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Cap. 1. A problemtica do diagnstico nas psicoses infantis. 1.1. Na psiquiatria Na clnica psicanaltica h trabalhos com crianas que no falam e se o fazem de forma ecollica ou sem sentido, no brincam espontaneamente com outras crianas, resistem ao aprendizado escolar, tm comportamentos estereotipados e repetitivos, resistem mudana de atividades rotineiras, dentre tantas outras manifestaes comportamentais consideradas atpicas ao desenvolvimento infantil. Nos manuais diagnsticos da psiquiatria essas crianas esto classificadas como portadoras de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, mas na psicanlise, os termos referenciados a essas crianas so autismo e psicose infantil. Historicamente, a pluralidade de conceitos, classificaes e etiologias desses quadros clnicos foi reveladora do quo complexo e controverso o campo da psicopatologia infantil. Ajuriaguerra (s.d.) comentar que as psicoses infantis sempre foram retratadas como uma entidade clnica na qual o carter de desconhecimento e de posicionamentos tericos diversos quanto definio diagnstica e sua compreenso etiolgica foram bastante acentuadas. A explicao oferecida pelo autor que no decorrer do tempo as descobertas e redescobertas de novas classificaes vo isolando formas especficas da doena e se afastando do quadro original a que pertenciam. Desta forma, inicialmente as patologias psquicas da infncia tomaro de emprstimo as definies nosogrficas da psicopatologia do adulto. a partir dos conceitos de demncia precoce de Kraeplin, em 1893, e o de esquizofrenia proposto por Bleuler em 1911, que as primeiras descries de psicoses infantis so descritas. A demncia precocssima descrita por S. Santa de Sanctis em 1905, e a demncia infantil de Heller em 1906, tomam como modelo a demncia precoce e a esquizofrenia infantil de Potter em 1933 e de Lutz em 1936, seguem a compreenso do modelo proposto por Bleuler.

apenas em 1943 que uma sndrome clnica o autismo infantil precoce ser destacada da psicopatologia do adulto. O psiquiatra austraco radicado nos Estados Unidos, Leo Kanner, ao estudar um grupo de onze crianas que se caracterizavam por um extremo isolamento desde o incio da vida, distinguir esta sine quadro da esquizofrenia por no apresentarem danos cerebrais e por suas potencialidades intelectuais. Em 1944, H. Asperger, um pediatra vienense, descreve uma sndrome manifesta entre os quatro e cinco anos de idade, caracterizada por uma contato, uma mmica e um gestual atpicos, mas em crianas inteligentes. Alm disso, elas rejeitam o que lhes seja apresentado pelos outros e apresentam atividades ldicas estereotipadas. A denominao deste quadro como psicopatia

autstica encontrado na literatura. De acordo com Martins, Fernandes e Palha (2000), o termo sndrome de Asperger s comea a ser utilizado na dcada de 80. Ajuriaguerra e Marcelli (1986) ao discutirem sobre as dificuldades no estudo das psicoses infantis declararam que extrema a diversidade e ambigidade das referncias nosgraficas utilizadas por cada autor e, mesmo que haja uma certa concordncia entre os autores na descrio que fazem de uma conduta em particular, na localizao ou no isolamento de uma sndrome, o quadro semiolgico acaba sendo um reflexo do ponto de vista de cada autor, uma espcie de tautologia onde as explicaes tericas prestam contas de uma sndrome que foi, ela prpria, isolada a partir das premissas desta teoria (1986: 246). No nvel epidemiolgico, estes autores consideram que esta disparidade pode ser pensada como uma das caractersticas das psicoses infantis. Afinal, neste campo, a questo da unidade e da pluralidade ficou sempre evidenciada na classificao nosogrfica das psicoses infantis. Os manuais estatsticos das doenas mentais so exemplares neste sentido. Atualmente, as crianas que apresentam comportamentos atpicos como os relatados anteriormente so diagnosticadas como portadoras de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento. Os atuais

