PREFEITURA MUNICIPAL DE RIBEIRO PRETO SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE www.ribeiraopreto.sp.gov.

br SERVIO DE ATENO DOMICILIAR

M A N U A DE L A S S I S T N C I A I N T E G R A L S

PE S S O A S

C O M

F E R I D A S

RIBEIRO PRETO 2.011

AUTORIZAMOS A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO OU PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Comisso de Assistncia, Assessoria e Pesquisa em Feridas da Secretaria Municipal da Saude de Ribeiro Preto. Ribeiro Preto, 2011. Terceira Edio. 78 f.: il.; 30 cm

Manual de Assistncia s Pessoas com Feridas Coordenao: Chayamiti, Emlia Maria Paulina Campos. Coordenadora do Servio de Ateno Domiciliar da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto/SP. Assessoria: Caliri, Maria Helena Larcher. Fortuna, Cinira Magali. Docentes da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - Universidade de So Paulo.

Autores da reviso 2010/2011: Chayamiti, Emilia Maria Paulina Campos; Mabtum, Aparecida; Takaara, Ceclia Kimie

Ratazima; Yano, Terezinha Kinue; Carvalheiro, Sheila Valado; Dourado, Rita de Cssia Canesin; Simes, Valria Aparecida Marson Sanches; Carmo, Dulce Helena Pereira do.
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Terenciani, Lucia Helena; Abreu, Roberta Zucoloto; Caliri, Maria Helena Larcher; Fortuna, Cinira Magali. ngulo, Maria Gabriela

ELABORAO 2000
*Membros da Comisso de Assistncia, Assessoria e Pesquisa em Feridas da Secretaria da Sade de Ribeiro Preto: 1Enfermeiras da Secretaria municipal da Sade de Ribeiro Preto 2Farmacutica da SMS-RP;
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Fisioterapeuta da SMS-RP; 4Docentes da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP. 5 Estudante da

graduao de licenciatura em enfermagem da EERP-USP e bolsista do projeto aprender com cultura e extenso da USP. Endereo eletrnico para correspondncia: sad@saude.pmrp.com.br

Aparecida Mabtum Enfermeira da SMS-RP Carmem Slvia Cascaldi Garcia Farmacutica da SMS-RP Cinira Magali Fortuna Enfermeira da SMS-RP Daniela Soares da Silva Enfermeira da FAEPA C.S.E - Sumarezinho Emlia Maria Paulina Campos Chayamiti Enfermeira da SMS-RP Dulce Helena Pereira do Carmo Enfermeira da SMS-RP Mara Lgia Casadio Henriques Enfermeira da SMS-RP Mrcia Ferreira Frederico Chefe da Diviso de Enfermagem da SMS-RP Maria Luiza Belloni Garcia Enfermeira da SMS-RP Maria Lcia Brondi Fernandes Enfermeira da SMS-RP Maria Lcia Rmoli Kemura Enfermeira Coordenadora do SAD-SMSRP Maristela Coffacci de Lima Viliod Enfermeira da SMS-RP Rita de Cssia Canesin Dourado Costa Enfermeira da SMS-RP Roberta Zucoloto Fisioterapeuta da SMS-RP Sheila Valado Carvalheiro Russo Enfermeira da SMS-RP Terezinha Kinue Yano Enfermeira da SMS-RP Valria Aparecida Marson Sanches Simes Enfermeira da SMS-RP

1 reviso2004: Aparecida Mabtum Enfermeira da SMS-RP Carmem Slvia Cascaldi Garcia Farmacutica da SMS-RP Cinira Magali Fortuna Enfermeira da SMS-RP Daniela Soares da Silva Enfermeira da FAEPA C.S.E - Sumarezinho Emlia Maria Paulina Campos Chayamiti Enfermeira da SMS-RP Dulce Helena Pereira do Carmo Enfermeira da SMS-RP Mara Lgia Casadio Henriques Enfermeira da SMS-RP Mrcia Ferreira Frederico Chefe da Diviso de Enfermagem da SMS-RP Maria Luiza Belloni Garcia Enfermeira da SMS-RP Maria Lcia Brondi Fernandes Enfermeira da SMS-RP Maria Lcia Rmoli Kemura Enfermeira Coordenadora do SAD-SMSRP Maristela Coffacci de Lima Viliod Enfermeira da SMS-RP Rita de Cssia Canesin Dourado Costa Enfermeira da SMS-RP Roberta Zucoloto Fisioterapeuta da SMS-RP Sheila Valado Carvalheiro Russo Enfermeira da SMS-RP Terezinha Kinue Yano Enfermeira da SMS-RP Valria Aparecida Marson Sanches Simes Enfermeira da SMS-RP

Sumrio

Apresentao Captulo 1 Pele e a Fisiologia da cicatrizao Captulo 2 - As feridas lceras por presso lceras vasculares lceras de origem venosa lceras de origem arterial TABELA 1- Comparao entre lceras venosas e arteriais Tratamento e Diagnstico lceras Neuropticas lcera Plantar na Hansenase lcera Diabtica TABELA 2- Comparao entre p neuroptico e p com alterao vascular Avaliao dos ps com Monofilamento Semmes-Weinstein Captulo 3- Protocolo de Ateno Queimadura Captulo 4 - Tratamento e Coberturas Coberturas padronizadas pela Secretaria Municipal de Ribeiro Preto - SMS-RP Captulo 5 Curativos Captulo 6 Avaliao da ferida Captulo 7 Formulrios Padronizados na Secretaria da Sade de Ribeiro Preto Fluxo de atendimento e solicitao de coberturas Consideraes finais Referncias Apndices e Anexos

05 06 13 14 22 22 24 25 25 29 29 31 33 34 35 41 42 50 56 59 64 66 67 73

1 APRESENTAO

Os profissionais da Sade, e particularmente os da enfermagem, se deparam cotidianamente com agravos e limitaes que colocam as pessoas na complexa situao de no conseguirem levar suas vidas com autonomia e condies bsicas de existncia (trabalho, lazer, segurana, locomoo, dentre outras). Possuindo experincias, conhecimentos e concepes diferentes, cada profissional acaba por tomar condutas prprias, muitas vezes se pautando no acerto e erro para prosseguir ou interromper determinado tratamento. A atuao profissional vai alm do fazer tcnico, pois traduz uma concepo poltica e a adeso ainda que no explcita a um determinado projeto. O fazer do profissional da sade materializa no cotidiano as concepes sobre o processo de sade e doena, o trabalho e a vida. Acreditamos na possibilidade de repensar esse saber/fazer atravs do dilogo entre trabalhadores de uma equipe multiprofissional. Assim, a partir de relatos de experincias ocorridos durante as reunies mensais envolvendo os profissionais que executavam atividades no Servio de Assistncia Domiciliar da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto (SAD-SMSRP), estabeleceu-se a necessidade de sistematizar condutas para nortear a atuao dos profissionais da referida instituio, particularmente no que se refere ao cuidado s pessoas com feridas crnicas e agudas. O comprometimento da integridade da pele requer cuidados especficos do tratamento da leso, assim como a identificao e interveno das possveis e mltiplas dimenses desse agravo, incluindo medidas de preveno e de reabilitao. Em 2004, a Comisso de Assistncia, Assessoria e Pesquisa em Feridas (CAAPF) da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto, diante da necessidade de atualizar os conhecimentos dos profissionais que executam os cuidados com feridas crnicas e agudas, se propuseram a revisar o Manual elaborado em 2000. Em 2010 e 2011, novas atualizaes foram realizadas no Manual e no Protocolo, acrescentando os cuidados para pessoas com queimaduras, entre outros. O objetivo do Protocolo direcionar o trabalho de todos os profissionais envolvidos no cuidado a pacientes com feridas crnicas, buscando o trabalho em equipe. Inclui aes que devem ser realizadas desde a chegada do paciente ao servio de sade e o manejo na sala de curativo ou no domiclio e a regulao para outros servios. Esperamos que esse Manual ajude os profissionais a desempenharem competncias, habilidades e atitudes, buscando sempre trabalhar em equipe e voltados para m objetivo comum, que o da assistncia integral s pessoas com feridas crnicas e agudas. Captulo 1 Pele e a Fisiologia da cicatrizao.

1.1 - Reviso da anatomia e fisiologia do tecido tegumentar. A pele uma estrutura indispensvel vida humana. Formando uma barreira entre os rgos internos e o meio externo, ela participa de muitas funes vitais. o maior rgo do corpo humano e representa 15% do peso corpreo (TIAGO, 1995; BRASIL, 2002; TIRAPELLI, 2008). A pele possui as funes de: proteo imunolgica, termorregulao, rgo sensorial e sntese de substncias qumicas (secreo sebcea, vitamina D e sntese de melanina). Fornece ainda uma cobertura cosmtica, que est intimamente envolvida no conceito sobre ns mesmos e no modo como interagimos com outras pessoas (TIAGO, 1995; VAN DE GRAFF, 2003). Ela formada por duas camadas:- epiderme e derme (DEALEY, 2008; MALAGUTI, 2010). A epiderme a camada mais externa, no vascularizada e, consequentemente, deve ser nutrida pelo lquido tissular originrio da derme. composta por vrias camadas de clulas, por estratos escamosos do epitlio, organizados em camadas: estrato crneo, lcido, granuloso, espinhoso e basal. O estrato basal est em contato com a derme, contm melancitos, que so os produtores da melanina, pigmento que d cor pele. O perodo de regenerao do estrato basal para o crneo de aproximadamente quatro semanas. O estrato crneo, o mais superficial, formado por um acmulo de clulas mortas, ceratinizadas, que so constantemente descamadas e substitudas por intermdio das camadas mais profundas. Apesar de sua pequena dimenso, o estrato crneo a barreira efetiva contra a desidratao das clulas e tecidos subjacentes e barreira seletiva contra a passagem indiscriminada de substncias qumicas para dentro do organismo. Sendo seletiva, permite a evaporao de gua, atravs do suor e tratamento com drogas como a aplicao tpica (DEALEY, 2008). A derme a camada mais profunda da pele, onde h as principais estruturas da pele, a camada mais profunda da pele, composta por tecido conectivo e constitudo de colgenos e fibras elsticas, organizada pelo estrato papilar e o reticular. Est localizada entre a epiderme e o tecido subcutneo, onde tambm so encontrados os vasos sanguneos, vasos linfticos, terminaes nervosas sensoriais, plos, glndulas sebceas e sudorparas. Seus componentes so as clulas do tecido conjuntivo como os histicitos, fibroblastos, mastcitos, fibras colgenas reticulares e elsticas que servem de suporte para a epiderme. Enquanto a epiderme muito importante para o recobrimento das feridas, a

derme a responsvel pela integridade estrutural e propriedades fsicas da pele. (DEALEY, 2008; MALAGUTI, 2010). Abaixo da derme est o tecido subcutneo, que consiste de tecido adiposo que mantido por fibras de tecido conjuntivo e atravessada por vasos maiores. O subcutneo responsvel pela produo e estocagem de gordura, com funo de isolante trmico. Reveste os msculos, rgos e ossos e proporciona apoio s camadas superiores da pele permitindo maior resistncia s foras externas e presso. (DEALEY, 2008).

Figura 1 - adaptada pelo Servio de Criao e produo Multimdia da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

1.2 Reviso da fisiologia da cicatrizao A pele a primeira linha de defesa contra patgenos. Quando esta barreira rompida, seja por trauma, cirurgia, ou outros procedimentos invasivos, o corpo se torna vulnervel invaso microbiana. No momento em que ocorre a quebra da integridade da pele inicia-se o processo de cicatrizao para restaurar o tecido lesado. O processo de cicatrizao acontece atravs de uma srie de estgios ou fases sobrepostas (JORGE E DANTAS, 2005).

Fase Inflamatria Aps o trauma a resposta imediata do organismo a inflamao, surgindo os sinais clssicos, como rubor, calor, dor e perda de funo (MALAGUTI, 2010). As principais

funes desta fase so: - ativar o sistema de coagulao, defender a leso de infeces, promover o desbridamento autoltico da leso, e o controle central da cicatrizao. Assim que os vasos sanguneos so rompidos, o sangue preenche a rea da leso. Ocorre ento a agregao plaquetria e deposio de fibrina para a formao do trombo (cogulo sanguneo). Durante esse processo, a cascata da coagulao induzida pelos fatores plaquetrio e por substncias que se originam do tecido conjuntivo danificado. Como resultado, enzimas transformam o fibrinognio solvel em fibrina insolvel, formando uma rede, cujas principais funes so a formao do cogulo e do trilho, por onde as clulas se deslocam para o ponto ideal. Este processo auxiliado pela vasoconstrico local imediata (5 a 10 minutos aps a leso), prevenindo a perda sangunea e de lquidos corporais. Segue-se de vasodilatao, com aumento na permeabilidade capilar, com a presena de bradicinina, histamina e leuccitos, responsveis pela fagocitose e por parte da resposta imune mediada por clulas (MALAGUTI, 2010). Neste perodo, os mastcitos secretam histamina causando vasodilatao dos capilares adjacentes. Isso leva a exsudao do plasma e leuccitos (principalmente os neutrfilos) para a rea danificada. medida que as protenas secam forma-se uma crosta que permite uma vedao natural. Aps este perodo, os mastcitos secretam histamina causando vasodilatao dos capilares adjacentes. Isso leva a exsudao do plasma e leuccitos (principalmente os neutrfilos) para a rea danificada. Os neutrfilos possuem atividade fagocitria e comeam a ingerir bactrias e pequenos restos celulares no local da ferida (cerca de 6 horas). Os neutrfilos liberam diversas enzimas proteolticas (colagenases, elastases e hidrolases) que decompem o tecido necrtico e as substncias bsicas (colgeno e proteoglicanas) levando ao desbridamento autoltico da ferida. Eles morrem em poucos dias e liberam seu contedo no leito da ferida que adicionado ao exsudato. Em seguida, macrfagos fagocitam corpos estranhos, clulas mortas e bactrias (3 a 4 dias ps leso). Em um segundo estgio, os macrfagos secretam substncias biologicamente ativas, que continuam a fagocitose (desbridamento) e regulam as outras fases da cicatrizao. Inicia-se a formao de novos vasos sangneos e multiplicao dos fibroblastos, comeando a nova fase. A fase inflamatria ou exsudativa geralmente dura de 4 a 5 dias, podendo ser aumentada se houver o aparecimento de infeco, corpo estranho ou leso causada pelo curativo, ou caso haja inadequado aporte energtico e nutricional. Este fato poder debilitar o paciente e aumentar o tempo de cicatrizao (DEALEY, 2008).

Fase Proliferativa Esta fase do processo de cicatrizao pode durar de 3 a 24 dias, os capilares comeam a crescer no interior da rea lesada atingindo seu auge por volta do oitavo dia. Este processo conhecido como neovascularizao sendo importante para suprir com oxignio e nutrientes a intensa atividade celular. A abundncia destes novos capilares d a cor vermelha s feridas em cicatrizao, diminuda aps 6 a 8 semanas (JORGE E DANTAS, 2005). Concomitantemente, ocorre proliferao de fibroblastos que se originam do tecido conjuntivo, juntamente com os novos vasos iro formar o tecido de granulao, que uma forma precoce de tecido cicatricial. O local est pronto para a biossntese do colgeno, sendo este uma protena fibrosa, a mais importante do tecido conjuntivo e o principal componente do tecido cicatricial fornecendo fora para a cicatriz. A sntese de colgeno acontece em ambiente cido, devido a presena do lactato, sendo necessrio a vitamina C, o zinco, magnsio e aminocidos. O pico da sntese ocorre do quinto ao stimo dia em cicatrizao por primeira inteno (JORGE E DANTAS, 2005). Depois de trs semanas, a ferida deve resistir tenso tissular normal. A epitelizao comea ao mesmo tempo em que se inicia a neovascularizao e formao do tecido de granulao. As clulas epiteliais migram sob a crosta, vindas das bordas em direo ao centro at se encontrarem formando uma ponte epitelial. Em seguida o epitlio se diferencia para formar vrios estratos da epiderme. (JORGE E DANTAS, 2005). Alguns fatores sistmicos que podem influenciar nesta fase so: a idade do paciente, perfuso local, estado nutricional, infeces locais e sistmicas, tabagismo, diabetes mellitus, estresse, uso de esterides, alguns aspectos psicolgicos, como, ansiedade, educao e motivao do paciente e familiares. (FITZPATRICK, 2006, DEALEY, 2008). Embora os sinais da inflamao diminuam durante essa fase, a ferida permanece vermelha, e coa frequentemente. (POLETTI, 2000; DEALEY, 2008). Fase Reparadora As prioridades nesta fase so a formao de um novo tecido conjuntivo e a epitelizao do tecido, ocorrendo em consequncia, uma diminuio da capilarizao e aumento de colgeno. O tecido cicatricial passa por um processo de remodelagem com objetivo de reorganizar a arquitetura para aumentar a resistncia e reduzir a espessura da cicatriz, diminuindo a deformidade. A enzima colagenase responsvel pela quebra do colgeno. Simultaneamente os fibroblastos secretam novo colgeno mais espesso e compacto. Esta

remodelao do colgeno acontece na ltima fase da cicatrizao, e pode durar de 24 dias a 1ano. Ocorre tambm um decrscimo progressivo da vascularizao na cicatriz. A aparncia avermelhada do tecido de granulao vascular, muda para a aparncia de um tecido cicatricial avascular, branco plido. (JORGE E DANTAS, 2005; DEALEY, 2008). 1.3 - Tipos de cicatrizao: Quando falamos nos tipos de cicatrizao nos referimos maneira pela qual a ferida fechada que essencial para o processo de cicatrizao. Existem trs formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar, as quais dependem da quantidade de tecido perdido ou danificado e da presena ou no de infeco. (JORGE E DANTAS, 2005). So elas: Cicatrizao por primeira inteno: Este tipo de cicatrizao acontece na maioria das feridas com perda mnima de tecido, o que permite que as bordas sejam aproximadas por sutura. Neste caso, o curativo passa a ter utilidade somente como proteo, o que dispensa o uso de meio mido, e pode ser retirado aps 24-48 horas (DEALEY, 2008). Para que este tipo de cicatrizao ocorra, preciso alm da perda mnima de tecido, a ausncia de sinais de infeco, drenagem mnima e pouco edema. Geralmente resulta em leso cicatricial quase imperceptvel (TIAGO, 1995; JORGE E DANTAS, 2005). O perodo de tempo necessrio para a reconstruo do tecido depende do tipo e do tamanho da ferida, sendo que nas feridas fechadas por primeira inteno pode ser de mais ou menos 24 dias (DEALEY, 2008). Cicatrizao por Segunda inteno: Ela ocorre quando h perda e ou dano excessivo de tecidos, como queimaduras, ou infeco da leso. Esse processo envolve uma produo de tecido de granulao. Nestes casos, as bordas da ferida no podem ser aproximadas, e o curativo utilizado para tratamento da leso, sendo indispensvel a manuteno do leito da ferida mido. A cicatrizao por segunda inteno leva mais tempo do que a anterior e inevitavelmente resulta em maior quantidade de tecido cicatricial. Quando a perda tecidual muito grande, ela pode resultar em deformidade ou disfuno (TIAGO, 1995; DEALEY, 2008). Cicatrizao por terceira inteno Acontece quando qualquer fator retarda o processo de cicatrizao, e passa a ser necessrio deixar a leso aberta para drenagem ou para debelar possvel infeco. Uma vez tratada, a ferida poder ser fechada.

