Resumen El tipo de fractura Neer II clavcula distal es el tratamiento conocido por su alta tasa de falta de unin, y quirrgico se recomienda

normalmente. Se revisaron artculos a partir de enero 1990 a septiembre de 2009, y entre ellos, 425 casos de 21 estudios fueron incluidos. De acuerdo con los 425 casos en la literatura, sesenta pacientes fueron tratados sin ciruga y 365 quirrgicamente. De 365 pacientes que fueron tratados quirrgicamente, 105 se identificaron como la recepcin de la coracoclavicular estabilizacin, 162 placa de enganche, 42 intramedular la fijacin, la fijacin interfragmentaria 16, y 40 K-cables ms la tensin del cableado de banda. El tratamiento no quirrgico como resultado 20 (33,3%) pseudoartrosis y 4 (6,7%) otras complicaciones. El tratamiento quirrgico result en 6 (1,6%) seudoartrosis, 81 (22,2%), otras complicaciones que no sindicalizados. La falta de unin tasa fue significativamente ms alta con tratamiento no quirrgico (p \ 0,001), y la tasa de complicaciones fue estadsticamente alto con la ciruga (p = 0,002). Con el tratamiento quirrgico, la falta de unin tasa no fue significativamente diferente entre las modalidades de (P = 0,391). La tasa de complicaciones fue significativamente mayor en los casos de la placa de enganche (40,7%) y el ms de Kirschner la tensin del cableado de banda (20,0%) que los de la coracoclavicular estabilizacin (4,8%), el intramedular (2,4%) y la fijacin interfragmentaria (6,3%). Para el no quirrgico tratamiento, los resultados funcionales fueron generalmente aceptables a pesar de la tasa de seudoartrosis alta. El no quirrgico tratamiento podra ser considerada como la primera lnea de tratamiento despus abogado suficiente con el paciente. La tasa de seudoartrosis es alta, sin embargo, el resultado funcional es aceptable en la mayora de los casos con pseudoartrosis. Si el tratamiento quirrgico es considerado, la fijacin de tornillo intramedular, la estabilizacin de CC y fijacin interfragmentaria sera preferible debido a su baja tasa de complicaciones. Las fracturas de la clavcula informes representan el 2,6% del todas las fracturas, con una incidencia global del 64 de cada 100.000 por ao [1, 2]. En concreto, las fracturas de clavcula distal representan aproximadamente el 10-15% de todas las fracturas de clavcula [3, 4]. Las fracturas de clavcula distal por lo general el resultado de una siempre con una mano extendida o un golpe directo en el punto de el hombro [5]. Clasificacin de Neer es ampliamente utilizado para clasificar a las fracturas de este tipo que se mencionan ms arriba [6], y estas fracturas se clasifican de acuerdo a sus relaciones con los ligamentos coracoclaviculares. Las fracturas laterales al los ligamentos coracoclaviculares son el tipo de fractura que Neer y constituyen la mayora de las fracturas de clavcula lateral. Los Neer fracturas de tipo II se caracteriza por el desprendimiento de los ligamentos de la coracoclaviculares segmento medial [6, 7]. Estos pueden ser subdivide en tipo IIA, en el que las fracturas se producen medial a la coracoclavicular ligamentos, y el tipo IIB, en el que las fracturas se producen ms lateralmente con los ligamentos coracoclaviculares interrumpida de la seccin proximal [6]. El tipo III de Neer involucrar a las fracturas de la superficie articular de la articulacin acromioclavicular

conjunta. El tipo I de Neer fracturas son estables, y por lo general requerir ninguna operacin. Para las fracturas tipo III de Neer, quirrgicos la intervencin no suele ser necesario en la fase aguda condicin. Sin embargo, esto podra conducir a la artrosis acromioclavicular u osteolisis, lo que requiere la reseccin de la tarde extremo clavicular [4]. Las fracturas de tipo II de Neer han recibido un problema clnico debido a la alta tasa de falta de unin en el tratamiento no quirrgico que se han observado ([30%) desde el informe original de Neer. Por lo tanto, las operaciones tienen se requiere generalmente para la gestin de las lesiones de tipo II Una variedad de tratamientos quirrgicos han sido previamente inform. A medida que la fractura de la clavcula distal es relativamente rara, muchos estudios acerca de las fracturas de clavcula distal tienen un nmero insuficiente de casos y la falta de grupos de control. Por lo tanto, es difcil concluir que la modalidad de tratamiento es ms adecuado para la lesin tipo II. Adems, hay ni la revisin sistemtica, ni meta-anlisis en el distal clavcula