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Mulher Adolescente/Jovem em Situao de Violncia Propostas de interveno para o setor sade

Mdulo de auto-aprendizagem

Mulher Adolescente/Jovem em Situao de Violncia


Propostas de interveno para o setor sade Mdulo de auto-aprendizagem
Stella R. Taquette
(organizadora)

Mulher Adolescente/Jovem em Situao de Violncia

Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

Luiz incio LuLa da SiLva PreSidente da rePbLica niLca Freire MiniStra da Secretaria eSPeciaL de PoLticaS Para aS MuLhereS

Mulher Adolescente/Jovem em Situao de Violncia


propostas de interveno para o setor sade mdulo de auto-aprendizagem

Stella R. Taquette (organizadora)


Adriana da Silva Mello - Carmen Maria Raymundo Clia R. J. Caetano Mathias - Evelyn Eisenstein - Fernanda Graneiro Bastos Larissa Wollz Novotny - Margareth Attianezi - Mario E. Maiztegui Antunez Olga Bastos - Regina Clia da Silva Machado Melo Suyanna Linhales Barker - Vera Pollo

Braslia, 2007

Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres

Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

Autores(As)
stellA r. tAquette Mdica, Doutora em Medicina USP/Ribeiro Preto, Professora Adjunta da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ), Diretora de Programas da Subsecretaria de Monitoramento de Aes Temticas da Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres da Presidncia da Repblica

AdriAnA dA silvA Mello Fonoaudiloga, NESA/UERJ CArMen MAriA rAyMundo Assistente Social do NESA/UERJ, Mestre em Servio Social/UERJ CliA r. J. CAetAno MAthiAs Cirurgi-dentista do NESA/UERJ, Mestre em Odontologia Social/UFF evelyn eisenstein Mdica, Doutora em Nutrio e Professora Adjunta da Faculdade de Cincias Mdicas (FCM/UERJ) FernAndA GrAneiro BAstos Assistente Social do NESA/UERJ, Mestre em Servio Social/UERJ, Coordenadora da Ateno
Primria do NESA/UERJ

lArissA Wollz novotny Psicloga, Especialista em Adolescncia, Mestranda do Programa de Ps-graduao em Cincias
Mdicas da FCM/UERJ

MArGAreth AttiAnezi Fonoaudiloga do NESA/UERJ, Mestre em Sade Coletiva do NESC/UFRJ Mrio e. MAizteGui Antunez Cirurgio-dentista do NESA/UERJ olGA BAstos Mdica do Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Doutora em Cincias
pelo IFF/Fiocruz

reGinA CliA dA silvA MAChAdo Melo Enfermeira do NESA/UERJ, Especialista em Obstetrcia suyAnnA linhAles BArker Psicloga do NESA/UERJ, Doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da
Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz)

verA Pollo Psicloga do NESA/UERJ, Doutora em Psicologia Clnica pela PUC-RJ

ColABorAdores(As)

elosA GrossMAn Mdica, Doutora em Cincias pelo IFF/Fiocruz, Professora Adjunta da FCM/UERJ MiriAM venturA Advogada Colaboradora da Associao Brasileira Interdisciplinar da AIDS (ABIA) Moyss reChtMAn Mdico Ginecologista/Obstetra, Coordenador do SOS Mulher e do Centro de Ateno Mulher Adolescente da Secretaria Estadual de Sade-RJ

siMone GonAlves de Assis Pesquisadora Titular Centro Latino-americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli da
Fundao Oswaldo Cruz (CLAVES/ENSP/Fiocruz) 

Mulher Adolescente/Jovem em Situao de Violncia

Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

c 007. Brasil. Presidncia da Repblica. Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres Edio, distribuio e informaes: Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres da Presidncia da Repblica (SPM/PR) Esplanada dos Ministrios, Bloco L, Edifcio Sede,  andar, sala 00 7007-900 Braslia DF Telefones: () 0-977 e 0-98 Fax: () 0-9 e 0-9 spmulheres@spmulheres.gov.br http://www.spmulheres.gov.br Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ) avenida 8 de Setembro, n 09, fundos Pavilho Floriano Stoffel Vila Isabel 0-00 Rio de Janeiro RJ Telefones: () 87-70 e -08 Fax: () -08 nesa@uerj.br http://www.nesa.uerj.br Ligue 180 Central de Atendimento Mulher Edio e projeto grfico Heloisa Frossard Capa Lus Cludio Calvet Foto da capa Nara Vieira da Silva Osga Reviso Arnaldo Marques Tiragem:  mil exemplares. Distribuio gratuita. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Taquette, Stella (org.) Taquette, Stella et alii. Mulher adolescente/jovem em situao de violncia. Braslia: Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres, 007. 8 p. . Violncia contra as mulheres. . Crime contra as mulheres. . Mulheres mal-tratadas - Servios para. I. Ttulo. CDU 9

Sumrio
ndice de resumos, 9 Apresentao, 11 Prefcio, 13 Introduo, 15 Metodologia, 17 Incesto: Caso 1 Falso carinho, 21 Violncia fsica: Caso 2 Dente por dente, 35 Violncia domstica: Caso 3 melhor ficar sozinha que pra no ficar pior, 43 Explorao sexual comercial: Caso 4 Viajando e arriscando, 53 Relao sexual forada: Caso 5 Alvo fcil, 61
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Homofobia e bullying: Caso 6 A namorada, 73 Racismo: Caso 7 Beleza roubada, 81 Violncia institucional: Caso 8 A dor da gente no sai no jornal, 87 Violncia contra portadoras de deficincia fsica: Caso 9 Viver a diferena, 95 Explorao de trabalho juvenil: Caso 10 Trabalho domstico, 101 Violncia intrafamiliar: Caso 11 Em nome do pai, 107 Bibliografia e sites de interesse, 115 Anexos, 119, 121, 123 e 125

ndice de resumos
Abortamento legal,  Abuso sexual em crianas e adolescentes, 8 Abuso sexual na pessoa com deficincia mental, 98 Acidente de trabalho, 0 Alcoolismo, 77 Anticoncepo de Emergncia (AE),  Aspectos ticos e legais do atendimento de adolescentes, 8 Assdio moral, 0 Ateno humanizada ao abortamento, 9 Atendimento adolescente vtima de violncia sexual,  Atendimento em emergncia de casos suspeitos de violncia sexual, 8 Bebidas alcolicas, drogas e violncia sexual, 8 Cdigo de conduta contra o turismo sexual de crianas e adolescentes, 9 Conselho de Direitos da Criana e do Adolescente, 9 Conselho Tutelar, 9 Contracepo e a pessoa com deficincia mental, 98 Construo da identidade sexual, 78 Declarao dos direitos sexuais, 78 Deficincia mental diagnstico, 99 Direito ateno odontolgica, 8 Estupro relao sexual forada, 9 Explorao sexual comercial, 9 Gravidez na adolescncia, 9 Homofobia, 79 Incesto, 0 Incluso de pessoas com deficincia, 99
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Instituies voltadas para a garantia de direitos humanos em situaes de racismo, 8 Legislao e instncias para a garantia de direitos de adolescentes no Brasil,  Lei Maria da Penha, 8 Lei sobre o planejamento familiar, 9 LOAS Lei Orgnica da Assistncia Social, 9 Mulheres que fazem sexo com mulheres, 79 Nomenclatura sobre deficincia fsica, 00 Normas e rotinas institucionais apontamentos, 9 Plano integrado de enfrentamento da feminizao da AIDS e outras DST, 98 Plano nacional de enfrentamento da violncia sexual infanto-juvenil, 0 Pobreza e diversidades tnico-raciais, 8 Redes de apoio social,  Subjetividade, 8 Trabalho domstico, 0 Trfico de drogas, 0 Traumatismo oro-dento-facial,  Violncia de gnero contra a mulher adolescente, 9 Violncia domstica, 0 Violncia escolar/bullying, 80 Violncia estrutural, 9 Violncia fsica contra a mulher adolescente,  Violncia intrafamiliar, 7 Violncia institucional, 9 Violncia psicolgica, 0 Violncia sexual, 70 Violncia simblica, 0
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Apresentao
MinistrA dA seCretAriA esPeCiAl de PoltiCAs PArA As Mulheres BrAsliA, AGosto de 2007 Revolta, dor, humilhao e vergonha traduzem o sentimento daquelas que vivenciam a violncia. Enfrentar esta expresso de relaes de gnero assimtricas na sociedade brasileira significa antes de tudo reconhecer seu carter de dominao e de apropriao do corpo e da vontade de mulheres adultas, jovens e adolescentes por algum que, em parte considervel dos casos, compartilha de sua intimidade e afetos. As mulheres jovens e adolescentes vtimas de violncia tm como fator agravante a vulnerabilidade prpria da idade no enfrentamento da situao a qual esto submetidas. Esta circunstncia , muitas vezes responsvel pela demora ou at a negativa na busca de ajuda adequada para a soluo de dramas to ntimos e pessoais, embora cotidianos. A violncia contra a mulher, fenmeno to complexo quanto freqente, no tem sido abordada suficientemente nos processos formativos de diferentes categorias profissionais que se deparam, cotidianamente, com casos desta natureza. Tratando-se da violncia contra as adolescentes e jovens a lacuna ainda maior nos currculos profissionais, seja na rea da sade, social ou jurdica. Esta publicao, organizada pelo Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e resultante de parceria com a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres, destina-se a profissionais que atuam em servios, especializados ou no, que atendem ou tm a misso de acolher mulheres adolescentes e jovens em situao de violncia. O presente manual apresenta onze casos emblemticos de violncia contra mulheres adolescentes e jovens, e atravs de metodologia de auto-aprendizagem visa contribuir para o desenvolvimento de uma abordagem especfica e adequada a estas faixas etrias qualificando a interveno profissional nestas situaes. Dentre os inmeros desafios a superar na construo de uma nova dinmica nas relaes sociais fundada nos princpios da eqidade e da igualdade est a eliminao de todas as formas de violncia contra as mulheres. A Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres da Presidncia da Repblica tem atuado no sentido de fortalecer o compromisso com o cumprimento da Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher ( ONU), a Conveno para Prevenir, Punir e Eliminar a Violncia contra a Mulher (OEA) e a Lei Maria da Penha (Lei 0/00). com base neste compromisso que foi lanado pelo Presidente da Repblica, no dia 7 de agosto de 007, o Pacto Nacional pelo Enfrentamento da Violncia contra as Mulheres.


nilCA Freire

Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

A presente publicao incorpora-se, j, como instrumento de trabalho para a implementao do Pacto e do Plano Nacional de Polticas para as Mulheres, que acaba de ser revisado na II Conferncia Nacional de Polticas para as Mulheres. direito de todas as mulheres ter uma vida livre de violncia. Mais que o reconhecimento, este o nosso compromisso!



Prefcio
MAriA helenA ruzAny
ProFessorA AdJuntA do nCleo de estudos dA sAde do AdolesCente dA universidAde do estAdo do rio de JAneiro, doutorA eM CinCiAs PelA esColA nACionAl de sAde PBliCA dA FundAo osWAldo Cruz Lidar com a populao juvenil, por si s, j complicado na prtica clnica dos poucos abnegados que aceitam atender esta demanda. Quando este atendimento abarca situaes de violncia, sem dvida a complexidade aumenta e o profissional se v frente necessidade de lanar mo de competncias e habilidades que no so ministradas em seus cursos de graduao, nem tampouco nos de ps-graduao. Nesta perspectiva, felicito a equipe elaboradora deste trabalho, sob a competente liderana da professora Stella Taquette, por ter aceitado este desafio e desenvolvido este material instigante, tanto do ponto de vista provocativo quanto do reflexivo. A violncia, mesmo quando acarreta agravos fsicos que culminam com invalidez temporria ou permanente, nem sempre foi encarada pelo setor sade como uma temtica prpria, tendo sido delegada Justia o debate das suas causas e conseqncias. Muitos adolescentes, principalmente do sexo masculino, tm sido atendidos no Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente com problemas desta ordem e a equipe vem buscando solues, muitas vezes paliativas, para apoi-los bem como as suas famlias. Entretanto, os casos vm se multiplicando e a equipe se sentindo cada vez mais fragilizada frente complexidade destas situaes que, hoje, so uma constante no cotidiano dos servios. O que fazer? Existe alguma soluo? Que sociedade esta que no protege seus adolescentes e jovens? Muito pelo contrrio, os rejeita e os liquida como seres descartveis... Os nmeros esto a e, infelizmente, no me surpreendem. Desde o final da dcada passada, a mortalidade por armas de fogo de adolescentes e jovens tem me preocupado. Na ocasio, publiquei um artigo em que apontava o aumento assustador da mortalidade deste grupo etrio e a relao deste achado com a distribuio da gravidez na adolescncia e a concentrao populacional, como fatores interligados na dimenso do problema. Aventei a possibilidade de que intervenes adequadas pudessem modificar este cenrio no municpio do Rio de Janeiro. Todavia, este panorama no vem se modificando e, segundo uma publicao da UNESCO, este problema continua em ascenso em nvel nacional pois, no Brasil, comparando dados de 99 e 00, houve um incremento de ,% de homicdios na populao de  a  anos enquanto, na populao geral, foi de 8,%. No ano de 00, Pernambuco, Esprito Santo e Rio de Janeiro foram as Unidades Federativas (UF) com as maiores taxas de homicdio no pas. Este estudo mostra, ainda, que as maiores vtimas so jovens do sexo masculino e de raa negra, com uma taxa de vitimizao de 8,% superior aos dos brancos. Observa-se, no entanto, que, em 00,
Ruzany, MH; Andrade, CLT; Esteves, MHP; Pina, MF; Szwarcwald, CL. Avaliao das condies de atendimento do Programa de Sade do Adolescente do Municpio do Rio de Janeiro. Cad. Sade Pblica, RJ, 8 (): 9-9, mai-jun, 00.  Waiselfisz, J. Mapa da violncia IV: os jovens do Brasil. Rio de Janeiro, UNESCO. Disponvel em http://www.dominiopublico.gov.br. Acesso em 9/0/007.




Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

houve uma diminuio significativa nas taxas de homicdio na tendncia histrica que vinha sendo apontada, possivelmente devido poltica de desarmamento implementada no pas. Dentro do fenmeno da violncia, as agresses contra as mulheres adolescentes precisam ser estudadas para que a sociedade possa encontrar explicaes e mecanismos adequados para coibi-las. No incio da puberdade, o desenvolvimento normal incita as meninas a apresentarem um novo comportamento ao mundo adulto, que inclui uma exposio do corpo recm-adquirido. Esta exposio realizada por meio de mensagens de seduo que so interpretadas pela sociedade como de aceitao a atitudes pouco respeitosas. Sabemos, ns que lidamos com este grupo etrio, que este conjunto de atitudes, consideradas provocadoras, fazem parte do processo de aceitao do novo corpo. De uma forma perversa, o que freqentemente se observa que, pela natureza complexa do ser humano, a sociedade ao invs de proteger esta pessoa em formao e em situao vulnervel, se aproveita de suas carncias afetivas e desejos latentes para uma explorao injustificada. Vale lembrar que, a partir da Conferncia Mundial sobre a Mulher,realizada em Pequim (99), quando as organizaes que trabalham com os direitos humanos reivindicaram medidas concretas para melhorar a situao das mulheres, o Governo brasileiro vem cumprindo uma pauta de discusso sobre este tema e promulgando leis de proteo a este grupo. Ressalto a Lei n 0. de /0/00, sobre assdio sexual no trabalho, e a Lei n .0 de 07/08/00 Lei Maria da Penha, sobre preveno da violncia domstica e familiar contra a mulher. Neste sentido, acredito que, da mesma forma que a poltica do desarmamento impactou o nmero de homicdios, possvel que a implementao de estratgias nacionais, baseadas nas leis publicadas, reduza a violncia domstica minimizando este grave problema de sade pblica. Para o entendimento das repercusses da violncia na vida de adolescentes e jovens e a eficcia das medidas de proteo a este grupo, compete aos profissionais de sade se capacitar para acolher, identificar e encaminhar aos equipamentos sociais disponveis em nvel local. O envolvimento destes profissionais, de forma competente e integrada com os outros setores da sociedade, poder levar a um impacto positivo na sade desta populao. Com o intuito de modificar este panorama, foi construdo este material didtico. Para que os objetivos que nortearam a sua elaborao sejam atingidos, incentivo sua utilizao cuidadosa numa perspectiva de debate contnuo, ampliando as situaes nele apresentadas com as vivenciadas nos prprios servios. Desta forma, expandiremos a rede de profissionais envolvidos com a temtica da adolescncia e, em especial, com as situaes de violncia a que esto sujeitos. Enfatizo a importncia da construo de espaos democrticos de discusso e aprofundamento sobre os grandes desafios a que est submetida a sociedade como um todo. Torna-se inadivel o engajamento do setor sade na busca de solues viveis com relao ao fenmeno da violncia, responsvel pela interrupo precoce nos projetos de vida de tantos adolescentes e jovens.



Introduo
A violncia perpetrada contra a mulher na sociedade brasileira de alta incidncia e as adolescentes/jovens so mais freqentemente vitimadas do que as mulheres mais velhas pois, ao fato de serem mulheres soma-se a baixa idade, o que representa um fator de vulnerabilidade. A violncia enfrentada por este grupo populacional de mulheres adolescentes/jovens de carter menos letal e permanece invisibilizada porque, freqentemente, cometida por algum de seu convvio pai, padrasto, parceiro, parente ou vizinho na maioria das vezes, em seus prprios lares. A violncia contra meninas e mulheres, embora no seja exclusiva do mbito domstico, ocorre com maior freqncia nesse espao e, em geral, no evolui a bito, mas pode causar severos danos sade fsica e mental. No dia-a-dia de trabalho no campo da sade com a populao adolescente, olhares mais atentos podem identificar situaes de agresses violentas ou potencialmente violentas enfrentadas pelas mulheres. A idia deste material didtico partiu da experincia docente-assistencial da equipe multidisciplinar do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ) no atendimento de adolescentes em situao de vulnerabilidade e de risco de violncia e/ou que j sofreram algum tipo de agresso. Somada a esta experincia clnica, nos aproximamos da metodologia de problematizao para criar este mdulo de auto-aprendizagem, pois j havamos utilizado este procedimento em outros materiais didticos (MS, 00; OIT, 00), de forma bem-sucedida. A proposta oferecer s equipes de sade, que lidam com adolescentes e jovens, subsdios para discusso, construo de conhecimento e elaborao de estratgias de interveno no enfrentamento de situaes de violncia. Nos diversos cenrios de capacitao no atendimento das adolescentes no NESA, temos observado uma crescente necessidade de formar profissionais para identificar e atuar frente a situaes de violncia numa perspectiva de gnero. O Rio de Janeiro, cidade-sede deste projeto, apresenta altos ndices de violncia em geral e, em especial, contra adolescentes. Os casos de mulheres adolescentes vtimas de violncia se apresentam de diversas formas, dentre elas: violncia sexual, fsica ou psicolgica perpetradas por parceiros e/ou famlia; adolescentes impedidas de freqentar a escola; explorao pelo trabalho etc. Na ateno sade destas adolescentes, freqentemente o profissional no identifica a situao de violncia e, quando o faz, no se sente habilitado para buscar solues adequadas ao problema. O resultado a perpetuao e/ou agravamento destas situaes, em decorrncia da invisibilidade das formas de violncia que envolvem mulheres adolescentes e jovens brasileiras. Neste sentido, faz-se necessria a elaborao de propostas de capacitao com vistas a qualificar o atendimento nos servios de sade.



Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

Sabemos que o enfrentamento das situaes de violncia perpetradas contra a mulher adolescente e jovem no uma tarefa fcil, na medida em que a violncia um fenmeno complexo, que abarca vrios campos de conhecimento e que, para ser minimizada, necessria a ao em equipe multidisciplinar. Este material didtico no pretende oferecer um modelo pronto e acabado para o enfrentamento destas situaes. Apresenta problemas que so comuns no cenrio da violncia contra a mulher adolescente/jovem e discute possveis caminhos a serem percorridos. Uma das principais caractersticas deste mdulo de auto-aprendizagem a sua flexibilidade e a possibilidade que isto proporciona s equipes de sade de criarem suas prprias alternativas para soluo dos problemas identificados. Apesar da violncia ser um problema cujas razes no encontram respaldo no campo da sade para remov-las, l que desembocam suas conseqncias e onde, primeiro, pode-se visualizar seu alto poder destrutivo.

Referncias bibliogrficas
Ministrio da Sade. A sade de adolescentes e jovens uma metodologia de auto-aprendizagem para equipes da ateno bsica de sade. Braslia: 00. Organizao Internacional do Trabalho. Mdulos de auto-aprendizagem sobre sade e segurana no trabalho infantil e juvenil. Braslia: 00.



Metodologia
A primeira finalidade deste material reafirmar o fenmeno da violncia como um problema de sade pblica, que exige aes urgentes para a sua preveno, deteco precoce, interveno e tratamento dos agravos sade resultantes. A capacitao profissional e a organizao de prticas que diminuam seu impacto na qualidade de vida de mulheres adolescentes e jovens, portanto, so aes inadiveis. A tarefa dos profissionais de sade, ao lidar com essas questes, no fcil. Modelos tericos de abordagem no so suficientes para o desenvolvimento de seu trabalho em situaes concretas. A compreenso dos fatores e contextos especficos na abordagem dos processos violentos torna-se, desta forma, fundamental.

Estrutura pedaggica
Na elaborao deste mdulo, como j foi pontuado na Introduo, optou-se pela adoo do mtodo de aprendizagem baseada em problemas (Problem Based Learning PBL). Trata-se de uma estratgia pedaggica/didtica centrada no aluno. Foi desenvolvido com o objetivo de substituir materiais expositivos descontextualizados do mundo real. O PBL tem sido aplicado nos ltimos 0 anos e um mtodo de eficincia comprovada por inmeras pesquisas no campo da psicopedagogia e da avaliao de desempenho dos profissionais por ele formados. O problema o elemento central: um bom problema deve ser simples, objetivo, motivador, propor situaes sobre as quais o aluno possua algum conhecimento prvio ou j tenha vivenciado na prtica. Prope-se a formar profissionais autnomos, capazes de relacionar teoria e prtica e, especialmente, aptos a buscar informaes e utiliz-las em seu processo cotidiano de tomada de deciso, em diferentes reas do conhecimento. Portanto, a aprendizagem baseada em problemas, apontada como uma alternativa aos mtodos didticos convencionais, traz algumas vantagens, tais como: aumento da reteno de informao; desenvolvimento de uma base de conhecimento integrada; encorajamento em direo ao aprendizado como algo a ser construdo ao longo da vida, e aumento da motivao geral. Os casos que compem esta coletnea foram elaborados por profissionais de reconhecida trajetria no atendimento sade de adolescentes e jovens. Foram selecionados a partir da experincia docente-assistencial do NESA, de dados epidemiolgicos e das discusses desenvolvidas no I Seminrio sobre violncia contra a mulher adolescente/jovem, realizado em novembro de 00, no Rio de Janeiro.

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia As situaes apresentadas so histrias construdas, envolvendo adolescentes, jovens, profissionais de sade e educao, familiares, amigos, amigas, namorados, namoradas, companheiros, companheiras, dentre outros, que se movimentam em torno de uma situao central e de uma seqncia de eventos por ela desencadeados. So narrativas que contm enredos particulares, que retratam acontecimentos e pessoas, refletindo contextos econmicos, sociais, religiosos e culturais que so o palco de diversos processos violentos. Foram construdas a partir de uma esttica realista e de fatos e sentimentos envolvendo pessoas reais, pertencentes ao nosso mundo. Nesta perspectiva, no se teve como proposta a abordagem isolada das situaes de violncia mas sim, a compreenso do fenmeno na perspectiva de ateno integral a essa clientela. A construo dos casos teve o objetivo de propiciar uma discusso que pudesse articular o cuidado, a integralidade, a tica e o trabalho em equipe. O acolhimento de adolescentes e jovens nos servios de sade, as peculiaridades da consulta, as estratgias de trabalho interdisciplinar, os mecanismos de referncia e contra-referncia, e a integrao intersetorial foram enfatizados em diversos cenrios. Prope-se, tambm, a discusso de outras aes prioritrias a serem dirigidas a esse grupo etrio como, por exemplo, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, a orientao nutricional, a vacinao, e a identificao e encaminhamento de agravos sade determinados por diversas outras causas. Um exemplo dos casos disponveis para estudo a histria de Mariana,  anos, estudante da 7 srie. Ela tem dvidas em relao sua orientao sexual e vtima de agresso por parte dos colegas da escola. Traz tambm queixas clnicas tais como falta de apetite, emagrecimento, dores de cabea e distrbios do sono. Outra situao a de Ana Maria, 7 anos, que busca a insero no mercado de trabalho por contingncias econmicas familiares. Sofre discriminao racial no desgastante percurso de conseguir o seu primeiro emprego. Sente-se feia e se depara com inmeros entraves para conseguir tratamento odontolgico, que considera um importante passo para resgatar sua beleza roubada. O contedo deste mdulo foi organizado, portanto, em estudos de caso abarcando os diversos eixos temticos do fenmeno da violncia que atinge adolescentes e jovens do sexo feminino. Os temas foram trabalhados dentro do marco conceitual de competncias. Pode-se afirmar que educar para competncias ajudar o indivduo a desenvolver condies, por meio de mobilizao de conhecimentos e habilidades, para enfrentar uma determinada situao; ou, em outras palavras, a ter capacidade de encontrar recursos para desenvolver respostas criativas e eficazes na soluo dos desafios encontrados.

Como utilizar o material


Sugere-se que esse material seja usado por equipes de sade em seu cotidiano de trabalho. Acredita-se que esta uma boa estratgia para a criao de uma efetiva troca de saber, adequao da formao profissional s distintas realidades epidemiolgicas e sociais, para a educao permanente das equipes e conseqente aprimoramento de suas prticas.
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Espera-se que, no corpo-a-corpo com os casos apresentados para estudo, os diferentes componentes das equipes resolvam em conjunto as dificuldades enfrentadas no trabalho dirio. A partir da constituio de questionamentos produtivos, o grupo poder desenvolver um novo saber, flexvel a cada situao singular. Os casos apresentados so narrados em captulos. Ao trmino de cada parte, apresentada uma mesma seqncia: problematizao (Refletindo e discutindo), enumerao dos problemas (Aspectos relevantes identificados) e sugestes de abordagens e condutas dos problemas identificados. No h um carter obrigatrio de discusso dos casos na seqncia em que esto apresentados. Ser interessante que a prpria equipe determine a ordem de utilizao, em funo de sua necessidade. Desta forma, recomenda-se que um primeiro passo seja a leitura cuidadosa das histrias, aguando a capacidade de perceber e pensar a realidade. Como afirma Paulo Freire: A compreenso do texto a ser alcanada por sua leitura crtica implica a percepo das relaes entre o texto e o contexto. A agregao de outras informaes provenientes de leituras prvias e experincias anteriores muito enriquecer a segunda etapa, isto , a discusso em grupo das questes sugeridas ao trmino de cada captulo. A seguir, aconselha-se a formulao de hipteses diagnsticas e de sugestes de abordagem e encaminhamento das questes detectadas. Ao final, sugere-se a sntese das idias em um quadro esquemtico e sua posterior comparao com o desenvolvido pela equipe elaboradora. Alm dos casos apresentados, os profissionais tm disposio textos tericos, lembretes e glossrios. Nos resumos, as temticas so abordadas por meio de uma linguagem simples e sucinta. Os lembretes trazem informaes e comentrios pontuais que no devero ser esquecidos; os glossrios foram desenvolvidos com a inteno de esclarecer o significado de algumas expresses prprias de disciplinas especficas. Acredita-se que esse material complementar fornea subsdios para a discusso, entretanto ressalta-se que no se teve a inteno de esgotar os temas abordados e, sim, sensibilizar os usurios do mdulo a buscar novas fontes de pesquisa e informao. Devido ao carter objetivo e sinttico dos resumos, optou-se por no referir nos textos citaes de publicaes. Ao final deste livro, foram listadas a bibliografia consultada e outras referncias de interesse para o campo estudado. Durante o processo de elaborao deste livro, teve-se em mente que os casos construdos permitissem um distanciamento da banalizao da realidade, propiciando uma compreenso mais profunda dos acontecimentos, desvencilhando os profissionais dos condicionamentos e amarras que o racionalismo impe ao conhecimento dos fatos. Assim, recomenda-se o estabelecimento de condies propcias para estudo, incluindo espaos tranqilos e horrios dedicados especialmente para esta atividade, facilitadores do aprofundamento das discusses. Finalizando, salienta-se que este mdulo tem como objetivo auxiliar equipes de sade a traar condutas em seus dilemas especficos. Almejou-se que as histrias contadas se configurassem em estruturas bastante flexveis
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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia para abarcar o conhecimento prtico, as dedues lgicas, os julgamentos e as tomadas de decises no exerccio cotidiano da assistncia sade de adolescentes e jovens vtimas de violncia.

Referncia bibliogrfica
FREIRE, Paulo. A importncia do ato de ler. So Paulo: Cortez, 98.  ed. p. -.

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Caso 1 Falso carinho


1 parte
D. Olinda leva Beatriz, sua filha nica de  anos, ao Posto de Sade, por estar engordando e com a menstruao atrasada h dois meses. Foi atendida pela Dra. Sandra, que buscou conversar com a adolescente, mas ela nada respondeu. Dirigiu-se, ento, sua me. D. Olinda disse que Beatriz nunca tinha tido nenhum namorado, muito menos um contato sexual, pois nunca saiu de casa sozinha, nem para ir escola. Ela estuda em casa, sendo seu marido o professor. Eles so muito religiosos e o pai de Beatriz probe sua filha de sair desacompanhada. Sendo assim, ela foi alfabetizada por ele e recebe todas as aulas necessrias no prprio domiclio. Ao trmino da anamnese e com o consentimento da adolescente, realizou-se exame fsico. Dra. Sandra constatou o diagnstico clnico de gravidez e solicitou uma ultrassonografia para confirmao. Aps  dias, D. Olinda retornou ao Posto de Sade com sua filha, que novamente manteve-se calada, trazendo o resultado do exame com a confirmao de uma gravidez de oito semanas. Muito nervosa, D. Olinda explicou Dra. Sandra a fatalidade que tinha ocorrido. A criana que Beatriz estava esperando era filha de seu marido. Disse que, aps manter relaes sexuais com ele, utilizava uma toalhinha para se enxugar, que era deixada no banheiro para ser lavada no dia seguinte. Beatriz, numa destas noites em que D. Olinda teve relao sexual, enxugou-se com a mesma toalhinha usada por sua me e, por este motivo, engravidou.