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Em uma ferida abdominal, isso significa o fechamento do peritnio e fscia, deixando as camadas subcutneas da pele aberta, sem aproximao ou uma deiscncia de sutura. Material absorvente deve ser utilizado entre as duas margens da ferida para evitar que a pele se feche prematuramente, retendo a drenagem do exsudato purulento. Uma vez reduzida chance de infeco, o cirurgio poder fechar a ferida atravs de sutura ou outros meios (TIAGO, 1995; DEALEY, 2008). 1.4- Fatores que interferem na cicatrizao: Para a reparao tecidual h necessidade de um ambiente local propcio ao processo de cicatrizao, com temperatura ideal, hidratao, condies adequadas de oxigenao e nutrientes (BORGES et al., 2008). A cicatrizao lenta caracterizada quando o fechamento da ferida insuficiente ou inexistente, excedendo o perodo fisiolgico da cicatrizao de 2 a 3 semanas. As razes para esta alterao so os distrbios locais ou sistmicos (DEALEY, 2008). Os distrbios sistmicos esto relacionados com as condies gerais do individuo, que influenciam no tempo e na qualidade da cicatrizao (BORGES et al., 2008). Distrbios locais: -Presena de detritos: tipo de resduo tissular composto de restos celulares e massas granulares desintegradas; consistem de crosta, tecido necrtico ou desvitalizado com esfacelo. -Vasculite/angete: reao inflamatria que se origina na parede dos vasos sanguneos; como regra a inflamao est restrita parede vascular. -Fatores vasculares: so entre outros, a congesto venosa e a isquemia arterial; isso leva a um suprimento insuficiente de oxignio e a deteriorao do metabolismo dos carboidratos, lipdeos e protenas na rea da leso. -Infeco da ferida: a contaminao por bactrias usualmente ocorre em todas as feridas, principalmente as abertas, mas isto no chega a interferir no processo de cicatrizao. O mesmo no acontece com a infeco clnica, que prolonga o estgio inflamatrio da cicatrizao e deve ser tratada em todos os casos. Os agentes etiolgicos da infeco so bactrias, fungos e vrus. Aparentemente, ela tambm inibe a capacidade de produo do colgeno pelos fibroblastos. Distrbios sistmicos: Referentes ao estado nutricional:

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Deficincia protica: que produz como efeito uma reduo da resposta

imunolgica humoral e celular, reduo da fagocitose e da sntese de colgeno; entre os alimentos ricos em protenas esto os peixes, ovos, carnes, e leite. Deficincia de vitamina A: apresenta os seguintes efeitos: retardo da

epitelizao, sntese lenta do colgeno e infeces graves e freqentes. Dentre os alimentos ricos em vitamina A, esto: gema de ovo, leite, produtos lcteos diversos, leo de fgado de peixes, hortalias e frutas. Deficincia de Vitamina C: o principal efeito da vitamina C a

hidroxilao do colgeno. Sua falta provoca: distrbio da migrao de macrfagos, disfuno dos granulcitos e neutrfilos e defeito na sntese dos fatores do complemento e imunoglobulinas, alm de: escorbuto, doena de manifestaes sistmicas e drmicas. Os alimentos ricos em vitamina C: tomate, acerola, goiaba, kiwi, limo, ma, pimento, laranja, entre outros. Deficincia de vitamina K: a vitamina K necessria para sntese dos

fatores de coagulao; consequentemente a sua deficincia indiretamente inibe a cicatrizao promovendo sangramento e infeces bacterianas. Entre os alimentos ricos em vitamina K, esto: alface, espinafre, brcolis, couve e hortalias com folhas de cor verde escuro, em geral. Idade: Influencia todos os estgios da cicatrizao, pois com a idade, a

velocidade metablica se modifica. Na criana o processo ocorre rapidamente, e assim so propensas a cicatrizes hipertrficas (BRASIL, 2002). A pessoa idosa pode ter uma cicatrizao mais lenta, entre as causas desse fenmeno podemos apontar como primrias: condio scio-econmica, isolamento social, distrbios mentais, iatrogenia, incapacidade fsica; e como secundrias: necessidades aumentadas de nutrientes, alcoolismo, drogas, inapetncia, dificuldade de mastigao, m absoro (DEALEY, 2008). Na idade avanada, a contrao da ferida e a proliferao celular esto reduzidas; a neoformao capilar est impedida, e os mastcitos esto reduzidos; a epitelizao est prejudicada e a proliferao menos pronunciada (DEALEY, 2008). Oxigenao: O fornecimento adequado de oxignio atravs de uma boa

irrigao sangunea da ferida proporciona condies favorveis cicatrizao. Vrios fatores podero interferir neste suprimento, tais como: idade, doenas vasculares, presso no local ou ao redor da ferida e o tabagismo que acarreta vasoconstrio e afeta a atividade dos macrfagos, diminuindo a epitelizao e contrao da ferida (DEALEY, 2008).

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Drogas sistmicas que inibem a cicatrizao: Algumas drogas possuem

efeitos colaterais catablicos, como por exemplo: os corticosterides. Geralmente elas so utilizadas em poliartrite, doena reumtica, alergia. Os antiinflamatrios retardam a resposta inflamatria interferindo na primeira fase do processo de cicatrizao. Agentes txicos: geralmente medicamentos utilizados em tumores; a

ciclosporina, em doenas auto-imunes; a colchicina na gota; a penicilina em infeces; e a calcitocina em hipoparatireoidismo. Doenas em geral, principalmente as metablicas: so processos

complexos com diversos efeitos adversos sobre a cicatrizao. Exemplos: diabetes mellitus, hiperbilirrubinemia, deficincia do fator XIII, hemofilia, desnutrio, colite ulcerativa, doenas renais, hepticas e pancreticas, artrite, trauma/ doena crebrovascular, queimaduras, leses, spsis, carcinomas, dor aguda e crnica, doenas respiratrias, depresso, aflio, obesidade (DEALEY, 2008). Tabagismo: prejudica a oxigenao dos tecidos, diminui a resistncia do

organismo, deixando-o mais susceptvel a infeces, e retarda a cicatrizao (j descrito no tpico sobre oxigenao). Estresse e Ansiedade: Eles provocam reaes bioqumicas no organismo,

levando a uma reduo na mobilidade dos granulcitos e dos macrfagos, impedindo sua migrao para a ferida. Isto acaba diminuindo a resposta inflamatria. Tambm so retardadas a sntese do colgeno e a regenerao das clulas endoteliais (DEALEY, 2008) Dor: A dor e a ansiedade esto intimamente relacionadas. O medo da dor

pode provocar ansiedade no paciente. Estudos mostram que a dor crnica mais comum em pacientes diabticos do que nos no diabticos. importante para uma boa cicatrizao das feridas, o monitoramento e tratamento adequado da dor (DEALEY, 2008).

Captulo 2 - As feridas

As feridas so interrupes da integridade cutneo-mucosa e resultam dos desequilbrios e agravos da sade das pessoas. Elas podem impedir ou dificultar aspectos bsicos da vida como a locomoo, a convivncia e as relaes interpessoais, entre outros (BRUNNER & SUDDARTH, 2009) 2.1 Classificao das feridas: Segundo Dealey (2008), as feridas podem ser classificadas em agudas, crnicas ou cirrgicas. Alguns autores consideram a classificao das feridas de acordo com as

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profundidades das leses teciduais, sendo classificadas como: Superficiais, parcialmente profunda e profunda so de acordo com a profundidade. As feridas agudas e crnicas so segundo o tempo de reparao e as feridas agudas geralmente so feridas traumticas, como cortes, abrases, laceraes, queimaduras e outras. Em geral respondem rapidamente ao tratamento e cicatrizam sem complicaes. As feridas cirrgicas so feridas agudas intencionais, e podem cicatrizar por primeira inteno. Algumas feridas cirrgicas so deixadas abertas para cicatrizarem por segunda inteno, geralmente a fim de permitir a drenagem de material infectado. As reas doadoras tambm so feridas abertas. Quanto etiologia: Ferida Aguda: quando h ruptura da vascularizao, a reao inflamatria

aguda se caracteriza por modificaes anatmicas predominantemente vasculares e exsudativas. (DEALEY, 2008). Ferida crnica: de longa durao e recorrncia frequente, o processo de

cicatrizao se caracteriza por uma resposta mais proliferativa (fibroblstica), do que exsudativa. Os pacientes podem apresentar mltiplos fatores que afetam sua capacidade de cicatrizao. (DEALEY, 2008). Considerando que a classificao mais utilizada na prtica profissional quanto etiologia da ferida e, em decorrncia da grande demanda de atendimento de pacientes com feridas crnicas, a seguir ser descrito sobre essas feridas especificamente. 2.2 - Feridas crnicas: As leses crnicas podem causar dor, depresso, reduo da movimentao, incapacidade para o trabalho, perda da auto-estima e isolamento social, ou seja, graves transtornos tanto individuais quanto coletivos (DEALEY, 2008). O tratamento de longa durao, com custos elevados e com grande chance de recidivas o que pode trazer insatisfao para pacientes e familiares. O diagnstico mdico ir subsidiar a conduta teraputica assim como a deciso sobre a possibilidade do manejo domiciliar ou ambulatorial nas feridas complexas. Os tipos mais comuns de feridas crnicas - lceras por presso: A lcera por presso uma rea de necrose celular localizada, que resulta da compresso do tecido mole entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura por um perodo prolongado de tempo. Outros termos tambm so usados com frequncia como lcera de decbito, escara, escara de decbito, porm, por ser a presso o agente principal

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para a sua formao, o termo recomendado lcera por presso. (BERGSTROM et al, 1994; CALIRI, 2002; UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2010). O termo escara no deve ser utilizado para a definio, porque ele usado para designar apenas a parte necrtica ou crosta da ferida. A regio sacral e os calcneos so os locais mais frequentes de aparecimento da lcera por presso. Os indivduos mais propensos formao desse tipo de ferida so aqueles com alteraes da mobilidade; com alteraes da percepo sensorial; com alteraes da circulao perifrica; com alteraes do nvel de conscincia; incontinentes; mal nutridos; imunodeprimidos (DEALEY, 2008; IRION, 2005).

Mecanismo de formao: Os tecidos recebem oxignio e nutrientes, eliminando os produtos txicos por via sangnea. Qualquer fator que interfira neste mecanismo, afeta o metabolismo celular e a funo ou vida da clula. Presso no tecido
Diminuio ou bloqueio da circulao

Isquemia tecidual

lcera por presso.

Figura 2 - Esquema Mecanismo de formao da UPP (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2010). O dano no tecido ocorre quando a presso exercida contra o mesmo suficiente para fechar os capilares (> 32 mmHg) e permanece por tempo prolongado at provocar a leso isqumica. Quando a presso retirada a tempo (alvio antes do ponto crtico), a circulao restaurada atravs de um mecanismo fisiolgico compensatrio chamado hiperemia reativa (Universidade de So Paulo, 2010).

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Os locais mais comuns de aparecimento dessa ferida so: regio sacral, calcanhares, cotovelos, malolos laterais, trocnter maior e regio isquitica (Figura 1).

Figura 3 - Locais das lceras de presso considerando a posio do paciente (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2010).

Classificao das lceras por presso (UPP) A classificao da UPP seguiu a recomendao do painel norte-americano NPUAP (SANTOS, CALIRI, 2007). Pode-se classificar uma lcera por presso, baseando-se na profundidade do tecido destrudo: Estgio l: A pele intacta j apresenta alterao relacionada presso, indicada por mudana da temperatura local (calor ou frio), mudana na consistncia do tecido (edema, endurecimento ou amolecimento), ou sensao de coceira ou queimao. Nas pessoas de pele clara, pode se apresentar como um eritema que no embranquece aps a remoo da presso. Em indivduos de pele escura, pode se apresentar como descolorao, manchas roxas ou azuladas. Pode haver tambm endurao e calor local. Estgio ll: Perda da epiderme e/ou derme; a lcera superficial, apresentando-se como abraso, bolha ou cratera rasa. Estgio lll: perda da espessura total da pele (de tecido subcutneo) com ou sem necrose; a lcera pode apresentar-se como uma cratera profunda, embora no atinja a fscia muscular. (Universidade de So Paulo, 2008). Estgio lV: Destruio total da pele (epiderme, derme e subcutneo), com dano muscular, sseo ou de estruturas de apoio, como tendes e articulaes, com ou sem necrose. Neste estgio, como tambm no III, pode haver o aparecimento de cavernas,

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tneis ou trajetos sinuosos. Antes de se determinar o estgio da lcera deve-se retirar o tecido necrtico. (GNEAUPP, 2000; UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2010). Preveno de lceras por Presso (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2010). A preveno das lceras por presso uma prioridade no cuidado de pacientes acamados, sendo imprescindvel em primeira instncia que se avalie os fatores de risco para o desenvolvimento das lceras, utilizando a Escala de Braden (Anexo 1), a qual se constitui em instrumento j validado e utilizado no pas, permitindo a avaliao das condies do paciente e fundamentando a seleo das aes preventivas e curativas para as UPP (WOCN; 2003; PARANHOS, SANTOS, 1999). O risco do paciente em desenvolver UPP classificado por nveis, considerando o escore total, definindo-os como: Sem Risco pacientes adultos e idosos, com escores entre 19 a 23; Em Risco - pacientes adultos e idosos, com escores de 15 a 18; Risco moderado - pacientes adultos e idosos, com escores entre 13 a14; Risco alto ou elevado - pacientes adultos e idosos, com escores entre 10 a 12; Risco muito elevado - pacientes adultos e idosos, com escores iguais ou menores que 9 (AYELLO, 2007). Cuidados com a pele: As avaliaes da pele, quanto aos sinais de desenvolvimento de lceras, como a hiperemia reativa, devem ser peridicas. (CALIRI, 2OO2). -Higiene: Enfatizamos o cuidado com a exposio da pele umidade, devido incontinncia urinria e perspirao. Agentes tpicos que agem como barreira para a umidade como cremes, pelculas protetoras ou leos tambm podem ser usados. (DEALEY, 2008). A freqncia da limpeza individualizada de acordo com a necessidade do paciente. -Hidratao: A pele seca deve ser tratada com cremes hidratantes devendo ser evitada a frico, principalmente em proeminncias sseas em regies com hiperemia. (DEALEY, 2008).

Posicionamento: Ressaltamos ateno especial aos pontos de presso citados anteriormente (CALIRI, 2OO2). A mobilidade deve ser avaliada. Caso o paciente possua algum grau de independncia deve-se reforar a freqncia na mudana de decbitos; no havendo, esta

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tarefa deve ser executada pelo cuidador a cada duas horas no mnimo. As intervenes de posicionamento so elaboradas para reduzir a presso e a fora de cisalhamento na pele. O primeiro passo manter a cabeceira da cama com angulao igual ou inferior a 30. Durante as mudanas de decbito a frico deve ser evitada, portanto, o paciente deve ser "levantado" ao invs de "arrastado". Pode-se utilizar o recurso de um trapzio

preso no teto ou em armao acoplada cabeceira da cama, quando o paciente possui mobilidade em membros superiores ou uso do lenol mvel. Alm disso, os danos causados pela frico podem ser reduzidos com o uso de pelculas protetoras (curativos transparentes ou hidrocolides extrafinos). recomendada a posio lateral de 30 para que sejam evitados pontos de presso, utilizando-se apoio de travesseiros entre os joelhos e para manter a lateralizao do tronco, assim evitamos o apoio direto no trocnter do fmur. Figura 4 - Posicionamento correto na posio lateral e elevao de calcneos (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2010).

O uso de luvas de gua ou almofadas contra-indicado para apoio de calcanhares, bem como da fossa popltea, devido presso exercida que pode comprimir a circulao. Neste caso, para darmos alvio nos calcanhares, utilizamos almofadas ou travesseiros debaixo das pernas nos nvel das panturrilhas (Figura 4). Quando sentado, o tempo no deve exceder a 2 horas, pois a presso nas tuberosidades isquiticas maior, sendo recomendado o uso de uma almofada de espuma "caixa de ovo", gel ou ar, redistribuindo o peso, de forma a aliviar a presso no squio. As almofadas de orifcio no centro esto contra-indicadas, por reduzirem o suprimento sanguneo para a rea interna, resultando em reas maiores de isquemia (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2010).

