0021-7557/09/85-05/426

Jornal de Pediatria
Copyright 2009 by Sociedade Brasileira de Pediatria

Artigo originAl

Fever without source: evaluation of a guideline

Febre sem sinais localizatrios: avaliao de um protocolo de atendimento
Beatriz Marcondes Machado1, Dbora Morais Cardoso2, Milena de Paulis1, Ana Maria de Ulha Escobar3, Alfredo Elias Gilio4
Resumo
Objetivo: Avaliar a aplicabilidade de um protocolo de atendimento padronizado para crianas de at 36 meses de idade com febre sem sinais localizatrios (FSSL). Mtodos: Estudo de coorte prospectivo em crianas com FSSL atendidas no Pronto-Socorro do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo, So Paulo (SP), de junho de 2006 a maio de 2007. O protocolo estratifica o risco de infeco bacteriana grave (IBG) de acordo com a presena ou no de toxemia, idade e valor da temperatura. Conforme avaliao de risco, indicava-se triagem laboratorial: hemograma, hemocultura, sedimento urinrio, urocultura e, se necessrio, radiografia torcica, liquor e coprocultura. Resultados: Foram estudadas 251 crianas das quais 215 foram acompanhadas at o diagnstico final. Vinte crianas apresentavam toxemia, e 195 estavam em bom estado geral (30 com idade de at 3 meses, e 165, de 3 a 36 meses). Nas crianas de 3 a 36 meses no toxmicas, 95 tinham temperatura axilar > 39 C. Em 107 crianas (49,8%), houve melhora espontnea do quadro febril; em 88 (40,9%), foi identificada doena benigna autolimitada; e em 20 (9,3%), IBG. Dentre as IBG, identificamos 16 infeces urinrias, trs pneumonias e uma bacteremia oculta. Das 215, 129 (60%) no receberam qualquer antibioticoterapia, e 86 receberam antibitico em algum momento (45, empiricamente). O antibitico emprico foi mantido por, em mdia, 72 horas. Concluso: O protocolo aplicado mostrou-se adequado para o seguimento destas crianas que fizeram coleta de exames simples e passveis de serem realizados na maioria dos servios. A infeco urinria foi a IBG mais frequente nas crianas com FSSL. J Pediatr (Rio J). 2009;85(5):426-432: Febre sem sinais localizatrios, criana, infeco bacteriana grave.

Abstract
Objective: To evaluate the applicability of a standardized guideline for children up to 36 months of age with fever without source (FWS). Methods: Prospective cohort study involving children with FWS treated at the emergency department of Hospital Universitrio, Universidade de So Paulo, So Paulo, Brazil, from June 2006 to May 2007. The guideline classifies the risk of serious bacterial infection (SBI) according to the presence or absence of toxemia, age, and temperature. Laboratory screening was based on risk assessment: complete blood count, blood culture, urinalysis, urine culture, and, if necessary, chest radiography, cerebrospinal fluid, and coproculture. Results: We studied 251 children and, of these, 215 were followed up until the final diagnosis. Toxemia was found in 20 children, and 195 were well-appearing (30 up to 3 months old and 165 from 3 to 36 months old). Among those children from 3 to 36 months without toxemia, 95 had axillary temperature > 39 C. In 107 (49.8%) children, there was spontaneous resolution of fever; in 88 (40.9%), benign self-limited disease was identified; and in 20 (9.3%), there was SBI. Among the cases of SBI, we identified 16 urinary tract infections, three cases of pneumonia and one occult bacteremia. Of the 215 children, 129 (60%) received no antibiotics, and 86 received antibiotics at some point (45 empirically). Empirical antibiotic treatment was maintained for an average of 72 hours. Conclusion: The guideline was shown to be appropriate to follow up these children using simple laboratory tests that can be carried out at most health facilities. The most frequent SBI in this sample was urinary tract infection. J Pediatr (Rio J). 2009;85(5):426-432: Fever without source, children, serious bacterial infection.

