INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL DE PEDIATRIA CMN SIGLO XXI JJA CAMA 000

10/04/12 14:00 Peso: 40 kg (p 71) Talla: 139 cm (p 26) SC: 1.23 IMC 14.6 FC: 80x' FR: 20 x' TA: 100/60 T: 36.5 C Riesgo de caida: bajo NOTA DE VALORACION PREANESTESICA Nombre: JJA Edad: 10 aos Servicio Tratante: Urologia Diagnstico: Malformacin de Chiari tipo II/Vegija neurognica/Microcistos Cx programada: Ampliacin vesical AHF: Madre de 38 aos de edad, escolaridad preparatoria completa, ocupacin ama de casa, catolica, casada, tabaquismo, etilismo y toxicomanias negados, refiere malformacin renal en control (no especifical cual). Padre de 43 aos de edad, escolaridad licenciatura, religin catolico, ocupacin arquitecto, aparentemente sano, toxicomanas negadas, tabaquismo y etilismo ocasional. 1 hermana de 13 aos de edad en aparente buen estado de salud. Abuela materna con hipertensin arterial en tratamiento. Abuela paterna portadora de DM2. APN: Producto de la gesta 3, curso con embarazo normoevolutivo. Control prenatal regular, ingesta de acido flico y hematinicos.. Obtenido por cesarea a las 38 semanas de gestacin, prsentacin plvica, lloro y respiro al nacer, peso de 2750 gr, talla de 50 cm, APGAR 7/9. Con diagnostico al nacimiento de defecto del tubo neural tipo mielomeningocele. Indicaciones 1. Ayuno de solidos de 8 horas, liquidos claros (agua, te o jugo sin pulpa) de 2 horas. 2. Tener disponibles hemoderivados (2 PG y 2 PFC). 3. Preparar para quirfano. 4. Bajar a quirfano al solicitar con expediente completo

Se explica al familiar presente los riesgos y beneficios de procedimiento anestsico, el cual entiende, acepta y APNP: Originario y residente del Distrito Federal, habita casa propia, cuenta con todos los servicios firma consentimiento de urbanizacin intradomiciliarios, convivencia con animales negada, inmunizaciones completas informado de anestesia; el para la edad. Alimentado con formula y seno materno desde el nacimiento, ablactacion a los 6 cual se anexa en meses, integrado a la dieta familiar al ao de edad. expediente. Crecimiento: se encuentra a paciente en peso y talla normales para la edad, a pesar de patologa de base por lo cual se concluye crecimiento normal. Desarrollo psicomotor: sonrisa social a los 3 meses de edad, sostn ceflico y sedestacin a los 12 meses de edad, control de esfinteres a los 4 aos de edad, actualmente camina con ayuda de aparato ortopedico. Cursa el 5to ao de primaria , una vez por semana practica natacin. Desarrollo alterado por patologia de base. APP: Crnicos: con diagnstico desde el nacimiento de defecto del tuno neural: mielomeningocele con cubierta memebranosa a nivel de L4-L5. Malformacin de Chiari tipo II. Vegija neurognica/Microcistos. Pie equino varo. Quirrgicos: Plastia de mielomeningocele 30/04/2001; colocacin de vlvula DVP secundaria a dilatacin del 3er ventriculo 7/05/2001; correccin de pie equinovaro julio/2005; retiro y recolocacin de DVP 12/12/2008; Mitrofanoff y cierre uretral por laparoscopia 17/05/2010. Todas bajo anestesia general sin complicacioines reportadas. Transfusionales: positivos en una ocasin posterior a Mitrofanoff, sin reacciones adversas. Alrgicos, traumticos y exantemticos negados. PA: Lo inicia desde el nacimiento con diagnstico de malformacion de Chiari tipo II/Vejiga neurognica/Microcistos. Con correcciones quirrgicas previas. En esta ocasin ingresa programado de forma electiva para ampliacin vesical. EF: Encuentro paciente postrado en cama, despierto, activo, reactivo, posicin libremente escogida, orientado en sus 3 esferas y cooperador para su estudio. Bien hidratado y con buena coloracin de tegumentos. Normocefalo, sin endostosis ni exostosis. Pupilas isocoricas normoreflecticas, Cavidad oral con dentadura completa, buena apertura bucal, Mallampati I, Distancia Interincisivos I. Cuello cilindrIico sin adenomegalias, trquea central mvil, Patil Aldreti I, BHD I. Campos pulmonares simtricos, movimientos de amplexin y amplexacin normales, con buena entrada y salida de aire, sin agregados. Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad y frecuencia, no se auscultan soplos. Abdomen blando depresible no doloroso con buena peristalsis, con presencia de cicatrices de cirugas previas. Extremidades integras, simtricas, hipotrficas, movilidad limitada en ambas extremidades inferiores y fuerza muscular 3/5, sensibilidad hasta la rodilla, llenado capilar 2 seg sin edema. Deambula con ayuda de aparato ortopdico.

