecto a las fases agudas. Sin embargo, la dificultad para reconocer las emociones faciales sera a su vez una caracterstica permanente de la esquizofrenia, presente desde el inicio clnico de la enfermedad y observable en los familiares de primer grado.40 Se ha sugerido que las personas enfermas de esquizofrenia no percibiran los rostros de manera holstica sino como una suma de partes y que el dficit radicara en este anlisis configuracional. Respecto al examen fragmentado de los rostros los pacientes tendran un desempeo similar al de la poblacin general. Estos datos sugieren que la dificultad se encontrara a niveles superiores de procesamiento e integracin, en reas de asociacin. Otra explicacin se podra encontrar en la presencia de errores iniciales en la fase de anlisis de los rasgos faciales. En numerosos estudios se ha demostrado que los pacientes tienen mayor dificultad para reconocer las emociones negativas como ira o miedo e interpretaran de forma errnea las expresiones neutrales.40 La deficiencia de los pacientes esquizofrnicos fue generalizada, es decir, tanto para el reconocimiento de rostros como para el reconocimiento y comparacin de expresiones emocionales faciales.40 En cuanto a la relacin del reconocimiento facial con las funciones cognitivas, se aprecia una asociacin positiva con el coeficiente intelectual, atencin y resistencia a la interferencia con independencia de la memoria de trabajo, fluencia o aprendizaje verbal.41. Langdon y cols.,42 mediante historias en fotografias encontraron un subgrupo de pacientes que presentaban un deterioro especfico en tareas ToM de forma independiente del dficit de planificacin ejecutiva. Estos resultados hablan del reconocimiento facial como un parmetro diferenciado respecto algunas reas de la cognicin. Por otro lado los pacientes no cometieron error en la identificacin de nmeros proyectados lo que mantiene la hiptesis de la existencia de un deterioro especfico en las reas de cognicin social. En un estudio publicado por Weiss y cols.43 se encontr una diferencia significativa respecto al sexo en el reconocimiento de expresiones neutrales. Los hombres en comparacin con las mujeres etiquetaban errneamente como enfadados los rostros neutrales. Por su parte las mujeres interpretaban errneamente los rostros neutrales como tristes con mayor frecuencia que los hombres. Respecto a la asociacin de reconocimiento de emociones y la sintomatologa negativa o positiva los resultados son contradictorios. Respecto a los sntomas nega-

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tivos, Green y Nuechterlein,44 sostienen que hay una fuerte correlacin entre stos, el dficit neurocognitivo y el procesamiento visual. Las dificultades metodolgicas existentes para la validacin de los tests, la dificultad de que estos representen de forma fiable situaciones de la vida real, requiere de nuevas investigaciones que aporten mayor solidez a las conclusiones, en especial aportando diseos experimentales ms cercanos a la realidad. Tabla 3. Estudios empricos sobre Teora de la mente
Metodologa Estudios empricos Tarea para medir ToM
Pruebas de insinuacin, deduccin de Corcoran y cols.,1995 (64) las intenciones utilizando el estilo indirecto. No se controla CI Vietas de primer y 2 orden. Se Frith y Corcoran, 1996 (65) controla CI y tratamiento con psicofrmacos

Conclusiones
Dficit en ToM en pacientes con sntomas negativos, trastornos del pensamiento o ideas delirantes de persecucin. Alteracin ms grave de ToM en pacientes con sntomas negativos o trastornos del pensamiento. Dficit en ToM: variable de estado Alteracin mayor en pacientes con sntomas

Corcoran y cols., 1995 (66)

Vietas humorsticas

negativos o trastornos del pensamiento. Sin alteracin en individuos asintomticos. Dificultad en la ToM en pacientes con

Safarti y cols., 1997 (67)

Tiras cmicas

esquizofrenia con desorganizacin en el discurso y del pensamiento

Pruebas de falsa creencia de 2 orden y Drury y cols., 1998 (68) prueba de metforas para evaluar creencias de primer orden. Se controla CI.

