EJERCICIO Y SNDROME METABOLICO

Carlos Saavedra, MSc. (Univ. Laval, Canad)

Inactividad fsica es definitivamente la principal causa del sndrome metablico, es decir, de diabetes tipo 2, hipertensin, dislipidemia y riesgo cardiovascular.
Para nadie son desconocidos los mltiples esfuerzos que han hecho, durante las tres ltimas dcadas los profesionales relacionados con la salud y el ejercicio, en frenar las enfermedades crnicas modernas. La aparicin de mltiples frmacos, creacin de nuevas dietas y pirmides de alimentacin, mtodos de control y disminucin del peso corporal, etc., no han podido reducir la curva de crecimiento de dichas patologas. Por otro lado, no son pocos los aos en que las evidencias cientficas demuestran la importancia y la dimensin del impacto de la actividad fsica en la prevencin y terapia de las enfermedades crnicas que van desde la obesidad, pasando por tumores y osteoporosis. Estas evidencias se han obtenido al comparar seres vivos con buena condicin fsica con los de mala condicin fsica y tambin en sujetos enfermos que pueden revertir su condicin fisiopatolgica cuando son sometidos a un programa fisiolgico de ejercicio fsico. La base de este cambio que provoca el ejercicio fsico, esta centrado en los mltiples fenmenos de adaptacin celular y molecular que experimenta el msculo esqueltico con el ejercicio, los que aun siguen siendo investigados para poder obtener una entera comprensin de dicho fenmeno.

INTRODUCCIN.
En primer lugar debemos considerar que la mayor parte de nuestra masa muscular corresponde al tejido muscular y que este tejido representa el 90% de la insulino sensibilidad de nuestro organismo, lo que no debera extraarnos cuando sabemos que el 80% del azcar ingerido en 24 hrs. se deposita en este tejido: el muscular. Tambin debemos tener en cuenta la gran plasticidad de este tejido que es de una magnitud casi asombrosa al constatar que puede sufrir fenmenos de adaptacin molecular tanto funcional como estructural significativa incluso hasta los 90 aos de edad. Sabemos bien que el ejercicio ya sea aerbico o anaerbico, es capaz de promover la expresin de un nmero significativo de genes nucleares y mitocondriales responsables de la biognesis mitocondrial, un importante proceso que guarda relacin con fenmenos metablicos que incrementan la capacidad oxidativa de los sustratos que diariamente ingerimos o movilizamos de nuestras reservas.
DEPENDENCIA MULTIFACTORIAL DE ECM, SM y SIR.

Este diagrama muestra la importancia del generar sistemticamente suficientes cantidades de ATP. Prcticamente nada queda ausente de este fenmeno de produccin de ATP cuando se tocan los depsitos de glicgeno muscular y la intercomunicacin entre rganos y clulas requiere de una serie de elementos que se activan o inhiben para dar paso a los importantes mecanismos del metabolismo energtico.

Finalmente, entendemos que las expectativas de vida siguen aumentando y con esto, ante la situacin o diagnostico actual, las enfermedades crnicas seguirn aumentando, lo que har para ciertos sistemas polticos y gubernamentales sico-social y econmicamente insostenible. Me parece que es tiempo de que las autoridades gubernamentales escuchen a los expertos que poseen formacin en fisiologa del ejercicio y salud para confeccionar programas de ejercicio mas efectivos, cientficamente prescritos para la poblacin de todas las edades y ambos sexos y as poder contrarrestar dichas patologas que van adquiriendo caractersticas de epidemia.

