MUERTE CELULAR Todos los organismos multicelulares requieren de la apoptosis, la muerte controlada de las clulas.

Sin la apoptosis, las toneladas de mdula sea y los ganglios linfticos y un intestino de 16 km es probable que se acumulen en un ser humano por la edad de 80 aos. Las investigaciones sobre la apoptosis han puesto de manifiesto las complejas interconexiones entre los diversos programas de muerte celular, y estas redes podran afectar el tratamiento de una amplia gama de enfermedades. CLASIFICACIN DE LA MUERTE CELULAR La clasificacin ms utilizada de la muerte de clulas de mamferos se reconocen dos tipos: la apoptosis y la necrosis. La autofagia, que ha sido propuesto como un tercer modo de muerte celular, es un proceso en el que las clulas generan energa y metabolitos por digestin de sus propios orgnulos y macromolculas. La autofagia permite que una clula muera de hambre, o que la clula se prive de factores de crecimiento, para sobrevivir. Sin embargo, las clulas que no reciben los nutrientes durante largos perodos en ltima instancia, digerir todos los sustratos disponibles y mueren (autofagia asociada a la muerte celular). Las distinciones entre la apoptosis, necrosis y autofagia suponen diferencias en el modo de la muerte y los atributos morfolgicos, bioqumicos y moleculares (Figura 1) FIGURA 1: Tres vas de la muerte celular. La muerte celular programada es un concepto importante. La muerte celular es "programada" si est genticamente controlada. La apoptosis y la autofagia asociadas a la muerte celular son los dos tipos fundamentales de muerte celular programada. El reconocimiento de que la muerte celular puede ocurrir por procesos genticamente controlados ha permitido avances en el descubrimiento de los mecanismos de muchas enfermedades, y este nuevo conocimiento ha facilitado el desarrollo de agentes farmacolgicos que inician o inhiben la muerte celular programada. Adems, ahora hay evidencia de que la necrosis, tradicionalmente considerado una forma accidental de la muerte celular, en ciertos casos puede ser iniciado o modulada por mecanismos de control programados. APOPTOSIS Definicin La apoptosis se deriva de una antigua palabra griega que sugiere que "las hojas que caen de un rbol." En contraste con la hinchazn de la clula y sus orgnulos que define la necrosis, la principal caracterstica morfolgica de la apoptosis es la contraccin de la clula y su ncleo (Figura 2 y la Figura 3, y la figura 1 a 4 en el anexo complementario, disponible con el texto completo de este artculo en NEJM.org). La distincin entre la necrosis y la apoptosis es debido en parte a las diferencias en la forma en la membrana plasmtica que participa en estos procesos. En la necrosis, prdida temprana de la integridad de la membrana plasmtica permite un flujo de iones extracelulares y el lquido, con inflamacin resultante de la clula y sus orgnulos. En la

apoptosis, la membrana plasmtica persiste hasta finales de la integridad en el proceso. Una caracterstica clave de la apoptosis es la escisin de las protenas del citoesqueleto por aspartatoproteasas especficas, que con ello se derrumba componentes subcelulares. Otros rasgos caractersticos son condensacin de la cromatina, fragmentacin nuclear, y la formacin de vesculas de membrana de plasma FIGURA 2: Las clulas apoptticas en el timo, hgado e intestino. FIGURA 3: la muerte celular apopttica y necrtica. Va del Receptor de muerte La activacin de la caspasa colleva las clulas a una de dos vas diferentes, pero convergentes: el receptor de muerte y las vas mitocondriales (Figura 4). La va de receptor de muerte se activa cuando los miembros del factor de necrosis tumoral (TNF) se unen a la superfamilia de "receptores de muerte" de la superficie celular miembros de la familia TNF-receptor. La ligacin de estos receptores inicia la formacin de complejo