Alteracin en la ejecucin de las pruebas en pacientes de mayor gravedad y con mayor intensidad sintomtica. Variable de estado Mayor dificultad en atribuir intenciones a los

Safarti y cols., 1999 (69)

Tiras cmicas

dems en pacientes con niveles elevados de trastornos del pensamiento

Tareas de creencia real, de creencia Pilowsky y cols., 1999 (70) valorativa, de decepcin y de falsa creencia

Alteracin en tarea de falsa creencia en nios con esquizofrenia. Las habilidades en ToM son iguales en la esquizofrenia paranoide que en la desorganizada o en la indiferenciada

Safarti y cols., 2000 (71)

Tareas de ToM antes y despus de introducir material verbal Tareas de falsa creencia de primer y 2

Beneficio de rehabilitacin cognitiva en la habilidad de atribuir estados mentales a los otros pacientes esquizofrnicos Esquizofrnicos con alteraciones del comportamiento tienen mayor dificultad en la realizacin de las tareas de ToM pero menos que en autismo Peores resultados en esquizofrnicos que en

Pickup y Frith, 2001 (72)

orden. Se controla el CI. (esquizofrnicos con delirios tienen alteracin en ToM pero menor CI)

Mazza y cols., 2001 (73)

Tareas de falsa creencia de primer y 2 orden

sujetos controles, peores resultados en pacientes con pobreza psicomotora, distorsin de la realidad o desorganizacin

Tareas de falsa creencia de primer y 2 Pollice y cols., 2002 (74) orden. Medicin de funcin social mediante AD y DAS. Se controla CI.

Las tareas de ToM pueden ser tiles para desarrollar programas para reducir el deterioro social.

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EL PROCESAMIENTO DE LAS EMOCIONES: EL MIEDO Y EL ENFADO Los pacientes esquizofrnicos presentan trastornos del reconocimiento de la expresin facial de las emociones, especialmente las relacionadas con el miedo. Los circuitos amigdalino y de la corteza prefrontal medial (CPFM) desempean un papel principal en el procesamiento de esta emocin, a su vez este circuito est modulado por el sistema de activacin autonmica, lo que crea una retroalimentacin entre estos componentes. En la esquizofrenia, la disminucin de las respuestas del circuito amgdala-CPFM al miedo se asocian con una activacin excesiva autonmica, en especial en los pacientes con sintomatologa paranoide.45 Se ha determinado la presencia de desconexiones entre la activacin autonmica y el circuito corteza cingulada anterior-CPFM para la emocin del miedo e nsula/ganglios basales-CPFM para la emocin del desagrado.45 Por otro lado, en los pacientes paranoides la disminucin de la activacin de la amgdala se extendi hasta el hipocampo y abarc tambin la regin prefrontal lateral. En los pacientes esquizofrnicos, el dficit de reconocimiento de las expresiones de miedo, enojo y desagrado se correlacion con el cambio de la seal de fRMN de la amgdala, la corteza cingulada anterior y la nsula, respectivamente tal y como posteriormente se describe en el apartado sobre neuroimagen. El aumento de la amplitud de la reactividad ctanea como marcador de la actividad autonmica se correlacion con mayor nivel de persecucin y suspicacia ante el miedo y el enojo.

LA FUNCIN DE LA AMGDALA EN EL RECONOCIMIENTO FACIAL EN LA ESQUIZOFRENIA El primero de los estudios con neuroimagen fue publicado en 1998 cuando Schneider y cols.,46 demostraron una hipoactivacin amigdalina durante la evaluacin de la emocin de tristeza con el visionado de fotografas que expresaban esta emocin. Esos hallazgos fueron replicados por Gur y cols.,47 quienes profundizaron en este modelo y demostraron que la hipoactivacin amigdalar izquierda era especfica en las tareas de discriminacin emocional. Paradiso y cols.,48 registraron tambin ausencia de activacin de la amgdala izquierda junto con otras reas durantes el reconocimiento de estmulos desagradables. Reafirmando estos hallazgos, Takahashi y cols.,49 replicaron la hipoactivacin relativa de la amgdala izquierda con respecto a sujetos sanos. Kosaka y cols.50 y Taylor y cols.,51 obtuvieron resultados diferentes. Respecto al volumen amigdalar estudios postmorten indican que estara reducido. Sin embargo, los hallazgos realizados mediante fRMN son ms dispares e incluyen hipoactivacin, hiperactivacin o normoactivacin, lo que podra sealar hacia una disfuncin an por determinar. El miedo es la expresin que produce mayor activacin en la amgdala. Los estudios realizados del reconocimiento facial de las emociones en pacientes con lesiones de la amgdala mostraron un dficit especfico para la identificacin del miedo. Sin embargo en trabajos posteriores se comprob que el dficit se extenda a todas las emociones negativas. Adolphs y cols.,52 han observado que los pacientes con lesiones bilaterales en
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la amgdala no reconocen el miedo porque no miran a los ojos durante las pruebas de reconocimiento facial, lo que ocasiona una disfuncin en el sistema de recogida de informacin. Sugieren que la amgdala no reconoce porque no busca de forma primaria. Esta alteracin puede ser revertida tras instruir sobre la necesidad de prestar atencin a los ojos. Estos resultados estaran en relacin al patrn alterado de escaneado de la cara que presentan los esquizofrnicos. Por otro lado algunos estudios han demostrado que el grado de activacin amigdalar est en relacin con el alelo del gen transportador de serotonina y se han relacionado portadores del alelo corto del gen con una hiperactivacin amigdalar durante estas tareas.53 Algunos estudios54 sugieren el papel clave de la dopamina en la funcin de la amgdala. Otros autores han sugerido el GABA como neurotransmisor que disminuye la actividad amgdalar.55 As mismo, es interesante sealar la existencia de conexiones entre las proyecciones GABA de la amgdala basolateral sobre el cingulado y su regulacin con las proyecciones dopaminrgicas procedentes de la corteza prefrontal. Se ha sugerido que un mal balance en esta red de conexin podra conducir a una hiperactivacin del cingulado anterior.