sistemas classificatrios de doenas mentais (DSM-IV e CID.10)1 da psiquiatria incluem nessa terminologia diversos quadros clnicos, tais como o Transtorno Autista, Transtorno Desintegrativo da Infncia (sndrome de Heller, demncia infantil ou psicose desintegrativa), Transtorno de Rett, Transtorno de Asperger e Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Sem Outra Especificao (o "Autismo Atpico" se inclui nessa categoria pelo incio tardio da sintomatologia). A unificao diagnstica, ou seja, incluir problemticas diferentes em uma mesma categoria nosolgica, justificada nos sistemas de classificao psiquitricos pelos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento se caracterizarem por comprometimentos significativos em diversas reas do desenvolvimento, tais como as habilidades de interao social recproca (evitar contato afetivo com outras pessoas, tendncia ao isolamento), habilidades de comunicao (no falar, ecolalias), ou presena de comportamento, interesses e atividades estereotipados (balanceios, movimento repetitivo de mos ou braos, tiques, rotinas ritualsticas); so acompanhados, em sua grande maioria, por retardamento mental; e possuem etiologia diversa ou indefinida. Os sistemas diagnsticos da psiquiatria esto organizados a partir de ndices objetivos quantificveis. Para se ter uma idia, na categoria de Transtorno Autista (F84.0-299.00), que um dos quadro clnicos mais estudado dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, os critrios diagnsticos2 so os seguintes: A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de (3): 1) prejuzo qualitativo na interao social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos: prejuzo acentuado no uso de mltiplos comportamentos no-verbais, tais como contato visual direto, expresso facial, posturas corporais e gestos para regular a interao social; fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nvel de desenvolvimento; falta de tentativa espontnea de compartilhar prazer, interesses ou realizaes com outras pessoas (por ex., no mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse) e falta de reciprocidade social ou emocional; 2) prejuzos qualitativos na comunicao, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem falada (no acompanhado por
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DSM-IV (Manual de Diagnstico e Estatstica de Distrbios Mentais, 4. Verso, da Associao Psiquiatria Norte-Americana -APA) e CID.10 (Classificao Internacional das Doenas Mentais, 10 conferencia da Organizao Mundial de Sade - OMS) 2 DSM-IV, p. .

uma tentativa de compensar atravs de modos alternativos de comunicao, tais como gestos ou mmica); em indivduos com fala adequada, acentuado prejuzo na capacidade de iniciar ou manter uma conversao; uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrtica; falta de jogos ou brincadeiras de imitao social variada e espontnea apropriados ao nvel de desenvolvimento; 3) padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: preocupao insistente com um ou mais padres estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco; adeso aparentemente inflexvel a rotinas ou rituais especficos e no-funcionais; maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por ex., agitar ou torcer mos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo) e preocupao persistente com partes de objetos. B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes reas, com incio antes dos 3 anos de idade: na interao social, na linguagem para fins de comunicao social ou em jogos imaginativos ou simblicos. Nessa descrio diagnstica do DSM-IV, por exemplo, percebe-se uma mudana em relao as classificaes anteriores: no h uma compreenso terica ou etiolgica que acompanha o quadro descrito; Na CID.10, ao menos, h uma recomendao para que o transtorno seja diagnosticado com base nos aspectos comportamentais, independente da presena ou ausncia de quaisquer condies mdicas associadas (1992: 247). Essa tendncia para arrolar as manifestaes sintomticas dos distrbios mentais, sem levar em considerao suas etiologias e/ou teorizaes subjacentes a estas, o modelo diagnstico mais largamente utilizado e, alvo de inmeras crticas, especialmente dos psicanalistas. Machado (2001) ao analisar vrias verses do DSMs, constatou que em 1974, no DSM-III, que essa tendncia se torna evidenciada. A partir de ento, ela se manter dominante, a tal ponto de substituir, em seu textos, o termo doena para transtorno. Afinal, comentar a autora, falar de doena exige fazer uma referncia a uma etiologia, mas para se falar de transtorno no se faz necessrio, j que esse termo indica, to somente, a existncia de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente observveis. (Machado (2001: 148). Eis a lgica que permeia atualmente os critrios diagnsticos nas doenas mentais da Associao Americana de Psiquiatria. Para o psiquiatra Assumpo Jr. (1997), esse modelo de padronizao das escalas no DSM-IV e na CID.10 que valoriza o ndice descritivo e passa a desconsiderar a vivncia da doena,

a qual se apresenta de forma bastante diversa em cada paciente (1997: 103) um reflexo da mudana paradigmtica do pensamento psiquitrico em relao as doenas mentais que vem ocorrendo nas ltimas dcadas. COMPLEMENTAR A IDIA DO AUTOR O estabelecimento do diagnstico aplicado as doenas mentais que exclui a histria subjetiva do portador da doena motivo de preocupaes de diversos estudiosos, especialmente os psicanalistas. Isso porque os manuais diagnsticos (DSM e CID) possuem uma grande aceitao cientfica e so adotados por profissionais de diversas reas para a conduo de tratamentos teraputicos. E, embora Banzato ( ) ao fazer uma exposio sobre o Simpsio sobre diagnstico e