multiproteico inductor de sealizacin de muerte. La agregacin de este complejo provoca cambios conformacionales en sus componentes que desencadenan la actividad cataltica de la caspasa 8, un mediador central de la apoptosis. FIGURA 4: Vas de la apoptosis celular. Va mitocondrial La interaccin entre los miembros proapoptticos y antiapoptticos de la familia BCL2 controla la va mitocondrial de apoptosis (Tabla 1 en el anexo complementario). La caspasa 9 regula esta va, que entra en accin despus de que sensores intracelulares indican el dao celular abrumador. Los iniciadores de la va incluyen el aumento de las especies reactivas de oxgeno intracelulares, los daos en el ADN, la respuesta de la protena desplegada, y la privacin de factores de crecimiento. Estos iniciadores en ltima instancia conducen a una mayor permeabilidad mitocondrial, promoviendo as la liberacin de protenas pro-apoptticas (por ejemplo, el citocromo c) del espacio de la membrana intermitocondrial en el citosol (Figura 4). Otra de estas protenas, diablo homlogo (SMAC / DIABLO), se opone a los inhibidores de las protenas citoslicas proapoptoticas, lo que permite la activacin de caspasas y por lo tanto la progresin de la apoptosis. Activado caspasa 8 (la va del receptor de muerte) y la caspasa 9 (va mitocondrial), a su vez moviliza a las caspasas 3, 6, y 7, proteasas heraldo de la demolicin de la clula mediante la escisin y la activacin de numerosas protenas DNasas. Los factores que determinan que las vas de muerte se activan incluyen la etapa del ciclo celular, el tipo y la magnitud del estmulo apopttico, y, para las clulas inmunes, la etapa de activacin celular. En la sepsis, el bloqueo de cualquiera de va provoca una disminucin moderada en la muerte celular, mientras que el bloqueo de ambas vas protege un mayor nmero de clulas. Mltiples estmulos patolgicos desencadenan las diferentes vas de apoptosis por lo tanto puede ocurrir de forma concomitante.

Familia BCL2 El equilibrio entre miembros de la familia de protenas BCL2 proapoptticos y antiapoptticos controla la va mitocondrial de apoptosis (Tabla 1 en el anexo complementario). BCL2, que fue originalmente identificado como el gen que est desregulado por la translocacin cromosmica t(14; 18) en los linfomas foliculares de clulas B, inhibe la apoptosis. Esto ocurre en las poblaciones de clulas que habitualmente se renueva a travs de la apoptosis, tales como linajes hematopoyticos, clulas epiteliales intestinales, y el epitelio glandular, en la que las hormonas regulan la hiperplasia o involucin. La pertenencia a la familia BCL2 requiere al menos un dominio de homologa BCL2 conservada en una protena. Este dominio permite que la protena regule la apoptosis unindose a otras protenas a travs de las fuerzas intermoleculares. Los miembros de la familia pro-supervivencia - BCL2, Bcl-XL, BCLW, MCL1, A1 y CPO / DIVA-tienen hasta cuatro regiones de homologa BCL2. Estas seis protenas son esenciales para la supervivencia y la funcin celular, especficamente en ciertas clulas y en ciertos estmulos (cuadro 1 del anexo complementario). Los protenas pro-apoptticos de la familia BCL2 difieren no slo en funcin, sino tambin en el nmero de dominios de homologa BCL2. BAX y BAK, que tiene tres dominios de homologa BCL2, son fundamentales para aumentar la permeabilidad de las membranas mitocondriales y la liberacin de citocromo c, que activa la caspasa 9. Otras protenas proapoptticas tienen solo tres dominios de homologa BCL2 (BH3. stas "BH3-only" deben unirse e inhibir las protenas antiapoptticas de la familia BCL2, la liberacin de las protenas proapoptticas BAX y BAK causan la prdida de la permeabilidad de la membrana mitocondrial y muerte celular subsiguiente. Un equilibrio entre las protenas proapoptticas BH3-only y antiapoptticas como los miembros de la familia BCL2 determina