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SALUD MILITAR Vol.

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N 1 Abril 2005

ACTUALIZACION

POR QUE UNA PSICOLOGIA MEDICA?


Ps. Mercedes Navarro Ps. Pilar Silveira

RESUMEN
Los conceptos, por momentos intangibles de salud y enfermedad, han tenido y tendrn una significacin especial segn la poca, el momento histrico, las connotaciones sociales y culturales de cada sociedad, ms all de los innumerables avances, que desde el campo cientfico han modificado para siempre el estar enfermo. La propuesta apunta a una reflexin que nos permita una comprensin de la evolucin del intrincado vnculo de ambos trminos (salud y enfermedad), en la prctica mdica, con lo que ello implica para todos los que se erigen en protagonistas, ya sea como paciente, como familiar, como profesional de la salud. Son muchos los elementos a jerarquizar, pero quizs la comprensin de lo psicolgico y todos los aspectos que se movilizan en la situacin de enfermedad, es lo que ha gestado la importancia de la presencia del psiclogo mdico en los equipos multidisciplinarios de atencin. La comprensin tambin, que el intrincado no se agota en un abordaje psicolgico clsico, ha permitido acceder, a una postura que intenta integrar los aspectos biomdicos con los aspectos psicosociales. El campo de trabajo se perfila actualmente como multifocal y pluripersonal, en tanto el paciente slo puede ser cabalmente comprendido y abordado si se lo percibe inserto en una situacin que es nica. En esta concepcin, aquel vnculo mdico-paciente, donde el profesional era depositario absoluto de la responsabilidad de la cura, ha dado paso a una situacin en donde el paciente a travs de una conducta activa, se transforma en parte esencial del proceso. Pero, en este punto, cabe destacar que slo un vnculo de confianza con el profesional tratante, facilitar la adecuada adherencia al tratamiento y conductas de salud por parte del enfermo. La dimensin familiar, presente desde lo real y desde lo imaginario en ambos protagonistas de la situacin, ha de ser tenida en cuenta en toda su importancia a la hora de plantearse la situacin actual de enfermedad y las posibilidades de evolucin de la misma. Por ltimo y no por ello menos relevante, el marco institucional en el que se da, vara de un sistema de salud a otro, al menos en nuestros pases en desarrollo. Desde esta mirada, el multiempleo, la falta de tiempo, de recursos econmicos y/o tcnicos, donde la relacin mdico-paciente- familia est enmarcada, inciden, necesariamente, en la dinmica afectiva del paciente, su familia, el personal de salud y por ende, en el proceso de cura. Todas estas variables, el cmo potenciar aquellas que promueven la adherencia del paciente al tratamiento y neutralizar y/o destrabar aquellos factores que sabotean el buen desarrollo del mismo, es el campo sobre el cual acta la PSICOLOGA MDICA. El desarrollo constante de esta nueva especialidad ha permitido adems del logro de su objetivo fundamental que es el beneficio para el paciente, haciendo ms eficaz y tolerable las instancias de tratamiento; el enriquecimiento del conocimiento psicolgico y del quehacer mdico, as como el logro de una mayor comprensin de los factores de riesgo que debe enfrentar el profesional de la salud, promoviendo as conductas de prevencin en el mismo.

RESUMEN
Los conceptos, por momentos intangibles de salud y enfermedad, han tenido y tendrn una significacin especial segn la poca, el momento histrico, las connotaciones sociales y culturales de cada sociedad, ms all de los innumerables avances, que