classificao internacional organizado pelo Escritrio da Organizao Mundial da Sade (WHO) e pela seo da Associao Mundial de Psiquiatria (WPA) sobre Classificao e Diagnstico, ocorrido em 2001, que recomendara que uma nova verso destes manuais no dever ser antes de 2010 para que as categorias classificatrias sejam fundamentadas por uma slida base cientfica e no apenas como um aglomerados de sintomas como as atuais verses, at esta data, muitos diagnsticos psiquitricos em crianas estaro sendo estabelecidos sem levar em considerao a complexidade clnica que uma criana e sua sintomatologia exigem. inegvel que esses sistemas classificatrios por apresentarem um nvel descritivo em seus critrios diagnsticos, possibilitam hipteses diagnsticas mais seguras e, consequentemente, uma melhor indicao teraputica. Em crianas, o diagnstico precoce imprescindvel para que sejam encaminhadas para tratamentos especficos e, so nestes momentos, que eles podem at se encontrarem com um psicanalista. As crticas se referem, portanto, no ao diagnstico em si, mas ao seu carter eminentemente objetivante e descritivo, cujas preocupaes, como visto anteriormente, se referem ao uso indevido das escalas diagnsticas aplicadas s doenas mentais. Por serem modelos que anulam as particularidades de cada caso, eles so fortes concorrentes para que ocorram: 1. os denominados erros de diagnstico, tal como os evidenciados em uma pesquisa conduzida por Brauer (2005) que

acolheu crianas diagnosticadas como psicticas e, ao seu trmino, revelou que apenas quatro crianas, das inmeras que recebera para tratamento durante oito anos, se configuraram estruturalmente como psicticas; as demais eram epilticas, deficientes mentais e portadoras de sndromes orgnicas; 2. Imprimir uma etiqueta no sujeito, tornando-o identificado ou preso a este diagnstico. comum a veiculao de discursos entre pais, professores e profissionais que dizem: se a criana fez ou faz assim porque ela autista, no importando como ela fez ou faz, nem muito menos o porqu de ter feito dessa maneira. Nesses casos, a tendncia para enxergar na criana apenas um portador de uma doena compatvel com a lgica de discursos diagnsticos que afirmam que para determinada classe de pessoas que funcionam assim corresponder tal doena. No entanto, se h o perigo de uma etiqueta pr-fabricada ser aplicada ao paciente, ela tambm poder ocorrer do lado do profissional. Kammerer e Wartel (1989) num dilogo sobre as querelas diagnsticas alertaro para: O perigo, se existe, no o paciente ficar encerrado numa categoria, mas o psiquiatra, novato ainda, nela se aprisione. A vida e a doena no compem quadros rgidos, e a experincia ensina que as fronteiras geralmente definidas para certas espcies nosogrficas podem ser frequentemente transpostas, resultando menos rgida a noo de estrutura. (1989: 32) No campo do estabelecimento de um diagnstico, especialmente na infncia, os riscos de aprisionar uma criana em um rtulo existem, mas isto no quer dizer que este sero conseqncias nica e exclusivamente do diagnstico psiquitrico. Concebemos que a rubrica nosolgica em si no capaz de produzir efeitos psquicos nocivos para seu portador, mas ela existe como uma possibilidade, no como uma regra. Assim, se esta condio de portador de uma doena mental imprimir ou no um selo no sujeito a tal ponto de faz-lo enclausurar-se na doena, depender do modo como subjetivamente ele lida e afetado por ela. Em se tratando de crianas, a colagem de uma etiqueta depender de qual funo o uso do diagnstico cumpre na fantasia

inconsciente dos pais em relao a seu filho. experincia analtica.