la vida o la muerte de una clula. las protenas BH3-only difieren en su capacidad para activar la apoptosis. Tres de ellos (BIM, PUMA, y el BID) se unen con alta afinidad a todos los miembros de la familia prosupervivencia BCL2. Por otra parte, diferentes estmulos apoptticos activan preferentemente ciertas protenas BH3-only: BIM es esencial para la apoptosis inducida por privacin de factores de crecimiento, mientras que PUMA es crtico para la apoptosis inducida por dao en el ADN. La prdida concordantes de BIM y PUMA es ms protectora contra los estmulos apoptticos que la prdida de una sola, una indicacin de una superposicin de funciones de estos promotores de la apoptosis. IMPLICACIONES CLNICAS DE LA APOPTOSIS Cncer Ms del 50% de las neoplasias tienen defectos en la maquinaria apopttica. Entre los ms caracteristicos de estas anomalas son la mayor expresin de protenas de la familia prosurvival BCL2 y mutaciones en el gen supresor de tumores TP53, que codifica la protena supresor de tumor p53. Este gen, llamado el "guardin del genoma", inicia la apoptosis en respuesta al dao del ADN inducido por la radiacin, agentes qumicos, estrs oxidativo, y otros agentes mediante la induccin de la transcripcin de muchas protenas pro-apoptticas, como PUMA, NOXA, y BAX. Los

defectos heredados en TP53 (por ejemplo, el sndrome de Li-Fraumeni) dan lugar a tumores numerosos, incluyendo los gliomas y los sarcomas. La mayora de los agentes quimioteraputicos inducen apoptosis en clulas tumorales (Tabla 1). El inhibidor de la tirosina quinasa imatinib (Gleevec) mata a las clulas de la leucemia mieloide crnica por la regulacin de los miembros pro-apoptticos de la familia BCL2: BIM y BAD. ABT-737, una pequea molcula mmica de las protenas BH3-only que se unen a los antiapoptticos BCL2 y Bcl-XL, mata ciertas clulas tumorales por s sola y se mejora notablemente la eficacia de otros medicamentos contra el cncer. Un anlogo activo por va oral de ABT-737 (ABT-263) ha entrado en ensayos clnicos en los cnceres hematolgicos y como terapia adyuvante en los tumores de rganos slidos. Otros agentes quimioteraputicos que son pro-apoptticos en los ensayos clnicos son survivina y el Inhibidor de la apoptosis ligada al cromosoma X (XIAP), que son inhibidores endgenos de las caspasas apoptticas. TABLA 1: moduladores farmacolgicos de la muerte celular en ensayos clnicos. El Sistema Inmunolgico Las anormalidades en la apoptosis puede aumentar la susceptibilidad a las enfermedades autoinmunes. Durante el desarrollo, los clones de clulas B y T que expresan receptores autorreactivos al antgeno se eliminan del repertorio inmunolgico. La supresin se basa en la protena BIM proapopttico de BH3-only. Adems, la eliminacin de los maduros, se da por la activacin de antgeno-clulas B y T durante el cierre de la respuesta inmune mediada BIM y la FAS provocando la muerte del receptor. El sndrome linfoproliferativo autoinmune, que se caracteriza por linfadenopata masiva, hiperesplenismo, y citopenias autoinmunes, se desarrolla en pacientes con un defecto en el ligando de Fas o el receptor. La apoptosis de las clulas epiteliales intestinales y queratinocitos basales en la enfermedad de injerto contra husped es un fenmeno relacionado funcionalmente. En la diabetes tipo 1, la prdida de las clulas beta de los islotes pancreticos es probablemente mediada por el receptor de la muerte de FAS; las clulas T CD8 que expresan ligando FAS interactan con los receptores FAS en las clulas secretoras de insulina para inducir la muerte. Enfermedades Neurolgicas Hay una creciente evidencia de que la apoptosis neuronal desempea un papel clave en los trastornos cerebrales neonatales. Las neuronas en desarrollo son particularmente susceptibles a la apoptosis en respuesta a los estmulos nocivos durante el periodo de sinaptognesis. En la lesin cerebral