COMO LA INACTIVIDAD FISICA LLEGA A SER CAUSA DEL SNDROME METABOLICO? (SM)
Podramos caracterizar al SM por una coexistencia de grasa total, visceral e intramiocelular causantes a nivel muscular de insulino resistencia lo que es acompaado con reducidos niveles de HDL, un aumento de la presin arterial y de triglicridos que conlleva a la diabetes tipo 2. Como bien sabemos Gerald Reaven, el padre del sndrome metablico ha entrado en una fase de respetar consistentemente el rol del ejercicio y ciertas citokinas en los mecanismos que guardan relacin con fenmenos de biognesis mitocondrial y la inhibicin de fenmenos fisiopatolgicos relacionados con el SM. Por otro lado de las evidencias de Steve Blair en que demuestra como los obesos en buena condicin fsica o funcional muscular poseen menos riesgo cardio-vascular que los normopesos en mala condicin fsica, tambin han permitido que Reaven declare: Obesidad no es un componente del SM porque tampoco es consecuencia de IR y por otro lado agrega una serie de argumentos que permiten confirmar lo que muchos autores, especialmente escandinavos vienen publicando desde hace aos. Podemos ver obesos insulino sensibles y tambin flacos insulino resistentes siendo estas correlaciones ms bajas e indicadores ms dbiles que el nivel de condicin fsica. Finalmente agrega la condicin fsica esta ms asociada al riesgo cardiovascular y la diabetes tipo 2 que otros indicadores. En resumen, podemos decir que existe demasiada literatura que demuestra que la actividad fsica juega un rol no solo preventiva sino que teraputica en una serie de alteraciones osteo-musculares, cardio-vasculares y metablicas. Existen evidencias que demuestran que sujetos pre-diabticos sometidos a ejercicio fsico reducen en un 60% las posibilidades de tener diabetes tipo 2. En sujetos con diabetes tipo 2, cuando son sometidos a ejercicio fsico da paso a una reduccin en el consumo de frmacos hipoglicemiantes. Tambin es til agregar que este efecto del ejercicio es ms potente que el efecto que puede llegar a tener una dieta no acompaada por ejercicio fsico.

Descripcin de mecanismos que establecen la relacin ejercicio y SM.

Si hablamos de SM estamos hablando de un desorden de dependencia multifactorial y cada uno de estos factores ha sido descrito extensamente por la literatura cientfica por lo que tratare de hacer una sntesis de los mecanismos centrales que relacionan al ejercicio con este conjunto de variables fisiopatolgicas. El ejercicio fsico reduce la glucosa sangunea por intermedio de mecanismos dependientes e independientes de insulina. (Fig 1)

Fig.1.- Insulina mediante su respectiva cascada de seales estimula a los GLUT4 mediante seales dependientes e independientes de fosfatil-inositol-3-kinasa (PI-3K) y tambin mediante AMPK la cual es activada mediante cambios importantes a nivel bioqumico como Ca, pH, T, y niveles de depsitos energticos.

El ejercicio permite o facilita, el ejercicio, la entrada de glucosa al msculo que se ejercita, aspecto importante a considerar ya que se debe entender que es un efecto local y no sistmico. Esto lo hace mediante la estimulacin de procesos de traslocacin de los transportadores de glucosa, GLUT4, hacia la membrana celular. Se esta estableciendo que existiran dos pools diferentes de GLUT4, unos para los especficamente estimulados por insulina y otros por mecanismos gatillados por el ejercicio, independientes de insulina.

Sitios de regulacin de los cidos grasos intramiocelulares.

Fig.2.- Una vez iniciada la liplisis en el tejido subcutneo, estimulada por adrenalina, IL-6 y peptido natriurtico, comienza una competencia entre lpidos y azucares para ingresar a la clula muscular. Al ocupar glicgeno muscular, se activa AMPK lo que reduce los niveles de Malonyl Co A , dando paso a una mayor actividad de CPT pudiendo as las grasa ser transportadas al interior de la mitocondria. Si el ejercicio es lo suficientemente intenso, el citrato extra-mitocondrial puede inhibir a PFK deteniendo al gliclisis y dejando paso a la oxidacin preferente de lpidos.

