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Les ANTICOAGULANTS

IFSI Ambroise Par Octobre 2011 B.Politis

Les ANTICOAGULANTS
Rappels sur lhmostase et la coagulation Gnralits sur les traitements anticoagulants Les diffrents traitements anticoagulants Les antiagrgants plaquettaires

Les ANTICOAGULANTS
Rappels sur lhmostase et la coagulation
Gnralits sur les traitements anticoagulants Les diffrents traitements anticoagulants Les antiagrgants plaquettaires

Rappels sur lhmostase et la coagulation


Phnomne physiologique complexe, en cascade, faisant intervenir de nombreuses protines plasmatiques (facteurs de la coagulation) et aboutissant la formation dun caillot afin darrter lhmorragie. Intrts de la coagulation :
Prvenir les saignements spontans, Arrter les hmorragies en cas de lsions vasculaires.

Phnomnes intervenant dans lhmostase et la coagulation :


la vasoconstriction va diminuer le calibre du vaisseau ls, l' hmostase primaire = adhsion des plaquettes au vaisseau ls et entre elles (agrgation plaquettaire), l' hmostase secondaire = correspond la coagulation, le caillot attire et stimule la croissance de fibroblastes et de cellules de muscle lisse au sein de la paroi vasculaire et entame le processus de rparation qui rsultera finalement en la dissolution du caillot (fibrinolyse).
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Rappels sur lhmostase et la coagulation


Hmostase primaire Hmostase secondaire ou coagulation

Dsagrgation du caillot par fibrinolyse


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Rappels sur lhmostase et la coagulation


Hmostase secondaire (ou coagulation) = formation dun rseau fibrillaire dans lequel sont emprisonns les PQ, les GR et les GB. -> Formation dun thrombus (ou caillot sanguin). Lensemble est maintenu grce des filaments de fibrine. La formation de la fibrine rsulte dune cascade de ractions enzymatiques faisant intervenir des facteurs de la coagulation plasmatiques dorigine hpatique et plaquettaire. Ltape finale est la transformation du fibrinogne soluble en fibrine insoluble, sous laction de la thrombine.
Facteurs plaquettaires + Ca 2+

Prothrombine

Trombine

Fibrinogne

Fibrine

Rappels sur lhmostase et la coagulation


Les diffrents facteurs de la coagulation :
Activation endogne (contact avec le collagne) Activation exogne (blessure)

Voie commune

Rappels sur lhmostase et la coagulation


Lorsque la cicatrisation est termine, le caillot se dsagrge par fibrinolyse (dgradation de la fibrine). Les cellules endothliales intactes librent le tPA (activateur tissulaire du plasminogne) qui va activer la voie de la fibrinolyse.
tPA

Plasminogne

Plasmine

Fibrine

Rsidus de fibrine

Rappels sur lhmostase et la coagulation


Exploration de lhmostase primaire
Temps de saignement Numration des plaquettes Dosage du facteur de von Willebrand

Exploration de lhmostase secondaire


Temps de cphaline activ (APTT, Temps de cphaline kaolin) Taux de prothrombine (TP, Temps de Quick, INR) Temps de thrombine temps de reptilase Dosage des facteurs de coagulation

Pathologies de lhmostase primaire


thrombocytopnie Thrombopathie Maladie de von Willebrand

Pathologies de lhmostase secondaire


Hmophilies Dficit en vitamine K Insuffisance hpato-cellulaire Anticorps anti-facteurs

Les ANTICOAGULANTS
Rappels sur lhmostase et la coagulation

Gnralits sur les traitements anticoagulants


Les diffrents traitements anticoagulants Les antiagrgants plaquettaires

Gnralits sur les traitements anticoagulants


Indications :
Traitement de la phase aigu : lors dune thrombose veineuse ou artrielle pathologique
Phlbite, embolie pulmonaire Embolie artrielle (fibrillation auriculaire) Thrombophlbite crbrale

En prophylaxie primaire :
Prophylaxie pri-opratoire de la chirurgie orthopdique Alitement prolong avec ATCD thrombo-emboliques Valve cardiaque mcanique

En prophylaxie secondaire :
Anomalies constitutionnelles de la coagulation ATCD thrombo-emboliques

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Gnralits sur les traitements anticoagulants


