Vous êtes sur la page 1sur 20

Trastornos Neurticos

Segn la OMS, la Neurosis es un trastorno psquico sin una alteracin orgnica demostrable, en las cuales el juicio de la realidad se haya conservado y hay lucidez. Las personas neurticas son conscientes de su enfermedad, ya que reconocen sus sntomas, de los que la angustia es el ms importante.
Eje

Psicosis

Neurosis
T. de la Pers.

I I II

Juicio Realidad Alterado Conservado Conservado

Le perturba? A quin afecta? NO (egosintnico) Entorno (aloplstico) SI (egodistnico) A l mismo (autoplstico) NO (egodistnico) Entorno (aloplstico)

Clasificacin
Segn CIE-10 Trastornos de Ansiedad Fbica Agorafobia Fobias Sociales Fobias Especficas [F40] Segn DSM-IV Trastorno de angustia sin agorafobia Trastorno de angustia con agorafobia Agorafobia sin historia de trastorno de angustia Fobia especfica Fobia social Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno de ansiedad no especificado Trastorno Obsesivo-Compulsivo Trastorno por Estrs Postraumtico Trastorno por Estrs agudo

Otros trastornos fbicos [F41] Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno Obsesivo-Compulsivo [F42]

Reacciones a Estrs grave y Trastornos de Adaptacin [F43] Reaccin a Estrs Agudo Trastorno de Estrs Postraumtico Trastornos Disociativos de conversin Amnesia disociativa [F44] Fuga disociativa Trastornos Somatomorfos [F45] Trastorno de somatizacin Trast. somatomorfo indiferenc. Trast. hipocondriaco Trastorno de dolor Otros trastornos Neurticos [F48]

Trastornos Somatomorfos, clasificados ms tarde

Otros trastornos de las emociones del comportamiento... [F98.8] Onicofagia

Trastorno de ansiedad debido a... [F06.4] Dentro de l, Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

Trastornos de Ansiedad
Ansiedad
Es un sentimiento de inquietud o miedo ante un posible peligro que puede ser cierto o imaginario. Responde a motivos personales y suele tener un origen no definido y generalmente basado en experiencias pasadas no agradables que vuelven al pensamiento presente, lo que lo diferencia del miedo, que es una reaccin personal a un peligro ms real e inmediato. Puede ser normal o patolgico. En la evolucin infantil encontramos distintas etapas donde aparecen sentimientos de ansiedad normal: Ansiedad frente al extrao, que aparece a los 8 meses Ansiedad de separacin, que aparece a los 3 aos Ansiedad frente a la muerte, que aparece a los 8 aos Estas reacciones normales son diferentes segn el sexo: Nias: temas de animales, enfermedades o lesiones Nios: relacionado con el fracaso acadmico o econmico

Trastorno de Ansiedad Generalizado


Clnica
Fatiga, dificultad de concentracin, irritabilidad y alteraciones del sueo son sntomas frecuentes tanto de la ansiedad como de los trastornos depresivos. En nios puede presentarse como inquietud y falta de atencin (pudiendo confundirse con un TDAH), o como quejas somticas inexplicables e inespecficas.

Diagnstico
Caractersticas discriminante. Preocupacin excesiva que aparece en mltiples contextos. Caractersticas compatibles. 1.- Ausencia de una alteracin fisiolgica que explique los sntomas. 2.- Incapacidad de controlar el grado de preocupacin. 3.- Deterioro social o acadmico. 4.- Perodos de exacerbacin y remisin. Caractersticas variables. 1.- Irritabilidad. 2.- Tensin muscular y sensacin de fatiga o falta de energa. 3.- Dificultad para dormirse y sueo inquieto y poco satisfactorio. 4.- Preocupacin excesiva acerca del rendimiento y la competencia. 5.- Falta de atencin e inquietud. 6.- Quejas somticas sin causa especfica.

Tratamiento
1. TECNICAS COGNOSICTIVO-COMPORTAMENTALES. 2. TECNICAS PSICODINMICAS. 3. TECNICAS DE PSICOEDUCACIN FAMILIAR (Favorecer actitudes y estrategias de afrontamiento y
control a los desencadenantes ansigenos , comunicacin adecuada con las personas de confianza y de apoyo, no dar vueltas innecesarias a las cosas, abordar los problemas e intentar buscar soluciones comunes)

4.

TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLGICOS: ADT ISRS. BDZ OTROS PSICOFRMACOS [AT. restricciones farmacolgicas paidopsiquitricas]

Objetivos:
Intervencin en el proceso morboso (mecanismo de cambio) Reduccin de sntomas y signos a travs de la mejora de la actividad y funcionamiento vital y global, y de la calidad de vida del paciente.

Escasez de estudios controlados de evaluacin de los resultados teraputicos

Fobia especfica
Definicin
Se caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente significativa como respuesta a la exposicin a situaciones u objetos especficos temidos, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitacin.

