HIPERTIROIDISMO Dra.

Claudia Campusano El hipertiroidismo o tirotoxicosis es un conjunto de sntomas y signos causados por el hipermetabolismo generado por un exceso de hormonas tiroideas circulantes. Las causas mas frecuentes se muestran en la tabla 1 Por razones prcticas relacionados con el manejo de estos pacientes, se clasifican en las que tienen captacin de yodo (referido al examen de captacin de pequeas dosis de yodo radioactivo) y las que lo tienen baja. El aumento de captacin refleja la actividad metablica aumentada de la glndula y la hiperproduccin hormonal. En las de captacin baja se asume que o hay vaciamiento de hormonas desde la glndula pero no aumento de sntesis o es hormona exgena . Tabla 1 Con captacin de yodo alta Con captacin de yodo baja Enfermedad de Graves- Tiroiditis subaguda, siente y post parto Basedow Inducido por HCG Tejido autnomo txico, BMN txico) inducido por TSH (adenoma Hipertiroidismo inducido por yodo (Jod Basedow) Hipertiroidismo por amiodarona

Su causa ms comn es la enfermedad de Graves-Basedow, pero tambin puede deberse a otras causas que se enumeran en la Tabla 2. FRECUENTES INFRECUENTES Enfermedad de Basedow- Hipertiroidismo por amiodarona Graves Bocio multinodular txico Tumor secretor de TSH Adenoma txico Tioriditis subaguda Hashitoxicosis Facticio o exgeno Cuadro Clnico Por HCG coriocarcinoma) Struma ovrico Metstasis extensas carcinoma folicular de (Mola o

Las manifestaciones clnicas del sndrome hipertiroideos mas frecuentes estn derivadas del sndrome hiperadrenrgico y del cuadro hipermetablico que suceden en esta enfermedad. 1. Generales: Intolerancia al calor, transpiracin excesiva, baja de peso con apetito conservado, hiperkinesia, nerviosismo, fatigabilidad fcil e insomnio. Es llamativo el temblor, la debilidad muscular proximal y la hiperreflexia. 2. Neuromusculares: Disminucin de masas musculares, prdida de fuerzas de predominio proximal, especialmente en los msculos de la cintura pelviana; hiperreflexia, temblor fino de extremidades y alteracin de la motricidad fina. 3. Oculares: Retraccin del prpado superior, lo que produce el signo de Graeffe (aparece la esclera entre el iris y el prpado superior al mirar hacia abajo). 4. Cardiovasculares: Ocurre un aumento del dbito cardaco por aumento del consumo de oxigeno perifrico, aumento de la contractilidad miocrdica y aumento de la frecuencia cardaca. Los sntomas son palpitaciones, taquicardia, arritmias (especialmente fibrilacin auricular y taquicardia supraventriculares); aumento de la presin diferencial, con hipertensin sistlica; en personas de edad avanzada, angina e insuficiencia cardaca congestiva. 5. Digestivos: Polidipsia, hiperorexia, polidefecaciones o diarrea asociado a baja de peso por el aumento de la generacin de calor. 6. Piel y anexos: Pelo fino, piel suave, hmeda, y caliente; dermografismo, aumento de la sudoracin, onicolisis y cada de cabello. 7. Reproductivo: oligo e hipomenorrea, anovulacin, abortos espontneos y partos prematuros. 8. Metabolismo seo: se estimula la resorcin sea y a pesar de que existe actividad de formacin (que se refleja en el aumento de las fosfatasas alcalinas) el balance favorece la aparicin de osteoporosis en las formas crnicas. 9. Neuropsiquitrico: los pacientes hipertiroideos pueden tener cambios conductuales, cuadros de agitacin y psicosis. En las formas menos marcadas hay ansiedad, irritabilidad y labilidad emocional. El insomnio suele ser importante. Pueden asociarse tambin cambios cognitivos con alteraciones de concentracin y memoria. Los sntomas y signos del hipertiroidismo varan con la edad del paciente. En personas jvenes predominan las manifestaciones de hipermetabolismo: la hiperkinesia, el aumento de apetito, que incluso puede hacer subir de peso; la intolerancia al calor y sudoracin. En cambio, en personas de edad avanzada predominan los sntomas y signos cardiovasculares, lo que hace recomendable estudiar la funcin tiroidea en todo anciano con instalacin brusca de fibrilacin auricular o de insuficiencia cardaca congestiva. Los ancianos, en vez de aparecer agitados, pueden mostrar rasgos depresivos (hipertiroidismo aptico). En mujeres en edad reproductiva es frecuente la oligomenorrea o la amenorrea.