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Para

pacientes que

possuem

fora muscular nos membros superiores,

recomendamos alvio da presso levantando-se na cadeira, apoiando-se com os braos e mos, ou transferindo o peso de um lado para o outro a cada 15 minutos. Ressaltamos a importncia do posicionamento correto dos pacientes em cadeiras, incluindo o alinhamento postural, a distribuio do peso, a estabilidade, bem como, o apoio dos ps a 90 (feito com almofadas ou travesseiros em flocos, colocados na base dos artelhos). Superfcies de apoio Vrios fatores devem ser considerados para a seleo de uma superfcie de apoio incluindo-se as condies clnicas do paciente, facilitao da evaporao da umidade, fcil manuseio e custo benefcio. Dispomos de recursos como camas e colches na preveno das lceras por presso, entretanto, nenhum deles elimina a necessidade de um cuidado de enfermagem meticuloso, ou seja, nenhum equipamento sozinho elimina os efeitos da presso na pele. Em relao ao colcho caixa de ovo, esse aumenta o conforto, mas no reduz a presso, para a pessoa que j tem a lcera o adequado o colcho de Ar ou gua (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2010). -Colcho de espuma padro: Geralmente com 130 mm de espuma, que evita deformaes ou desgaste precoce. A densidade reflete a habilidade do colcho em suportar o peso colocado sobre ele e deve ser direcionada conforme a variao ponderal do paciente, ex.: 51 a 60 Kg a densidade varia entre 23 a 26; 61 a 70 Kg a densidade varia entre 26 a 28. Este colcho no tem significativa capacidade de redistribuir o peso colocado sobre ele minimizando pouco os efeitos da presso. Deve ser utilizado apenas para pacientes com baixo risco de desenvolvimento de UPP. -Colcho de espuma piramidal: (caixa de ovo): com picos de espuma que devem ficar direcionados para cima, colocado sobre o colcho de espuma convencional, recoberto com um lenol, havendo o cuidado para que pregas no sejam formadas. indicado a pacientes com certo grau de mobilidade ou de baixo peso, e de baixo a moderado risco para desenvolvimento de ulcera por presso, o mais adequado aquele com pirmides de 7cm de altura e densidade mnima de 28, pois conseguem reduzir a presso de forma mais eficiente. -Colcho dgua: o colcho dgua pode ser utilizado em camas regulares no domiclio. de fcil limpeza e deve ser colocado sobre um colcho de espuma convencional. utilizado para pacientes com risco elevado para lcera ou que j tenham a

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lcera. Tem a desvantagem de dificultar a realizao de certos procedimentos, pois aumenta a altura da cama. E necessrio cuidado e ateno pois a perfurao por objetos comum, esse colcho mais pesado tornando o manuseio do paciente ou a arrumao mais difcil. A temperatura da gua pode esfriar o paciente, sendo necessrio um aquecedor com termostato para o controle ou proteo do colcho com cobertores antes de colocar os lenis. A cabeceira da cama no pode ser elevada e deve ser mantido o preenchimento adequado para obter o efeito desejado. -Colchonete de ar: de fcil limpeza, de baixa manuteno, de boa durabilidade, e fcil de ser inflado com bomba de ar. No entanto, o leito fica mais elevado, no tem firmeza nas bordas, e pode ser perfurado por objetos, muito embora possa ser remendado. necessria avaliao diria para verificao de vazamentos e se est funcionando de forma adequada no alvio da presso. Esta monitorao deve ser feita com o paciente sobre o colcho na posio dorsal e a cabeceira da cama abaixada. A mo do avaliador colocada aberta sob o paciente na regio sacral, entre o colchonete de ar e o colcho comum. Se o peso do paciente impedir a passagem da mo do avaliador entre os dois colches, a presso exercida naquela regio pelo peso do corpo est prejudicando a circulao sangunea local e o colcho no est permitindo o efeito desejado, ou seja, a reduo de presso (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2010). -Almofadas/coxins de gel: Feitas geralmente de silicone, so flutuantes e distribuem o peso por toda sua superfcie, reduzindo consideravelmente a presso.So encontradas em vrios tamanhos e formatos, indicadas especialmente para mesas cirrgicas e cadeiras-de-rodas. So pesadas e caras. (DEALEY, 2008, AHCPR, 1994, BRYANT, 2007) -Colcho/coxins de ar: Constitudos de bulbos interligados que devem ser insuflados a um nvel de presso adequado, para induzir a distribuio do peso e alivio da presso. So encontrados em vrios tamanhos e formatos. Durveis, fceis de limpar, de baixo custo. Requerem manuteno adequada de ar, necessitando de re-insuflao, aumentam a altura do leito e precisam de suporte adequado para manterem-se fixos cama/cadeira. Indicados para pacientes com moderado a alto risco para o desenvolvimento de UPP. Suportes de Superfcie Dinmicos: -Colcho de ar fluidizado (low-air-loss): Conectado a uma bomba de ar motorizada que mantm uma constante insuflao, produzindo suaves movimentos do ar

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contra a superfcie da pele. O tecido que recobre o colcho permevel ao ar e impermevel a bactrias e gua. Reduz o atrito e previne a umidade. fcil de limpar, mantm insuflao constante e o esvaziamento rpido e fcil, permitindo manobras de emergncia. Pode ser barulhento, requer eletricidade. Indicado para pacientes com moderado a alto risco de desenvolvimento de UPP. -Colcho de ar de fluxo alternado: Previne a presso constante contra a pele, incrementando a circulao por promover reas de alternncia de alta e baixa presso. Consiste em uma seqncia de cmaras pelas quais o ar bombeado a intervalos regulares, promovendo alternadamente maior e menor presso do ar dentro das cmaras. So indicados para pacientes com moderado a alto risco para o desenvolvimento de UPP. fcil de limpar e seu esvaziamento rpido, permitindo manobras de emergncias. A sensao de insuflao e esvaziamento pode incomodar o paciente. Requer eletricidade e pode ser barulhento. -Camas de ar fluidizado: Inicialmente criadas para uso em pacientes vtimas de queimaduras, possui micro-esferas envolvidas em silicone, alojadas em um compartimento de ar fluidizado. Quando o ar bombeado atravs das esferas, estas, em contato com a superfcie corporal, provocam uma sensao de flutuao. O corpo fica 2/3 imerso no suporte de superfcie, em ambiente seco e aquecido. So indicadas para pacientes com alto risco para o desenvolvimento de UPP. Tambm recomendadas para o tratamento de pacientes com UPP de III e IV estgio. No necessita de re-posicionamentos frequentes. A circulao contnua de ar quente pode desidratar a pele do paciente. Os cuidados no leito podem ser dificultados pela altura da cama e a imerso de 2/3 do corpo no suporte de superfcie. So contra-indicadas para pacientes com problemas de coluna e pulmonares. Outros dispositivos e instrumentos auxiliares podem ser utilizados com a finalidade de facilitar o re-posicionamento, a mobilidade e o consequente alvio da presso e atrito, como trapzios, travesseiros, camas que permitem posicionamentos variados e protetores de pele (pelculas transparentes). lceras vasculares As lceras vasculares, mais conhecidas como lceras de perna, podem ser definidas como sendo a perda da continuidade da pele nos membros inferiores, abaixo dos joelhos, e cujo processo de cicatrizao se prolonga por mais de seis semanas, sendo em sua maioria de origem venosa. Elas so altamente recidivantes, acometem principalmente pessoas idosas e esto frequentemente associadas a outras doenas, tais como: diabetes

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mellitus, artrite, hipertenso arterial, hansenase, entre outras. Estas feridas so uma das principais causas pelas quais as pessoas procuram as unidades de sade, pois cerca de 80% delas podem ser tratadas ambulatorialmente. Elas podem causar dor, depresso, reduo da movimentao, incapacidade para o trabalho, perda da auto-estima e isolamento social, ou seja, graves transtornos tanto individuais quanto coletivos. (DEALEY, 2008). As lceras vasculares apresentam etiologia de origem venosa, arterial ou mista. Para se determinar o tratamento mais adequado, fundamental que haja prvio diagnstico mdico diferencial auxiliado pela avaliao Doppler. lceras de origem venosa em sua maioria so basicamente resultantes da

hipertenso venosa crnica, que produz a estase venosa e edema (ABBADE, 2006). A disfuno da bomba muscular da panturrilha, associada ou no disfuno valvular, tambm responsvel pela hipertenso venosa, levando a um acmulo excessivo de lquido e de fibrinognio no tecido subcutneo, resultando em edema, lipodermatosclerose e, finalmente, ulcerao. A presso venosa permanece elevada nos membros inferiores durante a deambulao, quando, em condies normais, deveria diminuir. Assim, os tecidos adjacentes so expostos a uma presso venosa elevada continuamente, enquanto o paciente permanece com as pernas para baixo. O edema secundrio hipertenso venosa pode ser um dos fatores. Duas teorias tentam explicar essas mudanas que ocorrem em pacientes com IVC. A presso venosa elevada causa um aumento do tamanho do leito capilar, o alargamento dos poros intersticiais, permitindo extravasamento de fibrinognio, que se polimeriza em fibrina; o depsito de fibrina leva formao de manguitos que interferem na difuso de oxignio e nutrientes, predispondo formao de lceras (BURNAND et al., 1982 apud FRANA; TAVARES, 2003). A outra teoria afirma que os leuccitos seriam sequestrados na parede endotelial no leito capilar exposto presso venosa elevada, estes, em contato com molculas de adeso intracelulares na parede capilar, ativam as clulas que produzem a liberao de citoquinas e radicais livres no leito venoso, levando a uma reao inflamatria, com leso das vlvulas venosas e do tecido adjacente, predispondo ulcerao (THOMAS et al., 1982; DORMANDY, 1997 apud FRANA; TAVARES, 2003). Devido necessidade de maior especificidade e uniformidade na avaliao da doena venosa, foi criada a classificao CEAP (clinical signs; etiology;anatomic distribution; pathophysiology), que utilizada atualmente ( Porter 1995; Kistner et al. 1997 apud FRANA; TAVARES, 2003).

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Classificao clnica (C): Classe 0 Sem sinais visveis ou palpveis de doena venosa Classe 1 Telangiectasias e/ou veias reticulares Classe 2 Veias varicosas Classe 3 Edema Classe 4 Alteraes de pele (hiperpigmentao, lipodermatoesclerose) Classe 5 Classe 4 com lcera cicatrizada Classe 6 Classe 4 com lcera ativa. Classificao etiolgica (E): Congnita EC Primria EP Secundria ES: ps-trombtica, ps-traumtica e outras. Classificao anatmica (A): Veias superficiais AS Veias profundas AD Veias perfurantes AP Classificao fisiopatolgica (P): Refluxo PR Obstruo PO Refluxo e obstruo PR, O. As lceras venosas, para a maioria dos pacientes, estas esto relacionadas s varizes, e como fator desencadeante o trauma (ABBADE, 2006). A lcera normalmente tem formato irregular e superficial, mas pode se tornar profunda, podendo ser nicas ou mltiplas. A regio ao redor da lcera pode ser purprica, hiperpigmentada, conhecida como dermatite ocre, com presena de eczema, caracterizado por eritema, descamao, prurido e exsudato, conhecido como eczema de estase, que causado pela sensibilizao das medicaes tpicas, como a lanolina e antibiticos tpicos como a neomicina; verificase que 58 a 86% dos pacientes com lceras venosas possuem essa sensibilizao (ABBADE, 2006). A dor pode estar presente, piorando ao final do dia, devido posio ortosttica e melhora com a elevao do membro. Estas caractersticas ajudam a diferenciar a etiologia das lceras. Em casos mais graves, ocorre a lipodermatoesclerose, associado lcera venosa, caracterizado por indurao e fibrose do tero distal do membro inferior, levando a aparncia de uma garrafa invertida. Na consulta do paciente, deve constar na avaliao, o exame dos membros inferiores, observar as caractersticas da pele,

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circunferncia da perna, palpar pulsos perifricos e calcular o ndice tornozelo e brao, realizar os exames dos ps, alm dos cuidados com a lcera propriamente dito (ABBADE, 2006; DEALEY, 2008).

lceras de origem arterial - ocorrem quando h uma inadequada perfuso tecidual nos ps ou pernas, devido ao bloqueio completo ou parcial do fluxo sanguneo arterial para os membros inferiores, resultando em isquemia e necrose (DEALEY, 2008). As lceras arteriais so mais difceis de cicatrizar, a cirurgia pode ser necessria, para melhorar o suprimento sanguneo, antes mesmo que a leso cicatrize, e o encaminhamento precoce para cirurgia reconstrutora o ideal. Para alguns pacientes h o risco de gangrena e septicemia, e a amputao pode ser a nica soluo. Normalmente, na lcera arterial a dor de forte intensidade, interfere nas atividades dirias e piora com a elevao do membro. O controle da dor parte essencial do tratamento, aquecer os membros ajuda a no desencadear a dor, sendo tambm muito importante estimular a cessao do tabagismo, porque se no o fizer, o suprimento sanguneo ficar mais ainda prejudicado. A perfuso tecidual melhora com exerccio suave, devido ao desenvolvimento de um suprimento colateral para o membro (DEALEY, 2008).

lceras de origem mista - resultam da combinao da hipertenso venosa crnica com patologias arteriais perifricas. importante conhecer qual o fator predominante, para oferecer o tratamento mais adequado (DEALEY, 2008).

Cuidados Preventivos nas lceras de perna: - Abolio total do tabagismo. - Proteo contra traumas trmicos, mecnicos e qumicos. - Avaliao e tratamento para os ps, se possvel com um fisioterapeuta. - Evitar ou recuperar atrofias musculares. - Cuidados com as unhas, evitando unhas encravadas. - Tratar micoses. - Controlar diabetes mellitus e hipertenso arterial. - Reduzir hiperlipidemia. - Realizar a avaliao clinica peridica, para pesquisa de anemia desnutrio hipertenso e doenas cardacas. - Uso de meias elsticas, nos casos de patologias venosas, com indicao mdica.

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TABELA 1- Comparao entre lceras venosas e arteriais

INDCIO/SINTOMA Local LCERA VENOSA No/prximo ao malolo medial LCERA ARTERIAL Nos dedos do p, no calcanhar ou na regio lateral da perna. Evolui rapidamente

Evoluo Aparncia da lcera

Evolui lentamente

Margem superficial, os tecidos Geralmente profundas, envolvendo profundos no so afetados, bordas msculos e tendes, bordas definidas. difusas. Hiperpigmentada marrom, com Plida pele brilhante, fria ao toque, manchas varicosas e eczema, quente ao descorada quando elevada. Pode ficar toque. azulada quando abaixada. Presente normalmente piora no final S est presente se o paciente estiver do dia imvel. Edema de estase A dor varia, mas na maioria das vezes Muito dolorosa, pode provocar o est associada ao edema e infeco. despertar noite; alivia colocando a perna para baixo Presentes Maior ou igual a 0,9 Ausentes Menor que 0,9

Aparncia da Perna

Edema

Dor

Pulsos pediais Avaliao Doppler Histria Mdica

Flebite, veias varicosas, trombose Doena vascular perifrica, doenas venosa profunda, endurao, cirurgia cardacas isqumicas, claudicao, pobre anterior. perfuso de pele.

Fonte: DEALEY, 2008 p. 154

Tratamento e Diagnstico Para se determinar o tratamento mais adequado, fundamental que haja prvio diagnstico mdico diferencial auxiliado pela avaliao Doppler, a avaliao do fluxo arterial do membro acometido de suma importncia, uma vez que a presena de um componente de insuficincia arterial contra-indica o uso de terapia compressiva. Neste Manual esta prevista a realizao do Doppler pelo enfermeiro capacitado (COREN, 2010). Em consulta ao Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo - Coren-SP, observa-se o parecer tcnico CAT No. 019/2010, sobre a realizao do exame de Doppler de pulsos perifricos pediosos, tibial e poplteo, para a classificao e avaliao de feridas venosas e arteriais, destacando a importncia da capacitao do profissional, a elaborao de protocolos institucionais e a realizao da sistematizao da assistncia de enfermagem

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 SAE, prevista na resoluo COFEN 358/09 (COREN, 2010). Considerando tambm as competncias do enfermeiro estomaterapeuta (SOBEST, 2009). Segundo Abbade e Dealey (2006, 2008), a ultrassonografia Doppler deve ser utilizada para determinar o ndice sistlico entre tornozelo e o brao, ndice de presso tornozelo/braquial (IPTB/ ITB). um exame no invasivo, oferecendo benefcio aos pacientes, em especial os com diabetes e/ou doenas renais, podendo ser usado para dar suporte no diagnstico de doenas arteriais dos membros inferiores (WOCN, 2008). O ndice calculado com o valor mais alto da presso sangunea sistlica do tornozelo dividido pela presso sangunea sistlica da artria braquial.

Conforme a seguinte frmula:

PA Sistlica no tornozelo PA Sistlica Braquial

= ndice de Presso tornozelo braquial

Um IPTB maior ou igual a 0,9 indica suprimento arterial normal para a perna. Quando menor que 0,9, existe alguma isquemia presente, a terapia compressiva no deve ser usada se o IPTB for menor que 0,8. Havendo dvidas, deve-se buscar a avaliao mdica adicional. (DEALEY, 2008). A meta para o cuidado deve ser de ajudar os pacientes e os cuidadores obterem o mximo de independncia possvel em cada caso. Os fatores predisponentes s lceras vasculares, tanto os externos, quanto os internos devero ser controlados. (ABBADE, 2010). O tratamento tpico das leses deve seguir o protocolo de Avaliao e Acompanhamento das Pessoas com Feridas e Tratamento Tpico de Tecidos Danificados (exceto Queimaduras) (Apndice 1 e 2). Entretanto, atentar para o planejamento do tratamento enfocando todos os aspectos, cuidar da pele e usar produtos adequados, estimular o repouso, com postura adequada das pernas e principalmente, no caso das lceras venosas, de fundamental importncia o uso da compresso do membro abaixo do joelho, sentido p para o joelho, para melhorar retorno venoso. Neste caso, pode-se optar pelo uso de Bota de Unna ou pelo uso de bandagens compressivas colocadas sobre o curativo secundrio. Existem no mercado bandagens de:

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- leve compresso 14 -17 mmHg no tornozelo - moderada compresso 18-24 mmHg no tornozelo - alta compresso 25-35 mmHg no tornozelo - extra-alta compresso 60mmHg no tornozelo.

A seguir tabela com os tipos de compresso elstica, divididos em quatro classes, conforme a Classificao Europia e Americana (RAMELET; MONTI, 1999 apud FRANA; TAVARES, 2003).