El ejercicio provoca cambios importantes, cuando posee una intensidad adecuada, trminos que definiremos mas adelante, como la prdida de relacin entre los depsitos energticos conformados por creatina/fosfocretina, AMP/ATP que van a provocar una acumulacin de AMP quien activa AMPK, una enzima catalogada como master de la regulacin del metabolismo energtico. Esta posee efectos directo sobre procesos de traslocacin de GLUT4 sin presencia de insulina. Dicho fenmeno tambin permite regular el metabolismo, provocando un aumento de la oxidacin de lpidos y un aumento en la reposicin de glicgeno muscular. Esta descripcin pareciera ser la clave de los cambios en el nivel de oxidacin de sustratos que se encuentran en desequilibrio tanto en el lecho circulatorio como intracelular. Paralelamente se gatillan mecanismos que permiten un aumento de la capilaridad del tejido muscular, de crecimiento del miocito y de la densidad mitocondrial, los que en definitiva permitirn el aumento del metabolismo oxidativo. Los aumentos de la capacidad funcional clula y de la capilarizacin estn comandados entre otros factores por IGF1 (insulino-growth factor) y FGF1 (fibrinogeno growth factor) respectivamente.

Es interesante poder entender y relacionar al ejercicio fsico con mltiples acciones y mecanismos que estimulan y comandan fenmenos de adaptacin que van desde una hipertrofia cardiaca, la cual a su vez esta comandada por mecanismos intrnsicos de adaptacin del cardiomiocito, hasta las ultimas protenas correspondientes a la cadena de citocromos. Para tales efectos debemos de tener en cuenta dos condiciones especficas: 1.-Poseer la condicin y predisposicin gentica de poder reemplazar o sintetizar las protenas especificas que permiten conformar parte de un determinado fenmeno de adaptacin (presente en la mayora de los individuos) 2.- Poder estimular a umbrales adecuados a cada uno de los factores esenciales que gatillen esos fenmenos de adaptacin a nivel gentico. Otro aspecto interesante a considerar en este fenmeno agudo que se provoca con el ejercicio es la estimulacin en la produccin de oxido ntrico del endotelio, variable que ha sido descrita como responsable en procesos de funcin endotelial importante hasta de biognesis mitocondrial. Al parecer en diabticos muchas de las neuropatas y problemas vasculares o de disfuncin endotelial que se producen en ellos, son debido a la incapacidad de elevar niveles de oxido ntrico. Akt pareciera ser la protena responsable y clave en la regulacin de los fenmenos de biognesis y tambin de hipertrofia muscular gatillados por oxido ntrico. (Fig3) Si bien la correlacin entre insulina sensibilidad es mayor con triglicridos intramiocelulares que con grasa visceral, esta ultima tambin es un indicador importante de riesgo cardio-vascular sobre todo en personas sedentarias. Varios estudios demuestran que con el ejercicio fsico repetido sistemticamente, se experimenta un aumento en la sensibilidad de los receptores lipolticos de la grasa visceral provocndose un aumento de la grasa liberada al torrente sanguneo quedando disponible en el compartimiento citoplasmtico del miocito y que sumado a la actividad de AMPK, que mediante la reduccin de la actividad de MCoA, aumenta la actividad de los transportadores de grasa hacia la mitocondria. De esta manera existe un incremento en el metabolismo oxidativo. Esto provocara una reduccin importante de la grasa visceral, la cual si es que tiene un rol importante en la causa del SM, estara actuando como otro factor importante en la prevencin y terapia de dicho sndrome.

Fig3.- En este cuadro resumen de los mecanismos que se gatillan con la contraccin muscular de moderada a alta intensidad, podemos ver una serie de variables que se modifican a partir de las diferencias en las concentraciones de Ca. En la columna de la derecha tambin se pueden observar los cambios significativos que deben ocurrir en la contraccin muscular para poder obtener la estimulacin de molculas que gobiernan el metabolismo oxidativo de la clula muscular y as obtener beneficios rentables en salud con el ejercicio fsico.

Como optimizar el ejercicio en pacientes con factores de riesgo?

La respuesta es simple: optimizando la actividad mitocondrial! El ejercicio regularmente practicado a intensidades adecuadas, es decir, en relacin a la capacidad de trabajo de cada individuo, otorga un nmero de beneficios a la salud y esto es debido al aumento de la capacidad funcional del sistema cardio-vascular, respiratorio, del metabolismo muscular y por ende de la capacidad de trabajo. Este cambios es en consecuencia debido a la capacidad de transporte de oxigeno y a la capacidad de extraccin del oxigeno por parte del tejido muscular. La extraccin del oxigeno es debido a la mejora en la capilarizacin o circulacin perifrica y el aumento de la densidad mitocondrial del tejido muscular. Si hay una caracterstica comn en los pacientes con sndrome metablico, es la de la disfuncin mitocondrial. Para comprende hoy en da dichos mecanismos enunciados, debemos dirigirnos hacia los mecanismos moleculares que estn ah implcitos. Una primera parte para responder la pregunta inicial, esta referida a la posibilidad de incrementar la densidad y actividad mitocondrial y para esto debemos referirnos a los procesos de biognesis mitocondrial.