RELACIN ENTRE COGNICIN SOCIAL Y NO SOCIAL Existen estudios que relacionan las alteraciones en la cognicin social con alteraciones en la atencin y en el procesamiento de la informacin. Algunos autores sostienen que la atencin no se deber considerar en esencia una funcin cognitiva sino una actividad direccional que facilitara el desarrollo de los procesos cognitivos. Friedman y SquiresWheeler56 postularon que la alteracin de ciertos potenciales cerebrales como N100 o P300 podan constituir indicadores de riesgo de esquizofrenia y han sido correlacionado con un dficit en la atencin selectiva. As mismo Calev57 enfatiza sobre dificultad de los pacientes con esquizofrenia para seleccionar los estmulos importantes, filtrar los irrelevantes y el procesamiento posterior para categorizar la informacin. Por otro lado los trastornos de la memoria y del aprendizaje estaran relacionados con trastornos en la codificacin y recuperacin de los recuerdos. Hemsley58 plantea que el trastorno bsico de la esquizofrenia radicara en una disrupcin en la integracin de la percepcin actual con el material mnsico almacenado algo que recuerda al marcador somtico de Damasio. El proceso de percepcin visual se inicia con la atencin. Posteriormente la memoria visual y la capacidad cualitativa para evaluar los contenidos afectivos de las facies representan un punto comn entre el vnculo afectivo primario y tambin en el desarrollo cognitivo del proceso visual. Esta conexin entre la cognicin social y no social se encontrara entre otras, ubicada en la memoria de trabajo localizada en el lbulo prefrontal que dara continuidad temporo-espacial a la experiencia personal.59 En esta regin cerebral es donde el concepto asimilacinacomodacin acuado por Piaget encuentra la secuencia congruente entre los procesos de percepcin y su contraparte cognitiva. La falta de atencin visual, las limitaciones en la ejecucin motora, la alteracin en la inhibicin prepulso, la alteracin en el enmascaramiento visual retroactivo como componente del procesamiento emocional podran

