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Trastornos del nimo Depresin 1.

Introduccin La depresin mayor es la patologa psiquitrica ms frecuente del grupo de las enfermedades del nimo. La prevalencia de 30 das en la poblacin general de los EE.UU. es del 2,3% en hombres y del 5,9% en mujeres. En Chile la prevalencia de 6 meses de depresin es del 4,6% (3% en hombres y 6% en mujeres) y del 9% a lo largo de la vida (6,4% en hombres y 11,3% en mujeres). En Santiago de Chile se inform una prevalencia actual del 5,5% (2,7% en hombres y 8% en mujeres). Dada la alta prevalencia y los costos directos e indirectos de la depresin, actualmente es considerada como un problema de salud pblica. En Chile ha sido incluida dentro de las prioridades de las Garantas Explcitas en Salud (GES). Esta patologa afecta en forma importante a la mujer, manifestndose 2 a 3 veces con mayor frecuencia que en hombres. Puede comenzar en la infancia, pero la mayora de las veces se inicia despus de los 15 aos. Se observa una tendencia a aparecer en edades cada vez ms tempranas. De los estudios en Chile, el tramo etario ms vulnerable es entre los 40 y los 59 aos. Factores tales como un bajo nivel socioeconmico, desempleo, estado civil distinto a casado y bajo nivel educativo han sido asociados con depresin. 2. Etiopatogenia El concepto de depresin ha variado a lo largo de la historia de acuerdo al conocimiento disponible y a las teoras vigentes. Si bien ya en el siglo XVII se hace referencia a la confluencia de factores genticos y ambientales en la gnesis de la depresin (en esa poca llamada melancola), en el siglo XX se desarrollan diferentes hiptesis : Hiptesis psicodinmica: Las corrientes psicodinmicas han enfatizando el impacto de traumas infantiles ligados a situaciones de prdida temprana de figuras importantes como determinantes en el desarrollo de trastornos depresivos en la adultez. La depresin sera la existencia de un deseo intensamente anhelado que es sentido como irrealizable por el sujeto, lo cual generara impotencia, desesperanza, inhibicin y tristeza. Hiptesis biolgica: En los aos 60, teoras biolgicas plantean como responsables de la depresin a las deficiencias en las catecolaminas. Vulnerabilidad psicosocial: Adems del rol de los estresores psicosociales infantiles que marcan de diferentes formas el desarrollo neurobiolgico en la infancia, otras condiciones psicosociales han sido relacionadas con el trastorno depresivo (TD); hay estudios que muestran que factores como pobreza, bajo nivel educacional, o violencia domstica se asociaran con el TD. En la actualidad se trabaja sobre modelos en los cuales se integran los conocimientos disponibles acerca de diversos factores involucrados en la gnesis de la depresin. Entre ellos se destaca la propuesta de Nemeroff que se resume a continuacin (Figura 1-1):

a) Traumas tempranos, asociados a predisposicin gentica daran cuenta de un sustrato vulnerable a la depresin caracterizado por cambios prolongados (quizs permanentes): La hiperactividad eje hipotlamo/hipfisis/suparrenal y el factor de liberacin de Cortisol (CRF) causaran una respuesta exagerada el estrs. El trauma infantil provocara una hipersensibilidad del factor liberador de Cortisol (en pacientes depresivos se encuentra una mayor respuesta a la hormona adrenocorticotrofina y niveles ms altos de Cortisol frente al estrs). El hipocampo tambin ha sido relacionado con trastornos del nimo. Se postula que el estrs temprano provocara neurotoxicidad con prdida de neuronas a ese nivel. ste ha sido un hallazgo en nios con trauma infantil y en pacientes depresivos. Adems, la neurognesis estara disminuida en esta zona. Los cambios en el sistema noradrenrgico relacionados al ncleo ceruleus causaran hipersensibilidad en el sistema de norepinefrina en situaciones de privacin afectiva temprana. Esto se relacionara con sntomas de la esfera de la ansiedad. b) Sustrato bioqumico en la depresin: Diferentes sustancias actan como neurotransmisores o como moduladores a nivel de la sinapsis. Factores genticos y situaciones traumticas causaran alteraciones del nimo a travs de modificaciones en la disponibilidad de neurotransmisores en las sinapsis. Diversos frmacos y ltimamente la psicoterapia han evidenciado la capacidad para revertir estas deficiencias. Sin embargo, investigaciones ms recientes han mostrado que la accin antidepresiva es bastante ms compleja actuando a travs de mecanismos de plasticidad neuronal en diversas reas como la corteza prefrontal.

3. Cuadro Clnico: El trastorno depresivo est caracterizado por una disminucin del estado anmico asociado a una abolicin o reduccin de la capacidad para disfrutar o sentir placer (anhedonia), a lo que se agregan otros sntomas fsicos y psquicos muy variados. Las manifestaciones clnicas del trastorno depresivo son variadas, afectando todas las esferas del individuo. Es por esto que, ante la diversidad de sntomas, es siempre aconsejable descartar un trastorno depresivo secundario a alguna patologa somtica. En la Tabla 1-1. Se detallan las alteraciones caractersticas de esta patologa.

4. Diagnstico: El Ministerio de Salud (MINSAL) de Chile ha desarrollado un programa para la atencin de pacientes con depresin que ofrece criterios diagnsticos y protocolos para el tratamiento. Es importante considerar que ya en el primer contacto con el paciente depresivo su aspecto, actitud y postura frente al entrevistador darn cuenta de sntomas y signos propios de la enfermedad. La apariencia vara de acuerdo con la intensidad del cuadro: a mayor severidad, ms descuido del aspecto personal, lo que puede llegar inclusive a la falta de higiene. En mujeres es caracterstica la falta de arreglo personal y de maquillaje. En la expresin facial se refleja el estado anmico. Pesquisa de depresin (Gua clnica depresin; MINSAL, Chile, 2006) Se ha sentido cansada(o) o decada(o) casi todos los das? Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista casi todos los das? Siente que ya no disfruta o ha perdido el inters por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas? Si existe una respuesta positiva, se debe confirmar la presencia de un trastorno depresivo para lo cual se recomienda seguir el flujograma de diagnstico (Figura 1-2).