Biognesis mitocondrial.
Este procesos no deja de tener mltiples complicaciones dadas principalmente porque este organelo est compuesto por protenas que son codificadas por el ncleo de la clula en que se encuentra y por su propio DNA mitocondrial. Los pasos que podramos definir en dicho proceso serian:

Fig 4 1) Cascadas de seales referidas a factores de transcripcin que son desencadenados por diversos tipos de ejercicios. 2) Regulacin transcripcional de genes correspondientes a protenas mitocondriales mediadas bsicamente por PGC-1. 3)Control de la expresin del DNA mitocondrial por su respectivo factor de transcripcin mitocondrial (Tfam). 4)Mecanismos de fusin y de fisin mitocondrial. 5)Mecanismos de importacin de protenas nucleares a la mitocondria. 6)Ensamble de sub-unidades nucleares y mitocondriales.

Efectos del ejercicio sobre el contenido de Cardiolipina del msculo esqueltico.

Por otro lado, los procesos de biognesis mitocondrial requiere sintetizar e importar lpidos en los distintos compartimentos ya sea en la membrana interna y externa como tambin en compartimentos estructurales al interior de la mitocondria. En la figura de ms arriba podemos observar que cardiolipina, un lpido especifico del organelo mitocondrial, est presente y junto con sealizar el aumento de la densidad mitocondrial tambin este lpido se sintetiza en las diferentes partes de la mitocondria, en la parte correspondiente al subsarcolema (ubicado entre las miofibrillas, las mitocondrias all ubicadas proveen la energa para la membrana celular, el transporte de sustratos y iones) y la regin intermiofibrilar (IMF1: espacio intermiofibrilar, IMF2: espacio miofibrilar) y sus cambios son significativos comparando periodos de pre y post entrenamiento lo que ciertamente indicara mayor densidad mitocondrial muscular. En los ltimos aos se ha podido observar que el inicio del proceso de biognesis mitocondrial se inicia con un importante regulador de dicho fenmeno que es, PGC-1. El ejercicio induce seales que regulan la expresin de PGC-1 y que a su vez provienen de otras importantes protenas seales entre las cuales estn la p38 y CaMK que a su vez aumenta la actividad del factor2 de hipertrofia del miocito (MEF2). A su vez esta cascada de seales y factores de regulacin se inician con los cambios en las concentraciones de Ca y la actividad aumentada de calcineurina. La mayor parte de la literatura describe en deportistas de elite de ejercicios de larga duracin y baja intensidad (aerbicos) esta secuencia, pero en pacientes con factores de riesgo o sujetos sedentarios, cuando son sometidos a ejercicios intermitentes o de corta duracin y de alta intensidad, (anaerbico) esta secuencia se puede observar con mayor claridad debido seguramente a que los pacientes no pueden ejecutar ejercicios de larga duracin a moderada intensidad para poder cumplir con umbrales adecuados de estimulacin para producir esta cascada de eventos vitales para nuestra

salud y rendimiento deportivo. En este esquema podemos visualizar dicha secuencia.

