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UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FES

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FES

Anne 2011

Thse N 114/11

LE THERMALISME EN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
(A propos de 64 cas)
THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 27/06/2011 PAR

Mlle. ABANE IBTISAM


Ne le 26 Dcembre 1983 Rich

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE


MOTS-CLES :
Crnothrapie - Moulay Yacoub - Voies respiratoires suprieures - Soufre

JURY
M. EL ALAMI EL AMINE MOHAMED NOUR-DINE.................. M. BENJELLOUN MOHA MED CHAKIB.................................. Professeur dOto-Rhino-Laryngologie Professeur de Pneumo-phtisiologie Professeur de Pdiatrie
PRESIDENT ET RAPPORTEUR

M. BOUHARROU ABDELHAK...............................................
Mme. AMARA BOUCHRA.................................................... M. ZOUHEIR ZAKI.............................................................. Professeur assistant dOto-Rhino-Laryngologie Professeur agrg de Pneumo-phtisiologie

JUGES

MEMBRE ASSOCIE

SOMMAIRE

I. II. III. IV.

Introduction............................................................................................... 1 Historique ................................................................................................. 3 Rappels fondamentaux sur la sphre ORL .................................................... 10 Eaux thermales ......................................................................................... 24 1. Gnralits ............................................................................................... 25 2. Classifications ........................................................................................... 28 3. Intrt mdical ......................................................................................... 32 4. Climatothrapie......................................................................................... 34 5. Rpartition gographique des sources thermales au Maroc ....................... 34

V.

Crnothrapie en ORL ............................................................................... 42 1. Mcanisme daction ................................................................................... 43 2. Indications ............................................................................................... 49 3. Contre indications .................................................................................... 50 4. Effets indsirables .................................................................................... 51 5. Pratiques thermales en ORL ....................................................................... 52 a. Pratiques action locale ....................................................................... 52 b. Pratiques action gnrale .................................................................. 53 c. Techniques de cure la station thermale de Moulay Yacoub .................. 54 6. Les remboursements des cures thermales au Maroc ................................... 62

VI.

Notre tude ............................................................................................. 63 1. Matriel et mthodes ................................................................................. 64 2. Rsultats .................................................................................................. 65 3. Discussion ................................................................................................ 82

VII.

Conclusion .............................................................................................. 93

Annexes ...................................................................................................... 95 Rsums ..................................................................................................... 107 Abrviations ................................................................................................. 111 Glossaire ..................................................................................................... 115 Bibliographie ............................................................................................... 118

INTRODUCTION

La crnothrapie du Grec krn (source) et therapeia (soins) est la mdecine que la terre nous a donne [1]. Cest une thrapeutique naturelle par excellence puisquelle utilise comme seuls adjuvants les diffrents composants de leau minrale qui ne fait lobjet daucun traitement. Depuis 1986, lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) confre un statut officiel la Fdration Internationale du Thermalisme et assure la mdecine thermale un rle essentiel en lui accordant une vritable validit scientifique [2].

La prsence dune source thermale quelques kilomtres de Fs station de Moulay Yacoub nous a incit entamer un travail thorique et pratique dont les objectifs sont : v v Rappeler les principes de base du thermalisme. Analyser dans la rgion de Fs- Mekns les modalits dutilisation

de cette thrapeutique ainsi que son efficacit dans la pathologie ORL.

HISTORIQUE

Lorigine de lutilisation des eaux thermales comme thrapeutique se perd dans la nuit des temps. Guy brard dans ldition Expansion scientifique franaise intitule Mieux connatre les cures thermales cite [3] : La crnothrapie na pas dge... Elle reste, en effet, la plus ancienne thrapeutique naturelle qui ait rsist lpreuve du temps. Elle a pu contempler les grandes dcouvertes de la mdecine, cliniques ou thrapeutiques. [1] Ds la plus haute antiquit, le fait hydrothermal se confond avec le fait religieux. Les dieux, les desses et les demi-dieux sont les premiers protecteurs des sources et leurs prtres les premiers hydrologues. [4]

Chez les grecs : (depuis 800 avant J.C.) de nombreux auteurs sintressent
la nature et aux vertus thrapeutiques des eaux thermales. Hrodote : pre de lhistoire et aussi dit pre du thermalisme car il a pos les principes de la crnothrapie (dure de la cure, choix de la saison, techniques des bains). Aristote : lui vers 300 avant J.C. a proclam la vertu surnaturelle des vapeurs manes des sources thermales. Galien (Grec venu dAsie) : a proclam sa confiance dans les eaux thermales et les bains de boue.

Image 1 : gauche Hrodote le pre du thermalisme, droite Aristote [5]

A noter aussi que les sources thermales occupaient des zones fondamentaux dans les gymnases grecs, elles t utilis pour se nettoyer, prendre du plaisir et se dtendre avant et aprs lexercice physique. [4 ; 5 ; 6 ; 7]

Chez les celtes : (250-200 avant J.C) leau thermale avec sa vapeur et son
odeur parat mystrieuse nos anctres celtes, et les druides ont considr que les sources thermales taient doues dun pouvoir magique, alors les sources thermales taient protges par Borvo le dieu thermal par excellence car son nom celte "Berw " signifie "le bouillonnant". [1 ; 4]

Chez les romains : (depuis 200 avant J.C) les thermes publics taient
considrs comme des lieux majeurs de la cit. Des riches romains ont construit de villas et de maisons thermales en Italie Baes o la douceur du climat

sajoutaient les eaux thermales dont lefficacit tait dsormais apprcie lenseigne de la science mdicale Hellnistique.

Les thrapeutiques utilises sont diverses : immersions en piscines, bains individuels et applications locales. Pour connatre les maladies soignes, il suffit de
se reporter aux offrandes et aux ex-voto dcouverts prs des points d'mergence. Certains

des ex-voto sont des fragments d'organes sculpts (bras, mains, yeux, organes gnitaux). [4 ; 7 ; 8 ; 9 ; 10] 200 aprs J.C. : En Italie les gens partaient en plerinage aux stations thermales pour traiter lpilepsie, la goutte et la maladie de pierre. [11]

Le Moyen Age (476 1453) :


La priode mdivale est celle d'un long dclin du thermalisme. Trois phnomnes se conjuguent pour expliquer cette phase de dcadence relative :

- le dclin moral et politique de la socit romaine, - les Grandes Invasions, - les prjugs anti-thermaux des chrtiens qui saccompagnent de la christianisation de nombreuses divinits paennes des sources. Ainsi en diffrents points De la Gaule on substitue au culte des dieux et des desses -mres celui de la Vierge. Le Christianisme triomphant s'implante sur les lieux de sources pour mieux les contrler et les assimiler. Il faut cependant noter une timide renaissance du thermalisme sous le rgne de Charlemagne1, poque durant laquelle Aix-laChapelle devient une grande ville thermale. Par ailleurs d'autres stations vont bnficier indirectement de grandes migrations europennes des XIIe-XIIIe sicles en raison des maladies importes d'Orient par les Croises (1100 -1270). Des maladreries sont cres Cauterets, Luchon, Vernet. [4]

La Renaissance (1492 1598) :


La Renaissance marque un nouveau recul dans l'usage des tuves et des bains car la Rforme n'y est pas plus favorable que lEglise mais les guerres d'Italie et surtout les Guerres de Religion vont favoriser le redmarrage du
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Charles Ier, roi des Francs.


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traitement thermal des blessures de guerre. Par ailleurs des personnages clbres mettent le thermalisme la mode dans les couches aristocratiques de la socit. Montaigne l'ge de 45 ans est atteint de la Gravelle, Il ne se fie pas la Mdecine et il confie son corps aux eaux thermales. Henri IV cr le 26 mars 1605 la Surintendance Gnrale des bains et des Fontaines du Royaume et en confie la direction son premier mdecin : La Rivire. Le rle de cet organisme est de dcouvrir les sources, les analyser, les entretenir et les faire connatre. C'est le point de dpart de l'hydrologie scientifique. Des savants commencent en effet s'intresser aux stations : Jean Pidoux, Nicolas de Nicolay, Paracelse (qui crit un " Discours sur les eaux thermales ") et Amboise Par, ardent dfenseur du thermalisme. On voit grossir la foule des curistes et parmi eux des personnages connus : Marguerite dAngoulme, Franois Ier, Catherine de Mdicis, Henri II, Henri III et Henri IV. [4]

Les XVIIe - XVIIIe sicles :


A vogu2, des stations thermales s'accentue surtout celle de Vichy et de Bourbon lArchambault frquentes par Louis XIII, Anne d'Autriche, Richelieu, Louis XIV, Madame de Montespan, Le Grand Cond, Fouquet, etcParmi les curistes on notera la prsence de la marquise de Svign qui se rend en 1687 Vichy et Bourbon l'Archambault et qui laissera de ses sjours de cure des relations dtailles dans sa clbre correspondance pistolaire. En 1772 une Commission Royale de Mdecine compose d'inspecteurs gnraux des eaux Minrales est cre dans le but de contrler et de dlivrer des permis d'exploitation des sources. La Facult de Mdecine et l'Acadmie des Sciences s'intressent aussi aux eaux, elles chargent le mdecin Carrre de publier un catalogue raisonn accompagn d'une notice sur les eaux minrales du Royaume. La connaissance chimique des eaux thermales fait aussi des progrs
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Village franais.
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notables avec les travaux de Geoffroy LAin, Claude Perrault et surtout ceux de Lavoisier. Ce dveloppement du thermalisme sera compromis par le

dclenchement de la rvolution franaise, beaucoup de stations seront appauvries par les troubles et les guerres et par le dpart de leur clientle riche rfugie lEtranger. [4]

XVIIIe - XIXe sicles :


A cette poque le thermalisme a connu un essor qui est d : La cration de stations nouvelles, Les progrs notables raliss dans la dcouverte du mode d'action des eaux minrales, Lessor du Romantisme et naissance du Tourisme (renforc et amplifi par l'arrive du chemin de fer), Le dveloppement des moyens de communication. [4]

Les villes deaux taient considres comme de vritables centres culturels dynamiques, elles taient un lieu propice lobservation de la socit europenne. A cette poque le thermalisme tait dans son sicle dor et il avait une attention soutenue de la part des historiens qui ont publi plusieurs ouvrages, par exemple celui dArmand Wallon, La Vie quotidienne dans les villes deaux [12]: 1850-1914, qui parle des pratiques thermales de lpoque. [13] A noter aussi que les termes propres au thermalisme ne sont volus pour prendre leur signification actuelle quau milieu du XIXe sicle (1850), avant on utilisait lexpression villes deaux pour dsigner lensemble dun village ou dune ville, de ses infrastructures ncessaires lexploitation dune ou plusieurs sources reconnues pour avoir des vertus thrapeutiques ou mdicinales. Avant cette poque, on utilisait lexpression aller aux eaux ou prendre les eaux , partir du XIXe sicle lexpression devient faire la saison dans telle ou telle station . Quand lexpression station thermale elle ne devient couramment utilise quaprs 1890.
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Jusqualors les thermes taient dfinis comme tant les tablissements antiques destins se baigner selon Armand Wallon, ce nest que vers 1860 quapparat le mot cure . [13]

XXe sicle :
De nouvelles villes thermales apparaissent ou d'anciennes stations

connaissent une priode de renouveau. L'importance des blesss conscutifs la premire Guerre Mondiale dveloppe le thermalisme qui faisait lobjet dune surveillance mdicale beaucoup plus systmatise. Entre les Deux Guerres l'usage du Thermalisme se rpand dans les classes moyennes. Et aprs une priode de sommeil lie la Seconde Guerre Mondiale le thermalisme social est cr en France en 1947 par la Scurit Sociale qui a reu 50722 demandes de cure pour la seule anne 1948 et 80194 en 1951. A cette poque, Tous les gens et quelques soit leurs conditions sociales ont le droit de bnficier d'une cure thermale si leur tat de sant l'exige. Cet apport de curistes sociaux compense la disparition de la riche clientle provenant de l'empire colonial et traite pour des maladies tropicales (amibiases, colites amibiennes, hpatites, ) [4 ; 14 ; 15]

En 1986 : LOrganisation Mondiale de la Sant a considr la crnothrapie


comme un traitement part entire, qui a sa place dans une stratgie thrapeutique densemble. Elle tablit des relations officielles avec la Fdration Internationale du Thermalisme. [1]

RAPPELS FONDAMENTAUX SUR LA SPHERE ORL

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Les voies ariennes suprieures et la trompe dEustache sont les principales structures de la sphre ORL qui sont vises par le thermalisme. Par consquent un bref rappel anatomo-physiologique de ces structures nous parait essentiel pour une meilleure comprhension du mcanisme daction des eaux thermales.