Contre-indications :
Saignements en cours Ulcre gastro-duodnal non cicatris Anomalies de la coagulation risque hmorragique (hmophilie, etc.) Insuffisance hpatique et rnale svres Post-chirurgie risque (ex: neurochirurgie) Patient incapable de grer correctement le traitement (dmence, troubles psychiatriques) Risque de chute (personnes ges, malvoyants, mobilit rduite +++) Interactions mdicamenteuses (AVK +++)

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Gnralits sur les traitements anticoagulants


Bilan minimum avant instauration dun traitement anticoagulant :
Rechercher les contre-indications Raliser une NFS Raliser une exploration sommaire de lhmostase TP (taux de prothrombine) ou TQ (temps de Quick) TCA (temps de cphaline active) TP, TQ et lINR = tests de laboratoire utiliss pour explorer la voie extrinsque de la coagulation impliquant les facteurs de coagulation suivants : facteurs I (fibrinogne), II, V, VII et X. Un TP normal est compris entre 70 100 % et un Le temps de Quick normal se situe entre 12 et 15 secondes. ISI : l'indice de sensibilit
international spcifique du ractif thromboplastine utilis.

TCA = test de la coagulation sanguine permettant de mesurer le temps de coagulation d'un plasma sanguin recalcifi en prsence de cphaline (substitut plaquettaire) et d'un activateur particulaire (silice, kaolin, acide ellagique...). Il explore la voie intrinsque de la coagulation (facteurs VIII, IX, XI, XII), la prkallicrine, le kininogne de haut poids molculaire et dans une moindre mesure le fibrinogne et les facteurs II, V et X. Le TCA normal varie entre 25 et 39 secondes suivant le ractif utilis. Le ratio du TCA doit tre infrieur 1,2 (valeur cible = 1).
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Les ANTICOAGULANTS
Rappels sur lhmostase et la coagulation Gnralits sur les traitements anticoagulants

Les diffrents traitements anticoagulants


Les hparines Les inhibiteurs slectifs du facteur Xa Les hirudines recombinantes Les inhibiteurs directs de la thrombine Les AVK

Les hparines
2 types dhparine :
Les hparines non fractionnes : Hparine sodique -> hparine standard par voie IV Hparine calcique = CALCIPARINE -> hparine standard par voie SC Les hparines de bas poids molculaires (HBPM) : voie SC Enoxaparine sodique = LOVENOX Daltparine sodique = FRAGMINE Tinzaparine sodique = INNOHEP Nadroparine calcique = FRAXIPARINE, FRAXODI Danaparode = ORGARAN

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Les hparines
Mcanisme daction :
Fixation de lhparine sur lantithrombine ce qui augmente son action inhibitrice sur la thrombine et le facteur Xa. Il en rsulte une activit anticoagulante puissante.

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Les hparines
Effets indsirables :
Risque hmorragique Thrombopnies prcoces Avant le 5me jour Modres (PQ > 100 000/L) Spontanment rsolutives Nimposant pas larrt de lhparinothrapie TIH = thrombopnies induites lhparine Elle est tardive (entre le 6me et le 25me jour) Thromboses artrielles ou veineuses frquentes Chute importante des PQ (+ de 40%) Arrt impratif de lhparine sans rintroduction ultrieure Mise en route dun traitement par AVK per os si thrombose ou prescription dhparinode de synthse (ORGARAN). Ralisation dun bilan biologique avec test dagrgation plaquettaire (recherche Ac anti-PQ dpendants de lhparine Risque dhmatome local (lors des inj SC quand PQ < 50 000/L Surdosage : administrer 1mg de protamine (antidote) en IV lente pour 100UI 17 dhparine

Les hparines
Indications :
Les hparines non fractionnes : Traitement curatif TVP ou EP constitues la phase aigu IDM avec ou sans onde Q et angor instable la phase aigu Embolies artrielles extra-crbrales Certains cas de coagulopathies Traitement prventif Prvention des accidents thrombo-emboliques artriels en cas de :
-

Cardiopathie emboligne, De thrapeutique endovasculaire, De chirurgie vasculaire artrielle.

Prvention de la coagulation dans les circuits de CEC et dpuration extra-rnale.