Diagnstico
[Resumidos del DSM-IV] 1. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos. 2. La exposicin provoca invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad. 3. La persona reconoce que este miedo es desproporcionado. 4. Las situaciones fbicas se evitan. 5. Interfiere acusadamente en la rutina normal de la persona (a nivel social o laboral). 6. Debe durar 6 meses como mnimo. 7. Esta ansiedad no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Fobia social
Definicin
Se caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en pblico del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitacin.

Epidemiologa
Edad: a mediados de la edad adulta o en la segunda infancia

Antecedentes: relacionado con timidez infantil o inhibicin social. Desarrollo: el proceso patolgico comienza en la infancia apareciendo en el final de la infancia o en la adolescencia, detectndose a veces en los primeros aos de la adultez. Prevalencia: ha aumentado a medida que es conocido e identificado 13%

Caractersticas patolgicas
1. 2. 3. 4. Influencia negativa en el desarrollo del nio o adolescente Crnico Elevada comorbilidad Por todo esto, es bsico el diagnstico precoz Resistente al tratamiento

Cambios nosolgicos : diferentes nomenclaturas desde el DSM-II al DSM-IV

DSM - II

Reaccin de retirada en el nio

Agorafobia

DSM - III T. de la personalidad Esquizoide

Trast. de inicio en la infancia:

Trastorno de evitacin

Fobia Social

Trast. de inicio en la infancia:

Trastorno de Ansiedad Excesiva

Trast. de Ansiedad Generalizada

DSM - IV

Fobia Social , con una subdivisin Trastorno de evitacin


[en la actualidad se prefiere Trastorno de Ansiedad Social]

Diferencias no cualitativas

T. de personal. por Evitacin

Trastorno de Ansiedad Generalizado

Diagnstico
[Resumidos del DSM-IV] 1. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. 2. Si hay una enfermedad mdica (por ejemplo Tartamudez, ) el temor no se relaciona con este proceso. *Resto de criterios, iguales a los de Fobia Especfica Diagnostico diferencial Con Trastorno de la Personalidad Evitativo Con Fobia Especfica (si Fobia Social circunscrita) Con Trastorno de Ansiedad Generalizado

Clnica asociada
Suelen acompaarse de una baja estimacin de s mismo y de miedo a las crticas. Puede manifestarse como preocupacin a ruborizarse, a tener temblor de manos, nuseas o necesidad imperiosa de miccin. Los sntomas pueden desembocar en crisis de pnico. La conducta de evitacin suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Introduccin histrica
Obsesin viene del latn obsessio, asedio. Se refiere a toda idea, especie o cosa inmaterial que persigue o molesta como asedindole continuamente. Segn Wetphal (1877) las obsesiones son ideas parsitas, las cuales, permaneciendo intacta la inteligencia, y sin que exista un estado emotivo o pasional, surgen ante la conciencia, se imponen a ella contra su voluntad, se atraviesan e imponen al juego normal de las ideas y son siempre reconocidas por el propio enfermo como anormales, extraas a su yo.

Definiciones
Las ideas obsesivas son pensamientos, imgenes , representaciones o elaboraciones cognoscitivas ms complejas ( escrpulos, recuerdos , especulaciones, indecisiones, dudas, etc.) de carcter insistente, repetitivo y persistente la tenacidad e imposicin ineludible de representaciones imposibles de suprimir por la accin voluntaria consciente de la psicopatologa clsica - que el sujeto vivencia y siente fuera de su control, pero que no puede desechar y que con frecuencia critica conscientemente, las considera intrusas, reconoce que no tienen sentido ni fundamento, que no se ajustan a la realidad, son inadecuadas, le atormentan y le provocan ansiedad y angustia u otro tipo de perturbacin o malestar significativos y desadaptativos. De forma caracterstica: Crean un sentimiento de malestar y rechazo por lo que se las considera egodistnicas. El individuo las reconoce como producto de su mente y no impuestas desde fuera de l. Las compulsiones son comportamientos o actos mentales (en la acepcin del DSM-IV, cmo fenmenos cognitivos y cognoscitivos ms complejos que van desde rituales interiores, ceremoniales , etc hasta antagonismos e indecisiones que llevan al sujeto a vivir en un mundo de dudas) , recurrentes, intensos, apremiantes de modo habitual, cuyo objetivo generalmente es contrarrestar, evitar, reducir o prevenir los efectos psicolgicos ansiedad, angustia, malestar, miedo etc. que provoca la obsesin, o neutralizar de forma mgica los daos que aparecen en sus ideas obsesivas. No tienen que ser actos fsicos; se consideran tambin compulsiones, aunque no se reflejan en el comportamiento, ciertos actos mentales reiterativos. Frente a estos fenmenos obsesivos el sujeto reacciona tratando de luchar y resistir...