Fosses nasales et annexes : [16 ; 17]

Figure 1 : Coupe sagittale de la fosse nasale

La zone olfactive (1), qui revt le toit des fosses nasales, La zone respiratoire (2), fraction osseuse des fosses nasales.
Les fosses nasales (FN) sont 2 cavits situes de faon symtrique de part et dautre dune cloison mdiane (la cloison nasale) au centre du massif osseux de la face. Chaque fosse nasale est divise en 2 grandes zones. Une partie infrieure ou zone respiratoire et une partie suprieure ou zone olfactive. La zone respiratoire reprsente plus des 2/3 de la fosse nasale. Elle est responsable de la fonction de rgulation et de conditionnement de lair inspir. La muqueuse qui tapisse plus des 2/3 des fosses nasales est faite dun pithlium pseudostratifi de type respiratoire.

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Il est compos de cellules cylindriques cilies, de cellules caliciformes non visibles dans la zone choisie et de petites cellules basales ou cellules de rserve. Les petites cellules basales qui permettent la rgnration pithliale sont ce point, nombreuses qu'elles forment pratiquement une assise continue.

Figure 2 : Vue microscopique de la muqueuse nasale Le chorion est msenchymateux dans cette coupe embryonnaire mais lorsqu'il est bien diffrenci, il est relativement dense et riche en fibres lastiques. Des glandes tubuleuses sreuses (contiennent des granulations intracytoplasmiques denses aux lectrons), muqueuses (caractrises par la prsence de granules scrtoires clairs aux lectrons, renfermant des mucines et des protines antibactriennes IgA ), ou mixtes dversent leurs scrtions dans une petite invagination pithliale toujours cilie. Ces scrtions glandulaires humidifient la cavit nasale. Leur contrle est autonomique, contrairement celui des cellules caliciformes dont la stimulation dpend de la temprature, de l'humidit et de la pollution de l'air inhal. La vascularisation de la muqueuse respiratoire est particulire puisqu'elle comprend des shunts artrioveineux et un plexus veineux caverneux, particulirement dvelopp au niveau des cornets.
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Figure 3 : Vue microscopique des cornets

Ce faible grossissement de cornets, prlevs aprs fixation par perfusion, dmontre leur importance et surtout celle de leur plexus veineux dilat. Le squelette osseux des cornets est mince, ramifi et intensment color. La muqueuse, limite en dehors par la bande rouge de l'pithlium, est remplie de cavits qui sont les veines dilates vides de leur sang par la perfusion. L'engorgement du plexus, contrl par les shunts artrioveineux, est responsable de la turgescence de la muqueuse respiratoire qui peut parfois obstruer la fosse nasale. Cette turgescence s'accompagne d'un transsudat et permet une meilleure humidification de l'air inhal. Chez tout individu dont la fonction nasale est normale, les veines s'ouvrent et se ferment priodiquement et ces ractions vasomotrices alternent d'une fosse nasale l'autre. Ce cycle nasal dure environ 3 heures. Les phnomnes vasculaires nasaux sont complexes et rgls par les voies nerveuses ortho- et parasympathiques mais aussi par les proprits de l'air.

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La muqueuse nasale est couverte d'un film de mucus (la premire barrire de dfense), form en grande partie d'eau (95%) mais aussi dimmunoglobulines (IgA, IgM, IgG, IgE), denzymes, de glycosaminoglycanes, de glycoprotines, de protines et d'ions. Le mucigne est produit par les cellules caliciformes et surtout par les glandes muqueuses et mixtes du chorion. La phase aqueuse est assure par une transsudation qui dpend d'un gradient de pression osmotique et par la scrtion des glandes sreuses et mixtes. Les fonctions de ces scrtions sont multiples : antioxydante, humidification, adhsion et limination de micro-organismes ou de particules, etc. A la surface cellulaire, le tapis muqueux est organis en deux couches. La couche superficielle repose sur l'extrmit des cils; elle est visqueuse, parce que riche en glycosaminoglycanes. La couche profonde est beaucoup plus fluide et permet le battement ciliaire. Sous l'action des cils, la couche superficielle glisse en direction du pharynx, en entranant les grosses poussires de l'air inhal. Les sinus faciaux sont tapisss par un pithlium respiratoire. Le chorion est mince et plus pauvre en glandes et en lments veineux que celui de la zone respiratoire.

Figure 4 : Sinus faciaux

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On dcrit trois systmes de dfense nasosinusien: le premier correspond la barrire pithliale et au systme mucociliaire : qui permet dliminer les particules et les micro-organismes capts par le mucus et de participer la rponse immunitaire par lintermdiaire des lymphocytes sigeant dans lpithlium. La flore commensale (Staphylococcus epidermidis, des corynbactries, le Staphylococcus aureus et des anarobies sont aussi prsentes surtout au niveau du mat moyen) joue galement un rle important dans cette dfense. Ces germes jouent probablement un rle dans lquilibre cologique de la cavit nasale et vitent la greffe de micro-organismes plus agressifs (Hmophilus, pneumocoque) qui peuvent toutefois tre ports par 3 5 % de la population sans pathologie associe. le second comprend le systme immunitaire annex aux muqueuses respiratoires lIgA et le NALT : La muqueuse nasosinusienne fait partie de lensemble des muqueuses respiratoires. Elle contient des cellules immunitaires appartenant au mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) ou tissu lymphode associ aux muqueuses. Ce systme est constitu de tissu lymphode diffus troitement li lpithlium et la sousmuqueuse. On y trouve tous les lments cellulaires : cellules prsentatrices dantignes, lymphocytes T et B, plasmocytes... et des Ig. * IgA scrtoire : LIg principale du systme est lIgA dont on value la synthse 4 g/j dans lorganisme. Le dimre est ensuite capt par la pice scrtoire labore par les cellules pithliales.

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Par un mcanisme particulier de fusion des membranes, une molcule complexe est forme comprenant deux IgA, une pice J et une pice scrtoire : lIgA scrtoire. LIgA scrtoire est produite localement par des cellules immunocomptentes dissmines dans la muqueuse. Sa production est facilite par des lymphocytes T. Son rle spcifique est de former de volumineux complexes immuns avec des antignes spcifiques qui sont ensuite transports par le mucus vers le tube digestif. * NALT (Tissu lymphode appendu la muqueuse nasosinusienne) : Sa composition et sa localisation sont encore lobjet de controverses. Dans la lumire nasale, le phnotype T-helper 2 serait prdominant, favorisant ainsi la production IgA locale. En cas dinfection, une augmentation des lymphocytes T-helper 1 serait communment admise. Dans la polypose, une majorit de lymphocytes T avec un grand nombre de CD4+ est identifie, mais dans une proportion identique celle du sujet tmoin. Plus rcemment, Kamil a tudi la population cellulaire immunocomptente chez le sujet allergique, dans diffrentes cavits nasosinusiennes. La densit en osinophiles tait plus importante dans lethmode par rapport au sinus maxillaire lui mme, plus riche que le cornet infrieur. La valeur du rapport CD4+/CD8+ tait galement plus importante dans lethmode que dans le sinus maxillaire et dans le cornet infrieur. Pour les cytokines, lIL4 tait plus frquente dans le cornet infrieur o sigent en majorit des mastocytes. linverse, lIL5 a t trouve en grande quantit dans lethmode et le sinus maxillaire, probablement scrte par les CD4+. Lauteur souligne dailleurs le rle prpondrant du rapport CD4+/CD8+ pour expliquer la rpartition htrogne des osinophiles. Il sinterroge galement sur le risque quentranerait chez lallergique certaines techniques chirurgicales visant largir la communication du sinus maxillaire avec les cavits nasales, en
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augmentant lexposition de la muqueuse maxillaire lenvironnement et donc une hyperstimulation antignique. Dans lallergie nasale, le systme immunitaire nasal semble jouer un rle de plus en plus prpondrant. Lallergne, le plus souvent un pneumallergne, est capt par le mucus et franchit la muqueuse. Il est pris en charge par les macrophages et les cellules accessoires qui prsentent sur leur surface des molcules de classe II du systme majeur dhistocompatibilit (HLA-DR+). Dautres cellules prsentent ce marqueur : cellules pithliales, lymphocytes B et T, fibroblastes, mais leur rle est encore mconnu. Une fois trait par les cellules prsentatrices, lantigne est prsent aux lymphocytes ; un complexe se forme avec les lymphocytes T laide des molcules dadhsion qui stabilisent la liaison CD3- rcepteur T-molcule HLA. Le complexe CD3-rcepteur T (ou T-cell receptor [TCR]) est compos de deux chanes : soit alpha-bta (90 %), soit gamma-delta (10 %). Une fois lallergne fix sur le rcepteur lymphocytaire T, une activit enzymatique est dclenche aboutissant la mobilisation du calcium intracellulaire et une activation de gnes qui permettront une diffrenciation fonctionnelle du lymphocyte activ. Par ailleurs, on observe une augmentation du nombre de T-helper 2 qui vont librer lIL4, facteur de croissance pour les lymphocytes et induire la transformation des T-helper 0 en T-helper 2. Dautres cellules, comme les basophiles et les mastocytes, produisent galement de lIL4. Les T-helper 2 favoriseraient la synthse dIgE par lintermdiaire dun contact direct entre les lymphocytes B et T. Les lymphocytes B peuvent, en outre, tre stimuls directement par leurs immunoglobulines de surface par lantigne sous sa forme native.

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Une fois active, la formation des lymphocytes B spcifiques dun antigne se ferait dans le ganglion et peut-tre directement dans la muqueuse nasale. Outre ses actions spcifiques prcdemment dcrites, les cellules du NALT semblent jouer un rle dans la rgulation du systme IgA. le troisime correspond aux mcanismes dinflammation non spcifiques mis en route en cas de rupture des quilibres physiologiques : Elle peut tre de mcanisme immun ou non. Plusieurs systmes de dfense peuvent tre mis en jeu isolment ou en mme temps.

La cavit buccale : [18]


La bouche constitue la partie suprieure du tube digestif.

Figure 5 : Coupe sagittale de la cavit buccale

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Elle est faite: v Une paroi antrieure (1) constitue par les lvres; deux parois latrales formes par les joues non visibles sur ce schma; v Une paroi infrieure compose essentiellement de la langue (2) et sous la pointe de celle ci, d'une petite rgion, le "plancher buccal"; v Une paroi suprieure constitue par la vote palatine (3) et le voile du palais (4); v Et un orifice irrgulier postrieur, l'isthme du gosier (5) par lequel elle communique avec le pharynx. Toute la cavit buccale est tapisse d'un pithlium pavimenteux stratifi de type pidermode, kratinis seulement au niveau de la langue. Cet pithlium repose sur un chorion dense dont l'importance varie d'une rgion l'autre. Ce chorion est infiltr de petites glandes salivaires sauf au niveau des gencives. Ensemble, l'pithlium et son chorion, forment la muqueuse buccale.

Le pharynx : [18]

Figure 6 : Coupe sagittale du pharynx


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Le pharynx est le carrefour des voies respiratoires et digestives. Dans ses trois parties, naso (1), oro (2) et laryngo-pharynx (3). On dcrit sa paroi une muqueuse, une sousmuqueuse inconstante et une musculeuse. La muqueuse est dlimite suivant les endroits par un pithlium respiratoire ou pidermode. Le tissu conjonctif sous-pithlial est dense et riche en fibre lastique. La sousmuqueuse est un tissu conjonctif dense. La musculeuse,

faite des muscles stris, est organise en une couche interne longitudinale et une couche externe oblique ou circulaire. Entre les faisceaux musculaires, il existe des nombreuses fibres lastiques. L'amygdale pharynge, marque par des replis

irrguliers, est bien dveloppe chez le nouveau-n mais s'atrophie aprs la pubert. Les amygdales tubaires sont localises prs de l'orifice de la trompe d'Eustache. Elles ne sont pas reprsentes mais le sillon schmatis dans la cavit pharyngienne indique approximativement leur localisation.

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La trompe dEustache : [18 ; 19 ; 20]


Cest un canal osto- cartilagineux reliant latrium de la caisse du tympan la paroi latrale du pharynx. Sa portion fibro- cartilagineuse souvre lors de la dglutition et assure ainsi la ventilation et lquilibration baromtrique de la caisse du tympan et de ses annexes pneumatiques, et dgaliser la pression de lair dans loreille moyenne avec celle de lair ambiant. La muqueuse de la trompe dEustache est de type respiratoire.

Figure 7 : Trompe dEustache

Le larynx : [21 ; 22 ; 23]


Le larynx est un conduit reliant le pharynx la trache. Il est soutenu par une armature osseuse et cartilagineuse complexe comprenant principalement los hyode, les cartilages cricodes, les cartilages thyrodes et lpiglotte; La muqueuse du larynx prsente diffrentes expansions et replis formant les fausses cordes vocales et les ventricules de
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Morgani. Les vraies cordes vocales, localises la jonction entre larynx et trache, sont formes de faisceaux de fibres lastiques (ligaments vocaux), de fibres musculaires stries et dun pithlium pavimenteux non kratinis.