Una vez realizadas las preguntas sealadas se deben aplicar los criterios diagnsticos del CIE-10, siempre teniendo en cuenta los diagnsticos diferenciales y los escenarios de derivacin. Se plantea entonces el siguiente flujograma. Figura 1-2 La Tabla 1-2 contiene los criterios diagnsticos para el trastorno depresivo segn la Clasificacin Internacional CIE-10. Los criterios para establecer el nivel de gravedad del trastorno (leve, moderado o severo) se presenta en la Tabla 1-3.

5. Diagnstico diferencial: En el cuadro a continuacin se mencionan los diagnsticos diferenciales a considerar en el diagnstico de depresin.

6. Tratamiento: El tratamiento de la depresin considera intervenciones psicofarmacolgicas y psicosociales. En los casos de depresiones leves a moderadas, estudios realizados en atencin primaria o centros de salud general han confirmado que con cualquiera de los dos tratamientos se obtienen respuestas teraputicas similares evaluadas de 8 a 12 semanas. En casos moderados a severos, la intervencin integral que incluye intervenciones psicofarmacolgicas y psicosociales se asocian a mejores tasas de respuestas teraputicas. En seguimientos a largo plazo se ha visto que la adherencia al tratamiento y la mantencin de la mejora se garantiza mejor cuando existe un tratamiento integral. Tratamiento psicofarmacolgico: Se procede a iniciar el tratamiento una vez realizado un estudio acucioso y bien informado del estado de salud del paciente. ste debe incluir su edad, sexo, estado fsico, gentica, otros frmacos usados por el paciente (interacciones medicamentosas) as como otras patologas diagnosticadas. Se recomienda en el caso de depresiones con predominio de sntomas inhibitorios (tendencia a la hipomotilidad, enlentecimiento y bradipsiquia) el uso de antidepresivos activantes como la fluoxetina o imipramina. Si se trata de un trastorno depresivo donde predomina la angustia y el insomnio se elige un antidepresivo con efecto sedante como la amitriptilina, sertralina o paroxetina. En pacientes ambulatorios se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas y luego aumentar paulatinamente hasta llegar a la dosis teraputica mnima en pocos das (segn tolerancia). En el caso de la amitriptilina se recomienda partir con 12,5 a 25 mg/noche e ir aumentando la dosis cada 3 4 das hasta llegar a 75 mg/noche al final de la segunda semana. Este esquema est orientado a obtener una mejor aceptacin, con efectos colaterales menos pronunciados. En el caso de la fluoxetina se recomienda partir con 10 mg/maana y elevar al cuarto da a 20 mg/maana. En vista de que el efecto de los antidepresivos se inicia recin despus de 2 3 semanas de alcanzada la dosis teraputica mnima (20 mg para fluoxetina y 75 mg para amitriptilina/imipramina), se recomienda esperar 4 semanas antes de tomar una nueva accin. En caso de que no hubiese aparecido mejora luego de este lapso, debe aumentarse la dosis poco a

poco hasta que se alcancen resultados, llegando hasta las dosis mximas usuales en la APS (60 mg para fluoxetina y 150 mg para amitriptilina/imipramina). general, se acepta como buen perodo de prueba para un antidepresivo de 4 a 6 semanas, incluyendo la titulacin a dosis mxima. En el caso de que exista buena respuesta, se debe mantener la dosis con la cual se obtuvo el efecto durante 6 a 8 meses (perodo de mantencin), para luego discontinuar el frmaco gradualmente en al menos 1 mes. Si en el cuadro clnico no aparece respuesta a dos antidepresivos consecutivos en dosis y por tiempo adecuados, es posible plantear la presencia de una depresin resistente. Estos casos deben ser derivados al especialista. Tratamiento psicoteraputico:

7. Criterios de derivacin: Siempre derivar a especialista en las siguientes situaciones Depresin psictica Depresin bipolar Depresin con comorbilidades psiquitricas Uso o abuso de sustancias ilcitas y alcohol Depresin resistente a tratamiento Ideacin suicida grave e intento reciente

8. Cuadro Resumen de tratamiento de la depresin: Figura 1-3.

Trastorno Mixto Ansioso- Depresivo 1. Antecedentes Grupo de sntomas de ansiedad y depresin en los que ninguno predomina sobre el otro lo suficiente como para justificar el diagnstico por separado La prevalencia vara entre el 1% y el 12.8% segn la poblacin estudiada. La prevalencia en Chile vara entre un 3.6% y un 13.6% segn diferentes estudios. Ms frecuente en mujeres (1,5 ms veces). 2. Diagnstico Coexistencia de sntomas de ansiedad y depresin, de intensidad limitada y similar, acompaados de algunas molestias autonmicas, independientes de eventos de vida estresantes y que no alcanzan el umbral de intensidad de un trastorno especfico ansioso o depresivo. Adems del nimo bajo, prdida de inters, ansiedad y preocupaciones excesivas, suelen encontrarse los siguientes sntomas asociados: Trastornos del sueo, astenia y prdida de energa, falta de concentracin, trastornos del apetito, temblores, palpitaciones, mareos, sequedad bucal, tensin e intranquilidad, prdida de la lbido, ideas o actos suicidas. 3. Tratamiento Tratamiento psicoteraputico: Tranquilizar y educar al paciente con respecto a los siguientes tpicos: 1. Mtodos de relajacin para reducir los problemas fsicos de la tensin 2. Actividades a corto plazo relajantes, que distraigan o ayuden a reforzar la autoconfianza. Repetir actividades beneficiosas en el pasado 3. Buscar formas de alejar pensamientos pesimistas o preocupaciones excesivas 4. Si existen sntomas fsicos, intentar establecer una conexin entre estos y el problema mental. Se debe indicar al paciente seguir cuatro pasos: 1. 2. 3. 4. Identificar los factores desencadenantes de la preocupacin y los sntomas fsicos Indagar sobre la forma en que el paciente est enfrentando el problema Identificar y reforzar las actividades que est realizando exitosamente Ayudar al paciente a planificar acciones especficas que puede llegar a cabo en las prximas semanas para enfrentar el problema

Siempre se debe evaluar el riesgo suicida. Por lo que es fundamental una anamnesis detallada y dirigida en busca de: Ansiedad severa. Desesperanza importante y prolongada.

Anhedonia (incapacidad para experimentar placer). Antecedentes de intentos de suicidio anteriores. Antecedentes de suicidio en la familia. Personalidad patolgica. Impulsividad. Prdida reciente de personas significativas.