La resistencia es una oposicin activa contra el pensamiento o contra el impulso, y est en relacin tanto con la conciencia de enfermedad del paciente como con su deseo de librarse del sntoma por los sentimientos desagradables y ansiedad de que se acompaa. La interferencia sera el grado de compromiso de sus tareas escolares, del aseo, y de otros aspectos de su vida cotidiana por la dedicacin a los sntomas obsesivocompulsivos, deteriorando sus rendimientos y el resto de sus actividades.

Epidemiologa
Edad de comienzo: distribucin bi / trimodal [10-11 aos/ 21 aos / (30 aos?)] Extensin y gravedad: dificultad para establecer el lmite entre obsesiones o rituales comunes y leves, y los patolgicos.
Segn los ltimos estudios, las obsesiones son semejantes en forma y contenido, pero difieren significativamente en frecuencia, intensidad y consecuencias. En los individuos de control las obsesiones eran escasas, breves, menos vividas, menos egodistnicas, podan rechazarse con facilidad, provocaban menor malestar, menos esfuerzos para neutralizarlas y no precisaban de actos compulsivos.

Prevalencia: a raz del cambio de criterios diagnsticos, del 0,5% al 3% de la pobl. general. Racial: ms en Israel (?)

Clnica Presentacin clnica


El trastorno suele iniciarse de forma insidiosa, pero en ocasiones se hace de manera brusca observndose acontecimientos que actan desencadenando o precipitando el trastorno. Al principio esconde sus rituales y compulsiones, o los realiza privadamente, buscando no ser controlado.

Factores de enfermedad
En algunos casos se observan acontecimientos que actan como desencadenante o precipitantes del trastorno. Acontecimientos estresantes, las alteraciones emocionales o el trastorno de estrs postraumtico pueden influir. En los sujetos con TEPT no se encuentran rasgos de personalidad previa obsesivocompulsiva que justificara el desencadenamiento. Hay sujetos con predisposicin, que presentan ciertos factores de vulnerabilidad: 1. Elevada moral, incluyendo perfeccionismo 2. Particular estilo cognitivo, como funcin de pensamiento y accin 3. Elevado sentido de la responsabilidad 4. nimo depresivo y propensin a la ansiedad Se ha tratado de investigar la relacin con posibles rasgos caractersticos de personalidad. No se ha demostrado la continuidad entre personalidad obsesivo-compulsiva y T.O.C. En cambio si parece que hay relacin con el Trastorno por dficit de atencin con hiperquinesia y con el Trastorno Negativismo Desafiante

Latencia entre el inicio y la asistencia psiquitrica del TOC


En adultos se ha encontrado que pueden tardar ms de una dcada en solicitar ayuda mdica especializada.

Sintomatologa clnica del T.O.C.


OBSESIONES Contaminacin Duda patolgica Somtica Simetra y orden Impulsos agresivos Impulso sexual Otros tipos Obsesiones mltiples % 45 42 36 31 28 26 13 60 COMPULSIONES Comprobacin Lavado Contaje Preguntar o confesar Simetra/precisin Coleccionismo Compulsiones mltiples % 60 50 36 31 28 18 48 check clean count

3Cs

Diagnstico
[Resumidos del DSM-IV] 1. Caracterstica esencial: presencia de obsesiones o compulsiones de carcter recurrente. 1.1. No se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. 1.2. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos/acciones. 1.3. Reconoce que stos son el producto de su mente. 2. Provoca prdidas de tiempo significativas que produce deterioro de la actividad general / un malestar clnicamente significativo. 3. El individuo reconoce que estas obsesiones o compulsiones son exageradas e irracionales. 4. Si hay otro trastorno, el contenido de las O-C no se limitan a l. 5. No son consecuencia del consumo de sustancias.

T.O.C. infanto-juvenil
La presentacin en la infancia no es una mera trasposicin de los t. de la vida adulta

Epidemiologa
El aumento de los estudios ha permitido ver un aumento de la prevalencia en estas edades El inicio del T.O.C. se remonta a la infancia o a la adolescencia en un 30-50% de los casos. En los varones el inicio prepuberal es ms frecuente, mientras en las mujeres suele ser puberal o adolescente. Por ello la prevalencia en las primeras edades de la vida es mayor en los varones, con una ratio 3:2.

Etiologa
Existen datos para considerarlo un trastorno del neurodesarrollo influenciado por ciertos rasgos del temperamento.

Se ha descrito un subitipo caracterstico, el P.A.N.D.A.S (Pediatric Autoinmune Neruopsychiatric Disorders Asociated with Streptoccocal infections), cuyo desencadenante biolgico parece definido.

Clnica

TIPOS DE OBSESIONES 1. El miedo a la contaminacin, que se sigue de rituales o compulsiones de lavado en el 85% de los nios, lo sufren casi todos los individuos diagnosticados de TOC, en algn momento evolutivo del trastorno. El contaminante ms frecuente es la suciedad, tambin los grmenes, pero pueden incluirse muchas otras substancias, o enfermedades (semen, SIDA, etc.) [De todos los tipos de obsesiones la dinmica de estas
es la ms estrechamente ligada a la de los pacientes fbicos].