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Les hparines
Posologies et surveillance :
Les hparines non fractionnes : Hparine sodique Dlai et dure daction : dlai -> qques minutes, dure -> 3 heures Posologies : bolus de 50 80UI/kg en IVD puis perfusion IV en seringue lectrique de 12 18UI/kg/h en fonction des indications en curatif. Peu utilise en prventif. Surveillance : 1er prlvement 6h aprs linstauration du traitement puis toutes les 4-6h aprs chaque modification de posologie + surveillance du taux de PQ. Objectif du traitement : TCA entre 50 et 70sec ou 1,5 2,5 fois le tmoin et hparinmie 0,3 0,7UI/mL. CALCIPARINE Dlai et dure daction : dlai -> 1 2 heures, dure -> 8 12 heures Posologies : En curatif -> 2 3 inj SC/j, 500UI/kg/j (3 inj si vol>1,2mL) En prventif -> 2 3 inj SC/j, 150UI/kg/j Surveillance : 1er prlvement 4 ou 6h aprs linstauration du traitement si 3 ou 2 inj/j, seulement en curatif + surveillance du taux de PQ. Objectif du traitement : TCA entre 50 et 70sec ou 1,5 2,5 fois le tmoin.
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Les hparines
Indications :
Les HBPM : Traitement curatif TVP constitues la phase aigu EP constitues la phase aigu IDM sans onde Q et angor instable la phase aigu IDM aigu avec dcalage du segment ST et traitement thrombolytique Traitement prventif Prvention de la maladie thrombo-embolique veineuse :
-

en chirurgie en mdecine (patient alit) chez les patients atteints de cancers

Prvention de la coagulation dans les circuits de CEC et dpuration extra-rnale.

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Les hparines
Posologies des HBPM en traitement curatif :

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AAS = acide actylsalicylique

Les hparines
Posologies des HBPM en traitement prventif :

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Les hparines
Principe du traitement et surveillance des HBPM en traitement curatif :
1 (innohep et fraxodi) ou 2 (lovenox, fraxiparine, fragmine) injections SC/j Mesure de lactivit anti-Xa 3-4h aprs la 3me injection (objectif : 0,5-1UI/mL) Dure du traitement : 10 jours maximum puis si possible, relais par les AVK

Principe du traitement et surveillance des HBPM en traitement prventif :


1 injection SC/j Doses adapter au risque Pas de surveillance du TCA et de lactivit anti-Xa Pas dadaptation posologique Surveillance des PQ 2 fois/semaine Dure du traitement selon le risque

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Les hparines
Le danaparode = ORGARAN
Seule HBPM indique en cas dATCD de TIH Traitement prventif des manifestations thromboemboliques : en SC
< 90kg : 750UI 2 ou 3 fois/j (3 fois si TIH sans thrombose) > 90kg : 1250UI 2 ou 3 fois/j (3 fois si TIH sans thrombose) En propratoire, la dernire injection doit tre effectue 1 4h avant lintervention Le traitement prventif sera poursuivi aprs lintervention pendant 7 10j ou jusqu ce que le risque thromboembolique ait diminu

Traitement curatif des manifestations thromboemboliques :


2500UI en bolus IV puis 2000UI 2 fois/j en SC Adapter la posologie en fonction du dosage de lactivit anti-Xa (objectif : 0,4 0,8 UI antiXa/mL) si IR ou surpoids ou cachexie Traitement de 5 7 jours

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Les hparines
Conseils aux patients
Contention lastique associe au traitement anticoagulant Surveillance biologique +++ (taux de PQ, TCA, act anti-Xa) viter lautomdication (aspirine, AINS) Avertir le mdecin en cas de saignements inhabituels (pistaxis, gingivorragies)

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Les diffrents traitements anticoagulants


Les hparines Les inhibiteurs slectifs du facteur Xa Les hirudines recombinantes Les inhibiteurs directs de la thrombine Les AVK
Les antiagrgants plaquettaires

Les inhibiteurs slectifs du facteur Xa


Le fondaparinux = ARIXTRA
Molcule de synthse reprsentant la plus petite squence polysaccharidique de lhparine capable dinhiber slectivement le facteur Xa en se liant uniquement lantithrombine ninhibant pas la thrombine. Molcule indique en cas dATCD de TIH. Indications en traitement prventif :
Evnements thromboemboliques veineux : en chirurgie orthopdique majeure du membre infrieur, en chirurgie abdominale chez des patients haut risque (cancers), Chez les patients alits pour une affection mdicale aigu et jugs haut risque