Incesto

Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? Como voc abordaria a gravidez de uma adolescente aos  anos? Como trabalhar a questo do incesto com a famlia? Qual a implicao da religio neste caso? Como avaliar a dinmica e a composio desta famlia? Que outras informaes voc considera importantes para conduzir este caso?



Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

Aspectos relevantes identificados


Suspeita de relao sexual forada; Suspeita de incesto; Isolamento social; No cumprimento do Estatuto da Criana e Adolescente (ECA) em relao escolarizao e convivncia comunitria; Influncia da religio na dinmica familiar; Gravidez na fase inicial da adolescncia.

Abordagem e conduta
Suspeita de relao sexual forada e incesto - Acolher e ouvir Beatriz em atendimento individual para garantir o sigilo, a confidencialidade e a autonomia da adolescente; - Realizar anamnese e exame clnico/ginecolgico; - Discutir o caso em equipe e avaliar a necessidade de encaminhamentos ao Servio Social e ao setor de Sade Mental; - Conversar com D. Olinda e encoraj-la a fornecer mais informaes sobre o fato, procurando mostrar que o interesse ajudar Beatriz e a famlia como um todo. Isolamento social e no cumprimento do ECA em relao escolarizao e convivncia comunitria - Investigar o cotidiano de Beatriz, suas relaes sociais e familiares, e como se sente por no estar na escola e ser impedida de sair sozinha de casa; - Buscar a possibilidade de insero de Beatriz em grupos sociais (esportivos, culturais, educativos etc.); - Conversar com a famlia sobre a obrigatoriedade e o direito de Beatriz freqentar a escola, e de ter convivncia comunitria; - Oferecer ajuda no sentido de contactar a coordenao de ensino para inseri-la na educao formal; - Tomar a famlia como alvo de ateno, considerando que tanto a adolescente como seu possvel agressor devem ser beneficiados nas condutas teraputicas e de assistncia. Influncia da religio na dinmica familiar - Conhecer a dinmica religiosa da famlia para avaliar suas possveis implicaes na sade da adolescente. Gravidez na fase inicial da adolescncia - Avaliar Beatriz do ponto de vista mdico, social e psicolgico, para procurar identificar como a gravidez ocorreu; - Aps estas verificaes iniciais, avaliar com Beatriz e sua me as alternativas possveis: o acompanhamento da gravidez em servio de pr-natal ou a interrupo da mesma por meio do abortamento legal.



Incesto: Caso 1 Falso carinho

2 parte
No terceiro encontro com D. Olinda e sua filha, Dra. Sandra convida Beatriz para uma conversa a ss, que aceita por ambas. Durante o atendimento individual, Beatriz permanece calada e retrada. Dra. Sandra inicia a conversa falando sobre assuntos gerais e pergunta se ela gosta de estudar em casa ao invs de ir escola. A adolescente diz que preferiria sair e ter amigos, porm seu pai no permite. Ao indagar sobre sua vida social, observa que Beatriz somente se relaciona com pessoas de sua comunidade religiosa. Quando o tema sexualidade e gravidez surgem, Beatriz se cala. Dra. Sandra, ento, solicita que ela fale um pouco de sua famlia, seu pai e sua me. A adolescente relata que seu pai um homem carinhoso e dedicado famlia, que nunca lhe faltou nada, porm todos tm que satisfazer a sua vontade, pois no gosta de ser contrariado. Sua me, muitas vezes, no concorda com as atitudes mais rgidas dele, mas no consegue faz-lo mudar de idia. Beatriz demonstra sentir medo do pai e chora. Neste momento Dra. Sandra, sensibilizada com o caso, reconhece o sofrimento da adolescente e combina uma nova consulta para o dia seguinte, para realizao de um exame ginecolgico. Nesta oportunidade, conforme acordado na reunio de equipe, orienta sobre a necessidade de atendimento psicolgico. Beatriz aceita a indicao, D. Olinda informada e anui com a conduta.

Refletindo e discutindo
Que outras perguntas voc faria Beatriz e D. Olinda? Que outros problemas voc identifica nesta parte do caso? necessria a solicitao da presena do pai de Beatriz? Em que momento est indicada a notificao deste caso ao Conselho Tutelar?

Aspectos relevantes identificados


Relacionamento familiar conflituoso; Influncia da religio na dinmica familiar; Dificuldade e medo de Beatriz na verbalizao de seus sentimentos; Ambivalncia emocional de Beatriz; Obrigatoriedade de notificao aos rgos competentes.

Abordagem e conduta
Relacionamento familiar conflituoso - Conversar separadamente com Beatriz, sua me e seu pai. Ouvi-los atentamente sobre o cotidiano da famlia e relaes familiares; - Oferecer apoio psicolgico e de servio social famlia; - Informar aos pais de Beatriz sobre a importncia e os direitos de Beatriz conviver com seus pares; - Incentivar Beatriz a participar de atividades educativo-culturais de jovens em sua comunidade.


Mulher adolescente/jovem em situao de violncia Obrigatoriedade de notificao aos rgos competentes - Informar adolescente e famlia as atribuies do Conselho Tutelar e a necessidade de comunicao da situao de Beatriz; - Fazer a notificao compulsria dos maus tratos ao Conselho Tutelar e Secretaria de Sade. - Atender Beatriz sozinha, garantindo sigilo e confiabilidade da consulta. Procurar deix-la livre para falar o que est sentindo; - Propiciar adolescente a possibilidade de falar sobre sua angstia, dvidas e temores, com a certeza de que no ser submetida a nenhum julgamento crtico ou censura de qualquer espcie; - Enfatizar a possibilidade de uma consulta com a psicloga da equipe.

3 parte
Beatriz, na consulta com a psicloga Heloisa aps um perodo de silncio, iniciou um dilogo apenas respondendo sim e no. Disse estar com medo de ter esse filho, pois se considera muito nova e no quis falar a respeito de seu pai. Foi encaminhada consulta ginecolgica, sendo acompanhada por Heloisa a pedido da adolescente. Durante o exame ginecolgico realizado pela Dra. Renata, constatou-se que Beatriz tinha o hmen ntegro. Depois do exame fsico reiniciou-se o processo investigativo, informando-a sobre as formas pelas quais ocorre uma gravidez mesmo sem rompimento himenal. Aos poucos Beatriz foi relatando que seu pai j tinha lhe ensinado como se faz filhos e, com dificuldade, contou sobre os carinhos a que era submetida por ele. Disse que ele a obrigava a no contar para sua me e nem para ningum o que ocorria entre os dois e at lhe fazia ameaas. Aps este relato, Beatriz se calou e disse estar cansada. Foi marcada uma nova consulta para o dia seguinte. A equipe do Centro de Sade marcou uma reunio urgente para o final do dia no intuito de discutir que medidas deveriam ser tomadas neste caso.

Refletindo e discutindo
Que medidas devem ser tomadas diante da situao de abuso sexual incestuoso e conseqente gravidez na adolescncia? Frente constatao de uma gravidez fruto de violncia em adolescente com hmen integro, qual a atitude a ser tomada? Como iniciar a discusso acerca da manuteno da gravidez ou a opo pelo abortamento legal?

Aspectos relevantes identificados


Incesto; Atentado violento ao pudor; Violncia domstica/intrafamiliar.



Incesto: Caso 1 Falso carinho

Abordagem e conduta
Incesto e atentado violento ao pudor - Refletir com Beatriz sobre o incesto procurando perceber a presena de sentimentos ambivalentes em relao situao apresentada; - Conversar com a adolescente sobre a gravidez, investigar seus sentimentos em relao maternidade e ao incesto; - Manter-se aberto ao dilogo para que a adolescente possa exteriorizar seus pensamentos; - Inform-la sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e sobre seu direito interrupo legal de sua gravidez; - Explicar Beatriz que necessrio informar sua me sobre o ocorrido e sobre as medidas que sero tomadas para proteg-la; - Convocar D. Olinda consulta; - Informar ao Conselho Tutelar a constatao de incesto com atentado violento ao pudor. Violncia domstica/intrafamiliar - Verificar que circunstncias dentro do ambiente domstico contribuem para a negligncia da me em relao violncia sofrida pela adolescente; - Investigar a ocorrncia de outros episdios de violncia intrafamiliar.

4 parte
D. Olinda compareceu ao Posto de Sade no horrio marcado. Foi recebida pela Dra. Sandra, a psicloga Heloisa e a assistente social Elizabeth. Dra. Sandra fez um relato sumrio da avaliao da equipe sobre a situao de sua filha e informou que medidas de proteo Beatriz deveriam ser tomadas e tambm as medidas legais cabveis, j que se trata de um caso de incesto. D. Olinda comea a chorar e diz que no sabe o que fazer, pois seu marido um homem autoritrio e violento em certos momentos e que j ameaou at mat-la em outra ocasio em que foi contrariado. Disse que est muito envergonhada, que no tem nem ido aos compromissos religiosos, com medo de que a comunidade descubra. A equipe se mostra solidria ao sofrimento da me da adolescente, orienta-a a procurar a Delegacia da Mulher e leva adiante o propsito de debater a possibilidade do abortamento legal. Foi informada do direito de interrupo da gravidez e dos riscos mdicos e psicossociais a que sua filha estava exposta ao realizar ou no o abortamento. Aps um perodo de silncio, concorda em levar adiante a efetivao do procedimento proposto. Beatriz foi chamada conversa e, quando perguntada, revelou preferir no ter esse filho e aceita a deciso de se submeter a um abortamento legal.

Refletindo e discutindo
Quais os prximos passos a serem tomados pela equipe? Como proteger a famlia? Qual o encaminhamento indicado para a realizao do abortamento legal? Quais os possveis desdobramentos deste caso aps a realizao do abortamento?


Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

Aspectos relevantes identificados


Violncia intrafamiliar/domstica; Abortamento legal.

Abordagem e conduta
Violncia intrafamiliar/domstica - Atualizar as informaes ao Conselho Tutelar; - Oferecer suporte social, psicolgico e mdico a todos os membros da famlia; - Refletir junto a D. Olinda e Beatriz a possibilidade da adolescente ser acolhida por algum parente por um perodo de tempo at que se sinta recuperada das agresses sofridas; - Acompanhar Beatriz at sua completa reintegrao no ambiente social. Abortamento legal - Orientar D. Olinda sobre a possibilidade de efetivao na delegacia local de boletim de ocorrncia do atentado violento ao pudor que Beatriz sofreu e resultou na gravidez; - Contactar hospital pblico disponvel para a realizao do procedimento cirrgico em condies seguras; - Encaminhar Beatriz ao hospital, explicando em detalhes todo o procedimento a ser realizado, inclusive, se for do seu desejo, a himenoplastia para recomposio da membrana himenal, caso ela se rompa; - Acompanhar a adolescente at a sua completa recuperao; - Oferecer informaes a respeito de sexualidade, mtodos contraceptivos e preveno de DST/AIDS. Esquematize num quadro a proposta da Equipe de Sade, como no esquema abaixo: Esquema Equipe de Sade

Problema

Aes

Membros da equipe

LEMBRETES - O abortamento uma situao de alto risco sade caso no seja realizado em condies mdicas seguras. - Ouvir a adolescente o primeiro passo para entend-la. - O autor da violncia sexual freqentemente algum do convvio da adolescente. GLOSSRIO Atentado violento ao pudor Segundo artigo  do Cdigo Penal, constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a praticar ou permitir que com ele pratique ato libidinoso diverso da conjuno carnal.



Incesto: Caso 1 Falso carinho RESUMOS Abortamento legal O abortamento no permitido pela legislao brasileira, a no ser em duas condies excepcionais: quando a vida da gestante est em risco por causa da gravidez e em casos de estupro. Contudo, sabe-se que o abortamento praticado clandestinamente tanto por pessoas no habilitadas quanto por profissionais de sade. As complicaes de um abortamento provocado de forma insegura e inadequada so muitas e potencialmente graves, podendo levar at a morte. So freqentes os casos de hemorragia uterina e infeces plvicas provenientes de abortamentos provocados de forma inadequada e por profissional no qualificado. A esterilidade tambm uma complicao no rara das pelviperitonites secundrias a abortamentos. Outras conseqncias malficas para a vida das adolescentes que so submetidas ao procedimento de abortamento so os problemas psicolgicos envolvidos na questo do engravidar e de ser me. As adolescentes que sofrem abortamento provocado, muitas vezes, se sentem culpadas por estar praticando um ato ilcito e reprovado socialmente. Muitas adolescentes interrompem a gravidez sem o conhecimento da famlia, o que aumenta o sentimento de culpa e solido. Sintomas depressivos, tais como tristeza profunda, falta de prazer nas atividades antes agradveis, anorexia e insnia geralmente esto presentes nesses casos. No Brasil, as complicaes do abortamento provocado de forma inadequada e por profissional no qualificado representam uma das principais causas de morte de mulheres jovens. O abortamento legal pode ser realizado em condies seguras at 0 semanas de idade gestacional. O procedimento mdico pode ser feito pelo Sistema nico de Sade (SUS), de acordo com o documento Preveno e tratamento dos agravos da violncia sexual contra mulheres e adolescentes normas tcnicas, publicado pelo Ministrio da Sade em 00. A adoo destas normas tcnicas foram muito importantes para legitimar o atendimento ao abortamento previsto em lei, alm de orientar os procedimentos necessrios contribuindo, assim, para a aceitao e garantia da segurana dos profissionais de sade na prtica do abortamento legal. s mulheres que so vtimas de estupro e que engravidam aps essa agresso assegurado, legalmente, o direito de interromper a gravidez. Entretanto, faz-se necessria a certificao desta demanda baseada nos seguintes aspectos: identificao do desejo de interrupo da gravidez ou no, discusso a respeito dos direitos legais j garantidos mulher, existncia de valores morais e religiosos que possam determinar ou influenciar a deciso da mulher e a discusso alternativa interrupo da gravidez, como a entrega da criana para adoo, a realizao do pr-natal etc. O artigo 8, inciso II do Cdigo Penal autoriza o abortamento quando a gravidez resulta de estupro. Para esse procedimento, exige-se o consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. Trata-se de um abortamento considerado sentimental, tico, humanitrio e lcito pelo sistema penal. A jurisprudncia e a doutrina entendem que, por analogia, o abortamento tambm pode ser praticado quando a gravidez resulta de atentado violento ao pudor, que um crime definido no artigo  do Cdigo Penal: constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a praticar ou permitir que com ele pratique ato libidinoso diverso da conjuno carnal. Segundo parecer de Jos Henrique
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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia Rodrigues Torres, juiz de direito da Vara do Jri de Campinas-SP e professor de Direito penal da PUC-Campinas, no h necessidade de deciso judicial afirmando a ocorrncia de estupro ou do atentado violento ao pudor para a prtica do abortamento sentimental. A palavra da mulher que busca assistncia afirmando ter sido vtima de um crime sexual h de gozar de credibilidade e, pelo menos para o servio de sade, deve ser recebida com presuno de veracidade. O servio de sade no tem como atribuio julgar e nem condenar ningum pela prtica do crime sexual, mas, sim, garantir mulher o exerccio de um direito de no prosseguir uma gravidez indesejada resultante de crime sexual. recomendvel o preenchimento do Boletim de Ocorrncia (BO), porm no h que confundir os procedimentos do servio de sade com os procedimentos policiais ou judiciais. Estes procedimentos so distintos, tm objetivos distintos e, inclusive, podem ser realizados independentemente um do outro. Nos casos em que h divergncia entre a vontade da adolescente vtima de estupro e do seu responsvel legal, deve prevalecer a vontade da adolescente. Porm, considerando o grau de complexidade da questo, a equipe de sade deve encaminhar o caso para o Conselho Tutelar ou Promotoria da Infncia e Juventude que devero, por intermdio do devido processo legal, solucionar o impasse. Abuso sexual em crianas e adolescentes Consiste em todo ato ou jogo sexual, relao hetero ou homossexual cujo agressor est em estgio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criana ou a/o adolescente. Pode se apresentar sob a forma de diversas prticas erticas e sexuais impostas criana ou /o adolescente pela violncia fsica, ameaas ou induo de sua vontade. possvel incluir: carcias no desejadas, penetrao oral, anal ou genital com pnis de forma forada; exposio obrigatria a material pornogrfico, exibicionismo e masturbao forados, uso de linguagem erotizada em situao inadequada, impedimento ao uso de qualquer mtodo contraceptivo ou negao por parte do parceiro (a) em utilizar preservativo, ser forado (a) a ter ou presenciar relaes sexuais com outras pessoas. Engloba, ainda, a situao de explorao sexual visando lucros, como o caso da prostituio e da pornografia. O abuso pode ocorrer sem contato fsico (voyeurismo, exibicionismo, produo de fotos) e com contato fsico (contato sexual sem ou com penetrao). O abuso sexual geralmente praticado por adultos que gozam da confiana da criana ou da/do adolescente e, pode ser de carter incestuoso. Nesse tipo de violncia, o abusador se utiliza da seduo ou da ameaa para atingir seus objetivos, no tendo que, necessariamente, praticar uma relao sexual genital para configurar o abuso. Entretanto, o coito acontece nestes casos numa incidncia bastante alta. A prtica de atos libidinosos diferentes da conjuno carnal tais como toques, carcias e exibicionismo tambm comum e pode no deixar marcas fsicas, mas nem por isso, deixa de ser abuso grave devido s conseqncias emocionais para suas vtimas. Um outro aspecto a ser enfatizado a constatao de violncia sexual em todos os casos de relaes sexuais antes dos  anos, pois, segundo o Cdigo Penal Brasileiro, estas se configuram em crime de estupro, previsto no artigo , estando a violncia presumida na razo da idade da vtima (art. , alnea a). Entretanto, segundo as diretrizes da SBP Sociedade Brasileira de Pediatria e FEBRASGO Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia, na ateno menor de  anos sexualmente ativa, a presuno de estupro deixa de existir, frente ao conhecimento que o profissional possui de sua no ocorrncia, a partir da informao da adolescente e da avaliao criteriosa do caso, que deve estar devidamente registrada no pronturio mdico.
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Incesto: Caso 1 Falso carinho Aspectos ticos e legais do atendimento de adolescentes Os princpios ticos do atendimento a adolescentes esto relacionados privacidade, confidencialidade, sigilo, respeito autonomia e maturidade/capacidade de julgamento do cliente adolescente. O adolescente tem o direito de ser atendido sem a presena dos pais ou responsveis no ambiente da consulta, garantindo-se a confidencialidade e a execuo dos procedimentos diagnsticos e teraputicos necessrios. A diferena da relao do profissional de sade-paciente desta faixa etria em relao da criana que passa da relao profissional-me ou responsvel para a relao profissional-adolescente. A famlia no deve ser excluda, mas seu envolvimento no pode preponderar sobre a relao profissional de sade-paciente, e a ausncia do familiar no inviabiliza a ateno sade. A garantia ao sigilo no atendimento ao adolescente respaldada pelos cdigos de tica das profisses de sade. Quando h conflitos de interesse entre o adolescente e seus responsveis, a situao deve ser individualmente estudada deliberando-se, conjuntamente com a equipe de sade, o encaminhamento mais adequado preservao da inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral da adolescente. O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) em seu Captulo II, art. 7 dispe a respeito Do direito liberdade, ao respeito e dignidade da criana e do adolescente e prescreve: O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral da criana e do adolescente, abrangendo a preservao da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idias e crenas, dos espaos e objetos pessoais. Estupro relao sexual forada Consiste em constranger uma mulher de qualquer idade ou condio a conjuno carnal, por meio de violncia ou grave ameaa. Trata-se de um coito vaginal forado. Segundo o Cdigo Penal, artigo : constranger a mulher conjuno carnal, mediante violncia ou grave ameaa. A conotao da conjuno carnal , comumente, restrita ao coito vaginal, mas alguns consideram como estupro todo ato de penetrao oral, anal ou vaginal, utilizando o pnis ou objetos, e cometido fora ou sob ameaa ou quando a vtima incapaz de ter julgamento adequado. Gravidez na adolescncia A gravidez na adolescncia tem sido identificada como um problema de sade pblica, com conseqente impacto na vida das adolescentes e na sociedade. A reduo paulatina da fecundidade, observada no Brasil desde os anos 0, menos acentuada na faixa etria dos  aos 9 anos e, ao contrrio, h um aumento entre as menores de  anos. Estudos revelam que a prematuridade, o baixo peso ao nascer, a doena hipertensiva da gravidez e crie dentria/doenas gengivais so mais freqentes entre adolescentes, quando comparadas s gestantes mais velhas. Entretanto, isso no se deve diretamente a uma questo biolgica e, sim, a fatores geralmente concomitantes tais como a demora em iniciar o pr-natal ou a ausncia do mesmo, alimentao precria, baixo nvel socioeconmico. Os motivos que levam uma adolescente a engravidar so variados. As pesquisas neste campo evidenciam uma associao entre alta fecundidade, baixa escolaridade e renda, ou seja, a gestao na adolescncia que vai a termo
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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia ocorre com freqncia nas camadas mais pobres e menos escolarizadas da populao. Observa-se tambm que muitas vezes estas adolescentes grvidas so filhas de mes que engravidaram na adolescncia, vm de famlias com ausncia de um genitor, geralmente o pai, ou com problemas psicossociais como alcoolismo, violncia etc. Dando voz s mes adolescentes, observa-se que algumas delas referem-se arrependidas de ter engravidado to cedo, j outras afirmam estar felizes, que suas vidas melhoraram aps terem se tornado mes, pois agora so mais respeitadas na comunidade em que vivem, recebem mais auxlio social e tm algum para cuidar e dar amor como elas gostariam de ter recebido. Observa-se claramente que a gravidez, apesar de muitas vezes no planejada, desejada, conscientemente ou no. As adolescentes mais pobres, parcela significativa do universo de mes adolescentes, referem ter como principal ou nico sonho na vida o fato de casar e ter filhos. Cedo elas se desiludem com o futuro, ao perceberem que no lhes so garantidas as condies necessrias para alcanar outros objetivos como, por exemplo, continuar a estudar para ter uma profisso melhor e conquistar espao no mercado de trabalho. Dentro deste cenrio, observamos que os programas governamentais que visam reduo da gravidez na adolescncia so focados na orientao em sexualidade e no planejamento familiar. Isso no parece estar sendo suficiente pois, apesar de todo o investimento neste campo, as taxas de gravidez na adolescncia esto em ascenso abaixo dos  anos e tm pouca reduo em jovens mais velhas. Por outro lado, ainda so precrios e insuficientes os investimentos em melhora da qualidade de vida, do nvel socioeconmico, da escolarizao e no aumento das oportunidades de trabalho e mobilidade social, que poderiam resultar num maior impacto nas taxas de morbidade na adolescncia feminina, devido gravidez, parto e puerprio. Em nosso pas, apesar do parto quase exclusivamente hospitalar, temos um ndice de cobertura pr-natal bem heterogneo entre as camadas sociais da nossa populao, ou seja, quanto mais precria a condio de vida, menor o ndice de acompanhamento pr-natal. O Brasil exibe nveis alarmantes de mortalidade materna e perinatal. Os ndices obtidos a partir de bitos declarados esto em torno de  bitos/00 mil nascidos vivos. Porm, do conhecimento de todos que a subnotificao grande, admitindo-se que o verdadeiro ndice seja superior a 00 bitos/00 mil nascidos vivos. As melhores taxas j alcanadas por outros pases giram em torno de menos de nove por 00 mil nascidos vivos. Pases em desenvolvimento como Cuba e Costa Rica apresentam percentuais de mortalidade muito menores que os do Brasil, demonstrando que, com uma sade pblica bem-organizada, possvel diminuir bastante este ndice. Em adolescentes, as complicaes obsttricas e perinatais por exemplo, anemia, doenas sexualmente transmissveis (DST), doena hipertensiva da gravidez, baixo ou excessivo ganho ponderal, baixo peso ao nascer e prematuridade podem ser sensivelmente minoradas por meio de uma assistncia pr-natal, ao parto e um puerprio de qualidade. Esses problemas acima descritos originam-se tambm de fatores polticos, sociais, emocionais, educacionais, econmicos e familiares. Portanto, necessrio que se adotem medidas ancoradas nas realidades sociais em que se pretende intervir, partindo da construo de alternativas legtimas de conquista da cidadania e autonomia de adolescentes de ambos os sexos.

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Incesto: Caso 1 Falso carinho Incesto Consiste na unio sexual entre parentes consangneos, afins ou adotivos. O incesto visto como qualquer relao de carter sexual entre adulto e uma criana ou adolescente, quando existe um lao familiar direto ou no, ou mesmo uma mera relao de responsabilidade. O mecanismo familiar que envolve o incesto complexo. Comumente ocorre entre pai e filha. Este, geralmente, inicia o processo com carcias simples que, com o tempo, tornam-se cada vez mais de natureza sexual genital. s vezes, o incesto consentido na famlia, consciente ou inconscientemente, para manter sua aparente normalidade. Segundo dicionrio jurdico, o incesto derivado do latim incestus (incesto, mancha, impureza). Designa o coito ou a conjuno carnal entre parentes por consanginidade ou afinidade, que se acham em grau proibido para as justas npcias. O casamento incestuoso, alm da sano civil que lhe imposta, a de nulidade absoluta, configura-se crime punvel, desde que era o impedimento, gerador do incesto, conhecido pelos cnjuges. Redes de apoio social A construo de uma rede de apoio social de ateno criana e ao adolescente requer o mapeamento das entidades, instituies, polticas pblicas, organizaes governamentais e no-governamentais, conselhos de direitos, fruns de debate etc. Entretanto, a soma dessas partes no necessariamente forma um todo, integrado e articulado. O grande desafio encontrar mecanismos que possibilitem a integrao dessas partes em um conjunto de aes articuladas que visem integralidade na ateno a crianas e adolescentes. O mapeamento dessa rede no deve se limitar mera catalogao; deve servir para avaliar as lacunas e as superposies de aes, estimular a troca de informaes e facilitar os encaminhamentos. necessria sua ampla divulgao e atualizao permanente. Esse mapeamento possibilita o reconhecimento dos pares, o que torna o trabalho mais articulado e integrado. A proteo integral a crianas e adolescentes definida no ECA requer uma tarefa que no pode ser cumprida apenas por uma organizao no-governamental ou equipamento estatal mas, sim, por um corpo articulado de aes, instituies, polticas e recursos que busquem com absoluta prioridade a garantia da proteo integral dos direitos referentes vida, sade, alimentao, liberdade, ao esporte, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, e convivncia familiar e comunitria. Legislao e instncias responsveis pela garantia de direitos de crianas e adolescentes no Brasil  Leis (ver instrumentos jurdicos no Anexo I) - Constituio Federal. a lei mxima do pas: todas as demais leis, normas administrativas ou regulamentos devem dar cumprimento aos dispositivos constitucionais, e a eles no podem ser contrrios. Em relao aos direitos da criana e do adolescente, afirma: Art. 7 dever da famlia, da sociedade e do Estado assegurar criana e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito vida, educao, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria, alm de coloc-los a salvo de toda forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso. O pargrafo 8, Art.  afirma que: O Estado



Mulher adolescente/jovem em situao de violncia assegurar a assistncia famlia e a cada um dos que a integram, criando mecanismos para coibir a violncia no mbito de suas relaes. - Cdigo Penal. Define os tipos de crimes, sua gravidade e punies correspondentes, dentre eles os crimes contra a liberdade sexual, contra a assistncia familiar e os cometidos no exerccio do poder familiar. - Estatuto da Criana e do Adolescente ECA. O ECA dispe sobre a proteo integral criana e ao adolescente, considerando criana, para os efeitos da lei, a pessoa at  anos incompletos; e adolescente, aquele entre  e 8 anos. No artigo  assegura que: Nenhuma criana ou adolescente ser objeto de qualquer forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso, e ser punido, na forma da lei, qualquer atentado por ao ou omisso aos seus direitos fundamentais.  Conselhos - Conselhos dos Direitos da Mulher. So formados a partir da iniciativa dos governos, juntamente com mulheres dos municpios ou estados. Tm a funo de elaborar propostas e promovem polticas para eliminar discriminaes, constrangimentos mulher e superar as desigualdades de oportunidades entre homens e mulheres. - Casas de apoio para mulheres em situao de risco. So locais que acolhem mulheres vtimas de violncia domstica e sexual, com seus filhos e filhas crianas e adolescentes. O local sigiloso e eles podem permanecer por um perodo determinado, recebendo assistncia mdica, psicolgica e capacitao profissional. - Conselhos de Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente. uma instncia de controle e participao social, com as funes de deliberar e acompanhar as polticas de atendimento dos direitos da criana e do adolescente, como aquelas voltadas para o enfrentamento da violncia (art. 88, II, ECA). - Conselhos Tutelares. O Conselho Tutelar o rgo municipal permanente e autnomo, responsvel por zelar pelo cumprimento dos direitos da criana e do adolescente. Dentre as suas funes, est encarregado de acolher denncias, averiguar, encaminhar e orientar, nos casos de violao dos direitos da criana e do adolescente. Pode agir tanto quando existe ameaa, risco ou quando a violncia j aconteceu.  Instituies Para garantir a aplicao das leis, dispomos de um sistema de garantia de direitos composto pelos rgos e instituies referidos anteriormente e, ainda, das seguintes instituies governamentais de carter judicial: - Ministrio Pblico. Instituio destinada preservao e proteo dos direitos fundamentais da pessoa humana, e defesa da ordem jurdica. - Defensoria Pblica. rgo responsvel pela assistncia judiciria gratuita aos que dela necessitarem. - Varas e Juizados Especializados. Responsveis pelo acompanhamento e julgamento de casos de violncia. As mais importantes para tratar da



Incesto: Caso 1 Falso carinho violncia intrafamiliar so as Varas de Famlia, as Varas da Infncia e Juventude e as Varas Criminais. O Juizado ou autoridade semelhante pode colocar a vtima em abrigos ou com famlias substitutas. No caso de violncia contra a criana e/ou adolescente, o afastamento da vtima do lar pode ser traumtico e considerado como uma segunda violncia, por inmeras razes: a dificuldade de readaptao da vtima famlia, a m recepo da vtima pelas famlias ou o medo da vtima de que uma nova violncia ocorra. - Delegacias. Executam atividades de proteo, preveno e vigilncia s vtimas de qualquer tipo de violncia, e investigao dos crimes praticados e responsabilizao dos agressores. A investigao dos casos de violncia intrafamiliar funo das delegacias. Existem delegacias especializadas de proteo criana e ao adolescente, e as delegacias de proteo mulher. No entanto, estas delegacias ainda no foram criadas em todos os municpios brasileiros.