La glndula tiroides por lo general est difusamente aumentada de tamao (bocio difuso) y suele ser posible palpar un frmito y escuchar un soplo por el aumento de flujo tiroideo. Un 20% de los casos no tienen bocio. Aparte estos elementos comunes a todo hipertiroidismo, existen elementos exclusivos de la enfermedad de Graves-Basedow, como son la oftalmopata de Graves y el mixedema pretibial. La oftalmopata de Graves se ve en alrededor del 50% de los pacientes y se caracteriza por infiltracin inflamatoria de los tejidos perioculares. Las formas mas leves solo presentan infiltracin palpebral que da la apariencia de ojos hinchados sin proptosis. Las formas mas graves incluyen infiltracin de msculos oculomotores y de la grasa retroocular. Esto provoca diferentes grados de protrusin ocular, paresias oculares, estrabismo y diplopia, enrojecimiento y edema conjuntival y palpebral. Pueden existir asimetras entre ambos ojos e incluso existir solo enfermedad de un ojo. No debe confundirse con la retraccin palpebral superior, que es una manifestacin hiperadrenrgica que suele acompaar a cualquier tipo de hipertiroidismo. Esta oftalmopata puede evolucionar independientemente de la enfermedad tiroidea propiamente tal, y aparecer antes, en paralelo o despus del hipertiroidismo. Diagnstico Suele ser difcil hacer el diagnstico en personas mayores, oligosintomticas, o con manifestaciones cardiovasculares o digestivas predominantes, que hacen plantear alternativas diagnsticas como sndromes consuntivos por cncer, cuadros depresivos o estados ansiosos. El diagnstico se sospecha por los sntomas y signos antes descritos y tendr ciertas caractersticas especficas de acuerdo a la etiologa del hipertiroidismo. A continuacin analizamos algunos elementos caractersticos de algunos hipertiroidismos: Enfermedad de Graves: Es la causa mas frecuente de hipertiroidismo causada por un trastorno autoinmune que produce anticuerpos estimuladores del receptor de TSH que producen crecimiento e hiperactividad tiroidea. Debido a reacciones autoinmunes asociadas ocurre infiltracin mixedematosa peri y retroocular (oftalmopata de Graves) y pretibial. Hashitoxicosis: Es el hipertiroidismo con TRAB presentes que ocurre en un paciente portador de una tiroiditis de Hashimoto por cambio transitorio de los anticuerpos predominantes. Suelen remitir espontneamente. Adenoma txco y bocio multinodular (BMN) txico: Ocurre una hiperplasia focal nica o mltiple de clulas tiroideas que producen hormonas tiroideas independiente de la regulacin de TSH. Las causa son mutaciones activantes del receptor de TSH o de la sub unida alfa de la protena G. El los adenomas (no siempre son monoclonales) la imagen en el cintigrama tiroideo demuestra solo ese foco de actividad (ndulo caliente) con supresin del resto de la glndula. En el caso de los BMN txico la hiperproduccin hormonal se origina en los ndulos o en las reas internodales. Tiroiditis que causan hipertiroidismo: Ver captulo tiroiditis