Traitement curatif des TVP aigus et des EP aigus Syndrome coronarien aigu non ST sus risque intermdiaire ou faible Posologies :
Traitement prventif : en SC, 2,5mg/j Traitement curatif : en SC < 50kg : 5mg/j > 50kg : 7,5mg/j > 100kg : 10mg/j Syndrome coronarien aigu : en SC, 2,5mg/j

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Les inhibiteurs slectifs du facteur Xa


Le rivaroxaban = XARELTO
Inhibiteur direct, comptitif, rversible et spcifique du facteur Xa sans effet inhibiteur direct sur la thrombine. Il provoque un allongement du TQ et du TCA. Indications : Prvention primaire des vnements thromboemboliques veineux chez les patients bnficiant dune intervention chirurgicale programme pour PTH ou PTG. Contre-indications : hypersensibilit, saignement volutif cliniquement significatif ou risque de saignement grave (Hie crbrale < 6 mois), atteinte hpatique associe une coagulopathie et un risque de saignement clinique significatif Posologie : CP -> VOIE ORALE 10mg/j dbuter 6 10h aprs lintervention condition quune hmostase ait pu tre obtenue. dure du traitement : 2 semaines pour la PTG et 5 semaines pour la PTH. pas de surveillance des paramtres de la coagulation en routine pas dajustement de la posologie en fonction du poids, du sexe, de lge, si Cl crat>30mL/min. 28

Les ANTICOAGULANTS
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Les antiagrgants plaquettaires

Les hirudines recombinantes


La dsirudine = REVASC
Antithrombotique agissant comme un inhibiteur spcifique de la thrombine en masquant laccs son site actif. Indications : prvention des TVP aprs chirurgie orthopdique. Contre-indications Effets indsirables frquents Prcautions demploi : traitement antrieur par hirudines -> patient risque +++ de choc anaphylactique Posologie : voie SC abdominale 15mg 2 fois/j pendant 9-12 jours. objectif : TCA < 2.

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Les hirudines recombinantes


La bivalirudine = ANGIOX
Antithrombotique agissant comme un inhibiteur spcifique de la thrombine en masquant laccs son site actif. Indications : indique chez les patients subissant 1 intervention coronaire percutane. Contre-indications Posologie : Prcautions demploi : traitement antrieur par hirudines -> patient risque +++ de choc anaphylactique surveiller le TCA 5 minutes aprs le bolus, injecter un nouveau bolus de 0,3mg/kg si TCA < 225 sec. IR modre (Cl crat entre 30 et 60mL/min) -> rduire la vitesse de perfusion 1,4mg/kg/h.

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Les hirudines recombinantes


La lpirudine = REFLUDAN
Antithrombotique agissant comme un inhibiteur spcifique de la thrombine en masquant laccs son site actif. Indications : inhibition de la coagulation chez les patients adultes atteints dune TIH et dune maladie thromboembolique ncessitant un traitement antithrombotique par voie parentrale (le diagnostic de TIH doit tre confirm par un test dactivation plaquettaire induite par lhparine). Contre-indications Effets indsirables : - hmorragies (39% dont 11% dhmorragies svres) - anmie ou baisse du tx dhmoglobine sans cause hmorragique vidente (12%) - fivre (7%), ractions allergiques de tout type (ractions anaphylactiques 4%) - IR (2%) - raction au point dinjection

Posologie Prcautions demploi :


traitement antrieur par hirudines -> patient risque +++ de choc anaphylactique
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Les hirudines recombinantes


Place des hirudines parmi les traitements anticoagulants
Concernant la dsirudine = REVASC : cot important de ce nouveau mdicament (environ six fois le cot journalier d'un traitement par HBPM), absence d'une supriorit dmontre sur des critres cliniques. -> A rserver pour les malades haut risque thromboembolique et/ou avec des antcdents de TIH. Concernant la lpirudine = REFLUDAN : risque d'hmorragie grave beaucoup plus important qu'avec l'Orgaran, difficult du suivi biologique avec le TCA. -> Utilisation en 2me intention , uniquement en cas de ractivit croise Orgaran/hparines.