Figure 8 : Coupe frontale du larynx

La cavit larynge est limite par une muqueuse de type respiratoire. Elle est irrgulire et forme d'une rgion suprieure ou vestibulaire, de deux ventricules latraux et d'une cavit infra-glottique. Le chorion de cet pithlium est dpourvu de glandes. Il renferme une large bande de tissu lastique, le ligament vocal, bord par le muscle vocal ou thyro-arytnodien.

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Figure 9 : Vue microscopique des glandes larynges Les glandes larynges, comme celles de la trache et des bronches, sont mixtes et habituellement classes parmi les glandes tubuleuses car leur forme est grossirement celle d'un tube. On distingue toutefois des tubes muqueux et sreux. Leur association est trs variable. Parfois ils aboutissent sparment dans une dilatation collectrice, d'autres endroits, comme ici, la partie sreuse d'un tube est poursuivie par une partie muqueuse qui se jette dans la dilatation. Celle-ci peut elle-mme tre scrtrice de mucus ou simplement excrtrice. L'importance des deux parties scrtrices et de la partie collectrice varie suivant leur localisation. Dans chaque glande, les cellules sreuses et muqueuses sont entoures par des cellules myopithliales, non visibles ce grossissement. Daprs ces donnes anatomo-histologiques on note que : La muqueuse qui tapisse les diffrents lments de la sphre ORL est de type respiratoire. Les diffrentes parties de la sphre ORL se communiquent entre elles. Ce qui explique la plurifocalit des atteintes ORL (et respiratoires basses) en mme temps.
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EAUX THERMALES

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1- Gnralits
Une eau thermale est une eau minrale chaude, de source souterraine. Elle est naturellement pure et possde des proprits thrapeutiques, et cela quels que soient ses caractres physiques ou ses degrs de minralisation [24]. Origine :

Schmatiquement, au niveau du cycle de leau lchelle du globe terrestre : [25] 60% de leau de pluie reste dans latmosphre et maintient le cycle dvaporotranspiration. 15% ruisselle et rejoint les cours deaux. 25% sinfiltre dans le sol et alimente les nappes souterraines. Une partie

infime de ces eaux va percoler jusqu une importante profondeur (-2000m) pour former les eaux minrales, dont certaines dentre elles alimenteront les stations thermales.

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Figure 10 : Systme hydrothermale [25]

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La nature gologique du sol influencera la filtration de leau mtorologique. Pendant ce circuit, leau va se rchauffer, acqurir de la pression, senrichir de minraux [26] : leau souterraine sera dautant plus riche en minraux que le temps de contact avec la roche sera long et que la temprature sera leve. En profondeur, leau peut encore senrichir de gaz, constitue du CO2 ou de lH2S. [27] La remonte des eaux minrales se fait par des fractures de lcorce terrestre (failles) selon un circuit plus ou moins compliqu et sera plus amliore par la prsence de gaz. Caractristiques gnrales des eaux minrales : eaux minrales sont utilises dans des tablissements thermaux

Les

(thrapeutique) ou sont embouteilles (produit alimentaire). Selon la lgislation internationale, les eaux minrales embouteilles peuvent tre traites pour tre dferrises , les oligolments et lments en traces sont limines (chlation), seuls les lments chimiques (anions, cations, oligolments en quantit notable) restent prsents. Par contre, il est impos aux tablissements thermaux dutiliser leau minrale telle quelle se prsente au griffon (lieu dmergence), sans traitement. [28] Leau minrale est considre comme un : Milieu complexe Milieu en quilibre instable Milieu de composition constante Milieu complexe Il existe toujours un grand nombre de substances dissoutes dans une eau minrale ; certaines peuvent atteindre des concentrations trs importantes (sup 100g/l, en gnral : le chlorure de sodium) dautres sont des quantits infinitsimales.
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Milieu en quilibre instable Dans le sous-sol, les diffrents lments sont dans des conditions de temprature, de pression, la prsence de gaz dissous font que ds le jaillissement de terre, leau minrale va refroidir, perdre sa pression et ses gaz et donc rompre son quilibre (ceci est surtout vrai pour les eaux gazeuses et sulfures). Milieu de composition constante A la sortie du griffon, la composition dune eau minrale reste constante, quels que soient la saison ou le rgime de pluies.

2- Classifications : [1 ; 26 ; 28]
Aucune classification des eaux minrales ne peut tre entirement satisfaisante car il nexiste pas de paralllisme parfait entre leur composition chimique, leurs proprits physicochimiques et leurs actions thrapeutiques. La classification chimique : Cest la plus utilise, les eaux naturelles sont classes selon leur composition chimique. Les eaux minrales seront distingues selon quil existe ou non un ANION remarquable, par sa concentration ou sa nature chimique. Il existe aussi des subdivisions selon la prdominance du Na+ ou du Ca++. Pour faire partie dune classe, il faut par convention, que lanion remarquable soit dune concentration minimum de 12mEq/l. Les eaux sont : - bicarbonates - sulfates - chlorures - sulfures - Oligo-minrales ou oligo-mtalliques

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a/ Les eaux bicarbonates :


Ce sont des eaux dorigine profonde (rgion volcanique). Llment de base est lion bicarbonate HCO3- ; ces eaux sont caractrises par leur dgagement carbogazeux et une minralisation spciale. Les eaux bicarbonates constituent un groupe trs important, tant par le nombre de sources que par leurs actions thrapeutiques. Ce groupe illustre bien labsence de paralllisme entre la composition chimique et lactivit thrapeutique.

b/ Les eaux sulfures :


Elles sont caractrises par la prsence de soufre sous forme rduite, directement utilisable par lorganisme. Llment de base est lacide sulfhydrique SH2 ou hydrogne sulfur. On les divise classiquement en deux catgories, sulfures calciques et sulfures sodiques. Noter que lon ny rencontre jamais dacide sulfureux ; ce qui doit abandonner la dnomination deaux sulfureuses.

c/ Les eaux sulfates :


Ces eaux ne comportent que des sulfates mais pas de soufre rduit, elles proviennent de la dissolution des sulfates dans le sol ; leur concentration en calcium est limite par la solubilit du sulfate du Ca+ qui est denviron 2g/l, ce qui en fait des eaux minralisation globale faible, de lordre de quelques g/l. - Eaux sulfates calciques - Eaux sulfates sodiques - Eaux sulfates mixtes

29

d/ Les eaux chlorures :


Elles proviennent de la dissolution du sel gemme, le NaCl est en concentration parfois trs importante, proche de la saturation (-300g/l) ; ces sources ont t exploites pour lextraction du sel de cuisine. Ces eaux sont caractrises par leur richesse polymtallique qui favorise leur absorption, sans agressivit, sur la muqueuse. Ces eaux fortement minralises (magnsium, fluor, arsenic (As)) contiennent une quantit de fer (Fe) leve lorigine dune coloration orange aprs contact avec lair, du CO2 libre daccompagnement et lhydrogne sulfur, nettement perceptible lolfaction.

e/ Les eaux oligo-minrales ou oligo-mtalliques :


Aucun lment ny est prdominant. Ces eaux sont faiblement minralises, leur richesse rside dans leur thermalit et/ou leur radioactivit, le trs grand nombre doligolments, parmi lesquels on retrouvera le Fe, le Cu et lAs. Classifications physiques

o pH : Le cheminement de leau thermale pour arriver jusqu la surface est trs important puisquil peut modifier sa composition. Si leau est trs chaude et atteint son point dbullition avant darriver la surface, il ne sortira que de la vapeur. Ces gaz soxydent lorsquils se mlangent avec les eaux froides et produisent des sources acides, lesquelles prsentent un aspect boueux caus par lacidit de leau qui corrode la roche environnante. Dans le cas des sources neutres ou alcalines, leau est propre et transparente. v Sources deaux acides : pH < 7 v Sources deaux neutres : pH = 7 v Sources deaux alcalines : pH > 7
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o Temprature : Classifications physiques

o pH : Le cheminement de leau thermale pour arriver jusqu la surface est trs important puisquil peut modifier sa composition. Si leau est trs chaude et atteint son point dbullition avant darriver la surface, il ne sortira que de la vapeur. Ces gaz soxydent lorsquils se mlangent avec les eaux froides et produisent des sources acides, lesquelles prsentent un aspect boueux caus par lacidit de leau qui corrode la roche environnante. Dans le cas des sources neutres ou alcalines, leau est propre et transparente. v Sources deaux acides : pH < 7 v Sources deaux neutres : pH = 7 v Sources deaux alcalines : pH > 7

o Temprature : Autant que la composition des eaux, leur temprature l'mergence est trs variable d'une source l'autre. Les sulfures neutres ont gnralement une temprature basse, de 10 31 C (hypo- ou msothermales). Les sulfures alcalines sont plus chaudes, de 35 70 C, mso- ou hyperthermales.

31

o Radioactivit : Certaines stations thermales possdent des sources radioactives. La

radioactivit est lie au radon, sa priode est courte (3 8 jours) et n'entrane pas de risque d'accumulation. Et donc on distingue deux grands types d'eaux sulfures.

- Sulfures alcalines (ou sulfures sodiques) Elles ont un pH lev ; le cation prdominant y est le sodium, elles sont riches en silice et leur thermalit est leve, leur origine est plus profonde.

- Sulfures neutres (ou sulfures calciques) Elles ont pour cation prdominant le calcium ; elles sont particulirement instables du fait de leur neutralit. Leur thermalit est plus faible, leur origine est plus superficielle.

o Lorigine gologique : Eaux magmatiques : eaux dont lorigine est caractre ruptif et le dbit constant en composition et temprature. Eaux telluriques : leur dbit varie suivant lpoque de lanne puisquelles proviennent de linfiltration des pluies.

3- Intrt mdical : [29 ; 30 ; 31 ; 32]


Le thermalisme est recommand pour le traitement des maladies chroniques, notamment lorsque le traitement mdical devient soit insuffisant pour soulager le patient, soit trop lourd supporter. Lindication de la cure thermale ne semble pas envisage demble mais est prescrite dans le cadre dune stratgie thrapeutique.
32

Ladministration

de

la

sant

franaise classe

en

douze orientations

thrapeutiques les traitements et les soins administrs par les stations agres et conventionnes, en fonction notamment de la spcificit de leurs eaux. Rhumatologie et squelles de traumatismes osto-articulaires ; ORL - Voies respiratoires ; Phlbologie ; Gyncologie ; Affections de la muqueuse bucco-linguale ; Affections urinaires ; Affections digestives ; Troubles du dveloppement de l'enfant ; Maladies cardio-vasculaires. Affections psychosomatiques Neurologie Dermatologie. Ces 12 orientations ont des bienfaits avrs : Douleurs rduites : La mdecine thermale agit de faon efficace sur de nombreuses pathologies (allergies, asthme, arthrose, rhumatismes, problmes veineux, tats dpressifs, surcharge pondrale) Baisse de la consommation de mdicaments : utilise en complment de traitements classiques , les cures thermales constituent une alternative labsorption de mdicaments. Mieux-tre psychologique : le thermalisme a galement pour avantage de sortir les curistes de leur contexte habituel et donc dagir sur leur qualit de vie et leur psychisme. Le patient est trait sous un angle mdical autant quhumain. ducation lhygine de vie et prvention : le patient apprend vivre au quotidien avec sa maladie et la grer de manire autonome. [33]
33

4- La climatothrapie :
Cest un lment complmentaire non ngligeable de lefficacit des cures thermales. Elle consiste en un changement denvironnement atmosphrique de lieu de sjour par un environnement atmosphrique daltitude qui est caractris par sa puret (le degr de la pollution diminue avec laltitude), son contenu, fait de particules en suspensions et dacariens, qui a tendance disparatre ce qui favorise la mise en calme de la muqueuse respiratoire. [34]

5- Rpartition gographique des sources thermales au Maroc :


Le Maroc possde une rserve en eau souterraine non ngligeable qui se manifeste sous forme de rsurgences d'eau douce mergeant entre les formations argileuses sous-jacentes triasiques et celles de la plate forme carbonate jurassique du domaine atlasique. Ce dernier constitue le plus grand rservoir en eau au Maroc. Cette rserve en eau alimente de nombreuses sources thermales sourdent soit au niveau des formations carbonates jurassiques des Rides Sud Rifaines, soit dans les formations tertiaires dominance marneuse du domaine rifain et du Sillon Sud Rifain (SSR). Ces sources chaudes constituent un systme hydrothermal la partie occidentale d'une ceinture oriente Est-Ouest allant depuis le Maroc jusqu'en Tunisie.