Mulher adolescente/jovem em situao de violncia



Caso 2 Dente por dente


1 parte
Cludia,  anos, comparece ao Posto de Sade com o seu namorado Ivan, por estar com vergonha de sorrir, j que tanto os incisivos superiores como os inferiores esto quebrados. encaminhada ao setor de Odontologia e atendida pelo Dr. Gabriel que faz anamnese, exame clnico e radiogrfico completo. Indagada sobre o que aconteceu, relata ter cado da bicicleta h dois meses, mas como estava no stio, no interior do estado, s fez compressas com gelo, realizou bochechos com gua morna e sal, e tomou analgsicos. Menciona que a dor foi diminuindo at desaparecer. Completando a histria clnica, relata estar cursando a 8 srie e que vive com sua madrinha, pois seus pais a abandonaram e no tinham condies financeiras para cri-la. Sobre o estado vacinal, no se lembra, pois perdeu a caderneta de vacinao. Em relao sua vida afetiva e social, fala que namora um rapaz de 8 anos. Diz que muito ciumento e periodicamente se envolve em brigas em festas e no futebol. Feito o diagnstico sobre o estado dos tecidos dentrios, periodontais, sseos e moles, foi estabelecido o plano de tratamento, a saber: higiene oral, aplicao de flor, realizao de restauraes, tratamentos de canais e aparelhos protticos. Foi remarcada para a semana seguinte a fim de dar continuidade ao tratamento odontolgico. Dr. Gabriel encaminha a adolescente para o servio de vacinao, visando atualizao vacinal.

Violncia fsica

Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? Como voc abordaria uma adolescente de  anos com os dentes incisivos fraturados? Como o Dr. Gabriel deve avaliar este caso? Que outras informaes voc considera importantes para conduzir este caso?

Aspectos relevantes identificados


Histria de acidente queda da bicicleta; Traumatismo oro-dento-facial; Abandono por parte dos pais; Estado vacinal desconhecido.



Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

Abordagem e conduta
Histria de acidente queda da bicicleta e traumatismo oro-dento-facial - Colher todos os dados da histria pregressa; - Investigar detalhadamente a histria do acidente; - Realizar anamnese, exame clnico e radiogrfico odontolgicos; - Orientar a adolescente sobre medidas preventivas e de tratamento imediato no campo da sade oral referentes a acidentes (traumatismos dentrios); - Informar Cludia a importncia da atualizao de sua caderneta de vacinao; - Realizar tratamento odontolgico. Abandono por parte dos pais - Conversar a ss com a adolescente a respeito da situao familiar antiga e atual, e sobre seu namorado; - Solicitar a presena do responsvel na prxima consulta.

2 parte
Cludia comparece consulta odontolgica com Ivan e sem o responsvel, para dar incio ao tratamento. Entra sozinha no consultrio para ser atendida pelo Dr. Gabriel e equipe. Este percebe a adolescente apreensiva e triste. Inicia a consulta com perguntas gerais para as quais Cludia responde com monosslabos. Em seguida, a paciente recebe instrues sobre higiene oral (tcnicas de escovao e uso de fio dental), atravs da identificao da placa bacteriana feita com o evidenciador de placa e aplicao de flor. A adolescente esteve atenta aos procedimentos e resultados dos exames, o que amenizou sua apreenso.

Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica nesta parte do caso? Como voc abordaria uma adolescente que se apresenta silenciosa e apreensiva? Que outras informaes voc considera importantes para conduzir este caso?

Aspectos relevantes identificados


Silncio, apreenso e tristeza; Ausncia do familiar responsvel; A importncia do olhar integral do profissional de sade ao seu paciente.

Abordagem e conduta
Silncio, apreenso e tristeza - Propiciar um dilogo com a adolescente; - Verificar se h outros sinais e sintomas que expliquem a situao de silncio, apreenso e tristeza; - Interagir com o namorado, verificando se h uma razo para o comportamento atual da adolescente;



Violncia Fsica: Caso 2 Dente por dente - Continuar a observar o comportamento da adolescente nas prximas consultas. A importncia do olhar integral do profissional de sade ao seu paciente - Desenvolver a capacidade de perceber o indivduo como um todo, no apenas enfocando a atuao na sua queixa principal. Ausncia do familiar responsvel - Solicitar novamente a presena do responsvel na prxima consulta.

3 parte
Na semana seguinte, continuando o tratamento odontolgico, Cludia comparece com o lbio superior edemaciado e dolorido, o que chama a ateno do Dr. Gabriel. A princpio, veio com a desculpa de haver mordido o lbio o que no tinha relao com o tamanho, forma e grau de inchao (aspecto clnico). Dr. Gabriel tenta obter mais informaes. No meio da conversa, ela comea a chorar. Incentivada a contar o motivo desse choro, no fala nada. Desta vez, o namorado no comparece fato que tambm chama a ateno do profissional. Alm disso, apesar da solicitao da presena do responsvel, este tambm no acompanhou Cludia. Ela informa que sua madrinha muito ocupada e diz no poder faltar ao trabalho para ir consulta. Foi informada que, no servio, existem outros profissionais que tambm podem ajud-la. Ela concordou com a sugesto de encaminhamento ao servio de Sade Mental.

Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? Como voc abordaria uma adolescente de  anos com o lbio edemaciado e dolorido? Como o Dr. Gabriel deve avaliar este caso? Frente a indcios de violncia fsica sofrida por uma adolescente, qual a abordagem indicada? Que outras informaes voc considera importantes para conduzir este caso? Qual o diagnstico diferencial?

Aspectos relevantes identificados


Suspeita de Violncia fsica; Traumatismo oro-dento-facial; Crise de choro; Ausncia do responsvel.

Abordagem e conduta
Suspeita de violncia fsica
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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia - Conversar com a adolescente de forma acolhedora, possibilitando um espao para ser ouvida; - Esclarecer que a histria relatada no justifica os aspectos clnicos apresentados; - Abordar as possveis causas para explicar a leso do lbio, possibilitando que a adolescente verbalize o que realmente aconteceu; - Questionar sobre a ausncia do namorado na consulta; - Realizar anamnese mais detalhada; - Fazer o diagnstico diferencial. Traumatismo oro-dento-facial - Proceder s medidas de tratamento/acompanhamento. Ausncia do responsvel - Verificar quem o responsvel legal pela adolescente e conversar sobre estratgias para traz-lo consulta ou um adulto de referncia; - Avaliar a necessidade de encaminhar o caso ao Servio Social para contato e atendimento da famlia. Crise de choro - Respeitar o choro e o silncio da adolescente; - Conversar com adolescente sobre a necessidade de realizar uma consulta com o profissional da sade mental, (visando a sade como um todo).

4 parte
Na consulta com a psicloga, Cludia relata que Ivan muito ciumento e no gosta que ela converse com garotos. Ele a ameaa e, se no lhe obedece, parte para a agresso. Apresenta medo de perder o namorado, ao mesmo tempo em que sente raiva quando maltratada. Fala do relacionamento difcil com seus familiares e que sente falta de carinho. Sua madrinha, irm de sua me, no tem filhos e, por isso, a acolheu em sua casa, mas tambm no lhe d muita ateno. Ela apia seu namoro com Ivan, pois o considera gentil e trabalhador. No acompanhamento pela Psicologia e, aps algumas sesses, pde relatar com detalhes as agresses perpetradas pelo namorado.

Refletindo e discutindo
Que outras perguntas voc considera importantes para serem feitas Claudia? Que outros problemas voc identifica nesta parte do caso? Voc acha necessria a convocao de algum responsvel? Em caso afirmativo, quem seria chamado? caso de notificao? Em caso afirmativo, em que momento voc acha indicada a notificao? A quem notificar?

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Violncia Fsica: Caso 2 Dente por dente Quem notifica? Quais as aes prioritrias neste caso? Que problemas emocionais ou sociais voc identifica neste caso?

Aspectos relevantes identificados


Negligncia; Abandono; Dificuldade de Cludia em verbalizar seus sentimentos; Violncia psicolgica; Violncia fsica; Violncia de gnero; Abordagem sobre notificao com a adolescente; Responsabilidade civil em relao pessoa, guarda e tutela da adolescente.

Abordagem e conduta
Negligncia, abandono, violncia psicolgica, violncia fsica, violncia de gnero - Conversar com a adolescente a respeito da violncia na relao com o namorado; - Encaminhar para consulta clnica para verificao de outras leses recentes ou antigas, fruto de agresses (queimaduras, feridas, hematomas); - Encaminhar ao Servio Social para anlise da situao scio-familiar da adolescente; - Discutir os fatores de risco e de proteo em sua vida; - Abordar a questo de gnero nas relaes afetivas. Dificuldade de Cludia em verbalizar seus sentimentos - Conversar com a adolescente a respeito de sua vida afetiva; - Identificar a expectativa de futuro para a sua vida; - Dar continuidade aos atendimentos na Unidade de Sade. Abordagem sobre notificao com a adolescente - Responsabilidade civil em relao pessoa, guarda e tutela da adolescente; - Verificar a questo legal, no que diz respeito responsabilidade civil em relao posse, guarda e tutela da adolescente; - Discutir com a adolescente a importncia de realizar a notificao de violncia/maus tratos aos rgos competentes; - Notificar ao Conselho Tutelar e Secretaria de Sade (Notificao Compulsria de Maus Tratos). Esquematize num quadro a proposta da Equipe de Sade, como no esquema abaixo: Esquema Equipe de Sade

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

Problema

Aes

Membros da equipe

LEMBRETES - importante diferenciar acidente de violncia. - Deve-se suspeitar de violncia/maus tratos quando um(a) adolescente apresenta leso(es) em regio oro-dento-facial . - Em mulheres, as leses traumticas conseqentes violncia, mais freqentemente, ocorrem na face. GLOSSRIO Negligncia Caracteriza-se pela omisso do responsvel pela criana ou adolescente em prover as necessidades bsicas para o desenvolvimento fsico, emocional e social. Pode ser provocada por privao de medicamentos, falta de atendimento aos cuidados necessrios com a sade, descuido com a higiene, ausncia de proteo contra as inclemncias do meio (como o frio e o calor), no provimento de estmulos e de condies para a freqncia escola. Abandono a forma extrema de negligncia. Devido situao de misria e de extrema pobreza em que muitas famlias vivem no Brasil, grande parte delas chefiada por mulheres que precisam trabalhar fora de casa para garantir a sobrevivncia dos filhos, a identificao da negligncia/abandono freqentemente um ato de difcil discernimento. Freqentemente nos deparamos com situaes de negligncia em que existe extrema pobreza das famlias e o abandono se d por parte do Poder Pblico. Neste sentido, a proteo deve ser estendida a todo o ncleo familiar. RESUMOS Violncia psicolgica Ao ou omisso destinada a degradar ou controlar comportamentos, crenas e decises de outra pessoa por meio de intimidao, manipulao, ameaa direta ou indireta, humilhao, isolamento ou qualquer outra conduta que implique prejuzo sade psicolgica, autodeterminao ou ao desenvolvimento pessoal. O abuso psicolgico uma das formas de violncia mais difcil de ser detectada, estando presente no apenas na famlia, mas tambm em outros espaos de convivncia da criana/adolescente.

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Violncia Fsica: Caso 2 Dente por dente Apresenta-se sob diferentes formas: - rejeitar: no reconhecer o valor da criana e/ou adolescente, nem a legitimidade de suas necessidades; - isolar: afast-los de experincias sociais normais, impedindo-a de ter amigos e fazendo-a crer que est s no mundo; - aterrorizar: por meio de agresses verbais, instaurando clima de medo e fazendo-os crer que o mundo hostil; - ignorar: no estimulando seu crescimento emocional e intelectual; - criar expectativas irreais ou exigncias extremadas sobre o seu rendimento escolar, intelectual, esportivo; - interferir negativamente sobre a criana/adolescente, induzindo a uma auto-imagem negativa e ao fraco desempenho ou estimulando um padro de comportamento destrutivo; - danos propositais e/ou ameaas a pessoas queridas; - danos propositais a objetos queridos; - danos propositais a animais de estimao. Traumatismo oro-dento-facial So leses causadas por agentes que se manifestam por ao mecnica nas estruturas de face, boca e dentes. Em relao s fraturas dentais, so acometidas por agentes que se manifestam por ao mecnica, sendo rpidos, violentos, imprevistos, acidentais. Podemos diferenci-las dos chamados microtraumatismos, que so originados no prprio organismo, que obedecem a fatores derivados de anomalia de posio ou vcios de articulao dental ou da articulao tmporo-mandibular. Para melhor compreenso, podemos dividir os traumatismos externos em: simples, complicados e combinados. Os traumatismos simples: contuso, provocada por golpes de pouca violncia, sem sinais externos de traumatismo, mas que provocam movimentos nos dentes; fissuras e leses, localizadas exclusivamente no esmalte, podendo passar despercebidas, sem conseqncias; fraturas, solues de continuidade que se produzem nos dentes pela ao brusca, de algum fator externo, muito freqente em dentes permanentes, raro nos dentes decduos (so classificadas em fraturas coronrias, radiculares e corono-radiculares). Os traumatismos complicados: so compostos por deslocamento total (expulso) ou parcial dos dentes. Os traumatismos complexos: aqueles acompanhados de leses em estruturas distantes do dente tais como, por exemplo, fraturas mandibulares ou das maxilas, com repercusses nas fossas nasais ou seio maxilar, com seo de troncos nervosos, vasculares e com grandes feridas de mucosas, lbios, bochechas, lngua etc. Os traumatismos combinados: os traumatismos simples associados aos traumatismos complicados. Etiologia de leses traumticas durante a adolescncia: - quedas, - acidentes de trnsito, - acidentes esportivos, - pancadas em brigas ou atos de violncia, dentre outras.


Mulher adolescente/jovem em situao de violncia Tratamento: devemos ter sempre presente que todo traumatismo considerado uma situao de emergncia, que o atendimento tem que ser imediato, aliviando a dor e dando tranqilidade ao adolescente e seus familiares, e que pode ir desde um simples traumatismo sem maiores conseqncias a um traumatismo grave com comprometimento cerebral. A ocorrncia de traumatismo dentrio em adolescentes muito comum, principalmente acometendo os incisivos superiores, causando fratura coronria, de raiz ou avulso (sada do dente do alvolo dental). Em caso de avulso, de dente permanente, de fundamental importncia o reimplante. No momento do trauma, recolocar o dente no lugar, sem lav-lo para no eliminar a fibras periodontais. Se isso no for possvel, mergulhar o dente num copo com leite, saliva, soro fisiolgico ou, em ltimo caso, gua. Devese manter o dente no lugar comprimindo-o at procurar o mais rpido possvel o servio odontolgico mais perto, visando ao sucesso do reimplante. Importante verificar a situao vacinal antitetnica e fazer cobertura antibitica. Ao contrrio do dente permanente, o dente decduo no deve ser reimplantado porque pode afetar o germe do dente permanente. Violncia fsica contra a mulher adolescente A violncia fsica pode ser definida como atos dirigidos contra as jovens que produzam dores e danos ao corpo. Acontece na forma de tapas, empurres, chutes, bofetadas, puxes de cabelo, belisces, mordidas, queimaduras, tentativas de asfixia, ameaa com faca, tentativa de homicdio, dentre outras. Pode ocorrer no mbito domstico (pais, parentes e parceiros ntimos), institucional (profissionais) e comunitrio (policiais, desafetos etc). A violncia fsica no deve ser confundida com agressividade, pois no se refere a uma reao momentnea e descontrolada de um sujeito contra o outro. Ao contrrio, as aes de violncia so repetidamente usadas como forma de exerccio de poder e controle que, a partir do uso da fora, subjuga e comanda aquele violentado. Deve-se considerar que tanto as vtimas como os autores esto situados em um contexto cultural que autoriza o uso da fora fsica como forma de expresso de poder. Muitas crianas e adolescentes apresentam seqelas fsicas que nem sempre so percebidas como sintoma de violncia, pois so consideradas como pertinentes para esta faixa etria. Muito ainda se acredita que se pode ensinar atravs do uso da fora fsica.



Caso 3 - melhor ficar sozinha que pra no ficar pior


1 parte
Iara,  anos, estudante da 8 srie do ensino fundamental, engravidou pela primeira vez devido a um acidente com preservativo. Freqentou as consultas de pr-natal e o grupo de gestantes regularmente, com seu companheiro Francisco, de  anos, com quem vive maritalmente desde o nascimento do filho. Em consulta agendada para fazer o preventivo, a enfermeira Natlia notou que a adolescente estava muito triste. Perguntou se gostaria de conversar sobre o que lhe afligia e Iara, chorando, fala que foi agredida pelo companheiro h duas semanas e est com atraso menstrual de 0 dias. Mostra algumas marcas no corpo e conta que a partir da demisso de Francisco, este vinha por vezes chegando em casa embriagado. Nestes episdios aconteceram discusses e, na ltima vez, o conflito culminou em agresso fsica na presena do filho de um ano e seis meses. Iara relata que j denunciou o companheiro na delegacia e, desde ento, voltou para a casa de seus pais. Estes no concordam que ela volte a viver com Francisco e ameaam de no ajud-la financeiramente se o aceitar de volta. Natlia ouviu atentamente o relato da adolescente e solicitou a participao de Snia, assistente social, para acompanhamento conjunto do caso. Iara perguntou enfermeira se deveria aceitar voltar com o companheiro. A pergunta devolvida e a adolescente chora novamente. Diz gostar muito do companheiro e no quer perd-lo. Entretanto, teme a ocorrncia de um novo episdio e no gostaria de decepcionar seus pais. A enfermeira prope um encontro com a psicloga e Iara pede um pouco mais de tempo para pensar. Natlia registra o atendimento e agenda nova consulta.

Violncia domstica

Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? Como voc abordaria esta situao de conflito? Que outros dados e quais profissionais seriam importantes para o encaminhamento dos problemas detectados?



Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

Aspectos relevantes identificados


Suspeita de gravidez; Uso inadequado do preservativo/contracepo; Violncia domstica envolvendo adolescente e criana; Abuso de bebida alcolica pelo companheiro; Dependncia financeira/desemprego do companheiro; Presso da famlia em relao ao apoio financeiro.

Abordagem e conduta
Suspeita de Gravidez - Registrar Data da ltima Menstruao - DUM; - Realizar exame fsico; - Solicitar TIG Teste Imunolgico para Gravidez, com orientao adequada da coleta de urina. Uso inadequado do preservativo/contracepo - Enfatizar a importncia de negociar com o companheiro a dupla proteo; - Apresentar alternativas de mtodos contraceptivos e orientar para uma escolha adequada futura; - Confirmando-se a gravidez, ratificar a importncia de iniciar, o mais cedo possvel, acompanhamento pr-natal. Violncia domstica envolvendo adolescente e criana - Estar disponvel para ouvir a adolescente sobre os episdios de violncia que j sofreu; - Discutir o significado, fases e repercusso da violncia domstica; - Mobilizar recursos existentes na comunidade (creches, escolas, postos de sade) a fim de se promover uma rede de apoio e preveno, tendo em vista a reincidncia; - Reforar a importncia de buscar apoio na famlia de origem; - Informar a possibilidade de ajuda prestada por organizaes de apoio a vitima de violncia domstica; - Discutir com a adolescente a importncia da denncia de agresso; - Informar sobre os aparatos legais de proteo mulher; - Notificar ao Conselho Tutelar; - Notificar Secretaria de Sade (Notificao Compulsria de Maus Tratos); - Orientar Iara na observao de alteraes de comportamento de seu filho frente s situaes de violncia vivenciadas. Abuso de bebida alcolica - Convidar Francisco comparecer Unidade de Sade e conversar sobre as motivaes que o levaram a consumir de forma abusiva a bebida alcolica; - Fazer contato com servios de apoio a dependentes qumicos; - Sugerir e enfatizar a importncia do companheiro de Iara procurar ajuda profissional e/ou grupos de apoio; - Estimular a adeso ao tratamento, prevenindo outros episdios de uso/abuso de bebida alcolica.



Violncia domstica: Caso 3 melhor ficar sozinha que pra no ficar pior Dependncia financeira/desemprego - Verificar o grau de necessidade material do casal para manuteno da alimentao; - Apontar as possibilidades de apoio na comunidade, servios de capacitao profissional, programas de ajuda comunitria e de transferncia de renda ou de capital, dentre outras; - Orientar para a insero no mercado formal de trabalho; - Estar disponvel para intermediar dilogo com o companheiro e familiares de Iara; - Manter atendimento adolescente e sua famlia para acelerar o processo de dilogo e enfrentamento dos problemas mais emergentes.

2 parte
Na consulta seguinte, Iara mostra o resultado positivo do teste de gravidez. Fala com alegria e um misto de tristeza, devido ao momento difcil de seu relacionamento. Abatida e angustiada por ter contrariado a orientao dos pais, conta que voltou a viver com o companheiro, na condio de no retirar a denncia nos prximos seis meses. Alm disso, omitiu a confirmao da gravidez a Francisco, pois teme ser culpabilizada. Questionada sobre o motivo de omisso do resultado, Iara chora e diz que foi novamente agredida. Apesar disso, afirma que deseja continuar convivendo com Francisco, pois acredita que ele uma boa pessoa e s est passando por um momento difcil. Aceita o agendamento com a psicloga e pergunta se o companheiro tambm poder receber ajuda. Natlia lhe orienta que discuta esta questo com a psicloga. Depois de avaliar os dados antropomtricos peso: 8 Kg; estatura: 0 cm; presso arterial? 90 x 0 mm/ hg: fazer o exame fsico/obsttrico, a enfermeira orientou sobre os cuidados, solicitou os exames de rotina e agendou entrevista com a psicloga na mesma semana, com retorno ao pr-natal em 0 dias.

Refletindo e discutindo
Como voc abordaria os sentimentos de Iara em relao gravidez? Quais profissionais seriam destacados para acompanhar este caso? Que aes poderiam ser propostas no sentido de incluir Francisco e os pais de Iara? Poderamos considerar a gravidez de Iara como de risco? Por qu?

Aspectos relevantes identificados


Sentimentos de ambivalncia em relao ao companheiro e gestao; Riscos da gravidez para a gestante e o feto; Violncia de gnero.

Abordagem e conduta
Sentimentos de ambivalncia em relao ao companheiro e gestao - Oferecer um espao de escuta para que a adolescente se expresse e possa entender a importncia da psicoterapia na elaborao de sua ambivalncia;


Mulher adolescente/jovem em situao de violncia - Estar disponvel para conversar com o pai do beb no prximo atendimento, caso Iara demonstre interesse em ter apoio da equipe para comunic-lo sobre a gravidez. Riscos da gravidez para a gestante e o feto - Acolher a adolescente para identificar e auxiliar nas dificuldades da gravidez; - Solicitar exames da rotina de pr-natal preconizados pelo Ministrio da Sade; - Avaliar as condies clnicas; - Fortalecer o vnculo afetivo da gestante com o beb, conversando com Iara sobre o desenvolvimento intra-uterino; - Identificar sinais de vulnerabilidade emocional e/ou social e intervir o mais precocemente possvel; - Ratificar a importncia do acompanhamento psicolgico; - Estimular a dieta rica em protenas, vitaminas, ferro e clcio, sugerindo alimentos compatveis com as condies socioculturais da adolescente, buscando recursos locais disponveis; - Estimular a participao de Iara no grupo de gestantes. Violncia de gnero - Abordar a construo cultural coletiva dos papis sexuais e a questo da dominao masculina; - Estimular a participao em grupos de convivncia social.

3 parte
Iara comparece segunda consulta de pr-natal, acompanhada de Francisco, com aparncia triste e emagrecida. atendida pela Dra. Fabiana que os recebe com simpatia. A obstetra j tinha conhecimento da situao de conflito e violncia sofrida pela gestante, e pergunta como foi a entrevista com a psicloga. Iara responde de forma reticente, dando a entender que no compareceu ao atendimento. A mdica tentou abordar a questo com o casal e foi impedida por Francisco. Este criticou sua interveno, por ser um problema particular. Foi explicado o motivo do interesse mas, diante da resistncia e atitude beligerante do rapaz e da dificuldade de Iara em se manifestar, a mdica optou em conduzir a consulta dentro dos limites clnicos. Ao fazer a avaliao dos exames, ficou preocupada com o resultado: hemcias .900 milhes/ mm, hemoglobina 8,0g/ dl e hematcrito 9%. A mdica perguntou sobre sua alimentao. Iara conta que est inapetente e, quando consegue se alimentar, vomita em seguida. Tem apresentado mais de trs episdios de vmitos por dia e dor em baixo ventre, tipo clica, ocasionalmente. Ao exame fsico, registrou-se peso de  kg, presso arterial de 8 x 0mm/ hg e palidez cutneo-mucosa +++/+. Est com  semanas de gestao. Diante do quadro apresentado, Dra. Fabiana prescreve os medicamentos necessrios e refora a importncia do atendimento psicolgico e uso regular da medicao, com ateno especial na alimentao. Antes de finalizar a consulta, a mdica tenta uma nova aproximao com o rapaz, explicando a importncia de Iara ser bem cuidada tanto fisica quanto emocionalmente. Ressalta para os dois sua responsabilidade de informar ao Conselho Tutelar os fatos ocorridos ultimamente, considerando os riscos a que adolescente e o beb esto expostos. Agenda novo atendimento psicolgico e retorno ao pr-natal para o ms seguinte.



Violncia domstica: Caso 3 melhor ficar sozinha que pra no ficar pior

Refletindo e discutindo
Que problemas podem ser destacados nesta parte do caso? Qual a conduta mais adequada diante do comportamento beligerante de Francisco? Que outros dados podem ser obtidos para melhor conduzir este caso? Que outros atores devem estar envolvidos na soluo destes problemas?

Aspectos relevantes identificados


Intimidao de Francisco Iara e profissional de sade; Gravidez com quadro clnico instvel e preocupante: inapetncia, anemia, perda ponderal, hipotenso, nuseas e vmitos (hiperemese gravdica); Falta de adeso ao tratamento psicolgico proposto.

Abordagem e conduta
Intimidao de Francisco Iara e profissional de sade - Solicitar a permanncia de mais um profissional da equipe no consultrio; - Esclarecer ao casal o interesse pelo bem-estar da gestante e do beb; - Discutir com Francisco as suas responsabilidades como pai e companheiro; - Solicitar a presena de um membro da famlia de origem, de confiana de Iara, para verificar a possibilidade de apoio material e emocional adolescente; - Discutir a ocorrncia de intimidao com a equipe multidisciplinar e com o Conselho Tutelar, a fim de obter orientao para lidar com outros possveis episdios de violncia. Gravidez com quadro clnico instvel e preocupante: inapetncia, anemia, perda ponderal, hipotenso, dor em baixo ventre, nuseas e vmitos (hiperemese gravdica) - Agendar consultas semanais at o controle do quadro clnico/obsttrico; - Avaliar a necessidade de internao para obter resposta mais eficaz do quadro clnico/obsttrico; - Enfatizar a importncia de usar os medicamentos conforme prescrio; - Orientar para a adoo de uma dieta rica em protenas, vitaminas, ferro e clcio, de acordo com as condies socioculturais; - Abordar com a adolescente a necessidade de orientao e acompanhamento nutricional, caso persista a perda ponderal; - Conversar com Iara sobre os cuidados indispensveis sua sade ao realizar as tarefas domsticas, e a necessidade de mais repouso, considerando o atual quadro de anemia; - Verificar a possibilidade de visita domiciliar semanal para a verificao do peso, presso arterial e acompanhamento da situao de violncia domstica. Falta de adeso ao tratamento psicolgico proposto - Refletir com a adolescente sobre os seus sentimentos e angstias; - Procurar estratgias de apoio entre seus familiares e amigos; - Sensibilizar a adolescente para a importncia do acompanhamento psicolgico.
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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia Esquematize num quadro a proposta da Equipe de Sade, como no esquema abaixo: Esquema Equipe de Sade

Problema

Aes

Membros da equipe

LEMBRETES - O diagnstico de gravidez pode ser feito precocemente, mesmo antes do atraso menstrual, pela dosagem plasmtica da frao beta do hormnio gonadotrfico corinico. A partir da sexta semana de gravidez, com cerca de  dias de amenorria, torna-se positivo o TIG urinrio e a ultrassonografia obsttrica revela a presena de embries com cinco a seis semanas de gestao. - Existe na legislao brasileira uma lei especfica para coibir a violncia domstica e familiar contra a mulher, intitulada Lei Maria da Penha: n 0 de 07/08/00. - A Secretaria Especial de Polticas Pblicas para as Mulheres disponibiliza uma Central de Atendimento Mulher Disque 80 com funcionamento  horas. - A Anticoncepo de Emergncia (AE) no pode substituir o uso da plula diria porque, se tomada com freqncia, pode causar transtornos menstruais como antecipao ou atraso da menstruao, dificultando o reconhecimento das fases do ciclo e o perodo de fertilidade da mulher. - Na inexistncia de Conselho Tutelar na localidade onde ocorrer a violncia contra a adolescente, o artigo  do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) estabelece que enquanto no instalados os Conselhos Tutelares, as atribuies a eles conferidas sero exercidas pela autoridade judiciria. Nesses casos, as notificaes devem ser encaminhadas ao Juizado da Infncia e da Juventude, Vara da Famlia, ao Ministrio Pblico ou a qualquer outra autoridade judiciria existente na localidade onde reside a vtima. GLOSSRIO Ambivalncia Estado de quem experimenta ao mesmo tempo, numa determinada situao, sentimentos opostos. RESUMOS Lei Maria da Penha Com a promulgao da Lei Maria da Penha (Lei n .0), que foi sancionada em 7 de agosto de 00 e entrou em vigor em  de setembro do mesmo ano, espera-se que as mulheres se sintam mais seguras e confiantes em denunciar as situaes de violncia domstica e familiar cometidas por seus companheiros. A Lei Maria da Penha altera artigos do Cdigo Penal e do Cdigo de Processo Penal, criando instrumento de proteo mulher para coibir e prevenir a violncia domstica e familiar, como a

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Violncia domstica: Caso 3 melhor ficar sozinha que pra no ficar pior possibilidade do juiz, em at 8 horas, determinar medidas adequadas e efetivas de proteo. Dentre as previstas na lei, vale destacar as seguintes: sada do agressor da residncia e proibio de aproximao fsica da mulher agredida e dos filhos, direito de reaver bens e cancelar procuraes; priso do agressor em flagrante ou que tenha priso preventiva decretada; fim das penas pecunirias e mudana no perodo de deteno, que pode ser de trs meses a trs anos. A incluso da mulher no cadastro de programas assistenciais dos governos federal, estadual e municipal uma outra medida prevista na rea da assistncia social. Para dimensionar outros benefcios com a aprovao da Lei Maria da Penha, basta consultar o quadro abaixo: Antes da Lei No existe lei especfica sobre a violncia domstica contra a mulher. No estabelece as formas desta violncia. Lei Maria da Penha Tipifica e define a violncia domstica e familiar contra a mulher. Estabelece as formas de violncia domstica contra a mulher como sendo fsica, psicolgica, sexual, patrimonial e moral. Retira dos juizados especiais criminais (Lei 9.099/9) a competncia para julgar os crimes de violncia domstica contra a mulher. Sero criados juizados especiais de violncia domstica e familiar contra a mulher, com competncia cvel e criminal para abranger todas as questes.