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Les antiagrgants plaquettaires

Les inhibiteurs directs de la thrombine


Le Dabigatran = PRADAXA
Inhibiteur direct, comptitif, puissant et rversible de la thrombine et galement de lagrgation plaquettaire induite par la thrombine. Indications : Prvention primaire des vnements thromboemboliques veineux chez les patients bnficiant dune intervention chirurgicale programme pour PTH ou PTG. Contre-indications Posologie : CP -> VOIE ORALE < 75 ans : 220mg/j en 1 prise (1/2 dose si instauration < 24h post intervention) > 75 ans : 150mg/j en 1 prise (1/2 dose si instauration < 24h post intervention) dure du traitement : 10 jours pour la PTG et 28 35 jours pour la PTH. pas de surveillance des paramtres de la coagulation en routine pas dajustement de la posologie en fonction du poids, du sexe, de lge, en cas dinsuffisance hpatique modre.

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Les anti-vitamines K (AVK)


Drivs coumariniques
Warfarine = COUMADINE 2 ou 5mg
Dlai daction 36 72h Dure daction 3 5 jours

Acnocoumarol = MINISINTROM 1mg et SINTROM 4mg


Dlai daction 24 48h Dure daction 2 3 jours

Drivs de lindane-dione
Fluindione = PREVISCAN 20mg
Dlai daction 36 72h Dure daction 3 4 jours

Traitement prendre de prfrence le soir pour que la dose puisse tre modifie sans dlai dans la journe, si ncessaire.

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Les anti-vitamines K (AVK)


Proprits
-> Inhibition de la synthse hpatique des facteurs de la coagulation vitamine K dpendants : facteurs II, VII, IX et X et les protines C et S (facteurs anticoagulants). -> Pas deffet anticoagulant immdiat.

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Les anti-vitamines K (AVK)


Principe du traitement
le traitement par AVK doit tre suivi avec une grande vigilance car il expose 2 risques principaux : - le risque dhmorragie li un surdosage, - le risque de thrombose li un sous-dosage.

Indications et cible thrapeutique de lINR


lINR mesure le temps de coagulation dun patient et le compare un sujet qui ne reoit pas dAVK. Chez un sujet non trait, lINR = 1. Chez un patient trait par un AVK, plus le temps de coagulation sallonge, plus lINR augmente. La cible de lINR dpend de la pathologie ncessitant lINR

Modalits du relais hparine AVK : - Introduction des AVK le plus tt possible (1-3j aprs le dbut de lhparinothrapie) - Administration simultane jusqu obtention de 2 INR successifs > 2 - Dure totale de lhparinothrapie jamais < 5 jours.
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Les anti-vitamines K (AVK)


Surveillance biologique dun traitement par AVK
Prlvement : tube citrat Tube prlev en second si prlvement multiple, Acheminement au laboratoire en moins de 2 heures, Renseigner sur la fiche de demande le nom de lAVK, le dosage et la posologie exacte Lindication pour laquelle lAVK a t prescrit, Les traitements associs en cours et les ventuelles modifications rcentes, Les maladies intercurrentes Le rythme des contrles Bilan dhmostase pr-thrapeutique : pour dpister un trouble de la coagulation qui pourrait contre-indiquer le traitement, Phase dquilibration : INR mesur tous les 2-3 jours afin dadapter la posologie (dure minimum dquilibration du traitement par AVK = 1 semaine) 1er mois de traitement : INR mesur toutes les semaines, 2me mois de traitement : INR mesur toutes les 2 semaines, Traitement quilibr : INR mesur tous les mois, Contrle de lINR 3 jours aprs lintroduction ou la suppression dun mdicament.
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Les anti-vitamines K (AVK)


Interactions mdicamenteuses et alimentaires des AVK
Les mdicaments susceptibles dinteragir avec les AVK et donc de modifier lINR sont trs nombreux. -> toujours contrler lINR 3-4 jours aprs lajout ou la suppression dun mdicament. Lautomdication est dangereuse (ex : aspirine, AINS) : toujours demander un avis mdical avant de prendre un mdicament mme dans des situations trs banales (rhume, douleur, rhumatisme, infections : fivre, grippe, angine). Il faut tre attentif lapparition de signes vocateurs dun surdosage : - signe banal : gingivorragie, pistaxis, hmorragie conjonctivale, hmatome, rgles inhabituellement abondantes, - signe plus inquitant : hmaturie, rectorragie ou mlna, hmatmse, hmoptysie, saignement persistant, - signe trompeur : fatigue, dyspne, pleur, cphales ne cdant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqu. Alimentation : aucun aliment nest interdit. Lapport du rgime alimentaire en vitamine K doit tre rgulier et sans excs. Les aliments les plus riches en vitamine K sont : les brocolis, le 41 chou, le chou-fleur, les pinards, la laitue.