Introduo
A presena de febre uma das queixas mais frequentes na pediatria e corresponde a aproximadamente 25% das consultas de emergncia. Geralmente, a origem da febre pode ser identificada na avaliao inicial aps anamnese e exame fsico cuidadosos1-6. Entretanto, em aproximadamente 20% dos casos, o pediatra pode se deparar com uma criana febril cujo foco de infeco no identificado a partir dos dados fornecidos pela histria clnica e pelo exame clnico bem conduzido. Esta situao conhecida como febre sem sinais localizatrios

1. Doutoranda, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP. Mdica assistente, Pronto-Socorro de Pediatria, Hospital Universitrio, USP, So Paulo, SP. 2. Mdica assistente, Pronto-Socorro de Pediatria, Hospital Universitrio, USP, So Paulo, SP. 3. Livre-docente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, USP, So Paulo, SP. 4. Doutor, Pediatria, Faculdade de Medicina, USP, So Paulo, SP.
Este trabalho foi realizado na Diviso de Clnica Peditrica, Hospital Universitrio, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP, e no Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, USP, So Paulo, SP. No foram declarados conflitos de interesse associados publicao deste artigo. Como citar este artigo: Machado BM, Cardoso DM, de Paulis M, Escobar AM, Gilio AE. Fever without source: evaluation of a guideline. J Pediatr (Rio J). 2009;85(5):426-432. Artigo submetido em 02.03.09, aceito em 03.06.09. doi:10.2223/JPED.1928

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(FSSL)1-5,7,8. A FSSL a ocorrncia de febre com menos de 7 dias de durao numa criana em cujo caso a histria e o exame fsico cuidadosos no revelam a causa da febre. A maioria das crianas com FSSL apresenta doena infecciosa aguda autolimitada ou est em fase prodrmica de uma doena infecciosa benigna. Poucas tm infeco bacteriana grave (IBG). As IBG so todas as infeces que, caso ocorra atraso no diagnstico, acarretam risco de morbidade ou mortalidade1,3,4,6,8,9. So consideradas IBG: bacteremia oculta (BO), pneumonia, infeco urinria (IU), meningite bacteriana, artrite sptica, osteomielite e celulite1,3,4,6-8. O grande desafio dos pediatras reside na diferenciao dos processos febris de uma doena benigna autolimitada, daqueles poucos que podem ter como causa uma IBG. Durante a dcada de 70, surgiram os primeiros relatos de que algumas crianas febris, menores de 3 anos, em bom estado geral e pouco ou nenhum achado clnico tinham hemocultura positiva (BO). Isso acarretou uma intensa busca dos fatores de risco para identificao precoce dessas crianas10,11. Estudos dos anos 80 e 90 constataram que as crianas de at 3 anos com FSSL, contagem de leuccitos > 15.000/mm3 e temperatura > 39 C tinham risco de IBG7,12-14. Em 1992, Baraff & Lee12 estimaram em 13% o risco de BO em pacientes com contagem de leuccitos 15.000/mm3. O protocolo de Baraff et al.7, publicado em 1993, foi baseado na meta-anlise de 85 artigos e opinies de especialistas. O documento estratifica as crianas por faixa etria e, ainda, pelo risco para IBG (baixo e alto), atravs de critrios clnicos e laboratoriais. A partir dele, vrias estratgias foram elaboradas no intuito de padronizar a abordagem das crianas com FSSL1,2,4,15-17. No Pronto-Socorro do Hospital Universitrio (PSHU) da Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP), passou-se a utilizar para avaliao e seguimento dessas crianas um protocolo de atendimento que estratifica o risco de IBG de acordo com a presena ou no de toxemia, a idade e o valor da temperatura. Este protocolo, baseado nos protocolos da literatura e na experincia do nosso servio, foi elaborado e adaptado nossa realidade. As divergncias na literatura e a ausncia de estudos nacionais que avaliem o atendimento e seguimento das crianas com FSSL em hospitais gerais justificam este estudo. O objetivo avaliar a aplicabilidade do protocolo de atendimento padronizado para crianas de at 36 meses de idade com FSSL atendidas no PSHU-USP.

Para todas as crianas foi obtido o termo de consentimento dos pais aps o esclarecimento detalhado dos objetivos da pesquisa. Os motivos de excluso foram: Presena de doena de base que potencialmente implicasse em alteraes na imunidade; Utilizao de antibioticoterapia na ltima semana.

Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do HU-USP (protocolo n 630/05 e registro SISNEP n 0035.0.198.000-08).

Protocolo de atendimento
Segundo o protocolo, as crianas de at 36 meses com FSSL foram avaliadas inicialmente em relao presena ou no de toxemia. Esta avaliao foi feita com a criana afebril, pois a prpria febre pode deixar o paciente com variados graus de prostrao. Foram consideradas crianas toxmicas aquelas que apresentassem algum grau de inabilidade de interagir com os pais ou responsveis, irritabilidade, alterao do nvel de conscincia, hipoatividade, hipotonia, letargia, hiper ou hipoventilao, hipotenso, taquicardia, sinais de m perfuso perifrica ou cianose1,2,4,7,8,18. A criana com aparncia toxmica, independentemente da idade, foi avaliada criteriosamente, sendo realizada triagem laboratorial, introduo de antibitico parenteral de largo espectro e admisso hospitalar. A triagem laboratorial compreendia coleta de hemograma completo, hemocultura, sedimento urinrio, urocultura, e, quando indicado, liquor (anlise bioqumica, colorao de Gram e cultura), radiografia torcica e coprocultura. Todas as crianas toxmicas na avaliao inicial permaneceram em observao enquanto aguardavam os resultados dos exames. As crianas no toxmicas foram classificadas em trs grupos etrios distintos para efeitos de avaliao de FSSL: recm-nascidos (< 30 dias de vida), lactentes jovens (de 30 a 90 dias) e crianas de 3 a 36 meses de idade. O recm-nascido febril, pelo maior risco de IBG, foi internado para coleta da triagem laboratorial e introduo de antibitico emprico (ampicilina e cefotaxima) at identificao do foco ou resultados finais das culturas. Os lactentes jovens febris foram avaliados inicialmente em relao ao risco de IBG atravs dos critrios de Rochester (Figura 2)19. Para ser considerada de baixo risco, a criana deve preencher todos os itens previstos por esses critrios. O no preenchimento de apenas um dos itens caracteriza a criana como de alto risco para IBG. O lactente jovem caracterizado como paciente de baixo risco para IBG teve a opo de observao domiciliar quando os pais ou responsveis tinham condies socioculturais para tal: maturidade, termmetro e telefone em casa, carro disponvel, moradia a uma distncia do hospital percorrvel em no mximo 30 minutos e possibilidade de retorno em at 24 horas. Caso no fosse possvel esta alternativa, o paciente ficava em observao por no mnimo 24 horas no servio. Os pais eram informados sobre os riscos e benefcios de cada alternativa para que participassem da deciso de observar em domiclio ou no hospital. Nestas crianas, a administrao

Mtodos
Foi realizado estudo prospectivo em crianas de 0 a 36 meses que procuraram o PSHU-USP com quadro de FSSL durante um perodo de 12 meses (25/05/06 a 31/05/07). Foram includas no estudo as crianas atendidas no PSHU-USP de segundas a sextas-feiras das 7 s 19 horas. As crianas foram atendidas conforme o protocolo de atendimento (Figura 1) e seguidas at resoluo do quadro febril, ou identificao do foco, ou resultado final das culturas, quando colhidas.

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FSSL = febre sem sinais localizatrios; IU = infeco urinria; Hmg = hemograma; Hmc = hemocultura; UI = sedimento urinrio; Uroc = urocultura; LCR = liquor; ATB = antibioticoterapia; nl = normal; BO = bacteremia oculta; Hib = Hemophilus influenzae tipo b.

Figura 1 -

Protocolo de atendimento

do ceftriaxone emprico intramuscular s foi considerada quando realizada, previamente, a coleta de liquor. Quando considerados de alto risco, os pacientes foram internados com antibitico emprico (ceftriaxone) at o resultado final das culturas ou a identificao, na evoluo, do foco de infeco aps coleta da triagem laboratorial.