AMPK, dentro de las diversas funciones que posee como regulador del metabolismo o sensor energtico, tambin juega un rol en los procesos de biognesis mitocondrial. AMPK tiene la posibilidad de aumentar su actividad hasta en 100 veces y se ha podido observar que su actividad puede llegara a estimular a PGC-1 y este a su vez a FRN-1 (factor respiratorio nuclear) que es un regulador importante en la trascripcin de protenas y el principal inductor de los procesos de biognesis mitocondrial. La inactividad fsica estudiada mediante diversos mtodos experimentales, reposo, inmovilizacin, denervacin etc., produce cambios a nivel muscular y tambin una reduccin en el contenido mitocondrial con un incremento hacia procesos de apoptosis y que son fcilmente identificables por intermedio de la disminucin en la capacidad funcional del msculo. La inactividad y el desuso crnico del tejido muscular, provoca una cada en la expresin tanto de genomas nuclear como mitocondrial e inhibe la biognesis mitocondrial. Disminuya la expresin del RNAm para citocromos y a su vez acelera procesos catablicos del msculo en las que estn involucrada cientos de protenas correspondientes al organelo mitocondrial. Tambin se observa una cada significativa de SDH, CS y malato deshidrogenasa.

Una sntesis de las posibles funciones de AMPK cuando esta debidamente activada.

De esta forma el msculo pierde tambin la cantidad de protenas transportadoras de lpidos y que con la actividad mitocondrial reducida, queda mas dependiente de la via glicoltica para su produccin de ATP. Este cambio metablico en la utilizacin de substratos, producto de dichos fenmenos descritos anteriormente, origina una declinacin en la oxidacin de de cidos grasos de cadena larga en el msculo esqueltico. Este cambio adems es acompaado por un aumento de la actividad de LDH la cual promueve la conversin de piruvato a lactato. Por lo tanto la inactividad muscular provoca un impacto sobre la expresin de protenas mitocondriales la cual influye en la, produccin de ATP y por ende en la utilizacin de substratos. La poblacin mitocondrial en el msculo esqueltico esta distribuida en diferentes sectores, es as como con la inactividad fsica produce cambios porcentuales diferentes segn donde se encuentre esta poblacin. Prcticamente en 48 hrs. se pueden observar disminuciones significativas en contenido mitocondrial de la regin subsarcolemal (SS), sin embargo en la regin intermiofibrilar (IMF) esta disminucin es mas lenta, pero debemos considerar que la poblacin en la regin IMF es mucho mas abundante que la de SS y esta a su vez es menos atacada por procesos de apoptosis que la IMF.

Como optimizar el ejercicio en la prevencin y terapia de las alteraciones metablicas de los pacientes con factores de riesgo?
Este es un tema aun muy pendiente en la literatura cientfica. Un paciente con factores de riesgo, los ejercicios a los cuales se les esta encontrando mayor efectividad en la medida que sean mas intenso, el riesgo y stress cardio-vascular y el consiguiente accidente cardio o cerebro vascular que se puede originar , la motivacin y adherencia del paciente estn aun en la mesa de discusin.

El problema mas serio esta asociado al incremento de la diabetes y sus complicaciones que van desde nefropatas, retinopatas, infarto al miocardio y otra serie de neuropatas que finalmente derivan en muerte a tempranas edades. Los esfuerzos de la farmacologa no han quedado ausentes de esta problemtica y que con mediano xito los anti-hipertensivos y los hipoglicemiantes (sulfonilureas, glitazonas, e insulina exogena) han permitido reducir las complicaciones microvasculares que esta enfermedad produce, bsicamente en el poder que se logra en la reduccin de los niveles de hemoglobina glicosilada, pero que no necesariamente previenen o reducen el numero de eventos cardiovasculares. Por otro lado las recomendaciones de estilo de vida saludable basadas en dietas y ejercicios tampoco aun son consistentes en el xito poblacional para la prevencin y terapia de la diabetes tipo dos y mas aun para el sndrome metablico. Dramticos cambios en el estilo de vida podran tener xito preventivo y teraputico. Por otro lado la ADA, el EASD y el ACP todos ya de manera unnime y no con poca fuerza reconocen el potente efecto teraputico que tiene el ejercicio fsico con recomendaciones como 150min/semana a moderada intensidad, 90 minutos semanales distribuidos en 3 sesiones de ejercicio aerbico vigoroso, tambin podemos encontrar recomendaciones como ..asegurando que no existen complicaciones ni contraindicaciones, los diabticos tipo 2 deberan ser estimulados firmemente en efectuar ejercicios de sobrecarga, tres veces por semana en varios grupos musculares dosificados en 3 series de 8 a 10 repeticiones. Esta audaz recomendacin para la medicina clnica o clsica, escapa de la tradicin pero a mi modo de ver, aun queda por estudiar cientficamente el problema de la dosificacin de la carga de trabajo, aspecto que hace ms de 20 aos fue planteado por Richter y Galbo.