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Por qu una psicologa Mdica? desde el campo cientfico han modificado para siempre el estar enfermo. La propuesta apunta a una reflexin que nos permita una comprensin de la evolucin del intrincado vnculo de ambos trminos (salud y enfermedad), en la prctica mdica, con lo que ello implica para todos los que se erigen en protagonistas, ya sea como paciente, como familiar, como profesional de la salud. Son muchos los elementos a jerarquizar, pero quizs la comprensin de lo psicolgico y todos los aspectos que se movilizan en la situacin de enfermedad, es lo que ha gestado la importancia de la presencia del psiclogo mdico en los equipos multidisciplinarios de atencin. La comprensin tambin, que el intrincado no se agota en un abordaje psicolgico clsico, ha permitido acceder, a una postura que intenta integrar los aspectos biomdicos con los aspectos psicosociales. El campo de trabajo se perfila actualmente como multifocal y pluripersonal, en tanto el paciente slo puede ser cabalmente comprendido y abordado si se lo percibe inserto en una situacin que es nica. En esta concepcin, aquel vnculo mdico-paciente, donde el profesional era depositario absoluto de la responsabilidad de la cura, ha dado paso a una situacin en donde el paciente a travs de una conducta activa, se transforma en parte esencial del proceso. Pero, en este punto, cabe destacar que slo un vnculo de confianza con el profesional tratante, facilitar la adecuada adherencia al tratamiento y conductas de salud por parte del enfermo. La dimensin familiar, presente desde lo real y desde lo imaginario en ambos protagonistas de la situacin, ha de ser tenida en cuenta en toda su importancia a la hora de plantearse la situacin actual de enfermedad y las posibilidades de evolucin de la misma. Por ltimo y no por ello menos relevante, el marco institucional en el que se da, vara de un sistema de salud a otro, al menos en nuestros pases en desarrollo. Desde esta mirada, el multiempleo, la falta de tiempo, de recursos econmicos y/o tcnicos, donde la relacin mdico-paciente- familia est enmarcada, inciden, necesariamente, en la dinmica afectiva del paciente, su familia, el personal de salud y por ende, en el proceso de cura. Todas estas variables, el cmo potenciar aquellas que promueven la adherencia del paciente al tratamiento y neutralizar y/o destrabar aquellos factores que sabotean el buen desarrollo del mismo, es el campo sobre el cual acta la PSICOLOGA MDICA. El desarrollo constante de esta nueva especialidad ha permitido adems del logro de su objetivo fundamental que es el beneficio para el paciente, haciendo ms eficaz y tolerable las instancias de tratamiento; el enriquecimiento del conocimiento psicolgico y del quehacer mdico, as como el logro de una mayor comprensin de los factores de riesgo que debe enfrentar el profesional de la salud, promoviendo as conductas de prevencin en el mismo.

SALUD Y ENFERMEDAD
Segn la O.M.S. la salud es un estado de bienestar completo, fsico, psquico y social y no solamente la ausencia de enfermedad o invalidez. Segn San Martn y Pastor (1) , la salud no puede definirse hoy como un estado de bienestar absoluto, completo y esttico, por cuanto ella representa una situacin relativa, variable , dinmica, producto de todos los factores de la vida social sobre la poblacin y el individuo, cuando estos factores son favorables a la ecologa individual. De acuerdo a ello la definimos como un proceso social en su origen, que tiene repercusiones ecolgicas en el ambiente de vida de la comunidad y que finalmente produce en el individuo, segn las circunstancias (favorables o negativas), el estado ecolgico de salud o el desequilibrio ecolgico que llamamos enfermedad. En este concepto hay varios aspectos a considerar: El estado de salud no puede ser absoluto porque es inseparable del ambiente ecolgico y social de la comunidad que es esencialmente variable. Aunque se enfatice la importancia de las caractersticas individuales y familiares, es real que el componente cultural ejerce tanta influencia

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SALUD MILITAR Vol.27 como stas, pues la cultura es "la familia de la familia".(2) No existe un lmite neto entre la salud y la enfermedad, sino grados y expresiones diversos, mezclados. a) b) c) En el concepto de salud hay tres componentes a considerar: componente subjetivo (bienestar) componente objetivo (capacidad para la funcin) componente psico-ecolgico-social (adaptacin biolgica, mental y social del individuo).

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psicolgico toma el carcter de un esfuerzo coordinado, apoyado en bases doctrinarias explcitas. En dicho plan se busca una medicina integral, biopsicosocial, restituida al campo de las ciencias antropolgicas, acorde a los conceptos de salud y enfermedad que hemos planteado al inicio. La comprensin de lo psicolgico en estas situaciones y cmo contenerlo desde el vnculo mdico-paciente, es campo de la Psicologa Mdica.