fracturas en la literatura. Por lo tanto, la corriente estudio fue diseado para resumir de manera sistemtica y comparar los resultados de diferentes opciones de tratamiento [no quirrgicos mtodo, coracoclavicular (CC) de estabilizacin, el gancho placa, fijacin intramedular, fijacin interfragmentaria, y la aguja de Kirschner, ms el cableado tensin de la cinta (ACT)] en la gestin de las fracturas de clavcula distal, especialmente para los Neer fracturas de tipo II. Los efectos de esta sistemtica revisin fueron (1) identificar la falta de unin y de otro tipo de complicaciones tasa de acuerdo con los mtodos de tratamiento que tenan ha empleado, (2) observar los resultados funcionales, y (3) determinar qu modalidad de tratamiento es ms adecuado para el tipo Neer II fractura de clavcula distal. Materiales y mtodos Los criterios de elegibilidad La revisin de la literatura se ha hecho en los informes que se ocupan de la fractura de la clavcula distal. Los estudios seleccionados presentan en este artculo se encuentran a travs de bases de datos Cochrane y PubMed. Las palabras clave utilizadas para la seleccin fueron '' Distal * Y * Y clavic fractura *'' o'' * lateral y * clavic y la fractura *.'' La bsqueda incluy los artculos que haba sido publicado en enero de 1990 a Septiembre de 2009 y escrito en Ingls. La revisin de la bibliografas de los artculos identificados tambin se hizo para encontrar los estudios omitidos en la base de datos. Las fracturas abiertas, obsttricas y fracturas de clavcula mitad de la difisis y medial fracturas no se incluyeron en este estudio. Entre los candidatos de 37 estudios, se excluyeron los estudios con enfermedades crnicas los casos no sindicalizados [5, 20], fractura de clavcula distal que no sea las fracturas de tipo II de Neer [5, 21], y la inmadurez esqueltica los pacientes (de edades menores de 18 aos) [12, 20, 22-29]. Tambin se excluyeron los estudios que se ocupan de rendimiento de dos o ms diferentes modalidades quirrgicas de forma simultnea entre CC estabilizacin, la placa de gancho, la fijacin intramedular, interfragmentaria fijacin y K alambre-plus TBW (CC por ejemplo estabilizacin y fijacin interfragmentaria, o estabilizacin CC y fijacin intramedular) [12, 28-33]. Sin embargo, para los estudios con un conjunto de datos individuales, se extrajo el datos de los

pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin en nuestro estudio [9, 34-39]. Al final, 21 estudios fueron incluidos en nuestra revisar. La evidencia disponible 1. Uno no aleatorizado, estudio retrospectivo de cohorte, que compara el tratamiento no quirrgico y estabilizacin de CC con sutura no absorbible trenzada [18] (MBE nivel 3 la terapia). 2. Uno no aleatorizado, estudio retrospectivo de cohorte, que compara el tratamiento no quirrgico y el tratamiento quirrgico: CC de estabilizacin y K de alambre [9] (MBE nivel 3 la terapia). 3. Uno no aleatorizado, estudio retrospectivo de cohorte, que compara la placa de gancho, y Kcables ms TBW [40] (MBE nivel 3 la terapia). 4. Dieciocho de series de casos se presentan los resultados de cualquiera de las no quirrgico [19, 37], CC estabilizacin [34, 35, 41-44], Placa de gancho [38, 45-48], intramedular [49, 50], interfragmentaria [39, 51] y K-cables ms TBW [36] (EBM-nivel 4 la terapia). Abstraccin de datos Los siguientes datos se extrae de cada uno identificado artculo: el tipo de estudio, el nivel de evidencia, el tipo de tratamiento, las tasas no sindicalizados, las tasas de otras complicaciones y resultados funcionales. Hemos clasificado el tratamiento quirrgico en cinco tipos basados en el mecanismo de fijacin: CC estabilizacin, la fijacin de gancho placa, fijacin intramedular, la fijacin interfragmentaria, y K-cables ms TBW. El CC estabilizacin incluye todos los casos de fijacin de la CC intervalo con un tornillo de CC, con una sutura de PDS, uno de Dacron injerto, una cinta Mersilene, Ethibond una, o un anclaje de sutura. La La fijacin del gancho placa es un mecanismo diseado especficamente para mantenga fragmento de clavcula medial y el acromion (por ejemplo, Wolter la placa, la placa AO gancho, y la placa de gancho de la clavcula). El intramedular fijacin incluye la fijacin con un extra-articulares o un tornillo transarticular. La fijacin interfragmentaria incluye una reduccin abierta y fijacin interna con un placa excepto una placa de gancho o una sutura con interfragmentaria un Ethibond, un PDS, uno de dacrn o