E so essas particularidades que interessam

Na psicanlise, diante de um analista que o diagnstico se evidenciar. por isso que ele ocorre no a posteriori e feito sob transferncia. Lambert (FORT-DA no. 4/5), lembrar que no tem como fazer corresponder a priori um autismo ou uma psicose para cada criana a no ser que isso se revele no decorrer da anlise. Diversos trabalhos no campo psicanaltico, inclusive no Brasil, vem revelando que a nosografia aplicada em crianas no d conta do que se prope inclu-las numa nica classificao. Para Abramovitch (2001), as crianas autistas, por exemplo, evidenciam o quanto elas so, segundo Abramovitch: (...) francamente delirantes, brilhantes, apticos, hiperativos, agressivos, retrados etc. no sendo agrupveis em uma mesma categoria. O que se aplica a um no se aplica a todos. Sempre h algo que escapa, que sobra, como um resto pulsional que insiste e persiste em no se inscrever. (2001, p. 87) A caracterstica polimorfa que a criana assume um dos fatores que faz com que os psicanalistas continuem se interroguando sobre o estabelecimento de um diagnstico baseado em critrios objetivos. Desta forma, as manifestaes comportamentais apresentadas por crianas, tais como a ausncia de linguagem, problemas na aprendizagem, autopunies, atos agressivos ou at mesmo as estereotipias motoras (movimentos ritmados, aparentemente sem sentido e sem direo) podero ser compreendidas no apenas como um trao patognomnico, mas tambm interpretadas como um trao subjetivo de uma criana. Desta forma, uma conduta bizarra poder, sob transferncia, revelar ou no o carter singular de sua histria em relao ao dipo e a Castrao. So experincias que, desde o pioneirismo de Maud Manonni ao aplicar as formulaes tericas de Lacan na psicanlise com crianas, vm demonstrando que uma escuta analtica possvel de ser endereada a uma criana, por mais comprometida que ela esteja, isto ,

desde que algum se disponha a escut-las e, por conseguinte, destinar-lhes uma leitura que a inclua em um trabalho psquico. posicionado nessa perspectiva tica, terica e clnica, nas quais esto includas as singularidades do ser humano - com elas que o psicanalista trabalha que um movimento na direo do sujeito que h de advir poder ser conduzido. Dessa forma, os psicanalistas preferem continuar utilizando os termos autismo e psicose infantil para se referirem as crianas que esto classificadas na psiquiatria como portadoras de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento. De acordo com Kupfer (2000), a proposta da unificao diagnstica era favorecer as trocas de experincias entre profissionais de diversas reas, mas esta tentativa foi frustrada porque os psicanalistas entendem que um quadro descritivo no fornece uma compreenso ampla de problemticas psquicas to complexas. No campo psicanaltico, o estabelecimento de um diagnstico na infncia constitui uma problemtica, na medida em que h posies divergentes sobre o que vem a ser o autismo e a psicose infantil, inclusive no interior de uma mesma orientao terica. Na perspectiva lacaniana, por exemplo, embora ocorra uma tendncia a vrios autores compreenderem que muitas das crianas que esto classificadas na psiquiatria como portadoras de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, so crianas nas quais ocorreram ou ocorrem impasses na sua constituio subjetiva. A constituio subjetiva uma teorizao lacaniana que postula que o inconsciente estruturado como uma linguagem e que o sujeito (do inconsciente) no nasce, ele se constitui. Na verdade, o sujeito que no se confunde com o individuo causado por duas operaes simblicas: a alienao e separao. O SUJEITO E O OUTRO

As divergncias decorrem das diversas leituras acerca da posio subjetiva da criana na relao com o Outro.3 De acordo com Rocha (2002), as diferenas entre as teorizaes dos psicanalistas podem ser esquematizadas basicamente em trs posies: 1. Os que consideram autismo e psicose como uma unidade estrutural a psicose; 2. Os que apontam o autismo como uma estrutura subjetiva diferente; 3. Os que o definem como uma a-estrutura. Para uma melhor compreenso desta controvrsia faz-se necessrio abordar as formulaes tericas de Lacan o inconsciente e a constituio do sujeito, o diagnstico estrutural na sua relao com o Imaginrio, o Simblico e o Real de uma forma mais pormenorizada, o que far-se- mais adiante. Alm de todas as leituras que fundamentam a controvrsia sobre a distino entre autismo e psicose, h autores, tais como as psicanalistas brasileiras Bernardino ( ) e Brauer ( )

que citam uma questo pertinente neste campo: possvel falar de psicose na infncia? Qual a idia trabalhada sobre isso nas duas?

concebendo o ser humano como complexo, contraditrio e multideterminado que a psicanlise vem acolhendo os enigmas propostos por essas crianas com suas bizarrices e formulando questes sempre abertas ao debate terico, clnico e interdisciplinar que elas convocam os psicanalistas, em sua singularidade, a transitarem.

Outro Lacan ......