Las preocupaciones obsesivas sobre la salud, generalmente van asociadas a compulsiones de comprobacin. 3. La necesidad de acumular objetos
2. [No constituye un sntoma llamativo dentro del cuadro clnico porque en los nios y jvenes es frecuente la aficin por coleccionar]

4. Las obsesiones religiosas son muy frecuentes en estas edades, sobre todo en la adolescencia. Sus preocupaciones se refieren a la posibilidad de haber cometido algn pecado, si este fuera venial o mortal, si precisa ser confesado, lo que realizan frecuente y casi compulsivamente.
[Dx Dif: con escrpulos religiosos, tpico de familias estrictas]

5. A los pacientes con obsesiones de contenido sexual o agresivo, les agobia la posibilidad de tener pensamientos o cometer actos sexuales o agresiones dirigidos a otros. Las obsesiones sexuales se asocian a veces con escrpulos religiosos. 6. Las obsesiones sobre simetra, orden, igualdad, son frecuentes en los nios y se expresan en la necesidad de tener sus objetos exactamente de ese modo que ellos desean, reaccionando con ansiedad, a veces con enfados o violencia, si no siguen aquellos patrones, o alguien se los contrara

TIPOS DE COMPULSIONES 1. Las de lavado y limpieza son las ms comunes. En los ms pequeos generalmente consisten en lavados de manos. En los adolescentes el exceso en tiempo y rituales se extiende a los actos de limpieza, cuidado y aseo, bao, peinado etc., incluyendo a veces el frecuente lavado de sus vestidos. 2. Los rituales de repeticin les siguen en orden de frecuencia. Pueden mostrar en ocasiones una secuencia elaboradsima y extraa para los ajenos al paciente. Estas compulsiones mentales o del comportamiento entorpecen intensamente su aprendizaje y tareas escolares. . El pensamiento mgico atribuyendo a los nmeros y al tipo de repeticin poderes neutralizadores o sotricos, se observa de forma habitual en estos nios. 3. Las compulsiones de comprobacin seran aceptables en la vida comn, si no fuera porque ellos realizan estas comprobaciones un innumerable nmero de veces, sin estar seguros de que lo acaban de comprobar, por lo que debe ser repetido, lo cual las convierte en patolgicas. No es tanto la seguridad lo que las mueve sino la necesidad compulsiva de comprobacin.

4. La necesidad de orden, simetra o exactitud se observa tambin en muchos de estos nios, que precisan sus vestidos, juguetes, material escolar u objetos del entorno colocados de una determinada manera. Son nios considerados como maniticos por sus allegados. Estos individuos son con frecuencia perfeccionistas y meticulosos, y generalmente tienen unos padres hipercrticos 5. Las compulsiones sin obsesiones suelen observarse ms frecuentemente en nios que en adolescentes.
Las compulsiones simples, tales como tocar algn objeto repetidamente, pueden ser difcilmente distinguibles de los tics complejos. Actualmente se piensa que es un continuo TIC (involuntario) TIC SENSORIAL COMPULSIN (voluntaria) La frecuente comorbilidad de compulsiones y tics sobre todo si estos son complejos tiene una gran influencia en las difuminadas fronteras

CARACTERSTICAS DE LAS OBSESIONES Y COMPULSIONES 1. En ocasiones estn desencadenadas por algn acontecimiento externo 2. Compulsiones y obsesiones y el contenido de las mismas cambia a travs del tiempo de evolucin en el 95% de los casos. 3. Es manifiesto el inters suscitado sobre la si el tipo y contenido de los sntomas era determinado o estaba relacionado al menos con algunas caracterstica del paciente, pero no se han encontrado pruebas definitivas de asociacin ni con edad, ni con gnero, ni con nivel socieconmico o educativo. No obstante... Se postula que en las nias, son mas frecuentes las o-c de limpieza. Se cree que en los nios, son ms frecuentes las o-c de comprobacin. En los ms pequeos, ms frecuentes las compulsiones sin obsesin.
[El nio no posee capacidades metacognitivas hasta los 6-7 aos]

LA RESISTENCIA EN EL NIO ES... menor: hay una mayor egosntona [no cumple siempre el punto dx 3] fluctuante: cambia en los diferentes ambientes (ms en el colegio) OBSESIONES, COMPULSIONES Y RITUALES NO PATOLGICOS Son marcadas conductas ritualizadas que aparecen en las primeras etapas evolutivas. Para algunos autores, estos fenmenos son caractersticos de la infancia, cumplen unos objetivos para el aprendizaje y desarrollo Controversia afectivo del nio y desaparecen al llegar a una cierta edad. en cuanto a Para Leonard et al. (1990) los sntomas obsesivocompulsivos su significado pudieran ser considerados como variantes extremas de rituales y supersticiones normales La repeticin de ciertos comportamientos jugara un importante papel de en el primer ao de la vida del nio, previos a la emergencia del juego formal. Parece que ciertos aspectos relacionados con ansiedad ante la separacin de figuras afectivas y el desarrollo del dominio y control cognitivo juegan un importante papel en estas conductas.