un alambre. Debido a que la fijacin mecanismo de una placa de gancho es diferente de la de un la fijacin interfragmentaria con las placas de otro modo, se analiz la placa de enganche por separado de la fijacin con placas interfragmentaria otros. Tambin separ la fijacin de Kirschner que concepto es clsica y nica como un mtodo diferente. anlisis de los datos Los casos de seudoartrosis se analizaron por separado de otras complicaciones. El tratamiento adicional de la falta de unin era tambin considerada en el estudio. Las complicaciones incluyen infecciones, fracturas, y los problemas relacionados con el hardware. Especfico complicaciones en cada modalidad de tratamiento se enumeran e interpretados. Los resultados funcionales fueron comparados al evaluaciones funcionales estn disponibles en cada estudio. Todo el informacin recogida en este estudio se registraron y analizaron por el paquete estadstico SPSS (versin 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultados Un total de 425 adultos Neer tipo de fracturas de clavcula distal II Se identificaron. Haba 290 hombres y 135 mujeres, y el rango de edad era de 18 a 84 aos en el momento de la trauma. Sesenta casos (14,1%) fueron tratados sin ciruga. La CC de estabilizacin se realiz en 105 casos (24,7%), gancho fijacin con placa en 162 casos (38,1%), la fijacin intramedular en 42 casos (9,9%), la fijacin de interfragmentaria en 16 casos (3,8%), y K-cables ms TBW en 40 casos (9,4%). En total, hubo 26 (6,1%) pseudoartrosis, 85 (20%) otras complicaciones que seudoartrosis (Tabla 1). En 60 no quirrgico casos, hubo 20 (33,3%) pseudoartrosis y 4 (6,7%) otras complicaciones. En 365 casos quirrgicos, no fueron el 6 (1,6%) pseudoartrosis y 81 (22,2%), otras complicaciones (Cuadros 2 y 3). La tasa de seudoartrosis fue significativamente complicacin mayor en el grupo no quirrgico, y el otro tasa fue mayor en el grupo quirrgico (p \ 0,001 y p = 0.002, Tablas 2 y 3). El tipo de las complicaciones fueron varia segn las modalidades de tratamiento (Tabla 4). En el grupo de tratamiento quirrgico, la falta de unin no rateswere significativamente diferente entre las modalidades (p = 0,391). Sin embargo, las otras complicaciones que seudoartrosis fueron significativamente mayor en la fijacin con placa gancho (40,7%) y el Aguja de Kirschner, ms el cableado banda de tensin (20,0%) que los de la la estabilizacin coracoclavicular (4,8%), intramedular (2,4%) y fijacin interfragmentaria (6,3%, fig. 1). Es decir, el gancho placa tena una tasa de complicaciones significativamente ms alto que el resto una de las cuatro modalidades (todos p \ 0,017), y el alambre de K-plus TBW tena una tasa de complicaciones mayor que el intramedular fijacin (p = 0,013) y el CCstabilization (p \ 0,001), pero no significativamente mayor que la fijacin interfragmentaria (P = 0,421). Sin embargo, 4 casos que son de osificacin en la CC CC estabilizacin [35, 41], 35 casos de el agujero acromial la migracin y la migracin de alguna placa de enganche [38, 45] y 17 hardware de los sntomas en la fijacin del gancho de la placa no se consideraron como las complicaciones [40], debido a que los autores de la estudios no tuvieron en cuenta las complicaciones themas en sus artculos. La osificacin de espacio CC no afect a la funcional resultado de lo ms ntimo de los casos. Por lo tanto se consider como un fenmeno sonoro despus de la estabilizacin de CC (Apndice). Dado que no todos los estudios informaron el resultado funcional las puntuaciones de las fracturas de clavcula distal y utilizaron diferentes instrumentos funcionales de evaluacin, es difcil analizar y comparar la funcin entre el trato diferente modalidades. Evidencias disponibles era un estudio de casos y controles que se ocupa de grupo no quirrgico (estabilizacin quirrgica vs CC) inform que no hubo diferencia significativa entre los Universidad de California en Puntuacin Los ngeles hombro Scale (puntuacin de la UCLA), la puntuacin de Constant y de Amrica Hombro Cirujanos y del codo (ASES) marca a pesar de la alta tasa de la falta de unin, y sugiri que el tratamiento no quirrgico de fractura de clavcula distal podra ser una opcin [18]. Incluso analizaron por separado los 7 pacientes no sindicalizados que tenan la media las puntuaciones de 31,1 en la UCLA, el 94,8 en la constante, y 89,9 en ASES puntuacin, y que eran comparables a los resultados de la unin casos. La alta incidencia de seudoartrosis que no se opone a una el resultado clnico comparable al conseguido por el quirrgico tratamiento. Otras series caso de dos de tratamiento no quirrgico Tambin inform de la buena evolucin clnica y afirm que la el tratamiento conservador es una buena opcin [19, 37]. Entre cuatro Los estudios tratados con el tratamiento no quirrgico, slo en un caso estudio de control (no quirrgico vs CC estabilizacin y K alambre-)