Aplica a lei dos juizados especiais criminais (Lei 9.099/9) para os casos de violncia domstica. Estes juizados julgam os crimes com pena de at dois anos (menor potencial ofensivo). Os juizados especiais criminais tratam somente do crime mas, para a mulher vtima de violncia domstica resolver as questes de famlia (separao, penso, guarda de filhos), tem que ingressar com outro processo na Vara de Famlia. A autoridade policial efetua um resumo dos fatos atravs do TCO (Termo Circunstanciado de Ocorrncia). A mulher pode desistir da denncia na delegacia. a mulher que, muitas vezes, entrega a intimao para o agressor comparecer em audincia. A mulher vtima de violncia domstica geralmente no informada quanto ao andamento dos atos processuais. A mulher vtima de violncia domstica, em geral, vai desacompanhada de advogado ou defensor pblico nas audincias. A violncia domstica contra a mulher no considerada agravante de pena. A violncia domstica contra mulher portadora de deficincia no aumenta a pena.

Prev um captulo especfico, para o atendimento pela autoridade policial, para os casos de violncia domstica contra a mulher. A mulher somente poder renunciar perante o juiz. vedada a entrega da intimao pela mulher ao agressor. A mulher vtima de violncia domstica ser notificada dos atos processuais, especialmente quanto ao ingresso e sada da priso por parte do agressor. A mulher dever estar acompanhada de advogado ou defensor em todos os atos processuais. Altera o artigo  do Cdigo Penal para considerar este tipo de violncia como agravante de pena. Se a violncia domstica for cometida contra mulher portadora de deficincia, a pena ser aumentada em / (um tero).

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia Antes da Lei No prev o comparecimento do agressor a programas de recuperao e reeducao. Lei Maria da Penha Altera a Lei de execues penais, para permitir que o juiz determine o comparecimento obrigatrio do agressor a programas de recuperao e reeducao.

Fonte: Revista Rdis, n 9.

Violncia domstica A violncia domstica no um fenmeno social novo. Encerra questes culturais e socialmente construdas ao longo dos sculos, reafirmando a dominao do mais forte dentro do grupo familiar. Caracteriza-se por agresso fsica, verbal, psicolgica, abuso sexual e negligncia, direcionada companheira ou ao companheiro, e pode envolver crianas e adolescentes. Contudo, as mulheres engajadas nos movimentos sociais resgataram a discusso sobre a violncia domstica, revelando sua condio de gnero. No atual cenrio observamos, nos servios pblicos de sade, uma crescente demanda de atendimento s crianas e adolescentes vtimas dos vrios tipos de violncia domstica. Esta situao tem provocado debate na sociedade civil e jurdica, obrigando a criao de normas, leis e procedimentos que possam garantir a integridade fsica, psicolgica e moral de cidados em formao. Aspectos como estresse, desemprego, baixos salrios, filhos no desejados, falta de condies de sobrevivncia, abuso de drogas, alcoolismo, problemas psicolgicos/psiquitricos, histria de abuso dos pais quando crianas, fanatismo religioso, dentre outros, tm sido identificados como fatores desencadeantes da violncia domstica. Apesar de se constatar que a violncia domstica na adolescncia muito elevada, os estudos divulgados sobre essa questo esto relacionados violncia cometida pelos pais, no contemplando aquelas praticadas por parceiros, namorados, companheiros e maridos. Essa constatao refora a necessidade de estudos e pesquisas que quantifiquem e qualifiquem esta nova realidade, para que se visualize a real situao de mulheres adolescentes e jovens nessas condies e, desta forma, se possa pensar em estratgias de preveno e interveno, as quais devem contemplar assistncia multidisciplinar. No contexto do atendimento vtima de violncia domstica, a equipe de sade deve se preocupar com as questes ticas e suas conseqncias. Para tanto, os profissionais precisam observar os seguintes princpios: sigilo e segurana; interveno que evite fragilizar a vtima; respeito ao tempo, ritmo e s decises da pessoa, e conscincia do impacto da violncia sobre si mesmo. A violncia est associada forma como a sociedade se organiza, distribui os seus bens e servios, e constri seus valores e normas. Tem razes profundas nas estruturas culturais, sociais, econmicas e polticas. A violncia representada pelas aes de indivduos ou grupos e causa danos fsicos, emocionais, morais e espirituais a outros. A violncia domstica se distingue da violncia intrafamiliar por incluir outros membros do grupo, sem funo

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Violncia domstica: Caso 3 melhor ficar sozinha que pra no ficar pior parental, que convivam no espao domstico. Incluem-se a empregados (as), pessoas que convivem esporadicamente, agregados. um fenmeno trazido luz pelos movimentos sociais de mulheres. Por esta razo, muitas vezes o termo foi utilizado para descrever situaes de violncia intrafamiliar, no espao domstico, atingindo as mulheres por sua condio de gnero. A violncia intrafamiliar toda ao ou omisso que prejudique o bem-estar, a integridade fsica, psicolgica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da famlia. Pode ser cometida dentro ou fora de casa por algum membro da famlia, incluindo pessoas que passam a assumir funo parental, ainda que sem laos de consanginidade, e em relao de poder outra. Anticoncepo de emergncia (AE) um mtodo para evitar a gravidez aps a relao sexual. Suas indicaes so: situaes especiais e excepcionais relao sexual desprotegida (rompimento do preservativo, deslocamento do diafragma) e violncia sexual. Pode ser utilizada de duas formas: mtodo de Yuzpe (AHOC 00 microgramas de etinil-estradiaol e mg de levonorgestrel) ou levonorgestrel (, mg em dose nica ou duas doses com intervalo de h) at cinco dias aps o coito desprotegido. O ndice de efetividade de 7% e mais eficaz quanto mais cedo administrada. O uso repetido de AE compromete a sua eficcia. Seus efeitos colaterais so: nuseas e vmitos em  a 0% das mulheres. Caso haja vmito at duas horas aps a ingesta do medicamento, deve-se repeti-lo. Se ocorrer aps duas horas, recomenda-se que a administrao da AE seja feita por via vaginal, que tem uma boa absoro. A AE no provoca sangramento imediato aps o seu uso. A Organizao Mundial de Sade (OMS) afirma que 7% das mulheres no tero alterao no ciclo aps o uso de AE, 8% tm antecipao da menstruao, e % tm atraso da menstruao. A nica contra-indicao absoluta a gravidez confirmada. A AE considerada extremamente segura para a mulher devido ao tempo muito curto de tratamento e pela baixa dose total administrada. Nos casos de uso acidental de AE durante a gestao, no h evidncia epidemiolgica de riscos de anomalias fetais. As contra-indicaes relativas para adolescentes so as mesmas estabelecidas para mulheres adultas (tromboembolismo, acidente vascular, diabetes). Mas, como o tempo de tratamento curto e a dose total utilizada baixa, no devem servir de impedimento para o uso da AE, principalmente se realizada com o levonorgestrel. O mecanismo de ao da AE varia conforme o momento do ciclo menstrual em que administrada. Pode impedir ou retardar a ovulao, alterar o transporte de espermatozides e do vulo para as trompas, modificar o muco cervical, interferir na capacidade dos espermatozides. Tudo isso resulta no impedimento da fecundao sempre antes da implantao, portanto, no um mtodo abortivo. A AE um mtodo aprovado pelos rgos de vigilncia sanitria e os medicamentos que a realizam esto disponveis, mediante receita mdica. Est includa pelo Ministrio da Sade nas normas tcnicas de planejamento familiar e violncia sexual. A AE faz parte das recomendaes da Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo) e da Sociedade Brasileira de Reproduo Humana.



Mulher adolescente/jovem em situao de violncia Aconselhamentos importantes na AE: - Evita a gravidez aps a relao sexual; - O prazo de tempo disponvel para iniciar o mtodo de at  (cinco) dias; - A eficcia diminui proporcionalmente ao tempo em que usada aps a relao sexual; - No induz a sangramento aps o uso; - No protege nas relaes sexuais posteriores nem das DST/HIV; - Deve-se estimular o uso concomitante de preservativo; - O uso repetitivo de AE menos eficiente; - Pode causar efeitos colaterais leves; - Ausncia de efeito abortivo.



Explorao sexual comercial


1a parte
Silvina,  anos, veio ao Rio de Janeiro passar as frias na casa de uma tia, pois estavam ocorrendo muitas brigas na sua famlia, entre ela e seu pai, que muito autoritrio e rigoroso. A adolescente ficou feliz em aproveitar a temporada, conhecer a cidade grande e a praia, passear com sua prima no shopping e curtir as festas com os novos amigos. Ontem noite danou, bebeu e, repentinamente, desmaiou no salo. Sua prima e alguns colegas a levaram Unidade de Emergncia, pois ela comeou a vomitar e a sentir tonteiras sem conseguir ficar em p.

Caso 4: Viajando e arriscando

Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? Quais os cuidados de preveno e de alerta para adolescentes que viajam desacompanhados de seus pais e/ou responsveis? Que avaliaes diagnsticas so importantes? Qual encaminhamento voc daria ao caso?

Aspectos relevantes identificados


Vmitos e tonteira; Responsabilidade e confidencialidade no atendimento de adolescentes; Consumo de bebidas alcolicas e suspeita de uso de outras drogas; Conflitos familiares; Novo grupo de amigos e desafios sociais; Preveno de riscos durante viagens e frias.

Abordagem e conduta
Vmitos e tonteira - Verificar os sinais vitais; - Perguntar sobre a data da ltima menstruao; - Realizar os procedimentos mdicos necessrios para combater os sintomas de nuseas, vmitos e manuteno dos sinais vitais;


Mulher adolescente/jovem em situao de violncia - Se houver suspeita de intoxicao aguda por substncia psicoativa (ataxia, sonolncia, arritmias etc.), solicitar exames laboratoriais. Responsabilidade e confidencialidade no atendimento de adolescentes - Aps a conduta mdica de emergncia, atender Silvina em ambiente com privacidade; - Orient-la a respeito do carter confidencial do atendimento e sobre a manuteno do sigilo das informaes colhidas. Consumo de bebidas alcolicas e suspeita de uso de outras drogas - Estabelecer uma relao de confiana com a adolescente; - Realizar anamnese e exame fsico para identificar a possibilidade de efeitos decorrentes do abuso de substncias txicas; - Perguntar sobre o incio, a freqncia, os tipos de bebidas, drogas ou medicamentos consumidos; - Avaliar a possibilidade da associao de bebidas alcolicas com outras drogas; - Identificar o tipo de droga e seus efeitos como estimulante, depressora ou alucingena, tambm conhecida como droga perturbadora; - Conversar sobre riscos do uso abusivo do lcool e das drogas, e tipos de usurios: recreacional, experimentador, habitual e dependente ou adicto; - Explicar sobre as conseqncias fsicas (corporais) e psquicas (mentais) do uso abusivo das drogas. Conflitos familiares - Acolher e ouvir as queixas de Silvina; - Buscar mais informaes sobre os conflitos da adolescente com seu pai; - Procurar estabelecer um canal de comunicao com os familiares de Silvina. Novo grupo de amigos e desafios sociais durante a adolescncia - Na anamnese, perguntar Sivlina sobre seus novos amigos: quem so, o que fazem e como se sente em relao a eles; - Conversar com a adolescente sobre o seu relacionamento com o grupo, pontos positivos e negativos; - Fortalecer sua auto-estima e valorizar seus ideais. Preveno de riscos durante viagens e frias na adolescncia - Orientar sobre os principais riscos e cuidados durante viagens e frias; - Perguntar sobre a caderneta de vacinao, e verificar sua atualizao, principalmente para reforo de ttano (dupla), trplice viral e hepatite B; - Perguntar sobre autorizao dos pais e/ou responsveis para viagens interestaduais e internacionais, quando menor de 8 anos (artigos 8, 8 e 8 do Estatuto da Criana e do Adolescente); - Verificar documentao e endereo com telefone de contato do responsvel durante a ausncia do local de residncia permanente.


Explorao sexual comercial: Caso 4 Viajando e arriscando

2a parte
Durante a consulta, Silvina ficou muito assustada mas, aos poucos, comeou a conversar com o profissional que a atendeu, enquanto recebia uma hidratao venosa e ia se recuperando. Contou sobre tantas surpresas, boas e ruins, que tm acontecido com ela nos ltimos meses. Disse que um tio paterno tentou seduzi-la e, ao contar a histria para os pais, eles brigaram mais ainda com ela, chamando-a de mentirosa e pecadora. Ficou feliz em vir passar as frias no Rio para poder, assim, sair de casa. Relatou que gostou tanto desta liberdade que no queria mais voltar. Disse tambm que conheceu, na praia, um simptico estrangeiro com cerca de quarenta anos, muito carinhoso, e que gostava de tirar fotos suas enquanto passeavam juntos.

Refletindo e discutindo
Que aspectos importantes aparecem nesta parte da histria? A que situaes de risco Silvina est vulnervel? Que informaes so necessrias para melhor entendimento e acompanhamento deste caso? Quais os setores a serem contactados?

Aspectos relevantes identificados


O Servio de Emergncia como porta de entrada ao atendimento de vtimas de violncia; Suspeita de seduo, assdio ou abuso sexual intrafamiliar; Suspeita de cooptao pelo turismo sexual, explorao sexual comercial e rede de pornografia.

Abordagem e conduta
O Servio de Emergncia como porta de entrada ao atendimento de vtimas de violncia - Realizar as intervenes urgentes que se faam necessrias; - Obter consentimento informado da adolescente e de seu responsvel legal, caso esteja presente, antes de iniciar a entrevista e/ou exame clinico e/ou ginecolgico; - Explicar sobre a necessidade de um responsvel que auxilie no acompanhamento de Silvina; - Avaliar a histria prvia de violncia, abusos sexuais ou maus tratos em adolescentes atendidos aps acidentes, intoxicaes por bebidas alcolicas e/ou drogas, gestos ou tentativas suicidas ou ferimentos corporais sem explicaes plausveis; - Providenciar o protocolo de coleta de exames preconizado pelo Ministrio da Sade para vtimas de abuso sexual e encaminhar ao Instituto Mdico Legal (IML) para exame de corpo de delito. Suspeita de seduo, assdio ou violncia intrafamiliar - Explicar para a adolescente sobre a importncia da entrevista (anamnese) e do relato dos fatos passados (histria prvia e familiar), alm das etapas do exame clnico e ginecolgico, para a coleta dos dados;



Mulher adolescente/jovem em situao de violncia - Respeitar as dificuldades de Silvina em revelar fatos conflituosos de sua vida, mas colocar-se disposio para possveis esclarecimentos; - Oferecer oportunidade para entrevista de avaliao social e acompanhamento psicolgico. Suspeita de cooptao pelo turismo sexual, explorao sexual comercial de adolescentes - Avaliar a vulnerabilidade da adolescente em relao a sua histria passada e a sua associao com atual exposio de riscos de explorao sexual comercial; - Alertar a adolescente sobre riscos do relacionamento sexual sem proteo com pessoas estranhas ou desconhecidas tais como turistas estrangeiros e mais velhos; - Fazer orientao contraceptiva e informar sobre a importncia do uso de preservativos, em qualquer relao sexual; - Informar sobre a criminalidade da rede de aliciamento e dos fatos que envolvem a explorao sexual comercial; - Solicitar a presena da famlia e oferecer apoio atravs de suporte social (ou alternativa de abrigo, se necessrio).

3a parte
Uma semana depois, Silvina retornou ao Pronto Socorro com queixas de dificuldade e dor ao urinar, sensao de queimao e leses na regio vulvo-vaginal, alm de mal-estar geral e uma ponta de febre. No atendimento mdico disse que comeou a ter relaes sexuais na semana anterior, depois de sua ltima menstruao. Relatou que queria ficar logo boa, pois vai viajar com o namorado estrangeiro, mas no sabe ainda bem para qual lugar. Silvina veio desacompanhada de sua tia ou prima, pois no quis assustar ningum com seus queixumes.

Refletindo e discutindo
E agora, o que fazer e como conversar com Silvina? Quais as suas principais suspeitas diagnsticas? Quais so as etapas da consulta clnica e do exame ginecolgico de uma adolescente sexualmente ativa?

Aspectos relevantes identificados


Suspeita de infeco urinria; Suspeita de DST; Contracepo e uso de preservativos; Suspeita de trfico sexual e explorao sexual comercial de adolescentes.

Abordagem e conduta
Suspeita de infeco urinria e de DST - Realizar anamnese, exame clnico e ginecolgico;


Explorao sexual comercial: Caso 4 Viajando e arriscando - Solicitar exames laboratoriais complementares para infeco urinria; - Fazer a coleta de material vaginal para exames laboratoriais de comprovao de DST; - Colher material cervical para exame colpocitolgico; - Fazer abordagem sindrmica de DST de acordo com o Manual de DST do Ministrio da Sade; - Solicitar sorologias para DST (sfilis, hepatites B e C e anti-HIV) aps aconselhamento; - Iniciar tratamento para infeco urinria aps coleta de urina para exame; - Prescrever a profilaxia, se confirmada a violncia sexual: critrios e recomendaes do Ministrio da Sade; - Solicitar a presena dos pais ou responsveis e, a seguir, referir para atendimento do servio social; - Rever e atualizar, se necessrio, o esquema vacinal. Contracepo e uso de preservativos - Reforar a necessidade do uso de preservativos em qualquer relao sexual; - Ter preservativos e materiais educativos/informativos a respeito do seu uso para oferecer aos adolescentes e encaminhar unidade bsica de sade; - Considerar o uso de anticoncepo de emergncia (AE) e informar sobre mtodos anticoncepcionais bem como sobre a possibilidade de gravidez; - Acompanhar e fazer teste de gravidez no momento do primeiro atendimento (bHCG plasmtico) e repetir o exame em  (quatro) e em  (seis) semanas, se no houver menstruao normal a seguir. Suspeita de trfico sexual ou explorao sexual comercial de adolescentes - Alertar a adolescente sobre a necessidade de proteo contra explorao sexual comercial e de comunicao ao Conselho Tutelar dos fatos ocorridos; - Preencher a ficha de notificao compulsria e documentar o caso; - Notificar o caso ao Conselho Tutelar; - Oferecer denncia contra o agressor estrangeiro, ou para qualquer suspeita de rede nacional ou internacional de explorao sexual comercial de crianas e adolescentes, por meio do boletim de ocorrncia policial no planto de emergncia ou rgo responsvel (Ministrio Pblico); - Estabelecer um fluxograma para os atendimentos e referncias entre o Servio de Emergncia e a Rede de Apoio Social em sua cidade, para aes conjuntas e intersetoriais de interveno e de preveno da explorao sexual comercial, trfico e turismo sexual de crianas e adolescentes; - Discutir, com a equipe de atendimento nos servios de emergncia, as recomendaes nacionais e internacionais para as aes de preveno e interrupo da rede de explorao sexual comercial de crianas e adolescentes. Esquematize num quadro a proposta da Equipe de Sade, como no esquema abaixo: Esquema Equipe de Sade

Problema

Aes

Membros da equipe

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia LEMBRETES - O turismo sexual no pode ser considerado como turismo em si por se constituir, na essncia, uma violncia, o que antagnico ao turismo. - A Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e Adolescncia - Abrapia (<http://www. abrapia.org.br>) disponibiliza o nmero do Sistema Nacional de Combate Explorao Sexual InfantoJuvenil (Disque-denncia 0800-99-000), alm de outras informaes. GLOSSRIO Explorao sexual atravs do turismo Incluso, promoo, oferta e/ou utilizao da explorao sexual nas viagens de visitantes nacionais e estrangeiros. A maioria das vtimas desse crime so crianas e adolescentes que se submetem a esse tipo de explorao por questes de sobrevivncia, abuso sexual, violncia domstica, maus tratos, negligncia, vulnerabilidade social, desestruturao familiar, dentre outras. RESUMOS Atendimento em emergncia de casos suspeitos de violncia sexual Vtimas de violncia sexual podem procurar atendimento em servios de emergncia sem, entretanto, revelarem que foram violentadas ou at mesmo no terem conscincia deste fato. Portanto, de suma importncia que os Servios de Emergncia estejam preparados para identificar a violncia contra adolescentes assim como estarem capacitados a tratar seus agravos e a encaminhar para outros setores que se faam necessrios. Para que a violncia seja identificada e a vtima atendida em suas necessidades, as equipes dos servios de emergncia precisam ser treinadas para o atendimento de casos suspeitos. As fichas de notificao compulsria devem estar disponveis e acessveis para documentao completa dos casos. necessria a disponibilizao de sala ou local apropriado e reservado para o exame clnico e ginecolgico e, tambm, para a realizao da entrevista psicolgica, social ou familiar pela equipe multidisciplinar. Bebidas alcolicas, drogas e violncia sexual Bebida alcolica a droga mais popular e consumida por adolescentes em festas, finais-de-semana e frias, e usada para facilitar a relao sexual, principalmente quando no-consensual. Muitas drogas so tambm usadas em casos de violncia sexual, com ou sem associao s bebidas alcolicas. As drogas mais usadas so a maconha, a cocana, os medicamentos tranqilizantes (benzodiazepnicos) e as drogas estimulantes (anfetaminas). As adolescentes, quando consomem bebidas alcolicas ou outras drogas, podem perder seu controle ou conscincia e ficar mais vulnerveis a episdios de violncia sexual. H socialmente uma dupla mensagem, pois a mulher que bebe ou usa drogas culpabilizada pela sua vitimizao e o agressor desculpado ou justificado, pois estava sob influncia do lcool ou de drogas, e perdeu seu controle. sempre da mxima importncia que os profissionais de sade, nos servios de emergncia, sejam alertados para os sinais sugestivos da violncia sexual facilitada pelo uso de lcool e outras drogas e, quando possvel, recolham amostras de sangue e urina para exame toxicolgico.

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Explorao sexual comercial: Caso 4 Viajando e arriscando Sinais sugestivos de associao de consumo de lcool e outras drogas com violncia sexual - Perda da conscincia, perda de memria, desorientao ou confuso mental; - Dificuldades de fala, marcha e de coordenao psicomotora; - Sinais de trauma ou feridas na regio genital ou perianal; - Descrio de viagens ou alucinaes e experincias sobrenaturais ou extracorpreas; - Intoxicaes que no correspondem ao consumo de lcool conforme relatado. Cdigo de conduta contra o turismo sexual de crianas e adolescentes O cdigo de conduta contra a Explorao Sexual Comercial de Crianas e Adolescentes (ESCCA) em viagens e turismo foi iniciado pela organizao da sociedade civil e rede internacional da End Child Prostitution, Child Pornography and Trafficking of Children for Sexual Purposes ECPAT, em 998, em cooperao com a Organizao Internacional de Turismo e o Ministrio do Turismo do Brasil. Este cdigo um compromisso assinado por uma rede de pases e adotado, dentre outros setores, por hotis nacionais/internacionais e operadoras de turismo, que reconhecem a existncia da ESCCA por meio do turismo. No Brasil, vrias redes de hotis, bares e restaurantes adotaram este Cdigo de Conduta, que prope: . Estabelecer polticas ticas empresariais contra a explorao sexual comercial; . Educar e informar viajantes e turistas, em suas cidades de origem e de destino de viagem; . Introduzir uma clusula de repdio explorao sexual comercial em contratos firmados pelas redes de hotis e operadoras de turismo; . Desenvolver uma rede de informao e conscientizao dos turistas nacionais e internacionais, para divulgao das aes de preveno e proteo social de crianas e adolescentes; . Divulgar informaes para as pessoas-chave nos locais tursticos e destinos de viagens; . Monitorar anualmente a implementao destes critrios e do Cdigo de Conduta entre os pases signatrios da Conveno das Naes Unidas. Explorao sexual comercial A explorao sexual comercial de crianas e adolescentes, tambm conhecida pela sigla ESCCA, considerada como uma questo social e prtica criminosa, segundo os artigos 70, 8, 9, 0, , 0 do Estatuto da Criana e do Adolescente e do Cdigo Penal Brasileiro, com as modificaes de 00. Representa uma violao de direito humano fundamental, especialmente do direito ao desenvolvimento de uma sexualidade saudvel, e uma ameaa integridade fsica e psicossocial. Existem trs formas primrias de explorao sexual comercial e que possuem uma relao entre si: a prostituio, a pornografia e o trfico com fins sexuais, incluindo o turismo sexual. A violao est relacionada a algum tipo de transao comercial ou alguma troca e/ou benefcio em dinheiro, ofertas ou bens, por intermdio da explorao sexual de menores de 8 anos. Ocorre uma relao de mercantilizao (explorao/dominao) e abuso de poder do corpo de crianas e adolescentes (oferta) por exploradores sexuais (mercadores), organizados em redes de comercializao local ou global (mercado) e por consumidores de servios sexuais pagos (demanda). O sexo torna-se objeto de consumo de falsas promessas e erotizao, existindo uma ordem perversa de trabalho, em experincias de sobrevivncia social. Em muitas cidades, existe um mercado com fins sexuais, em que o corpo de adolescentes (na maioria do sexo feminino, das vrias classes, originadas de cidades do interior, zonas rurais, populaes ribeirinhas ou bairros de periferia) abusado ou explorado para uma demanda consumidora (na maioria do sexo masculino e mais idoso), numa prtica clandestina, ilegal e, muitas vezes, ligada ao crime organizado, redes de trfico sexual internacional ou re9

Mulher adolescente/jovem em situao de violncia des de pornografia e erotizao de crianas e adolescentes. Muitos dos turistas sexuais so agressores ocasionais, caminhoneiros ou viajantes dentro do prprio pas, ou estrangeiros que se aproveitam de adolescentes desprevenidas ou j traumatizadas em situaes anteriores, e que se submetem ou ficam seduzidas em troca de algum afago ou presente, que pode ser um prato de comida ou algum trocado. Geralmente so homens mais velhos que se justificam afirmando que foram provocados pelas adolescentes que esto em busca de dinheiro ou bens dados em troca, ou afirmando que o sexo com adolescente aceitvel e natural no pas que visitam. O turismo sexual faz parte de toda uma rede de pornografia, pois as fotos e imagens so depois usadas, sem qualquer autorizao e revelia da adolescente e/ou de sua famlia, para fins comerciais, ou colocadas em redes virtuais, na internet. A proteo de crianas e adolescentes contra a ESCCA est prevista em cdigos internacionais, tais como a Conveno das Naes Unidas dos Direitos da Criana e contra o Crime Transnacional Organizado (Protocolo de Palermo, artigo , alnea A, 000), que considerada uma das Metas de Desenvolvimento do Milnio, documento das Naes Unidas e compromisso assumido e referendado pelo Brasil. Plano nacional de enfrentamento da violncia sexual infanto-juvenil um instrumento de garantia e defesa dos direitos de crianas e adolescentes, que visa criao, ao fortalecimento e implementao de um conjunto articulado de aes e metas fundamentais para assegurar a proteo integral criana e ao adolescente vulnervel violncia sexual, de acordo com o Estatuto da Criana e do Adolescente. O processo de articulao e mobilizao da sociedade civil e do governo, desde a dcada de 90, resultou na construo coletiva e participativa do Plano Nacional, discutido e aprovado num seminrio nacional realizado em Natal, Rio Grande do Norte, no ano de 000. Foi tambm firmado um compromisso denominado Carta de Natal, que se constituiu na expresso da vontade poltica desse Frum, para viabilizar a implantao e implementao do Plano Nacional em todo territrio brasileiro. Este plano foi deliberado e aprovado no Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente (Conanda), em julho de 000 e, atualmente, as 7 Unidades Federadas j elaboraram e implantaram seus Planos Estaduais. Estas aes esto sendo desenvolvidas a partir de seis eixos: . Anlise da situao; . Articulao e mobilizao; . Preveno; . Atendimento mdico e psicossocial; . Defesa e responsabilizao; . Protagonismo iInfanto-juvenil. A estratgia de enfrentar a ESCCA por meio das redes sociais uma das orientaes do Plano Nacional. Em 00, aps a divulgao do relatrio nacional da Pesquisa sobre o trfico de mulheres, crianas e adolescentes para fins de explorao sexual comercial no Brasil Pestraf, foi constitudo um comit nacional permanente de enfrentamento violncia sexual contra crianas e adolescentes, que o interlocutor oficial da sociedade civil e de setores pblicos para monitorar a implementao do Plano Nacional. Em 00, foi criado o site http://www. caminhos.ufms.br, com os objetivos de mobilizar a sociedade, dar visibilidade ao fenmeno da violncia sexual praticada contra crianas e adolescentes, provocando reflexes e discusses sobre o assunto, alm de integrar as redes de enfrentamento e capacitao distncia. Este site executado pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, num convnio firmado com a Secretaria Especial de Direitos Humanos, com apoio do Programa de Aes Integradas e Referenciais (PAIR) para o enfrentamento da violncia sexual infanto-juvenil.
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Relao sexual forada


Caso 5 Alvo fcil
1a parte
O senhor Moacir chega na Unidade de Sade com a filha Ana, de  anos, procurando por um atendimento de urgncia, pois ela sente muitas dores no baixo ventre. O pai da adolescente vivo e trabalha como zelador da escola da comunidade em que mora. D entrada na Unidade de Sade, visivelmente transtornado. Sua filha, tambm abalada, parece no entender o que est acontecendo, e se mostra um tanto atordoada. No atendimento mdico, a jovem se recusa a falar sobre as possveis causas das dores que sente. seu pai quem conta que, quando chegou em casa nesta tarde, se assustou ao ver Mazinho (chefe do trfico de drogas na sua comunidade) saindo de l e, ao lhe ver, disse: bico calado, fica na tua! O senhor Moacir, apavorado, deparou-se com Ana sentada no sof, muito nervosa e dizendo que no tinha sido sua culpa. Aos prantos, contou ao pai que o rapaz havia forado uma relao sexual e que ela estava sentindo muita dor e vergonha. Ao final do relato, o pai foi enftico ao afirmar que no faria denncia contra o agressor pois, se o fizesse, estariam correndo risco de vida. Durante o atendimento individual, foi realizado o exame clnico/ginecolgico e os procedimentos de rotina confirmaram leses sugestivas de trauma genital. Foi conversado com Ana sobre a necessidade de medicamentos para a preveno de gravidez e profilaxia de doenas sexualmente transmissveis/AIDS. A mdica agendou consultas de retorno e encaminhamento para o servio social e psicologia. Enfatizou a importncia do acompanhamento tanto mdico como psicolgico e social, e sugeriu apresent-la psicloga da instituio que estava, naquele momento, disponvel para conhec-la. A adolescente consentiu e, no encontro com a psicloga, mostrou-se bastante reservada, falando poucos detalhes da sua vida e nada sobre a relao sexual forada que havia sofrido.

Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica nesse caso? Que esclarecimentos voc daria, num primeiro momento, para Ana e seu pai? possvel intervir em situaes de violncia sexual contra a mulher sem levar em conta seu contexto sociocultural, econmico e poltico? Qual o momento ideal para notificao ao Conselho Tutelar?



Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

Aspectos relevantes identificados


Violncia sexual/relao sexual forada; Risco de gravidez indesejada; Dificuldade de Ana em verbalizar seus sentimentos frente situao de violncia; Recusa do pai de denunciar a violncia sexual perpetrada por um integrante do trfico de drogas.

Abordagem e conduta
Violncia sexual/Relao sexual forada - Fazer anamnese e exame clnico/ginecolgico, tendo o cuidado de previamente explicar adolescente a necessidade destes procedimentos e como so realizados; - Colher espcimes de: contedo vaginal para exame direto a fresco e corado pelo Gram; endocrvice e reto para cultura em meio Thayer-Martin (gonococo); e endocrvice para imunofluerescncia direta (clamdia), quando disponveis; - Coletar imediatamente sangue para sorologias: sfilis, HIV, hepatite B e C (para conhecimento sorolgico no momento do atendimento e para posterior comparao); - Iniciar antibioticoterapia para DST e profilaxia do HIV; - Iniciar vacina e imunoterapia passiva para hepatite B; - Realizar profilaxia de HIV, hepatite B e outras DST; - Orientar sobre a necessidade de encaminhamento ao Instituto Mdico Legal (IML) para exame de corpo de delito e sobre os limites de atuao do servio de sade na culpabilizao da vtima; - Encaminhar ao IML, DEAM (Delegacia de Atendimento Mulher), DPCA (Delegacia de Proteo Criana e ao Adolescente) ou demais delegacias existentes. Risco de gravidez indesejada - Investigar a data da ltima menstruao e realizar contracepo de emergncia. Dificuldade de Ana em verbalizar seus sentimentos frente situao de violncia - Ouvir e acolher Ana em atendimento individual para garantir o sigilo, a confidencialidade e a autonomia da adolescente. Recusa do pai em denunciar a violncia sexual exercida por um integrante do trfico de drogas - Acolher o pai e escutar a situao de violncia estrutural vivida pela famlia; - Discutir o caso com a equipe de sade.

2a parte
Quinze dias depois, Ana, embora ainda no mencionasse a relao sexual forada, j se sentia mais segura para se expressar e trazia como queixa principal o fato de estar se sentindo muita presa em casa.



Relao sexual forada: Caso 5 Alvo fcil

A adolescente contou que, desde o ocorrido, seu pai no permite que v escola, converse com seus amigos ou, at mesmo, que deixe a janela de casa aberta. Somente abre exceo para vir ao ambulatrio nos atendimentos mdico e psicolgico, pois o nico lugar que pode acompanh-la. Durante a discusso do caso em equipe, a assistente social relata o trabalho que tem realizado para que Sr. Moacir concorde em notificar o episdio de violncia ao Conselho Tutelar. Refere que ele continua bastante apreensivo com as possveis repercusses deste fato, porm j acredita que o Conselho pode ajud-lo a encontrar uma sada para esta situao. Ele solicita que a reunio com o Conselho seja realizada no Posto de Sade. A equipe concorda e agenda a reunio.

Refletindo e discutindo
Que outros problemas voc identifica nessa parte da histria? Como proceder frente s queixas de Ana? Quais perguntas voc considera importante fazer ao senhor Moacir?

Aspectos relevantes identificados


Absentesmo escolar; Isolamento e afastamento do seu grupo social; Presso psicolgica do pai.

Abordagem e conduta
Absentesmo escolar - Acolher e escutar as preocupaes da famlia; - Orientar a famlia sobre a necessidade de retorno imediato para a escola; - Discutir estratgias seguras de freqncia escola. Isolamento e afastamento do grupo social - Conversar com a adolescente, procurando aumentar sua capacidade de se expressar sobre os acontecimentos relatados, no intuito de elaborar estratgias de enfrentamento. Presso psicolgica do pai - Contatar o Conselho Tutelar para uma discusso com a equipe de sade e a famlia sobre a melhor forma de agir neste caso.

3a parte
O senhor Moacir chega ao posto de sade para a reunio com a equipe e o Conselho Tutelar e, durante a mesma, fica esclarecido que Ana sofreu durante meses o assdio sexual do rapaz e que resistiu por considerar perigoso namorar pessoas envolvidas com o trfico de drogas. Porm, sua recusa foi



Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

entendida como rejeio e punida com a relao sexual forada. Ana j conseguia conversar com o pai sobre o ocorrido e lhe pediu para voltar a ter uma vida normal. O pai da adolescente diz que a nica alternativa vivel mudar para a casa de uma irm, no interior do estado, pois acredita que somente l estariam seguros para denunciar o agressor. Seu nico problema era no saber como conseguiria trabalho para sustentar sua famlia aps essa mudana de cidade. Neste momento, sugerido que o caso de Ana seja discutido com uma organizao de defesa de direitos humanos na busca de possveis solues. Ana e o pai concordam e, com o auxilio da unidade de sade e do Conselho Tutelar, comeam a se articular em uma rede de proteo e garantia de direitos humanos.

Refletindo e discutindo
Quais outras violncias voc identifica nesse caso? Quais so as redes interinstitucionais que podem ser envolvidas numa situao semelhante a esta na sua cidade?

Aspectos relevantes identificados


Desemprego estrutural; xodo relacionado violncia gerada a partir do trfico de entorpecentes; Dificuldade para garantia dos direitos de pessoas moradoras de territrios com pouca ou nenhuma interferncia do Poder Pblico e dominados por grupos armados.

Abordagem e conduta
Desemprego estrutural - Orientar seu Moacir a contatar o seu sindicato para informaes de re-alocao. xodo relacionado violncia gerada a partir do trfico de entorpecentes - Entrar em contato com o posto de sade da cidade onde Ana vai morar para avaliar a possibilidade da jovem dar continuidade ao seu tratamento mdico e psicolgico. Dificuldade para garantia dos direitos de pessoas moradoras de territrios com pouca ou nenhuma interferncia do Poder Pblico e dominados por grupos armados - Informar e apontar alternativas para a resolubilidade da denncia, do atendimento, da defesa de direitos e responsabilizao do agressor; - Articular, em rede, com organizaes governamentais (Centros de Referncia de Atendimento Mulher, Delegacia Especializada de Atendimento Mulher/DEAMs, Defensoria Pblica, Conselhos Tutelares e de Direitos, Juizado da Infncia e Adolescncia, Ministrio Pblico) e no-governamentais (Direitos Humanos, Direitos das Crianas e Adolescentes, Direito das Mulheres) na busca de solues locais.



Relao sexual forada: Caso 5 Alvo fcil Esquematize num quadro a proposta da Equipe de Sade, como no esquema abaixo: Esquema Equipe de Sade

Problema

Aes

Membros da equipe

LEMBRETES - A pobreza a pior forma de violncia. (Mahatma Gandhi) - A violncia sexual contra a mulher uma das principais causas da feminizao da epidemia de AIDS e outras DST. RESUMOS Anticoncepo de emergncia (AE) p.  Atendimento adolescente vtima de violncia sexual O profissional que atende vtimas de violncia precisa se instrumentalizar para registrar e notificar adequadamente a violncia sexual. importante registrar os casos com preciso e riqueza de detalhes. Orientaes para abordagem do profissional que atende vtimas de violncia sexual: - acreditar no relato da vtima; - propiciar a ela um ambiente acolhedor e discreto; - garantir sigilo sobre o caso; - registrar informaes a respeito do denunciante e da denncia; - identificar o local da ocorrncia, circunstncias em que ocorreu e a percepo de seqelas na vtima; - notificar ao Conselho Tutelar e Secretaria de Vigilncia em Sade por meio da ficha de notificao / investigao individual sobre violncia domstica, sexual e outras violncias; - realizar, se necessrio, contracepo de emergncia e profilaxia de DST/AIDS; - disponibilizar atendimento psicolgico vtima e famlia; - contribuir para a retirada do abusador do convvio da vtima. O atendimento da vtima deve ter, como objetivo, interromper o abuso considerando as peculiaridades da dinmica da violncia intrafamiliar, em especial da violncia sexual provocada por pessoas que tm laos afetivos com a vtima. necessrio que os profissionais de sade notifiquem os maus tratos a crianas e adolescentes, entendendo que esta ao no se assemelha em nada a uma denncia policial. No entanto, cabe frisar que a notificao insere-se na lgica protetiva voltada para crianas, adolescentes e suas famlias.



Mulher adolescente/jovem em situao de violncia O atendimento deve buscar meios de garantir a integridade fsica e psicolgica dos envolvidos. preciso que se leve em conta a ambivalncia e as fantasias presentes nas dinmicas familiares. Segundo o artigo  do Estatuto da Criana e do Adolescente, os profissionais de sade tm o dever de notificar os casos, suspeitos ou confirmados, de que tenham conhecimento, fundamentado-se em evidncias consistentes e sustentveis. A notificao deve ser feita ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude local, sem prejuzo de outras medidas legais, tais como: o encaminhamento delegacia de polcia para a investigao, o Instituto Mdico Legal para exame etc. Protocolo de atendimento e prescrio mdica para criana/adolescente em situao de violncia sexual

Profilaxia para HIV Em caso de:


Exposio: Sexo vaginal, sexo anal e sexo oral Exposio ocorrida < 7 horas Drogas utilizadas por  (quatro) semanas: - AZT (Zidovudina) 0 mg/m/dose de / horas Dose mxima 00mg/dia ( comprimido=00 mg e  ml=0mg) m = peso (kg) x  + 7 / peso (kg) + 90 peso em kg =  x idade + 8 - TC (Lamivudina): mg/ kg/ dose de / horas Dose mxima: 0mg / horas Adolescente < 0 kg  mg / kg de / horas ( comprimido = 0mg e ml = 0mg) - NFV (Nelfinavir) 0mg/ kg/ dose de / horas Dose mxima: .0mg de / horas ( comprimido = 0 e p para suspenso  medida = 0 mg)

Profilaxia da hepapite B
No imunizadas ou com esquema vacinal incompleto Crianas com menos de  doses de vacina anti-hepatite B HB: Vacina HB (complementar esquema posteriormente) + Imunoglobina humana anti-hepatite B.

Profilaxias de outras DST


Sfilis: Penicilina benzatina IM dose nica At 0kg: 00.000UI; > 0kg e < kg: 00.000UI; > kg: .00.000UI; >kg: .00.000UI (aplicar ,milhes UI em cada ndega) Gonorria: Ceftriaxone <kg mg; >kg: 0mg IM dose nica Clamdia: Azitromicina 0mg/kg VO dose nica. Dose mxima: g

Observaes
- No existem alternativas de imunoprofilaxia para hepatite C.



Relao sexual forada: Caso 5 Alvo fcil - A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a imunizao para a hepatite B e nem a oferta de Imunoglobulina hiperimune para hepatite B IGHAHB. - No dever ser realizada a profilaxia para o HIV quando ocorrer uso de preservativo feminino ou masculino durante todo o ato sexual. - A realizao do teste anti-HIV no agressor deve ser feita sempre que possvel, mesmo aps o incio da quimioprofilaxia com o objetivo de suspender a medicao anti-retroviral, se o resultado for negativo. Contracepo de emergncia Indicado, se j tiver ocorrido menarca, ou prxima a ela at  (cinco) dias aps a exposio, sendo mais eficaz quanto menor for o tempo de uso aps a exposio sexual: Levonorgestrel 0,7mg  comprimido VO de / horas por  (um) dia. Mas, se mesmo assim ocorrer a gravidez, a mulher pode recorrer a um servio de abortamento previsto em lei em hospital pblico. um direito includo no Cdigo Penal (artigo 8) e regulamentado pelo Ministrio da Sade. Servios de atendimento mulher em situao de violncia - Centros de Referncia ou de Atendimento: oferecem atendimento psicolgico, social e jurdico e prestam servios de orientao e informao s mulheres em situao de violncia. H centros de referncia que tambm prestam atendimento mdico. - Delegacias Especializadas de Atendimento Mulher (DEAMs): surgiram a partir de uma poltica pblica pioneira no Brasil e na Amrica Latina no enfrentamento violncia contra a mulher. A primeira DEAM foi implantada em 98, em So Paulo, e atualmente est presente na maioria dos estados. Estas delegacias se caracterizam como uma porta de entrada das mulheres na rede de servios, cumprindo o papel de investigar, apurar e tipificar os crimes de violncia contra a mulher. As DEAMs vinculam-se aos sistemas de segurana pblica estaduais e a articulao junto a elas pode ser feita em parceria com a Secretaria Nacional de Segurana Pblica (SENASP) do Ministrio da Justia. - Defensorias Pblicas da Mulher: as Defensorias Pblicas de Atendimento Mulher so uma poltica pblica inovadora e recente, constituindo uma das formas de ampliar o acesso Justia e garantir s mulheres orientao jurdica adequada, bem como o acompanhamento de seus processos. - Casas-abrigo: at 00, a casa-abrigo era tida como uma das polticas prioritrias no enfrentamento violncia contra a mulher sendo, muitas vezes, o nico equipamento disponvel em alguns dos municpios brasileiros. Contudo, na avaliao da Secretaria de Polticas Pblicas para as Mulheres (SPM), a implementao dessa poltica tem pouca sustentabilidade e baixa efetividade, se desarticulada de outros equipamentos. Nesse sentido, a SPM passou a dar prioridade a projetos de casas-abrigo que atendam a uma micro-regio, onde j existam outros servios, configurando uma rede mnima de atendimento. - Servio de sade: outra importante porta de entrada das mulheres em situao de violncia na rede dos servios pblicos. Os servios de atendimento a casos de violncia sexual e estupro devem realizar, tambm, o protocolo preconizado para tais casos, que consta de profilaxias para DST/AIDS, exames laboratoriais (HIV, bHCG, VDRL, e outros) e a distribuio da contracepo de emergncia, a plula do dia seguinte.

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia Estupro relao sexual forada p. 9 Plano integrado de enfrentamento da feminizao da AIDS e outras DST No incio da epidemia de AIDS, poucas mulheres eram acometidas e sua ocorrncia era restrita a prostitutas, parceiras de usurios de drogas injetveis, de hemoflicos e de homens bissexuais. No entanto, o cenrio atual bem diferente. Cerca de metade dos infectados por HIV no mundo so mulheres. Os fatores que influenciam a feminizao desta epidemia esto associados a maior vulnerabilidade social e individual das mulheres devido a questes vinculadas desigualdade de gnero, dentre elas a violncia domstica e sexual. Para o enfrentamento desta questo, a Secretaria de Polticas Pblicas para as Mulheres e o Ministrio da Sade, por meio do Programa Nacional de DST e AIDS e a rea tcnica de Sade da Mulher elaboraram um plano integrado de atuao que visa nortear a implantao de aes a nvel federal, estadual e municipal, cujo objetivo central a promoo da sade reprodutiva. Para isso, pretende desenvolver aes intersetoriais com capacidade de acelerar o acesso ao diagnstico e ao tratamento das doenas sexualmente transmissveis e da AIDS, para as mulheres das diferentes regies do pas. Plano nacional de enfrentamento da violncia sexual infanto-juvenil p. 0 Trfico de drogas A comercializao de drogas ilcitas nomeada como trfico de drogas ou narcotrfico cresceu de forma vertiginosa durante os anos 80, e responsvel atualmente pela movimentao em todo o mundo de, aproximadamente, 00 bilhes de dlares. Esta cifra supera os ganhos obtidos pelo comrcio internacional de petrleo e s superada pelo trfico de armamentos. No Brasil, as atividades do trfico de drogas esto ligadas a outras aes criminosas como seqestro e assalto a bancos. Seus grupos esto organizados como um poder paralelo que desafia autoridades, corrompe a fora policial e subjuga as populaes dos territrios que controlam. Esto includos, em suas atividades, recursos e atores internacionais, tanto no que se refere ao trfico de drogas como no contrabando de armas. Entretanto, so nas atividades de varejo que vemos a atuao de gangues ou comandos, que so responsveis pela instalao de um tipo de empresa comercial que utiliza espaos populares segregados como base para suporte logstico. Este tipo de comrcio ilegal, ou seja, sem controle institucional, gera aes violentas entre os sujeitos envolvidos sob uma quantidade enorme de pretextos e circunstncias: roubo do dinheiro ou da prpria droga, disputas em relao a sua qualidade ou quantidade, desacordo de preo, disputa de territrios, de tal forma que a violncia se torna uma estratgia para disciplinar o mercado e os subordinados. Do mesmo modo, o narcotrfico potencializa e torna mais complexo o repertrio das aes violentas: a delinqncia organizada; aquela agenciada pela polcia e pelas instituies de segurana do estado; a violncia social dispersa; a promovida por grupos de extermnio e, tambm, a das gangues juvenis. No Brasil, o trfico de drogas tem se estabelecido como uma forma de incluso no mercado de trabalho, sobretudo para os jovens pobres das periferias e favelas que, sem expectativas de conseguir emprego formal, buscam saciar suas necessidades de sobrevivncia, de identidade social, status, sonhos de consumo, dentre outros as8

Relao sexual forada: Caso 5 Alvo fcil pectos. Jovens, pobres de favelas e periferias urbanas, tornam-se fora de trabalho preferencial para o trfico e, uma vez integrados neste mercado, participam de uma srie de relaes de reciprocidade social onde favores recebidos e retribudos so regidos por rgido controle do grupo, a ponto de tornar-se difcil a sada espontnea de um membro. Esse grupo de jovens selecionado dentro de um contexto violento, com promessas de ganhos fceis e imediatos, numa situao de escassez de opes dentro do mercado de trabalho formal. Dentre os ganhos alcanados pelos jovens, inclui-se a sensao de se sentirem poderosos na medida em que a rede do narcotrfico expande sua malha de atuao nas comunidades. O medo que os moradores sentem mal interpretado como respeito, que imposto aos residentes. Quanto mais um jovem ascende na hierarquia do narcotrfico, mais respeito exigido. Violncia estrutural A violncia estrutural pode ser definida como aquela resultante da atuao de classes, grupos ou naes com vasto poder econmico ou poltico que, por meio de leis e instituies, mantm sua situao de privilgio, como se esse fosse um direito. Implica condies extremamente adversas e injustas para com a parcela mais desfavorecida da populao. expressa pelo quadro de misria, m distribuio de renda, explorao dos trabalhadores, crianas nas ruas, falta de condies mnimas para a vida digna, falta de assistncia social, educao e sade. Impem a estes grupos um cotidiano de sofrimento e constante violao dos direitos humanos. A violncia estrutural no Brasil brota da prtica do autoritarismo, profundamente enraizada, apesar das garantias democrticas to claramente expressas na Constituio de 988. Suas razes encontram-se no passado colonial, mas ainda hoje apresenta inmeras manifestaes, e os dispositivos de enfrentamento usados se baseiam no uso da fora ou da omisso para conter as desigualdades. O Estado tem se mostrado bastante ineficaz no combate prtica de tortura nas instituies pblicas e aos maus-tratos aos presos, bem como ao dos grupos de extermnio e ao trfico de drogas. Constantes violaes de direitos humanos permanecem, em sua maioria, impunes, especialmente quando sofridas pelas classes populares. A ineficincia em garantir um Estado de direitos dificulta o fortalecimento da legitimidade do governo democrtico como promotor da cidadania. Violncia de gnero contra a mulher adolescente O conceito de gnero tem importncia fundamental para se entender o fenmeno da violncia contra a mulher adolescente. Gnero indica a distino entre atributos culturais alocados a cada um dos sexos dos seres humanos. O sexo anatmico e biolgico sugere, mas o que determina o comportamento a construo social e cultural. As caractersticas tidas como masculina e feminina so ensinadas e assumidas como naturais no decorrer do tempo, inicialmente na famlia e depois na escola. Assim, o menino no brinca de boneca e a menina no joga bola. O gnero a construo social do masculino e do feminino, mas o conceito no explicita as desigualdades entre

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia os sexos. Estas so presumidas pois, na definio de gnero no explcito o poder assimtrico. No entanto, a maioria dos autores reconhece o conceito tendo, como ponto de vista, a hegemonia masculina. A violncia contra a mulher a manifestao das relaes de poder historicamente desiguais entre homens e mulheres, que tm perpetuado a dominao pelo homem e a discriminao contra a mulher. Deriva de estruturas culturais que conferem mulher a condio de inferioridade na famlia, no trabalho, na comunidade e na sociedade. A Conveno de Belm do Par de 99 definiu violncia contra a mulher como qualquer ao ou conduta baseada no gnero, que cause dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto no mbito pblico como no privado. A violncia de gnero inclui a violncia domstica, no sendo, no entanto, sinnimo dela, pois tem dimenso mais ampla e carter mais difuso. Pode ser perpetrada em outros mbitos sociais como, por exemplo, na comunidade e no trabalho. A violncia de gnero contra as adolescentes pode manifestar-se por meio de violncia conjugal (fsica, psicolgica e sexual) ou de maus tratos (principalmente perpetrado por pais, padrastos e familiares). Violncia psicolgica p. 0 Violncia sexual a ao que obriga uma pessoa a manter contato sexual, fsico ou verbal, ou participar de outras relaes sexuais com uso da fora, intimidao, coero, chantagem, suborno, manipulao, ameaa ou qualquer outro mecanismo que anule o limite da vontade pessoal. Manifesta-se como: expresses verbais ou corporais que no so do agrado da pessoa; toques e carcias no desejados; exibicionismo e voyerismo; prostituio forada; participao forada em pornografia; relaes sexuais foradas (coero fsica ou por medo do que venha a ocorrer). Dentre as violncias sexuais, destacamos aqui as seguintes: - Assdio sexual: Assdio sexual um tipo de coero de carter sexual praticada por uma pessoa em posio hierrquica superior a um subordinado. Caracteriza-se por alguma ameaa, insinuao de ameaa ou hostilidade contra a pessoa baseada em relaes assimtricas de poder. Manifesta-se por meio de propostas indecorosas, falas obscenas, presso para ter relaes sexuais que o outro no deseja. - Relao sexual forada contra a mulher: Configura-se como uma cpula violenta, sem consentimento de uma das partes; coito forado; ou violao. Pode ser atravs de relaes sexuais orais (felao), vaginais (estupro) ou anais (atentado violento ao pudor).

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Relao sexual forada: Caso 5 Alvo fcil Aps sofrer violncia sexual, a mulher adolescente pode contrair DST, como HIV/AIDS, ou engravidar. Para prevenir essas ocorrncias, o Ministrio da Sade emitiu uma Norma Tcnica para orientar os servios de sade sobre como atender as vtimas de violncia sexual. A violncia sexual e sua denncia As mulheres que sofrem violncia podem procurar qualquer delegacia, mas prefervel que procurem as Delegacias Especializadas de Atendimento Mulher (DEAM), tambm chamadas de Delegacias da Mulher (DDM). H, tambm, os servios que funcionam em hospitais e universidades, e que oferecem atendimento mdico, assistncia psicossocial e orientao jurdica. A mulher que sofreu violncia pode, ainda, procurar ajuda nas Defensorias Pblicas e Juizados Especiais, nos Conselhos Estaduais dos Direitos das Mulheres e em organizaes de mulheres. Se for registrar a ocorrncia na delegacia, importante contar tudo em detalhes e levar testemunhas, se houver, ou indicar o nome e endereo delas. Se a mulher achar que a sua vida ou a de seus familiares (filhos, pais etc.) est em risco, ela pode tambm procurar ajuda em servios que mantm casas-abrigo, que so moradias em local secreto onde a mulher e os filhos podem ficar afastados do agressor. Dependendo do tipo de crime, a mulher pode precisar ou no de um advogado para entrar com uma ao na Justia. Se ela no tiver poder aquisitivo, o Estado pode nomear um operador do direito para defend-la. Em alguns casos, a mulher adolescente ou seu responsvel pode, ainda, pedir indenizao civil pelos danos morais e materiais sofridos. Para isso, ela deve procurar a Defensoria Pblica local ou outros rgos e/ou instituies governamentais, como as Promotorias de Justia de Defesa dos Direitos Constitucionais do Cidado, e no-governamentais de assistncia judiciria. Veja o Anexo II desta publicao, que se encontra na pgina : apresenta um fluxograma de atendimento mulher vtima de violncia.

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

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Homofobia e bullying
Caso 6 A namorada
1 parte
Mariana,  anos, aluna da 7 srie do ensino fundamental, chega unidade de sade com encaminhamento da escola por apresentar conduta de descontrole. Em atendimento no Servio Social, relata ter tido uma crise de choro aps sofrer freqentes agresses por parte dos colegas que descobriram seu relacionamento amoroso com Slvia, aluna da 8 srie. Seu relato ainda registra que atitudes discriminatrias e violentas so comuns na escola. A adolescente refere sentir-se constrangida e triste por sempre adotar uma postura passiva, no reagindo s agresses. Emociona-se quando fala de sua reao e diz que gostaria de ser como Slvia, que consegue se impor e, por isso, menos incomodada. Vem faltando muito escola e suas notas tm sido bem mais baixas. Os meninos de sua turma tentaram beij-la fora justificando que, desta forma, poderiam faz-la voltar a gostar de homem. Mariana j teve dois namorados, sendo esta sua primeira relao homossexual. Refere dvidas quanto continuidade deste relacionamento. Nunca recebeu atendimento ginecolgico. A adolescente foi remarcada e encaminhada para atendimento clnico e psicolgico.

Refletindo e discutindo
Que problemas so identificados neste caso? Como abordar questes relacionadas orientao sexual com adolescentes? Qual o papel do servio de sade no enfrentamento das situaes de agresso entre alunos na escola? Que outros profissionais devem estar envolvidos no atendimento de Mariana? Os profissionais de sade e da escola devem comunicar famlia sobre o que est ocorrendo com Mariana?

Aspectos relevantes identificados


Dvidas de Mariana quanto sua orientao sexual; Homofobia; Violncia na escola bullying; Absentesmo escolar; Queda no rendimento escolar; Crise de choro e baixa auto-estima.

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

Abordagem e conduta
Dvidas de Mariana quanto a sua orientao sexual - Proporcionar, na consulta, um ambiente acolhedor que possibilite a Mariana falar e ser ouvida; - Orientar a adolescente sobre desenvolvimento da sexualidade e sobre os sentimentos envolvidos; - Informar adolescente sobre construo da identidade sexual, gnero e orientao sexual; - Conversar com a adolescente sobre o fato de que todas as pessoas tm direito autonomia e integridade sexual, e que a deciso sobre a prpria sexualidade totalmente pessoal e intransfervel. Homofobia - Afirmar para a adolescente que homofobia uma prtica discriminatria e preconceituosa, devendo ser combatida; - Esclarecer adolescente que a orientao sexual no uma opo das pessoas e, sim, um sentimento sobre o qual no temos domnio. de carter ntimo e privado, e cabe somente ao indivduo a deciso de expresso da mesma. Violncia na escola bullying - Estimular a adolescente a informar ao professor ou funcionrio da escola a violncia sofrida; - Orientar a adolescente a se afastar daqueles que a agridem e procurar fazer amizades com colegas no agressivos. Absentesmo e queda no rendimento escolar - Avaliar quais so os fatores que esto contribuindo para a baixa freqncia na escola e para a queda no rendimento escolar. Crise de choro e baixa auto-estima - Conversar sobre as possveis relaes entre as crises de choro e o que vem acontecendo em sua vida recentemente; - Estabelecer um ambiente acolhedor para que a adolescente comece a elaborar suas questes de auto-estima.

2 parte
Mariana recebeu atendimento clnico, no qual foi relatado: falta de apetite, emagrecimento repentino, alterao de sono e cefalia. Aps discusso da equipe de sade, ficou decidida uma visita escola a fim de melhor conduzir o caso. Os profissionais foram recebidos pela orientadora pedaggica, professora Salete, que acreditava que sua interveno junto aos colegas de Mariana (dois foram suspensos por uma semana e o restante do grupo recebeu uma advertncia) tinha encerrado as agresses e constrangimentos. Seu encaminhamento ao Servio de Sade fora em funo da aluna freqentemente ser encontrada chorando e por ter um relacionamento homossexual com uma colega. Informou que a inteno da direo da escola a de transferir as alunas para o turno noturno ou, at mesmo, para

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Homofobia e bullying: Caso 6 A namorada

outra escola e, desta forma, resolver o problema. Professora Salete afirma estar sensvel situao vivenciada por Mariana, mas que as atitudes violentas na escola so comuns. Os alunos que foram suspensos se envolvem em brigas e fazem uso freqente de bebidas alcolicas. Relata, ainda, que os professores tm dificuldade em lidar com temas ligados sexualidade e refere sua preocupao com o nmero crescente de adolescentes grvidas. Solicita a contribuio da equipe de sade para tratar desta questo, desviando o foco da violncia sofrida por Mariana. A coordenadora refere que qualquer atividade dever ser direcionada aos alunos, uma vez que existem muitas dificuldades para reunir os professores.

Refletindo e discutindo
Que problemas so identificados neste momento? Como avaliar os sintomas clnicos relatados? O que voc pensa sobre a forma como a escola est respondendo s questes apresentadas? Que estratgias interinstitucionais podem ser desenvolvidas para abordagem da violncia, do bullying e da homofobia? Que estratgias podem ser desenvolvidas a fim de envolver os professores, alunos, funcionrios e familiares no enfrentamento da violncia? Como responder s demandas sobre sexualidade por parte da coordenao pedaggica?

Aspectos relevantes identificados


Sintomas clnicos (cefalia, falta de apetite, alterao de sono e emagrecimento); Medicalizao do conflito (transferncia, por parte da escola, do enfrentamento da questo para a rea da sade); Dificuldades da escola em lidar com questes relacionadas sexualidade e ao consumo de bebidas alcolicas na adolescncia.