Laboratorios: 10/04/12 Hb13.6, Hto 39.7, plaq 296,000. TP 15.2/12.5, TTP 25.1/30.90, INR1.23. Na 148, K3.1, Cl 109, Gluc 87, BUN 6, Urea 13, creat 0.50 RAQ: E3B. ASA II. Plan: anestesia general + monitoreo no invasivo

11.04.12 16:30 h FC: 120x' FR: 24 x' TA: 100/60 T: 36.5 C SpO2 99%

NOTA POSTANESTESICA Paciente escolar masculino de 10 aos de edad PO de ampliacion vesical bajo AGB. Monitoreo tipo I: PANI, EKG pulsoximetria, capnografa y clnica. SV de ingreso: TA 145/76, FC 117 lpm, FR 22, SpO2 96% Ingresa con acceso venoso perifrico en MTI permaeble. Sedacin: midazolam 2 mg IV, narcosis basal: fentanil 250 mcg IV, relajacin muscular vecuronio 4 mg IV, hipnosis propofol 80 mg IV. Intubacin orotraqueal previa laringoscopia directa con hoja Mac 3 al 1er intento atraumtica, Cormack I. TET tipo Murphy 6.5 con globo. Sin neumotaponamiento. Se conecta a mquina de anestesia circuito circular semicerrado con absorbedor de CO2. Ventilacin mecnica controlada con paramtros VT 400 cc, FR 12-24, RIE 1:2. Mantenimiento con O2 suplementario 2 lt/min FiO2 60%. Infusin de propofol a 8 mg/k/h, dexmedetomidina 40 mcg IV en infusin para 30 min. Adyuvantes: ranitidina 40 mg IV, cefuroxima 1 gr IV, atropina 400 mcg IV, dexametasona 8 mg IV, ondasentrn 4 mg IV, furosemide 10 mg IV, ketorolaco 30 mg IV. Inicia procedimiento quirrgico 20 minutos despus se presenta elevacin de las presiones de la va area, con Ppico de hasta 40 cmH20, as como desaturacin de hasta 88%, se corroba adecuada posicin de sonda orotraqueal, se auscultan ambos hemitrax con hipoventilacin bilateral as como presencia de sibilancias, se inicia ventilacin manual. Se aplica hidrocortisona 100 mg IV, difenhidramina 40 mg IV, sin mejora evidente, se decide iniciar infusin de aminofilina 250 mg. Cambio de tcnica anestestsica a anestesia general balanceada, se suspende infusn de propofol. Mantenimiento con Sevoflurano 2 vol%, O2 3 lt/min FiO2 100% Sin embargo sin mejora, se agrega a cuadro clnico hipotensin y taquicardia con PAM de 45-50 mmHg, se inicia apoyo amingrgico con infusin de dopamina en dosis progresivas de 5-15 mcg/kg/min; sin mejora. Continua con desaturacin de O2, hipotensin y taquicardia; por lo cual se suspende infusin de dobutamina y se inicia infusin de andrenalina a dosis 0.05-0.03 mcg/kg/min. Inicia mejora hemodinamica alcanzando niveles de PAM 60 hasta 80 mmHg, aumento de saturacin de O2 hasta 98%. Se auscultan campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, sin sibilancias. Mantenimiento con bolos de fentanil de 50 y 100 mcg IV. Dosis total de fentanil 600 mcg IV. Tasa: 3 mcg/kg/h. Dosis total de vecuronio: 8 mg IV. Tasa RNM: 0.04 mg/kg/hr. Fluidoterapia: sol fisiolgica 2,800 cc. Sol Hartmann 500 cc. Ingresos: 3300 cc. Egresos: 2700 cc. BHT: + 600cc. Sangrado: 300 cc. SV transanestsicos: PAM 40-70 mmHg, FC 130-80 lpm, FR 12-24, SpO2 88-99% Control gasomtrico horario (por puncin): con acidosis respiratoria persistente, la cual mejora al resolverse el broncoespasmo tras el inicio de infusin de adrenalina. Posteriormente con acidosis metablica con elevacin de lactato de hasta 6 mmol/lt. Hipocalemia. No se realizan reposiciones de electrolitos. (se anexan gasometras en hoja de balance) Se termina acto quirrgico sin otros incidentes. Se decide pasar a paciente a UTIP debido a choque anafilctico, dependendiente de aminas y acidosis metablica persistente. SV finales TA 90/50, FC 120 lpm, FR 24, SpO2 99%. Aldrete 3, Ramsay 6. 1.

Indicaciones Pasa a UTIP orointubado y con apoyo de AVM Adrenalina en infusin a 0.03 mcg/kg/min

2.

EVOLUCIN Ingresa a UTIP posterior a ciruga, con evolucin favorable, se retira infusin de adrenalina a las 6 horas, manteniendo estabilidad hemodinmica, extubacin a las 8 horas, manteniendo saturaciones adecuadas, se decide su egreso a piso al dia siguiente. El dia 12 de abril en piso se solicita interconsulta a nefrologia pediatrica por acidosis metablica persistente, descartndose origen tubular de la acidosis metablica. Se mantiene hopsitalizado una semana mas en piso a cargo de urologa peditrica, con evolucin favorable, tratamiento antibiotico. Se egresa a su domicilio el da 20/04/12, con cita a la consulta externa de ciruga pediatrica.