critic el tratamiento no quirrgico debido a la alta tasa de seudoartrosis [9]. Sin embargo, incluso en este estudio, adems quirrgica gestin, que es la reseccin clavcula distal, se hizo a un caso entre los cinco casos de seudoartrosis. Entre los 20 casos no sindicalizados en el tratamiento no quirrgico, cinco tenan leve a moderada dolor y slo uno tena secundaria procedimiento quirrgico (reseccin clavcula distal). En seis seudoartrosis casos en el grupo de tratamiento quirrgico no, todos menos dos se sometieron al procedimiento quirrgico secundaria (revisin y reseccin de la clavcula distal). Todas las series de casos del tratamiento quirrgico abog por que su mtodo dio un resultado satisfactorio en trminos de la Unin tasa y la puntuacin funcional. Sin embargo, un estudio apoyado la fijacin de la placa de gancho sobre la aguja de Kirschner, ms TBW debido a su baja tasa de complicaciones Discusin En esta revisin sistemtica, los autores pretenden identificar la la unin y la tasa de complicaciones segn el tratamiento mtodos y para determinar qu modalidad de tratamiento es mejor adecuado para el tipo de fractura Neer II clavcula distales. Sin embargo, muchos estudios que tratan de la fractura de la clavcula distal tena algunos problemas. La fractura de la clavcula distal es relativamente lesin poco frecuente. Por lo tanto, el tamao de la muestra era pequea en la mayora de los informes. El ms pequeo de la muestra slo se ocupaba de cinco casos. La literatura disponible incluye slo tres no aleatorizado estudios retrospectivos de casos y controles [9, 18, 40]. La mayora de los todos los estudios identificados fue serie de casos retrospectiva, no tena grupo de control, y no utilizar cualquier asignacin al azar, incluso aunque un grupo de control se incluy. Los resultados deben por lo tanto, ser interpretados con cautela, ya que la validez de la estudios de observacin est limitada por la falta de un grupo de control (Series de casos), los desequilibrios entre los grupos de comparacin debido a la falta de asignacin al azar (de casos retrospectivos estudios de control), y la evaluacin de los resultados potencialmente sesgada medidas debido a la falta de cegamiento. La razn principal para la exclusin de los estudios fue que los incluyen pacientes con esqueleto inmaduro y los diferentes tipos que no sea el tipo II. Hemos tratado de incluir un estudio cuando se present los datos individuales. Sin embargo, si no fue as, tuvimos que descartar los estudios de candidatos. Hemos establecido el lmite de edad a 18 aos. La fisis lateral contina proliferando hasta el 18 de 19 aos de edad y el periostio grueso alrededor de la clavcula distal y el acromion forma un tubo de proteccin en torno a la huesuda estructuras en los nios. Por lo tanto, la fractura de clavcula distal del paciente de esqueleto inmaduro sin duda comporta de manera diferente. En Adems, tambin se excluyeron los estudios que utilizan dos o ms diferentes mecanismos de fijacin de forma simultnea. Tenemos la intencin de para averiguar la tasa de seudoartrosis y complicaciones de la modalidades de tratamiento de cada mecanismo de la fijacin. Sin embargo, puesto que la aguja de K ms TBW es una forma tradicional de fijar fracturas y su tasa de complicacin se sabe que es alta cuando se usa alrededor de la regin del hombro [23, 26], que incluidos y analizados por separado. En la presente revisin sistemtica, el tratamiento no quirrgico del tipo de fractura Neer II clavcula distal result en una alta tasa seudoartrosis (33,3%), que es similar a la de la Estudio de Neer [9, 18, 19, 37]. Sin embargo, a pesar de la alta tipo de falta de unin, del grupo no