Tratamiento farmacolgico: Se recomienda el uso de antidepresivos inhibidores de la recaptura de la serotonina, para un mejor control de los sntomas ansiosos y depresivos ms severos. Se recomienda la fluoxetina en dosis de 20 a 60mg al da en dosis nica en la maana.

Ansiedad Normal y Patolgica. Introduccin. Las emociones son movimientos afectivos que se producen como una reaccin a un estmulo externo o interno, son momentneas, de gran intensidad y de exteriorizacin inmediata. Influyen en el organismo a travs de mecanismos hormonales y neurales (neurotransmisores, SNA). Producen un cambio global en el organismo. Son factores que contribuyen a la supervivencia del organismo. En la especie humana y a travs de los tiempos se han desarrollado emociones ms complejas que facilitan conductas nuevas. Dentro de estas esta la capacidad de anticipacin, que permite detectar situaciones amenazantes lejanas en el tiempo y espacio y encontrar una solucin por adelantado. La ansiedad es un componente dentro de la capacidad de anticipacin. Esta se presenta cuando el hombre se enfrenta a lo incierto, cuando la situacin escapa de nuestro control, nos advierte de una amenaza, y esto nos sucede a todos, todos los das. Etiologa. Dentro de las estructuras cerebrales responsables de la ansiedad, se encuentra el sistema lmbico, este recibe inervacin noradrenrgica y serotoninrgica y contienen alta densidad de receptores GABA-A. Dentro de esta estructura el sistema septohipocmpico. Ncleos en el tronco cerebral como el locus coeruleus y ncleos del rafe, han sido implicados en la gnesis de los trastornos ansiosos. Ambos ncleos estn conectados con la corteza cerebral frontal, esta contribuira con el aprendizaje y el condicionamiento que participan en la configuracin de los trastornos ansiosos. Secrecin masiva de catecolaminas, explica los sntomas neurovegetativos de la ansiedad. Ansiedad normal se expresa como una sensacin desagradable de expectacin aprehensiva, presentimiento de peligro. Produce alerta y excitacin que nos prepara para afrontar una amenaza promoviendo una respuesta adecuada y creativa. La psicoterapia no tiene como finalidad eliminar la ansiedad, si no que aumentar la tolerancia a ella y usarla como seal para investigar el conflicto tras ella, comprendindolo y recuperando el control de la situacin.

Diagnstico. La ansiedad patolgica suele caracterizarse por una cualidad vaga, difusa y ominosa, como si algo desconocido y catastrfico se avecinara, sin que haya un estmulo claro que lo produzca (ansiedad flotante) o se destaca por ser desproporcionada con respecto al estmulo que la provoca (el ver una araa). Tambin se puede presentar como ansiedad mantenida en el tiempo, aun cuando la situacin amenazante ya haya pasado. Pasa a ser una experiencia perturbadora que interfiere con la funcionalidad del individuo. Sntomas psicolgicos. o o Apremio psiquco: Permanente preocupacin por cosas pasadas o futuras a veces poco probables. Sntomas disociativos: Cuando la intensidad de la ansiedad es importante y la persona no tiene los recursos para afrontarla, se producen estos sntomas como mecanismo de defensa, funcionan desde el inconsciente reduciendo el contacto con todo aquello que parezca abrumador.

Sntomas como: embotamiento afectivo (estrechamiento del registro afectivo), disminucin de la capacidad para percibir el entorno, despersonalizacin (sentimientos de percibirse a s mismo como extrao) y desrealizacin (sentimientos de extraeza con respecto al entorno) Sntomas corporales. o o o Inquietud motora: La persona se mueve de un lado a otro, no puede terminar una tarea. Tensin muscular: Dolores de espalda, hombros, cefalea tensional. Hiperactivacin autonmica: Palpitaciones, opresin precordial, malestar epigstrico, clicos abdominales, diarrea explosiva, sensacin de fatiga, etc. Tener en cuenta los diagnsticos diferenciales como los trastornos cardiacos, endocrinos, neurolgicos, ingesta de sustancias txicas, etc. Sndrome de hiperventilacin: Hiperventilan intensamente, producen alcalosis respiratoria, con hipercapnia, que produce mareos, parestesia, lipotimia. Hipervigilancia: Sentimiento de estar constantemente en peligro, apareciendo irritabilidad, dificultad en la concentracin. Alteraciones del sueo: insomnio de conciliacin, insomnio medio y sueo no reparador.

o o o

Trastornos de Ansiedad segn la clasificacin internacional del DSM-IV. Ataques de pnico (crisis de ansiedad, crisis de angustia) sin agorafobia Ataques de pnico con agorafobia Agorafobia sin ataques de pnico Fobia especfica Fobia social Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno por estrs agudo Trastorno por estrs postraumtico Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). Antecedentes. Presencia casi constante de ansiedad que no obedece a una situacin especfica. Pacientes se quejan de sentirse nerviosos, con expectacin aprehensiva (presentimiento de que algo malo va a suceder), ansiedad flotante, mltiples preocupaciones, presentan sntomas psquicos y corporales como los revisados en el captulo anterior. Estos pacientes consultan en APS por molestias somticas, alteraciones del sueo. Suelen ser etiquetados como pacientes difciles por que sus sntomas no tienen explicacin. A nivel de APS en Chile 23,7 % de los consultantes presentara algn trastorno ansioso y el 18,7 % presentara TAG (trastorno ansioso ms frecuente en APS). TAG dos o tres veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Constelacin completa de sntomas es aproximadamente a los 25 aos. Los pacientes con TAG tienen malestar clnico significativo debido de la ansiedad constante, deteriorando su funcionalidad en varios mbitos. El TAG suele presentarse con trastornos psiquitricos comorbidos al momento de del diagnstico. 2/3 de los pacientes tienen trastornos del nimo (depresin y distimia), 1/3 de los pacientes presenta abuso de alcohol y de los pacientes presenta trastornos de pnico. Los pacientes con TAG suelen experimentar sntomas por 5 a 10 aos antes de recibir diagnstico y tratamiento. Su curso en general es crnico, con exacerbaciones en periodos de estrs, sin tratamiento tiene bajas tasas de remisin y elevada recurrencia. La principal variable asociada a mal pronstico es la mala adherencia al tratamiento, seguida por el inicio precoz de sntomas y el sexo femenino. Etiologa. El conocimiento de la etiologa an es limitado. Se ha demostrado que existe agregacin familiar para el desarrollo de TAG, parientes de 1er grado de un individuo con TAG tienen mayor riesgo a desarrollarlo (19,5%), en comparacin con una persona sin antecedentes (3,5%).