Tabela 1 - Classificao de compresso elstica Classificao Classe I (leve compresso - 18-25 mmHg/15-21 mmHg) Classe II (mdia compresso - 26-34 mmHg/23-32 mmHg) Classe III (alta compresso - 37-49 mmHg/34-46 mmHg) Classe IV (muito alta compresso- > 50 mmHg/> 49 mmHg) Fonte: FRANA; TAVARES, 2003 Indicao Preveno de trombose venosa profunda e pequenas veias varicosas com sintomatologia leve IVC moderada, aps tratamento cirrgico de varizes, tromboflebites, lcera varicosa e preveno de trombose venosa profunda em pacientes de alto risco IVC avanada com edema reversvel

Linfedema e IVC muito avanado com edema irreversvel

As meias at o joelho so suficientes para o tratamento. A meia elstica, localizada acima do joelho, pode atrapalhar a flexo dessa articulao, alm de que alguns pacientes no toleram o uso desse tipo de meia, vestindo por completo os membros inferiores. Em relao s contra-indicaes ao uso de meia elstica, so as seguintes: presena de doena arterial obstrutiva crnica de membros inferiores, insuficincia cardaca descompensada e presena de abcessos, dermatite exsudativa, lcera de membros inferiores e alergia a algum componente da meia (RAMELET; MONTI, 1999 apud FRANA; TAVARES, 2003). As bandagens devem ser preferencialmente colocadas pela manh, antes do paciente se levantar, quando o membro inferior ainda est sem edema (DEALEY, 2008). Caso isto seja impossvel, e o paciente j tenha deambulado, ele dever manter-se deitado por pelo menos 20 minutos antes da colocao da bandagem.

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Segundo Stemmer (1969 apud DEALEY, 2008), o grau de compresso necessrio no caso das lceras venosas cerca de 40 mmHg, o que torna as bandagens de alta compresso as mais indicadas. Durante a bandagem, devem-se observar as condies do membro: Em um membro grande, com edema, mais indicado o uso de bandagem de compresso mais alta. Em um membro fino, indica-se uma bandagem com compresso mais baixa. muito importante que as orientaes indicadas pelo fabricante sejam observadas. A elevao dos membros inferiores deve ser um ponto importante na ajuda ao tratamento, pois esta posio possibilita que a gravidade ajude o retorno venoso. Uma maneira fcil de proceder elevao dos membros, sem dobrar a perna na altura da cabea do fmur, colocando tijolos ou blocos de madeira sob os ps da cama. Segundo Dealey (2008), importante a continuidade do uso das meias compressoras aps a cicatrizao da lcera venosa, para evitar as recidivas. Os exerccios tambm so indicados, com a finalidade de melhorar o retorno venoso, que est prejudicado na presena de patologias vasculares venosas. Importante lembrar que usar adequadamente meias e bandagens, aliando-se esta prtica ao tratamento tpico adequado, existe a possibilidade de 97% de cicatrizao nas lceras venosas. Mesmo aps a cicatrizao, as orientaes quanto preveno de recidivas devem ser meticulosas e o acompanhamento do paciente dever ser constante. Aps a instalao de uma lcera vascular, se adotarmos o tratamento adequado, a mdia de cura em torno de 12 semanas, quando ela venosa. A meta para o cuidado deve ser de ajudar os pacientes e os cuidadores obterem o mximo de independncia possvel em cada caso. Os fatores predisponentes s lceras vasculares, tanto os externos, quanto os internos devero ser controlados. O uso das meias elsticas (compressoras) abaixo do joelho ou meias-calas tambm eficaz, principalmente nas fases finais de cicatrizao e aps ela se efetivar. Mas importante lembrar que sua colocao deve ser adequada, obedecendo s mesmas orientaes da bandagem. Segundo Dealey (2008), pode-se encontrar no mercado as seguintes meias: - classe I 14 18mmHg - classe II 18 24mmHg - classe III 25 35mmHg.

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Quando uma meia compressora classe III for a mais adequada para determinado paciente, mas ele no suportar o seu uso, poder usar duas meias classe I, para que a compresso seja a mais adequada possvel (DEALEY, 2008). Aplicao de uma bandagem de presso, conforme figura 5.

Figura 5 - adaptada pelo Servio de Criao e produo Multimdia da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, 2010. lceras Neuropticas Estas lceras so causadas por neuropatia perifrica, em decorrncia de algumas patologias de base, tais como, a hansenase, diabetes mellitus, alcoolismo e outras. As pessoas com essas patologias, que acometem os nervos perifricos, tm maior risco de desenvolver leses das fibras autonmicas, sensitivas e motoras, podendo resultar em leses primrias, como mo em garra, p cado e anquilose (articulaes endurecidas); e secundrias, como as paralisias musculares, fissuras, lceras plantares e leses traumticas. As fibras autonmicas responsveis pela manuteno das glndulas sebceas e sudorparas, quando acometidas, acarretam uma diminuio da produo de suas secrees. A pele torna-se seca, inelstica, podendo ocasionar facilmente as fissuras que, se no tratadas, iro comprometer as estruturas das mos e dos ps, favorecendo o risco de infeco (BRASIL, 2002).

lcera Plantar na Hansenase Uma das caractersticas da Hansenase o comprometimento dos nervos perifricos, com diminuio ou perda da sensibilidade nos membros. Tambm ocorre o comprometimento dos filetes nervosos, com a infiltrao nos folculos pilosos, glndulas

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sudorparas e glndulas sebceas localizadas na derme, fazendo com que a pele fique sem umidade, (anidrose). Assim sendo, a hidratao e a lubrificao da pele so cuidados que devem ser ensinados ao paciente, para que o mesmo os realize no domiclio, pois so indispensveis ao cuidado preventivo. Leso dos Nervos Perifricos e Filetes Nervosos Diminuio ou Perda Destruio das Glndulas Da Sensibilidade da Derme Perda das Sensaes Anidrose Tcteis (dor, calor, etc) (Pele Ressecada) Traumas lcera Plantar Figura 6 Esquema Mecanismo de formao da lcera plantar

(UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2010).

Preveno de lceras Plantares: 1)Controle adequado da doena de base (Hansenase). 2)Exame dirio dos ps. 3)Higiene diria e cuidadosa com gua em temperatura ambiente e sabonete neutro, secando muito bem, especialmente entre os dedos. 4)Massagem com loo umectante (vaselina ou glicerina) ou hidratante (preferencialmente cremes contendo uria), exceto entre os dedos. 5)Corte reto das unhas, sempre que necessrio. 6)No usar objetos pontiagudos, no manipular calos e nem usar produtos calicidas. Se necessrio, procurar um podlogo. 7)No andar descalo. 8)Usar meias de algodo sempre limpas (troca diria). 9)Usar calados confortveis (fechados, solado grosso, maleveis, bicos arredondados, sem pregos ou costuras, material no sinttico, que no apertem os ps), inspecionando-os cuidadosamente antes de cal-los. 10)Em caso de traumatismos, procurar logo a Unidade de Sade.

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lcera Diabtica: (BRASIL, 199, 2002; POTTER & PERRY, 2009). A lcera diabtica uma ferida que pode acometer pessoas com diabetes. Seu surgimento pode ocorrer por dois mecanismos: A) Perda da sensibilidade: O aumento do acar no sangue (hiperglicemia) pode afetar os nervos perifricos das pernas e ps, levando diminuio ou perda da sensibilidade trmica, tctil e dolorosa. A pessoa diabtica pode no perceber um sapato apertado, um objeto quente ou a dor aps um corte inadequado das unhas (OCHOA-VIGO, PACE, 2005). Esta deficincia de sensao denominada neuropatia diabtica. Caractersticas do p neuroptico: - Pontos de presso anormais (calos); - Dedos deformados em garra; - P quente, rosado, com veias dilatadas; - Peito do p saliente - p encurvado; - Pele seca rachaduras. B) Doena vascular: A hiperglicemia tambm pode acarretar um endurecimento e estreitamento das artrias e consequentemente uma diminuio do fluxo sanguneo para os membros inferiores. Caractersticas do p com alteraes nos vasos - P frio, ciantico e pele fina; - Ausncia ou diminuio das pulsaes nas pernas e ps; - Unhas que crescem pouco; - Ausncia de plos nos dedos; - Pigmentao, poder apresentar regies escurecidas nos ps e nas pernas; - Dor na panturrilha que aparece ao caminhar e melhora quando pra. Em alguns diabticos podem aparecer leses nos nervos associadas a leses nos vasos. Esta condio denominada p neuroisqumico e pode levar ao aparecimento de infeces na pele, ou seja, um simples calo, uma rachadura, uma ferida, transforma-se em um srio problema, que se no tratado adequadamente, pode causar gangrena, com risco de amputao e at mesmo com risco de vida. Situaes que predispem ao aparecimento de feridas (lceras) nos ps dos diabticos - calados inadequados: apertados, de bico fino, sandlias de borracha (ou de plstico) abertas e com tiras entre os dedos;

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- calos; - andar descalo; - frieiras (micoses); - unhas encravadas. Como os calados inadequados so uma das causas mais frequentes das lceras nos ps dos diabticos, alguns cuidados devem ser tomados na escolha dos mesmos. Sapatos adequados para pessoas com diabetes: - de pano ou de couro macio com forro e poucas costuras; - a ponta deve ser arredondada, larga e os dedos devem estar folgados; - os saltos devem ser baixos (aproximadamente 2 cm) e o apoio do calcanhar no pode ser duro; - sapatos novos devem ser usados por pouco tempo a cada dia, at que eles estejam amaciados; - as palmilhas s devem ser usadas quando feitas sob medida, isto , por profissional competente. Com o objetivo de evitar o p diabtico, a pessoa deve: -Avaliar seus ps diariamente procura de frieiras, calos ou feridas; -Trocar o calado todos os dias para que haja ventilao, evitando o aparecimento de micoses; -Lixar ou cortar as unhas em linha reta; -Deixar de fumar; -Usar diariamente creme hidratante, principalmente aqueles com uria, ou os umectantes (vaselina slida ou glicerina) em todo o p, menos entre os dedos; -Lavar os ps com gua morna e enxugar sempre entre os dedos; -Nunca cortar calos, com Lminas gilete, canivete ou usar lixa metlica e remdio para calos. No usar esparadrapo, fitas aderentes ou emplastro; -Evitar deixar os ps de molho (escalda-ps). A pele amolecida facilita o surgimento de feridas; -Evitar o uso de bolsas de gua quente nas pernas e ps, tomar cuidado com aquecedores e fogueiras, para prevenir as queimaduras; -Evitar caminhadas com o tempo frio ou nadar em gua muito fria. A temperatura baixa tambm prejudica a circulao.

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TABELA 2- Comparao entre p neuroptico e p com alterao vascular

Neuropatia Diabtica Caractersticas do p neuroptico Pontos de presso anormais (calos) Peito do p saliente - p encurvado Pele seca rachaduras Dedos deformados em garra P quente e rosado P com veias dilatadas
Fonte: BRASIL, 2002, Salvando o p diabtico

Doena Vascular Caractersticas do p com alteraes nos vasos P frio, ciantico e pele fina Ausncia ou diminuio das pulsaes nas pernas e ps Unhas que crescem pouco Ausncia de plos nos dedos Pigmentao Dor na panturrilha que aparece ao caminhar e melhora quando pra.

OBS: o tratamento tpico para as lceras neuropticas segue a normatizao para a teraputica das lceras crnicas. (BRASIL, 2002; POTTER e PERRY, 2009). A terapia tpica apenas uma parte do tratamento das lceras no p diabtico. A melhor terapia para a leso pode no compensar ou corrigir o dano contnuo, a isquemia ou a infeco. A escolha do tratamento tpico deve ser baseada na condio geral da lcera, de acordo com as fases do processo de cicatrizao. Quanto ao desbridamento, os especialistas concordam com que o desbridamento com bisturi seja essencial em calos e imprescindvel na presena de infeces. Mas, a ausncia de isquemia grave um fator crucial na determinao do sucesso do desbridamento com bisturi. Alm disso, deve haver avaliao do tecido subcutneo vivel presente para que no ocorra exposio ssea. Testes neurolgicos das sensibilidades Temperatura (frio) Cabo do diapaso 128 Hz, Tubos frios/quentes Pino, palito Diapaso - 128 Hz Monofilamento - 10g Martelo

Dor Vibrao Protetora plantar Reflexo

Figura 7 ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008. http://www.saude.sp.gov.br/resources/profissional/ acesso rapido/gtae/saude pessoa idosa/pe diabetico.pdf

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Avaliao dos ps com Monofilamento Semmes-Weinstein Consenso Internacional do P Diabtico (2001).

A avaliao da presena ou ausncia da sensibilidade protetora pode ser pesquisada utilizando o monofilamento de 10g, (5,07). Aplicar o teste mostrando o filamento ao paciente e aplicando-o em sua mo para que ele possa reconhecer o tipo de estmulo e perder qualquer tipo de receio. Em seguida pedir que o paciente no olhe para o local a ser testado, e pedir para que responda sim quando sentir o filamento, no perguntar se ele sente ou no, para no induzi-lo. Ao aplicar o filamento mantenha-o perpendicular superfcie testada a uma distncia de 1 a 2 cm; com um movimento suave encoste-o na pele e faa-o curvar-se. No usar movimentos bruscos. Se o filamento escorregar para o lado desconsidere a resposta e teste novamente neste local mais tarde. Use uma sequncia ao acaso para os locais de teste para no induzir o paciente a prever o local seguinte onde o filamento ser aplicado. Havendo reas ulceradas, necrticas,

cicatriciais ou hiperceratticas, teste ao lado das mesmas e no sobre elas. Se o paciente no responder aplicao do filamento em um determinado local, continue a sequncia aleatria e volte posteriormente aquele local para confirmar. Anote o resultado segundo a percepo do filamento nos locais testados (sim ou no). Conserve o filamento protegido, cuidando para que no amasse ou quebre. Se necessrio, limpe-o com hipoclorito de sdio soluo 1:10.

Figura 8 - adaptada pelo Servio de Criao e produo Multimdia da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP, 2010).

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Captulo 3- Protocolo de Ateno Queimadura Um agravo importante para a sade das pessoas so as queimaduras. Elas esto associadas s causas externas de morbimortalidade e afetam mais que os tecidos orgnicos. Afetam a auto-estima, os contornos reconhecidos como prprios ao indivduo, afetam as relaes familiares, o trabalho. Afetam e deixam marcas na pessoa e em quem com ela convive. As queimaduras chegam vida de modo inesperado em acidentes, tentativas de homicdio, violncia ou em momentos de desespero como nas tentativas de suicdio (ROSSI, 2001; FERREIRA, 2006). Produzir alvio, cuidar, considerar a pessoa e sua famlia integralmente e agir com competncia tcnica nossa tarefa e desafio. Como trabalhadores de sade e operadores dessa como direito de cidadania, propomo-nos a atualizao, ao debate e reflexes permanentes. Por vezes o cuidado se inicia na ateno bsica e ali a pessoa acompanhada e recebe alta, por vezes inicia-se na ateno bsica, mas a pessoa encaminhada para servios hospitalares, retornando tempos depois aos cuidados da rede at a completa alta. Assim prescindimos de redes que se articulem para assegurar os cuidados integrais. Tambm necessitamos de aes interssetoriais que realizem a preveno das queimaduras, aes de promoo da sade e de proteo, alm do cuidado e reabilitao. Reiteramos a importncia de trabalho digno, condies adequadas de transporte e moradia, acesso a educao de qualidade, respeito ao meio ambiente e construo de relaes solidrias e democrticas como fatores importantes para a preveno das queimaduras, para promoo da sade e tambm para o cuidado. Protocolar condutas no significa apagar as diferenas ou massificar os cuidados prestados: ao contrrio desejamos qualificar nossas aes na Rede Municipal de Sade. Assim, a Comisso de Assistncia, Assessoria em Pesquisa da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto, acresce ao atual manual, o protocolo de cuidados s pessoas com queimaduras e seus aspectos especficos. Conceito: As queimaduras so leses causadas por agentes trmicos, qumicos, eltricos ou radioativos. A ao desses agentes na pele e em seus anexos podem destruir parcial ou totalmente estas estruturas podendo inclusive acometer outros tecidos como os musculares, tendes e ossos. Classificao: As queimaduras podem ser classificadas quanto a profundidade, extenso, etiologia e ao perodo evolutivo.