Abordagem e conduta
Sintomas clnicos (cefalia, falta de apetite, alterao de sono e emagrecimento) - Realizar anamnese e exame fsico; - Avaliar o padro nutricional; - Utilizar o grfico de peso e altura NCHS (ver Anexo III), a Tabela de Desenvolviemnto Puberal de Tanner (Anexo IV) e clculo do ndice de Massa Corporal [IMC = (peso em kg)/ (estatura em m)] para a avaliao do crescimento, desenvolvimento e estado nutricional; - Agendar nova consulta para acompanhamento; - Explicar os mecanismos da cefalia e alterao do sono, e os possveis fatores precipitantes; - Alertar para o risco da automedicao; - Orientar a adolescente para a adoo de um padro alimentar mais saudvel. Medicalizao do conflito (transferncia, por parte da escola, do enfrentamento da questo para a rea de sade) - Dialogar com os profissionais da escola sobre a importncia do envolvimento da comunidade escolar em ques7

Mulher adolescente/jovem em situao de violncia tes ligadas ao universo juvenil; - Identificar estratgias coletivas e interinstitucionais de enfrentamento das questes apresentadas. Dificuldades da escola em lidar com questes relacionadas sexualidade e ao alcoolismo na adolescncia - Estimular a discusso na escola sobre sexualidade e consumo de bebidas alcolicas na adolescncia; - Oferecer ajuda, por meio de parceria interinstitucional; - Identificar professores que possam ser instrumentalizados para trabalhar os temas em sala de aula; - Estimular a articulao da escola com a unidade de sade para a promoo de atividades de preveno ao uso e abuso de drogas lcitas e ilcitas; - Promover atividades educativas relacionadas sade em geral e orientao em sexualidade e sade reprodutiva (anticoncepo, preveno de DST/AIDS, pr-natal).

3 parte
Mariana retorna ao atendimento do Servio Social acompanhada por Slvia. Relata que se sente melhor, tem comparecido s consultas de psicologia semanalmente, est se alimentando e dormindo bem, e a dor de cabea no mais to freqente. Demonstra interesse em saber como foi a visita da equipe de sade ao estabelecimento de ensino. Quando informada da proposta de desenvolvimento de um projeto em sua escola para reduo da violncia, fica bastante animada e solicita a presena de Slvia, pois ela conhece todo mundo. Slvia convidada a entrar na sala e agradece a ateno dispensada Mariana pela equipe, demonstrando grande afetividade pela namorada. Relata ter experincia com oficinas de msica e dana na comunidade em que vive, onde aprendeu que a arte capaz de transformar o mundo.

Refletindo e discutindo
Como a escola pode contribuir para reduzir a intolerncia diversidade sexual? A que voc atribuiria a possvel melhora de Mariana? Que outros setores da sociedade podem ser parceiros no enfrentamento dessas questes?

Aspectos relevantes identificados


Relao afetiva/sexual entre adolescentes do mesmo sexo; Criao de projetos interinstitucionais de enfrentamento da violncia na escola; A importncia da relao famliaescolacomunidade e com o setor sade.

Abordagem e conduta
Relao afetiva/sexual entre adolescentes do mesmo sexo - Mostrar-se disponvel para ouvir e tirar dvidas sobre sexualidade; - Orientar quanto preveno de doenas sexualmente transmissveis; - Disponibilizar informao sobre redes de apoio e organizaes de defesa de direitos sexuais e reprodutivos.

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Homofobia e bullying: Caso 6 A namorada A importncia da relao famliaescolacomunidade e com o setor sade - Construir junto com a escola estratgias de utilizao dos espaos j existentes de articulao entre famlia, escola, comunidade e setor sade, tais como: Conselho Escola Comunidade, Escola Aberta etc. Criao de projetos interinstitucionais de enfrentamento da violncia na escola - Pactuar, com a escola, a criao de projetos de enfrentamento da violncia, buscando parcerias com outras organizaes governamentais e no-governamentais. Esquematize num quadro a proposta da Equipe de Sade, como no esquema abaixo: Esquema Equipe de Sade

Problema

Aes

Membros da equipe

LEMBRETES - Em 997, no XIII Congresso Mundial de Sexologia realizado na cidade de Valncia (Espanha), foi definida a Declarao dos Direitos Sexuais. Esse documento vem sinalizar e defender, conseqentemente, o desempenho da sexualidade personalizada e desvinculada de modelos e padres genricos. GLOSSRIO Auto-estima Consiste na avaliao subjetiva, que o sujeito faz de si mesmo, como sendo intrinsecamente positiva ou negativa em algum grau. Esse fenmeno tambm encontra expresso no comportamento: como uma caracterstica permanente de personalidade ou como uma condio psicolgica temporria. RESUMOS Alcoolismo O alcoolismo o conjunto de problemas relacionados ao consumo excessivo e prolongado do lcool. entendido como o vcio de ingesto moderada/intensa e regular de bebidas alcolicas, e todas as conseqncias disto decorrentes. O alcoolismo , portanto, um conjunto de diagnsticos. Compreende a dependncia, a abstinncia, o abuso (uso excessivo, porm no continuado), a intoxicao por lcool (embriaguez) e as sndromes: amnstica (perdas restritas de memria), demencial, alucinatria, delirante e de humor, e os distrbios de ansiedade, sexuais, do sono, dentre outros. Do ponto de vista da sade, o alcoolismo uma doena crnica, com aspectos comportamentais e socioeconmicos, caracterizada pelo consumo compulsivo de lcool, na qual o usurio se torna progressivamente tolerante intoxicao produzida pela droga e desenvolve sinais e sintomas de abstinncia, quando a mesma retirada. O consumo de bebidas alcolicas produz efeitos imediatos no comportamento dos indivduos e tambm em longo prazo. Adolescentes sob influncia de lcool diminuem sua
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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia capacidade de perceber riscos e se expem com mais freqncia a situaes que podem ameaar sua sade, como naquelas em que h envolvimento de violncia ou em relaes sexuais desprotegidas. comum tambm se observar comportamentos agressivos em consumidores contumazes tais como, por exemplo, homens alcolatras que sistematicamente violentam fsica e moralmente suas companheiras, atribuindo a elas atos de infidelidade e promiscuidade inexistentes. A Organizao Mundial da Sade considera o alcoolismo como uma das trs doenas que mais contribui para o aumento dos ndices de mortalidade. As instituies de ensino no podem ficar omissas a esta realidade, devendo estar preparadas no s para a formao intelectual como tambm para fornecer aos seus alunos informaes que os ajudem em sua prtica social global. Construo da identidade sexual A construo da identidade sexual se d ao longo da vida, mas s consolidada no final da adolescncia, com a passagem para a idade adulta. a poca em que se estabelece a distino ntida entre homem e mulher. quando o sujeito renova suas escolhas de objeto de desejo. Se, antes, obtinha satisfao privilegiadamente com o prprio corpo (auto-erotismo), ao adolescer passa a buscar esta satisfao especialmente em outro corpo, exterior, real, desligado da constelao familiar. Segundo a teoria psicanaltica, somente aps a puberdade que o comportamento sexual assume sua forma definitiva. Na infncia existe uma bissexualidade, que vai sendo substituda pela identidade sexual masculina ou feminina medida em que ocorrem as transformaes biolgicas do corpo e as condutas psicolgicas e sociais so apreendidas. A identidade sexual adulta se define e se afirma, durante todo o processo evolutivo, pela identificao. A identidade sexual tem trs componentes principais: o sexo biolgico, a identidade de gnero e a orientao sexual. O sexo biolgico se refere bagagem gentica do indivduo, aos seus caracteres sexuais secundrios, e classificado em masculino ou feminino. A identidade de gnero constituda atravs do aprendizado social e diz respeito ao comportamento esperado para homens e mulheres, ou seja, como um macho se transforma num homem e como uma fmea se transforma numa mulher. J a orientao sexual define por quem o sujeito se sente atrado para manter relaes sexuais: pode ser heterossexual, homossexual ou bissexual. Durante a adolescncia, comum observarmos uma fase de homossexualidade, em que as meninas convivem com suas amigas intimamente, trocando confidncias, e os meninos buscam parceiros para brincadeiras e vivncias. uma etapa da vida de experimentao sexual que, geralmente, no influi na identidade sexual adulta futura. A moda unissex mostra claramente a ambivalncia da definio sexual na adolescncia. Por intermdio da roupa e do cabelo, pode-se ver como o jovem expressa seus conflitos de identificao sexual. Portanto, normal que na adolescncia apaream perodos de predomnio de aspectos femininos no menino e masculinos na menina. A posio heterossexual adulta exige um processo de flutuao e aprendizagem de ambos os papis. As experincias homossexuais ocasionais entre adolescentes so representativas do processo de angstia da definio sexual. Declarao dos direitos sexuais Os direitos sexuais e reprodutivos so constitudos por direitos humanos j reconhecidos em leis nacionais, documentos internacionais de direitos humanos e outras declaraes consensuais, fundados nos direitos de liberdade,
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Homofobia e bullying: Caso 6 A namorada igualdade e dignidade da pessoa humana. Incluem os direitos de todas as pessoas, livres de coero, discriminao e violncia, de alcanar o mais alto padro de sade sexual, incluindo: acesso a cuidados e servios de sade sexual e reprodutiva; receber informao relacionada sexualidade e reproduo, educao sexual; respeito pela integridade corporal; por escolher seus parceiros; decidir ser ou no sexualmente ativo; decidir ter filhos ou no, quantos filhos e os intervalos que deseja para t-los; ter relaes sexuais e unies; casamento consensual; e buscar satisfao, vida sexual e reprodutiva saudvel e prazerosa. Sade sexual e reprodutiva entendida como um estado fsico, emocional, mental e social de bem-estar em relao sexualidade e reproduo, e no meramente a ausncia de doenas, disfunes ou debilidades. Este completo bem-estar implica uma abordagem positiva e respeitosa da sexualidade e reproduo, e da possibilidade de ter experincias sexuais e reprodutivas prazerosas e seguras, livres de coero, discriminao e violncia, e de ter seus direitos sexuais e reprodutivos respeitados, protegidos e assegurados. Ao se planejar aes de preveno violncia na escola, deve-se considerar sempre as caractersticas sociais, econmicas e culturais de cada populao, sendo fundamental o envolvimento de alunos, pais, professores e funcionrios. A escola deve trabalhar com conceito de incluso, desde raa ou etnia at a prpria questo da sexualidade, mantendo a permanncia do indivduo na escola sem que seja discriminado. Em 98, o Conselho Federal de Medicina retirou a homossexualidade da relao de doenas; em 999, o Conselho Federal de Psicologia determinou que nenhum profissional pode exercer ao que favorea a patologizao de comportamentos e prticas homoerticas. Homofobia Homofobia definida como intolerncia e o desprezo por aqueles e aquelas que tm orientao e identidades diferentes da heterossexualidade, ou seja, averso a gays, lsbicas, transgneros e transexuais. A homofobia confere heterossexualidade o monoplio da normalidade, gerando e incentivando o menosprezo por aqueles que divergem do modelo de referncia. Afeta homens e mulheres, sendo um fenmeno mais visvel sob a forma de preconceito, repdio, discriminao e violncia praticada contra esse grupo. Em 7 de maio de 990, a Organizao Mundial de Sade (OMS) eliminou a homossexualidade da sua lista de transtornos mentais, ou seja, esta deixou de se configurar como uma doena e, portanto, no precisa ser tratada. Por esta razo, todos os anos, nesta data, se comemora o Dia Internacional contra a Homofobia. Alm de prejudicar a imagem das pessoas alunos, professores ou servidores a homofobia interfere no aprendizado e na evaso escolar. Cria e consolida um conjunto agressivo de referncia contra gays, lsbicas, transgneros e transexuais, identificando-os como pessoas perigosas, ridculas, anormais e doentes. importante ressaltar, tambm, que a homofobia incita intolerncia, ao dio, violncia, difamao, injria, perseguio e excluso. Mulheres que fazem sexo com mulheres Diversos estudos indicam a vulnerabilidade desta populao no que diz respeito s suas questes de sade. Observa-se uma menor freqncia de consultas ginecolgicas e, conseqentemente, uma menor freqncia de

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia exame colpocitolgico, alm de uma incidncia importante no que diz respeito s DST/AIDS. A maior parte das mulheres que fazem sexo com mulheres, sejam homossexuais ou bissexuais, no informa essa condio aos profissionais de sade. Este fato indica a importncia de que, na coleta de informaes, o profissional no pressuponha as trajetrias sexuais da mulher. A histria sexual e reprodutiva da mulher deve ser investigada em um ambiente de confiana, em que haja espao de dilogo, evitando-se esteretipos. Violncia escolar / bullying A denominao violncia escolar diz respeito a todos os comportamentos agressivos e anti-sociais, incluindo conflitos interpessoais, danos ao patrimnio, atos criminosos, dentre outros praticados por alunos, professores, funcionrios e familiares no ambiente escolar. considerada um problema social grave e complexo, provavelmente o tipo mais freqente e visvel da violncia juvenil. Pesquisas realizadas pela UNESCO no Brasil demonstram que, aproximadamente, 0% dos jovens na faixa de  a 9 anos de idade foram vtimas de algum tipo de violncia nas unidades escolares, nos ltimos anos. Uma das formas naturalizadas de violncia escolar que vem ganhando destaque o bullying.

Bullying uma palavra em ingls sem traduo no Brasil mas, por definio, compreende todas as atitudes agressivas, intencionais e repetidas, que ocorrem sem motivao evidente, adotadas por um ou mais estudantes, contra outro(s), causando dor e angstia, sendo executados dentro de uma relao desigual de poder.
A agresso pode ser: direta fsica (por exemplo: empurro, brigas), verbal (por exemplo: xingamentos, apelidos); indireta (por exemplo: excluso do grupo, bilhetes ofensivos); ou cyber bulling: atravs do uso de tecnologia como telefones celulares e internet, ultrapassando os limites fsicos tradicionais. uma prtica antiga que ocorre nas escolas de todo o mundo, entre crianas e adolescentes, independentemente da classe social. Traz prejuzos emocionais, acadmicos e sociais para vtimas, autores e testemunhas da violncia. A negao ou indiferena por parte da direo e professores pode gerar desestmulo e a sensao de que no h preocupao com a segurana dos alunos. Os programas que trabalham com a preveno da violncia nas escolas buscam instituir uma cultura de paz, tentando transformar o ambiente escolar em um lugar onde a resoluo de conflitos no se d de forma violenta. Nesse sentido, torna-se imperativo o envolvimento de funcionrios, professores, alunos e familiares.

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Caso 7 Beleza roubada


1 parte
Ana Maria, 7 anos, moradora de um espao popular, procura a unidade de sade mais prxima de sua residncia, em busca de atendimento odontolgico. Demonstra muita preocupao com a restaurao de uma fratura dentria ocorrida ainda na infncia. Chora ao ser informada, pelo dentista, que a unidade no dispunha do material necessrio para realizar o procedimento. Portanto, teria que ir para outro Servio de Sade, onde provavelmente haveria uma longa lista de espera. Relata que vem procurando emprego, h algum tempo, para poder contribuir no oramento familiar, ficar responsvel por seus gastos, e continuar seus estudos. Em seguida, disse que se sentia feia e precisava resolver este problema para conseguir um emprego. Ao ser questionada sobre o porqu daquela auto-avaliao depreciativa, contou que, durante uma entrevista de trabalho para atuar como vendedora em um shopping-center, foi surpreendida com o comportamento indiferente da gerente da loja. Esta se mostrou reticente em lhe entregar o formulrio de inscrio e, ao ser perguntada sobre o motivo daquele comportamento, respondeu agressivamente que negros no eram aceitos na loja como vendedores. Diante de novo questionamento da adolescente, que exigiu saber por que no, lhe foi dito que os vendedores devem ser vistos como modelos para os clientes se identificarem. Em seguida, lhe perguntou: quem voc acha que iria querer se parecer com voc? A jovem relatou que ficou sem reao na hora e no conseguiu falar mais nada, logo se retirando. Porm, desde ento, tem sentido muita raiva e gostaria de saber se o que dizem na televiso verdade, ou seja, que racismo crime.

Racismo

Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? Qual a relevncia dos aspectos tnico-raciais articulados com juventude e sade? Que aes prioritrias devem ser tomadas?

Aspectos relevantes identificados


Desigualdades tnico-raciais e primeiro emprego; Discriminao racial; Acesso a tratamento odontolgico para adolescentes.
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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

Abordagem e conduta
Desigualdades tnico-raciais, discriminao racial e primeiro emprego - Incluir, nos espaos de educao continuada da equipe multidisciplinar de sade, estudos e pesquisas sobre as possveis relaes entre o racismo e o processo sade e doena; - Encaminhar ao Servio Social para: referendar aos rgos responsveis pelo recebimento e acompanhamento de denncias de discriminao racial; refletir com a jovem as temticas de racismo, desigualdade social e pobreza; discutir sobre os significados do trabalho para a juventude na sociedade contempornea, respeitando a singularidade das questes apresentadas pela jovem, e disponibilizar a rede de instituies responsveis por insero no mercado de trabalho, com nfase nos Programas de Primeiro Emprego. Acesso a tratamento odontolgico para adolescentes - Discutir com a jovem a pertinncia e o direito ao atendimento odontolgico, e concomitantemente mapear e encaminhar para a rede assistencial existente, por meio de servio de referncia e contra-referncia.

2 parte
A jovem teve uma nova consulta agendada. Nesta oportunidade, foi orientada pelo Servio Social sobre as garantias legais e os rgos pertinentes referentes aos casos de discriminao racial, considerados como crime de acordo com a Constituio Federal. Em seguida, foi solicitada a presena da famlia para atendimento conjunto. A jovem e seus familiares avaliaram que deveriam denunciar o ocorrido, e percorrer os trmites legais necessrios para tal. A equipe do servio de sade continuou acompanhando os desdobramentos do caso e, algum tempo depois, foi informada pela adolescente que a referida loja sofreu as devidas sanes. No momento de encerramento do caso, a jovem demonstrou necessidade de trazer mais uma questo e relatou que no fundo, no fundo... sabia que era feia, e por isto havia sido discriminada... acho que tudo isto aconteceu por causa deste dente quebrado.

Refletindo e discutindo
Que problemas vocs identificam nesta parte da histria? Quais so as instituies responsveis pela preveno e enfrentamento da discriminao racial? Que relaes podem ser estabelecidas entre as experincias de discriminao racial e a construo da subjetividade? Como uma equipe de sade pode contribuir com aes de promoo de eqidade racial?

Aspectos relevantes identificados


Discriminao racial e construo da subjetividade na adolescncia; O papel da sade nas aes de promoo da igualdade racial.

Abordagem e conduta
Discriminao racial e construo da subjetividade na adolescncia - Discutir a relao entre discriminao racial e subjetividade;
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Racismo: Caso 7 Beleza roubada - Realizar interveno voltada para a reflexo, junto adolescente e sua famlia, sobre os aspectos ideolgicos, polticos e culturais que envolvem a insero social das diferentes etnias; - Avaliar a necessidade de encaminhamento para o setor de sade mental. O papel da sade nas aes de promoo da eqidade racial - Realizao de articulaes com instituies de garantia e defesa de direitos, incluindo as instituies governamentais e no-governamentais direcionadas para a promoo da eqidade racial; - Insero do tema racismo nas reunies de planejamento e avaliao do servio de sade.

3 parte
A complexidade do tema da discriminao racial trazido pelo relato da jovem, ao mesmo tempo em que suscitou inmeras ponderaes nas discusses de casos multidisciplinares, trouxe a necessidade de insero da questo na organizao do servio o que foi realizado por meio das seguintes aes: fruns de educao continuada (seminrios, grupo de estudos), linhas de pesquisa, sesses clnicas, atividades de educao e sade etc.

Esquematize num quadro a proposta da Equipe de Sade, como no esquema abaixo: Esquema Equipe de Sade

Problema

Aes

Membros da equipe

LEMBRETES - A pior forma de racismo desconsiderar a existncia de conflitos tnico-raciais na sociedade. A dissoluo de qualquer conflito passa, inicialmente, pelo seu reconhecimento. GLOSSRIO Discriminao conceituada pela Conveno internacional sobre a eliminao de todas as formas de discriminao racial, de 9, em seu artigo primeiro, como sendo: qualquer distino, excluso, restrio ou preferncia baseada em raa, cor, descendncia ou origem nacional ou tnica, que tenha o propsito ou o efeito de anular ou prejudicar o reconhecimento, gozo ou exerccio em p de igualdade de direitos humanos e liberdades fundamentais nos campos poltico, econmico, social, cultural ou em qualquer outro domnio da vida pblica.

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia RESUMOS Direito ateno odontolgica O conceito de sade bucal pode ser expandido para o conceito de sade oral, entendendo este ltimo como a harmonia e equilbrio antomo-fisiolgico de todas as estruturas da boca e face, e as funes de mastigao, deglutio, respirao, articulao, fala, gustao, defesa imunolgica, afetividade e esttica. Permite a interao das diferentes reas de conhecimento: odontologia, otorrinolaringologia, fonoaudiologia, nutrio e psicologia. No Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei Federal 8.09/990) Ttulo II Dos direitos fundamentais Captulo I Do direito vida e sade, encontra-se: Art.  O Sistema nico de Sade promover programas de assistncia mdica e odontolgica para a preveno de enfermidades que ordinariamente afetam a populao infantil, e campanhas de educao sanitria para pais, educadores e alunos. Instituies voltadas para a garantia de direitos humanos em situaes de racismo Ao sofrer, presenciar ou tomar conhecimento de uma violao de direitos humanos, como em casos de racismo, deve-se: denunciar o fato polcia, de preferncia junto delegacia mais prxima, que dever emitir um Boletim de Ocorrncia (B.O.) e iniciar procedimentos de investigao. A polcia a porta de entrada do sistema de garantia de direitos, e poder orientar e fornecer informaes relativas ao andamento da denncia. Vale ressaltar que, em situaes em que a denncia tenha sido negligenciada ou colocada em dvida pelos rgos policiais, ou caso haja suspeita de que a violao tenha sido praticada por agente policial, recomenda-se procurar rgos de defesa de direitos, tais como: - Ministrio Pblico Federal MPF - Disponvel em: http://www.prsp.mpf.gov.br - Procuradorias Regionais dos Direitos do Cidado (h Procuradorias Regionais no Distrito Federal e em todos os estados); - Ouvidoria de Polcia. J existem ouvidorias de polcia nos seguintes estados: So Paulo, Par, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Bahia, Pernambuco, Cear, Paran e Esprito Santo. Telefone: 0800 77070; - Conselhos de defesa de direitos humanos e/ou organizaes da sociedade em seu municpio/estado, como o Movimento Nacional de Direitos Humanos MNDH; - Rede Nacional de Direitos Humanos, disponvel em http://www.rndh.gov.br/. - Ordem dos Advogados do Brasil OAB (h seccionais e Comisses de Direitos Humanos em todos os estados) - Instituies de defesa, tais como Defensorias Pblicas. Pobreza e diversidades tnico-raciais A diversidade uma condio da existncia humana, e a riqueza desta experincia se funda em grande parte na interao, na intercomunicao e no intercmbio entre indivduos oriundos de culturas especficas, e pertencentes a povos de diferentes partes do mundo: frica, sia, Amricas, Europa e Austrlia.
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Racismo: Caso 7 Beleza roubada As situaes de carncia material,em que esto historicamente concentradas determinadas etnias, no correspondem as suas potencialidades, referem-se a uma gama de questes, que incluem o racismo na origem e reproduo das desigualdades, tais como obstculo no acesso a bens e riquezas e tambm, do ponto de vista dos sujeitos sociais, ao desconhecimento e desvalorizao da bagagem cultural que trazem. No entanto, a insero social dos diversos grupos tnicos, em todos os pases do mundo, no se efetiva de forma igualitria. A pobreza atinge com maior intensidade os imigrantes e as minorias tnicas, tanto nos pases de economia dependente quanto nos pases centrais. No Brasil, a desigualdade proporcionalmente mais significativa entre o negros, indgenas e mestios, que compem as parcelas mais pauperizadas da populao. Convm ressaltar que esta experincia de desigualdade enfrentada tambm responsvel por significados sociais e culturais em que so difundidos e reproduzidos sentimentos de inferioridade e de baixa auto-estima. importante destacar que a qualidade de vida inclui necessariamente as mediaes de etnia, portanto este um tema de grande relevncia para o setor sade. No sistema de sade, houve avanos empreendidos a partir da Constituio de 988, em que construmos importantes e profundas reformas a partir da prerrogativa da sade como direito de todos e dever do Estado. No entanto, deixamos de discutir as especificidades raciais, no reconhecendo a presena do racismo no mbito do processo sade e doena, o que se reflete na ausncia de polticas pblicas de sade especficas nesta direo. Em nosso pas, as desigualdades raciais resistem a planos econmicos, crises e picos de desenvolvimento, parecendo intransponveis. Mesmo nos momentos em que progressos na rea social so registrados para toda sociedade como, recentemente, o aumento de anos de escolaridade, a distncia entre brancos e negros se mantm. Observamos a existncia de salrios diferenciados para trabalhos iguais, em funo da etnia e gnero, como demonstram os ltimos censos oficiais. Neste processo, as mulheres negras encontram-se na base da pirmide. A reproduo de iniqidades em funo das diferenas tnico-raciais, de gnero, de classe, de orientao sexual, de crena e de tantas outras ofusca o que h de mais positivo em nossa sociedade: a diversidade que opera como precondio para a construo coletiva e democrtica de uma sociedade fraterna, etnicamente mltipla, culturalmente plural, solidria, aberta, livre e justa. Subjetividade A subjetividade a caracterstica do sujeito, aquilo que pessoal, individual, que pertence ao sujeito e apenas a ele, sendo, portanto, em ltima anlise, inacessvel a outrem. um processo dinmico e histrico, imanente aos fenmenos humanos, construda ao longo da vida. A subjetividade possibilita a emergncia de instncias singulares que constroem identidades pessoais, afetivas e culturais. Sua expresso propicia a diferenciao dos sujeitos, uns em relao aos outros dentro do mesmo grupo, ou seja, uma relao de alteridade. No entanto, demonstra tambm as marcas de pertencimento aos diferentes coletivos so)cioculturais. importante garantir a possibilidade de manifestao subjetiva como forma de implicar os sujeitos em suas prprias histrias e aes.

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia Sujeito um termo corrente em psicologia, filosofia e lgica. empregado para designar ora um indivduo, como algum que simultaneamente observador dos outros e observado por eles, ora uma instncia com a qual relacionado um predicado ou um atributo. Na acepo da filosofia ocidental, o sujeito definido como sujeito do conhecimento, do direito ou da conscincia. Na experincia psicanaltica, a instalao do dispositivo da associao livre produz as condies para a emergncia do sujeito do inconsciente, por meio da repetio e da transferncia. As chamadas formaes do inconsciente atos falhos, lapsos, sonhos, sintomas e chistes so outra modalidade de emergncia do sujeito. O sujeito , portanto, menos um construto a priori do que uma categoria que se impe experincia. Por isso, se pode dizer que o sujeito no nasce e no se desenvolve, mas se constitui no campo da linguagem. a essncia da subjetividade humana, no que tem de universal e singular.

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Caso 8 A dor da gente no sai no jornal


1 parte
Lara,  anos, a filha mais velha de uma famlia formada por me, padrasto e seis irmos. Sua me trabalha como diarista, inclusive aos sbados, e o padrasto insere-se na construo civil em trabalhos temporrios. Desde pequena, a jovem cuida dos irmos e da casa. Gosta da me, mas conversam pouco. Est cursando o primeiro ano do ensino mdio e namora Cludio h dois anos, um rapaz de  anos que trabalha como garom. Lara estava na oitava semana de gravidez, mas ainda no tinha conseguido contar para a me, j que temia sua reao: ela nunca aprovou seu relacionamento com Cludio, pois o achava muito velho para a filha. Cludio insistia para que contassem logo, j que Lara reclamava de alguns sintomas e sentiase muito cansada. A adolescente temia comear o pr-natal e sua famlia descobrir, visto que o posto de sade era prximo sua casa. Na escola, sentiu-se indisposta e solicitou professora de educao fsica que fosse dispensada, alegando que estava menstruada. Normalmente no gostava de participar da aula, pois no havia chuveiro e o bebedouro estava sempre com algum problema. A professora lhe disse que menstruao no doena e no a liberou da atividade. Durante a aula, Lara teve uma forte clica e percebeu que estava sangrando. Sua amiga Suelen, que sabia da gravidez, avisou a professora, que imediatamente comunicou direo. O relato feito pela professora sugeria que a adolescente havia provocado o abortamento e a histria logo se espalhou pelo colgio. Levaram a jovem para um servio de emergncia e relataram o episdio, com a suposio do abortamento provocado. Lara, muito nervosa, pedia para que avisassem ao namorado e dizia que no havia provocado a interrupo da gravidez. Assim que chegou, foi abordada por um profissional para o preenchimento da ficha de atendimento, na qual foram feitas inmeras perguntas sobre o mtodo utilizado para o abortamento. Lara chorava bastante e dizia sentir muitas dores mas, apesar disso, aguardou durante duas horas na recepo at que fosse internada. Enquanto aguardava para ser atendida por um mdico, solicitou um analgsico

Violncia institucional

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

e este foi administrado. No entanto, o procedimento veio acompanhado do seguinte comentrio: agora t chorando, mas na hora de fazer tava gostando. Logo em seguida, Lara foi levada para a sala de procedimento onde foi constatado colo uterino aberto, confirmando a necessidade de submet-la curetagem. Lara ficou muito nervosa, pois no sabia o que isso significava, e disse que gostaria de esperar pela chegada do namorado e da me. A solicitao de Lara ignorada e o esvaziamento uterino realizado. Aps o procedimento cirrgico, Lara orientada a retornar em  dias, para avaliao no ambulatrio de ginecologia.

Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? Como a escola deve proceder em situaes como as relatadas? Voc avalia que houve violao de direitos pelas instituies responsveis por Lara durante seu episdio de abortamento? Que profissionais deveriam estar envolvidos na recepo da jovem na emergncia?

Aspectos relevantes identificados


Violncia institucional; Abortamento na adolescncia; Desumanizao no atendimento do servio de sade.