Temperamento es el conjunto de respuestas emocionales y conductas automticas a los estmulos que estn presentes desde el nacimiento y son heredables. Personas que muestran en su temperamento un rasgo marcado de inhibicin conductual frente a situaciones nuevas tienen una mayor tendencia a presentar ansiedad de inicio precoz. Grandes estudios han mostrado una relacin entre el neuroticismo (rasgo que se asocia al desarrollo de trastornos ansiosos) y la presencia de un alelo particular del gen codificador del transportador de serotonina. Se ha visto que las personas tienen una o dos copias del alelo corto tienen una mayor actividad a nivel de la amgdala al ser sometidas a situaciones de temor. Tambin se sugiere una alteracin a nivel de los receptores de BZD en personas con TAG. Diagnstico. Segn el CIE-10 hay una pregunta que tiene un 90% de sensibilidad para la deteccin de TAG. Durante el ltimo mes, se ha sentido afectado por sentirse muy preocupado, tenso o ansioso la mayor parte del tiempo? Criterios diagnsticos para TAG segn CIE 10. A. Existe un perodo de al menos 6 meses con una significativa tensin, preocupaciones y sentimientos de aprensin acerca de eventos y problemas cotidianos. B. Por lo menos deben presentarse cuatro de los sntomas de la siguiente lista, uno de los cuales debe ser de los tems (1) al (4): Sntomas de activacin autonmica : Palpitaciones o aumento de la frecuencia cardaca; sudoracin; temblor; boca seca (no debida a medicacin o deshidratacin). Sntomas toracoabdominales: Dificultad para respirar; sensacin de crisis; dolor o molestia torcica; nuseas o molestia abdominal; Sntomas psicolgicos : Sensacin de mareo, inestabilidad o desmayo; sensacin de que los objetos no son reales (desrealizacin), o que el sujeto est distante o no ah en realidad (despersonalizacin); temor a perder el control o volverse loco; temor a morir. Sntomas generales : Bochornos o escalofros; insensibilidad u hormigueo; Sntomas de tensin, tensin muscular o molestias y dolores; inquietud e incapacidad para relajarse; nerviosismo exagerado, al lmite, o tensin psquica; sensacin de nudo en la garganta, o dificultad para tragar Otros sntomas inespecficos: respuesta exagerada a sorpresas menores, estar asustado; dificultad para concentrarse, o mente en blanco, debido a preocupacin y angustia; irritabilidad persistente; dificultad para dormirse debido a las preocupaciones. Diagnsticos Diferenciales. C. El trastorno no cumple criterios para un trastorno de pnico, trastorno fbico, trastorno -Enfermedades mdicas: trastorno hipocondraco. endocrinas, alteraciones metablicas. obsesivo compulsivo o Enfermedades cardiacas, -Uso de sustancias. Drogas licitas o ilcitas. D. Clusula de psiquitricas, utilizada. El trastorno de ansiedad no se debe pnico, fobia fsico, -Otras patologas exclusin msotros trastornos de ansiedad como trastorno de a un trastornosocial, o a un trastorno por uso de psicotrpicos, trastorno por estrs agudo. Trastornos del nimo tal como consumo excesivo de estimulantes, o abstinencia de benzodiazepinas. Tratamiento.

Ansiedad severa, interferencia significativa con actividades diarias, se recomienda usar frmacos. Ansiedad menos intensa o menor deterioro funcional se podran usar psicoterapia o tcnicas de relajacin. Si existe comorbilidad como trastornos del nimo, pnico o abuso de sustancias, centrarse en el tratamiento de estas primero. Farmacoterapia. Dos clases: Antidepresivos (AD), Benzodiacepinas (BZD). Antidepresivos. 1 lnea de tratamiento, carecen de riesgo de adiccin y tolerancia. Seran ms efectivos que las BZD. La desventaja es el periodo de latencia de 3-4 semanas. o Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRSs) 1 eleccin por sus leves efectos adversos (cefalea, nauseas, insomnio).Al principio podra generase mayor ansiedad en el paciente se inicia con la mitad de la dosis teraputica. Fluoxetina (20-80 mg) Sertralina (50 a 200 mg) Citalopram (20-40 mg) Escitalopram (10 a 20 mg) Fluoxetina se inicia con 10 mg. por 4 das para aumentar a 20 mg. Se evala respuesta a las 4 semanas, si no hay respuesta se usan 40 mg y se evalua a las 4 semanas, hasta llegar a la dosis mxima. o Tricclicos (ACTs) 2 opcin por los efectos adversos, menos tolerables (retencin urinaria, taquicardia, hipotensin ortosttica, arritmias). Imipramina (comp. 25 mg) se empieza con 12,5 a 25 mg) aumentando hasta llegar a 125-150 mg/da. Tambin dentro de este grupo esta la amitriptilina y la clomipramina. o Inhibidores de la recaptura de adrenalina y serotonina: Venlafaxina, se empieza usar 37,5 mg por 4 das luego aumentar a 75 mg/da evaluando cada 4 semanas hasta llegar a los 225 mg/da. AD escogido Dosis teraputica mnima: evaluar 4 semanas, si respuesta es parcial, esperar mas tiempo o aumentar dosis. Si la persona no responde a las 4 semanas cambiar a un 2 frmaco. Frmacos en APS fluoxetina, imipramina y la amitriptilina. Cuando ya se encontr el tratamiento, usar por 6 meses- 1ao el tratamiento. Benzodiacepinas. Rpido inicio de accin sintomtico. Principal desventaja es el potencial de abuso y dependencia, deterioro de las funciones cognitivas, sedacin. Se utilizan en las 1as semanas de tratamiento, luego se deben retirar en forma gradual, suspendindolos a las 8 semanas. Usar BZD de vida media larga, menor riesgo de adiccin como diazepam (comp. 5 y 10 mg) con 2,5 mg en la maana y 5mg en la noche. En los adultos mayores preferir BZD de vida media corta como lorazepam, menor acumulacin y menores alteraciones cognitivas. No se debiese indicar BZD, a pacientes con historia de adiccin a BZD u otras sustancias, ni con antecedentes familiares de adiccin.