I.- Ejercicio de baja o alta intensidad, de larga o corta duracin?

Hace ms de una dcada que se ha demostrado que en pacientes con test de tolerancia a la glucosa alterado, ambas formas de ejercicio han sido conducentes a buenos resultados mejorando la sensibilidad a la insulina. En ambos casos esta mejora es atribuida a la estimulacin que ambos ejercicios tiene sobre los transportadores de glucosa, GLUT4, gatillados principalmente por las disminuciones leves de los depsitos de glicgeno muscular y por los aumentos de la irrigacin o capilaridad en las fibras musculares. Estos efectos o beneficios glucoregulatorios, pueden ser observados tambin en periodos inmediatos y mediatos post-ejercicios cuando estos poseen una condicin acumulativa de pocas semanas de ejercicio. Tambin ha sido descrito que estos efectos se obtienen en diferentes razas, en diferentes edades y son debido a la expresin aumentada de los GLUT4 junto con aumentos de la produccin de oxido ntrico de capilares ligados al tejido muscular, a una disminucin de hormonas relacionadas con la estimulacin de la produccin heptica de glucosa y con la disminucin de lpidos circulantes. Finalmente en ejercicios de mayor sobrecarga los efectos son algo mas notorios debido al aumento de la masa muscular y en ella esta involucrado el aumento de los depsitos de glicgeno muscular. ( Ref: Devlin, Fenicchia, Praet, Dela y col.)

Comentario
De esta breve revisin de la literatura, podemos observar que dichos conocimientos y evidencias no son nuevas (ver referencias). En segundo lugar, debemos tener en cuenta que cuando hablamos de ejercicio de larga duracin este debe tener un umbral de intensidad que provoque los cambios que permitan gatillar sntesis de protenas correspondientes a seales intracelulares. Por muy bajos que sean dichas intensidades, la duracin debe ser importante (un mnimo de 20 a 40 minutos) y los pacientes con factores de riesgo no son capaces de llevar a cabo dicha carga de trabajo. En segundo lugar los pacientes, en un alto porcentaje, son pacientes que presentan un cuadro de sarcopenia significativo por lo que es necesario estimular vas metablicas que permitan la sntesis de protenas responsables de procesos de hipertrofia muscular. Finalmente el ejercicio de sobrecarga llevado a cabo por grupos musculares de forma separadas, puede alcanzar intensidades localizadas importantes sin el stress cardio-vascular que produce el ejercicio aerbico no intermitente de larga duracin, es decir, efectuado de forma continua. (Andersen, Sayer, Volpato y col)

Como podemos apreciar en las figuras,los mecanismos de adaptacin provocados por el ejercicio consisten en una hipertrofia funcional que aumenta la capilaridad, lo que a su vez favorece el contacto de la insulina con sus receptores, tambin aumenta la cantidad de organelos y acopla los triglicridos a la membrana mitocondrial, aumentan los capilares, los GLUT4 y la actividad de LPL y LHS. La dimensin de los depsitos de glicgeno, aumentan permitiendo un mayor vaciamiento de glucosa plasmtica. Estos cambios deben y dependen en gran parte en la medida que podemos activar AMPK y CaMK que son protenas reguladoras del metabolismo energtico y de la sntesis de protenas ligadas a la biognesis mitocondrial. Estos cambios dependen de la intensidad y/o la duracin del ejercicio.