En cuanto a las supersticiones, se observan tambin en la infancia y tienen relacin con la aparicin de la etapa de pensamiento mgico; provocan con frecuencia comportamientos compulsivos de caractersticas similares a las compulsiones de el paciente con T.O.C. El desarrollo de conductas normativas est asociado con el declinar de comportamientos repetitivos, rituales y compulsiones.

ESPECTRUM OBSESIVO-COMPULSIVO Las fronteras del T.O.C. siguen siendo aun laxas, y deben investigarse ms para precisar no solo sus propios sntomas y peculiaridades, sino los sntomas y trastornos asociados, los comorbidos. A todo este conjunto se le ha llamado espectrum obsesivo-compulsivo. En especial incluimos en este concepto al patrn de comportamientos motores complejos y perseverativos, en relacin con el T.O.C. Algunos de estos comportamientos son: La tricotilomana La onicofagia Por qu las incluimos en la misma categora? Porque comparten con eficacia el mismo tratamiento Porque se ha observado asociacin gentica entre estos trastornos y el T.O.C. (misma basa etiolgica?) Por la gran diversidad clnica (que no nos hace excluir sntomas) del T.O.C.

T.O.C. subclnico
Diversos estudios han evaluado la prevalencia tanto de sntomas aislados como del trastorno obsesivo-compulsivo en nios y jvenes, observndose as la frecuencia de unos y otros en estas edades. En 1988, Flament et al. encuentran en una poblacin juvenil que slo el 0,35% presenta criterios completos de T.O.C., mientras un 2% refera preocupaciones obsesivas y compulsivas que eran frecuentes e interferan en su funcionamiento. Estos individuos con obsesionescompulsiones, pero que no cumplen los criterios completos sufren los que llamamos T.O.C. subclnico. Caractersticamente: Las sntomas obsesivo-compulsivos aislados no predicen una necesaria evolucin a TOC. Acontecimientos vitales, favorables o desfavorables, podran actuar como factores de proteccin o riesgo en la evolucin a T.O.C. La gravedad, relacionada con el tiempo empleado y malestar creado por los mismos, parece ser asimismo ms discriminante como factor favorecedor que la consideracin de los sntomas como hechos extraos y sin sentido. El cuadro subclnico es 12 veces ms frecuente que el TOC (8.4% vs. 0,7 respectivamente).

Subtipos Hodgson y Rachman (1971), utilizando el cuestionario de Maudsley para obsesiones, describen cuatro subtipos: 1. Obsesivos de limpieza Caractersticas especiales: 2. Con comportamientos de comprobacin resistencia y reacciones 3. Dubitativos peculiares 4. Con enlentecimiento responden a tratamientos Escasa o nula ansiedad especficos Preocupacin fundamental, poco investigados cuidado y aseo personal Necesidad de orden y simetra Muy escasa respuesta teraputica

Un quinto sera Acumulacin que parece ser Poco frecuente en nios Resistente al tratamiento

P.A.N.D.A.S. Los primeros casos de sntomas obsesivocompulsivos desencadenados por infeccin estreptoccica fueron descritos por Osler (1894). Este subgrupo constituye un cuadro clnico en que la infeccin estreptoccica exacerba los sntomas obsesivocompulsivos y otros sntomas neuropsiquitricos, incluidos tics. Se postula que la enfermedad est producida por el efecto de los anticuerpos u otros mecanismos autnomos en los ganglios basales, en nios genticamente vulnerables. Su diagnstico se fundamenta en los siguientes criterios: 1. Comienzo precoz, que puede suceder entre los 3 aos y la pubertad 2. Mayor frecuencia en varones 3. Presencia de T.O.C. y/o tics 4. Comienzo abrupto y/o curso episdico 5. Relacin temporal entre la infeccin estreptoccica y la exacerbacin de los sntomas 6. Movimientos coreiformes presentes durante el agravamiento de los sntomas Su estudio puede servir para... Identificacin de origen de las obsesiones y compulsiones para intentar prevenir el TOC Eleccin de terapias especficas Bsqueda de marcadores de susceptibilidad
UN SUBTIPO IMPORTANTE:

Trastorno por Estrs Postraumtico


Historia del concepto de TEPT
Reaccin de sobresalto
Siglo XIX

muy variable a lo largo del tiempo


Psicosis/Neurosis de guerra
Guerra civil espaola

Corazn irritable
G. de secesin en EEUU

en el DSM-III /CIE-10
1980 1992

Concepto de TEPT
Exposicin a un acontecimiento traumtico extremo que condiciona la aparicin de un conjunto caracterstico de sntomas (reexperimentacin, evitacin-embotamiento, aumento de la activacin) que producen deterioro sociolaboral significativo, con una duracin mnima de 1 mes.