As crianas de 3 a 36 meses de idade e no toxmicas foram subdivididas em dois grupos de acordo com a temperatura axilar. Os pais das crianas com temperatura 39 C foram orientados, aps avaliao clnica cuidadosa e levando-se em considerao as condies socioculturais da famlia, a retornarem diariamente para reavaliao clnica at resoluo da febre ou identificao do foco infeccioso. A criana com temperatura > 39 C iniciava sua avaliao com coleta de amostra de urina por cateterizao vesical ou jato mdio para realizao de anlise bioqumica (fita reagente, microscopia e colorao de Gram) e urocultura. O exame de urina com leucocitria 100.000/mL indicava tratamento (suspeita IU) at resultado da urocultura. Foi considerada positiva a urocultura com crescimento 50.000 UFC/mL colhida por cateterizao, ou 100.000 UFC/mL por jato mdio20. Quando se constatava sedimento urinrio normal ou leucocitria < 100.000/mL, era realizada a coleta de hemograma completo. A radiografia torcica foi considerada na criana com contagem de leuccitos > 20.000/mm3 para identificao de pneumonia oculta. Na evidncia de radiografia de trax normal com contagem de leuccitos > 20.000/mm3, ou neutrfilos > 10.000/mm3 era obtida a hemocultura e introduzido antibitico emprico (ceftriaxone em dose nica diria de 50 mg/kg intramuscular) devido ao risco de BO.

Figura 2 -

Critrios de Rochester19 para avaliao de risco de infeco bacteriana em lactentes jovens febris

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A reavaliao clnica de todos os pacientes era realizada no mnimo a cada 24 horas. Todas as crianas que no retornaram nas 24 horas seguintes foram contatadas por telefone para entrevista de avaliao. A coleta de exames de sangue e introduo de antibitico emprico era opcional nas crianas que receberam duas ou mais doses das vacinas conjugadas para hemfilos, meningococo e pneumococo, pois a taxa BO nesta populao passa a ser inferior a 1%17,21,22.

As crianas restantes (195), sem toxemia, apresentavam a seguinte distribuio quanto idade: oito recm-nascidos, 22 lactentes jovens e 165 crianas de 3 a 36 meses. Os lactentes jovens foram classificados de acordo com os critrios de Rochester19, sendo considerados cinco como pacientes de alto risco para IBG e 17, como de baixo risco. Das 165 crianas de entre 3 e 36 meses de idade e no toxmicas, 68 (41,2%) tinham temperatura axilar 39 C e 97 (58,8%) apresentavam temperatura > 39 C. Estas ltimas foram submetidas triagem laboratorial. Colheram sedimento urinrio e urocultura 95 crianas e, destas, 10 apresentaram sedimento urinrio com presena de mais de 100.000 leuccitos/mL, configurando-se ento suspeita de IU e sendo iniciado tratamento. Todas elas apresentaram urocultura positiva. Das 85 que possuam sedimento urinrio normal ou leucocitria < 100.000/mL foram colhidos hemograma e hemocultura. Destas, 54 apresentavam hemograma com nmero total de leuccitos < 20.000/mm3 e total de neutrfilos < 10.000/mm3. Foram orientadas a retornar diariamente at resoluo da febre e/ou identificao do foco infeccioso e resultado final das culturas colhidas. As 31 crianas restantes possuam hemograma com contagem de leuccitos > 20.000/mm3 ou total de neutrfilos > 10.000/ mm3. Foi realizada radiografia torcica em 23 crianas, sendo evidenciada pneumonia oculta em uma criana. Das 215 crianas estudadas, 86 receberam antibioticoterapia: 34 (15,81%) de forma teraputica e 52 (24,2%)

Resultados
Durante o perodo de estudo foram includos 251 casos. Destes, foram excludos 36: 27 por perda de contato (sem retorno para avaliao e/ou sem sucesso ao contato telefnico) e nove retirados do estudo (por solicitao dos pais, ou pela no coleta dos exames, ou a no manuteno do antibitico por deciso dos pais). A caracterizao da amostra e a evoluo das crianas esto detalhadas na Tabela 1. Das 215 crianas includas no protocolo, 20 se apresentavam toxemiadas na avaliao inicial. Os diagnsticos finais encontrados neste grupo e no grupo das crianas no toxemiadas esto listados na Tabela 2. Foram identificadas 20 crianas com IBG (9,3%): 16 com IU, trs com pneumonia e uma com BO por Streptococcus pneumoniae. Foi colhido, por deciso do mdico assistente, liquor em cinco crianas, no sendo identificada meningite bacteriana.