Antipsicticos sedantes: Clorpromacina en dosis de 25 mg c/12h, util en pacientes con trastorno de personalidad, asociado a inestabilidad emocional.

Psicoterapia. Terapia cognitiva conductual: se le ensea al paciente a identificar los pensamientos que provocan la ansiedad y a reemplazarlos por otros pensamientos mas tranquilizadores, usando conductas que disminuyen la ansiedad. Terapia de orientacin psicodinmica: es til si se sospechan conflictos inconscientes, si la persona tiene motivacin por entender lo que le ocurre. El objetivo es que la persona relacione su ansiedad con situaciones especificas (conflictos que reactualizan situaciones pasadas), logrando modificar estos o su relacin con ellos. Tcnicas de Relajacin. Tcnicas de respiracin y relajacin muscular. Se recomienda combinar con frmacos y psicoterapia. Criterios de derivacin. TAG es de manejo del mdico general y debe diagnosticarlo y tratarlo. Derivar cuando: -TAG asociado a depresin con riesgo suicida. - Complicado con adiccin. -Fracaso de tratamiento (intento con 2 AD en dosis teraputica mxima)

Trastorno de Pnico (TP). Antecedentes. 7,3% de los adultos tiene crisis de pnico, y del 3-4% desarrolla un trastorno de pnico. Etiologa. Se ha visto una asociacin entre los TP y los cromosomas 9, 13 y 22, por su parte la agorafobia se asociara con el cromosoma 3. Hay teoras psicolgicas y teoras biolgicas, dentro de las cuales hay: Teoras neuroqumicas: Existira una disrregulacin noradrenrgica, una hiperactivacin de los ncleos centrales de la amgdala y un aumento a largo plazo del factor liberador de corticotrofina. Teoras neuroanatmicas: Plantean que el TP se origina en una red neurobiolgica del miedo anormalmente sensible. En ella el ncleo central de la amgdala tiene un rol importante al recibir aferencias sensitivas de las vsceras y de la corteza somatosensitiva, y coordinar las eferencias que determinan las respuestas autonmicas y conductuales hacia las diversas estructuras de esta red del miedo. El locus coeruleus, sustancia gris periacueductal, ncleo paraventricular del hipotlamo, ncleo parabraquial. El hipocampo almacena memoria de contexto, media al aprendizaje contextual asociado al miedo. Disfuncin del sistema de alarma de sofocacin: TP existira una hipersensibilidad del CO2, el principal regulador del flujo sanguneo cerebral y reconocido panicgeno. Los pacientes reaccionan mas intensamente a los cambios de CO2, esto podra explicar la presencia de crisis de pnico nocturnas (ya que el CO2 tiende a aumentar). La secuencia de eventos psicolgicos y neurolgicos que determinan la aparicin de la crisis de pnico an no est completamente esclarecida.

Diagnstico. En general se presenta en adultos jvenes. El curso de la enfermedad es crnico habiendo exacerbaciones y remisiones. 50-60% de los TP son acompaados de otros trastornos como depresin mayor, u otros cuadros ansiosos como trastorno obsesivo compulsivo, estrs postraumtico, etc.
Criterios diagnsticos CIE-10 A. Ataques de pnico recurrentes que no se asocian de modo constante a una situacin o objetos especficos y que a menudo se presenta de forma espontnea. Los ataques de pnico no se deben a un ejercicio intenso o la exposicin a situaciones peligrosas o amenazas para la vida. Un ataque de pnico se caracteriza por todo lo siguiente: 1. 2. 3. Es un discreto episodio de temor o malestar. Se inicia bruscamente. Alcanza su mxima intensidad en pocos segundos y dura algunos minutos.

Deben hallarse presentes por lo menos cuatro de los sntomas listados: Sntomas autonmicos: 1. palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca 2. sudoracin 3. temblores o sacudidas 4. sensacin de ahogo o falta de aliento Sntomas relacionados en el pecho o abdomen: 5.dificultad para respirar 6.sensacin de ahogo 7.dolor o malestar en el pecho. 8. nuseas o molestias abdominales Sntomas relacionados con el estado mental: 9. inestabilidad, mareo o desmayo

El10. desrrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo) TP tiene 4 dimensiones sintomticas.
11. miedo a perder el control o volverse loco 12. miedo a morir cardinal es la crisis de pnico, aunque este no determina por si solo la 1) El sntoma Sntomas generales: bien de otro cuadro psiquitrico. La crisis de pnico se caracteriza por el miedo o malestar 13. parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo) intenso, que se inicio de forma brusca, llegando a su mxima intensidad en 10 minutos 14. escalofros o sofocaciones

presencia de un TP, ya que esta puede ser la manifestacin de una patologa orgnica o

aprox. Y se acompaa de cuatro o ms sntomas, de los sntomas autonmicos revisados en de criterios diagnsticos, sntomas relacionados con el pecho o abdomen y sntomas C Criterio losexclusin ms usados: relacionados con el estado mental. El 2) Ansiedad debido a trastorno somtico trastorno mental orgnico implicancia de lamentales o su trastorno no es Anticipatoria. Preocupacin excesiva por la ni a otros trastornos crisis como esquizofrenia, trastornos del nimo o trastorno somatomorfo. recurrencia. 3) Sntomas Fbicos, incluyen evitacin, agorafobia, y temores asociados a molestias fsicas. 4) Disfuncin social, laboral o familiar.