CAMPO MDICA

DE

LA

PSICOLOGA

La persona enferma, con el componente psicoecolgico-social afectado, va a consultar en primera instancia al mdico. Para poder comprender en toda su magnitud este primer encuentro, debemos tener en cuenta, ms all de los aspectos tcnicos, el componente afectivo que desde ambas personalidades se va a empezar a poner en juego. El estudio de la relacin mdico-paciente, es un aporte relativamente reciente del campo de la psicologa al pensamiento mdico actual. Tal como lo sealan Bernardi y Viar (3), se pueden sealar tres grandes etapas en la relacin entre la Psicologa y la Medicina Clnica: 1. La primera caracterizada por el lento

Qu es lo que el campo de la salud mental puede aportar al mdico? La respuesta a esta pregunta surge de la propia experiencia de trabajo en los equipos asistenciales multidisciplinarios, as como la necesidad de la interconsulta para la comprensin de una situacin clnica. La progresiva incorporacin del psiclogo en los equipos multidisciplinarios de salud, promovi y detect la necesidad de dos miradas simultneas: la del conocimiento psicolgico y la del quehacer mdico. Si la preocupacin inicial fue la de lograr una perspectiva psicolgica de los problemas mdicos, ms tarde, se tendr como objetivo final, la bsqueda de formas de integracin de los aspectos biomdicos y psicosociales. As como el mdico deba integrar nuevos conocimientos y procedimientos, se dara tambin un movimiento en el interior de la psicologa. A diferencia de los enfoques psiquitricos y psicoteraputicos clsicos, el tipo de abordaje en psicologa mdica requiere de una mirada situacional, que tome en cuenta los diferentes niveles involucrados en la determinacin del problema. Es as entonces que la intervencin del psiclogo medico, orienta su mirada a la asistencia de tres aspectos fundamentales: La repercusin psquica de la enfermedad somtica (identificacin de las reacciones

reconocimiento mdico de los desrdenes en el campo de la conducta (las enfermedades funcionales de los nervios); hacia fines del siglo XIX y comienzos del XX. 2. A partir de la segunda dcada se inicia la bsqueda de un origen psquico en ciertos trastornos orgnicos, tales como el asma, la colitis ulcerosa, etc. Cobrando auge la denominacin de enfermedad psicosomtica, cuya conceptualizacin contina hoy oscura. A partir de la dcada del 50 el nfasis se desplaza hacia la relacin mdico-paciente, a los mutuos significados y determinaciones entre la enfermedad, el enfermo y el equipo mdico.

3.