34

Figure 11 : Rpartition gographique des sources thermales au Maroc

35

Il existe plusieurs sources thermales au Maroc, dissmines un peu partout dans le moyen Atlas, dans le Sud et dans le Rif et qui sont considres comme des eaux vertu thrapeutique de premire qualit, mais part lunique et relle station thermale Moulay Yacoub, les autres sources thermales sont exploites de faon empirique et artisanale essentiellement par une population locorgionale. La source minrale de Sidi Harazem : dcouverte lpoque romaine, se trouve 30 Km environ lest de la ville de Fs. Leau de Sidi Harazem est bicarbonate magnsienne peu minralise. Sa composition pure, de mme que ses qualits naturelles, font delle une eau rpute possdant des vertus curatives pour les maladies du foie et du rein. [35] Hammat My Ali Chrif : est situe 40 km d'Errachidia vers Mekns et 20km de la ville de Rich. Elle est amnage en station thermale. D'aprs une tude du ministre de la sant publique sur l'utilisation thrapeutique de leau de cette station, elle est recommande dans les cas suivants : constipation et atonies intestinales, obsit, certaines douleurs rhumatismales et en cas dartrites. [36] Hammat Moulay Hachem : 4 km de Hammat Moulay Ali Chrif et 12 km de la ville de Rich, se situe la source thermale My Hachem, son eau est recommande pour la digestion. [36] ABAYNOU : est la station thermale de la commune rurale d'Abaynou, dont l'eau peut atteindre une temprature de 38 C. Un document scientifique du Ministre de la Sant relve que les analyses physico-chimiques menes sur les eaux provenant de la station d'Abaynou ont montr qu'elle recle des

caractristiques thrapeutiques intressantes pour le traitement de certaines affections dermiques et maladies rhumatismales, grce ses riches composantes tels que le calcium, le magnsium, le sodium, le potassium, le chlorure, le nitrate, le sulfate et le CO2. [37]

36

FEZOUANE : La commune rurale de Fezouane se trouve au pied des montagnes des Bni Znassen sur une superficie de 210 hectares. La station thermale de Fezouane est situ 2 kilomtres mi-chemin de la route principale reliant Ahfir et Berkane. La petite localit vit essentiellement de la station thermale de Fezouane, oprationnelle depuis 1961. Une tude a t ralise par le laboratoire d'Hydrobiologie et d'Ecologie Gnrale et le laboratoire Pharmacologie et Physiologie Cellulaire de la Facult des Sciences de Oujda, a confirm leffet diurtique de leau de la source Fezouane, et son effet thrapeutique sur la lithiase rnale. [38]

37

La station thermale Moulay Yacoub : [39 ; 40]

Image 2 : La station thermale MY

Cest un lieu de plerinage pour tous les marocains qui y venaient pour prendre les eaux mais galement pour simprgner de la baraka des lieux et rendre visite aux deux Saints du site : Moulay Yacoub et sa fille Lalla Chafia. Le nom de Moulay Yacoub prend son origine lpoque mdivale en rfrence un Sultan Marocain du nom de Yacoub qui aurait t miraculeusement guri par ses eaux bienfaisantes. Une autre version parle de lpoque romaine o le Roi berbre, Jouba II, lev auprs du grand empereur de Rome et qui avait Volubilis comme capitale (A 60 kms), aurait voulu, avoir sa propre Station Thermale. Cest Moulay Yacoub quil aurait choisi, do le nom de Aquae Ioubae ; Eaux de Juba en latin ou Aqioub . Une fois les Arabes venus, le nom aurait t dvi en Yacoub ou Jacob, nom smite bien connu. Moulay (notre seigneur) est un signe de vnration des lieux. Situe 20 Kms au nord ouest de la ville de Fs, capitale spirituelle du
38

Maroc. La station thermale M.Y. a t conue en 1988, est caractrise par son architecture alliant modernit et son style arabo-mauresque, et cest le 1er tablissement thermal au Maroc qui offre ses visiteurs tout le confort pour tirer le maximum de profit des quipements modernes. v Proprits physico-chimiques de leau de Moulay Yacoub :

Le complexe hydrothermal de M.Y. stend sur une superficie de 300 hectares. II comporte un griffon principal et six rsurgences secondaires. Le volume des roches gorges d'eau dpasse 500000 m3, et le contrle de lvolution pizomtrique des sources thermales M.Y. atteste la prsence dune nappe thermale en charge autour de la cte 284m, mais ce niveau pizomtrique diminue et de faon importante depuis 1988 vu les exploitations excessives aprs linauguration de la nouvelle station thermale. Le dbit des sources de MY peut dpasser les 70 l/s. L'tude gochimique des eaux thermales de M.Y. tait base sur le traitement des analyses en lments majeurs et traces [41]. Ces analyses chimiques sont consignes dans les tableaux ci-dessous :

Tableau 1 : Paramtres physiques et composition en lments majeurs des eaux thermales de Moulay Yacoub selon MORABITI K. et al
Paramtres physiques Conductivit Paramtres T (C) Morabiti et al. [42] 51 pH lectrique (ms/cm) 41,5 Ca Mg Na K Cl HCO3 SO4 SiO 2 14 Concentration des lments majeurs (mg/l)

6,5

1080

363

1800

391

18815

270

43,3

39

Tableau 2 : Composition en lments traces des eaux thermales de Moulay Yacoub selon MORABITI k. et al
Concentration des lments traces (mg/l)

Paramtres Morabiti et al. [42]

Al 5

B 7600

Li
30000

Rb 1100

Sr 58200

Ba 6200

Fe 5

Mn 30

Zn 5

Cu 6

Ni 20

Selon le tableau 2, la composition chimique des eaux thermales de M.Y. montre des concentrations anormalement leves de certains lments en traces et d lments mtalliques, et vu que les lments mtalliques lourds ne sont vhiculs que par des fluides sous des conditions de temprature et de pression trs leves, leurs teneurs dans les eaux de M.Y. suggrent pour ces eaux, une circulation trs profonde travers un socle de nature magmatique et

cristallophyllienne trs minralis. Les sources thermales de Moulay Yacoub, jaillissent des tempratures oscillant entre 51C et 58C, elles sont considres, comme des eaux

hyperthermales. Ces eaux, pH neutre (6,8 < pH < 6,6), sont galement caractrises par une forte conductivit lectrique (C = 95,7 ms/cm). Leur composition gazeuse est domine par l'azote (46%) suivie du mthane (42,5%), du dioxyde d e carbone (9,9%) et l'thane (1%). L'oxygne, largon et l'hydrogne y sont prsents sous forme de traces. (Tableau 3)

Tableau 3 : Composition en gaz des eaux thermales de MY Gaz % Benaabidate [43] CO2 55,5 O2 1,3 N2 10,1 Ar 0,1 H2S 25,2 CH4 7,6 H2 0,2

40

les estimations de la temprature du rservoir profond et des profondeurs de circulation des eaux thermales de M.Y. ont t approches partir de l'application des gothermomtres et elles sont de I' ordre de 47C < T < 290 C, donc les eaux thermales des sources de M.Y. circulent des profondeurs comprises entre 1,2 km et 6,4 km. Ces profondeurs correspondent respectivement au rservoir liasique et des rservoirs plus profonds que celui du Lias. En effet, le sondage effectu dans la rgion de M.Y. (WINCKEL, 2002) a rencontr le Lias 1200 m de profondeur et le toit du Trias entre 1300 m et 1400 m de profondeur (ONAREP, 1992). [41]

41

CRENOTHERAPIE EN ORL

42

Aprs avoir pos lindication de la cure thermale par le mdecin traitant le patient rencontre le mdecin thermal qui va lui expliquer les soins adapts dont il va bnficier ainsi que la dure de la cure en fonction de sa pathologie. Au cours de la cure, le patient se voit dispenser diffrents soins par jour selon sa pathologie. En milieu de cure, le patient rencontre nouveau le mdecin thermal pour un examen-bilan intermdiaire, puis un autre bilan est ralis en fin de la cure. Au terme de ce bilan le mdecin thermal tablit un rapport et le transmet au mdecin traitant. Entre un et deux mois suivant la fin de la cure, une consultation avec le mdecin traitant permet de faire le point sur lvolution de la pathologie. [2 ; 44 ; 45]

1- Mcanisme daction :
Leau thermale reprsente un milieu complexe dont la composition na de valeur qu son mergence ou griffon . De ce fait, les cures domicile nont pas dintrt et il faut que le patient vienne sur place pour suivre son traitement [1]. Les principales eaux thermo-minrales utilises en ORL sont [46] : Les eaux sulfures contenant le soufre, qui existe sous plusieurs tats doxydation. Le soufre joue un rle important au niveau des muqueuses respiratoires lorsque celles-ci sont le sige dune infection chronique. Les eaux bicarbonates contiennent du bicarbonate de sodium et du CO2 libre en quantit variable. Les eaux bicarbonates sodiques, contiennent galement du fluor, de la silice et de larsenic et sont utilises prfrentiellement dans le traitement des affections allergiques. Les eaux chlorures sodiques, sont hyperthermales, isotoniques, riches en oligo-lments et de ce fait favorables la sphre ORL.
43

La crnothrapie doit sintgrer dans un schma thrapeutique et la prescription thermale tiendra compte de limbrication et de limplication souvent troite des phnomnes allergiques et infectieux. [46] Le mcanisme daction des eaux thermales ce fait par action indirecte ou directe (sur la muqueuse respiratoire). Action indirecte, selon le mode dadministration des leau : Per os : leau joue un rle immunologique par lactivation des centres germinatifs des plaques de Payer. Transcutane : la pntration transcutane de certains principes actifs agisse sur la circulation gnrale. Action directe : De trs nombreux travaux scientifiques [47] ont t mens pour tenter de percer le secret des activits des eaux thermales et qui ont dmontr que les proprits des eaux minrales taient dues : Aux proprits physico-chimiques. A laction mcanique. A laction vasculaire.

a.

Proprits physicochimiques :
Les eaux minrales sont caractrises par lexistence dlments chargs qui

restent en quilibre sans former de sels : il sagit dun vritable lectrolyte tendu (gradient de pression). Leau thermale ne peut tre reproduite en laboratoire. Son action spcifique tient la dissolution des ions constitutifs et qui augmente avec la radioactivit. Parmi les diffrentes composantes physicochimiques des eaux et gaz thermaux, il est classique de reconnatre des principes actifs privilgis :

44

v Soufre thermal [1 ; 48 ; 49 ; 50 ; 51] Pour lorganisme, le soufre est un lment structural dacides amins essentiels (mthionine, cystine et cystine) qui sont directement impliqus dans les mtabolismes fondamentaux biochimiques, et donc lapport de soufre minrale, thermal en particulier, favorise un rle dpargne sur la consommation en acides amins. Ses effets mtaboliques locaux sont une action anti-inflammatoire et immunitaire locale (regranulation des mastocytes) [52 ; 53], antihypoxique. Action sur les cils vibratiles de la muqueuse respiratoire qui reprennent leur mobilit et leur fonction de nettoyage des corps trangers des voies respiratoires [54]. Action sur les scrtions muqueuses qui deviennent plus fluides

(mucolytique) par la rupture des ponts disulfurs, de meilleure qualit ce qui facilite leur excrtion. Action antiseptique (le soufre est prsent dans la composition de nombreux mdicaments anti infectieux), eutrophique et cicatrisante. v Arsenic Est un principe actif anti allergique Les proprits physico- chimiques et pharmaceutiques ont t publies par VAN DEN Berght [55]. La concentration sanguine de larsenic varie en fonction de la voie dadministration [56 ; 57], cette concentration natteint son maximum quaprs 3 jours si ladministration tait par voie dinhalation [58]. Arsenic inhal agit par ses effets immunologiques 2 niveaux local et gnral [59 ; 60 ; 61].