Tratamiento. El objetivo del tratamiento es alcanzar la remisin total de las cuatro dimensiones sintomticas. El tratamiento debe prolongarse por un periodo de 12-24 meses. En la mayora de los pacientes este tratamiento es ambulatorio. Farmacoterapia. De primera lnea se utilizan los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (paroxetina, fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram) se recomienda iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis usada en depresin, para evitar los sntomas ansiosos. Benzodiacepinas en especial de alta potencia (alprazolam, clonacepam y lorazepam) son tiles como monoterapia y en combinacin con ISRS. Son de rpida accin pero pueden causar dependencia. Se debe esperar una respuesta favorable a las 6-8 semanas de tratamiento, si no ocurre reevaluar diagnostico y considerar cambio o combinacin de estrategias teraputicas. La suspensin de medicamentos debe ser gradual. Psicoterapia cognitivo conductual que incluya: Psicoeducacin: identificar sntomas, disear un plan de tratamiento Monitorizacin contina de la crisis de pnico. Tcnicas de manejo diario de la angustia ( ejercicios de respiracin). Reestructuracin cognitiva: Ayudar al paciente a identificar las distorsiones cognitivas en relacin a sus sensaciones (por ej sobreestimar la probabilidad se consecuencias negativas) Tcnicas de exposicin: Consiste en efectuar una exposicin progresiva a las situaciones temidas. Psicoeducacin: Incluyen los grupos de apoyo. El ejercicio podra disminuir la sensibilidad frente a la ansiedad. TRASTORNOS POR ESTRS Claudia Galindo Magna INTRODUCCION La respuesta al estrs es universal y cumple una funcin adaptativa fundamental en el ser humano, siendo una reaccin inespecfica del organismo enfrentado a estimulos nuevos, los que son identificados o percibidos como amenazas para la integridad fsica o psicolgica del individuo. Un trauma es una situacin que posee caractersticas de extrema gravedad como ocurre en accidentes, violencia fsica o psicolgica y desastres naturales, asi como tambin en estrs. Un evento traumatico es aquel que se caracteriza por desbordar la capacidad de ser elaborado psicolgicamente, por lo que reviste esfuerzos extraordinarios para enfrentarlo. Un porcentaje importante de personas pueden continuar con su vida normalente, pero otras personas desarrollan sntomas de severidad moderada a extrema. 1. Reaccion a estrs agudo Es un cuadro psiquitrico que aparece como consecuencia de la exposicin a un agente fsico o psicolgico de excepcional gravedad, cuyos sntomas comienzan dentro de la primera hora de ocurrido el evento. Se define como un trastorno transitorio que aparece en un individuo sin otro trastorno mental. a) Cuadro Clinico: - Ansiedad, embotamiento emocional, irritabilidad, estrechamiento del estado de conciencia, dificultad para mantener la atencin, problemas de orientacin. - En grado extremo puede aparecer un estupor disociativo o agitacin psicomotora severa. - Amnesia parcial o total del episodio - 30 50% de estos pacientes evolucionan a un TEPT.

Criterios CIE-10 para diagnostico de reaccin a estrs agudo - Leve: presenta sntomas del grupo 1 - Moderada: presenta sntomas del grupo 1 y 2 sintomas del grupo 2. - Grave: se presenta sntomas del grupo 1 , y 4 del grupo 2 o estupor disociativo. b) Tratamiento Cualquier profesional de la salud debe estar preparado para asistir a victimas del trauma. Debemos evaluar: - Sintomas disociativos - Comorbilidad (medica o psiquiatrica) - Sintomas psicoticos - Abuso/dependencia de sustancias - Red de apoyo psicosocial - Suicidalidad Criterios de Derivacion Compromiso de estado de conciencia prolongado Ideacion o riesgo suicida Agitacion psicomotora con descontrol de impulsos que no ceden a medidas terapeuticas iniciales 2. Trastorno de Estrs Postraumatico (TEPT) Corresponde a un Trastorno mental del grupo de los trastornos por ansiedad. Considera amplia gama de estresores posibles. Se trata de un cuadro grave que puede generar discapacidad funcional severa. Presenta un alta comorbilidad con otros cuadros psiquiatricos: - Depresion : 40 60% - Consumo de sustancias - Otros trastornos de ansiedad e intento de suicidio: 19% Inicialmente fue descrito en relacin a traumas de guerra. Tambien tener en cuenta en presencia de desastres naturales o derivados de violencia extrema, tras los cuales aparecen frecuentemente. En Chile, la prevalencia en hombres es de 2,5% y en mujeres de 6,2%. El medico general debe buscar activamente la presencia de estrs emocional a modo de screening, para identificar y ofrecer tratamiento precoz a los pacientes con TEPT Factores de Riesgo Del Individuo - Mujer - Menor de 25 aos - Ant. Condiciones adversas o traumas en infancia - Ant. Situaicones traumaticas previas - Trastorno psiquiatrico previo - Mala salud fisica - Pobre red de apoyo

Del evento traumatico mismo - Severidad o tiempo de exposicion - Baja predictibilidad - Baja controlabilidad - Naturaleza del trauma - Participar en actos atroces

Neurobiologia El trauma infantil producira un fenotipo vulnerable que junto con la interaccion con el ambiente de la adultez, forma el sustrato para la aparicin de cuadros clnicos diversos como depresin y trastornos de ansiedad. Biologicamente, se ha visto que pacientes con TEPT crnico presentan niveles elevados de noradrenalina circulante, tambin de los receptoes alfa 2 adrenergicos. A esto se suma aumento de los niveles de hormonas tiroideas. Hay 2 reas cerebrales que se asocian con respuesta normal y patolgica frente al estrs: hipocampo y amgdala. Se ha observado que estos pacientes presentaran aumento de la sensibilidad del sistema de feedback negativo del eje hipotlamo- hipfisis suprarrenal con bajos niveles de

cortisol y elevados niveles del factor liberador de corticotrofina, junto a una mayor actividad del sistema nervioso simpatico. Diagnostico El cuadro clnico considera 2 aspectos centrales: a.Exposicion a un evento traumatico b.Aparicin de sntomas de: Reexperimentacion Evitacin Hiperactivacion Algunos pacientes suelen presentar solo 1 o 2 de las dimensiones sintomticas descritas lo que se ha denominado TEPT subsindromatico . En estos casos no suelen ser diagnosticados adecuadamente, prolongando, innecesariamente su sufrimiento y ocasionando una disfuncin social, laboral y familiar que podra evitarse con un tratamiento adecuado. Sintomas Cardinales Exposicion a un acontecimiento traumatico Reexperimentacion persistente del trauma Evitacion persistente de estimulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo Sintomas persistentes de hiperactivacion e hipervigilancia

Sintomas persistentes de hiperactivacion e hipervigilancia - Dificultad para mantener o conciliar el sueo - Irritabilidad o ataques de ira - Dificultad para concentrarse - Hiperviglancia - Respuestas exageradas de sobresalto