Etiologa
Es uno de los pocos trastornos psiquitricos que se define por su etiologa ms que por su sintomatologa: su inicio depende de la exposicin nica o repetida a un acontecimiento traumtico, el cual acta como detonador. [El trauma es necesario pero no suficiente para desarrollar TEPT] El impacto de ese acontecimiento traumtico sobre el sujeto est determinado por: Factores previos de vulnerabilidad Factores de mantenimiento o reforzadores potentes

Epidemiologa
Prevalencia: Muy frecuente en la poblacin general (Prevalencia-vida: 5-10% ) Curso: Trastorno de ansiedad crnico, de larga duracin, recurrente? o 1/3 se recupera en el primer ao. o 1/3 presenta sntomas semanales persistentes al cabo de 10 aos. Factores de riesgo: o Traumas en la infancia (p. ej., violencia por parte de los padres) o Antecedentes psiquitricos familiares Alcoholismo paterno Depresin materna o Abuso de alcohol (factor de mantenimiento) Comorbilidad: fenmeno frecuente en el TEPT adems de complejo. Especialmente relacionado con conductas suicidas (Los pacientes con TEPT tienen una probabilidad 6 veces mayor de realizar un intento de suicidio que los sujetos controles), con depresin mayor y con abuso de sustancias.

Clnica
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Duracin de por lo menos UN MES Existencia de un acontecimiento traumtico Presente en distinto grado segn el trauma. Valoracin de la respuesta de la vctima Demostrado en veteranos de guerra Reexperimentacin persistente Dudoso en agresiones criminales Evitacin persistente Rechazado en nios Incremento activacin Adems, deterioro en el funcionamiento personal o social Transformacin Permanente de la Personalidad (eje II)

Si el TEPT dura + de 2 aos

TRANSFORMACIN PERSISTENTE DE LA PERSONALIDAD Duraderas Rasgos inflexibles (no adaptativos) Lleva a un deterioro interpersonal, social y ocupacional El diagnstico se basa en la presencia de rasgos NO previamente observados: 1. Actitud hostil o desconfianza hacia el mundo 2. Retraimiento social 3. Sentimiento de vaco o desesperanza 4. Sentimiento constante de estar al lmite (como si constantemente amenazado) 5. Vivencia de extraeza Confirmacin por terceros erceros

Manejo diagnstico A. Anamnesis detallada: con especial nfasis en los antecedentes, el traumatismo (informacin detallada sobre el suceso traumtico) y centrada en la vctima. B. Exploracin: - EPP y Pruebas complementarias - Confirmacin positiva de los sntomas C. Relacin de causalidad De no ser por el trauma el fenmeno no se hubiera De
producido

Diagnstico Diferencial

Trastorno por Estrs Agudo


Diagnstico
[Resumidos del DSM-IV] 1. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido: a. Acontecimientos con muertes o amenazas y/o b. Respuesta con terror, desesperanza u horror intenso. 2. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos: a. Ausencia de reactividad c. Desrealizacin emocional d. Despersonalizacin b. Reduccin del conocimiento e. Amnesia disociativa de su entorno 3. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente. 4. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma. 5. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin. 6. malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. 7. no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia, o a una enfermedad. 8. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico. [Dx Dif con TEPT].

Sntomas y trastornos asociados


A. Sntomas de desesperacin y desesperanza, que en ocasiones son lo suficientemente intensos y persistentes como para cumplir los criterios del trastorno depresivo mayor B. Si el acontecimiento traumtico produjo la muerte o heridas graves a otras personas, el individuo puede sentirse culpable: autoculpabilidad C. Despus del trauma el individuo puede mostrar negligencia por temas tan bsicos como la salud o la propia seguridad: comportamientos de riesgo o de carcter impulsivo.

Epidemiologa
Prevalencia: En la poblacin expuesta a acontecimientos traumticos de carcter extremo. Factores de riesgo o Ms importantes: intensidad, duracin y proximidad de la exposicin o Pueden influir: apoyo social, los antecedentes familiares, las experiencias durante la etapa infantil, los rasgos de la personalidad y los trastornos mentales preexistentes No obstante, este trastorno puede aparecer en individuos sin ningn factor predisponente, sobre todo cuando el acontecimiento resulta muy traumtico.

Diagnstico Diferencial
- Trastorno mental debido a enfermedad mdica - Trastorno relacionado con sustancias - Trastorno psictico breve

TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA [Resumidos del DSM-IV] 1. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clnico. 2. Se demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica. 3. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno. 4. No aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. 5. Provocan un malestar clnicamente significativo.