En Uruguay, podemos decir que es a partir del 1969 que la integracin del conocimiento mdico y el
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Por qu una psicologa Mdica? normales y/o patolgicas sobre las cuales intervenir psicolgicamente) Las caractersticas de la relacin mdicopaciente (favoreciendo la comunicacin equipo-familia-paciente y el manejo de la informacin entre ellos, como elemento fundamental para el logro de una adecuada adherencia al tratamiento indicado y del bienestar psquico del paciente) La incidencia de los factores psicosociales en el proceso de salud-enfermedad (potenciando aquellos vnculos y estructuras sociales que funcionen como elementos de apoyo, estableciendo una red de sostn para el paciente y su familia). sus deseos de ser curado y le adjudicar un halo mgico o un poder cientfico. Mdico y paciente configuran as, un proceso de retroalimentacin que se ha ido modificando desde el contexto socio-cultural. Los fundamentos cientficos de la medicina moderna sentaron sus bases en la segunda mitad del siglo pasado en la cual se desarrolla su metodologa cientfica y un lenguaje similar al de las ciencias fsico- naturales. Las alteraciones de las estructuras orgnicas y sus funciones se expresan en sntomas, que se organizan en sndromes, los cuales a su vez, se adscriben a determinadas noxas etiolgicas. Esto se interpreta como algo que amenaza al paciente desde afuera, comprometiendo el equilibrio que supone el estado de salud. Desde esta mirada la medicina se basa en el supuesto de una etiologa causal, lineal o determinista, en el que los estados de salud y enfermedad estn netamente diferenciados. La tarea del mdico consista entonces, en tratar de curar la enfermedad a travs de agentes externos que restablecieran aquel rgano y/o funcin daada. La persona del paciente, sus vnculos familiares y su contexto social no eran tomados en cuenta en la estrategia teraputica diseada para la cura. Menos an, ubicado el mdico en un lugar de observador asptico, poda pensar en incluirse l mismo en ese vnculo y percibirse como una variable afectiva de real incidencia en la misma. El desarrollo de las ciencias biolgicas y el proceso tecnolgico, enriquecieron la medicina, aumentaron sus conocimientos y las especialidades se multiplicaron. Este proceso de especializacin modific el ejercicio profesional en dos aspectos: maximiz las posibiliddes de abordaje de la enfermedad desde un punto de vista tcnico, pero minimiz las posibilidades del establecimiento de un vnculo en el que mdico y paciente, ms all de sus roles, puedan percibirse como personas. Estas posturas condicionan, de alguna manera, el establecimiento del vnculo mdico-paciente. Cuando el mdico trata al paciente con una mirada situacional, en la que se incluyen los distintos
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La estrategia de abordaje se caracteriza entonces por ser: Multifocal: actuando sobre los diferentes aspectos involucrados en la situacin de consulta, que la hacen nica e irrepetible. Pluripersonal: potenciando los diferentes roles de cada una de las personas que intervienen en la situacin, en un marco de convergencia de esfuerzos.

APORTES DE LA PSICOLOGIA MDICA A LA RELACION MEDICO-PACIENTE


Cmo comienza la relacin mdico-paciente? Pensemos en alguien que comienza a percibir sensaciones de dolor, de molestias, que le proporciona el conocimiento de que algo no anda bien, descubre que est enfermo, pero an no se ha transformado en paciente; lo ser cuando asocie su padecimiento a la imagen de aquel que se constituye en agente de alivio o cura, aparece la figura del mdico. Comienza una relacin que an es virtual y en la que incidirn las experiencias pasadas, sus primeros recuerdos en relacin con la medicina, su postura personal acorde a la sociedad en la que vive. Depositar en esa representacin interna del mdico

SALUD MILITAR Vol.27 aspectos aqu tratados, es posible que el enfermo, pueda hacerse cargo de su padecimiento, pasando de la actitud pasiva que espera la cura, a una actitud activa, a travs de la cual se transforma, en agente esencial de la misma . Asociamos a estos conceptos los vertidos por David Mechanic (4) acerca de la auto o hetero definicin con respecto a la enfermedad, en los cuales el paciente es capaz de percibir e identificar sus sntomas y buscar apoyo o depende de que sea otra persona la que lo declare enfermo, cargo de su situacin. y se haga

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El enfermo transfiere en el mdico su ansiedad y el mdico reacciona contra-transferencialmente segn su propia situacin de vida, en la que se incluyen tambin, sus aspectos psicolgicos. La toma de conciencia por parte del mdico de sus reacciones frente al enfermo le permite mantener cierta distancia ptima que contribuye a una mayor comprensin de la situacin. La actitud del mdico debera traslucir que tiene todo el tiempo del mundo para el paciente, para escucharlo y examinarlo, promoviendo as la confianza necesaria de su parte, pero, es esto posible en las actuales estructuras de atencin mdica? Las palabras del mdico son un documento para el paciente, por ello, el mdico debe considerar constantemente: si sus palabras son tiles para el enfermo. si son absolutamente ciertas. y si es necesario pronunciarlas (5)