En conclusin, revisando la literatura, no existe mucha precisin en aspectos relacionados con indicaciones especficas de intensidad y duracin del ejercicio y los efectos concretos que estas dosis de ejercicio producen. La intensidad del ejercicio va a definir que tipo de sustratos es el que va a ser mayormente utilizado durante la ejecucin de uno u otro tipo de ejercicio pero debemos recordar tambin que hay efectos post ejercicio. Por otro lado, teniendo en cuenta que mltiples estmulos son gatillados a partir de el vaciamiento parcial de los depsitos de glicgeno, lo que tambin ocurre despus de muchos minutos de ejercicio de baja intensidad, la efectividad de un ejercicio para obtener insulino sensibilidad en pacientes con factores de riesgo, estara ligada mas a la posibilidad que ellos tienen de ejecutarlo. Estos pacientes poseen una baja tolerancia al ejercicio y por lo tanto el ejercicio localizado seria de mejor pronstico que el de larga duracin para ellos. Uno de los dilemas planteados es si el volumen total semanal de caloras gastadas juega un rol en la mejora de los factores de riesgo. Esto querra decir que una persona entrenando 5 veces por semana a una media de gasto calrico de 400 kcal. por sesin (1.7MJ) seria o tendra el mismo efecto si entrenara 3 veces por semana a un promedio de gasto de 700 kcal. por sesin. Si tomamos en cuenta que una persona de 70 kilos que correspondera a una mujer promedio con sobrepeso, debera caminar 10 kms por sesin a fin de gastar 2100 caloras semanales en caminata lo que es equivalente a gastar 700 kcal por sesin en trabajo de sobrecarga? Lo que cabe ac es analizar cuales son los efectos celulares y moleculares de los diversos tipos de ejercicio con un gasto calrico comparable. Preguntndose adems que porcentaje de lpidos o hidratos de carbono se utilizaron en cada tipo de ejercicio y cuan alterado queda el metabolismo basal o de reposo despus de uno u otro ejercicio que tambin contribuye al gasto calrico diario total! Finalmente, es posible que esta persona tenga satisfaccin o algn tipo de riesgo de hacer 10 kilmetros de caminata rpida? Cuando se aplican ejercicios de sobrecarga la fuerza muscular se incrementa en prcticamente todo tipo de individuos, sanos o enfermos, paralelamente este tipo de ejercicios utiliza glicgeno muscular al igual que cuando es de larga duracin. Por la excesiva prudencia en el ambiente clnico con los pacientes con factores de riesgo, las experiencias aun no son definitivas en relacin a los efectos del ejercicio de sobrecarga sobre determinados cuadros fisiopatologico. Sin embargo las evidencias permiten establecer que en periodos de 6 semanas a razn de 3 veces por semana durante 30 minutos, provoca una estimulacin importante en la cascada de seales correspondiente al aumento en la sensibilidad a la insulina.(ver Fig1) Tambin ha sido posible observar disminuciones significativas en los niveles de hemoglobina glicosilada en pacientes diabticos tipo2. Esto ha sido posible con 3

series de 8 a 10 repeticiones al 80% de 1RM por grupo muscular. (Holten, Snowling, Sigal y col) Por otro lado en esta modalidad o carga de trabajo de estos ejercicios ha existido el serio problema de adaptacin a esa carga de trabajo y provocando importantes molestias musculo-articulares. (Sayer y col.)

Comentario:
Mis estudios aplicados a la fisiologa molecular en el campo de la actividad fsica, indican que el mtodo mas ajustado a producir efectos sobre la prevencin y terapia de los factores de riesgo contemporneos es aquel que pueda inducir cambios importantes que a su vez estimulan protenas esenciales en la regulacin del metabolismo energtico (AMPK) y en las que estimulan factores de trascripcin destinados a la biognesis mitocondrial (CaMK). Para tales efectos son aquellos que pueden inducir cambios significativos en los niveles de Ca intracelular, la perdida importante de la relacin CP/C; ATP/AMP, pH, temperatura y vaciamiento de los niveles de glicgeno y triglicridos intra miocelulares. Por tal motivo no creo que las 3 series de 10 o la caminata para sacar a pasear el perro 30 minutos 5 veces por semana sea lo mas indicado. El mtodo que estamos difundiendo y aplicando en diversos centros clnicos y gimnasios, es nominado 1x2x3 que significa, UN minuto de ejecuciones de trabajo de sobrecarga, con DOS minutos de descanso ejecutado 3 veces. Con esa duracin, un minuto, estimamos que se logran los objetivos sealados mayormente que con 10 repeticiones. La carga no seria del 80% de un RM sino que aproximadamente el 40 % de 1RM lo que evitara serios problemas de lesin y adaptacin por parte del paciente. En el Laboratorio de Fisiologa del Ejercicio (fotos) de la Fac. de Ciencias de la Actividad Fsica de la Univ. Politcnica de Madrid, un grupo dirigido por el Prof. Pedro Benito esta llevando a cabo un interesante protocolo destinado a medir el gasto energtico que provoca el ejercicio de sobrecarga.