Trastornos de Somatizacin
Somatizacin
Toda expresin de una vivencia subjetiva de malestar psicolgico en modo y manera de sntomas fsicos, orgnicos o somticos, que pueden presentarse clnicamente de modo aislado o estructurado total o parcialmente en forma de sndromes o complejos sintomatolgicos o semiolgicos, sin que se encuentre fundamentacin mdico-biolgica de los mismos (criterio enormemente discutible y relativo), pero pudindose conjeturar una relacin de causalidad entre estas vivencias y estos sntomas con problemas, conflictos o trastornos psicolgicos y psicopatolgicos segn el modelo mdico-psiquitrico de enfermedad.

Trastornos somatomorfos. Clasificacin DSM-IV

El

trastorno de somatizacin (anteriormente histeria o sndrome de Briquet) es un trastorno polisintomtico que se inicia antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y se caracteriza por una combinacin de sntomas gastrointestinales, sexuales, pseudoneurolgicos y dolor (al menos 8 sntomas).

El trastorno somatomorfo indiferenciado se caracteriza por sntomas fsicos no explicados,


que persisten al menos 6 meses y que son insuficientes para establecer el diagnstico de trastorno de somatizacin.

El

trastorno de conversin consiste en sntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motoras voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno neurolgico o mdico. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados a los sntomas o a las disfunciones.

El trastorno por dolor consiste en la presencia de dolor como objeto predominante de


atencin clnica. Adems, se considera que los factores psicolgicos desempean un papel importante en su inicio, gravedad, exacerbacin o persistencia.

La

hipocondra es la preocupacin y el miedo de tener, o la idea de padecer, una enfermedad grave a partir de la mala interpretacin de los sntomas o funciones corporales.

El

trastorno dismrfico corporal es la preocupacin por algn defecto imaginario o exagerado en el aspecto fsico.

En el trastorno somatomorfo no especificado se incluyen los trastornos con sntomas


somatomorfos que no cumplen los criterios de cualquiera de los trastornos somatomorfos especficos

Trastorno de Somatizacin
Definicin
Es una afeccin crnica en la cual hay numerosas dolencias fsicas, que pueden durar por aos y ocasionar desajustes sustanciales. Los sntomas fsicos son causados por problemas psicolgicos y no se puede identificar ningn problema fsico subyacente.

Etiologa
Se est investigando desde un punto de vista Neuropsicolgico (relacin del trastorno con dficit de atencin y con dficit funciones frontales) y desde la Neuroimagen (deteccin de hipometabolismo e hipoperfusin prefrontal, parieto-temporal y en ganglios basales)

Epidemiologa
Prevalencia: que cumplan todos los criterios 0.5-1% Edad: antes de los 30 aos (adolescencia) con un curso crnico oscilante. Sexo: es ms prevalente en mujeres. Factores de riesgo Comorbilidad: o Biolgicos: distimia / depresin mayor - Especifidad de respuesta TP - Afectividad negativa trastorno de ansiedad - Alexitimia trastorno de angustia - Estilo somatosensorial amplificador o Biogrficos: - Antecedentes familiares de t. somatomorfo - Antecedentes de negligencia / abuso fsico y sexual - Desestructuracin familiar temprana - Estrs psicosocial - Presentacin de un trastorno de la personalidad

Diagnstico
[Resumidos del CIE-10] 1. Sntomas somticos mltiples y variables para los que no se ha encontrado una adecuada explicacin somtica que han persistido al menos durante dos aos.

los sntomas somticos ms frecuentes son: Mareos Dificultad para tragar alimentos de Cefaleas intensidad variable. Vmitos y / o nuseas. Parestesias Dolores abdominales. Palpitaciones. Dismenorrea en adolescentes. 2. La negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantas reiteradas de mdicos diferentes de que no existe una explicacin somtica para los sntomas. 3. Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar.

Dolor
Conjunto de sensaciones, apercepciones, representaciones, sentimientos, emociones, cogniciones y vivencias desagradables y displacenteras, en principio teleolgicamente adaptativas, al proteger al ser vivo de agentes nocivos e impulsarle a apartarse de los mismos o anularles, a partir de un cierto desarrollo filogentico y ontogentico, que en el ser humano se vivencia pticamente cmo un mal y que cuantitativamente se expresa por exceso o por defecto estimular y cualitativamente, y en relacin con las numerosas y diversas dimensiones humanas, puede considerarse cmo patolgico, anormal o normal. El dolor es una experiencia o vivencia global que inicindose habitualmente cmo una sensacin puede llegar a afectar a todo el psiquismo.

Caractersticas del Dolor Psquico, Psicolgico, Psiquitrico, Mental o Moral


1.- Vivencia Subjetiva. 2.- Fenmeno de la consciencia y conciencia (vigilancia), no existiendo dolores inconsciencientes, que se siente y percibe en el cuerpo por perturbacin (alteracin o modificacin) del SN: Central (interpretar y expresa) Perifrico (aferente e informa) Psicomotor (expresa y comunica)

3.- Evolutivamente surge acompaando a las consciencias. 4.- Histricamente se expresa con todas las formas de manifestacin del espritu humano: religiones, filosofas, artes, antropologas, etc.