Tabela 1 - Caracterizao da amostra e evoluo das crianas de acordo com a estratificao por faixa etria Geral (n = 215) n (%) 111 (51,6) 148 (69,3) 98,6% 110 (51,2) 20 (9,3) 2 107 (48,9) 88 (40,9) 20 (9,3) 129 (60) 52 (24,2) 34 (15,8) 179 (70,3) 36 (16,7) 151 (70,3) 51 (23,7) 13 (6) < 30 dias (n = 9) n (%) 5 (55,6) 7 (77,8) 100% 0 0 0 8 (88,9) 0 1 (11,1) 2 (22,2) 7 (77,8) 0 1 (11,1) 8 (88,9) 2 (22,2) 1 (11,1) 6 (66,7) 1-3 meses (n = 23) n (%) 15 (65,2) 12 (52,7) 100% 2 (8,7) 1 (4,3) 0 16 (69,6) 6 (26,1%) 1 (4,3) 17 (73,9) 4 (17,4) 2 (8,7) 8 (34,8) 15 (65,2) 16 (69,6) 3 (13) 4 (17,4) 3-36 meses (n = 183) n (%) 91 (49,7) 129 (70,5) 98,4% 108 (59) 19 (10,4) 2 83 (45,4) 82 (44,8) 18 (9,8) 110 (60,1) 41 (22,4) 32 (17,5) 170 (92,9) 13 (7,1) 133 (72,7) 47 (25,7) 3 (1,6)

Variveis Sexo feminino Cor branca Vacinao Hib em dia Temperatura aferida > 39 C Presena de toxemia Com IBG Diagnsticos finais Resoluo espontnea Doena autolimitada ou de provvel etiologia viral IBG Uso de antibitico Sem antibitico Emprico Teraputico Destino aps 1 atendimento Domiclio Internao/observao Alta do protocolo 1 e 2 retorno 3 e 4 retorno Internao > 24 horas
IBG = infeco bacteriana grave.

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Tabela 2 - Diagnsticos finais encontrados no seguimento das crianas de 0 a 36 meses de idade com FSSL Presena de toxemia Diagnsticos finais FSSL resolvida Rinofaringite viral Exantema sbito Infeco urinria Otite mdia aguda Diarreia aguda Herpangina Sinusite Pneumonia Meningite linfomonocitria Amigdalite Bronquiolite Bacteremia oculta Sndrome mo-p-boca Total
FSSL = febre sem sinais localizatrios.

Sim, n (%) 10 (50) 3 (15) 2 (10) 1(5) 2 (10) 0 0 0 0 1(5) 0 0 1 (5) 0 20 (100)

No, n (%) 97 (49,7) 26 (13,3) 15 (7,7) 15 (7,7) 14 (7,2) 9 (4,6) 7 (3,6) 3 (1,6) 3 (1,6) 2 (1,0) 2 (1,0) 1 (0,5) 0 1 (0,5) 195 (100)

Total, n (%) 107 (49,8) 29 (13,5) 17 (7,9) 16 (7,4) 16 (7,4) 9 (4,2) 7 (3,3) 3 (1,4) 3 (1,4) 3 (1,4) 2 (0,9) 1 (0,5) 1 (0,5) 1 (0,5) 215 (100)

empiricamente, sendo que sete crianas receberam antibioticoterapia emprica em desacordo com o protocolo (julgamento clnico). O tempo mdio de durao do uso de antibitico emprico foi de 72 horas. A presena de IBG foi evidenciada em sete (15,56%) das 45 crianas que receberam antibitico emprico de acordo com o protocolo e no foi identificado qualquer caso de IBG nas crianas sem antibitico. Dessa forma, das 215 crianas estudadas, 86 receberam antibitico em algum momento e 129 (60%) no receberam antibioticoterapia.