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Profundidade: Podem ser de primeiro, segundo e terceiro grau conforme a intensidade do trauma na epiderme, derme, e subcutneo respectivamente. Queimaduras de primeiro grau: Consideradas de superfcie, atingem a epiderme. Em geral causadas por lquidos pouco aquecidos, exposio a raios solares e a vapores. Caracterizam-se por eritema, edema e dor. H uma vasodilatao capilar e irritao das terminaes nervosas sensitivas na regio atingida. Queimaduras de Segundo Grau: Nessas queimaduras so atingidas a epiderme e parte da derme. So superficiais se a parte da derme atingida for a superior mantendo folculos pilosos, glndulas sebceas e sudorparas. Pode apresentar vesculas, eritema, edema e dor intensa. As queimaduras de segundo grau profundo atingem toda a epiderme e quase toda a derme. H edema, diminuio da sensibilidade dolorosa e h uma base esbranquiada das flictenas (bolhas). Queimaduras de Terceiro Grau: So queimaduras profundas e graves, destroem todas as camadas da pele podendo atingir tecidos subcutneos, msculos e at ossos. Apresentam pele seca, colorao esbranquiada ou escura, ausncia de vesculas, indolores e com edema. Apresentam placas de necrose seca ou mida conforme a intensidade do agente e do tempo de exposio. Quanto extenso: A extenso de uma queimadura representada em porcentagem da rea corporal atingida. Esta classificao importante, pois junto com a avaliao de profundidade, determinar a gravidade do paciente e nortear o plano de cuidados indicados. O clculo pode ser realizado considerando a medida da palma da mo (correspondente a 1%) ou ainda atravs da tabela abaixo para crianas maiores de dez anos e adultos:

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Figura 9 - adaptada e baseada no clculo da rea de superfcie corporal pelo mtodo de Lund e Browder (IRION, 2005), pelo Servio de Criao e produo Multimdia da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP, 2010). Classificao quanto superfcie atingida: Leves ou pequeno queimado: quando a superfcie atingida menor que 10%. Mdias ou mdio queimado: atingem entre 10 e 20% da superfcie corporal. Graves ou grande queimado: Atingem mais que 20% da rea corporal. Podem ocorrer queimaduras em pequena porcentagem corporal mas graves. o caso de queimadura em genitlia e aquelas produzidas por eletricidade. Tabela 3- considerando s rea e superfcie corporal Segmento Corporal ( SC) Cabea e pescoo Cada membro superior Cada quadrante do tronco Cada coxa Cada perna e p Genitais e perneo Total Porcentagem da Superfcie corporal 9 9 (x2) 9 (x4) 9 ( x2) 9 (x2) 1 100

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Etiologia: Quanto etiologia: podem ser classificadas em queimaduras por agentes fsicos e qumicos. So agentes fsicos os agentes trmicos, a eletricidade e a radiao. Agentes trmicos: nesse grupo est o frio, o calor, os inflamveis, agentes slidos e gasosos. O frio: Pode causar leses, mas estas so raras em nosso pas tropical, no entanto podem ocorrer casos relacionados ao trabalho. O calor: Em geral, os lquidos aquecidos so os responsveis por elevado ndice de queimaduras em nosso meio. Acomete especialmente crianas em acidentes com panelas com cabos voltados para fora do fogo, banho em gua muito quente, entre outros. Inflamveis: Nessa categoria temos os produtos que pegam fogo, gs de cozinha e outros derivados de petrleo como gasolina, lcool, plvora utilizada em fogos de artifcio. Todos esses produtos e em especial o lcool acarretam vrios acidentes com queimaduras. Em geral, queimaduras com lcool so de terceiro grau. Slidos aquecidos: A grande frequncia aqui dos ferros de passar roupa, chapas de fogo, escapamentos de motocicletas, assadeiras, panelas, entre outros. Uma caracterstica dessas queimaduras a de que atingem reas restritas, mas podem atingir grande profundidade. Gasosos: As caldeiras e panelas de presso so responsveis nesse grupo por maior parte das queimaduras. Em geral atingem a face e pescoo. Tambm podem acometer membros superiores e trax. Eletricidade: Tambm um agente fsico capaz de produzir ferimentos de gravidade no pela extenso, mas por penetrar em tecidos profundos do revestimento corpreo. Podem comprometer grandes vasos sanguneos e ainda ser responsvel por amputaes de membros e elevado nmero de bitos. Em geral est associada a acidente de trabalho. Radiantes: As queimaduras solares esto aqui nesse grupo de agentes. Podem ser potencializadas se forem utilizados substncias fotossensveis em frmulas bronzeadoras. O tempo de exposio e o perodo do dia interferem na intensidade e grau das leses. Agentes qumicos: Nesse grupo enquadram as queimaduras produzidas por agentes cidos ou alcalinos (como a soda caustica). Essas leses costumam deixar sequelas devido a retrao dos tecidos. Em geral so pouco extensas, mas profundas.

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Cuidados Gerais: As queimaduras envolvem tanto o monitoramento da ferida em processo de cicatrizao como a ferida j cicatrizada. Qualquer queimadura no complexa que no cicatrize em 3 semanas deve ser encaminhada a um servio especializado. Mesmo aps a cicatrizao da queimadura deve-se tomar cuidado especial em relao limpeza, hidratao e luz solar. Recomenda-se o uso de bloqueadores durante o primeiro ano. Os problemas potenciais que se desenvolvem em torno das queimaduras so as cicatrizes hipertrficas e as contraturas. Ateno: Caso uma pessoa chegue com queimadura recm ocorrida na Unidade Bsica ou Distrital de sade, os trabalhadores devem seguir cuidados gerais de urgncia/emergncia como verificar permeabilidade das vias areas, circulao, equilbrio hidroeletroltico. Segundo Rossi (2001), o primeiro cuidado ao paciente que com queimaduras no envolve a ferida diretamente, mas sim a manuteno da permeabilidade das vias areas, a reposio de fludos e o controle da dor. A hidratao deve ser cuidadosamente avaliada e iniciada. Assim recomenda-se realizar acesso venoso o mais rpido possvel. A hidratao em geral realizada atravs de ringer lactato na formulao de 4 ml por kilo de peso por porcentagem de rea queimada seguindo as recomendaes de Parkland. Aps iniciar a reposio volmica deve-se realizar o controle da diurese. As pessoas com queimaduras graves extensas e profundas devem ser reguladas para servios especializados aps a estabilizao inicial. A preocupao tambm deve ser com a dor, providenciando-se medidas de controle da mesma. O nosso servio de referncia indica tramal injetvel, dolantina e naubufina. Deve haver preocupao da equipe, em casos de agentes qumicos, em remover o agente causador ou atenuar os danos desses. Recomenda-se a lavagem e resfriamento da rea lesada com soro fisiolgico. Em grandes queimados preciso realizar sondagem vesical e controle hdrico. Os aspectos emocionais da pessoa e de sua famlia tambm devem ser levados em considerao. O afastamento de curiosos e a informao precisa para o usurio e para seus acompanhantes so direitos a serem assegurados.

Reposio volmica do queimado Volume de Ringer Lactato: 4 ml x porcentagem de rea queimada x peso (kg) 50% do Volume nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes curativos em queimaduras: Os

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A limpeza da ferida constitui um passo essencial, sendo realizada com gua corrente ou soluo fisiolgica aquecidas, se possvel, preciso remover cuidadosamente sujidades e tecidos desvitalizados soltos do leito da ferida, deve se utilizar materiais macios, como esponjas e gazes, desde que no haja prejuzo de tecidos viveis (como tecido de granulao ou j epitelizados). Estudos demonstraram que as feridas esfregadas com esponjas grosseiras so mais suscetveis a infeco do que aquelas em que se utilizam esponjas macias (ROSSI et al., 2010). Na Unidade de Sade recomenda-se retirar objetos de uso pessoal e as roupas necessrias. No se recomenda rompimento de flictenas (bolhas) antes das 48 horas da queimadura. Essa medida visa prevenir infeces. Na fase aguda os curativos devem ser realizados com tcnica estril. O produto recomendado na primeira fase (sete primeiros dias) a sulfadiazina de prata 1%. A mesma deve ser manipulada com cuidados para no contaminao e oxidao. Aps sete dias seguir a avaliao de feridas em geral constante do protocolo. Os curativos de rea de enxerto tambm devem seguir o protocolo com avaliao da leso. No se deve usar antibiticos e antinflamatrios profilaticamente como nas feridas crnicas e agudas. Os antinflamatrios tm contraindicao absoluta devido ao risco de se desenvolver lcera de Curling. Avaliar a dor e necessidade de analgesia durante o curativo. recomendado alternncia de tramal, dipirona e paracetamol. Em geral o desbridamento, quando necessrio, realizado em hospital. Materiais necessrios: Local limpo e adequado para realizao do curativo. Material de curativo estril Soro fisiolgico 0,9% Gaze estril Luvas estreis na fase aguda Morin cortado em lminas e estril. Faixa crepe elstica (atadura neve) Campo estril. Procedimentos: Lavagem das mos e reunio do material necessrio. Abra o campo estril e coloque materiais. A sulfadiazina de prata 1% deve ser colocada em morin na quantidade necessria: no utilizar esptulas a menos que seja estril. Enfaixar para prevenir edema e infeco e para

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conforto ao paciente. Atentar para outros aspectos como avaliao da situao vacinal, sinais e sintomas de infeco, hidratao e conforto. Observao: A enfermeira da Unidade de Sade que est seguindo o caso, quando identificar necessidade de avaliao especializada, deve telefonar para a enfermeira do ambulatrio de queimados da Unidade de emergncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade So Paulo, agendando avaliao (F- 3602-1140/ 3602-1151). Deve fazer encaminhamento por escrito em impresso prprio. Tambm ressaltamos a importncia da integrao entre a rede ambulatorial, rede bsica e hospitalar para produo de cuidados integrais e resolutivos. Neste captulo: Agradecimentos especiais: Aos Enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem e equipe em geral da Unidade de queimados do Hospital das Clinicas de Ribeiro Preto- USP, em especial enfermeira Clarnia de Almeida Santos, pela assessoria e apoio na construo desse material.
Captulo 4 - Tratamento e Coberturas

Cobertura todo material, substncia ou produto que se aplica sobre a ferida, como finalizao do curativo que, forma uma barreira fsica capaz de, pelo menos, cobrir e proteger o seu leito (FITZPATRICK, 2006). O uso de coberturas oclusivas, interativas e impermeveis ao meio externo necessrio para promover um ambiente local favorvel ao processo de cicatrizao. O ambiente adequado propicia a diviso e migrao celular e a formao de colgeno, estimula a angiognese e a epitelizao, impedindo a formao de crostas (FITZPATRICK, 2006) O tratamento deve ser iniciado pela avaliao da ferida, no existe o melhor produto, ou aquele que possa ser utilizado durante todo o processo cicatricial; a avaliao precisa ser contnua e fazer parte da realizao de cada troca do curativo. Cada produto apresenta indicaes e contra-indicaes, vantagens e desvantagens, que necessitam de ponderao e bom senso no momento da escolha (CANDIDO, 2001; IRION, 2005). A cobertura a ser utilizada deve ser biocompatvel, proteger a ferida das aes externas fsicas, qumicas e bacterianas, manter o leito da ferida continuamente mido e a pele ao redor seca, eliminar e controlar exsudatos e tecido necrtico mediante sua absoro, deixar uma mnima quantidade de resduos na leso, ser adaptvel a difceis localizaes e ser de fcil aplicao e retirada (JORGE;DANTAS, 2005; GNEAUPP, 2000). Existem atualmente no mercado inmeras coberturas, que se propem a atingir estes objetivos. Mas, preciso avaliar a ferida cuidadosamente aps a sua limpeza, para

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identificar corretamente a sua localizao, dimenso, profundidade, presena de tecido de granulao, esfacelo, necrose, tneis, estado da pele ao redor, sinais de infeco, volume e caractersticas do exsudato. Alm de considerar os fatores individuais do paciente, indicao e contra-indicaes de cada cobertura, custo x eficcia do tratamento, nvel de assistncia e recursos disponveis no servio ou no domiclio. A avaliao deve ser realizada conforme o instrumento padronizado no servio, que permite identificar os fatores locais e sistmicos que interferem no processo de cicatrizao, caracterizar a ferida, alm de acompanhar a evoluo da mesma. A avaliao permite que a equipe de profissionais trabalhe favorecendo o processo de cicatrizao, reabilitao e preveno de agravos. (JORGE; DANTAS, 2005). O uso apropriado de diretrizes para uma prtica baseada em evidncias tem como ideal, transpor os resultados das pesquisas ou das recomendaes dos especialistas para a assistncia e melhorar a qualidade, por exemplo, a diminuio dos ndices ou taxas de lcera por presso nos pacientes em risco (CHAYAMITI, 2008).

Coberturas padronizadas pela Secretaria Municipal de Ribeiro Preto - SMS-RP: Gaze mida embebida em Soro Fisiolgico; Carvo ativado com prata - 10 x 10 cm - placa; Carvo Ativado e Alginato - 10 x 10 cm placa; Hidrogel com Alginato de Clcio Tubo; Hidrogel sem Alginato Clcio tubo; Alginato de Clcio Fita; Hidrocolide Placa 10x10cm e 15x15cm; Hidrocolide Pasta tubo; Espuma Hidrocelular - 10 x 10 cm -placa; Filme transparente adesivo metro; AGE cido Graxo Essencial linimento; Calndula; Vaselina slida; Sulfadiazina de prata 1%; Papana gel 2%, 6% ; Papana em creme a 10%; Creme hidratante com uria para os ps; Bota de Unna.

A seguir discorreremos sobre algumas coberturas.

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Gaze umedecida em soluo fisiolgica a 0,9%: A Soluo Fisiolgica a 0,9% pode ser utilizada tanto na limpeza quanto na cobertura da ferida, com a finalidade de manuteno do meio mido, acelerando a granulao e estimulando o processo de autlise do tecido desvitalizado. Tem ainda como vantagens: ser facilmente encontrado, ter a mesma osmolaridade do plasma, baixa ocorrncia de reaes alrgicas e baixo custo (DEALEY, 2008; FITZPATRICK, 2006; JORGE E DANTAS, 2005). Pode ser usada como cobertura primria da ferida, com o cuidado de efetuar a troca, em mdia, a cada 4 horas, para evitar a desidratao local ou umedec-la sempre que necessria. Uma desvantagem da cobertura de gaze embebida em soluo fisiolgica a 0,9% a possibilidade de macerao da pele ntegra ao redor da ferida, cujo risco pode ser atenuado com a aplicao de fina camada de vaselina slida para proteo da mesma. Est indicada nas feridas com cicatrizao por 2 e 3 inteno. Mantm o meio mido, favorecendo a cicatrizao; permite o desbridamento autoltico, amolecendo tecidos desvitalizados e absorvendo exsudatos. Para a umidade no macerar a pele ntegra, a gaze mida deve ficar em contato com o leito da ferida e coberta por um curativo secundrio de gaze seca, que tambm ir prevenir a contaminao. A periodicidade de trocas depender da quantidade de exsudato e manuteno do leito mido. Observao: O curativo mido com soluo fisiolgica a 0,9% est contraindicado nas feridas com cicatrizao por 1 inteno e locais de insero de cateteres, introdutores, fixadores externos e drenos. (MALAGUTTI, 2010). Hidrocolide: As coberturas de hidrocolide so estreis e encontradas em quatro apresentaes: placa, grnulo, pasta e fibra. A placa possui duas camadas: externa e interna; a externa composta por filme ou espuma de poliuretano, flexvel e impermevel e a interna, composta por partculas hidroativas base de hidrocolides, que interagem com o exsudato da ferida formando um gel amarelado, viscoso e de odor acentuado. A manuteno do meio mido promove o desbridamento autoltico e o alvio da dor; a hipxia no leito da ferida estimular a angiognese e a manuteno da temperatura em torno de 37C ser ideal para o crescimento celular. Esta cobertura nica (no requer a secundria), e deve ser aplicada diretamente sobre a ferida, com uma margem de 2 cm para assegurar perfeita aderncia pele ntegra. encontrada em vrios tamanhos, podendo ser recortada. Sua indicao para feridas com mnima a moderada quantidade de exsudato, com ou sem

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tecido necrtico. contra-indicada para feridas infectadas e altamente exsudativas. No havendo deslocamento da placa, e nem extravasamento do gel, o hidrocolide pode permanecer na ferida por vrios dias, a troca do curativo poder ser semanal. (DEALEY, 2008). A apresentao do hidrocolide em pasta pode ser utilizada como coadjuvante da placa, preenchendo cavidades em feridas profundas, respeitando-se as mesmas contraindicaes. Apesar das inmeras vantagens, o curativo de hidrocolide tambm tem suas contra-indicaes tais como: feridas infectadas, muito exsudativas, com exposio de msculos, ossos ou tendes. Alm disso, o curativo opaco, no permitindo a visualizao do leito da ferida; o gel formado pela interao do exsudato com a placa libera odor desagradvel sendo que o aspecto pode ser confundido com secreo purulenta e a pele ntegra ao redor da ferida pode ser sensibilizada pelo contato prolongado. (DEALEY, 2008).

Alginato de clcio: um tipo de cobertura fibrosa contendo cido algnico extrado de algas marinhas marrons. encontrado na forma de gel, placa e fita ou cordo, ou associada a outros produtos. A placa adequada s feridas rasas, e a fita s feridas profundas e cavitrias; ambos apresentam alto poder de absoro, sendo indicados para feridas altamente exsudativas e sanguinolentas, com ou sem infeco. A troca inica entre alginato, sangue e exsudato, propicia a coagulao; alm disso, a interao desta cobertura com o exsudato da ferida forma um gel que mantm o meio mido, auxilia o desbridamento autoltico e acelera a cicatrizao (BORGES et al., 2008). considerada uma cobertura primria e pode ser recortada, necessitando outra secundria, por exemplo: gaze estril e atadura. Embora possa permanecer sobre a ferida por at 5 dias, o que definir o momento da troca ser a sua saturao pelo exsudato, o que acontece em mdia a cada 12 a 24 horas. O alginato de clcio contra-indicado para feridas pouco exsudativas, superficiais e recobertas por escara. Dependendo do tipo de alginato utilizado poder ocorrer macerao da pele ntegra ao redor da ferida (DEALEY, 2008).

Curativo de filme adesivo transparente:

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O filme pode ser utilizado como cobertura nica, primria ou secundria, permite um ambiente mido para a cicatrizao, mas no deve ser utilizado em feridas infectadas, pois no possui absoro de exsudato. Pode ser utilizado como preveno para lceras por presso. Indica-se esta cobertura para feridas superficiais, agudas ou crnicas, com drenagem discreta a moderada. E tambm para reas de enxertias (BORGES et al., 2008).

Carvo ativado com prata: Esta uma cobertura composta de carvo ativado, e impregnado com prata a 0,15%, envolto externamente por uma pelcula de nylon pouco aderente e selada em toda a sua extenso. Est indicada para feridas com ou sem infeco, com odor acentuado e com drenagem de exsudato de moderado a abundante. O carvo ativado absorve o exsudato e retm as bactrias, que so inativadas pela ao bactericida da prata. Alm disso, o carvo tambm filtra e elimina odores desagradveis, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Por ser oclusiva, mantm a umidade e a temperatura no leito da ferida, respeitando os princpios adequados ao processo de cicatrizao. Esta cobertura primria, e no pode ser recortada (exceto quando indicado pelo fabricante), pois com a liberao da prata, haveria risco de queimadura e absoro local, pode permanecer de trs a sete dias no leito da ferida, fazendo-se a troca da cobertura secundria conforme necessrio nesse perodo possvel que no incio seja preciso troc-la de 48 a 72 horas. A cobertura secundria pode ser de gaze e atadura. Embora a cobertura de carvo ativado com prata possa permanecer no leito da ferida por at sete dias, o momento da troca vai depender da saturao do exsudato. Est contra-indicada para feridas no muito exsudativas superficiais, recobertas por escaras, com sangramento, com exposio ssea e tendinosa, e nas queimaduras.(JORGE E DANTAS, 2005).