quirrgico tuvo una diferencia significativa en las puntuaciones funcionales en comparacin con la ciruga grupo tratado en la mayora de los estudios [18, 19, 37]. Adems, la tasa de complicaciones en el grupo quirrgico fue estadsticamente bajo en comparacin con el grupo quirrgico. Como se menciona en la seccin de resultados, algunos estudios no tuvieron en cuenta algunos hallazgos adicionales como las complicaciones, que es de 4 casos de la CC osificacin en la estabilizacin de CC [35, 41], 35 casos de la la migracin orificio acromial y algunos la migracin de la placa de gancho [38, 45] y 17 sintomticos relacionados con el hardware en problemas fijacin del gancho de la placa [40]. Estas osificaciones de CC hizo el espacio no afecta el resultado funcional y relacionados con el hardware problemas en la placa de enganche se resolvieron despus de la eliminacin. Por lo tanto si tenemos en cuenta estos casos como una complicacin, el tasa de complicaciones sera mucho mayor en tratados quirrgicamente grupo, en especial la placa de gancho. Por consiguiente, esta revisin sistemtica sugiere que el fractura de clavcula distal pueden ser tratados sin ciruga. En que caso, debe haber suficiente abogado entre el clnico y el paciente acerca alta tasa de falta de unin y el problema esttico despus de la falta de unin, sobre todo en la poblacin ms joven. Sin embargo, el resultado funcional despus del tratamiento quirrgico sigue siendo polmica entre los estudios, por lo tanto, una bien organizada y el ensayo clnico aleatorizado que se necesita para resolver este problema. En el tratamiento quirrgico, las tasas no sindicalizados no fueron estadsticamente significativas entre los mtodos. Sin embargo, el las tasas de complicacin fueron inaceptablemente alta en el gancho placa de fijacin y el K-ACT cables ms que los de otros modalidades quirrgicas. La fijacin intramedular con un tornillo, la estabilizacin CC y la fijacin interfragmentaria eran clnicamente aceptable en trminos de falta de unin y la complicacin tasa. Adems, la mayora de los autores que utilizan la placa de enganche recomienda la eliminacin de las placas tan pronto como el seo la unin se logr evitar que la osteolisis del acromion y el choque [40, 45-48, 52]. No obstante, inform los resultados funcionales fueron satisfactorios, a pesar de lo tipo de mtodo de evaluacin utilizado, en todas las modalidades quirrgicas incluyendo la placa de gancho y K-alambre. Todas las series de casos lleg a la conclusin que sus mtodos quirrgicos son aceptables y adecuado para el tratamiento del tipo Neer II fractura clavcula distal. Hay algunas limitaciones en el presente estudio. En primer lugar, hemos subjetivamente, calific el tratamiento quirrgico en cinco tipos: CC de estabilizacin, placa de enganche, fijacin intramedular, la fijacin interfragmentaria y Kcables ms TBW. Esto fue basado en la similitud terica entre la fijacin mecanismo, sin embargo, no todo el mundo est de acuerdo con tales categorizacin. En segundo lugar, entre las fracturas de tipo II de clavcula distal, no haba certeza de si el tipo II era puramente un tipo IIB o incluye el AI tipo. Este presenta un problema, ya que el tipo IIA no es totalmente distinguible a partir de la fractura clavicular media. Adems, la mayora de los estudios no se subclasifican del tipo II (A y B), aunque la diferencia de pronstico entre el dos subtipos no ha sido comprobada hasta ahora. Por ltimo, como describe en la seccin de resultados, no todos los estudios informaron los resultados funcionales de la serie, y tambin utilizan diferentes instrumentos de evaluacin funcional. Hasta ahora, no existe un instrumento de puntuacin universalmente aceptada, as que era difcil de analizar y comparar el funcional los resultados entre los estudios.

Conclusin Sugerimos que la fractura de la clavcula distal debe ser tratado de forma individual despus de una discusin suficiente con el los pacientes. Basndose en los resultados actuales, se podra concluir que no hay evidencia clara, pero el tratamiento no quirrgico podra ser considerada como la primera lnea de tratamiento. La falta de unin la tasa es alta como se alega, sin embargo, el resultado funcional incluyendo el dolor es aceptable en la mayora de los casos con seudoartrosis. Si el tratamiento quirrgico se considera, intramedular fijacin de tornillo, la estabilizacin CC y interfragmentaria fijacin se prefieren debido a su baja tasa de complicaciones. Por el contrario, K-cables ms TBW no debe ser considerado y la placa de gancho tambin no debe ser preferidos debido a su alta tasa de complicaciones. Los estudios futuros deben basarse en una muestra adecuada tamao que permite una interpretacin significativa de los resultados y debe haber un estudio multicntrico prospectivo y aleatorizado estudio para comparar los diferentes mtodos de tratamiento.