Resistencia a hormonas tiroideas: Es una causa rara de hipertiroidismo hereditario en la mayora de los casos pero tambin existen formas espordicas. Se trata de una resistencia parcial generalizada o slo pituitaria. En ambas la TSH se eleva y produce un aumento de la produccin tiroidea de hormona. En la hipofisiaria, dado que la sensibilidad del resto de los tejidos es normal habr un cuadro clnico de hipertiroidismo cuyo tratamiento es la ablacin tiroidea (radioyodo). En la generalizada, no hay hipertiroidismo clnico a pesar de hormonas elevadas e incluso podra haber hipotiroidismo. El tratamiento en estos casos es aumentar las concentraciones de hormonas tiroideas.

Laboratorio El examen ms sensible para detectar hipertiroidismo es la medicin de TSH. Una TSH normal descarta el diagnstico de hipertiroidismo, con la sola excepcin de los rarsimos casos en que el cuadro se debe a hipersecrecin de TSH por parte de un tumor hipofisiario. La TSH debe medirse junto con T4 total o T4 libre, ya que existen sujetos eutiroideos (tienen T4 normal) cuya TSH es baja o est suprimida (hipertiroidismo subclnico) pero tambin puede verse en sujetos eutiroideos de edad avanzada, en pacientes eutiroideos con alguna enfermedad grave y asociado a uso de glucocorticoides o a algunos antidepresivo. La medicin de T3 total o libre es menos til en el diagnstico del hipertiroidismo, excepto en los casos de T3 toxicosis (hipertiroidismo medido por T3 con T4 en rango normal o incluso bajo, ocurre en <5% de los casos) o muy al comienzo de la enfermedad, en que la hiperproduccin tiroidea de T3 puede anteceder a la de T4. Esta situacin es mas frecuente en situaciones de carencia de yodo o en las recadas de enfermedad de Graves o por administracin exgena de T3. Puede ocurrir T4 toxicosis en pacientes con cualquier causa de hipertiroidismo y con alguna condicin que bloquee la conversin de T4 a T3 como el hipertiroidismo por amiodarona y cualquier condicin que provoque un sndrome de eutiroideo enfermo. En los pacientes gravemente enfermos, la condicin de base puede hacer que la T3 y T4 se normalicen transitoriamente y se eleven nuevamente cuan do el paciente mejore de su enfermedad base. Una vez establecido que el paciente tiene hipertiroidismo, es necesario efectuar una captacin de radioyodo de 24 horas (Ver tabla 1). El hipertiroidismo con captacin alta implica activa formacin de hormona. Si la captacin est baja o ausente es por destruccin de la glndula con vaciamiento de hormona o por aporte exgeno. Debe considerarse tambin la posibilidad de que el pool corporal de yodo sea muy alto (aporte de amiodarona, medios de contraste yodado, desinfectantes yodados) y la pequea cantidad de yodo radioactivo usado en el examen se diluye y aparece insignificante. En los casos en que se sospeche una enfermedad de Graves y no pueda confirmarse con una captacin de yodo pueden medirse los TRAB (anticuerpos dirigidos contra el receptor de TSH). El cintigrama tiroideo con tecnesio o yodo radiactivo permite conocer la correlacin funcional y anatmica y se solicita en los casos de hipertiroidismo con ndulo palpable que pudiera corresponder a adenoma txico.