Carvo ativado com alginato e carboximetilcelulose: Cobertura composta por cinco camadas, sendo filme sinttico, que permite a transferncia do exsudato para a cobertura secundria, camada absorvente que retm o exsudato, o carvo ativado, disposto em duas pelculas que adsorve o odor e o controla, filme sinttico que permite a distribuio do exsudato e o alginato de clcio e sdio, que hemosttico, no aderente ao leito, mantm umidade favorvel ao formar gel, esta a camada que entra em contato com o leito da ferida. Esta indicada para feridas com exsudao moderada ou excessiva, pode ficar at cinco dias no leito da ferida, no podem

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ser cortadas, e esto contra-indicadas para feridas com pouco exsudato ou na presena de escara (BORGES et al., 2008).

Hidropolmero ou espuma de poliuretano no aderente: Esta cobertura encontrada na forma de placa estril ou como um envoltrio perfurado, repleto de grnulos de poliuretano hidroflico. A placa apresenta as bordas adesivas, impermevel gua e bactrias e no necessita de cobertura secundria de gaze e atadura (DEALEY, 2008). Auxilia o processo de cicatrizao por manter a umidade fisiolgica do leito da ferida, sem aderir a ele; tem tambm alto poder de absoro e reteno do exsudato evitando a macerao. Est indicada para feridas profundas, onde no haja predomnio de tecido necrtico, com pequena a mdia exsudao; pode ser usada tambm em feridas limpas, na fase de granulao. contra-indicada para feridas infectadas, necrticas e com grande quantidade de exsudato. A cobertura pode permanecer por at cinco dias, dependendo da saturao (BORGES et al., 2001). Outros autores recomendam a troca a cada 48 horas, e alertam para a possibilidade de hipersensibilidade (CANDIDO, 2001; MALAGUTTI, 2010).

Hidrogel com e sem alginato: Esta cobertura composta de um polmero hidroflico com alto contedo de gua (90 a 95%); encontrada no mercado na forma de gel amorfo (placas ou bisnagas), para ser utilizado como adjuvante de outras coberturas, preenchendo espaos, hidratando o leito da ferida e controlando a dor. A placa de hidrogel deve ser recortada no tamanho exato da leso, para no ocorrer macerao da pele ntegra ao redor da ferida. Est indicada para auxiliar a remoo do tecido necrtico por desbridamento autoltico em feridas com pequena a mdia exsudao, pois no tem capacidade de absoro; para reas doadoras de pele, queimaduras de 1 e 2 graus e dermoabrases. Requer a utilizao de cobertura secundria, e a frequncia de troca depender do volume de exsudato. (DEALEY, 2008). Apesar das vantagens do produto, preciso saber que no serve de barreira para contaminao da ferida, perde gua e desidrata com facilidade e pode macerar a pele ao redor.

cidos graxos essenciais (AGE):

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Consiste em um leo vegetal composto por cido linolico, caprlico, cprico, caprico, vitaminas A, E, e lecitina de soja. O cido linolico importante no transporte de gorduras, na manuteno da funo e integridade das membranas celulares. A lecitina de soja protege, hidrata e auxilia a restaurao da pele. A vitamina A favorece a integridade da pele e sua cicatrizao, enquanto a vitamina E antioxidante, protegendo a membrana celular dos radicais livres (DEALEY, 2008). O AGE indicado tanto na proteo da pele ntegra quanto no tratamento das lceras de presso e de membros inferiores (CANDIDO, 2001; POLETTI, 2000); mantm o meio mido e acelera o processo de granulao. A substituio do curativo recomendada de 12 a 24 horas e o uso deve ser suspenso se ocorrer hipergranulao ou hipersensibilidade; pode ser associado a diversos tipos de coberturas (CANDIDO, 2001).

Papana: A papana uma enzima proteoltica presente no ltex do vegetal Carica papaya (mamo papaia), no caule, folha e frutos, que alm de promover o desbridamento enzimtico do tecido necrtico, tem ao bactericida, bacteriosttica e antiinflamatria (MALAGUTTI, 2010). Proporciona o alinhamento das fibras de colgeno, promovendo o crescimento tecidual uniforme; aumenta a fora tnsil da cicatriz e diminui a formao de quelides (MALAGUTTI, 2010) comercializada na forma de p, pasta, creme e gel, sendo que o p deve ser diludo no momento do uso, em concentraes que iro variar conforme as caractersticas da ferida (quantidade de tecido necrtico, presena de infeco, presena de tecido de granulao, etc). (MALAGUTTI, 2010). A enzima instvel, fotossensvel e no deve entrar em contato com metais, para evitar a oxidao; as condies de armazenamento e manipulao do produto devem respeitar estas caractersticas e seguir as instrues necessrias. Os autores divergem quanto seletividade pelo tecido necrtico; referem ainda possibilidade de provocar dor e hipersensibilidade. A troca do curativo deve ocorrer a cada 12 ou 24 horas (JORGE e DANTAS, 2005) Segundo Malagutti (2010), a porcentagem da papana, deve ser da seguinte forma: Ferida necrtica: 10% se houver escara, utilizar produto aps escarectomia. Ferida com exsudato purulento, 4 a 6% Ferida com tecido de granulao 2%

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Sulfadiazina de prata: O creme de Sulfadiazina de Prata a 1% um produto hidroflico, com ao bactericida imediata e ao bacteriosttica residual; indicado para preveno da contaminao das leses, no tratamento de queimaduras de segundo e terceiro graus. (RAGONHA, 2005). Na SMS-RP, sua prescrio dever ser feita por mdico e/ou enfermeiro, para uso tambm em feridas crnicas com extenso de 240 cm2 ou mais. Esta prtica no nvel de ambulatrio ou de domiclio dever ser observada com critrio, lembrando-se que, o prazo mximo de uso para lcera de presso de 15 dias (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2010). Para substituio, o produto deve ser trocado, escolhendo-se um dos demais apontados no protocolo, que seja eficaz para a fase em que a ferida se encontra. Deve-se observar tambm que, em presena de infeco, deve ser efetuado o tratamento sistmico concomitante, tratamento este prescrito pelo profissional mdico. A troca do curativo deve ocorrer no mximo a cada 12 horas, ou quando a cobertura de gaze estiver saturada. Este produto fica contra-indicado nos casos de hipersensibilidade, devendo lembrar-se tambm, que, para evitar a macerao da pele ao redor, nela deve ser aplicada leve camada de vaselina slida como proteo (JORGE; DANTAS, 2005).

Pomada de calndula (Calendula officinalis): Planta originria da Europa Meridional adaptou-se bem ao Brasil, onde cultivada como planta ornamental e medicinal, pelo alto ndice de princpios ativos que apresenta. A calndula tem mltiplas propriedades teraputicas, entre elas a capacidade de melhorar o processo de cicatrizao (AHUMADA, 2010). Alm de cicatrizante, possui inmeros mecanismos de ao, como antialrgica, antiinflamatria, antissptica. As indicaes tambm so vrias, e dentre elas podemos encontrar ferimentos abertos com ou sem infeco, lceras por presso e de estase, feridas purulentas e de difcil cicatrizao (TESKE; TRENTINI 1995; PARENTE, 2002). Terapia por compresso bota de unna: A compresso um mtodo aceito universalmente e recomendado para o tratamento da hipertenso venosa, contribuindo assim para a preveno ou tratamento da lcera venosa, nos membros inferiores. Esta compresso pode ser obtida com o uso de meias compressivas, bandagens elsticas flexveis, bandagem rgida, entre outros. A compresso obtida pela aplicao de bandagem rgida, feita de pasta de zinco, tambm chamada de

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Bota de Unna, que constitui uma das formas de terapia compressiva inelstica (LOPEZ et al., 2005). utilizada h mais de 100 anos e considerada eficiente para a melhoria do retorno venoso. Durante a deambulao, ela aumenta a presso contra os msculos da panturrilha, auxiliando o retorno venoso. No deve, portanto, ser indicada para pacientes que no deambulam (JORGE; DANTAS, 2005; BRASIL, 2002). A frmula manipulada da pasta contm 10% de xido de zinco, glicerina, gelatina e gua, na qual o zinco tem por funo auxiliar o processo de cicatrizao, aumentando a proliferao celular e inibindo o crescimento bacteriano. Pode ser utilizada diretamente na gaze que cobre a ferida ou combinada com outras coberturas indicadas para o momento, pode permanecer de 7 a 15 dias, dependendo das condies da leso, inicialmente quando h grande exsudao indicada a troca a cada trs dias. Quando houver extravasamento do exsudato ou se o paciente referir sensao tanto de garroteamento do membro, quanto de afrouxamento da bota a troca deve ser imediata. Algumas pesquisas apontam que, quando a bota de Unna associada a coberturas, o tempo da cicatrizao menor (BRASIL, 2002). Este tratamento absolutamente contra-indicado nas patologias arteriais, onde a compresso agravaria o quadro de isquemia. Necessita de prescrio mdica, de preferncia aps criteriosa avaliao, seja de um cirurgio vascular, ortopedista ou dermatologista, cabendo ao enfermeiro a responsabilidade da execuo e acompanhamento de todo o tratamento. Existem botas industrializadas, de pronto uso, disponveis no mercado, que devero ser utilizadas conforme instruo dos fabricantes. A periodicidade de troca da bota de Unna poder ser no mximo de duas semanas. importante a avaliao do paciente em casos de diminuio de edema, presena de exsudato com forte odor. Nesses casos, a troca dever ser feita imediatamente. No deixar dobras na atadura ao enfaixar; observar se a atadura no est muito apertada; observar a temperatura da pasta; no colocar a bota em presena de erisipela ou infeco; se no houver melhora da cicatrizao, realizar o controle de hipertenso, diabetes, na presena de muita dor, pesquisar problema arterial (neste caso a bota no indicada). Aps a suspenso da bota de Unna, e a cicatrizao da ferida, h indicao do uso da meia elstica. Esse procedimento restrito a profissionais especializados e deve ser realizado sob indicao mdica (BRASIL, 2002), importante a realizao do ndice de presso tornozelo/braquial (IPTB/ ITB), descrito anteriormente.

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Pomadas enzimticas: As pomadas enzimticas atuam como desbridantes qumicos, acelerando a degradao e digesto enzimtica da rede de fibrina, facilitando a proliferao e regenerao celular. No devem ser utilizadas em associao com antibiticos, devido a pouca eficincia dos mesmos para uso tpico, alm do risco de induzir resistncia bacteriana e hipersensibilidade (CANDIDO, 2001). H discordncia entre os autores consultados com relao seletividade quando empregada a pomada de colagenase (cobertura no padronizada na SMS-RP). Pode desencadear efeitos colaterais como reaes de hipersensibilidade, queimadura, eritema e dor, e nessas situaes o uso deve ser imediatamente suspenso. Tem pouca efetividade em grandes reas necrticas e a troca do curativo aconselhada a cada 12 ou 24 horas (JORGE e DANTAS, 2005).

Capitulo 5 Curativos Historicamente o tratamento de feridas tem como objetivo a proteo das leses contra a ao de agentes externos fsicos, mecnicos ou biolgicos. um meio teraputico que consiste na aplicao de uma cobertura sobre uma ferida limpa. (Irion, 2005). A realizao do curativo com embasamento cientfico requer conhecimento da anatomia, da fisiologia, da pele e do processo de cicatrizao, lembrando que este ltimo complexo e afetado por inmeros fatores. O tratamento local da ferida deve acompanhar e favorecer o processo cicatricial. O curativo compreende todo o processo de limpeza, desbridamento e tambm a seleo da cobertura e/ou tratamento tpico do local. Finalidades: um procedimento tcnico realizado pela equipe de enfermagem, mdica ou ambos, e tem por finalidades: - Limpar a ferida. - Proteger a ferida de traumatismo mecnico. - Prevenir contaminao exgena. - Absorver secrees. - Imobilizar o membro afetado. - Promover o conforto fsico e psicolgico do paciente. - Realizar o desbridamento da ferida. - Promover o isolamento trmico.

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- Facilitar a cicatrizao trabalhando a favor da natureza. Segundo Dealey (2008), alm das finalidades acima descritas, o curativo ideal deve tambm manter a umidade no leito da ferida, permitir a troca gasosa, ser impermevel s bactrias, ser isento de partculas e de txicos contaminadores das feridas e permitir sua remoo sem causar traumas na ferida e pele ao redor.

Normas bsicas: Normas de Assepsia: A qualidade da limpeza da ferida e das adjacncias interferir no processo de cicatrizao devendo obedecer aos princpios bsicos de assepsia em que se preconiza: - Lavar as mos antes e aps a realizao do curativo. - Lavar a ferida com Cloreto de Sdio 0,9% (soluo fisiolgica a 0,9%) ou gua fervida/tratada. - A limpeza atravs da frico com gaze j no recomendada para as feridas crnicas. Jatos de soluo fisiolgica a 0,9%, aps perfurao do frasco com agulha calibre 25x8 mm(disponveis nas Unidades de Sade) e a uma distncia de cerca de 20 cm, aproximam-se da presso recomendada. - A adjacncia de algumas feridas, dependendo de sua localizao, dever ser limpa com gua e sabonete, tanto para realizar remoo de patgenos como para melhorar a fixao do curativo. - Remover tecidos desvitalizados ou necrosados. - Utilizar luvas no estreis (de procedimentos) na possibilidade do contato com sangue ou demais tecidos corporais. - Utilizar luvas estreis em substituio ao material instrumental de curativo estril ou em procedimentos cirrgicos (por exemplo: desbridamento). - Curativos removidos para inspeo da leso devem ser trocados imediatamente (DEALEY, 2008). Normas tcnicas: Na realizao de curativos possvel fazermos uso de duas tcnicas distintas: tcnica assptica ou estril e tcnica limpa. Para as feridas limpas obrigatrio usar tcnica assptica; para as demais feridas no h definio da tcnica estril ou limpa (vide a classificao das feridas apresentada anteriormente). Tcnica estril:

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- As mos devem ser lavadas com soluo anti-sptica (ex: PVPI degermante) antes e aps o curativo. - Deve ser utilizado material estril ou luvas estreis para manipular a leso. - A limpeza deve ser feita com Soluo Fisiolgica a 0,9% e utilizar cobertura estril. - Recomendamos a utilizao exclusiva da tcnica estril para o tratamento hospitalar de feridas, devido aos riscos aumentados de colonizao das leses (DEALEY, 2008).

Tcnica Limpa: As mos devem ser lavadas com gua e sabo antes e aps o curativo. Deve ser utilizado material limpo para manipulao da leso. A limpeza da leso poder ser feita com Soluo Fisiolgica a 0,9% ou com gua limpa e tratada, porm a cobertura da leso deve ser preferencialmente estril. Esta tcnica pode ser utilizada no tratamento domiciliar e criteriosamente nos tratamentos ambulatoriais. A escolha da tcnica deve considerar os riscos de contaminao das leses, as caractersticas da ferida e as caractersticas individuais do paciente (DEALEY, 2008).

Normas de biossegurana e precaues padro: Em nossa prtica profissional nem sempre dispomos de condies ideais para o desenvolvimento de nossas aes, mas aqui partimos da considerao de que essas condies podero ser mais facilmente atingidas se soubermos o que precisamos e o porqu, para juntos reivindicarmos. No podemos esquecer que a tcnica muito importante, e a lavagem das mos o procedimento mais eficiente para o controle de infeco. Curativos so procedimentos que requerem cuidados de assepsia tanto para prevenir infeces como para evitar que essa se espalhe, aumente, ou agrave. As Unidades de Sade deveriam dispor de sala com caractersticas exigidas pelos servios de vigilncia sanitria: ser azulejada, ventilada, com janelas amplas e altas, iluminadas, protegidas por telas e com local para higienizao da leso com ducha adequada.

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Nas Unidades de Sade da SMS-RP, os procedimentos para limpeza e desinfeco da sala de curativos j esto padronizados pela Comisso de Controle de Infeco CCI , em manual existente nos servios (BRASIL, 2000; RIBEIRO PRETO, 2006). No domiclio ainda mais difcil dispormos de locais adequados para a realizao deste procedimento. Muitas vezes este procedimento realizado com o paciente na cama e os cuidados nesse caso devem se voltar orientao quanto limpeza do ambiente, cho, cama, troca de roupas, e o descarte e destino do resduo em sade. Cada conjunto de materiais de curativo deve conter uma pina hemosttica, uma pina dente de rato e uma anatmica, sendo que para o uso, os instrumentais precisam estar estreis, e ser observada a data de validade de esterilizao do material (RIBEIRO PRETO, 2006). Os carrinhos de materiais devem ser submetidos limpeza conforme a indicao do manual de padronizao. A lixeira dever possuir tampa e pedal. Os resduos devem ser acondicionados em saco branco, especfico para armazenar o lixo hospitalar e desprezado diariamente ou a cada planto, conforme a demanda da Unidade de Sade, e ser encaminhado ao local para o acondicionamento, aguardando o dia da coleta especial coleta especfica para incinerao (RIBEIRO PRETO, 2010). Os materiais perfurocortantes ou objetos afiados como lminas tipo gilete, lminas de bisturis, agulhas e outros devem ser desprezados imediatamente aps o uso em recipientes rgidos e resistentes ou em caixas apropriadas. No caso do domiclio a famlia precisa ser orientada quanto importncia dessas medidas e pode ser orientada a levar o lixo unidade de sade mais prxima. Os lquidos como sangue, podem ser descartados aps tratamento conforme manual de CCI, na rede de esgoto sanitrio ou numa fossa sanitria. (BRASIL, 2002). As superfcies que estiverem com a presena de salpicos de sangue ou outra matria orgnica devero sofrer processo de desinfeco ou descontaminao localizada e posteriormente, realizar a limpeza com gua e sabo em toda a superfcie, com ou sem auxlio de mquinas. Nesses procedimentos usar os equipamentos de proteo individual (EPIs) necessrios de acordo com a legislao (BRASIL, 2002). A limpeza diria da sala de curativos dever ser realizada no trmino de cada planto, aps o uso da mesma (manh-tarde-vespertino-noite) Esta limpeza dever contemplar pia, piso, div e qualquer rea na presena de secreo ou sangue.