Abordagem e conduta
Violncia institucional (violao dos direitos garantidos pelo ECA) - Promover a capacitao dos profissionais da educao e da sade para o trato das questes trazidas pelos adolescentes, e para reconhec-los como sujeitos de direitos; - Valorizar a fala e as necessidades do jovem, reconhecendo o direito ao sigilo e garantia da autonomia; - Discutir, nos fruns intra-institucionais pertinentes, as situaes de violncia institucional; - Notificar ao Conselho Tutelar as situaes de violaes. Abortamento na adolescncia - Escutar a adolescente em ambiente com privacidade, garantindo a confidencialidade das informaes e evitando julgamentos, preconceitos e comentrios desrespeitosos; - Realizar exame clnico e ginecolgico, solicitar exames laboratoriais e ultra-sonografia obsttrica, caso disponvel; - Desenvolver todos os procedimentos indicados no Manual de atendimento humanizado ao abortamento, do Ministrio da Sade; - Ampliar a discusso sobre a temtica, nas instituies de relevncia para a formao e cuidado de jovens; - Promover capacitao dos profissionais da educao e da sade para uma abordagem acolhedora sobre hbitos, modos de vida, e escolhas sexuais e reprodutivas.
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Violncia institucional: Caso 8 A dor da gente no sai no jornal Desumanizao no atendimento do servio de sade - Incluir, na capacitao continuada de profissionais que lidam com jovens, temas tais como: preconceito, gnero, etnia, inseres de classe, dentre outros, para que estejam na pauta de discusso; - Buscar impactar a poltica de recursos humanos por meio de anlises dos processos de trabalho nos diferentes nveis de ateno sade; - Reconhecer a importncia e garantir o trabalho multidisciplinar na acolhida dos servios de sade; - Capacitar os profissionais de sade, que trabalham em emergncia obsttrica, para o atendimento humanizado em casos de abortamento.

2 parte
Na consulta de retorno com a ginecologista, Lara relata toda a histria de sua gravidez e se mostra muito chateada pois, alm de no concordar com a forma como a trataram no hospital, quando voltou para a escola percebeu que a notcia do seu abortamento havia se espalhado e ressentiu-se com a postura dos professores, da direo e dos colegas. Acrescenta, que em funo disso, passou a faltar escola e, para sua me no descobrir, tem ido para a casa de Cludio. Eles decidiram tentar ter um outro beb e, por temerem outro abortamento espontneo, resolveram procurar uma unidade de sade. Conta que ouviu dizer que, num determinado posto de sade, tem um projeto de planejamento familiar e resolve ir at l se informar sobre como ter uma gravidez saudvel. Para tanto, chegou unidade s 7h da manh, mas foi informada de que tinha que chegar mais cedo para garantir a senha. No outro dia retornou s h da manh e, finalmente, conseguiu a marcao da triagem para a semana seguinte. Foi recepcionada pelo guarda da unidade que, antes dela entrar, perguntou o motivo de sua procura. Constrangida, falou o motivo e s depois foi encaminhada. Ao chegar, encontrou uma sala-de-espera lotada e uma senhora atrs do guich que perguntou seus dados e quantos filhos tinha. Lara respondeu que o motivo de sua procura era seu desejo de engravidar e que gostaria de algumas orientaes. Conta que a atendente mostrou espanto e reprovao, dizendo que s poderia agendar a sua consulta com a presena de um responsvel. Lara refere que insistiu, mas foi em vo, e toda a sala-de-espera naquele momento ouviu a abordagem. Ela ento desistiu e, ao sair, escutou o seguinte comentrio: V se pode, querendo engravidar. J tem tanta criana abandonada. Como que ela vai sustentar? T pensando que brinquedo.

Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste relato? O que voc acha que poderia ser alterado na recepo feita a Lara? Os adolescentes tm autonomia para decidir sobre o momento de engravidar? Sua demanda somente poderia ser abordada na presena de um responsvel?

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

Aspectos relevantes iIdentificados


Normas e rotinas institucionais; Autonomia na adolescncia.

Abordagem e conduta
Normas e rotinas institucionais - Facilitar o acesso ao atendimento; - Investir na capacitao dos profissionais da recepo; - Reavaliar as rotinas periodicamente; - No permitir que os valores pessoais sejam utilizados como forma de entrave ao acesso da populao usuria; - Criar condies para que a consulta seja agendada para breve. Se possvel, criar uma acolhida (primeiro atendimento) logo que o usurio procure a unidade; - Possibilitar uma recepo que prime pela privacidade e que evite perguntas desnecessrias e constrangedoras; - Potencializar o espao da sala-de-espera com a participao da equipe multidisciplinar. Autonomia na adolescncia - Discutir, com a equipe multidisciplinar, questes relacionadas aos direitos sexuais e reprodutivos na adolescncia; - Promover espaos de discusso sobre a garantia da autonomia na adolescncia do ponto de vista subjetivo, cultural, social e legal; - Garantir o direito ao atendimento de adolescentes, nas unidades de sade, sem a presena de responsvel legal. Esquematize num quadro a proposta da Equipe de Sade, como no esquema abaixo: Esquema Equipe de Sade

Problema

Aes

Membros da equipe

LEMBRETES - O ECA garante aos adolescentes o direito de atendimento individual no servio de sade. - Devem ser garantidos o sigilo e a confidencialidade nos atendimentos de sade, salvo nos casos em que a conduta do adolescente possa pr em risco a sua sade ou a de outros. GLOSSRIO Autonomia a capacidade da vontade racional de determinar, por si mesma, as regras ou princpios gerais do agir; condio contrria heteronomia, que configura uma situao de alienao, na qual a vontade racional
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Violncia institucional: Caso 8 A dor da gente no sai no jornal no determinada por ela prpria mas, sim, pela presso das circunstncias, poderes ou instncias alheios a ela. RESUMOS Aspectos ticos e legais do atendimento de adolescentes p. 9 Ateno humanizada ao abortamento Abortamento a interrupo da gravidez at a vigsima semana, e com o produto da concepo pesando menos de 00g. O abortamento representa um grave problema de sade pblica no Brasil. A ateno humanizada s mulheres em abortamento merece abordagem tica e reflexo sobre os aspectos jurdicos, tendo como princpios norteadores a igualdade, a liberdade e a dignidade da pessoa humana, no se admitindo qualquer discriminao ou restrio do acesso a assistncia sade. O abortamento espontneo ocorre em cerca de 0% das gestaes e envolve sentimentos de perda, de culpa pela impossibilidade de levar a gestao a termo, alm de trazer complicaes para o sistema reprodutivo, requerendo ateno tcnica adequada, segura e humanizada. So vrias as causas de abortamento, contudo, na maioria das vezes, permanecem indeterminadas. Os profissionais de sade devem promover uma escuta privilegiada que evite julgamentos, preconceitos e comentrios desrespeitosos, com abordagem que preserve a autonomia das mulheres, procurando estabelecer uma relao de confiana e garantindo a privacidade e confidencialidade das informaes. Esta atitude recomendada a todas as situaes de abortamento, seja ele espontneo ou provocado, e o profissional de sade tem o dever de no denunciar a mulher. Os procedimentos a serem realizados devem ser informados e explicados, com linguagem simples e apropriada ao universo da mulher. A orientao deve incluir, tambm, dados sobre os resultados de exames, os cuidados para evitar complicaes posteriores e quanto escolha contraceptiva no momento ps-abortamento. Deve-se oferecer a todas as mulheres exames para classificao sangunea, administrao de imunoglobulina anti-D naquelas Rh no sensibilizadas, teste sorolgico para sfilis, hepatite B/C e pesquisa do HIV. Quando h somente ameaa de abortamento, o sangramento genital pequeno ou moderado e o orifcio interno do colo uterino encontra-se fechado. A teraputica, nestes casos, inclui a recomendao de repouso e o uso de antiespasmdicos, se houver clicas. No abortamento inevitvel, o sangramento maior, as dores mais intensas e o orifcio cervical interno encontra-se aberto. O exame de ultra-som confirma o diagnstico, embora no seja imprescindvel. O tratamento o esvaziamento uterino por meio de curetagem, sob anestesia geral ou o uso de mtodo AMIU (aspirao intra-uterina, em casos selecionados). A recuperao normal de um abortamento inclui sintomas tais como um pouco de clica uterina, que cede com analgsicos leves, e um sangramento discreto. Uma nova menstruao pode ocorrer dentro
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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia de  (quatro) a 8 (oito) semanas. Deve ser agendado um retorno para no mximo  (quinze) dias, para reviso ps-abortamento. Caso ocorram clicas intensas e prolongadas, sangramento abundante, febre e alteraes de conscincia, deve ser procurado um servio de emergncia. Conselho de Direitos da Criana e do Adolescente O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), Lei Federal n 8.09/90, dispe sobre os direitos das crianas e adolescentes brasileiros. Esta legislao prope um novo olhar para as crianas e adolescentes, que passaram a ser entendidos como sujeitos de direitos, merecendo prioridade no trato de suas questes. A Lei determina a criao de um sistema de garantia de direitos (Executivo, Legislativo, Judicirio e sociedade civil) que deve atuar compreendendo a criana e o adolescente como sujeitos de direito e com prioridade na resoluo de suas necessidades. A gesto de nova forma de fazer poltica, destinada a este segmento populacional, pressupe a descentralizao e a participao democrtica da sociedade. Para tanto, so criados os Conselhos de Direitos, que devem atuar nos trs nveis da administrao pblica, e os Conselhos Tutelares nos municpios, alm dos Fundos de Direitos. Outros espaos importantes, na luta pela garantia dos direitos de crianas e adolescentes, so os Fruns de Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente, presentes em alguns estados brasileiros, tendo como funo acompanhar a realizao de polticas pblicas, participar do processo de escolha dos conselhos de direitos e conselhos tutelares e, principalmente, na organizao e mobilizao da sociedade civil em favor da garantia dos princpios da prioridade absoluta e da proteo integral dos direitos infanto-juvenis. O Conselho de Direitos da Criana e do Adolescente um rgo obrigatrio, colegiado, permanente, paritrio e deliberativo, com a incumbncia de formular, supervisionar, avaliar as polticas pblicas e executar o processo de reordenao das entidades governamentais e no-governamentais, que atuam diretamente na realizao de programas de atendimento a crianas e adolescentes. por meio destes Conselhos que a comunidade participa ativamente da gesto pblica. Conselho Tutelar O Conselho Tutelar o rgo responsvel em zelar pelo cumprimento dos direitos de crianas e adolescentes, previstos no Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). O Conselho permanente, autnomo, no jurisdicional e composto por cinco membros, escolhidos pela sociedade, com mandato de trs anos. O processo eleitoral de responsabilidade do Conselho Municipal dos Direitos da Criana e do Adolescente, sob a fiscalizao do Ministrio Pblico. Situaes de negligncia, discriminao, explorao, violncia, abusos, crueldade e opresso, que tenham crianas e adolescentes envolvidos, devem ser encaminhados ao Conselho Tutelar. Algumas das principais funes do Conselho Tutelar so: - receber a comunicao dos casos de suspeita ou confirmao de maus tratos, e determinar as medidas de proteo necessrias; - determinar matrcula e freqncia obrigatria em estabelecimento oficial de ensino fundamental, garantindo
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Violncia institucional: Caso 8 A dor da gente no sai no jornal acesso escola; - solicitar certides de nascimento e bito, quando necessrio; - atender e aconselhar pais ou responsveis, aplicando medidas de encaminhamento a programas e servios necessrios; - abrigar em entidades adequadas; - encaminhar ao Ministrio Pblico as infraes contra os direitos de crianas e adolescentes. LOAS Lei Orgnica da Assistncia Social Lei n 8.7, de 7 de dezembro de 99, art. : A assistncia social, direito do cidado e dever do Estado, Poltica de Seguridade Social no contributiva, que prov os mnimos sociais, realizada por meio de um conjunto integrado de aes de iniciativa pblica e da sociedade, para garantir o atendimento s necessidades bsicas. Somente na Constituio de 988, a Assistncia Social foi alada condio de poltica pblica e passou a integrar o trip da Seguridade Social no Brasil, juntamente com a Previdncia e a Sade. Conforme o artigo 0 da Constituio, passa a ser dever do Estado prover, a quem necessitar, benefcios e servios para acesso renda mnima, por intermdio de um conjunto de aes, no ficando mais ao critrio da benevolncia, da filantropia e da descontinuidade das polticas pblicas de governo. Dessa forma, com a LOAS, ficou garantido Assistncia Social a condio de poltica pblica voltada para a proteo famlia, maternidade, infncia, adolescncia e velhice; o amparo s crianas e adolescentes oriundos das camadas populares; a integrao no mercado de trabalho; e a reabilitao e integrao de pessoas portadoras de deficincias. Sendo assim, hoje a Assistncia Social uma poltica que visa, por meio de aes articuladas, a garantir o exerccio dos direitos sociais bsicos do cidado: o direito vida, sade, alimentao, moradia e especialmente para as crianas e adolescentes o direito ao desenvolvimento integral. Lei sobre o planejamento familiar A Lei n 9. dispe sobre o planejamento familiar e seu texto prev que este direito de todo cidado. Afirma que o planejamento familiar um conjunto de aes de regulao da fecundidade, em que esto previstas aes que assistam tanto limitao quanto ao aumento do nmero de filhos. No entanto, comum encontrarmos aes de planejamento familiar que se limitam assistncia para a contracepo, sem considerar a amplitude e a complexidade das questes que envolvem os desejos e necessidades da populao-alvo. Quando o planejamento familiar envolve mulheres jovens (adolescentes), recorrente percebermos uma grande reprovao pelo desejo de engravidar e, quando a gravidez ocorre, apresentada como sendo um descuido. Dificilmente as jovens que engravidam encontram espaos acolhedores onde possam falar dos seus projetos e, assim, receber a assistncia necessria. Normas e rotinas institucionais apontamentos As normas e rotinas institucionais devem facilitar o acesso da populao usuria aos servios e primar pela qualidade destes. Devemos procurar entender se a organizao e as condies de atendimento esto facilitando a entrada do adolescente aos servios ou se, apenas, atendem comodidade da equipe de sade. Atitudes preconceituosas e grosseiras devem ser repudiadas. Cabe lembrar que a instituio um espao privilegiado de
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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia correlao de foras e interesses, por vezes antagnicos. Sendo assim, devemos criar canais que possibilitem a participao efetiva da populao usuria, com disponibilidade para considerar a crtica e operar mudanas. Os servios que se propem a atender adolescentes devem criar condies para que haja uma primeira acolhida no ato da procura. Possibilitar um primeiro atendimento acolhedor condio essencial para que o adolescente retorne. Como sabemos, nem sempre a primeira demanda apresentada pelo jovem a demanda real de sua ida ao servio. Em geral, questes relacionadas sexualidade e violncia intrafamiliar so permeadas por sentimentos antagnicos que, dificilmente, sero explicitados na recepo. comum encontrarmos, nos servios de sade, a recepo sendo realizada por profissionais despreparados para tal atividade. Geralmente, encontramos servios preocupados com as condies de trabalho e a infra-estrutura do local para o atendimento. Entretanto, a recepo onde o jovem solicita o atendimento, comumente, desprovida de qualquer privacidade. Dependendo da demanda trazida, esse pode ser um momento de profundo constrangimento. Rede de apoio social p.  Violncia institucional Violncia Institucional aquela praticada, por ao e/ou omisso, nas instituies prestadoras de servios pblicos tais como hospitais, postos de sade, escolas, delegacias, Judicirio, dentre outras. perpetrada por agentes que deveriam garantir uma ateno humanizada, preventiva e reparadora de danos. Na seara da violncia institucional, podemos encontrar desde a dimenso mais ampla, como a falta de acesso aos servios de sade e a m qualidade dos servios prestados, at mesmo como expresses mais sutis, mas no menos violentas, tais como os abusos cometidos em virtude das relaes desiguais de poder entre profissional e usurio. Uma forma, infelizmente, muito comum de violncia institucional ocorre em funo de prticas discriminatrias, sendo as questes de gnero, raa, etnia, orientao sexual e religio um terreno frtil para a ocorrncia de tal violncia. A eliminao da violncia institucional requer um grande esforo de todos ns pois, em sua grande maioria, acontece em nossas prticas cotidianas com a populao usuria dos servios.

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Violncia contra portadoras de deficincia fsica


Caso 9 Viver a diferena
1 parte
Carlos, agente comunitrio, observou que Carina, uma jovem de 9 anos que tem deficincia mental, encontra-se s escondidas com um homem de 9 anos, casado, que reside prximo sua casa. Tentou conversar com Carina, que comeou a rir, no prestando ateno ao que ele falava. Ela, apesar de ter freqentado vrios anos a escola, no se alfabetizou. Apresenta uma capacidade adaptativa razovel com autonomia para a higiene pessoal, ajuda em tarefas domsticas simples e, principalmente, circula no ambiente social, fazendo compras perto de sua casa. Para melhor compreenso da situao, Carlos resolveu fazer uma visita domiciliar, e percebeu que a me de Carina, D. Francisca, tambm tem um dficit cognitivo, embora seu comprometimento seja muito menor, sendo ela responsvel pela criao da filha e cuidados com a casa. Seu ex-marido, pai de Carina, abandonou a famlia quando percebeu a deficincia da criana. No sabe de seu paradeiro e no recebe nenhuma ajuda financeira dele. A renda familiar proveniente de benefcios sociais. Ao comentar com a me sobre o que viu, esta informa que sabia que a filha estava se relacionando sexualmente com o vizinho, mas no o achava culpado porque Carina ia encontr-lo por vontade prpria. Ao perguntar sobre escolaridade e sobre as atividades de Carina, D. Francisca conta que a tirou da escola aos  anos porque ela no aprendia nada e, desde ento, no participa de nenhuma oficina e/ou qualquer outra atividade. Alega que as dificuldades da filha, com alguns problemas de comportamento que nem sempre so compreendidos pelos demais, contriburam para seu afastamento dos familiares e das pessoas da comunidade. Ao procurar o Conselho Tutelar (CT), o agente comunitrio foi informado de que, por causa da idade, ela j no estaria protegida pelo ECA.

Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? A deficincia mental implica alguma alterao na sexualidade?
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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia Como voc avalia a atitude materna em relao educao e atividade sexual de Carina? Como voc avalia a incluso social da jovem? Quais so os direitos e benefcios para as pessoas com deficincias?

Aspectos relevantes identificados


Deficincia mental; Suspeita de abuso sexual; Dificuldade de abordagem da sexualidade de pessoas com deficincia cognitiva; Comprometimento intelectual da me; Violao de direitos.

Abordagem e conduta
Deficincia mental - Encaminhar Carina ao Servio de Sade, para atendimento multidisciplinar; - Buscar, na comunidade, atividades nas quais Carina possa ser inserida. Suspeita de abuso sexual - Tentar conversar novamente com Carina, comentar sobre temas conhecidos para possibilitar o dilogo necessrio na abordagem da suspeita de abuso. Comprometimento intelectual da me - Discutir, em equipe multidisciplinar, sobre a melhor conduta a ser tomada, levando em considerao os recursos locais. Dificuldade de abordagem da sexualidade de pessoas com deficincia cognitiva - Promover atividade de discusso clnico-cientfica sobre a abordagem da sexualidade de pessoas com deficincia cognitiva. Violao de direitos - Notificar ao Ministrio Pblico a recusa do Conselho Tutelar em acompanhar o caso de Carina, que se insere nas excepcionalidades previstas no ECA.

2 parte
Em consulta clnica, foi investigada sua histria pregressa e ginecolgica. A me relata que a filha teve atraso no desenvolvimento desde a infncia e os mdicos no descobriram a causa da deficincia. A menarca de Carina foi aos  anos e os ciclos menstruais eram regulares, sem dismenorria. A ltima menstruao ocorreu dez dias antes da consulta. Quando questionada sobre atividade sexual, a jovem confirma sua relao com o vizinho h alguns meses. Apresenta dificuldade de compreender questes relacionadas utilizao de mtodos contraceptivos e/ou preveno de DST/AIDS. O exame clnico e

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Violncia contra portadoras de deficincia fsica: Caso 9 Viver a diferena

ginecolgico no revelou anormalidades. Foi colhido material para citologia e pesquisa de DST. A equipe discutiu sobre a notificao ao Conselho Tutelar.

Refletindo e discutindo
Que outros exames deveriam ser solicitados? Que critrios devem ser considerados na escolha do mtodo contraceptivo para Carina? O que poderia ser feito no sentido de melhorar as habilidades de Carina, tornando-a menos vulnervel ao abuso, gravidez e DST/AIDS? Quais as atribuies do Conselho Tutelar nesse caso? O grau de deficincia mental faz diferena na autonomia para a relao sexual? Que tipo de avaliao est indicado? Que habilidades e competncias os profissionais da sade precisam ter para o atendimento de adolescentes com deficincia mental?

Aspectos relevantes identificados


Abuso sexual; Necessidade da contracepo e preveno de DST/AIDS; Sexualidade do adolescente com deficincia mental; Vulnerabilidade social.

Abordagem e conduta
Abuso sexual - Carina tem 9 anos e ser portadora de deficincia mental est sob a proteo do ECA (artigo  pargrafo nico). Portanto, deve ser notificado ao Conselho Tutelar, que encaminhar o caso de abuso sexual ao Ministrio Pblico para que sejam tomadas as medidas legais. Em caso de no cumprimento por parte do Conselho Tutelar de suas atribuies, o Ministrio Pblico deve ser notificado; - Solicitao de sorologias para HIV, hepatite B e C, e sfilis. Contracepo e preveno de DST/AIDS - Apresentar Carina os diversos mtodos e sua forma de utilizao, reforar a importncia da preveno de DST/AIDS e envolver a me nesse processo; - Verificar o carto vacinal de Carina, em especial a cobertura para hepatite B. Sexualidade do adolescente com deficincia mental - Proporcionar um ambiente de escuta, e estimular a adolescente a expressar seus sentimentos e vivncias de sua sexualidade; - Reconhecer a sexualidade das pessoas com deficincia mental, pois a sua negao torna-os mais expostos; - Promover educao em sade que privilegie a autonomia dos adolescentes com deficincia mental, fornecendo subsdios para que possam vivenciar sua sexualidade da melhor forma possvel.
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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia Vulnerabilidade social - Procurar, na rede social prxima, atividades que contribuam para o desenvolvimento de Carina, tais como esportes e oficinas de profissionalizao, no sentido de favorecer a sua possvel insero no mercado de trabalho, contribuindo para aumentar sua auto-estima e, conseqentemente, suas possibilidades de escolha. Esquematize num quadro a proposta da Equipe de Sade, como no esquema abaixo: Esquema Equipe de Sade

Problema

Aes

Membros da equipe

LEMBRETES - Anticoncepcional oral, injetvel e preservativo so os mtodos disponveis na rede pblica. Neste caso, se a me no puder se responsabilizar pelo uso da plula, a contracepo injetvel est indicada. - Enfatizar a dupla proteo: contracepo e doenas sexualmente transmissveis. - Cabe lembrar que, em situaes de excepcionalidade, o ECA se aplica a jovens at os  (vinte e um) anos (artigo , pargrafo nico). RESUMOS Abuso sexual na pessoa com deficincia mental Estudos mostram a maior prevalncia dos diversos tipos de maus-tratos s pessoas com deficincia mental, pois a violncia flui com maior intensidade quando h desigualdade entre a vtima e o agressor. Enquanto o abuso fsico mais freqente em meninos, o sexual prevalece em meninas, sendo que as adolescentes esto especialmente susceptveis a esta forma de maus-tratos. Esta maior susceptibilidade relaciona-se, em parte, a uma educao que faz com que acreditem que no tm controle sobre o que lhes acontece, tornando-as com poucas possibilidades de escolhas. A carncia de programas de educao sexual nas escolas tambm um outro fator que contribui para esse agravo. Como a credibilidade da pessoa com deficincia mental no reconhecida, pouco se valoriza seu testemunho diante de uma agresso, tornando-a um alvo fcil para o abusador. Algumas situaes familiares relacionam-se com a maior vulnerabilidade aos maus-tratos, destacandose o uso abusivo de substncias qumicas. No sentido de prevenir o abuso sexual, o mais importante o reconhecimento da sexualidade das pessoas com deficincia mental, pois a sua negao torna-as mais expostas, assim como uma educao que, alm de privilegiar a autonomia, respeite a sua sexualidade, fornecendo subsdios para que esta possa ser vivenciada da melhor forma possvel.

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Violncia contra portadoras de deficincia fsica: Caso 9 Viver a diferena Contracepo e a pessoa com deficincia mental Nas ltimas dcadas, conseqente implementao do debate sobre sexualidade impulsionado pelo aparecimento da plula anticoncepcional, da discusso de gnero e da epidemia de HIV/AIDS, alm da conscientizao dos princpios ticos e de incluso voltadas s pessoas com deficincia, houve uma modificao em relao abordagem da sexualidade do adolescente com deficincia mental, embora no exista um consenso sobre essa questo, ainda sujeita a discursos moralizadores. A maioria dos adolescentes com deficincia mental tem condies de se expressar sexualmente, e alguns desenvolvem relaes afetivas, inclusive com relaes sexuais. Alm disto, estudos mostram a prevalncia de abuso sexual nesse grupo, principalmente entre as meninas. Como grande parte desses adolescentes apresenta uma capacidade reprodutiva normal, a gravidez uma grande preocupao para os responsveis legais. Por isto, discute-se a esterilizao como um dos mtodos contraceptivos em adolescentes, o que contestado com veemncia por alguns especialistas, que o consideram problemtico para quem tem deficincia mental. A lei federal brasileira sobre planejamento familiar prev a possibilidade deste procedimento para as pessoas com deficincia mental, desde que seja comprovada uma necessidade de sade ou circunstancial relacionada total incapacidade de controle, por parte da pessoa de sua vida sexual, e que, ainda, seja autorizada por um juiz em processo judicial especfico. No sentido de prevenir uma gravidez que ocorra por um ato voluntrio ou conseqente ao abuso sexual, deve ser privilegiada uma educao que contribua para que os adolescentes com deficincia mental tenham mais autonomia e, conseqentemente, um maior poder de deciso. Desta forma, tero maiores possibilidades de utilizarem mtodos contraceptivos e de preveno de HIV/AIDS, tais como os anticoncepcionais orais ou injetveis, e principalmente os mtodos de barreira, como os preservativos para mulheres e homens. Uma maior autonomia tambm os torna menos dependentes de terceiros, contribuindo para a diminuio do abuso sexual. Vale ressaltar que a esterilizao permanente, como mtodo contraceptivo, controversa e s deve ser feita aps avaliao cuidadosa dos riscos. Deve ser levado em considerao se o retardo mental permanente, o risco de gravidez, se outros mtodos anticonceptivos no so mais razoveis e se a pessoa tem alguma capacidade de deciso. Deficincia mental diagnstico Tanto a Associao Americana de Retardo Mental (AAMR) quanto o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV) definem deficincia mental como um estado de funcionamento intelectual significativamente inferior mdia (QI< 70), associado a prejuzos em pelo menos dois fatores envolvidos no funcionamento adaptativo: comunicao, cuidados pessoais, competncia domstica, habilidades sociais, utilizao de recursos comunitrios, autonomia, sade, segurana, aptides escolares, trabalho e lazer. Esta avaliao deve ser feita de acordo com padronizaes de testes psicomtricos ou por uma defasagem cognitiva em relao s respostas adequadas para a idade e a realidade sociocultural, de acordo com provas, roteiros e escalas baseados em teorias psicogenticas.

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia A partir das crticas feitas a esta avaliao, que no leva em considerao os fatores ambientais na sua classificao, foi elaborada a Classificao Internacional de Funcionalidades, Incapacidades e Sade, que ainda no utilizada sistematicamente na rea da sade. No classifica pessoas mas, sim, a situao de cada um dentro de um contexto de fatores ambientais e pessoais. Incluso de pessoas com deficincia Para que efetivamente ocorra a incluso, importante a reflexo sobre os conceitos de igualdade e eqidade. Enquanto que igualdade pressupe tratamento igualitrio para todos, a eqidade se baseia em que pessoas diferentes recebam tratamentos diferenciados, adequados s suas necessidades. Como um instrumento importante para a promoo de polticas de incluso social, ressalta-se o novo modelo de Classificao Internacional de Funcionalidades, Incapacidades e Sade, que substitui o enfoque negativo da deficincia e da incapacidade por uma perspectiva positiva. Em vez de valorizar o que no pode ser feito pelo indivduo com deficincia, este modelo considera as atividades que podem ser desempenhadas por algum que apresente alteraes de funo e/ou de determinada estrutura do corpo. A Declarao de Salamanca (99) prope uma mudana de paradigma da educao especial, ao reforar a questo da escola inclusiva, que implica que o sistema educacional se adapte s singularidades das pessoas com deficincia, independentemente do tipo ou nvel de comprometimento. Nomenclatura sobre deficincia fsica Na atualidade, se privilegia uma abordagem mais humanstica da pessoa com deficincia mental. Por isto, um debate que se impe a utilizao dos termos tcnicos relativos terminologia das incapacidades. A nomeao deve se dar em uma perspectiva inclusiva, principalmente ao serem abordados temas que, tradicionalmente, esto sujeitos a preconceitos, estigmas e esteretipos. A nomeao de retardo mental e suas vrias definies so de fato manifestaes de pensamento que, inevitavelmente, criam uma agregao simplista e enganadora de pessoas com diferentes necessidades e caractersticas. Neste sentido, como as pessoas de grupos estigmatizados e/ou seus representantes preferem a utilizao do termo pessoa com deficincia ou pessoa portadora de deficincia, estas nomenclaturas que devem ser utilizadas.

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Explorao de trabalho juvenil


Caso 10 - Trabalho domstico
1 parte
Ana Cristina, 7 anos, procura a unidade bsica de sade por sentir uma forte dor lombar. Durante a entrevista, conta que trabalha h um ano, sem carteira assinada, na casa de uma antiga professora de Geografia, a quem ela se refere com grande considerao. Relata que, antes deste emprego, estava freqentando a 8 srie, fazia parte de um programa de preparao para o trabalho e morava com a irm mais velha. Nesta ocasio, conheceu a professora que hoje sua patroa. Ana Cristina conta que, antes de vir morar na casa da sua patroa, estava tendo muitos problemas de relacionamento com a irm, que se tornara sua responsvel aps o falecimento dos pais. Diz que sempre gostou muito de cuidar de criana e que, desde pequena, sonhava em trabalhar como bab ou crecheira. Queria tambm sair da casa da irm e ter seu prprio canto, sem incomodar ningum. Ficou muito feliz com a oferta de trabalho da professora mas, com a mudana, teve que parar de estudar e de fazer o curso preparatrio, pois mudou de bairro e tem jornadas de trabalho muito extensas e cansativas. Suas atividades de trabalho incluem: cuidar de duas crianas (idades de cinco e um ano) durante o dia e noite (dorme no quarto das crianas), limpar a casa, lavar e passar a roupa. S no cozinha, pois tem uma profissional encarregada de fazer a comida congelada. Tem uma folga a cada quinze dias e ganha um salrio mnimo. Diz que est juntando dinheiro para comprar uma casa e sente falta de no ter um grupo de amigos, pois considera sua vida muito parada e sem graa.