Si el paciente tiene una evidente oftalmopata de Graves, pueden no requerirse mas exmenes ya que ese signo fsico da el diagnstico. La ecografa no son necesarias para el diagnstico y manejo del hipertiroidismo, a menos que se palpe un ndulo tiroideo. En estos casos ser tambin til ver una cintigrafa para ver si ese ndulo es hipercaptante o no. La medicin de TRAB (anticuerpos antireceptor de TSH) se reserva para caso especiales ya que es un examen poco disponible. Es til en oftalmopatas unilaterales y en casos de pacientes con dudas diagnsticas y en los que no se puede realizar una captacin de yodo. Tratamiento Hay tres opciones teraputicas en el hipertiroidismo, las cuales no son mutuamente excluyentes: drogas antitiroideas, radioyodo y ciruga. La eleccin de terapia depender de la causa del hipertiroidismo, la edad y condiciones personales del paciente, de las caractersticas semiolgicas de la glndula tiroides y de la presencia de situaciones como embarazo, oftalmopata grave o aporte masivo de yodo. En todos los casos puede usarse betabloqueadores para diminuir los sntomas adrenrgicos (propranolol 60 a 120 mg dividido en 3 o 4 dosis al dia o atenolol 100 a 200 mg en 1 o 2 dosis diarias) Drogas Antitiroideas (DAT) Las tionamidas, propiltiouracilo (PTU) y metimazol producen inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas en la captacin y organificacin del yodo y en el acoplamiento de iodotirosinas. El PTU adems inhibe la conversin de T4 a T3 por inhibicin de la deyodasa I. El metimazol parece ser mas eficaz y dada su vida media mas larga (6 a 8 h comparada con 2h del PTU), puede administrarse 1 o 2 veces al da lo que mejora la adherencia. Las dosis usuales son 300 mg de PTU o 20 mg de metimazol al da. Los efectos adverso de las tionamidas son frecuentes incluyen prurito, urticaria en 2 a 5% de los pacientes, que puede manejarse en los casos leves con antihistaminicos o cambiar a la otra droga pero hay reaccin cruzada en la mitad de los casos. Uno de los efectos mas graves es la agranulocitosis idiosincrtica y parece ser mas frecuente con PTU (0.5%). Se manifiesta por odinofagia y fiebre. En la mayora de los casos la suspensin del mdicamente basta para que se recupere totalmente. Otro efecto posible pero infrecuente (0.1%) es la hepatoxicidad y las vasculitis ANCA (+). Astas 2 complicaciones pueden ser de riesgo vital. En las mujeres embarazadas no se debe usar metimazol por el riesgo de aplasia cutis en el feto. El eutiroidismo se suele conseguir a las 6 a 8 semanas de tratamiento, si bien antes de eso ya se experimenta mejora clnica. La causa ms frecuente por la que se retarda la obtencin del eutiroidismo es la falta de cumplimiento del tratamiento. Otras causas son la presencia de bocio muy grande, el aporte masivo de yodo antes del tratamiento, un hipertiroidismo muy grave La disminucin o suspensin de las DAT puede provocar la recada de la enfermedad y es por eso que suelen usarse como tratamiento intermedio en la

espera de uno definitivo. Puede usarse en forma prolongada o exclusiva en algunos pacientes con enfermedad de Basedow Graves. Radioyodo La ablacin con yodo radioactivo (I131)es el tratamiento definitivo de eleccin en el hipertiroidismo por enfermedad de Graves y los BMN txicos y el objetivo es llevar al paciente al eu o hipotiroidismo. Est contraindicado en mujeres embarazadas o en lactancia y en los nios muy pequeos. Tambien se debe tener precaucin en los pacientes con oftalmopata de Graves muy severa ya que hay evidencia de posible agravamiento de esta con la administracin de yodo radioactivo. Dado que la tiroidistis actnica puede causar recada del hipertiroidismo se sugiere asociar beta-bloqueo y esperar 6 a 8 semanas para reevaluar la funcin tiroidea. Ciruga La tiroidectoma se reserva para los casos de mala respuesta o complicaciones con drogas antitiroideas, en embarazadas o nios, para casos de bocios muy grandes o multinodulares, especialmente aqullos con extensin intratorcica que den manifestaciones de compresin, para pacientes con niveles de yodo muy aumentados en forma mantenida y para adenomas txicos de ms de 3 cm en cuyo caso el radioyodo puede ser menos efectivo o aumentar el riesgo de efectos colaterales.