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A limpeza geral e completa dever ser realizada uma vez por semana, contemplando teto, parede, portas, piso e outros. Cabe-nos ressaltar aqui as Precaues-Padro(P) ou Universais que so as seguintes (RIBEIRO PRETO, 2006). Indicao: a qualquer paciente. Lavagem das mos com gua e sabo, antes, durante (entre diferentes procedimentos) e aps atender o paciente; depois de tocar superfcies contaminadas, e contato com sangue e outros fluidos corpreos; aps remoo de luvas. Luvas (limpas so suficientes): uso indicado quando executar procedimentos que envolvam sangue e outros fluidos corpreos, mucosas, pele no-ntegra, e quaisquer itens que esto ou possam estar contaminados. Mscaras, respiradores (mscaras) e protetor ocular: uso indicado quando houver possibilidade de respingos de material suspeito de estar contaminado, ou aerossolizao de agente infeccioso. Recipiente de paredes rgidas: para descartar agulhas e materiais cortantes. Equipamentos: limpeza e desinfeco (orientao com a enfermagem). Alojamento de pacientes: privativo ou comum se for uma mesma patologia. Avental de contgio: indicao quando h possibilidade das vestes se contaminarem.

Todas essas medidas precisam ser implementadas visando sade dos trabalhadores, mas tambm levando em considerao a sade daqueles que cuidamos ou daqueles que orientamos a cuidar (no caso, os cuidadores de pacientes acamados nos domiclios). (RIBEIRO PRETO, 2006).

Procedimentos: Remoo do curativo anterior: O profissional dever usar a pina dente de rato do pacote de curativo para auxililo nesse procedimento, ou utilizar a luva de procedimentos que aps, ser desprezada. Devem-se remover cuidadosamente as fitas adesivas com Soluo Fisiolgica a 0,9%, este procedimento deixa de ser agressivo quando se utiliza um adesivo apropriado. Antes de remover o curativo anterior preciso certificar-se de que no houve aderncia aos tecidos recm-formados na ferida; caso isso tenha ocorrido, umedea-o com soluo

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fisiolgica a 0,9% at que se desprenda. Este cuidado reduz as chances de traumatizar o tecido de granulao.

Limpeza das adjacncias da ferida: Se houver necessidade, pode ser realizada a limpeza da pele, atravs de gua corrente (encanada e tratada pelo servio de abastecimento, ou ento fervida) e sabo neutro. Havendo disponibilidade de recursos, deve ser hidratada com um produto adequado.

Limpeza da Ferida: A maioria dos anti-spticos contra indicada para feridas crnicas. Isto se d por serem txicos ao tecido de granulao, e retardarem o processo cicatricial, ficando seu uso restrito a feridas agudas e superficiais e outras indicaes especficas, como por exemplo: a anti-sepsia da pele ntegra ao redor da rea de implante de drenos, cateteres, fixadores, entre outros (BORGES et al.,2008). Ao utilizar antisspticos, lembrar que os padronizados pela Portaria 196 de n2743 de 19 de agosto de 1996, o Ministrio da Sade, so o Polivinilpirrolidona-Iodo (PVPI), o Iodo e a Clorohexidina. Um dos componentes antimicrobianos utilizados, inclusive na rede da SMS o Iodo, que pode se constituir em irritante, alm de inibir a produo de fibroblastos. A normatizao do Ministrio da Sade sobre Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, Portaria n 2616 de 12 de maio de 1998, refere sobre as competncias da comisso de controle de infeco (BRASIL, 1998). A limpeza das feridas crnicas tem por finalidade a remoo total de resduos da cobertura anterior, bactrias, exsudato, tecidos desvitalizados soltos, corpos estranhos, e deve ser feita sem produzir traumatismos no tecido saudvel. A limpeza mais eficaz obtida por jatos de Soluo Fisiolgica a 0,9% Fisiolgico. No Brasil, realizada utilizando uma seringa de 20ml, com agulha 25x8mm ou 40x12mm que projeta Soluo Fisiolgica a 0,9% sobre a ferida dentro do limite de presso recomendada internacionalmente (GNEAUPP, 2000; MARTINS, 2000). Se possvel, o Soluo Fisiolgica a 0,9% deve ser aquecido temperatura corporal. Na impossibilidade de us-lo morno, mant-lo em temperatura ambiente, mas deve-se evitar o seu uso estando frio ou gelado. No caso de no se ter o material acima descrito disponvel no momento da realizao do curativo, a limpeza poder ser efetuada

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com os jatos de Soluo Fisiolgica a 0,9% mediante uma perfurao no frasco com uma agulha de calibre 30x 8mm ou 40x12m, material este disponvel na rede de Unidades de Sade de Ribeiro Preto. Havendo tecido desvitalizado solto, sua remoo pode ser auxiliada suavemente com a pina hemosttica do pacote de curativo, com gaze embebida em Soluo Fisiolgica a 0,9%, sem esfregao e com cuidado para no provocar sangramento.

Capitulo 6 Avaliao da ferida

A avaliao da ferida um passo importante no tratamento, pois, com base nesta observao que o enfermeiro far a prescrio do curativo. Para as feridas, nas quais esto utilizando coberturas industrializadas, o enfermeiro dever fazer a avaliao no momento da troca. Para aquelas que necessitam a troca diria do curativo, a avaliao pelo enfermeiro para a confirmao da prescrio dever ser efetuada no mximo a cada semana. Quando o tcnico/auxiliar de enfermagem for o profissional responsvel pela troca e acompanhamento cotidiano do paciente, dever fazer a avaliao da ferida a cada troca do curativo, solicitando a presena do enfermeiro fora das situaes acima descritas, sempre que observar necessidade para tal. Quanto presena de transudato e exsudato: O transudato uma secreo serosa e fluda de origem no inflamatria, infiltrada no tecido conjuntivo, ou derramada em alguma cavidade do corpo. (MICHAELIS, 2009) O exsudato um material fluido, formado por clulas e/ou debrs celulares, que escapam de um vaso sanguneo e se depositam nos tecidos ou superfcies, normalmente como resultado de um processo inflamatrio. Eles variam no contedo de lquido, protenas plasmticas e clulas (ROBBINS, 2008). Segundo Dealey (2008), a quantidade de exsudato varivel durante o processo de cicatrizao, sendo que no estgio inflamatrio da ferida ela abundante, e na epitelizao, muito pequena. Portanto, uma quantidade abundante de exsudato, pode indicar um prolongamento da fase inflamatria, ou mesmo infeco. (DEALEY, 2008). Quanto s caractersticas do exsudato, podemos classific-lo da seguinte forma: Exsudato seroso: caracterizado por uma extensa liberao de lquido, com baixo contedo protico. Esse tipo de exsudato inflamatrio observado precocemente nas fases

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de desenvolvimento da maioria das reaes inflamatrias agudas e encontrado nos estgios precoces das infeces bacterianas. Exsudato hemorrgico (sanguinolento): decorrente de leses com ruptura de vasos ou diapedese de hemcias. quase sempre, um exsudato fibrinoso ou purulento, acompanhado pelo extravasamento de grande quantidade de hemcias. Exsudato supurativo ou purulento: um lquido composto por clulas (leuccitos) e protenas, produzido por um processo inflamatrio assptico ou sptico. Este tipo de exsudato pode difundir-se entre os tecidos ou localizar-se por exemplo em um foco de infeco, ou disseminar-se sobre a superfcie de rgos ou estruturas. Exsudato fibrinoso; o extravasamento de grande quantidade de protenas plasmticas, incluindo o fibrinognio e a precipitao de grandes massas de fibrina. Diversos padres mistos de reaes exsudativas ocorrem em muitas inflamaes e so denominadas: serosanguinolento, seropurulento, serofibrinoso ou fibrinopurulento. A cor na avaliao das feridas: Ao se avaliar uma pessoa com ferida crnica, alm dos aspectos relativos ferida propriamente dita (localizao, comprimento, largura, profundidade, quantidade e tipo do exsudato), necessrio observar-se tambm os aspectos sistmicos (patologias de base, estado geral de nutrio, hidratao, higiene, perfuso sangunea), enfim, todos os aspectos j citados como importantes e intervenientes no processo cicatricial. Uma das formas de avaliao atravs da observao da cor ou das cores predominantes na ferida (DEALEY, 2008). Potter & Perry (2009), afirmam que a avaliao da cor um mtodo importante e fcil de classificar uma ferida, com vistas prescrio do tratamento adequado. Classificam as feridas necrosadas como pretas; as feridas com exsudato e fragmentos fibrosos amarelos como feridas amarelas; e as feridas que esto em fase ativa de cicatrizao e limpas com granulao rosa e vermelha, de feridas vermelhas. Mas as feridas podem apresentar uma mistura de cores, com percentuais diferentes para as vrias coloraes; por exemplo: 50% amarela, 20% preta, e 30% vermelha. Dessa forma, podemos dizer que a ferida avermelhada pode indicar a predominncia da fase inflamatria ou se rosada, presena de tecido de granulao. A ferida acinzentada indica presena de tecido necrosado. A ferida de cor preta indica necrose de tecido.

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A cor esbranquiada, assim como a presena de pontos amarelos, pode indicar presena de infeco. A ferida pode ter cor amarela devido presena de fibrina que faz parte da composio dos tecidos desvitalizados. Fibrina uma protena formada pela ao proteoltica da trombina durante a coagulao normal do sangue. Porm, na leso, quando se consegue visualiz-la macroscopicamente, no faz parte do processo fisiolgico, sendo aderente aos tecidos e apresentando colorao esbranquiada ou amarelada, retardando a cicatrizao. Portanto, necessrio ser removida, por desbridamento autoltico, qumico ou cirrgico, conforme a avaliao efetuada.

O odor na avaliao das feridas: A identificao e o registro do odor so importantes para se detectar possvel presena de infeco ou de necrose que podem determinar a mudana da conduta do profissional. Para tanto, ele vai desenvolvendo a capacidade de avaliao olfativa, sendo necessrio articul-la a outros aspectos e sinais, tais como, cor, temperatura da ferida e pele ao redor, aspecto geral do paciente, entre outros (Universidade de So Paulo, 2010). Lembramos ainda que um dos fatores limitantes para a vida social de uma pessoa com ferida crnica a questo do odor e do volume de exsudato. Esses aspectos devem ser objetos de ateno e alvo de constantes reavaliaes. Hoje existem produtos no mercado capazes de controlar odor e exsudato, como por exemplo, o carvo ativado com prata. Produtos de secreo ou excreo tambm devem ser diferenciados em uma leso e normalmente so caractersticos de fstulas (bilioso, entrico, urinrio, fecalide). Desbridamento ou debridamento: um processo pelo qual o tecido desvitalizado ou necrtico retirado, e o local limpo com Soro Fisiolgico. Podem ser intervenes cirrgicas, realizadas em qualquer tecido ou rgo, em presena de processo infeccioso (supurao local) e/ou tecido necrtico. O desbridamento fundamental para diversos tipos de tratamento de feridas. Ele consiste na remoo de tecidos desvitalizados ou necrosados, e pode ser: Desbridamento autoltico: Faz parte do processo natural de cicatrizao e pode ser favorecido com a manuteno de um curativo primrio que propicie ambiente mido ferida,e favoreca a

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atividade de macrfagos. Por exemplo: , uso de hidrocolide em placas, grnulos (associados placa) ou gel, alginato de clcio, hidrogel ou almofadas de hidropolmero. (DEALEY, 2008). Desbridamento enzimtico: Tambm faz parte do processo natural de cicatrizao e pode ser favorecido com o uso de produtos naturais ou industrializados compostos de enzimas como a papana, a colagenase e a fibrinolisina. Pode se utilizar a papana em p ou gel e as pomadas enzimticas, sendo que essas ltimas necessitam de prescrio mdica (DEALEY, 2008). Desbridamento mecnico: Quando a remoo dos tecidos desvitalizados ou necrosados realizada atravs de esfregao ou instrumento de corte. O esfregao, realizado com auxlio da pina hemosttica e gaze embebida em soluo fisiolgica a 0,9%, uma prtica em desuso, por causar muita dor (MALAGUTTI; KAKIHARA, 2010). Quando necessrio o uso de instrumentos de corte, como tesouras e bisturi, a remoo mecnica assume caractersticas de desbridamento instrumental, tornando-se um procedimento especializado cabvel ao enfermeiro com treinamento especfico (COREN, 1999) e aos mdicos. Nesse caso deve ser realizado em condies adequadas de assepsia e analgesia.

Capitulo 7 Formulrios Padronizados na Secretaria da Sade de Ribeiro Preto

Neste Manual de Assistncia Integral s Pessoas com Feridas, foram estabelecidos os protocolos, para a assistncia aos usurios das Unidades de Sade (US) do Municpio de Ribeiro Preto, incluindo tanto os encaminhados sala de curativos, quanto os cadastrados no Servio de Ateno Domiciliar (SAD). elaborados os seguintes instrumentos: Para sistematizar foram

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 Ficha de Avaliao e Acompanhamento de Pessoas com Feridas (Apndice 1) Tratamento Tpico de Tecidos Danificados (exceto Queimaduras) (Apndice2). Relao de pacientes em tratamento de feridas (Apndice 3) Planilha de controle mensal de coberturas para curativos (Apndice 4) Fluxograma do Atendimento s Pessoas com Feridas SMS-RP (Apndice 5) Escala de Braden (Anexo I). Para sistematizar o acompanhamento das pessoas com feridas alguns aspectos so relevantes e devem ser registrados com a finalidade de subsidiar o diagnstico e as aes a serem desenvolvidas. Para tanto, foi desenvolvida a Ficha de Avaliao e Acompanhamento de Pessoas com Feridas (Apndice 1). Este instrumento dispe sobre os dados de identificao da pessoa, e outros tpicos importantes como:- doenas e seus antecedentes, ndice de massa corporal (IMC), tipos e causas de feridas, estgios da lcera de presso, descrio da ferida no momento da observao, e a prescrio. No quadrante superior direito do instrumento, encontram-se figuras humanas em diversas posies, onde o profissional dever sinalizar a localizao de cada uma das feridas existentes, com a finalidade de estabelecer condutas adequadas. Exemplificando: 1ferida sacral; 2- ferida no calcneo direito; 3- ferida no cotovelo direito, e assim por diante. Esta identificao das feridas por nmeros facilitar a anotao nas linhas abaixo, onde o profissional registrar o referente a cada ferida em uma linha, sinalizando o seu nmero. No campo: doenas e antecedentes esto apresentadas algumas patologias e antecedentes que implicam direta ou indiretamente no aparecimento ou evoluo da cicatrizao de feridas. Seu registro tem a finalidade de subsidiar as aes dos profissionais no tocante a preveno e tratamento das doenas de base, bem como as orientaes famlia e usurio, quanto importncia do aparecimento e/ou progresso das feridas. O grau de mobilidade deve ser registrado por se tratar de um possvel fator desencadeante ou agravante das feridas, principalmente as lceras por presso. Dependendo dele, aes de: alvio da presso no local, preveno de excesso de umidade na pele e posies de conforto devem ser imediatamente adotadas. O peso corporal um padro antropomtrico global, que juntamente com outros parmetros, poder identificar deficincias nutricionais significativas, tendo em vista que as perdas ponderais graves esto associadas com o aumento das taxas de morbidade e mortalidade. Como j vimos anteriormente, o estado nutricional da pessoa influi diretamente na capacidade de regenerao dos tecidos (cicatrizao).

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O ndice de massa corporal (IMC) um parmetro importante para se avaliar o estado nutricional da pessoa, uma vez que, atravs dele possvel se determinar o peso ideal e as condies nutricionais da pessoa.

O IMC calculado atravs da frmula: (peso) Altura2

Segundo a OMS (WHO, 1997), a classificao dos valores de IMC a seguinte: CLASSIFICAO Baixo Peso Normal Pr-obeso Obeso Classe I Obeso Classe II Obeso Classe III IMC (KG/M2) < 18,5 18,5 a 24,9 25 a 29,9 30 a 34,9 35 a 39,9 > 40,0

O IMC normal para homens de 20 a 25 (mdia 22,5), para mulheres de 19 a 24 (mdia 21,5). Nesse anexo existe o campo referente a IMC, e ainda um espao para a anotao da ingesta alimentar do dia anterior, classificando-a de muito pobre, pobre (provavelmente inadequada), boa, adequada e excelente. Quanto aos tipos e causas das feridas e estgios da lcera de presso, ressaltamos a importncia desta identificao para a conduta especfica para cada caso. Para sistematizar a descrio da ferida, devem-se registrar aspectos como: cor, odor, tipo e quantidade de exsudato, bem como a observao das condies da pele ao redor da ferida. Para a definio do tamanho da ferida, utilizaremos as medidas de comprimento, largura e profundidade, que podero ser mensuradas com a rgua de papel descartvel. Outra alternativa para se registrar o contorno da ferida o de se utilizar um saco plstico duplo, que colocado sobre a ferida, permitir o desenho com caneta hidrocor e/ou esferogrfica. Aps o desenho, descartar-se- a parte do saco que entrou em contato com a ferida. O arquivamento destas medidas, permitir aos profissionais o acompanhamento da evoluo da cicatrizao de maneira muito prtica. A rea de extenso da ferida, ns obtemos multiplicando o comprimento X largura X profundidade. Na presena de lojas, a medida poder ser feita com o auxlio de um cotonete, inserido na cavidade. Para o registro da posio das lojas, e locais de necrose, nos auxiliamos da comparao com os ponteiros de um relgio imaginrio, estando s 12 horas

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no sentido da cabea da pessoa, e s 6 horas no sentido dos ps (direo cfalo-caudal). Exemplificando: lcera sacral, com 2 cm de dimetro, com loja s 6 horas, com profundidade de 2cm e outra s 3 horas, com profundidade de 3,5cm. No caso da loja estar situada ao redor de todo o orifcio, necessrio que tomemos as diversas profundidades pelo menos s 12, 6, 9 e 3 horas. Ressaltamos ainda que uma ferida com a presena de loja no pode ser tratada apenas no seu orifcio aparente, uma vez que a cicatrizao deve ocorrer de dentro para fora. Para tanto, deve-se inserir a gaze umidificada com soluo fisiolgica a 0,9%, ou outro produto indicado (dependendo da fase da ferida) que esteja disponvel, cuidando para que no haja o fechamento das bordas da ferida, antes da cicatrizao das lojas. A descrio dever ser feita, respeitando-se o sentido horrio, exemplo:- lcera com 6,5 cm de largura, 8 cm de comprimento, 1cm de profundidade, apresentando bordas irregulares e tecido necrtico preto com 3cm de comprimento por 2cm de largura 1 hora; tecido amarelo esverdeado com 2,5 cm comprimento por 2cm de largura das 5 s 7 horas e tecido avermelhado no restante da ferida, com alguns pontos de amarelo. Com relao pele ao redor da ferida e as condies gerais da pele da pessoa, ressaltamos que devem ser mantidas limpas e hidratadas, evitando-se o contato com umidade constante, com produtos que possam produzir escoriaes e macerao da mesma, tais como: esparadrapo e fita crepe, entre outros. A hidratao da pele deve ser auxiliada com aumento da ingesto hdrica, utilizao de cremes hidratantes, principalmente os que possuem uria. Evitar friccionar o local da aplicao. Com a finalidade de evitar o contato do exsudato com a pele ntegra ao redor da ferida, recomenda-se a utilizao de AGE ou vaselina na pele periferida, proporcionando adequada impermeabilidade ao local. No campo referente prescrio/conduta, o profissional responsvel dever anotar os produtos de eleio para proceder ao curativo, segundo a avaliao da ferida e protocolo de tratamento - Tratamento Tpico de Tecidos Danificados (exceto Queimaduras) (Apndice2). necessrio agendar o retorno e anotar de forma legvel, o nome do profissional responsvel pelo curativo do dia. A cada retorno, as feridas devem ser novamente reavaliadas (vide item sobre avaliao de feridas), sendo este registro um instrumento permanente e importante no cuidado dos pacientes, e na verificao do prognstico.