Les anti-vitamines K (AVK)


Accidents hmorragiques des AVK
Epidmiologie :
Environ 900 000 personnes traites par AVK (donne AFSSAPS 2009), accidents hmorragiques mortels -> 0,25 0,8% par an, hmorragies graves -> 1,1 4,9% par an.

Survenue des accidents hmorragiques


Traumatisme Saignement dune lsion mconnue (ulcre, fibrome, anvrisme) Surdosage (risque hmorragique +++ quand INR > 5)

Contre-indications des AVK

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Les anti-vitamines K (AVK)


Surdosage en AVK : conduite tenir
INR < 5 INR entre 5 et 9 Pas de saignement, pas de chirurgie prvue Pas de saignement Saignement mineur Chirurgie semi-urgente (dlai > 12h) INR > 9 Pas de saignement ou saignement mineur Supprimer la prochaine prise puis rduire les doses ultrieures Supprimer les 2 prochaines prises puis rduire les doses ultrieures. INR quotidien. Supprimer la prochaine prise et administrer de la vitamine K1 (1 2mg per os). INR quotidien. Arrt des AVK. Administrer de la vitamine K1 (2 4mg per os ou 1 2mg IV lente). INR 6h aprs. Renouveler la vitamine K1 si besoin. Arrt des AVK. Administrer de la vitamine K1 (3 5mg per os ou 2 4mg IV lente). INR 6h aprs. Renouveler la vitamine K1 si besoin. Reprendre lAVK dose moindre quand lINR sera revenu dans la zone thrapeutique Arrt des AVK. Administrer de la vitamine K1 (10mg IV lente). INR 6h aprs. Renouveler la vitamine K1 si ncessaire toutes les 6-12h. Selon la gravit, administrer KANOKAD et/ou plasma frais congel.
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Quelque soit lINR

Saignement majeur ou chirurgie urgente (dlai < 12h)

Rq: aprs administration de fortes doses de vitamine K, lAVK est inefficace pendant plusieurs jours -> utiliser lhparine, ne pas augmenter les doses dAVK.

Les anti-vitamines K (AVK)


Messages transmettre aux patients
Le bon usage des AVK dpend galement du patient qui doit connaitre : La raison pour laquelle ce mdicament lui a t prescrit, Son INR cible, Les principes dquilibre du traitement, Les risques hmorragiques (surdosage) et thrombotiques (sous-dosage) lis au traitement, Les signes annonciateurs dun surdosage.

Intrt +++ du carnet de suivi :

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Les ANTICOAGULANTS
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Les antiagrgants plaquettaires

Les antiagrgants plaquettaires


Proprits Les antiagrgants plaquettaires entrainent une inhibition de lagrgation plaquettaire responsable de la formation du clou plaquettaire. Lhmostase primaire : adhsion puis agrgation des plaquettes

Formation d un THROMBUS BLANC qui colmate la lsion vasculaire


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Les antiagrgants plaquettaires


Acide actylsalicylique (aspirine) = KARDEGIC ou ASPEGIC Clopidogrel = PLAVIX Dipyridamole = CLERIDIUM, PERSANTINE Ticlopidine = TICLID Antagonistes des rcepteurs GP IIb/IIIa
Abciximab = REOPRO Eptifibatide = INTEGRILIN Tirofiban = AGRASTAT

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Les antiagrgants plaquettaires


Proprits Les antiagrgants plaquettaires entrainent une inhibition de lagrgation plaquettaire responsable de la formation du clou plaquettaire.