45

Locale : Dune part, en agissant sur lpithlium nasal en particulier sur son action immunologique, (Monneret Vautrin) [62 ; 63 ; 64], reprsent par laction des IgA scrtoires (sIgA), dcouvertes par Tomasi, et qui reprsentent un vritable anticorps du mucus. Cela permet avec leffet sur le chorion (vritable infiltrat lymphoplasmocytaire), dtablir une bonne scrtion du mucus et une meilleure vascularisation [52]. Dautre part larsenic agit sur les mastocytes en augmentant le temps ncessaire la regranulation et retarde ainsi la possibilit dapparition dautres manifestations allergiques. [65] Gnrale : En ractivant le systme mucociliaire qui permet dliminer les allergnes atmosphriques pigs lors de linspiration. [1] v CO2 thermal : trs actif (en bains ou en injection sous cutane) sur le muscle lisse vasculaire artriel et artriolaire en provoquant une vasodilatation par : diminution locale du pH sanguin ; augmentation locale des dbits sanguins musculaires cutans ; ouverture des capillaires fonctionnellement ferms ; dilatation des segments prcapillaires ; libration doxygne et stimulation des thermorcepteurs. La diffusion transcutane du CO2 a t mesure et lapplication de cette mthode a fait lobjet dun consensus international. [1]

46

La radioactivit : de lordre de quelques nano-curies (nano-curie ou millimicro-curie antalgique. En fait leau minrale agit comme un tout , plusieurs actions constates sur lorganisme ne peuvent sexpliquer par lun ou lautre des lectrolytes de leau minrale et donc : Des eaux minrales de composition assez proches, peuvent avoir des indications thrapeutiques trs diffrentes. Des eaux minrales de classes diffrentes, peuvent avoir les mmes orientations thrapeutiques. 1/1 000.000.000 Curie) aurait une action anti-inflammatoire et

b. Action mcanique : [1] La muqueuse respiratoire est constitue dun pithlium fait de cellules cilies, de cellules mucus, de cellules en brosse et de cellules basales. Les cellules cilies sont recouvertes dun mucus produit par les cellules mucus et les glandes sreuses prsentes dans le chorion et scrtant en surface. Il est constitu dune couche profonde fluide permettant les mouvements ciliaires et dune couche superficielle plus dense, vritable pige pour toutes les particules inhales. Au niveau des fosses nasales leau thermale ralise un nettoyage des scrtions stagnantes et de lexcs de mucus. Elle libre les fosses nasales et favorise ainsi le fonctionnement normal de la scrtion de mucus et

lhumidification de la surface muqueuse, donc de lair inspir, en luttant contre la dessiccation. Cette action de nettoyage favorise le contact des principes actifs de leau thermale avec la muqueuse respiratoire. Au niveau du pharynx et des amygdales leau thermale permet de

dsenclaver et liminer les amas caseux encombrant les cryptes amygdaliennes.

47

Au niveau des oreilles leffet mcanique de la pression des gaz thermaux sur les parois de la trompe dEustache dans les permet de mieux arer loreille.

c. Action vasculaire : [1]


La vascularisation de la muqueuse respiratoire est constitue dans le chorion, ou sousmuqueuse, par des vaisseaux de capacitance pouvant modifier le contenu sanguin et les vaisseaux de rsistance reprsents par les artrioles prcapillaires et les capillaires. Leau thermale applique sur la muqueuse respiratoire agisse sur la circulation vasculaire en provoquant une vasodilatation locale, une exagration modre des secrtions par action sur la couche glandulaire des capillaire du chorion et un rchauffement de lair, ce qui va stimuler les diffrentes fonctions de la muqueuse en amliorant lhumidification (par reconstitution dun mucus normal), en potentialisant les effets des lments chimiques et en augmentant les ractions immunologiques.

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2- Indications du thermalisme en ORL:


La cure thermale Voies Respiratoires sinscrit en complment ou en synergie dune autre thrapeutique ou en prvention. La prescription thermale en voies respiratoires comporte 6 soins par jour. Le choix, des techniques et la dure des soins, ncessite une bonne connaissance du dossier mdical et un examen clinique complet. Toute prescription doit tre personnalise, adapte lge du patient, module et surtout explique. [45 ; 46] Une cure est un moment privilgi destin, durant 3 semaines, soccuper de sa sant loin de chez soi, dans un environnement mdicalis, qui prdispose le patient intgrer de nouveaux comportements dhygine de vie et de nouvelles rgles dittiques. [66] Si les soins thermaux constituent lessentiel du traitement, lefficacit de la cure repose aussi sur la qualit du sjour et la disponibilit psychologique du patient : loin de son environnement habituel, celui-ci devient un rel acteur de son traitement. La cure lui offre loccasion dune approche plus dynamique et plus responsable de sa pathologie au quotidien. [2] Les indications de la crnothrapie, chez ladulte et lenfant ont t bien dtailles dans les thses de Dugne [67] et de Peureux [68], et peuvent tre classes par tage anatomique : - Nez et sinus : sinusite chronique non chirurgicale [17 ; 69; 70] avec rhinorrhe abondante et frquente pouvant tre dclenche par des phnomnes de type allergique, rhinites chroniques [71] infectieuses, toxiques, rhinites atrophiques type ozne de plus en plus rares heureusement, bien soulages par les cures thermales et aprs chirurgie de rhinosinusite chronique [1 ; 72 ; 73 ; 74]. - Pharynx et larynx : pharyngites chroniques avec amygdalites cryptiques, angines rptition, laryngites. [1]

49

- Oreilles : otites sro-muqueuses [71 ; 75], catarrhes tubaires chroniques, dyspermabilit tubaire [76 ; 77], otites moyennes chroniques, O la cure thermale peut intervenir soit avant intervention pour essayer dasscher une otite chronique soit aprs chirurgie, en particulier au niveau des videments ptro-mastodiens qui peuvent avoir tendance continuer couler. [78 ; 79] Une ducation thrapeutique du patient aura sa place dans le suivi de la cure thermale. Nous ajouterons une indication moins classique : la pharyngite chronique aprs radiothrapie, chez des malades contrls. Ces malades, souvent dj fragiliss par une intoxication tabagique ont, du fait de la radiothrapie, une muqueuse encore plus sensible avec manque de salive. Ces inconforts, parfois ngligs par les cancrologues, peuvent tre amliors par la crnothrapie. [58] Au del du traitement cest la prvention [80], si le soulagement procur durant les trois semaines de cure est indniable, il est aussi fondamental que le patient apprenne vivre avec sa maladie au jour le jour. [2 ; 81 ; 82]

3-

Les CI de la crnothrapie:
La plupart des CI ne sont que relatives : Les insuffisances organiques : - hpatique ; - rnale ; - pulmonaire ; - cardiaque ; En effet, la prescription de trs faibles quantits deau thermale en boisson

ne modifie pas la diurse chez les sujets insuffisants rnaux ou cardiaques. La faible altitude de la station, et son topo- climat en particulier, conviennent surtout aux patients insuffisants respiratoires, qui supporteraient moins bien une cure
50

dans les stations de montagne. LHTA svre. La tuberculose. Les cancers : Gaillard [83] a cependant rappel les bienfaits dune cure thermale dans certains cancer ORL soit en post-opratoire, soit dans la prise en charge des squelles [84]. Chez lenfant en particulier : Les suites rcentes de coqueluche (attendre 2 mois), et dune tympanoplastie ou autre intervention ORL (attendre 2 semaines).

4- Les effets indsirables :


Ont t dcrits par Schilliger, et Bardelay (1990), elles sont reprsents par : les complications dues aux techniques de la cure, les pousses volutives de la maladie, le phnomne de saturation (vers la fin de la 2me semaine) surtout pour le cure de boisson, et les "crises thermales" (vers la fin de la 1re semaine et qui se manifeste par : fatigue, insomnie, cphale, fbricule, aggravation de la

symptomatologie de la pathologie motivant de la cure). [85]

51

5- Les pratiques thermales en ORL :


Les techniques de soins utilisant, soit directement leau thermale, soit les vapeurs ou les gaz, doivent assurer la mise en contact et la pntration des principes actifs de leau thermo- minrale ou de ses drivs au niveau de la muqueuse des voies ariennes suprieures et/ou infrieures . Ces diffrents soins thermaux ont deux finalits complmentaires : dterger les muqueuses par le contact de leau thermale (action mcanique) et permettre labsorption par cette muqueuse des lments de leau thermale. [46 ; 86]

a. Pratiques action locale : [1 ; 46 ; 87]


- Au niveau des fosses nasales : leau thermale ralise un nettoyage des scrtions stagnantes et de lexcs de mucus. Elle libre les fosses nasales et favorise ainsi le fonctionnement normal de la scrtion de mucus et

lhumidification de la surface muqueuse, donc de lair inspir, en luttant contre la dessiccation. o Nettoyage et daseptisation : permet le dplacement du tapis muqueux vers le tractus digestif, et favorise le contact des principes actifs de leau

thermale avec la muqueuse respiratoire. o Le mouchage : devrait liminer lexcs de scrtions, mais il est impossible de lobtenir chez des enfants trs jeunes et il est parfois inefficace. o Le lavage des fosses nasales : est indispensable et se fait par le bain nasal la pipette, o leau thermale irrigue les deux narines et produit un effet de nettoyage mcanique doux du cavum postrieur des fosses nasales, et la douche nasale o on fait passer 1 2 litres deau dans chaque narine.

52

Au niveau du pharynx et des amygdales : o Les douches rtronasales la canule de Moure : permet de dloger mcaniquement les scrtions du cavum. o Les pulvrisations : gestes pratiqus par le mdecin thermal, elles jouent un rle karcher sur la paroi postrieure de loropharynx, elles se font par la douche pharyngienne, et, surtout, laquapuncture amygdalienne au pistolet pharyngien, destine dsenclaver et liminer sous pression les amas caseux encombrant les cryptes amygdaliennes et contribuer une rgnration de la muqueuse pharynge. Au niveau des oreilles : les insufflations tubaires (gestes mdicaux) permettent de mieux arer loreille par leffet mcanique de la pression des gaz thermaux sur les parois de la trompe dEustache. Toutes ces pratiques vont crer des conditions satisfaisantes pour que laction locale des eaux thermales soit aussi efficace que possible.

b. Pratiques action gnrale : [1 ; 46]


En complment, lhydrothrapie externe comprend des douches sous pression et galement des bains complets qui ont un effet de relaxation gnrale et damlioration de la compliance de la paroi thoracique en agissant sur lquilibre du systme nerveux autonome. Buvette : par administration per os de leau thermale. Son mcanisme daction est mal lucid. Le contact du soufre avec le tube digestif jouerait un rle immunologique par activation des centres germinatifs des plaques de Peyer. Par ailleurs, les sources thermales sont parfois riches en minraux et oligolments. On attribue un rle dactivation des ractions de dfense au cuivre et au fer, une activation des
53

mtabolismes cellulaires par les oligolments, et un effet sdatif, notamment sur le systme sympathique, au magnsium et au calcium. Douches : Gnralement elles sont faites sous pression ou sans

pression, avec kinsithrapie sous leau. Si la pntration transcutane de certains principes actifs est difficile dmontrer, laction gnrale, notamment sur la circulation, peut avoir indirectement un effet bnfique sur les voies respiratoires. Bains : avec ou sans douche sous-marine ont probablement le mme effet dactivation circulatoire gnrale, avec aussi un effet sdatif, particulirement chez les enfants. Les priodes de repos entre les diffrents soins sont souhaitables et il appartient au mdecin dindiquer sur lordonnance le temps de repos jug ncessaire.

c. Les techniques de la cure au sein de la station thermale de Moulay Yacoub :


Les techniques ORL sont dites spcialises car elles apportent le mdicament thermal au contact de la zone malade, par opposition aux techniques dites gnrales externes de la balnothrapie et internes des cures de boisson.

54

Gargarisme : il constitue un bain de la rgion amygdalienne, de la base de la langue et la paroi postrieure du pharynx, cest principalement un nettoyage mcanique doux de la rgion oro- pharynge. (Image 3)

Image 3 : Le gargarisme

55

Pulvrisation : est le fait de diriger de leau sur le pharynx et les amygdales laide de : Tamis : jet filiforme deau pris par un tamis, permet de nettoyer la gorge et le pharynx. (Image 4 Flche bleu). Palette : jet deau dtourn par une palette, permet de nettoyer le palais, la gorge et le pharynx. Masque : trs fines gouttelettes deau thermale inhaler laide dun masque qui doit tre placer une distance de lappareil pour viter un excs de chaleur. (image 4 Flche rouge).

Image 4 : La pulvrisation

56

Nbulisation : grosses gouttes deau thermale inhaler par le nez. (image 5)

Image 5 : La nbulisation

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Irrigation nasale : lavage de la muqueuse nasale par une eau isotonise (c'est--dire par adjonction de sel). (image 6)

Image 6 : Lirrigation nasale

58

Arosols : Simple : technique consiste en inhalation de particules deau thermale de 2-5 microns, permettant datteindre les voies respiratoires en profondeur. Sonique : dans cette technique larosoliseur est coupl un vibreur sonique, larosol est vibr et puls, ce qui favorise la pntration et multiplie lefficacit, en particulier au niveau des sinus de la face. Manosonique : une pressurisation par contrle manuel vient sajouter larosol vibr et puls. Elle permet larosol de pntrer dans la trompe dEustache. Cette technique est destine aux soins de loreille moyenne.

59

Humage (inhalation de vapeurs sulfures) : dans cette technique leau thermale est pulvrise dans un Bol en porcelaine, sous une pression forte permettant de baigner les fosses nasales, le rhino-pharynx, la gorge, les amygdales, le larynx et la trache. (image 7)

Image 7 : Lhumage

60

Insufflation tubo- tympanique : pratique par le mdecin thermal avec appareil dinsufflation de gaz thermal et par sonde dItard (Image 8). Cette technique permet de dsobstruer les trompes dEustache, de drainer vers le cavum les secrtions qui encombrent et dapporter la muqueuse tubotympanique les gaz sulfurs obtenus partir de leau thermale.