calendrios oficiais. Portanto, a abordagem para avaliao e seguimento das crianas de at 36 meses com FSSL deve ser mais minuciosa, e os exames laboratoriais continuam sendo de grande auxlio na tomada de deciso. A maioria dos estudos no detalha os diagnsticos finais, exceto em casos de IBG e com ateno especial BO. Fica ento difcil comparar nossos resultados gerais com a literatura. Galetto-Lacour et al.24 realizaram estudo com 124 crianas de at 36 meses com FSSL e identificaram 23% de casos de IBG, 10% de infeco bacteriana focal e 67% de provvel infeco viral. Gervaix et al.4 relatam um estudo no qual no seguimento de crianas febris de at 2 anos de idade foi constatada a presena de 20,2% de crianas com FSSL; destas, 17,3% tinham IBG. Na nossa casustica, a grande maioria das crianas apresentou melhora espontnea do quadro febril (49,8%). A presena de doena benigna autolimitada ou de provvel etiologia viral foi observada em 40,9%. A IBG foi identificada em 9,3% das crianas. A IU a infeco bacteriana mais comum nas crianas com FSSL, principalmente nas meninas. A prevalncia geral de IU de 2 a 5% em crianas febris menores de 2 anos de idade20. Nesta faixa etria, a febre frequentemente a nica manifestao de IU8,9,15,20. Na nossa casustica, a IU foi a IBG mais encontrada. Nos menores de 3 meses de idade, vrios aspectos fisiopatolgicos, epidemiolgicos e etiolgicos so diferentes daqueles das crianas acima dessa faixa etria1,2,9,25. As IBG so mais comuns nesta faixa etria, principalmente nos recm-nascidos. Alguns estudos mostram a ocorrncia de IBG em aproximadamente 10% dos lactentes febris de 1 a 2 meses de idade e em at 13% dos recm-nascidos9,25.

Discusso
Neste estudo apresentamos um protocolo de atendimento para avaliao e seguimento das crianas de at 36 meses de idade com FSSL. Desde a publicao do protocolo de Baraff et al.7, vrias estratgias foram elaboradas para o atendimento e seguimento das crianas com FSSL1,2,4,15-17. Atualmente, as publicaes discutem as mudanas que ocorreram aps a introduo da vacina conjugada para pneumococo em 2001. Os artigos comparam a taxa de IBG, principalmente nas doenas invasivas por pneumococo, no que chamam de era pr e ps-introduo da vacina5,17,21-23. J se observam redues significativas das infeces invasivas por Streptococcus pneumoniae e, sendo assim, as intervenes nas crianas com FSSL devidamente vacinadas para hemfilos e pneumococo passam a ser observacionais8,15. Entretanto, esta no a realidade do Brasil. Em nosso pas, a vacinao para Hib faz parte do calendrio vacinal, mas a vacina para pneumococo ainda no est includa nos

