Sabrina Curbelo Facultad de Medicina claeh- ao 2011 29 aos, casada, Maldonado MC: genitorragia y mareos EA: Comienza el da de hoy

con contracciones uterinas dolorosas y moja la cama con sangre roja con cogulos. Las contracciones uterinas dolorosas aumentan en frecuencia e intensidad. FUM: 9/5/10 Embarazo irregularmente controlado. Presento genitorragia anteriormente. AO: multigesta. AP: Menarca a los 12 aos. Ciclos regulares 5-27 AF: HTA EF: paciente obnubilada, palidez cutneo mucosa. CV: ritmo regular de 105 lpm. PA 90/50mmHg. Pulso fino. Abdomen: AU 32 cm. Se palpan normalmente partes fetales, feto nico, longitudinal, con polo duro liso, regular en hipogastrio. Se palpan pequeas partes fetales a derecha. LF 130 lpm. Examen genital: Especuloscopia: Viene sangre a travs del OCE del cuello con abundantes cogulos. TV: cuello posterior, permeable a un dedo, acolchonamiento posterior a travs de fondo de saco.

DIAGNOSTICO SINDROMATICO La paciente presenta una genitorragia, entendiendo por esta a la salida de sangra a travs de los genitales externos (una vez descartada hematuria y enterorragia). Esta genitorragia es de intensidad severa por las caractersticas descriptas por la paciente quien relata que mojo la cama y la presencia de cogulos, a lo que sumamos la evidencia clnica de repercusin hemodinmica determinada por hipotensin de PA 90/50 mmHg., taquicardia de 105 cpm, pulso fino y disminucin del estado de conciencia. La repercusin hemodinmica que cursa esta paciente nos obliga a actuar de inmediato ya que es un cuadro urgente y muy grave que de no ser tratado de forma adecuada y precozmente puede llevar a la muerte del binomio fetomaterno. Por visualizarse salida de sangre a travs del OCE del cuello uterino mediante especuloscopia y por no presentar lesiones vulvo vagino cervicales, decimos que estamos frente a una metrorragia. Estamos frente a una metrorragia

Sabrina Curbelo Facultad de Medicina claeh- ao 2011 gravidica por presentarse en una paciente embarazada, como est cursando su tercer trimestre de embarazo decimos que se trata de una metrorragia del tercer trimestre.

DIAGNOSTICO POSITIVO Estamos frente a una paciente con una metrorragia del tercer trimestre, indolora, que se inicio en reposo, con tono uterino normal (ya que permite la palpacin de partes fetales), con episodios de genitorragia de menor intensidad durante su embarazo (lo que es fuertemente sugestivo), por la presencia de acolchonamiento a la palpacin a travs del fondo de saco, as como por frecuencia, planteamos el diagnostico clnico positivo de placenta previa, definiendo a esta como la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Si bien en este caso el cuadro clnico es sugestivo debemos tener en cuenta otras causas de metrorragia del tercer trimestre como ser: Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI), pero nos alejamos de este diagnostico ya que se presenta con hipertona uterina, sufrimiento y/o muerte fetal, shock y coagulopatia intravascular diseminada Rotura de vasa previa Rotura uterina DIAGNOSTICO FISIOPATOLOGICO El mecanismo de produccin de la hemorragia reside, durante el embarazo, en la formacin del segmento cuya constitucin por deslizamiento de sus capas no puede ser seguido por la placenta, dada la distinta extensibilidad de los tejidos, por lo que se produce un desprendimiento con numerosas roturas vasculares intertero placentarias, origen de la hemorragia. Durante el parto, el sangrado se produce por un mecanismo anlogo de desprendimiento al iniciarse la dilatacin y cierto tironeamiento de las membranas, al formarse la bolsa de aguas. La metrorragia proviene de los vasos parietales y de la superficie placentaria desprendida. PARACLINICA Para confirmar el diagnostico Ecografa obsttrica urgente la que nos confirmara el diagnostico clnico, variedad anatomoclinica, grado de maduracin placentaria, antropometra, estimacin del peso y ubicacin fetal, descartara groseras malformaciones y nos permitir valorar la cantidad de liquido amnitico. Para valoracin feto-ovular:

Sabrina Curbelo Facultad de Medicina claeh- ao 2011 El primer examen de valoracin ya fue solicitado: la ecografa obsttrica. Cardiotocograma basal ser solicitado para valoracin de salud fetal (lnea de base, alteraciones espontaneas y con los movimientos fetales, numero de movimientos fetales, ausencia de desaceleraciones, variabilidad). Estudio de la cintica fetal solicitndole a la madre que cuente los movimientos fetales que perciba en una hora luego de las ingestas (solo planteable en los casos en que se adopta conducta expectante). Para valoracin general: Rutinas obsttricas: VDRL, HIV, Hepatitis B, Toxoplasmosis, orina completa. Hemograma con clasificacin, para valorar la anemia y tipo de la misma, as como para su seguimiento, y clasificacin dado que nuestra paciente est en shock y puede necesitar transfusiones sanguneas. Ionograma Funcional y enzimograma heptico Crasis Azoemia y Cretininemia Glicemia Una vez pasado el evento agudo actual: Estudio integral del cuello uterino con colpocitologia oncolgica. TRATAMIENTO Medidas higienico-dieteticas Internacin en centro obsttrico de tercer nivel, con reposo en cama en decbito lateral izquierdo para favorecer el intercambio sanguneo materno fetal. Evitar TV dado que aumentan el riesgo de sangrado. Suspensin transitoria de la va oral dado el estado actual de la paciente, por la conducta obsttrica que planteamos y ante la posibilidad de tener que realizar una cesrea de emergencia. VVP para aporte de fluidos y medicacin. En este caso la paciente esta hemodinamicamente inestable se indica soluciones hidroelectroliticas, expansores plasmticos, y reposicin con sangre, segn la evolucin y la respuesta. CONDUCTA OBSTETRICA

Sabrina Curbelo Facultad de Medicina claeh- ao 2011 La paciente ha perdido un 30% o ms de su volemia, se encuentra hipotensa, en shock y con sangrado vaginal profuso. Es un evento catastrfico en que el plan de accin est orientado a soporte vital e interrupcin inmediata por cesrea, independientemente de la edad gestacional, de la condicin fetal o del tipo de placenta previa.

PRONSTICO MATERNO VITAL INMEDIATO: grave, ya que esta en shock. PRONSTICO VITAL ALEJADO: Bueno una vez superado el cuadro critico actual. PRONSTICO FUNCIONAL, COPULATIVO, MENSTRUAL Y REPRODUCTIVO: de no mediar complicaciones su pronstico no se ver afectado, aunque es una afeccin que puede repetirse en embarazos posteriores. De producirse un acretismo que obligue a realizar histerectoma, complicara el pronstico menstrual y reproductivo. PRONOSTICO FETAL: Pronostico fetal es grave, ya que de no actuar rpidamente hay altsimo riesgo de muerte fetal. El pronstico fetal neonatal depender del control y la asistencia del trabajo de parto y parto y de que no surjan otras complicaciones. PROFILAXIS No existe profilaxis para la placenta previa ya que se desconoce la etiologa, si es posible detectar poblacin de riesgo (antecedentes de abortos, legrados, endomiometritis, cesrea, miomectomias, etc.) y una vez identificadas las pacientes realizar un diagnostico precoz por medio de la ecografa. Todo esto se logra con un bueno control de embarazo y sobre todo con una captacin precoz.