Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 465-8.

Simpsio: FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 2 Parte Captulo IV

CUIDADOS E COMPLICAES PS-OPERATRIAS

CARE AND COMPLICATIONS POST-SURGICAL

Lus Donizeti da Silva Stracieri

Docente. Diviso de Cirurgia de Urgncia do Departamento de Cirurgia e Anatomia - HCFMRP-USP CORRESPONDNCIA: Diviso de Cirurgia de Urgncia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Av. Bandeirantes, 3900, 14049-900 - Ribeiro Preto / SP. (email: luisstracieri@gmail.com.br 0

Stracieri LDS. Cuidados e complicaes ps-operatrias. Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 465-8.

RESUMO: O trabalho destaca os principais cuidados no perodo ps-operatrio quanto s condies clnicas e recuperao anestsica. Apresenta os principais fatores que envolvem a dor, a infeco e as complicaes respiratrias e cardiovasculares e outras complicaes especficas. Descritores: Perodo Ps-Operatrio. Complicaes Ps-Operatrias. Cuidados Ps-Operatrios.

1- INTRODUO O paciente psicologicamente bem adaptado, cujos sistemas orgnicos principais funcionam segundo suas necessidades, com nutrio, balanos hidreletroltico e cido-bsico normais, geralmente tolera uma interveno cirrgica. As ordens mdicas no ps-operatrio seguem linhas gerais. Verificam-se rotineiramente: o estado de conscincia, as condies de hidratao e balano hdrico, o estado das condies de ventilao e oxigenao, das condies hemodinmicas, observam-se o estado das cicatrizes cirrgicas e o funcionamento de drenos, sondas e cateteres. Durante a recuperao anestsica dedicado cuidado especial ao estado hemodinmico e s condies ventilatrias. O reincio da movimentao deve ser precoce, contudo depende do tipo e da extenso da cirurgia. Recomenda-se a mudana de decbito vrias vezes ao dia no sentido de prevenir o acmulo de secrees e a atelectasia pulmonar. 1.1- Controle da dor ps-operatria A presena da dor no ps-operatrio dificulta a mobilizao ativa, restringe o esforo para a tosse produtiva, leva hipoventilao e compromete o estado

geral do paciente operado. Geralmente mais intensa nas primeiras 24 a 36 horas, sendo que na maioria dos casos j se observa melhora nas primeiras 48 horas. 1.2- Fatores que favorecem a infeco Nas primeiras 48 horas de ps-operatrio podese observar elevao da temperatura at 38C conseqente elevao do metabolismo e ao trauma cirrgico. A atelectasia e a pneumonite so as causas mais freqentes de febre nos trs primeiros dias ps-operatrios; crise tireotxica tambm pode associar-se precocemente com febre ps-operatria. Do terceiro ao sexto da cirurgia deve-se pensar em infeco de cateteres vasculares, infeco urinria ou incisional, peritonite localizada ou generalizada, alm de tromboflebite de membros inferiores. Do sexto ao dcimo dia surgem como complicaes spticas, causadoras de febre, os abscessos incisionais e as colees purulentas. Os fatores sistmicos que favorecem o surgimento de infeco cirrgica so: desnutrio, obesidade, presena de infeco concomitante em outro local do corpo, depresso da imunidade, uso de corticoesterides e citotxicos, diabete melito, hospitalizao prolongada, doenas debilitantes e consumptivas como neoplasias. 465

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1.3- Aparelho respiratrio As complicaes pulmonares so as mais comumente observadas no perodo ps-operatrio. Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica constituem grupo de especial vulnerabilidade devido ao fato de freqentemente apresentarem aumento de volume da secreo brnquica, diminuio da atividade ciliar do epitlio e tendncia a acmulo de secrees. 1.4- Atelectasia A atelectasia a complicao pulmonar mais comum no ps-operatrio. Surge habitualmente nas primeiras 48 horas, sua ocorrncia deve ser suspeitada pela verificao de febre, taquipnia e taquicardia neste perodo. 1.5- Pneumonia A pneumonia complicao mais freqente das atelectasias persistentes ou da aspirao de secrees. O diagnstico clnico de pneumonia sugerido pelo encontro de calafrios, febre elevada, dor pleurtica e tosse com expectorao. Os dados do exame fsico freqentemente no se correlacionam bem com os achados radiolgicos na fase inicial do processo; sendo assim, suspeitando-se da ocorrncia da complicao, deve-se submeter o paciente a estudo radiolgico do trax. 1.6- Embolia Pulmonar A embolia pulmonar complicao mais freqente no ps-operatrio de indivduos imobilizados por longo perodo de tempo, nos idosos, nas cirurgias plvicas e do colo do fmur, nos cardiopatas, nos obesos, em pacientes com histria de acidentes tromboemblicos e naqueles apresentando insuficincia venosa perifrica ou em uso de anovulatrios. O principal fator na fisiopatogenia o estado de hipercoagulabilidade sangnea no ps-operatrio. Na maioria das vezes a embolia pulmonar ocorre sem prvia manifestao de sinais de trombose venosa. Apenas cerca de 10% dos casos de embolizao venosa produzem infarto pulmonar com manifestaes clnicas caractersticas. 1.7- Aparelho Cardiovascular A causa mais comum de deteriorao cardiocirculatria em pacientes cardiopatas submetidos a um procedimento cirrgico de vulto a hipovolemia. Devese avaliar com especial ateno as perdas hidreletrolticas e sangneas ocorridas durante o ato cirrgico, 466