hipxico neonatal, el fenotipo de la muerte celular cambia con el tiempo de necrosis temprana al de apoptosis, una evolucin que se ha denominado la "necrosis-apoptosis" continua. Hay evidencias de que la apoptosis es un mecanismo ms importante de la lesin cerebral neonatal que la necrosis. El sndrome de alcohol fetal es debido a la neurodegeneracin apopttica que resulta de etanol inducida por bloqueo de la N-metil-D-aspartato (NMDA) y la activacin del cido -aminobutrico (GABA). La anestesia general tambin modulan los receptores NMDA y GABA, y los estudios en animales muestran que los anestsicos generales inducen la apoptosis neuronal extensa en los recin nacidos lo que ha aumentado considerable la

preocupacin de que el uso de anestesia general en los recin nacidos puede provocar a largo plazo los defectos cognitivos Hepatitis Los hepatocitos son particularmente propensos a la apoptosis en respuesta a diversos tipos de estrs, como las infecciones. La utilizacin de un potente inhibidor de la caspasa (IDN-6556) en los pacientes con hepatitis C crnica mostr que la droga caus una disminucin muy significativa de los niveles sricos de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa en pacientes con hepatitis C crnica, VEN-6556 tambin est siendo evaluado por su capacidad para reducir el dao isqumico por reperfusin tras el trasplante heptico (Tabla 1) Enfermedades Cardiovasculares La necrosis predomina en la lesin isqumica, pero a menudo hay clulas apoptticas en la penumbra hipxica en el infarto de miocardio y accidente cerebrovascular y a nivel global en las zonas de hipoxia despus de la lesin por reperfusin. Cuando hay hipoxia inducida por la activacin prematura del programa de apoptosis, la inhibicin de la apoptosis (por ejemplo, por los inhibidores de caspasas) podra prevenir la prdida de clulas. La ciclosporina, que inhibe la apoptosis mediante el bloqueo de la transicin de permeabilidad mitocondrial por poros, puede disminuir el tamao del infarto en pacientes con infarto agudo de miocardio. En una prueba piloto, los pacientes con infarto agudo de miocardio recibieron un bolo intravenoso de ciclosporina o bien solucin salina inmediatamente antes de someterse a una intervencin coronaria percutnea. En el da 5, la masa absoluta de la zona de tejido infartado en la resonancia magntica se redujo significativamente en el grupo de ciclosporina, en comparacin con el grupo control. Los pacientes con accidente cerebrovascular agudo que fueron tratados dentro de las 24 horas con minociclina, un compuesto antiapopttico con mltiples acciones, tuvo resultados neurolgicos superiores, en comparacin con los pacientes que recibieron placebo. Sepsis La sepsis es quizs el mbito clnico ms notable en el que se produce la apoptosis. En pacientes con sepsis se desarrolla apoptosis masiva de las clulas efectoras inmunes y las clulas epiteliales gastrointestinales (Figuras 2 y 3, y la figura. 1 a 4 en el anexo complementario). La prdida profunda de las clulas efectoras inmunes en la sepsis inhibe la capacidad del sistema inmune para erradicar la infeccin primaria y hace al paciente susceptible a las infecciones nosocomiales. Numerosos estudios en animales han puesto de relieve el papel de la apoptosis como agravante de la sepsis. Ellos han demostrado que la prevencin de la apoptosis inducida por sepsis mejora la supervivencia. La palabra "autofagia", que se deriva del griego "comer" ("phagy") uno mismo ("auto"), fue utilizado por primera vez para las estructuras que se observaron en el microscopio de electrones y que consista simple o doble membrana lisosomal de vesculas-derivados que contenian