Image 8 : Linsufflation tubo-tympanique

61

Les remboursements des cures thermales au Maroc :


Les cures thermales ne figurent pas dans le panier des soins rembourss de lAMO et de la CNOPS, et elles sont partiellement rembourses par certaines agences de scurits prives avec un taux de remboursement qui peut atteindre 80%. Par contre dans certains pays europens le remboursement des cures thermales peut atteindre des valeurs importantes, et lassurance maladie prends en charge les frais mdicaux, de transport et d'hbergement condition que la cure thermale soit prescrite par un mdecin et respecte les conditions lies aux soins et l'tablissement thermal notamment une dure de trois semaines, une fois par an et pendant trois annes conscutives. [65]

62

NOTRE ETUDE

63

1- Matriel et mthodes :
Lactivit thermale mrite dtre dpoussire, vu ses bienfaits thrapeutiques jugs importants selon les diffrents crits de la littrature, mais aussi vu que notre rgion Fs- Mekns possde une station thermale connue par lefficacit de son eau qui est la station de M.Y. Cela nous a amen effectuer 2 tudes : Etude 1 : une valuation de la place du thermalisme dans

larsenal thrapeutique des praticiens ORL. Afin datteindre ce but un sondage a t ralis chez les ORL de Fs et Mekns questionnaire (Annexe 1) Etude 2 : une tude rtrospective intressant 64 dossiers de

patients prsentant une affection ORL et ayant bnficis au moins de deux cures thermales aux thermes de M.Y. sur une dure allant de 2000 2010. Lexploitation des dossiers a t ralise en se basant sur une fiche dexploitation individuelle rsumant lessentiel des donnes

pidmiologiques, cliniques, thrapeutiques et volutives. (Annexe 2)

64

RESULTATS

65

Etude 1 : Place du thermalisme dans larsenal thrapeutique des ORL:


Afin davoir une ide sur limportance de la prescription de la cure thermale en ORL, un questionnaire (anonyme) a t rdig et distribu aux mdecins ORL des villes Fs et Mekns. De 28 questionnaires distribus, 18 ont t rcuprs. Les rsultats taient comme suit :

I.

A votre avis la crnothrapie est:

a. Une thrapeutique reconnue, dmontre par des travaux scientifiques, et originale par la nature mme de son traitement. 13/18 (soit 72,22%) b. Une mdecine douce qui si elle ne fait pas de bien ne peut pas faire de mal. 10/18 (soit 55,55%) c. Une thrapeutique qui a eu ses heures de gloire, mais qui est actuellement dpasse par l'volution des traitements et des techniques de soins. 4/18 (soit 22,22%)

II.

L'originalit de la mdecine thermale rside:

a. Dans le fait que le mdecin thermal est plus disponible, et qu'il peut traiter traiter globalement le patient. 2/18 (soit 11,11%) b. Dans son mode d'administration, qui oblige le patient quitter son cadre de vie habituel. 15/18 (soit 83,33%) c. Dans la frquentation par les patients d'autres personnes qui souffrent souvent plus qu'eux des mmes affections. 4/18 (soit 22,22%) d. Dans le fait de modifier le traitement mdical qui peut rendre le patient moins pharmacodpendant. 13/18 (soit 72,22%)
e. Nant. 0/18 (0%)

66

III.

Jai obtenu mes informations actuelles:

a. Lors de ma formation initiale l'universit. 3/18 (soit 16,66%) b. Par la lecture d'articles spcialiss. 8/18 (soit 44,44%) c. Par le biais de confrences. 0/18 (0%)
d. Autres. 10/18 (soit 55,55%)

IV.

Avez- vous dj prescrit des cures vos patients?

a. Non jamais. 1/18 (soit 5,55%) b. Rarement, uniquement leur demande. 3/18 (soit 16,66%) c. J'ai des patients qui pourraient en bnficier, mais je ne leur prescrirai qu'en dernier recours. 9/18 (soit 50%)
d. Quand j'ai des patients qui peuvent en bnficier, je prescris rgulirement une

cure thermale. 5/18 (soit 27,77%)

V.

Parmi les pathologies suivantes, vous arrive-t-il de prescrire une cure thermale ?
Tableau 4 : les diffrentes indications de cures thermales. Indication rhinites chroniques sinusites chroniques R-P rcidivantes amygdalites chroniques pharyngites chroniques otites rptitions, sromuqueuses tubaire dysfonctionnement pr/post chir des tympans laryngites rcidivantes Jamais 33,33% 66,66% 33,33% 50% 50% 33,33% 33,33% 66,66% 83,33% Rarement 50% 33,33% 33,33% 33,33% 50% 50% 33,33% 33,33% 16,66% Souvent 16,66% 0% 33,33% 16,66% 0% 16,66% 33,33% 0% 0%
67

VI.

Sil vous arrive de prescrire une cure thermale, en quelle intention cette prescription arrive-t-elle dans votre stratgie thrapeutique ?

Tableau 5 : lintention de la cure thermale dans la stratgie thrapeutique des mdecins ORL. L'indication rhinites chroniques sinusites chroniques R-P rcidivantes amygdalites chroniques pharyngites chroniques otites rptitions, sromuqueuses dysfonctionnement tubaire pr/post chir des tympans laryngites rcidivantes 1re intention 0% 0% 0% 33,33% 0% 16,66% 0% 0% 0% 2me intention 33,33% 50% 66,66% 0% 50% 33,33% 50% 33,33% 0% ultime recours 49,99% 33,33% 16,66% 16,66% 33,33% 16,66% 33,33% 16,66% 16,66%

68

VII.

Pour les pathologies suivantes, diriez-vous quune cure thermale est bnfique pour le patient dun point de vue physique, psychologique ?

Tableau 6 : Les bienfaits des cures thermales


Pathologies rhinites chroniques sinusites chroniques R-P rcidivantes amygdalites chroniques pharyngites chroniques otites rptitions, sromuqueuses dysfonctionnement tubaire pr/post chir des tympans laryngites rcidivantes Physique 5 9 4 3 Taux1 27,77% 50% 22,22% 16,66% Psychique 16 13 17 3 Taux2 88,88% 72,22% 94,44% 16,66%

33,33%

11

61,11%

16,66%

33,33%

27,77%

50%

3 0

16,66% 0%

0 6

0% 33,33%

69

VIII.

Si vous ne prescrivez pas de cures thermales, quelles en sont les raisons ?

Tableau 7 : prsentant les raisons de la non prescription de la cure thermale je n'y pense pas je n'en ai pas l'exprience je n'y crois pas je n'ai pas suffisamment d'informations sur le sujet mon (mes) malade(s) refuse(nt) je ne le propose pas mes patients pour raisons financires Autres 33,33% 0% 16,66% 0% 0% 33,33% 16,66%

IX.

En gnrale, la demande de la cure mane-t-elle de vous-mme ou du patient ? La demande de la cure thermale mane dans 83.34% des cas du mdecin

traitant alors que dans 16.66% des cas ce sont les malades qui demandent la cure. (Figue 12)

Figure 12 : La comparaison entre la demande de la cure par le malade et par le mdecin.


70

X.

Que pensez-vous de lutilit du thermalisme en ORL ? 15 (83.34%) mdecins ORL pensent que la crnothrapie est inutile, tandis que

3 (16.66%) disent que le thermalisme en ORL est utile. (Figure 13)

Figure 13 : lutilit du thermalisme en ORL.

71

Etude 2 : Evaluation la station MY de la pratique thermale dans la pathologie ORL :

a/ Donnes socio pidmiologiques : Lge : Lge moyen des malades est de 45,14 ans avec une mdiane de 47,5 ans et des extrmes allant de 6 82 ans. (Figure 14)

Figure 14 : Rpartition des curistes selon lge

72

La profession : 16 patients (soit 25%) dans notre srie sont sans profession, 5 (soit 7,82%) retraits, 38 (soit 59,37%) sont actifs et 5(soit 7,81%) lves. (Figure 15)

Figure 15 : Rpartition des curistes selon la profession

Mdecins rfrents : 1 patient (soit 1,56%) de nos malades est fut adress par un gnraliste, et les 63 malades (98,44%) par des ORL.

73

Origine : 19 curistes sont de la rgion de Casablanca (34,54%). 7 curistes (10%) sont des trangers. Seulement 2 curistes (0,31%) sont de Fs. (Figure 16)

Figure 16 : Rpartition des curistes selon leur provenance.

74

Motif de consultation : Tous les patients de notre tude ont t adresss avec un diagnostic prcis. (Tableau 8)

Tableau 8 : Les diffrents motifs de consultation des curistes Motif de consultation Rhinites chroniques Sinusites chroniques R-P rcidivantes Amygdalites chroniques Pharyngites chroniques OSM OMC Asthme Dysfonctionnement tubaire Nombre de malades 22 30 10 2 4 4 4 1 3 % 34,38 46,88 15,62 3,13 6,25 6,25 6,25 1,56 4,69

75

La cure thermale : Tous les malades ont bnfici des mmes soins, mais lordre de ces soins et la quantit de leau thermale utilise sont variables en fonction de la pathologie et de ltat initiale des curistes. Il sagit de : * soins de lavage : gargarisme, pulvrisations d'eau thermale au tamis, au masque, les irrigations nasales l'eau thermale isotonise; * soins dasschement : le humage et les arosols simples ou soniques; les patients prsentant une sinusite, reoivent plus d'eau thermale dans l'irrigation nasale, en moyenne 1,5litre. Chez les malades prsentant un dysfonctionnement tubaire, on commence par de l'arosol sonique avec manuvre de Valsalva, et si pas de rsultat, on pratique les insufflations tubaires. Chez La patiente asthmatique (seule cas) on a commenc par de l'arosol simple puis on a introduit progressivement larosol sonique.

76

Le nombre et la dure des cures effectues : Afin dtudier limpact des cures thermales sur les patients, notre tude a t limite aux curistes ayant effectus au moins 2 cures. Le nombre de cures tait vari dun patient lautre, on note que ce nombre vari entre 2cures (56% soit 36 cas) et 13 cures (1.56% soit 1 malade). (Figure 17)

Figure 17 : le nombre de cures effectues par curiste

77

La dure de chaque cure est variable dun curiste lautre, et dune cure une autre. On ne va prsenter que les dures des 3 premires cures. La majorit de nos patients effectue des mini-cures inferieur 7 jours. (Figure18)

Figure 18 : Dures des trois premires cures effectues par les curistes aux thermes de M.Y.

78

Evolution : Lefficacit des cures a t juge en fonction de la diminution ou de la disparition des symptmes les plus gnants, du nombre et de intensit des pousses, de la consommation mdicamenteuse et du nombre de consultations mdicales pour la mme affection ayant motiv la cure. Un score dvaluation a t tabli (figure 19) pour facilit la comparaison de nos rsultats avec ceux de dautre sries :

79

On considre que le curiste prsente une amlioration importante voire totale si le score < 4, une stabilisation ou amlioration modre si le score est compris entre 4 et 6 ou une aggravation si le score > 6.

Figure 19 : le score utilis pour valuer lvolution des curistes aprs chaque cure.

Pour des raisons de commodit, on na valu que les 3 premires cures. (Figure 20)

80

Evolution aprs la 1re cure : Aprs la 1re cure plus que la moiti des curistes ont dclar une amlioration importante. Evolution aprs la 2me cure : Aprs la 2me cure, parmi les 28 patients revenus pour effectuer une 3me cure plus que 65% ont rapport une amlioration importante. Evolution aprs la 3me cure : 12 malades ont revenu pour effectuer une 4me cure, et en interrogeant ces malades sur leur tat clinique aprs la 3me cure, 10 cas ont dclar une amlioration importante.

Figure 20 : Lvolution des curistes aprs 3 cures

Daprs ces rsultats on note que le taux damlioration augmente avec le nombre de cures effectues, ce qui justifie son renouvellement pour prserver et renforcer le bnfice acquis lors de la 1re cure.

81

DISCUSSION

82

Lutilisation des cures thermales en thrapeutique remonte certes une haute antiquit, et le nombre des tudes, tant exprimentales que cliniques qui lui a t consacr, est particulirement lev (ces tudes ont t bien dtailles dans la thse de M.H HENCHIRI [47]), mais nous ne disposons pas encore aujourdhui dtudes menes selon une mthodologie scientifiquement tablie type double insu (essai thrapeutique), car il est trs difficile dadapter de telles mthodes aux cures thermales.