Dao
El dao no se tiene sino que se infringe a alguien o a algo. Est ligada a una accin, que se supone podra haberse evitado.

Dolor fsico vs. espiritual


El rechazo social genera en el cerebro una respuesta similar al dolor, segn un estudio de imagen con RMf. Los patrones cerebrales que se activan ante una situacin de exclusin social son similares a los que se han registrado en estudios sobre el dolor fsico (crtex cingulado anterior y crtex prefrontal ventral derecho).

Parece ser que la percepcin explcita de la marginacin cambia los patrones de respuesta del cerebro humano, incluidas las de las vivencias pticas. La tesis del grupo de Eisenberger, de la Universidad de Los Angeles de California, consiste en que los mamferos necesitamos esta respuesta negativa semejente a la del dolor fsico, ante el rechazo social para favorecer la vida en comunidad, necesaria para la supervivencia. Por ello la evolucin habra beneficiado a aquellos individuos a quien ms les duele aislarse de sus compaeros.

Trastorno por dolor psicgeno


Diagnstico
[Resumidos del CIE-10] 1. Presencia de dolor continuo , durante seis meses o ms , la mayora de los das , grave y molesto , en cualquier parte del cuerpo , el cual no puede ser explicado de forma adecuada por un proceso fisiolgico. 2. No existe una esquizofrenia o trastornos relacionados y no se presenta nicamente durante cualquiera de los trastornos del humor , trastorno de somatizacin, trastorno somatomorfo indiferenciado, o trastorno hipocondraco.

Diagnstico diferencial
TRASTORNO POR DOLOR ASOCIADO A ENFERMEDAD MDICA - La enfermedad mdica desempea un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. - Si existen factores psicolgicos, no se estima que desempeen un papel importante.

Hipocondra
Diagnstico
[Resumidos del DSM-IV] 1. Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos. 2. Persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas. 3. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses. 4. No es de tipo delirante y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto fsico. 5. Provoca malestar clnicamente significativo. 6. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de otros trastornos

Epidemiologa
Prevalencia: se encuentra entre un 4 y un 9 %. Edad de inicio: a cualquier, pero lo ms frecuente en los primero aos de la vida adulta. Curso: crnico [algunos autores lo consideran rasgo (eje II) ms que trastorno].

Trastorno dismrfico corporal


Diagnstico
[Resumidos del DSM-IV] 1. Preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico Cuando hay leves acin fsico. anomalas fsicas, la preocupacin del individuo es excesiva excesiva. 2. Provoca malestar clnicamente significativo rovoca significativo. 3. No se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (ej. Anorexia) o

Tratamiento de los T Trastornos de Somatizacin

Trastornos Facticios y Disociativos


Trastornos facticios
Se caracterizan por sntomas fsicos o psicolgicos fingidos o producidos intencionadamente an ntencionadamente, con el fin de asumir el papel de enfermo. La apreciacin de que un sntoma se ha producido de manera intencionada es posible tanto por comprobacin directa como por la exclusi de exclusin otras causas. Debe researse que la presencia de sntomas facticios no excluye la coexistencia de sntomas fsicos o psicolgicos verdaderos verdaderos. Mientras que un acto de simulacin puede considerarse adaptativo bajo ciertas circunstancias tras circunstancias, por definicin el diagnstico de trastorno facticio implica siempre un deter determinado grado de psicopatologa. Existe una necesidad psicolgica de asumir el papel de enfermo

Diagnstico
[Resumidos del DSM-IV] 1. Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos. 2. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. 3. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento.

Diagnstico Diferencial
A. Enfermedad fsica verdadera B. Trastorno mental verdadero C. Pseudologa fantstica
[Forma parte de algunas formas de Trastorno de la personalidad (borderline, narcisista). Cuadro patolgico caracterizado por la continua fabricacin de falsedades groseras, desproporcionadas con relacin a cualquier ventaja que pudiera obtenerse, y que normalmente incluyen una caterva de fantasas inciertas, que pueden llegar a configurar un engao complejo sistemtico, y que a diferencia de la mentira ordinaria, se origina en motivaciones patolgicas y mecanismos psicopatolgicos. En un primer momento el engao aparece hacia uno mismo y hacia otro de forma consciente y deliberado, pero con el tiempo, el sujeto acaba convencido de la realidad de sus afirmaciones, momento en que el proceso se vuelve inconsciente y las afirmaciones pueden ser cada vez ms fantsticas.]

D. Trastornos somatomorfos, existen tambin molestias fsicas no debidas a un trastorno fsico verdadero, pero los sntomas no se han producido intencionadamente. E. Simulacin existe un incentivo externo. Los objetivos son generalmente aparentes y los pacientes pueden detener los sntomas cuando ya no les son tiles --- Un tipo de Trastorno Facticio es el Sndrome de Munchausen ---