Diagnostico Diferencial Depresion mayor Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de panico Trastorno del sueo Trastorno por abuso de sustancias Trastornos fobicos Trastornos obsesivocompulsivo Trastorno por estrs agudo Trastorno Adaptativo Tratamiento Evaluar paciente y de otros: Estado de conciencia Grado de agitacion psicomotora Descontrol de impulsos Riesgo suicida Determinar setting de tratamiento: ambulatorio u hospitalizado Establecer alianza teraputica Asegurar condiciones de seguridad

la

seguridad

del

Evaluar grado de soporte psicosocial El tratamiento especifico TEPT considera intervenciones psicosociales en todas las etapas, farmacoterapia, psicoterapia. El tratamiento farmacolgico incluye : ISRS, triciclicos, benzodiacepinas, inhibidores betadrenergicos, otros tratamientos farmacolgicos. Criterios de Derivacion Sintomas severos, con estrechamiento de conciencia Agitacion psicomotora o descontrol emocional Ideacion o conductas suicidas Conductas o ideacion homicidas Soporte familiar o social escaso o ausente Incapacidad del paciente para autocuidado Comorbilidad medica o psiquiatrica 3. Trastornos de Adaptacion Los trastornos de adaptacin se presentan como consecuencias de factores que resultan estresantes, pero que forman parte de la vida cotidiana. Los estresores psicosociales ms frecuentes son: - Cambios propios del ciclo vital - Dificultades en relaciones interpersonales - Conflictos a nivel laboral - Cambios de tipo laboral, vivienda, etc. - Duelos Cuadro Clinico: Paciente sobrepasado o incapaz de enfrentar la situacion Sintomas diversos de ansiedad o depresivos Sintomas en si no son tan graves ni alcanzan caracteristicas de dg. especifico Sintomas fisicos variados asociados a estres Dolor al pecho, palpitaciones Dolor abdominal, cefaleas, insomnio.

Criterios CIE-10 para Trastorno de Adaptacion

Diagnostico Diferencial:

Encontramos el trastorno depresivo mayor, trastornos de ansiedad generalizada, trastorno de pnico, trastorno mixto ansioso depresivo y el duelo patolgico. Tratamiento Se basa en ubicar el conjunto sintomtico, identificar respuestas emocionales desplegadas, explorar las caractersticas de las relaciones interpersonales ms frecuentes y tener en cuenta la frecuenta confluencia de ms de una situacion con caracteristicas de estresor psicosocial. El tratamiento psicoteraputico presenta mejores resultados mientras ms precoz se haga. Eventualmente deben considerarse psicofrmacos. Rol Mdico General El mdico general debe ayudar a la comprensin del proceso adaptativo, tambin ayudar a entender que existen vulnerabilidades personales y situaciones estresantes. Debemos guiar al paciente en la comprensin de las posibilidades adaptativas. Puntos clave a tratar en un paciente con trastorno de adaptacin Sintomas asociado a estresor duran pocos dias Identificar situaciones estresantes que derivan del propio paciente Clarificar con el paciente las posturas positivas que ayudan a enfrentar la situacion estresante Identificar posibles acciones para cambiar situaicon estresante Si situacion es inmodificable, buscar estrategia de abordaje del problema Establecer red de apoyo efectiva Evitar aislamiento social Desarrollar actividades recreativas compatibles con la situacion Retomar actividades cotidianas en cuanto sea posible

TRASTORNOS SOMATOMORFOS Claudia Galindo Magna Una importante proporcin de pacientes de atencin primaria se presenta con diversas molestias fsicas para las que no se encuentra una causa rganica y que suelen estar relacionadas con tensin emocional y/o situaciones vitales difciles. Son frecuentes en Atencion primaria, presentndose en el 15 30% de los pacientes. La hipocondra se presenta entre el 4 6% de la poblacin consultante en APS. El trastorno del dolor se ha estimado en el 1,5% de los pacientes hospitalizados en Medicina Interna. Factores de Riesgo y Somatizacion Se presenta en mayor frecuencia en mujeres, encontrndose una relacin de hasta 1:10 (hombres v/s mujeres), excepto para la hipocondra. Otros factores de riesgo son: ruralidad, menor nivel educacional, menor niveles de ingresos y la cesantia. Etiologia a) Mecanismos psicolgicos y fisiopatologa: Recientemente se ha ligado la somatizacion a los antecedentes de maltrato infantil y abuso sexual. b) Amplificacin de sensaciones corporales: la preocupacin y el temor por enfermedades puede centrarse en molestias fsicas sin significacin patolgica, volvindolas desagradables y atemorizantes. c) El caso ndice: Ante la tensin existente en un sistema familiar, uno de los miembros puede enfermarse volvindose un paciente. d) La necesidad de estar enfermo: Las quejas somaticas se relacionan con situaciones de vida estresante, por lo que aparecen y desaparecen.

e) Disociacion: Entre los fenmenos disociativos se encuentra la posibilidad de la mente de tener experiencias sensoriales completas y detalladas, sin estimulacin sensorial presente. Diagnostico Somatizacion es un proceso que tiene un espectro de expresion Centralismo en sintomas fisicos y negacion de problemas psicologicos Molestias fisicas frecuentes frente a situaciones como separaciones o presiones laborales Las molestias son reales, no simuladas Evaluacion de somatizacion en APS Evaluar presencia de patologia medica fisica Evaluar presencia se trastornos psiquiatricos que se asocian con quejas somaticas (depresion, trastornos ansiosos, abuso o dependencia de sustancias) Buscar dg. Positivo de somatizacion Caracteristicas clnicas sugerentes de somatizacion Sintomatologia multiple, en distintos sistemas de organos Sintomas vagos o no explicados por hallazgos clinicos Curso cronico Historia de muchos examenes dg. Antecedente de conficto en la relacion medico - paciente

Sospecha Ms de 3 sintomas vagos o desproporcionados acompaados de una apariencia saludable del paciente, frecuentemente en diferentes sistemas de organos . Un curso cronico de ms de 2 aos de duracion de los sintomas. Requieren de un estudio medico completo de forma aislada ; La evaluacion del paciente podra requerir de ms de una visita , pero evitara muchas visitas innecesarias , consultas a SU y discusiones molestas.