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ser la razn del deficiente funcionamiento en la lectura correcta de expresiones faciales. As mismo Shimizu y cols.,60 estudiaron los movimientos oculares durante la exposicin de diferentes facies. Segn sus resultados los pacientes con esquizofrenia realizaban el anlisis de las facies en intervalos ms cortos que los grupos control. Los movimientos antisacdicos presentan un mayor tiempo de latencia en estos pacientes. Cradword identific alteraciones en movimientos antisacdicos al reflejar una mayor distraibilidad cuando se les pidi inhibir movimientos sacdicos reflejos. Schawrtz y Evans comprobaron que los pacientes con esquizofrenia requera un mayor nivel de control voluntario para filtrar los estmulos distractores que los controles mostrando una disminuida capacidad de filtrado de la informacin irrelevante.61 La direccin de focalizacin tambin estara alterada. Por otro lado Cornblatt y Keilp62 proponen como modelo etiopatognico y evolutivo de la esquizofrenia la existencia de un dficit atencional que comenzara en la infancia que condicionara el procesamiento de la informacin vinculada a la comunicacin interpersonal. Este modelo explicara la presencia de rasgos de evitacin existentes en algunos pacientes. Postulan as mismo que los trastornos atencionales constituiran un rasgo de enfermedad heredable, especfico y estable en el tiempo independientemente de las fluctuaciones de la clnica. Por otro lado Corcoran y cols.,63 proponen un modelo explicativo para incluir la capacidad de los pacientes para recordar acontecimientos autobiogrficos afirmando que la interferencia de los estados mentales de los dems suele implicar la utilizacin de experiencias previas en interacciones sociales. En este contexto han aparecido diversos modelos (Figuras 1, 2 y 3) que tratan de explicar la interrelacin entre neurocognicin, cognicin social y funcionamiento social.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIN Y ESTUDIOS DE LA ToM Entre los instrumentos de evaluacin se encuentran numerosos tests que en la mayora de ocasiones resultan difcilmente utilizables en la prctica clnica por la duracin que supone su utilizacin. As mismo la mayora de ellos carecen de validacin y resultan insuficientes por la evaluacin de mecanismos que an estn por determinar y por la dificultad evidente de representar las situaciones reales. Se pueden clasificar segn el rea que evalen. A continuacin numeramos los instrumentos de evaluacin as como estudios empricos que pretenden medir ToM (Tablas 2 y 3).

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Funcionamiento social

0,1
Cognicin no social

0,9

0,3
Cognicin social

Atencin Memoria

Funcionamiento ejecutivo

Figura 1. El modelo de Vatu y cols., (2004), muestra resultados a favor de que la cognicin social puede ser un mediador entre neurocognicin bsica y funcionamiento social. Los valores reflejan la influencia de unos factores sobre otros.

PROGRAMAS DE REHABILITACIN COGNITIVA Entre los programas de rehabilitacin principales se pueden sealar, entre otros, el entrenamiento en habilidades sociales (Social Skills Training, SST), la Terapia Psicolgica Integrada (IPT) y tambin el Entrenamiento en Inteligencia Emocional (TEI).75 Actualmente no se ha investigado todava en qu medida las mejoras en las capacidades cognitivo-sociales podran ser la base de la mejora de las habilidades en la comunicacin y contacto social, que conduciran a una mejor integracin social y al aumento del nivel de la funcin social de los pacientes esquizofrnicos. En los ltimos cinco aos se han desarrollado procedimientos especiales de entrenamiento de la cognicin social. Algunos de estos programas de tratamiento se extienden a varios de los subcomponentes de la cognicin social; Social Cognition and Interaction Training (SCIT); Social Cognition Enhancement Training (SCET); Metakognitives Training (MKT). Sin embargo los programas ms precisos se dirigen al tratamiento de las deficiencias en la decodificacin de la expresin mmica de los afectos, que posiblemente representa una funcin clave en la interaccin social de muchos enfermos esquizofrnicos. Los mtodos existentes a este respecto varan en su tipo y extensin, as como en el grado de su evaluacin Micro-Expression Training Tool (METT); Emotion Training Program; Training of Affect Recognition (TAR). Faltan todava pruebas convincentes sobre la eficacia de la mayora de estos programas. El TAR fue concebido como una teraputica de rehabilitacin cuyo objetivo es mejorar especficamente las habilidades en la decodificacin de la expresin mmica de los afectos de las personas que sufren esquizofrenia. Sin embargo debemos de considerar que la percepcin social incluye ms que la decodificacin de la expresin de afectos

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mmicos y que abarca la elaboracin de la expresin facial de conjunto en relacin con su intensidad, la velocidad de su elaboracin, el resto del lenguaje corporal, la inclusin del contexto de la situacin social, as como la comprensin de emociones mixtas y de expresiones faciales ambivalentes. Por ello el objetivo esencial de la terapia consiste en reconocerlas e interpretarlas correctamente.

Competencia social

Neurocognicin

Cognicin social

Funcionamiento social global

Apoyo social

Figura 2. El Modelo de Brekke y cols. (2005), es un modelo biosocial causal del funcionamiento social en la esquizofrenia. Utiliza como predictores tanto el funcionamiento social global como el de alguno de sus aspectos especficos, la neurocognicin, la cognicin social, la competencia social y el soporte social.