1- Profil pidmiologique
Lge La crnothrapie peut tre indique tous les ges (ds lge de 3 ans en cas de pathologies ORL est respiratoire). Lge des curistes est gnralement variable avec une prdominance des adultes [88]. Le nombre denfant curiste est trs

variable selon les sries publies [62,-91]. Le nombre peu important denfants dans notre contexte peut tre expliqu par linsuffisance dindication, la non disponibilit des parents devant accompagner leurs enfants pour au moins une semaine ou labsence des maisons denfants pour recueillir ces petits curistes comme celles retrouves dans certaines stations thermales en France (Bourboule [88], Saint honor [90]). Le sexe une lgre prdominance fminine est gnralement observe [62 ; 91]. Profession Le profil pidmiologique en rapport avec la profession des curistes est important rvler vu que certaines professions prsentent un facteur de risque pour des pathologies ORL et respiratoire, et vu aussi que lactivit professionnelle est influence par labsentisme qui est en rapport avec la maladie ou avec le sjour dans la station thermale pendant la dure de la cure.
83

Selon la littrature, se sont les sujets retraits ou sans profession qui bnficient de cures thermales [62 ; 91], alors que dans notre contexte cest plutt les sujets actifs. Cela peut tre expliqu par le fait que chez nous les cures thermales ne sont pas rembourses par la scurit sociale Rgion dorigine des curistes la station thermale de M.Y. est la seule au Maroc qui est dote dquipements modernes au standard international. Le rayonnement de cette station dpasse le niveau local au niveau national voire international.

2- Les indications des cures


Dans notre tude on note que les pathologies concernant les fosses nasales, les sinus et les amygdales reprsentent la majorit des indications (82,81%) alors que les otopathies reprsentent (17,19%). Ces rsultats rejoints ceux de lenqute ralise de Laroche [62] o leau thermale utilise a des caractres physico-

chimiques sont proches de ceux de leau de M.Y. Leau bicarbonate sodique arsenicale est surtout indique en cas de pathologies allergiques tandis que leau soufre est indique pour des pathologies infectieuses. Dans notre tude on note une lgre prdominance de pathologies infectieuses (59,37%) alors que dans lenqute de Fournier [88] la station de la Bourboule, dont leau est bicarbonate sodique arsenicale, la prdominance concerne les pathologies allergiques (82%).

3- Mdecins et thermalisme
Le thermalisme est une mdecine encore mal connue. Une enqute sur la crnothrapie a t ralise la demande de la Fdration Thermale et Climatique Franaise en se basant sur des entretiens semi directifs avec 50 mdecins

composs de groupe htrogne comportant gnralistes (35) et spcialistes (15)


84

[85], Cette tude a montr que seulement 2 mdecins sur 50 semblaient avoir des connaissances relativement bonnes sur le thermalisme alors qu au dpart les 50 ont affirm tre comptent dans la matire. Cette faible connaissance peut tre explique par linsuffisance dinformation sur les bases du thermalisme notamment le mode d'administration, le mode d'action, les diffrents types de cure, les indications, les contres indications, les effets indsirables, etc... en bref les caractristiques du "mdicament thermale". Labsence denseignement du

thermalisme dans la majorit des facults de mdecins nous parait une des importantes entraves au dveloppement de cette thrapie. La structuration dune politique de communication large intressant les mdecins et le grand publique est seule garante dun meilleur dveloppement du thermalisme national. La cure thermal a un double effet, physique (aspects thrapeutiques des agents de la mdecine thermale savoir leau, la vapeur, la boue, les gaz...) et psychique (changement de lieu de vie, rupture des habitudes, avoir du temps pour s'occuper de soi mme). La prdominance dun effet sur lautre est variable selon le profil du patient et le type de pathologie soigne. 49 sur 50 mdecins interrogs sur leffet du thermalisme dans lenqute ralise en France [85] disent que la mdecine thermale une mdecine efficace uniquement sur le plan psychologique. La proposition initiale dune thrapie thermale mane gnralement du mdecin prescripteur sachant que la plus part dentre eux dclarent quau dbut de leur carrire ils ne prescrivaient cette thrapie qu la demande de leurs malades et cest grce aux rsultats des cures quils sont devenus des prescripteurs part

entire. Cette prescription vient gnralement comme ultime recourt aprs que le mdecin a expir les autres moyens thrapeutiques. La majorit des curistes sont adresss par des gnralistes, cela est confirm par une enqute ralise durant la saison thermale 2006 sur un chantillon trs
85

important, 400000 questionnaires ont t mis la disposition des curistes (toute spcialit confondue) dans les 91 tablissements thermaux franais et dont les curistes orientation ORL reprsentent 17% de lchantillon [88], et lenqute de Laroche [62] o les gnralistes reprsentent 60% des mdecins prescripteurs de cures thermales, alors que 40% sont des spcialistes dont les ORL reprsentent 30%. Dans notre contexte se sont surtout les mdecins spcialistes qui adressent les patients pour des cures thermales (Figure 21). Ce constat doit inciter les responsables sur les stations thermales laborer une large compagne de sensibilisation et dinformation auprs des gnralistes. Lintroduction du

thermalisme dans le programme des tudes mdicales de base est une suggestion valuer par les diffrentes facults de mdecine.

Figure 21 : Rpartition des curistes selon le mdecin traitant

86

4- Le droulement de la cure dans les thermes de M.Y.


Les soins ltablissement thermal ont lieu surtout les matins, laprs-midi est consacre au repos et aux distractions. De nombreuses confrences mdicales permettent aux patients et leur entourage de mieux comprendre leur maladie et dapprendre se prendre en charge (mesures de prvention, conseils hyginodittiques, maniements des traitements). Le plus souvent, il faut faire une cure

trois annes de suite pour obtenir une modification dfinitive de laffection traite, suivies dune cure de rappel aprs un an de repos. Pour des maladies chroniques et dj compliques, il peut tre indiqu de faire des cures chaque anne, au long cours. Entre deux cures, le patient, inform, gre son affection, suivi par son mdecin traitant qui peut prescrire des thrapeutiques prventives, si ncessaire, telles que des vaccinations spcifiques ou des dsensibilisations. [84] Moulay Yacoub, les curistes, adresss par leur mdecin traitant, subissent un examen clinique par le mdecin thermal avant-cure lors duquel le programme des soins est ordonn, la majorit des curistes optent pour 1 semaine de cure qu'ils rptent 6 mois plus tard, la cure peut se drouler le matin ou l'aprs midi, selon la convenance du curiste, beaucoup de curistes choisissent la demi journe libre pour visiter Fs ou la rgion. La rptition des cures se continue tant que les bienfaits s'en ressentent, tous les six mois ou tous les ans.

87

5- Efficacit du thermalisme en ORL


Lvaluation de lefficacit du thermalisme dans les pathologies ORL na jamais fait lobjet dtude de haut niveau de crdibilit scientifique. La majorit des tudes sont faible niveau de preuve cependant la plupart dentre elles [62 ; 88 ; 91 ; 92] rapportent une amlioration significative, certes subjective, mais palpable par le mdecin et par le curiste qui rapporte gnralement une diminution de la consommation mdicamenteuse, du nombre et de lintensit des pousses, du nombre de consultations pour la pathologie ayant motiv la cure et donc une diminution de leur absentisme lcole ou au travail. En effet dans lenqute de Laroche [62] le taux damlioration a dpass les 70% ds la 1re cure, ce taux a dpass les 50% dans lenqute de Tabone et al [91] et presque 60% dans notre tude. Cette amlioration augmente avec le nombre de cures effectues c'est--dire que le renouvellement des cures parait renforcer les rsultats obtenus. (Figure 22)

Figure 22 : Evaluation de lamlioration des curistes durant les 3 premires cures

88

6- Thermalisme et Asthme : [88]


L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies ariennes infrieures qui ncessite une prise en charge au long cours. Aujourd'hui, des

mdicaments efficaces permettent de soulager les crises et de contrler la maladie. A ct de ces traitements, les cures thermales et les sjours climatiques gardent leurs indications dans le traitement symptomatique de lasthme vu lamlioration gnralement ressentie par les curistes. En effet, au cours du sjour, les patients bnficient dun encadrement thrapeutique (organisation de confrences mdicales permettant aux malades de mieux grer leur maladie), profitent de la puret de lair et du dpaysement. Les stations thermales les plus indiques en cas dasthme sont celles dont leau est bicarbonate sodique arsenicale (larsenic est un principe actif anti

allergique). La station thermale de la Bourboule est considre comme anti allergique. Cette station possde une cole dite cole de lasthme dont les objectifs sont : de permettre chacun des curistes de savoir grer sa maladie, doffrir la possibilit de raliser des explorations fonctionnelles respiratoires et des tests de dpistage. Plusieurs tudes ont t ralis au sein de cette station avaient dmontr que les asthmatiques (adultes et enfants) ont prsent une amlioration significative de leur tat de sant avec des taux qui peuvent atteindre 66-80% [88]. Cette amlioration a t value chez un groupe denfants asthmatiques ayant bnfici dune cure thermale la Bourboule [88] et qui a objectiv une diminution de la consommation mdicamenteuse (tableau 9), et une apprciation satisfaisante chez les mdecins prescripteurs (tableau 10).

89

Tableau 9 : comparaison de la consommation mdicamenteuse aprs la 1re cure (Groupe1) et aprs la 2me cure (Groupe 2)

Consommation forte et trs forte 2 mimtiques Corticodes Antihistaminiques Antibiotiques

Groupe 1 18% 24% 24% 8%

Groupe2 8% 10% 21% 4%

Tableau 10: apprciation gnrale du mdecin prescripteur sur les rsultats de la cure Mdiocres Rsultats de la cure 8% Satisfaisants 61% Trs satisfaisants 31%

90

7- Enfant et thermalisme :
Les bienfaits du thermalisme dans les pathologies ORL et respiratoires sont plus ressentis chez les enfants vu que la maladie est gnralement son dbut. Plusieurs tudes ralises chez les enfants sur la crnothrapie pour des indications ORL et respiratoires ont objectiv que lvolution la plus frquente est une amlioration importante ds la 1re cure [1 ; 84 ; 93]. Bourgade [94] a tudie dans sa thse 30 observations denfants atteints dotopathies, et les rsultats ont t comme suit : pour les otites aigues : 80-90% de bons et trs bons rsultats aprs 2 ou 3 cures; les otites sreuses : 65-70%et les otites tympan ouvert 60-70%. Ces rsultats sont parallles avec ceux de ltude ralise par Comet et Mortangne [95] qui ont montr que, sur 190 curistes prsentant une OSM, 73% des enfants ne ncessitent plus de mise en place darateur transtympanique. Plusieurs autres tudes depuis 1965 sont dtailles dans la thse de M.H. HENCHIRI [47]. Deux tudes plus rcentes ont t ralises aux thermes de la Bourboule : Audrey F. [92], sur 1500 curistes pour lasthme, la sinusite et la rhinite. Elle a mis en vidence une diminution systmatique des symptmes concrtise par une amlioration significative de ltat de sant des curistes (de 66% 81%). Afreth [96], sur 182 enfants prsentant une pathologie allergique respiratoire, les rsultats parlent dune satisfaction des mdecins

prescripteurs qui dpasse les 89% (de rsultats satisfaisante ou trs satisfaisante). Notre tude galement montre que presque tous les enfants ont prsent une amlioration ds la 1re cure.

91

8- Lapport socio-conomique du thermalisme:


Depuis lantiquit lhomme a accord aux sources thermales une place importante, il a construit des villes l o il y a des sources, ces villes ont prsent des lieux de plerinage pour faire des cures, prendre des eaux mais aussi des lieux intrts culturels et touristiques. Aujourdhui les sources thermales continuent accueillir non seulement les malades mais aussi les gens qui veulent jouir de la nature vierge et lair pur qui entourent les stations thermales. A noter aussi que les curistes et leurs familles profitent de la demi-journe libre pour visiter lentourage. Cela montre que le thermalisme jouet aussi un rle important dans lconomie et le tourisme de la rgion.

92

CONCLUSION

93

Les cures thermales sont le remde naturel pour soigner les maladies chroniques inflammatoires et/ou allergiques des voies respiratoires grce aux minraux actifs des eaux thermales. Mais malgr leur efficacit importante, selon les rsultats de notre tude, la prescription des cures thermales dans le traitement des pathologies ORL reste timide. La crnothrapie noccupe pas une place importante au Maroc, parmi une centaine de sources thermales seulement quelques unes sont connues et exploites et seule la station thermale de MY est quipe pour accueillir des curistes. Cette dernire est situe dans la rgion de Fs- Mekns et pourtant le nombre de curistes de ces deux villes reste peu important. Ce nombre faible de curistes est d au faite que la majorit des mdecins ne connaissent pas la crnothrapie vue linsuffisance voire labsence dinformation concernant les caractristiques du "mdicament thermale" et de son efficacit et aux problmes financiers (les cures thermales sont insuffisamment ou non rembourses par la scurit sociale). A ct de ses bienfaits thrapeutiques la crnothrapie a aussi un rle dans le dveloppement de lconomie de la rgion en Contribuant l'laboration dun nouveau type de tourisme : le tourisme mdical. Un grand effort reste faire par les mdecins prescripteurs et les responsables des stations thermales pour exploiter de la meilleure manire possible cette ressource naturelle aussi bien sur le plan mdical quconomique.