partculas citoplasmticas, incluyendo orgnulos, en diversas etapas de disintegracion, Microscpico de electrones- detecta muerte celular por autofagia y necrosis. Ahora comprendemos que la autofagia es un proceso por el cual las clulas reciclan sus propios orgnulos que no sean esenciales o daados y componentes macromoleculares es una respuesta adaptativa al estrs subletal, como la privacin de nutrientes, que abastece a la clula con metabolitos que puede utilizar como combustible La autofagia tambin tiene un papel en la supresin del crecimiento tumoral, la eliminacin de protenas toxicas mal plegadas, la eliminacin de microorganismos intracelulares, y la presentacin de antgenos. Tres formas de autofagia se han definido de base cmo los lisosomas reciben material para degradacion, En macroautofagia, una estructura de doble membrana (el autofagosomas) envuelve la carga y luego se fusiona con los lisosomas. . En microautofagia, una invaginacin de la membrana lisosomal envuelve a la carga. En la autofagia mediada por acompaante, protenas de choque trmico afines ofrecen sustratos a los lisosomas. La microscopa electrnica es la mejor manera de visualizar autofagosomas, el sello distintivo de la autofagia. Estas estructuras se fusionan con los lisosomas, donde hidrolasas cidas catabolizan el material ingerido en sustratos metablicos. Las espirales tpicas de vacuolas autofgicas son los restos de membranas. Un conjunto complejo de protenas relacionadas con la autofagia regula la formacin de los autofagosomas. Entre ellos se encuentra un complejo que consta de clase III fosfatidilinositol -3-kinasa (PI3K) y BECLIN-1 (BECN1), un miembro de la familia BCL2 con un dominio BH3-unicamente(only). Hay un control adicional de la mTOR (diana de la rapamicina en mamferos [ahora conocida como sirolimus]), una protena quinasa serina-treonina, que integra el aporte de nutrientes celulares, factores de crecimiento, y el estado redox celular para inhibir la formacin autofagosomas. El papel de la autofagia en la muerte celular es controversial. A pesar del acuerdo que la autofagia es una respuesta adaptativa, no hay acuerdo en si la autofagia puede agotar los orgnulos y protenas esenciales para el momento de la muerte celular independiente de caspasas, sin signos de apoptosis. . Aunque hay incrementos numricos en autofagosomas en algunas clulas que mueren, no est claro si estas estructuras facilitan la muerte celular o son una caracterstica de una clula que ya no puede compensar mediante el sacrificio sus componentes vitales, un proceso que se ha denominado autofagia celular asociada a la la muerte antes que la muerte celular sea inducida por la autofagia. La supresin gentica de los genes clave autofgicos acelera en lugar de inhibir la muerte celular, lo que hace hincapi en el papel predominante de la supervivencia autofagica. Implicaciones clnicas A pesar de la autofagia es un mecanismo de supervivencia que ofrece la clula con fuentes alternativas de sustratos cuando los nutrientes son limitados, tambin podra proteger a la clula

mediante la eliminacin de las mitocondrias daadas (que pueden desencadenar la apoptosis mediante la generacin de exceso de especies reactivas de oxgeno) protenas mal plegadas toxicas, incluyendo las que se creen inducen a la neurodegeneracin. Cncer La autofagia tiene un papel complejo en cncer. Aunque los datos actuales slo son asociativos, la autofagia, presumiblemente funciona como un supresor de la neoplasia. Muchos oncogenes (incluyendo PI3K y AKT miembros de la familia, BCL2, y mTOR) suprimen la autofagia, mientras que los supresores de tumores (PTEN, TSC2, y HIF1A) promover la autofagia. Adems, la prdida de cada uno de los genes relacionados con la autofagia (especialmente BECN1, UVRAG, y BIF1 [ZBTB24]) se traduce en linfomas y tumores gastrointestinales en modelos de ratn, estos mismos genes estn frecuentemente mutados en los cnceres humanos, incluyendo en carcinomas intestinales y hepatocelulares. Por lo tanto, es aparentemente paradjico que la hidroxicloroquina, un