Criterios Diagnosticos CIE-10 para Trastorno de Somatizacion A. Historia de mltiples sntomas fsicos, que empieza antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y obliga a la bsqueda de atencin mdica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuacin, y cada sntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteracin: cuatro sntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, trax, recto; durante la menstruacin, el acto sexual, o la miccin) dos sntomas gastrointestinales: historia de al menos dos sntomas gastrointestinales distintos al dolor (p. ej., nuseas, distensin abdominal, vmitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos) -un sntoma sexual: historia de al menos un sntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfuncin erctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, prdidas menstruales excesivas, vmitos durante el embarazo) - un sntoma pseudoneurolgico: historia de al menos un sntoma o dficit que sugiera un trastorno neurolgico no limitado a dolor (sntomas de conversin del tipo de la alteracin de la coordinacin psicomotora o del equilibrio, parlisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta, afona, retencin urinaria, alucinaciones, prdida de la sensibilidad tctil y dolorosa, diplopa, ceguera, sordera, convulsiones; sntomas disociativos como amnesia; o prdida de conciencia distinta del desmayo) C. Cualquiera de las dos caractersticas siguiente 1. tras un examen adecuado, ninguno de los sntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos ds:irectos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) 2. si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio D. Los sntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulacin).

a. Trastorno de Somatizacion Es el Ms tpico y frecuente. Se presenta con dolor, sintomas GI, sintomas secuales y seudoneurologicos que se manifiestan a lo largo de aos. Caracteristicas Principales - Presencia de sntomas fsicos permanentemente cambiantes, mltiples y recurrentes de al menos 2 aos de duracin - Sntomas aparecen por 1ra vez en adolescencia - Criterios suelen cumplirse alrededor 30 aos - Frecuentemente evolucin crnica - Severidad fluctuante - Rara remisin completa - Siempre considerar posibilidad de dolencia medica Comorbilidad Depresin mayor 55% Trastornos de ansiedad 34% Trastornos de pnico 26% Trastornos de personalidad 61% Trastorno por abuso de sustancias Personalidad Dependencia Masoquismo Tendencia pasiva agresiva

b. Hipocondra Se trata de una preocupacion persistente por posibilidad de tener 1 o ms enfermedades fsicas graves y progresivas. Los pacientes se presentan hipervigilantes e hipersensitivos a las sensaciones fisicas benignas autolimitadas o a las sensaciones fisiologicas normales lo que lleva a una interpretacion erronea . Hay una rumiacion obsesiva sobre significado de molestias Caractersticas principales Paciente se enfoca sobre sus sntomas Pensamiento obsesivo, recurrente e intrusivo Temor fbico constante de que alguna enfermedad o la muerte sobrevendrn si no se mantiene alerta a las funciones corporales Alta frecuencia de consulta Insatisfechos y frustrados Criterios CIE-10 para Trastorno Hipocondriaco A. Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos. B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas. C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somtico) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto fsico (a diferencia del trastorno dismrfico corporal). D. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. E. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses. F. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo.

Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupacin por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada Comorbilidad Se presenta en 2/3 de los pacientes. El 40% de estos, presenta depresin, 10 20% presentan Trastornos de Pnico, y un 5 a 10% con trastorno obsesivo compulsivo y trastorno generalizado de ansiedad. c. Trastorno de Dolor Persistente Se trata de Dolor persistente, severo y tensionante, que no explicado totalmente por un proceso fisiologico o un trastorno fsico. Est asociado a conflictos emocionales o problemas psicosociales Resultado aumento de apoyo y atencin. Caracteristicas Principales Dolor: sintoma principal, carcter intenso en 1 o varias zonas del cuerpo, que dificulta el funcionamiento del individuo en areas importantes de su vida. Es de aparicin sbita, y tiende agravarse en das o semanas siguientes. No necesariamente vinculacion con intensidad de dolor Sintoma debe tener duracion minima de 6 meses sin manifestaciones fisicas que lo expliquen. Lugares habituales donde aparece dolor: Cabeza, Abdomen, Pecho , Espalda, Dolores musculares, articulares, plvico, etc . Criterios CIE-10 para trastorno por dolor persistente A. Presencia de dolor continuo (durante seis meses o ms) la mayora de los das, grave y molesto, en cualquier parte del cuerpo, el cual no puede ser explicado de forma adecuada por un proceso fisiolgico o un trastorno somtico, y que es de forma consistente el foco principal de la atencin del enfermo. B. Criterio de exclusin ms frecuentemente usado: No existe una esquizofrenia o trastornos relacionados y no se presenta nicamente durante cualquiera de los trastornos del humor (afectivos), trastorno de somatizacin, trastorno somatomorfo indiferenciado o trastorno hipocondraco.

Comorbilidad A veces se presenta ansiedad, depresin , sntomas de conversin y es poco frecuente un trastorno de personalidad histrinico de base. d. Diagnostico Diferencial de los Trastornos Somatomorfos - Cuadros Organicos - Cuadros ansiosos y depresivos - Abuso de sustancias - Cuadros psicticos e. Tratamiento Un diagnostico temprano del trastorno evitara muchas visitas, examenes y procedimientos invasivos, frustrantes e intiles. Se debe : Establecer alianza terapeutica: Paciente sufre con sus molestias Sufrimiento fenomeno subjetivo Ofrecer posibilidad de ser escuchado y comprendido

Explicacion aceptable de sintomas Objetivos de tratamiento razonables Acordar visitas breves y regulares Los puntos claves del tratamiento son la discusin del diagnostico, agendar visitas regulares, tratamientos psicofarmacolgicos, psicoeducacion y psicoterapia. Tratamiento Psicofarmacologico: Tratamiento Psicofarmacolgico de condiciones psiquitricas comorbidas: considerar la derivacin a especialista. Tratamiento psicofarmacologico de los trastornos somatomorfos: trastorno de somatizacion, hipocondra y trastorno de dolor.

Indicacion de Psicofrmacos en Trastornos Somatomorfos:

Psicoeducacion y Psicoterapia: Se basa en tcnicas generales de educacin, tranquilizacion y explicacin son especialmente aplicables para mdicos generales. Eventual derivacin a tratamiento psicoteraputico y cambios en el estilo de vida. Otros tratamientos son: Parches fros o calientes, vendajes, lociones, vitaminas, suplementos nutricionales y tcnicas de medicina complementarias.