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Portanto, este grupo etrio continua sendo abordado de maneira mais agressiva no intuito de se identificar o mais precocemente possvel as IBG. A nossa casustica pequena para esta faixa etria (nove recm-nascidos e 23 lactentes jovens). Mukai et al.26 realizaram estudo prospectivo com 82 lactentes febris menores de 2 meses de idade atendidos no PSHU-USP. As crianas permaneceram em observao no pronto-socorro por pelo menos 24 horas para avaliao, triagem laboratorial e incio de teraputica. Aps este perodo, 65 crianas foram liberadas para o domiclio, e, destas, trs tiveram que ser internadas. Chegou-se concluso de que o perodo de 24 horas de observao associado triagem laboratorial era suficiente para a avaliao e indicao de seguimento ambulatorial destes lactentes. No nosso estudo, para os lactentes jovens considerados de baixo risco para IBG foi assegurada a avaliao ambulatorial com retornos dirios em nosso pronto-socorro aps observao clnica por 12 a 24 horas. As crianas de 3 a 36 meses no toxmicas so o grupo de maior controvrsia no que se refere abordagem. Segundo Baraff15 e o American College of Emergency Physicians Clinical Policy Committee8, as crianas com FSSL de 3 a 36 meses de idade que no tm IU e que no receberam vacinas conjugadas para pneumococo, ou que possuem imunizao incompleta (duas doses ou menos), devem seguir a seguinte orientao: coleta de hemograma nas crianas com temperatura > 39 C com introduo de antibioticoterapia emprica quando o nmero total de leuccitos for > 15.000/mm3 e radiografia torcica quando o nmero de leuccitos for > 20.000/mm3. Na nossa casustica, apenas duas crianas estavam vacinadas para pneumococo. No nosso estudo, foi utilizado como ponto de corte para tomada de deciso sobre antibioticoterapia emprica o nmero total de leuccitos > 20.000/mm3, ou o nmero total de neutrfilos > 10.000/mm3 18,27. Esta escolha teve o objetivo de aumentar a especificidade para o reconhecimento da IBG e reduzir a utilizao de antibioticoterapia emprica. Em contrapartida, o seguimento clnico teve que ser assegurado. A antibioticoterapia emprica outro ponto de grande controvrsia nestas estratgias. A introduo de antibitico emprico pode reduzir as IBG e suas complicaes12,13,28-30. Entretanto, o uso exagerado de antibiticos pode ter um impacto no aumento das taxas de resistncia bacteriana. Uma das limitaes do nosso estudo foi a perda do seguimento de 36 crianas (14,34%). Na maioria dos casos (27), isto ocorreu pela perda de contato, o que justificvel nos estudos com este tipo de populao. As restantes nove crianas foram excludas da casusta por deciso dos familiares ou por no aderirem ao protocolo. Estas foram acompanhadas at o final com resoluo espontnea do quadro febril, mas os resultados no foram computados na nossa casustica.

da BO e da IBG acarretaram mudanas de atitude frente a uma criana com FSSL. O diagnstico e seguimento destas crianas continuam sendo objetos de intensa discusso e evoluem constantemente com o resultado de inmeras pesquisas, otimizao das tcnicas de laboratrio, utilizao de novos marcadores de IBG, estudos para identificao rpida de vrus e controle de doenas virais, assim como com o advento de novas vacinas. Todavia, nenhuma combinao de exames laboratoriais e avaliao clnica identificam, na avaliao inicial, todos os pacientes que tm IBG. Nenhuma estratgia tem a sensibilidade e especificidade desejada pelos mdicos. A reavaliao e a instruo dos responsveis para que frente a qualquer deteriorao da condio da criana retornem para avaliao mdica so pontos fundamentais. Qualquer protocolo de atendimento da criana febril deve servir como um suplemento, e no como um substituto, para a avaliao clnica. Entretanto, estes protocolos continuaro sendo teis. Independentemente dos progressos alcanados, o segredo da avaliao das crianas com FSSL repousa na habilidade clnica da equipe mdica para identificao e seguimento das crianas de risco para IBG associada interao com a famlia. Por fim, o protocolo elaborado mostrou-se adequado para o seguimento das crianas com FSSL de at 36 meses de idade que fizeram coleta de exames simples e passveis de serem realizados na maioria dos servios. Todas as crianas que apresentaram IBG foram identificadas, se no no incio da avaliao, durante seu seguimento.

Agradecimentos
Agradecemos a toda a equipe do PSHU-USP pelo apoio para a realizao deste estudo, em especial aos mdicos assistentes Denise M. Lellis Garcia, Eloisa C. Souza, Rodrigo P. P. Locatelli, Joo Paulo B. Lotufo, Maki Hirose, Fabola Stollar, Renato C. Calheiros, lvaro R. Bueno, Sergio M. Horita, Juliana Mendes, Heloisa M. Sabino e Matheus D. Leme.

Referncias
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2. 3.

4.

5.

Concluses
Aps 15 anos da publicao da estratgia proposta por Baraff et al.7, inmeros desdobramentos no conhecimento

6.

432 Jornal de Pediatria - Vol. 85, N 5, 2009

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Correspondncia: Beatriz Marcondes Machado Diviso de Pediatria do Hospital Universitrio da USP Av. Professor Lineu Prestes, 2.565 CEP 05088-900 - So Paulo, SP Tel.: (11) 3091.9409 Fax: (11) 3091.9460 E-mail: beatriz@hu.usp.br