Refletindo e discutindo
A situao de trabalho apresentada neste caso legal? Qual a relao entre a dor lombar e a histria de vida e trabalho da adolescente? A habilidade para o cuidado com as crianas uma competncia aprendida ou inata? Existe relao entre trabalho montono e desenvolvimento cognitivo? A que tipo de violncia esta adolescente est submetida? Que aes prioritrias devem ser tomadas?

Aspectos relevantes identificados


Trabalho em situao ilegal; Sobrecarga fsica e dor lombar;
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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia Monotonia e sobrecarga cognitiva; Negligncia e abandono; Violncia simblica; Isolamento social.

Abordagem e conduta
Trabalho em situao ilegal - Conversar com a adolescente sobre seus direitos trabalhistas e previdencirios; - Apresentar a legislao especfica, se possvel fornecendo material educativo sobre o assunto; - Afastar a adolescente deste trabalho e encaminhar para programa de transferncia de renda; - Encaminhar a jovem para rgos responsveis pela inspeo de situaes irregulares de trabalho como, por exemplo, as Delegacias Regionais do Trabalho, para que esta se informe sobre seus direitos; - Notificar ao Conselho Tutelar, com a anuncia da jovem, para que este avalie e negocie, com sua patroa, a restituio dos direitos violados devido situao ilegal de trabalho. Sobrecarga fsica e dor lombar - Utilizar os grficos de peso e altura NCHS e verificar o ndice de massa corporal, visando avaliao nutricional e do crescimento e desenvolvimento; - Realizar uma avaliao de sade completa, clnica e laboratorial; - Indagar e descrever, detalhadamente, as condies e a rotina de trabalho da jovem: tarefas realizadas; carga horria; tempo para refeies; intervalo para descanso. Monotonia e sobrecarga cognitiva - Propiciar um espao de dilogo sobre suas atividades de trabalho; - Identificar, com a jovem, as estratgias de enfrentamento psquico do trabalho montono. Negligncia e abandono - Identificar as possibilidades de reintegrao ao grupo familiar de origem; - Avaliar, com Carina e sua famlia, a possibilidade de retorno da jovem para a casa da irm ou a necessidade de alternativas de moradia e emprego dignos. Discutir questes relativas a sua guarda. - Refletir, com a jovem, a necessidade de retorno para a escola e para algum curso de profissionalizao. Violncia simblica - Discutir os efeitos das escolhas feitas pela jovem at ento, e as implicaes dos vnculos afetivos com sua patroa. Isolamento social - Conversar sobre a possibilidade de encaminhar a jovem para grupos educativos, de lazer e culturais.

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Explorao de trabalho juvenil: Caso 10 Trabalho domstico

2 parte
Foram solicitados exames clnicos e de imagem para o diagnstico da dor lombar e sobrecarga fsica de trabalho. Ana Cristina tambm foi encaminhada para o servio social, para a discusso dos seus direitos trabalhistas e previdencirios bem como de questes relativas sua guarda. Na consulta de retorno, Ana Cristina apresenta uma queimadura de segundo grau no brao esquerdo. Conta que havia se queimado quando uma das crianas puxou o ferro de passar quente de cima da tbua. Diz que teve que amparar o ferro com o brao para que este no casse e machucasse o garoto. A jovem no faz nenhuma relao entre a queimadura e sua condio de trabalho, e diz ser natural que uma pessoa, que trabalhe, se machuque. Tambm relata que anda muito distrada e foi sua culpa a criana ter entrado no quarto onde ela estava passando a roupa. Diz ficar nervosa s de pensar no mal que ela poderia ter feito para aquela criana.

Refletindo e discutindo
Que problemas vocs identificam nesta parte da histria? H relao entre acidente de trabalho e sobrecarga no processo de trabalho? Quais so os direitos trabalhistas e previdencirios de um adolescente? Acidentes de trabalho com crianas e adolescentes so eventos passveis de notificao? Como entender o sentimento de culpa expressado por Ana Cristina?

Aspectos relevantes identificados


Acidente de trabalho; Assuno de responsabilidade pelo acidente e sofrimento psquico.

Abordagem e conduta
Acidente de trabalho - Informar jovem que, aps a ocorrncia de um acidente de trabalho, necessrio notificar o mesmo s instncias pblicas; - Fazer a notificao ao SINAN-SUS (Sistema de Informao de Agravos Notificveis Sistema nico de Sade); - Pedir que a jovem descreva detalhadamente seu acidente, objetivando ajud-la a entender como o acmulo de tarefas e o trabalho montono tm relao com os acidentes de trabalho. Assuno de responsabilidade pelo acidente e sofrimento psquico - Conversar com a jovem sobre as dificuldades inerentes s tarefas por ela executadas e a possibilidade de acidente em cada uma delas; - Esclarecer os pontos importantes a serem observados na preveno de acidentes e a necessidade de no tomar para si toda a responsabilidade pelo ocorrido no acidente.

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia Esquematize num quadro a proposta da Equipe de Sade, como no esquema abaixo: Esquema Equipe de Sade

Problema

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Membros da equipe

LEMBRETES - Trabalho perigoso, penoso, insalubre e noturno esto proibidos para adolescentes. - Com a promulgao da portaria 777/00, do Ministrio da Sade, acidentes de trabalho ocorridos com crianas e adolescentes so eventos de notificao compulsria. RESUMOS Trabalho domstico Segundo a legislao brasileira, toda criana e adolescente com menos de  anos no deve estar inserido em nenhuma situao de trabalho, como determinado pela Emenda Constitucional n 0, de //998, que altera o artigo 7, inciso XXXIII da Constituio Federal e a Lei 8.09/90 Estatuto da Criana e do Adolescente. Vale ressaltar que aqueles que estiverem em condio de aprendizes (meninos e meninas a partir dos  anos Programa Nacional de Aprendizagem, conforme a Lei Federal 0.097, de 9//000, que altera a CLT; complementada pela Resoluo n 7, de /09/00, do Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente CONANDA) devem ter o direito a este tipo de treinamento profissional bem como a todas as condies de trabalho garantidas na regulamentao do trabalho protegido. O trabalhador adolescente, com idade entre  e 7 anos, tambm tem direito ao trabalho protegido (incisos I ao IV do artigo  da Lei n 8.09/90) assim como aos direitos trabalhistas e previdencirios. Deve-se ressaltar, ainda, que proibido o trabalho de menores de 8 anos nas atividades constantes na Portaria n 0, de /09/00, do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE) complementada pela Portaria n , de /0/00, do MTE. Apesar desta complexa legislao, estima-se que, no Brasil, um milho e 00 mil empregadas domsticas tenham idades entre 0 e 7 anos. O trabalho domstico aquele, efetuado em casas de terceiros ou nos prprios domiclios, que tenha como tarefas principais: a limpeza da casa, a preparao dos alimentos, os cuidados com as roupas e a superviso de crianas. comum que se trabalhe, nessas atividades, em troca apenas de alimento e moradia, na medida em que esses trabalhos tm se identificado, historicamente, com o trabalho escravo desenvolvido na casa dos senhores. Freqentemente, esse trabalho se estabelece a partir de vnculos informais, no oferecendo direitos trabalhistas, apesar de j haver aparato legal para isso. As jornadas exaustivas de trabalho impedem que as jovens trabalhadoras possam desenvolver plenamente seu potencial no mbito escolar, assim como no h nenhum curso especializado de aprendizagem para as atividades desempenhadas no mbito domstico.

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Explorao de trabalho juvenil: Caso 10 Trabalho domstico Acidente de trabalho A probabilidade de ocorrncia de acidentes de trabalho, independentemente da atividade produtiva, potencialmente grave para a populao adolescente. Certas caractersticas tpicas dessa faixa etria, tais como coragem, fora fsica e disponibilidade subjetiva, so apropriadas pelo processo produtivo, que no reconhece nos jovens a ausncia de capacitao formal para a execuo de algumas atividades de trabalho. Esta situao sugere tanto a suscetibilidade como a vulnerabilidade dos jovens em se acidentarem mais do que os adultos, pois tambm so expostos a ambientes de trabalho insalubres, perigosos e penosos, em sua maioria inseridos no setor informal da economia, que no sofrem praticamente nenhum tipo de fiscalizao e vigilncia em sade. Os acidentes de trabalho podem ser tpicos, ou seja, ocorrerem nos locais de trabalho ou de trajeto, quando acontecem no percurso de ida ou volta do trabalho. Convm ressaltar a importncia de notificao de acidente de trabalho por meio do preenchimento da ficha de Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), disponvel no departamento de pessoal das empresas ou no Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS). Assdio moral Assdio moral, no local de trabalho, definido como toda e qualquer conduta abusiva que se manifesta por meio de comportamentos, palavras, atos, gestos ou escritos que possam trazer prejuzo dignidade ou integridade fsica ou psquica de uma pessoa, pr em perigo seu emprego ou degradar o ambiente de trabalho. As pessoas assediadas no so necessariamente portadoras de qualquer sofrimento psquico, ou particularmente frgeis. Na direo oposta, comumente o assdio se inicia quando a pessoa afronta o autoritarismo da chefia, ou recusa a deixar-se subjugar. sua capacidade de enfrentamento, apesar da situao de presso, que a torna alvo do ataque. Desqualificar, desacreditar, isolar, induzir ao erro, vexar e assediar sexualmente so as formas mais comuns de assdio moral. Quanto mais jovem e desqualificado o profissional, mais vulnervel ao desrespeito tpico dessa forma de violncia. Assim como quanto mais autoritria e meritocrtica for a cultura um ambiente de trabalho est inserido, mais situaes de assdio moral ocorrero e sero percebidas como naturais. Violncia fsica contra a mulher adolescente p.  Violncia simblica Violncia simblica pode ser definida como aquela que acontece de forma invisvel e quase imperceptvel para aqueles que a sofrem. Essa invisibilidade acontece na medida em que este tipo de violncia se instala essencialmente pelas vias simblicas da comunicao. Nessas vias, os dominados aderem a qualquer pressuposio do dominador por no terem espaos alternativos para pensar seu papel nesta relao que, antes de tudo, construda histrica e socialmente, mas que vivida como se fosse natural. Assim, podemos afirmar que a violncia simblica consiste em manter e transmitir designaes unvocas de expresses e signos que privilegiam produes hegemnicas em detrimento das diversidades singulares. Como efeito, temos a cronificao da posio de dependncia nos sujeitos, que perdem ou vem amputada sua capacidade de criar seus prprios significados para as coisas e para os acontecimentos.

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

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Violncia intrafamiliar
Caso 11 - Em nome do pai
1 parte
Rassa, de  anos, comparece ao setor de sade mental do ambulatrio de adolescentes em companhia da me, Solange, que diz estar preocupada com a sade da filha por vrios motivos, que vo desde constantes dores de cabea a crises de choro e problemas escolares. Gostaria de lhe dar mais ateno, mas trabalha como trocadora de nibus e d graas a Deus por ter esse emprego, pois o marido est desempregado h mais de um ano, fazendo um biscate aqui e outro ali, de modo que ela quem de fato sustenta financeiramente a casa. Recentemente foi chamada escola da filha, para ser informada de suas inmeras faltas e de que esta havia falsificado a assinatura do responsvel no boletim. Acrescenta que Rassa lhe disse que falsificou a assinatura por medo de que o pai tomasse conhecimento de suas notas. A filha prometeu no repetir tal conduta e disse que s faltava s aulas porque no conseguia se concentrar, no entendia a matria dada e que, por isso, no tinha como fazer os deveres de casa. A adolescente indagada acerca das dores de cabea e das crises de choro, mas a me quem toma novamente a palavra para dizer que a filha j fez muitos exames e que os mdicos nada descobriram. Fez exame clnico, eletroencefalograma EEG e exame oftalmolgico. Este ltimo acusou a necessidade de culos, os quais j foram feitos. Ela gostaria de que a filha fizesse uma tomografia, mas os mdicos no pediram e no sabe como conseguir. Quanto s crises de choro, considera-as sem motivo. Em seguida, observa que a filha vive de mau humor e nunca a auxilia nos trabalhos domsticos. Diz que leva uma vida muito difcil pois, alm de trabalhar muito, o marido bebe diariamente. Ele no acredita em psicologia, diz que tudo isso uma grande besteira e que filho que no apanha no d nada na vida, pois educao se recebe em casa. A famlia composta de quatro pessoas. Rassa tem um irmo cinco anos mais velho, que largou os estudos depois da  srie. No momento, est desempregado como o pai. Durante toda a entrevista, a adolescente pronuncia apenas uma frase em um tom entre a queixa e o desafio: Minha me uma idiota, ela devia se separar daquele homem, no gosto dele nem do meu irmo! Solange, porm, fala em voz baixa e submissa: No tenho como me separar, ela pensa que fcil. Onde iramos morar?

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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia

A psicloga decide encerrar a entrevista ao perceber que as duas, me e filha, esto visivelmente tensas e comeam a discutir uma com a outra. Foi agendada nova consulta e solicitada a presena dos pais.

Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica nesse caso? Que aes prioritrias devem ser desenvolvidas? Que profissionais voc envolveria nesse caso? Que outras informaes voc gostaria de ter para um melhor planejamento das estratgias a serem implementadas?

Aspectos relevantes identificados


Problemas escolares: absentesmo, falta de concentrao e de compreenso da matria, e falsificao de assinatura em documento oficial da escola; Relao familiar conflituosa; Dores de cabea; Crises de choro; Desemprego do pai e do irmo mais velho.

Abordagem e conduta
Problemas escolares: absentesmo, falta de concentrao e de compreenso da matria e falsificao de documentos - Solicitar escola um relatrio pedaggico da adolescente; - Conversar com a adolescente sobre as dificuldades enfrentadas no cotidiano escolar; - Discutir com Rassa o significado da falsificao de documentos; - Discutir com a adolescente o significado da escolarizao para seus projetos futuros. Relao familiar conflituosa, dores de cabea, crises de choro - Marcar entrevistas individuais para a adolescente e a me; - Discutir com a adolescente a importncia de fazer um contato com o pai; - Analisar com a me sua conduta paradoxal: desconfiana em relao aos resultados dos exames mdicos j realizados, ao mesmo tempo em que deseja que os mdicos peam mais exames; - Conhecer melhor os papis que cada componente da famlia desempenha e a interao entre eles; - Refletir com Raissa sobre os principais problemas de atrito na sua relao com a famlia; - Determinar se h outras manifestaes de depresso (transtornos alimentares, alteraes do sono, iderio suicida, mudanas comportamentais com a famlia, amigos etc.). Desemprego do pai e do irmo mais velho - Solicitar a participao do servio social, para acompanhamento das questes relacionadas ao desemprego do pai e do irmo mais velho.
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Violncia intrafamiliar: Caso 11 Em nome do pai

2 parte
Rassa comparece sozinha no dia combinado e avisa que a me no vir entrevista porque est trabalhando. Diz, tambm, que o pai lhe avisou que no vai comparecer. Comea repetindo que no entende por que a me no se separa, pois seu pai um bruto que a xinga quase todos os dias. H noites em que no consegue pegar no sono um s instante, porque ouve o pai chamando a me de piranha e dizendo que, a qualquer hora, vai botar todos para fora de casa, porque a casa dele. Conta que o irmo igualzinho ao pai, j bateu diversas vezes nela e ningum fez nada. A me o manda parar, mas no tem autoridade para impedir. Parece at que ela tambm tem medo dele! conclui Rassa. Acerca das dores de cabea, diz que so antigas e melhoram um pouco quando usa os culos com mais freqncia, mas sente-se muito feia com eles. Indagada sobre sua situao escolar, observa inicialmente que no tem tido vontade de estudar. Sabe que no vai passar mesmo de ano e, a essa altura, tanto faz ir ou no aula. Gostaria de j ser maior de idade, para largar de vez os estudos. Acrescenta: De que adianta estudar?! No vou dar em nada mesmo, como diz meu pai. Em seguida, aborda o assunto da falsificao da assinatura, dizendo que no v nenhum mal nisso, muita gente faz o mesmo. Na verdade, como sua me j havia relatado, temia dar ao pai mais um motivo de briga.

Refletindo e discutindo
Como trazer a famlia para o atendimento? Como analisar o relacionamento de Rassa com seu irmo? Como voc v a postura da adolescente diante do ato de falsificao de assinatura? Que outros profissionais devem ser acionados para contribuir com a sade de Rassa?

Aspectos relevantes identificados


Violncia fsica intrafamiliar; Violncia entre irmos; Violncia de gnero; Medo da reao paterna; Sentimentos de apatia em relao ao futuro: falta de perspectiva nos estudos, no se responsabiliza por seu prprio ato; Dificuldade da participao da me devido ao horrio de trabalho.

Abordagem e conduta
Violncia fsica intrafamiliar, violncia entre irmos, violncia de gnero, medo da reao paterna - Analisar o universo relacional de Rassa com seu irmo, para identificao do nvel de agressividade e resilincia; - Comunicar adolescente a necessidade de notificao ao Conselho Tutelar, como medida protetiva, com vistas intimao do pai e do irmo para que respondam pelo uso da fora fsica contra outros membros da famlia;
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Mulher adolescente/jovem em situao de violncia - Realizar a notificao compulsria de maus-tratos ao Conselho Tutelar e Secretaria de Sade; - Analisar, com a adolescente, os motivos que a levam a insistir para que a me se separe do pai. Ajud-la a pesquisar que outros afetos, alm do dio explcito e justificado, podem estar presentes nas suas relaes com o pai e o irmo. Dificuldade da participao da me devido ao horrio de trabalho - Avaliar as possibilidades de horrios da me e as opes de flexibilizao dos horrios do servio de sade. - Sentimentos de apatia em relao ao futuro: falta de perspectiva nos estudos, no se responsabiliza por seu prprio ato; - Procurar reconstruir, com a adolescente, suas formas de relao com a escola e os professores, analisando o modo derrotista como fala do futuro e buscando implic-la em seus atos.

3 parte
Rassa comparece em companhia da me, que a aguarda do lado de fora da sala. Exibe a fisionomia to fechada quanto na primeira vez em que compareceu ao ambulatrio. Comenta que se considera uma pessoa extremamente infeliz e gostaria de morrer. Diz que no v nenhuma razo para continuar vivendo e encadeia com o comentrio de que o namorado decidiu terminar com ela, alegando que no adiantava namorar se ele mal podia v-la. At dois meses atrs, estava namorando um rapaz bem mais velho, que j fora casado e tem uma filhinha de dois anos. Segundo Rassa, no dia em que o pai descobriu tal fato, a mesmo que as coisas ficaram piores. Proibiu-a de voltar a se encontrar com o namorado e lhe disse que, se aparecesse grvida, podia esquecer que tinha pai, me, irmo e casa. A jovem acrescenta, ento, novamente em tom de desabafo: Eu no sei que mania ele tem de ficar repetindo que eu vou engravidar, se eu nunca transei com ningum! Um dia em que ele estava bbado, chegou a gritar comigo: filha de piranha, piranha ! Durante toda a entrevista, no diz uma s palavra sobre suas dores e relata que os pais passaram uma semana inteira sem brigar entre si e com ela. De forma ligeiramente no compromissada, ou seja, parecendo relatar um fato banal, observa que o irmo tampouco lhe bateu na semana que passou. Acha que ele deve ter conseguido um emprego, porque ficou mais tempo fora de casa. O fato, acrescenta ento, que os dois no se dirigiram a palavra e a semana lhe pareceu mais tranqila. A psicloga combina com Rassa que pediro a ajuda da me, no intuito de trazer o pai ao ambulatrio e para que lhe seja esclarecida a diferena entre suas prprias fantasias e a conduta da filha. Aps a entrevista com Rassa, a me chamada sala. Esta volta a falar espontaneamente das dificuldades com o emprego e da impossibilidade de separao. A psicloga marca novamente entrevistas individuais para ambas.

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Violncia intrafamiliar: Caso 11 Em nome do pai

Refletindo e discutindo
Que fatos novos apareceram neste encontro? At que ponto voc acha que os conflitos familiares podem estar na origem dos sintomas depressivos da adolescente? Como avaliar a possvel idia suicida da adolescente?

Aspectos relevantes identificados


Fantasias do pai acerca da sexualidade da filha; Alcoolismo do pai; Idias suicidas da adolescente; Sentimentos de impotncia e impossibilidade por parte da me.

Abordagem e conduta
Alcoolismo do pai, Fantasias do pai acerca da sexualidade da filha - Intimar a presena do pai: lev-lo a reconhecer a necessidade de ajuda para os problemas de relacionamento com a filha e a esposa, e para o alcoolismo; - Idias suicidas da adolescente; - Propor jovem um atendimento psicolgico continuado, visando a anlise dos motivos subjacentes idia de suicdio: verificar se expressam um autntico desejo de morte ou indicam uma angstia de perda do amor, ou ainda, um possvel trabalho de luto pela perda de um ideal. Sentimentos de impotncia e impossibilidade por parte da me - Oferecer me um espao para falar de sua prprias questes, dando-lhe conhecimento da existncia da Lei Maria da Penha e de recursos jurdicos tais como a Delegacia da Mulher. Esquematize num quadro a proposta da Equipe de Sade, como no esquema abaixo: Esquema Equipe de Sade

Problema

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LEMBRETES - O silncio perpetua a violncia. - A famlia como lugar de proteo e cuidado , em muitos casos, um mito. - O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) Lei 8.09, de /07/990, que regula os direitos da criana e do adolescente coloca no Captulo  Do direito convivncia familiar e comunitria, artigo 9: Toda criana ou adolescente tem o direito a ser criado e educado no seio da famlia e, ex

Mulher adolescente/jovem em situao de violncia cepcionalmente, em famlia substituta, assegurada a convivncia familiar e comunitria, em ambiente livre da presena de pessoas dependentes de substncias entorpecentes. - O ECA tambm afirma que o ptrio poder ser exercido em igualdade de condies, pelo pai e pela me. GLOSSRIO Famlia Para o psicanalista francs Jacques Lacan, a famlia desempenha um papel primordial na transmisso de cultura. Se as tradies espirituais, a manuteno dos ritos e dos costumes, a conservao das tcnicas e do patrimnio so, com ela, disputados por outros grupos sociais, a famlia prevalece na primeira educao, na represso dos instintos, na aquisio da lngua acertadamente chamada de materna. Com isso, preside os processos fundamentais do desenvolvimento psquico. Resilincia um termo das cincias exatas, definido como a propriedade que alguns corpos apresentam de retornar forma original aps terem sido submetidos a uma deformao elstica. A partir do final da dcada de 70, este termo passou a ser utilizado pelas cincias humanas e mdicas para designar a capacidade que algumas pessoas tm de resistir e de superar as adversidades da vida e a fora necessria para a sade mental restabelecer-se aps a vivncia do dano. RESUMO Alcoolismo p. 77 Lei Maria da Penha p. 8 Subjetividade p. 8 Violncia intrafamiliar De acordo com as normas da Organizao Mundial de Sade (00), considera-se violncia o uso intencional de fora fsica ou do poder, real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao. Em casos de suspeita ou confirmao de violncia contra crianas e adolescentes, a notificao deve ser obrigatria e dirigida aos Conselhos Tutelares e/ou autoridades competentes (Delegacias de Proteo da Criana e do Adolescente, e Ministrio Pblico da localidade), de acordo com o artigo  da Lei n 8.09/990 Estatuto da Criana e do Adolescente. Vimos acima como identificar as situaes de violncia e que rgos pblicos devem ser notificados, nos casos especficos da violncia contra crianas e adolescentes. Dentre as diferentes modalidades de


Violncia intrafamiliar: Caso 11 Em nome do pai violncia, destaca-se a intrafamiliar, por sua alta freqncia. Trata-se de um tipo de agresso em que os atos, gestos e palavras violentas acontecem entre membros de uma mesma famlia. Cabe aos trabalhadores das equipes de sade indagar suas principais causas subjetivas e/ou sociais. Do ponto de vista social, verificamos a alta incidncia com que a violncia intrafamiliar se faz acompanhar das situaes de desemprego e de alcoolismo do pai de famlia, eventualmente tambm de outros membros. A correlao desemprego/alcoolismo demonstra ser uma via de mo dupla. Se, em muitos casos, difcil dizer o que vem primeiro, fcil constatar que os dois fatores se agravam reciprocamente. Do ponto de vista subjetivo e de acordo com as descobertas da psicanlise, h em todo sujeito, lado a lado com a sua disposio para estabelecer laos amorosos, uma disposio mais ou menos intensa, segundo cada caso, para atos agressivos. Conforme diferentes caractersticas subjetivas e contextos socioculturais diversos, a agressividade se volta, preferencialmente, contra a prpria pessoa ou contra seus semelhantes. Dentre estes, elegem-se principalmente as pessoas mais prximas e mais queridas. Uma certa dose de agressividade est presente em todo lao amoroso, razo pela qual a decepo com a pessoa amada pode levar uma relao de amor intenso a desembocar em dio igualmente intenso. A psicanlise mostrou que possvel fazer remontar a agresso dirigida para fora a uma auto-agresso original e desconhecida do prprio sujeito, sobretudo quando se trata de uma relao pai/filho, me/filho ou entre irmos. No cerne da violncia intrafamiliar, encontra-se com freqncia a ferida no assim chamado narcisismo secundrio dos pais, ou seja, na expectativa parental de que os filhos realizem os sonhos e desejos a que eles prprios tiveram que renunciar. Nesses casos, a violncia se manifesta principalmente em forma verbal e conduz a danos psicolgicos. importante que se oferea tratamento psicoterpico tanto aos pais quanto aos filhos. Porm, mesmo que os primeiros se recusem ao tratamento, pode-se obter bons resultados com o tratamento dos filhos. J nos casos em que a violncia parental passa ao ato, e que pode chegar a provocar leses fsicas nos filhos, ou os pais aceitam um tratamento concomitante ao dos filhos ou a separao fsica se faz necessria, como nica forma de barrar a inevitvel compulso repetio do ato violento. A violncia entre irmos, como expresso agravada e desenfreada do cime normal, indcio de que os sintomas da gerao mais nova esto determinados pelos impulsos e fantasias inconscientes da gerao anterior. Em outras palavras, as brigas entre irmos representam mensagens dirigidas aos pais e que se podem traduzir, aproximadamente, nos seguintes termos: Sabemos que vocs se odeiam mais ou tanto quanto se amam e que, se lhes fosse possvel, no estariam juntos.



Mulher adolescente/jovem em situao de violncia



Bibliografia e sites de interesse


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Anexo I Instrumentos jurdicos


Instrumentos . Conveno para Prevenir e Erradicar a Violncia contra a Mulher (Conveno de Belm do Par), ratificada pelo Brasil em 7//99. . Conveno para a Eliminao de todas as Formas de Discriminao contra a Mulher (Conveno dos Direitos da Mulher) [CEDAW], ratificada pelo Brasil em 0/0/98. . Protocolo Facultativo da Conveno para a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher, desde //000. . Conferncia Mundial sobre Direitos Humanos de Viena, junho/99. . Conferncia Mundial sobre Mulher, Desenvolvimento e Paz de Pequim, 99. . Conveno sobre Direitos da Criana, ratificada no Brasil em //990. . Artigo , pargrafo 8: estabelece a obrigatoriedade do Estado em criar mecanismos para coibir a violncia no mbito da famlia. . Artigo 7, pargrafo : prev que a lei punir severamente o abuso, a violncia e a explorao sexual da criana e do adolescente. . Artigo , pargrafo : confere status constitucional aos tratados e convenes internacionais ratificados pelo governo brasileiro. . Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) Lei 8.09/90. . A violncia domstica e a Lei n. 9.099/9. . Cdigo Penal Brasileiro, Decreto-lei n .88, de 07//90: apresenta as definies e penas de crimes sexuais, definindo as circunstncias onde o aborto permitido. . Cdigo Civil Brasileiro, Lei n 0.07, de 0/0/00: estabelece que o casamento seja baseado na igualdade de direitos e deveres dos cnjuges. . Lei Maria da Penha, Lei n .0, de 07/08/00. . A norma tcnica de preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia domstica e sexual contra mulheres e adolescentes, de 00. . Delegacias Especializadas de Atendimento s Mulheres em situao de violncia (DEAM), criadas em 98. . Programa Nacional de Direitos Humanos, em  de maio de 99. . Plano Nacional de Enfrentamento da Violncia Sexual Infanto-juvenil (pargrafo 0). . Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (98). . Secretaria Especial de Polticas para Mulheres, Medida Provisria n 0, de 0/0/00. Instncias Internacionais

Constitucionais

Leis Federais

Normativas Polticas pblicas

Extrado de: Jovens na rede: vozes da gerao digital, disponvel em http://www.ipas.org.br/arquivos/teenweb_finalPT.pdf

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Anexo II Programa de atendimento mulher vtima de violncia


AVALIAO E TRIAGEM Negativo Sem suspeita Fim do protocolo No-confirmado Avaliao pela equipe de sade Positivo Suspeita

Confirmado Ingresso no protocolo


(com o acordo da paciente ou seu responsvel)

Paciente ou responsvel no aceita Registro e notificao

Procedimentos Diagnstico situacional


(relatar caso equipe: definio, prognsticos e estratgias)

(rgos legais/proteo)

Positivo Exames clnicos Visita domiciliar

Abordagem Cuidados clnicos/ sade mental

Outra

Medidas legaisde proteo ou apoio social/institucional Registro

Grupos de auto-ajuda/ comunitrios

Extrado do Caderno de Ateno Bsica n 8 Violncia intrafamiliar, orientaes para a prtica em servio Ministrio da Sade, 00. Constituio Federal, Cdigo Penal e Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA).



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Anexo III Grfico de crescimento NCHS



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Anexo IV Tabela de Tanner Desenvolvimento puberal feminino


Mamas
M1
Mamas infantis.

Plos pubianos
P1
Fase de pr-adolescncia (no h pelugem).

M2 8-13 anos
Fase de broto mamrio (elevao da mama e aurola como pequeno montculo).

P2 9-14 anos
Presena de plos longos, macios, ligeiramente pigmentados, ao longo dos grandes lbios.

M3 10-14 anos
Maior aumento da mama, sem separao dos contornos.

P3 10-14 anos
Plos mais escuros, speros, sobre o pbis.

M4 11-15 anos
Proteo da aurola e das papilas para formar uma segunda salincia acima da mama.

P4 11-15 anos
Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor do que no adulto.

Ilustrao: Isabela Ferreira de Arajo.

M5 13-18 anos
Fase adulta, com salincia somente nas papilas.

P5 12-16 anos
Pelugem do tipo adulto, cobrindo todo o pbis e a virilha.



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