Se podra resumir por tanto diciendo que en el mbito de la investigacin, se han desarrollado programas de rehabilitacin que se centran en la recuperacin de aspectos de la cognicin social. Estos programas se pueden clasificar en dos tipos: El primero incluira intervenciones focalizadas en mejorar el reconocimiento de emociones, como el Training of Affect Recognition en el que los pacientes aprenden a identificar y discriminar, as como a verbalizar los principales signos faciales de las seis emociones bsicas. El segundo grupo correspondera a programas de intervencin ms complejos, como el Emotion Management Training. Entre los objetivos de este programa se encuentra la recuperacin de los dficits en percepcin de emociones y el pobre ajuste social del paciente as como ensear estrategias de afrontamiento eficaces. Por otra parte la Integrated Psychological Therapy es un programa integral para la mejora tanto el funcionamiento cognitivo como el funcionamiento social. Consta de cinco programas: Diferenciacin cognitiva, percepcin social, comunicacin verbal, habilidades sociales y resolucin de problemas interpersonales. El ltimo de los programas aparecidos en este mbito es el Social Cognition and Interaction Training. Este programa tambin divide la intervencin en dos fases: la primera, comprensin de emociones, la segunda, estilo de cognicin social. Adems, tambin trabaja el estilo

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atribucional, la tolerancia a la ambigedad, la distincin de pistas y la recogida de datos para mejorar dichas pistas. La fase final, integracin, tiene como objetivo la consolidacin de las habilidades y su generalizacin a problemas de la vida diaria.

Neurocognicin: vigilancia, memoria de trabajo, memoria verbal secundaria, funcionamiento ejecutivo

Funcionamiento: social, ocupacional, satisfaccin del paciente, carga para el cuidador

Cognicin social Percepcin de emociones Esquema social Insight Estrategias de afrontamiento

Figura 3. El modelo de Green y Nuechterlein (1999) es un modelo complejo que presenta por separado los subcomponentes de la neurocognicin bsica, la cognicin social y el funcionamiento social. En la adaptacin del modelo que se presenta se ha obviado el papel de la farmacologa, las intervenciones y la sintomatologa.

CONCLUSIONES Las investigaciones presentes se enfocan hacia el desarrollo de un abordaje multidisciplinar y hacia la bsqueda de modelos integrativos. Se ha demostrado la relacin existente entre cognicin social y neurocognicin. El dficit de atencin y el procesamiento visual seran algunos de los parmetros relacionados entre otros. As mismo el debate entre las alteraciones de la ToM como estado y rasgo y la posibilidad de cognicin social como endofenotipo abren nuevas perspectivas de estudio. Los estudios de reconocimiento de las emociones en la esquizofrenia han dado como resultado la presencia de una alta sensibilidad ante los estmulos del miedo y enojo. Respecto al reconocimiento de las emociones y neuroimagen funcional existen estudios que indican la importancia de la amgdala en las desconexiones existentes entre las reas corticales y subcorticales. Sin embargo habra que definir si la disfuncin amigdalar se presenta de forma primaria o si la alteracin en la cognicin social estara ms relacionada con el desequilibrio entre las conexiones neuronales y sistemas de neurotrasmisin que por fallos estructurales de determinadas reas. El cngulo anterior se muestra como otra de las estructuras a estudio. Los modelos hipotticos de la ToM son constructos tericos pendientes de validacin cientfica. Las investigaciones futuras podran encaminarse hacia el reconocimiento de la importancia de la cognicin social como factor pronstico de la enfer-

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medad. La cognicin social supondra la intervencin de niveles de abstraccin que requeriran de la asociacin de distintas reas cerebrales. El resultado de estas conexiones se enmarcara dentro de una nueva realidad que significara algo ms que la mera suma de las tareas cerebrales implicadas en las diferentes reas. Las futuras explicaciones del funcionamiento cerebral podran estar asociadas a modelos ms porosos en los que cobraran mayor importancia la interaccin social, el ambiente, como factores de neuroplasticidad cerebral. Por otra parte, los resultados contradictorios en la evaluacin de la ToM plantea la pregunta a cerca de si la metodologa es errnea o si por otro lado el mismo objeto de estudio por s mismo no es susceptible de ser alcanzado por nuestro entendimiento. La posibilidad de acceso a una teora de la mente plantea numerosos interrogantes.

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