94

ANNEXES

95

Questionnaire sur la place du thermalisme en ORL (Annexe 1)

A votre avis la crnothrapie est:

Une thrapeutique reconnue, dmontre par des travaux scientifiques, et originale par la nature mme de son traitement.

Une mdecine douce qui si elle ne fait pas de bien ne peut pas faire de mal. Une thrapeutique qui a eu ses heures de gloire, mais qui est actuellement dpasse par l'volution des traitements et des techniques de soins.

L'originalit de la mdecine thermale rside:

Dans le fait que le mdecin thermal est plus disponible, et qu'il peut traiter globalement le patient.

Dans son mode d'administration, qui oblige le patient quitter son cadre de vie habituel.

Dans la frquentation par les patients d'autres personnes qui souffrent souvent plus qu'eux des mmes affections.

Dans le fait de modifier le traitement mdical qui peut rendre le patient moins pharmacodpendant.

Nant.

Jai obtenu mes informations actuelles:

Lors de ma formation initiale l'universit. Par la lecture d'articles spcialiss. Par le biais de confrences. Autres.

96

Avez- vous dj prescrit des cures vos patients?

Non jamais. Rarement, uniquement leur demande. J'ai des patients qui pourraient en bnficier, mais je ne leur prescrirai qu'en quen dernier recours.

Quand j'ai des patients qui peuvent en bnficier, je prescris rgulirement une cure thermale.

97

Parmi les pathologies suivantes, vous arrive-t-il de prescrire une cure thermale ?

Jamais Rhinites chroniques Sinusites chroniques et/ou rcidivantes Rhinopharyngites rcidivantes Amygdalites (+/- cryptiques) Pharyngites chroniques Otites rptition, chroniques

Rarement

Souvent

sromuqueuses, fibroadhsives

Dysfonctionnement/ dyspermabilits tubaires Pr/post tympans Laryngites rcidivantes, chirurgie des

(rducation vocale) Autres

98

S'il vous arrive de prescrire une cure thermale, en quelle intention cette prescription arrive-t-elle dans votre stratgie thrapeutique ?

1re intention Rhinites chroniques Sinusites chroniques

2me intention

Ultime recours

et/ou rcidivantes Rhinopharyngites rcidivantes Amygdalites chroniques (+/- cryptiques) Pharyngites chroniques Otites rptition,

sromuqueuses, fibroadhsives Dysfonctionnement/ dyspermabilits tubaires Pr/post chirurgie des tympans Laryngites rcidivantes, (rducation vocale)

Autres

99

Pour les pathologies suivantes, diriez-vous qu'une cure thermale est bnfique pour le patient d'un point de vue physique, psychologique... ? Physique Rhinites chroniques Sinusites chroniques rcidivantes Rhinopharyngites rcidivantes Amygdalites chroniques cryptiques) Pharyngites chroniques Otites rptition, sromuqueuses, fibroadhsives Dysfonctionnement/ dyspermabilits tubaires Pr/post chirurgie (+/et/ou Psychique Autres (prcisez)

des tympans Laryngites rcidivantes, (rducation vocale) Autres

100

Renouvelez-vous cette thrapie thermale pour consolider les effets observs ?

Oui Rhinites chroniques Sinusites chroniques

non

et/ou rcidivantes Rhinopharyngites rcidivantes Amygdalites chroniques

(+/- cryptiques) Pharyngites chroniques Otites rptition,

sromuqueuses, fibroadhsives Dysfonctionnement/ dyspermabilits tubaires Pr/post tympans Laryngites rcidivantes, chirurgie des

(rducation vocale) Autres

101

En gnral, la demande de cure thermale mane-t-elle de vous-mme ou du patient ?

Si vous ne prescrivez pas de cures thermales, quelles en sont les raisons ?

Je n'y pense pas Je n'en ai pas l'exprience Je n'y crois pas Je n'ai pas suffisamment d'informations sur le sujet Mon (mes) patient(s) refuse (nt) Je ne le propose pas mes patients pour raisons : Financires : Matriels : Autres, prcisez : Autre(s) raison(s), prcisez :

102

Que pensez-vous de lutilit du thermalisme en ORL ?

Commentaires libres.

103

Fiche dexploitation : le thermalisme en ORL (Annexe 2)

Nom et prnom : Date dadmission : Age : Sexe : Origine : Profession : NSE : Adress par : Gnraliste : Fs : Secteur : Public : CHU : Priv : Spcialiste : Autre : F M

Motif de la consultation thermale : Histoire de la maladie : - Hypoacousie : - Otalgie : - Otorrhe : - Toux : - Ronflement :

- Obstruction nasale : - Rhinorrhe : - Prurit : - Larmoiement : - Dysphonie : - Sensation doreille bouche : - Le caractre saisonnier des symptmes : - Nombre dpisodes par an : - Dlai entre les pisodes :

104

- Etat entre les crises : - Poids : - Etat gnral : Examen ORL : Examen clinique : Examen gnral : - Taille : - Conjonctives :

Examen rhino logique : - Inspection : - Rhinoscopie antrieure - Rhinoscopie postrieure : Cavit buccale : - Hygine bucco dentaire : - Amygdales : - Oropharynx : Examen du larynx : - Laryngoscopie indirecte : - Examen otologique : - Inspection : - Otoscopie : Acoumtrie : - Teste de Rinne : - Test de Weber : - FR : - Inspection : - Epanchement pleural : - Auscultation :
105

Examen PP :

- FC :

Examen cardiovasculaire : - TA :

- Pouls priphriques : - Auscultation : Examen des aires ganglionnaires : Conclusion :

Traitement : Antibiothrapie : Antihistaminiques : Corticothrapie : Autres : La cure thermale : Techniques :

- Aprs 1re cure : - Aprs 2me cure : - Aprs 3me cure :

Dure : Evolution :

106

RESUME

107

RESUME
Reconnu aujourd'hui comme une pratique mdicale efficace par l'Organisation Mondiale de la Sant, le thermalisme est une mdecine environnementale dont leau thermale est le produit essentiel. La prsence dans notre rgion de la station thermale de Moulay Yacoub qui est reconnue par lefficacit de son eau nous a donc incit entamer ce travail double volet. Dabord pour rappeler les principes de base du thermalisme et puis pour analyser dans la rgion Fs-Mekns les modalits dutilisation de cette thrapeutique chez les ORL. La pratique thermale a t value du ct des prescripteurs (18 ORL de la rgion), et du ct des curistes (64 curistes ayant effectus au moins 2 cures la station thermale de Moulay Yacoub). Les rsultats obtenus sont globalement satisfaisant. Malgr lefficacit de la crnothrapie dans les pathologies ORL, cette mdecine reste encore mal connue et occupe une petite place dans la stratgie thrapeutique des mdecins ORL. Le thermalisme ne verra son essore, nous semble-t-il, quen gnralisant son enseignement dans les facults et en ralisant des tudes intressant les diffrentes stations thermales au Maroc.

108

Abstract
Recognized today as a good medical practice by the World Health Organization, hydrotherapy is an environmental medicine thats the thermal water is the essential product. The presence of the Spa of Moulay Yacoub in our region that is recognized by the efficiency of its water has prompted us to start this work twofold. First, is to recall the basic principles of hydrotherapy and then to analyze the region-FesMeknes Spa of use of this therapy in diseases ear, nose and throat. The practice has been assessed from the Spa side of prescribers (18 specialists in ear, nose and throat in region-Fes-Meknes), and the side of curists (64 curists having made minimum 2 treatments at the Spa of Moulay Yacoub). The results are satisfactory, but in spite of the effectiveness of spa therapy in diseases ear, nose and throat this medicine is still poorly known and occupies a small place in the therapeutic strategy of specialists. We think that, the hydrotherapy will see its growth, if we generalizing its teaching in schools and conducting studies relevant to the different thermal Spas in Morocco.

109

:
- ) ( ) ( .

011

LES ABREVIATIONS

111

Ag Al Am AMO Ar As B Ba C C Ca Chir CH4 CI Cl Cm CNOPS Co CO2 Cu Dh Dr. F Fe G H H2S

: Aggravation. : Aluminium. : Amlioration. : Assurance Maladie Obligatoire. : Argon. : Arsenic. : Bore. : Baryum : Conductivit. degr Celsius. : Calcium. : chirurgie. : Mthane : Contre Indication. : chlorure. : centimtre. : Caisse Nationale des Organismes de Prvoyance Sociale. : Cobalt. : dioxyde du carbone. : cuivre. : Dirham. : Docteur. : Fminin. : Fer. : Gramme. : hydrogne. : Sulfure dhydrogne.
112

HCO3 HLA HTA Ig IL J J.C. K Km l Li M m MALT Meq. Mg mg Mn Ms My M.Y N Na NaCl NALT Ni NSE

: Bicarbonates. : systme majeur dhistocompatibilit. : hypertension artrielle. : Immunoglobuline. : Interleukine. : jour. : Jsus Christ. : Potassium. : Kilomtre. : litre. : Lithium. : Masculin. : mtre : Mucosal Associated Lymphoid Tissue : Milliquivalent. : Magnsium. : Millimtre. : Manganse : Milliseconde. : Moulay. : Moulay Yacoub. : Azote. : Sodium. : Chlorure de sodium. : Tissu lymphode appendu la muqueuse nasosinusienne. : Nickel. : niveau socioconomique.
113

OMC OMS ORL OSM R-P S s SH2 SiO2 SO4 S-R Sr SSR T TCR Zn

: Otite Moyenne Chronique. : Organisation Mondiale de la Sant. : Oto-rhino-laryngologie. : Otite Sro-Muqueuse. : Rhino-pharyngite. : Stabilisation. : seconde. : Acide Sulfhydrique. : Oxyde de Silice. : Sulfate. : sex-ratio. : Strontium. : sillon sud rifain. : temprature. : T- Cell Receptor. : Zinc.

114

GLOSSAIRE

115

Baes : station balnaire de lantiquit romaine rpute par ses sources chaudes sulfureuses et la nature volcanique de son sol. Celtes : civilisation protohistorique de peuples indo-europens qui possdent une culture riche qui spanouit pendant lge du Fer, on les connat surtout grce aux textes antiques grecs et romains (commentaire sur la guerre des Gaules de Jules Csar). Cette civilisation a disparu a cause de sa soumission lEmpire romain au 1er sicle avant notre re. Corroder : dtruire lentement, progressivement, par une action chimique. Dferrisation : fait d'enlever le fer ou les drivs du fer d'un liquide, spcialement de l'eau. Dessiccation : opration par laquelle on prive (des gaz, des solides) de lhumidit quils renferment. Druides : prsidents des pratiques religieuses. Epistolaire : qui a rapport la correspondance par lettres. Etuve : endroit clos dont on lve la temprature pour provoquer la sudation. Ex-voto : plaque portant une formule de reconnaissance, que lon place dans une glise, une chapelle, en accomplissement dun vu ou en remerciement. Gemme : pierre prcieuse, quon tire des mines. Gravelle : calcul rnal. Griffon : endroit o merge une source minrale ou thermale Gymnase : tablissement o sont installs tous les appareils ncessaires la pratique des exercices corporels. Hellnistique : en rapport avec la civilisation grecque durant une priode allant de la mort dAlexandre la conqute romaine. Infinitsimale : relatif aux quantits infiniment petites. Liasique : qui a rapport avec lias qui est une formation de calcaire argileux, de marne et dargile, qui constitue ltage infrieur du systme jurassique.
116

Maladie de pierre : calcul rnal. Maladrerie : Hpital pour les lpreux. Marneuse : qui contient de la marne qui est un mlange naturel dargile et de calcaire. Mauresque : adjectif, pour qualifier ce qui est relatif aux Maures, les habitants du nord de lAfrique autrefois (Berbres, Arabes). Miocne : poque Gologique se dit dune des couches de terrains de lpoque dite tertiaire, intermdiaire entre locne et la pliocne.

Offrande : Don que lon offre la divinit ou aux reprsentants de la religion. (Recueillir les offrandes des fidles). Paenne : en rapport avec une religion qui nest pas fonde sur lancien testament contrairement au musulman, chrtien et juif. Percoler : pour un liquide sous pression, traverser une substance ou un milieu poreux. Pizomtrique : le niveau pizomtrique est le niveau suprieur dune nappe aquifre. Romantisme : mouvement de libration littraire et artistique qui sest dvelopp dans la 1re moiti du XIXe s.par raction contre le caractre classique et rationaliste des sicles prcdents. Surintendance : Charge ou bureau d'un surintendant qui est un Officier responsable d'une administration sous lAncien Rgime. Triasique : Le Trias est un systme gologique, subdivision de l're Msozoque comprise entre -251 0,4 et -199,6 0,6 millions d'annes. Le Trias est prcd par le Permien et suivi par le Jurassique.

117

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