II.- Sobre la frecuencia y duracin de las sesiones de entrenamiento.

Teniendo en cuenta que el origen de las alteraciones metablicas contemporneas se deben de manera directa o indirecta a los niveles de resistencia a la insulina, es interesante poder observar que los diversos mtodos de ejercicio aplicados, encuentran que la sensibilidad a la insulina se mantiene de 2 a 48 hrs. despus de finalizado ele ejercicio.(Mikines y col) Esto permite un control de la glicemia por la misma duracin y puede ser de forma aguda sin cambios adaptativos estructurales, los que despus contribuyen por efecto acumulativo a regular de manera crnica de manera mas eficiente los niveles de glicemia. Por otro lado se ha observado que dichos efectos se pierden a las dos semanas de haber dejado el ejercicio. Estudios anivel molecular pueden tambin demostrar que los niveles de GLUT4 y de AMPK se mantienen significativamente altos despus de 2 a 3 semanas de haber dejado el ejercicio fsico, en modelos de una pierna entrenada y la otra o la contra lateral usada como control en el mismo individuo. (Ver figura inferior).

En resumen, actualmente no es posible desconocer el rol y la dependencia directa que tienen de los desordenes metablicos de la actividad fsica. A su vez tampoco es posible desconocer los efectos multifactoriales que posee el ejercicio sobre nuestras estructuras, sistemas, rganos,clulas y molculas. Ver esquema inferior.

Finalmente creo que importante hacer notar que ya hemos hecho esfuerzos por adecuar metodologas que permitan ejecutar esfuerzos de alta intensidad en diferentes grupos musculares pero sin causar stress cardiovascular. Los estudios experimentales efectuados en el Instituto de Nutricin de la Univ. de Clermont Ferrand y la adecuacin de dichos estudios de laboratorio al campo, efectuados en el Instituto UKK de Finlandia, han permitido desarrollar un programa en ese camino: cambiando la posicin del cuerpo y sobrecargando adecuadamente pequeos grupos musculares, sin stress cardiovascular para lograr cambios histoqumicos que se relacionan con la capacidad funcional de la clula, con la salud y con el rendimiento deportivo.

Conclusin.
Las indicaciones de las Sociedades medicas continan e insisten en la dosis de 5 veces al da 30 minutos, pero a mi modo de ver la tendencia a esta prescripcin se ha ido debilitando con la aparicin de los estudios e evidencias a nivel celular y molecular. Para la salud, que es diferente que para el rendimiento deportivo, una vez que se ha adquirido un nivel o cambio importante en variables fisiolgicas de las cuales depende la condicin fsica, seria suficiente un entrenamiento intensivo dos veces por semana y no mas de 40 minutos. Indudablemente que esta aseveracin es aun una especulacin basada en evidencias pero que requiere de una comprobacin adecuada. La velocidad del conocimiento cientfico en esta materia es importante y un hecho anecdtico corrobora dicha afirmacin: Hace 12 aos decir que el tejido adiposo es un rgano endocrino, pareca un estupidez pero hoy son mas de 80 hormonas que este tejido libera. Hace aproximadamente tres aos que pens en que el tejido muscular debera comportarse como rgano endocrino debido a que una serie de mecanismos de regulacin tanto central como perifrica pertenecan a seales del metabolismo energtico, pues bien, el congreso de la APS (American Physiological Society) del 2008, uno de los mas importante del mundo, en materia fisiolgica, tiene como conferencia central El msculo, como rgano endocrino. Esto no puede dejar indiferente a los alumnos y profesionales del ejercicio ya que hace de esta rea del conocimiento cada da mas emocionante.

REFERENCIAS.
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