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Les antiagrgants plaquettaires


Acide actylsalicylique (aspirine) = KARDEGIC ou ASPEGIC Indications :
Antiagrgant plaquettaire de 1re intention rduisant : - le risque dIDM ou de rcidive dIDM et la mortalit dans les cas suivants : Angor IDM Accident neurologique ischmique transitoire ou constitu - Le risque dembolie en cas de fibrillation auriculaire lorsque les AVK ne sont pas indiqus

Posologies : de 75 325mg/j Effets indsirables : ractions allergiques (2/1000), troubles digestifs (gastralgies, ulcrations gastriques, hmorragies digestives occultes patentes)

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Les antiagrgants plaquettaires


Clopidogrel = PLAVIX Indications :
-

Rduction des vnements lis lathrosclrose (IDM, AVC, dcs dorigine vasculaire) chez les patients ayant des manifestations cliniques dathrosclrose (artriopathie chronique oblitrante des membres infrieurs, AVC ischmique datant de plus de 7 jours et de moins de 6 mois). Syndrome coronaire aigu sans sus-dcalage du segment ST (angor instable, IDM sans onde Q), en association laspirine. IDM aigu avec sus-dcalage du segment ST, en association avec laspirine.

Posologie : 75mg/j en 1 prise (dose de charge possible dans certaines indications) Effets indsirables frquents : hmorragies, troubles digestifs (douleur abdominale,
dyspepsie, diarrhes, nauses), troubles neurologiques (cphales, vertiges, paresthsies)

Prcautions demploi :
-

Ne pas utiliser dans les 7 premiers jours suivant un AVC ischmique Utiliser avec prudence en cas de risque hmorragique (traumatisme, intervention chirurgicale, lsion susceptible de saigner) et en cas dIHC modre ou dIR Arrter le traitement 1 semaine avant les interventions chirurgicale,s les ponstions ou les biopsies
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Les antiagrgants plaquettaires


Dipyridamole = CLERIDIUM, PERSANTINE Indications :
-

Prvention des accidents thromboemboliques systmiques en association aux anticoagulants oraux chez les patients porteurs de prothses valvulaires. Prvention de lAVC aprs un AVC ischmique transitoire ou constitu li lathrosclrose, datant de moins de 3 mois, association avec laspirine.

Posologie : instauration progressive du traitement, 300mg/j en 2-3 prises Effets indsirables : nauses, vomissements, diarrhes, cphales, vertiges Prcautions demploi : linstauration progressive du traitement et le fractionnement des
prises permettent de diminuer les effets indsirables (surtout les cphales)

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Les antiagrgants plaquettaires


Ticlopidine = TICLID Indications :
-

Prvention des accidents ischmiques majeurs, en particulier coronariens, chez les patients prsentant une artriopathie des membres infrieurs au stade de claudication. Prvention des complications thrombotiques artrielles (AVC, IDM, mort de cause vasculaire) aprs un 1er AVC li lathrosclrose. Prvention de la thrombose subaigu sur stent (endoprothse coronaire), prvention et correction des troubles plaquettaires induits par lhmodialyse.

Posologie : 250mg 2 fois/j au cours des repas Effets indsirables : toxicit hmatologique (leucopnie, thrombopnie, anmie, aplasie
mdullaire) -> arrt immdiat du traitement, troubles digestifs (diarrhes, vomissement), hmorragie

Prcautions demploi :
-

Surveillance de lhmogramme tous les 15 jours pendant les 3 premiers mois Si survenue dune hmorragie -> arrter le traitement et rechercher une agranulocytose Intervention chirurgicale -> arrter le traitement 10 jours avant Administration au cours du repas pour diminuer les troubles digestifs
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Les antiagrgants plaquettaires


Antagonistes des rcepteurs GP IIb/IIIa
Abciximab = REOPRO Eptifibatide = INTEGRILIN Tirofiban = AGRASTAT

Indications : angioplastie, coronarographie Modalits dadministration : - Utilisation en bolus et en perfusion IV.


- Temps de retour une coagulation normale aprs arrt de ces produits :6-8h

Prcautions demploi :
- traitement ncessitant une surveillance mdicale spcialise et un environnement diagnostique et thrapeutique appropri en raison du risque hmorragique - prvention des hmorragies gastro-intestinales par administration pralable dantiacides ou dantihistaminiques H2 et dantimtisants pour viter tout vomissement - raliser un bilan pralable : NFS, temps de coagulation activ, TP, TCA, ECG - surveillance : TCA, surveillance clinique, NFS, ECG, numration plaquettaire
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