Todas estas concepciones, posturas y vivencias son puestas en juego en ese primer encuentro de consulta, situacin interpersonal nica e irrepetible, que puede revestir caractersticas muy diferentes y que exigirn del mdico una actitud flexible. En el acto de dar la mano al paciente comienza el dilogo. El paciente entregar su cuerpo a la manipulacin del mdico, confiar intimidades, demandar respuestas y explicaciones. El paciente, vulnerabilizado por su situacin de enfermedad, es sensible a lo pequeo, registra todo gesto del mdico, los silencios pueden ser prembulos de una nueva expresin de preocupacin y es importante que sean tolerados por el profesional. En oportunidades, deposita en su mdico la fantasa omnipotente de que puede solucionarlo todo y solicita de ste consejo acerca de problemas que exceden su funcin. Hay pacientes que solicitan con exigencia desmedida la respuesta de atencin mdica de manera inmediata, que no pueden esperar. Otros que utilizan la enfermedad como formas de intensificar sus actitudes de sumisin reclamando consuelo y apoyo inmediato. Puede darse la exacerbacin de algunos de los mecanismos de defensa o estilo de afrontamiento que el paciente usualmente utiliza, ya que la situacin de ansiedad que genera el estar enfermo las agudiza.

Tradicionalmente el mdico se ha guiado por su intuicin para establecer la atmsfera necesaria donde se desarrollar la relacin interpersonal imprescindible para una adecuada atencin mdica. La demanda creciente, la escasez del tiempo de consulta, el multiempleo, atentan contra la relacin mdico-paciente, generando sentimientos de frustracin en ambos, la predisposicin al estrs asistencial en el mdico, la no adherencia al tratamiento o el sabotaje del mismo por parte del paciente y un estado de disconformidad que incide negativamente en la relacin y el tratamiento. En este estado de cosas, la respuesta intuitiva del profesional, puede ser insuficiente, de ah la conveniencia de instrumentarlo con recursos que aporta la psicologa de la comunicacin, para optimizar el manejo de las distintas situaciones clnicas . El concepto de asertividad cobra ac relevancia, en tanto nos ayuda a poder comunicarnos y afirmar nuestra posicin, sin ser presa de emociones que nos

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Por qu una psicologa Mdica? quitan la posibilidad de pensar y actuar con claridad y eficacia. Debemos tener en cuenta que este vnculo se inserta en el marco de una determina organizacin de salud, que se constituir en otra variable esencial a tener en cuenta. hoy lugar de consulta tambin de parte de la clase media. As mismo, el prestigio de antao por tener un lugar en el hospital, centro de aprendizaje e investigacin, ha quedado hoy relegado por la pertenencia a los centros mdicos de carcter privado, con infraestructuras que incluyen el acceso a centros de salud internacionales. En todo momento entonces, debemos tener en cuenta en el abordaje de la situacin la relacin triangular paciente -institucin- mdico, ya que puede ser facilitadora o transformarse en fuente de interferencias. Esto es tambin campo de accin del psiclogo mdico.

RELACION MDICO-PACIENTE Y SISTEMAS DE ATENCIN MDICA


Pas a la historia el mdico recorriendo el barrio con su maletn, atendiendo pacientes en sus domicilios. Esta relacin directa mdico-paciente no requera de un interrogatorio exhaustivo respecto de la vida y costumbres del enfermo: el mdico estaba inmerso en la atmsfera psico-social de sus pacientes. Actualmente podemos diferenciar varios tipos de Sistemas de Atencin(6): Cooperativa: en el que la oferta toma la iniciativa y los profesionales se agrupan logrando una demanda estable de trabajo. Seguros Privados: de tipo comercial a cargo de las empresas. Mutualismo: surge de un grupo de personas vinculadas por algn tipo de afinidad. Toma la iniciativa la demanda y es quien determina las reglas del juego. El mdico es retribuido mediante un sueldo o por prestacin. Es frecuente la necesidad de trabajar en dos o ms sistemas, lo que lleva a una difusin de la labor del mdico en la que se ven afectadas la realizacin de su vocacin y los intereses por el paciente. Esta situacin genera muchas veces, culpa y malestar, que inciden negativamente en el acercamiento al individuo enfermo. Es tambin frecuente la rotacin de profesionales conjuntamente con un sentimiento de pertenencia hacia la institucin empobrecido, teniendo como resultado lazos interpersonales mdico-paciente cada vez ms frgiles e insatisfactorios. El Hospital Pblico, que otrora fuera lugar de atencin de los estratos sociales ms bajos, es