frmaco contra la malaria que bloquea la autofagia al elevar el pH de los lisosomas, se encuentra en evaluacin en ensayos de cncer.En pacientes sometidos a quimioterapia, la autofagia puede promover la resistencia a la muerte celular, en especial a los agentes que daan el ADN, y los bloqueadores de hidroxicloroquina tienen esta respuesta celular de adaptacin, que se traduce en un aumento en la eliminacin de los tumores. NECROSIS Definicin La necrosis (del griego, " nekros cadver) se define mejor por deteccin microscpica de luz o de electrones de la inflamacin de las clulas y orgnulos o la ruptura de las membranas superficiales con el derrame del contenido intracelular, el trmino "oncosis" (del griego, hinchazn) es preferido por algunos investigadores, y "necrosis onctica" tambin ha sido usado, el compromiso de las membranas de los organelos permite que las enzimas proteolticas escapen de los lisosomas, entren en el citosol, y causen la demolicin de las clulas. La necrosis suele ser resultado de insuficiencia metablica que coincide con el agotamiento rpido de ATP que clsicamente se produce en la isquemia. La necrosis se considera generalmente como un choque accidental (es decir, no programado) una forma de muerte celular que se produce en respuesta a una lesin aguda hipxica isqumica como el infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Se produce de forma espontnea en las neoplasias cuando la proliferacin celular supera la angiognesis. La exposicin de clulas a condiciones suprafisiolgicas (por ejemplo, la fuerza mecnica, calor, fro, y las toxinas permeabilizantes de membrana) tambin precipitan la necrosis. Mediadores del Proceso Especies reactivas del oxgeno, iones calcio, poli-ADP-ribosa polimerasa (PARP), activados por calcio-proteasas no lisosomales (calpanas) y catepsinas median la necrosis. PARP es una enzima de reparacin del ADN celular que puede agotar las reservas de ATP cuando se cataliza la reparacin de varias roturas de hebras de ADN que se producen en el dao celular. En la

apoptosis, la escisin de PARP somete a una rpida inactivacin (deteccin de PARP escindido es una prueba de diagnstico para apoptosis), por lo que las reservas de ATP se conservan. El ATP es necesario para muchos procesos efectores en la apoptosis, mientras que el agotamiento de ATP cambia la clula de apoptosis a necrosis.la i nhibicin de PARP mitiga la necrosis en la lesin por isquemia-reperfusin y otros tipos de daos. El aumento de los iones de calcio intracelular, una caracterstica central de necrosis, activa las proteasas que degradan protenas crticas. Curiosamente, el origen y la cantidad de iones de calcio puede provocar el aumento de los diferentes tipos de muerte celular, el influjo de los iones de calcio a travs de la membrana plasmtica provoca la necrosis, mientras que la liberacin de los iones de calcio desde el retculo endoplsmico fcilmente induce apoptosis. Programado o regulado? Las pruebas indican que la necrosis es ms ordenada de lo que se pensaba originalmente. Cuando las clulas mueren por necrosis, daos asociados patrn molecular (DAMP) , como la alta movilidad en grupos de protenas HMGB1 entran en la circulacin y activan clulas de la inmunidad innata, Por lo tanto, las primeras clulas que mueren a causa de un traumatismo o infeccin pueden funcionar como centinelas alertando al anfitrin de la necesidad de respuestas defensivas o de reparacin. Adems, la necrosis puede ser iniciada por la activacin de determinados receptores de superficie celular. Por ejemplo, altas concentraciones de TNF inducen a necrosis de los hepatocitos. La identificacin de un serpina intracelular (inhibidor de la proteasa) que impide la necrosis causada por mltiples estmulos nocivos indica que la necrosis puede ser regulada, programada y conducida por una peptidasa de respuesta a la via del estrs.