assim como as necessidades e a qualidade da reposio ps-operatria. Em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte a reincidncia de infarto tanto mais elevada quanto mais recente tenha sido o evento antecedente. 2- COMPLICAES PS-OPERATRIAS O cirurgio o mdico que espera curar o paciente atravs de uma ferida. Aps a remoo de um foco patolgico, pode-se gerar uma doena ps-operatria de evoluo imprevisvel. Apesar da percia tcnica e da evoluo da doena ps-operatria, todas as operaes so perigosas. Nenhuma delas isenta de complicaes. Toda complicao cirrgica constitui um acontecimento marcante. A maioria dos cirurgies nunca relembra os pacientes que terminam bem e jamais esquece os que evoluem sob o estigma de uma complicao. Nesta, h sensao de perda perante o operado e a de fracasso ao cirurgio. Em relao ao fator tempo, as complicaes so divididas em imediatas, mediatas ou tardias. So imediatas ou precoces as complicaes que surgem nas primeiras 24 horas, mediatas at o stimo dia e tardias as que acontecem depois da retirada de pontos e de alta hospitalar definitiva. Quanto aos sistemas orgnicos bsicos, passveis de descompensao no perodo ps-operatrio, as complicaes surgem nos sistemas: respiratrio, cardiovascular, urinrio, digestrio e hepatobiliar. De maneira genrica as complicaes cirrgicas distribuem-se em grupos que, se no completos, pretendem ser didticos, no entendimento do raciocnio clnico. 2.1- Complicao Geral aquela que pode acontecer a todo operado e em qualquer setor do organismo. Exemplo universal representado pela hemorragia. Apresenta como fatores etiolgicos mais exuberantes a ruptura de ligadura ou hemostasia deficiente. A repercusso clnica depende do tipo de sangramento, calibre do vaso e da quantidade de sangue perdido numa frao de tempo. Hipovolemia que coloca em risco a vida do operado necessita diagnstico precoce e hemostasia definitiva por uma reoperao. Alm do choque hemorrgico, outras complicaes gerais so representadas pela atelectasia pulmonar, insuficincia renal aguda e doena tromboemblica.

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2.2- Complicao Especial aquela que afeta um determinado grupo de pessoas portadoras de uma afeco clnica pr-existente. 2.3- Complicaes Especficas So aquelas inerentes ao rgo operado. As complicaes de mastectomia no podem ser as mesmas de uma histerectomia. As complicaes da colecistectomia so tanto precoces como tardias. A freqncia de complicaes cirrgicas proporcional afeco clnica associada, tipo de anestesia, alm do grau de injria e os cuidados ps-operatrios. Em cirurgia, a morbidade e a mortalidade tendem a diminuir. Pacientes desnutridos, anmicos e imunodeprimidos apresentam evoluo ps-operatria cercada pelo risco de complicaes. Abdmen agudo cirrgico e trauma abdominal apresentam alta porcentagem de infeco cirrgica, depois da laparotomia. Intervenes oncolgicas em idosos so seguidas de elevada freqncia de complicaes relacionadas idade avanada, afeco clnica em sistema nobre e maior ferida operatria. A hipertenso arterial e o diabete melito acarretam as mais comuns, freqentes e graves complicaes. A insuficincia renal aguda no ps-operatrio est vinculada muito mais hemorragia e desidratao que estrutura histolgica e desempenho funcional glomerular. A iatrogenia cirrgica constitui-se em verdadeiro ninho de complicaes. O acidente transoperatrio no diagnosticado e no corrigido evolui para uma precoce e grave complicao. A responsabilidade do cirurgio em evitar uma complicao est vinculada evoluo tcnica, mudana de conduta e grande agresso cirrgica. 2.4- Evoluo Ps-Operatria Evoluo normal aquela que conduz, sem atropelos, todo operado do trauma operatrio cura. Evoluo anormal crivada de alteraes orgnicas e distrbios funcionais capazes de identificar uma complicao ps-operatria. Em cirurgia abdominal, devemos dominar por completo o leo funcional; habitual e relaciona-se ao manuseio cirrgico visceral e processo inflamatrio intraperitoneal. Conviver com leo funcional constitui uma rotina imprescindvel, todas as vezes que se pretende seguir a evoluo ps-operatria de um paciente. Na evoluo ps-operatria trs problemas devem ser debelados:

1. Combate ao jejum prolongado por uma judiciosa reposio tanto hidroeletroltica quanto calrica. 2. Combate dor, elegendo mais um analgsico que um narctico, este capaz de aumentar a incidncia de complicaes graves. 3. Combate infeco atravs de antibioticoterapia. 2.5- Problemas Diversos Problemas diversos so constitudos por sintomas ou sinais isolados que identificam ou representam o incio de uma sndrome clnica ps-operatria. Dor: A ferida cirrgica no espontaneamente dolorosa aps 48 horas do ato cirrgico. Quando o paciente se queixa de dor judicioso acreditar nele. A dor subjetiva e o seu limiar imensurvel. importante um cuidadoso exame, antes de medic-lo com analgsicos. Cefalia: a mais freqente complicao de uma raquianestesia. Excludos outros fatores etiolgicos, deve ser feita generosa reposio volmica e endovenosa. Pirose: Secundria ao refluxo gastroesofgico cido ou alcalino, muito relacionada presena de cateter nasogstrico nas primeiras horas de ps-operatrio. Soluo: Desagradvel complicao cirrgica determinada por irritao frnica, pequena quantidade de CO2 ou acidose respiratria. Dispnia: De imediato pensar na possibilidade de pneumopatia aguda ou no ncio de uma complicao cardaca. Febre: Evoluo habitual da doena ps-operatria ou indcio precoce de uma infeco aguda. At 48 a 72 horas pode ser conseqente apenas reao agresso cirrgica. Tosse: Exacerba a dor aps laparotomia pode provocar eviscerao e evidencia uma complicao do sistema respiratrio. Vmito: Habitual nas primeiras horas de psoperatrio. A realimentao oral precoce uma importante causa de vmito. Antes da administrao de um anti-emtico, pensar na possibilidade de obstruo mecnica do tubo digestivo. Oligria: O dbito urinrio na faixa de 30 a 50 ml por hora, com densidade satisfatria, constitui importante evidncia de funes cardiovascular e renal satisfatrias. Em resumo, a reavaliao sistemtica do paciente cirrgico permite o diagnstico precoce e a interveno rpida, passos fundamentais para o sucesso do tratamento das complicaes ps-operatrias. 467

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ABSTRACT: This study highlights the most important measures, concerning clinical conditions and post-anaesthetic recovery, which should be taken during the post-surgical period. The main factors within this context, including pain, possible infections, respiratory and cardiovascular complications, and other specific complications, are discussed. keywords: Postoperative Period. Postoperative Complications. Postoperative Care.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1 - Silva AL. Cirurgia de Urgncia, Editora Medice, 2 ed., 1994. 2 - Petrez F, Pioner S. Pr e Ps-operatrio, Editora Artmed, 2 ed., 2003. 3 - Townsend e Sabiston. Tratado de Cirurgia, Editora Elsevier, 17 ed., 2005. Editora Elsvier. 4 - Moraes IN. Tratado de clinica cirurgica. In: Risco cirurgico e cuidados pr e ps-operatrios, 1 Ed.., Rocca Editora, 2005.

5 - Brava Neto GP, Gonalves MDC. Programa de auto-avaliao pr e ps-operatrio. Rev. col. bras. cir. 1 (1): 1-35, 2001. 6 - Fischer JE. Mastery of surgery. Willianas & Willians, Philadelphia, 5 st. Ed., 2007. 7 - Brunicard FC. Schwartzs principles of surgery. McGrawn USA, 8th. Ed., 2007. Recebido para publicao em 20/08/2008 Aprovado para publicao em 23/10/2008

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