LA FAMILIA: OTRO FACTOR EN LA RELACIN


Hasta ahora hemos desarrollado la relacin mdicopaciente, considerndolos como sujetos individuales. Es importante puntualizar que en ambos, de diferente manera y alcance, est presente la dimensin familiar, como transmisora de valores, creencias y actitudes. El mdico se relaciona con el paciente y su familia, an en las situaciones ms aisladas, en tanto ha heredado de la familia de origen las creencias y actitudes frente a la salud y la enfermedad. Por otro lado, el grupo familiar tiene como funcin constituirse en sostn del miembro en crisis, para ayudarlo en el proceso de tratamiento y recuperacin de un nuevo equilibrio. Todo mdico que trata a un enfermo est tratando con una familia, en tanto la enfermedad de uno de los miembros, trae aparejado una crisis familiar. Una alianza con la familia ayudar a la adhesin que el paciente desarrolle al tratamiento, si logramos que sta aliente al paciente y lo acompae en las instancias de dolor. Otras veces, la familia puede constituirse en saboteadora del tratamiento, lo cual es ms perceptible en enfermedades crnicas.

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SALUD MILITAR Vol.27 Estas situaciones es importante que sean detectadas por el mdico, a los efectos de poder realizar el abordaje psicolgico necesario. Es importante tambin que el mdico sepa que al tratar al enfermo y su familia, est realizando una funcin de prevencin, en tanto sus enseanzas sern transmitidas por el gran factor multiplicador que es sta. El mdico tampoco est solo en su encuentro con el paciente, sus valores frente a la enfermedad, la muerte, la filosofa de vida, tienen sus races en su familia de origen. A su vez, la familia que ha constituido le aportar fuerza, motivacin y sostn o por el contrario desaliento, frustracin y enojo. Este cmulo de racionalidad y afecto estn con l en su encuentro profesional con el paciente. Los grupos de pertenencia como los colegas, la Facultad en la que ha estudiado, los modelos referenciales, incidirn tambin en su postura, generando actitudes empticas o conductas mdicas ritualizadas y desafectivizadas que son padecidas por el enfermo. Jerarquizamos entonces, el aporte de la Psicologa Mdica para la comprensin e instrumentacin de soluciones en este entramado que se configura en forma nica e irrepetible en cada encuentro mdicopaciente. EN SUMA: la enfermedad irrumpe en la vida de la persona de manera muy variada, cada una de las circunstancias que la contextualizan es un problema a resolver. En ellas intervienen la personalidad del enfermo, su familia, el mdico, la institucin en la que se inscribe esa relacin, factores socio-culturales que hacen de esa situacin algo NICO y CRTICO. La Psicologa Mdica deber ayudar a que la situacin crtica de enfermedad, se transforme en una oportunidad de crecimiento yoico, fortalecimiento de los lazos familiares y consolidacin de un vnculo emptico mdico-paciente.

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(1) SAN MARTN H. Y PASTOR V. Glosario de trminos importantes, pg.13. Martnez Roca. 1981. (2) PINKOLA ESTS C. Mujeres que corren con los lobos. pg.111. Punto de lectura.Ed. 2001 (3) BERNARDI R, VIAR M. La perspectiva psicolgica en la prctica mdica. Pg.1 Trabajo presentado en el VII Congreso Nacional de Medicina Interna Oct.1971 La neurosis como enfermdad mdica. (4) FLORENZANO R, ZEGERS B. Psicologa

Mdica. Pg.260 Ed.Mediterrneo 2003 (5) VON RECHENBERG H. La palabra del mdico y sus consecuencias nocivas.Documenta Geigy. Basilea,1969 (6) PERETTI M. La relacin pg.127. Ed.Paidos. mdico-paciente.

BIBLIOGRAFA
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