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instrumento

Tratamento

Tpico

de

Tecidos

Danificados

(exceto

Queimaduras) (Apndice2) foi desenvolvido pelos profissionais da Comisso de Assessoria, Assistncia e Pesquisa em Feridas da SMS-RP, com base nas recomendaes das Diretrizes norte-americanas para preveno e tratamento de lcera por presso (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2010), no instrumento criado pela enfermeira Katleen Liebel da Vancouver Health Unit, Vancouver, Canad (comunicao pessoal Profa. Maria Helena Caliri em 1997). O instrumento visa subsidiar os profissionais para, com base na observao meticulosa das condies do paciente, do leito da ferida e pele adjacente, organizar plano teraputico, e proceder aos cuidados necessrios para a preveno, o cuidado em si e acompanhamento da evoluo das feridas e a reabilitao. A apresentao do instrumento oferece aos profissionais, a oportunidade de escolha da terapia mais adequada segundo a fase em que se encontra a ferida, e segundo a disponibilidade dos produtos (pela Instituio ou mesmo pela famlia). importante lembrar que as aes de preveno para cada uma das diversas feridas j descritas neste manual, devem sempre ser priorizadas. Outro instrumento utilizado a Escala de Braden (Anexo I), que foi desenvolvida por Barbara Braden and Nancy Bergstrom em 1987, e validada no Brasil por Paranhos e Santos (1999). Considerada como uma das mais usadas, na predio de riscos para desenvolvimento da lcera por presso (UPP), subsidiando os enfermeiros para indicar qual paciente tem riscos para desenvolv-la e colaborando em sua preveno (CHAYAMITI, 2008). um instrumento utilizado para a avaliao das condies gerais do paciente auxiliando na seleo das aes preventivas e curativas para as UPP (PARANHOS, SANTOS, 1999; WOCN, 2003). Composta por seis domnios: percepo sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrio, frico e cisalhamento. Desses domnios, trs medem determinantes clnicos da exposio do paciente presso prolongada e intensa: percepo sensorial, atividade e mobilidade e trs aferem fatores que interferem na capacidade do tecido de suportar o excesso de presso: umidade, nutrio, frico e cisalhamento (BERGSTROM et al., 1987).

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Cada um dos domnios da escala (ou sub-escalas) tem uma especificao quantitativa padronizada das condies do paciente, com variaes de 1 a 4, (com exceo da frico e cisalhamento, de 1 a 3). O avaliador deve anotar nas colunas direita (referente ao dia de observao), a pontuao referente condio que foi detectada na avaliao. A somatria da pontuao nos 6 domnios pode variar de 6 a 23. De acordo com Ayello (2007), o risco do paciente em desenvolver UPP classificado por nveis, considerando o escore total, definindo-os como: Sem Risco - pacientes adultos e idosos, com escores entre 19 a 23; Em Risco - pacientes adultos e idosos, com escores de 15 a 18; Risco moderado - pacientes adultos e idosos, com escores entre 13 a14; Risco alto ou elevado - pacientes adultos e idosos, com escores entre 10 a 12; Risco muito elevado - pacientes adultos e idosos, com escores iguais ou menores que 9.

Fluxo de atendimento e solicitao de coberturas Os pacientes com feridas sero avaliados pelo enfermeiro ou pelo mdico da US/ SAD que prescrever os cuidados necessrios, e estabelecer um plano de assistncia a ser desenvolvido pela equipe de sade, conforme Fluxograma do Atendimento s Pessoas com Feridas SMS-RP (Apndice 5). Esta avaliao inclui desde a observao do estado geral do paciente e dos fatores que possam interferir na evoluo das feridas, sua mensurao e at a prescrio de tratamento tpico ou coberturas. A previso de consumo ser feita pelo enfermeiro da Unidade, encaminhando ao SAD, que responsvel pela proviso e controle dessas coberturas. As coberturas sero solicitadas atravs dos impressos: Relao de pacientes em tratamento de feridas (Apndice 3), para todos os pacientes em uso de qualquer terapia tpica e Planilha de controle mensal de coberturas para curativos (Apndice 4), esses devero ser encaminhadas ao at o quinto dia til de cada ms, para a avaliao da solicitao e distribuio das coberturas industrializadas, at a terceira semana do ms. O enfermeiro responsvel dever assinar as planilhas no envio e no recebimento. Para as feridas onde se utilizar coberturas industrializadas, o enfermeiro dever fazer a avaliao sempre no momento da troca da mesma e, para as feridas que necessitam troca diria de curativo, a avaliao dever ser efetuada pelo menos uma vez por semana, com a respectiva prescrio e anotao. Caso sejam necessrias avaliaes extras, o auxiliar/tcnico de enfermagem dever solicitar a presena do enfermeiro.

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Desde que seja constatada a necessidade de avaliao mdica, o enfermeiro acionar o mdico da unidade, sendo este o responsvel pela solicitao de exames e prescrio de medicamentos. Quando houver a necessidade de desbridamento cirrgico, este procedimento poder ser executado na US apenas pelo mdico e enfermeiros estomaterapeutas, desde que o estado geral do paciente permita e que haja condies locais para tal. Caso contrrio, o mdico far o encaminhamento do paciente pelo servio de regulao para um dos hospitais SUS do municpio, afim de que o procedimento seja efetuado. Aps a alta hospitalar, o paciente continuar em atendimento pela equipe da US/SAD. Havendo a possibilidade de desbridamento qumico ou enzimtico, o enfermeiro responsvel pelo caso poder prescrever os produtos constantes no manual. Os produtos e coberturas apresentados so os escolhidos para a interveno adequada dependendo da avaliao das caractersticas da ferida e condies do paciente, mesmo que em algum momento, alguns deles possam no estar disponveis na Instituio. Quando isto ocorrer, o protocolo atuar como indicador de possibilidades,

instrumentalizando a ao dos profissionais envolvidos no cuidado.

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Consideraes finais

Entendemos estas consideraes finais como ponto de chegada de um intenso trabalho, mas j ao mesmo tempo ponto de partida. Vamos em direo reflexo e ao refazer/repensar de nossa prtica, agora ampliando ainda mais nosso grupo de trabalho, que nesse momento tambm j o envolve. Finalizamos com um fragmento de um texto do CARLOS DRUMOND ANDRADE, que se denomina: O avesso das coisas. No nosso caso: andamos reunindo (reunindo experincias, saberes, fazeres, motivaes) e pretendemos sim, que voc leitor, repense suas idias sobre cuidados e sobre sade, mas considerando seus avessos, nossos avessos, os avessos das coisas. Andei reunindo pedacinhos de papel onde estas anotaes vadias foram feitas e ofereo-as ao leitor, sem que pretenda convenc-lo do que penso nem convid-lo a repensar suas idias. So palavras que, de modo canhestro, aspiram enveredar pelo avesso das coisas, admitindo-se que elas tenham um avesso, nem sempre perceptvel, mas s vezes curioso e surpreendente. CARLOS DRUMOND ANDRADE.

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Apndices e Anexos

1- Ficha de Avaliao e Acompanhamento de Pessoas com Feridas (Apndice 1)

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2- Tratamento Tpico de Tecidos Danificados (exceto Queimaduras) (Apndice2).

Prefeitura Municipal de Ribeiro Preto Estado de So Paulo www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br

FASES ESTGIO I COBERTURAS PRIMRIAS VASELINA SLIDA LINIMENTO (AGE) CALNDULA HIDROCOLIDE HIDROPOLMERO TRANSPARENTE GAZE MIDA SF 0,9% VASELINA LINIMENTO (AGE) CALNDULA HIDROCOLIDE GAZE MIDA - SF 0,9% VASELINA LINIMENTO (AGE) CALNDULA PAPANA 2% HIDROCOLIDE GAZE MIDA - SF 0,9% LINIMENTO (AGE) PAPANA GEL 2% HIDROCOLIDE HIDROGEL GAZE SECA CARVO ATIVADO ALGINATO (FITA) PAPANA GEL 6% HIDROCOLIDE SULFADIAZINA GAZE SECA CARVO ATIVADO ALGINATO (FITA) PAPANA 6% GAZE MIDA - SF 0,9% PAPANA GEL 6%, CREME 10% CARVO ATIVADO HIDROGEL SULFADIAZINA GAZE MIDA - SF 0,9% VASELINA PAPANA GEL 6%, CREME 10% HIDROCOLIDE HIDROGEL PERIODICIDADE/TROCA DIRIA 12 A 24 HORAS DIRIA AT 7 DIAS 48 HORAS 4/4 HORAS DIRIA 12 A 24 HORAS DIRIA AT 7 DIAS 4/4 HORAS OU QDO SECA DIRIA 12 A 24 HORAS OU QDO SECA DIRIA DIRIA AT 7 DIAS SEMPRE QUE NECESSRIO P/MANTER MIDA 12 A 24 HORAS DIRIA AT 7 DIAS 1 A 3 DIAS AT SATURAO 2 A 7 DIAS 12 HORAS A 5 DIAS DIRIA AT 7 DIAS 12 HORAS AT SATURAO 2 A 7 DIAS 12 HORAS A 5 DIAS DIRIA 4/4 HORAS OU QDO SECA DIRIA OU QDO SECA 2 A 7 DIAS 1 A 3 DIAS 12 HORAS 4/4 HORAS OU QDO SECA DIRIA DIRIA OU QUANDO SECA AT 7 DIAS 1 A 3 DIAS

EPITELIZAO

GRANULAO

SUPERFICIAL

PROFUNDA

POUCO/MDIO EXSUDATIVA GRANDE

NECRTICA

TECIDO DESVITALIZADO

ESCARA

OBS: A limpeza da ferida deve ser com Jatos de Soluo salina 0,9% (soro fisiolgico). Documento elaborado pela Comisso de

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Assistncia, Assessoria e Pesquisa em Feridas, da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto (CAAPF-SMS/RP)).

3- Relao de pacientes em tratamento de feridas (Apndice 3)

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RELAO DE PACIENTES EM TRATAMENTO DE FERIDAS UNIDADE: _________________ MS: __________ANO:_______ENF:________________

HYGIA

NOME DO PACIENTE

N/TIPO LCERA

TAMANHO

DATA INCIO

COBERTUR A INDICADA

QUANT USADA

TROCA/DIAS

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4- Planilha de controle mensal de coberturas para curativos (Apndice 4)

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PLANILHA CONTROLE MENSAL- COBERTURAS PARA CURATIVO UNIDADE: ______________________________________________MS:______________ANO:__________

PRODUTOS

ESTOQUE ANTERIOR

ENTRADA

SADA

ESTOQUE ATUAL

N PAC SEGUIDOS

N CURATIVOS REALIZADOS

QTE SOLICITADA

QTE AUTORIZADA

Carvo ativado e prata 10x10 pl

Carvo Ativado e alginato 10x10- pl

Fita Alginato clcio e sdio

Hidrocolide 10x10 pl

Hidrocolide 15x15 pl

Hidrocolide pasta

Hidrogel sem alginato Hidrogel com alginato de clcio tb

Espuma hidrocelular Filme transparente adesivo

A reposio destes materiais ser autorizada pelo SAD mediante a avaliao deste relatrio. A solicitao dever ser encaminhada , juntamente com as planilhas (relao de pacientes e controle mensal). Enfermeiro responsvel: _____________________ Data ____/ ____/ ____.

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5- Fluxograma do Atendimento s Pessoas com Feridas SMS-RP (Apndice 5)

Paciente com FC

Cadastrar

Avaliao inicial Enfermeiro ou Mdico

Consulta Mdica Diagnstico e Tratamento da doena de base Retornos peridicos na UBS

Cadastro na unidade? Com encaminhamento mdico? Prescrio da terapia tpica?

Prescrio tpica padronizada pela SMS- RP?

Primeira consulta Enfermeiro Avaliao do paciente e FC

no

sim
Tratamento na UBS (equipe de enfermagem) Curativo Limpeza com soluo fisiolgica Cobertura de acordo com o Protocolo FC

Reavaliar Protocolo FC
Tratamento Domiciliar Cuidador e/ou SAD

Reavaliarno a Assistncia

no

evoluo

sim

Manter Conduta

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6- Escala de Braden (Anexo I). ESCALA DE BRADEN (Fonte: Barbara Braden & Nancy Bergstrom, 1988. Validada para o portugus por Paranhos & Santos, 1999)

1. Completamente Limitado: No responde a estimulo doloroso (no geme, Percepo Sensorial no se esquiva ou agarra-se), devido diminuio do nvel de conscincia ou sedao, ou devido limitao da habilidade de sentir dor na maior parte da superfcie corporal.

3. Levemente limitado: Responde aos 2. Muito Limitado: Responde somente a estmulos dolorosos. No consegue comunicar o desconforto a no ser por sensorial que limita a habilidade de sentir dor ou desconforto em mais da metade do corpo. comandos verbais, porm nem sempre 4. Nenhuma limitao: consegue comunicar o desconforto ou a Responde aos comandos verbais. necessidade de ser mudado de posio. Ou No tem problemas sensoriais sua capacidade de sentir dor ou desconforto em uma ou duas extremidades. capacidade de sentir ou verbalizar dor ou desconforto.

gemidos ou inquietao, ou tem um problema tem algum problema sensorial que limita a que poderiam limitar a

1. Constantemente mida: A pele mantida mida/ molhada quase Umidade constantemente por suor, urina, etc... A umidade percebida cada vez que o paciente movimentado ou posicionado.

2. Muito mida: A pele est muitas vezes, mas nem sempre mida / molhada. A roupa de cama precisa ser trocada pelo menos uma vez durante o planto.

3. Ocasionalmente mida: A pele est ocasionalmente mida / molhada, necessitando de uma troca de roupa de cama uma vez por dia aproximadamente.

4. Raramente mida: A pele geralmente est seca, a roupa de cama s trocada nos horrios de rotina.

2. Restrito cadeira: A habilidade de caminhar est severamente limitada ou Atividade 1. Acamado: Mantm-se sempre no leito. inexistente. No agenta o prprio peso e/ou ou cadeira de rodas.

3. Caminha ocasionalmente: Caminha ocasionalmente durante o dia, porm por distncias bem curtas, com ou sem na cama ou cadeira.

4. Caminha freqentemente: Caminha fora do quarto pelo menos duas vezes por dia e dentro do quarto pelo menos a cada duas horas durante as horas que est acordado.

precisa ser ajudado para sentar-se na cadeira assistncia. Passa a maior parte do tempo

2. Muito Limitado: Faz pequenas mudanas 1. Completamente imobilizado: No faz Mobilidade nenhum movimento do corpo por menor que seja ou das extremidades sem ajuda. ocasionais na posio do corpo ou das extremidades, no entanto incapaz de fazer mudanas freqentes ou significantes sem ajuda. 1. Muito Pobre: Nunca come toda a refeio. raro quando come mais de 1/3 de qualquer comida oferecida. Come 2 pores ou menos de protena (carne ou Nutrio derivados de leite) por dia. Toma pouco lquido. No toma nenhum suplemento diettico lquido. Est em jejum ou mantido em dieta com lquidos claros ou hidratao EV por mais de 5 dias. 2. Provavelmente inadequado: Raramente faz uma refeio completa e geralmente come somente metade de qualquer alimento oferecido. A ingesto de protena inclui somente 3 pores de carne ou de derivados de leite. De vez em quando toma um suplemento alimentar. Ou recebe menos do que a quantidade ideal de dieta lquida ou alimentao por sonda. 3. Adequado: Come mais da metade da maior parte das refeies. Ingere um total de 4 pores de protena (carne, derivados do leite) por dia. Ocasionalmente recusa uma refeio, mas, usualmente ir tomar um suplemento diettico se oferecido. Ou est recebendo dieta por sonda ou Nutrio Parenteral Total, que provavelmente atende a maior parte das suas necessidades nutricionais. 4. Excelente: Come a maior parte de cada refeio. Nunca recusa a alimentao. Come geralmente um total de 4 ou mais pores de carne e derivados do leite. De vez em quando come entre as refeies. No necessita de suplemento alimentar. 3. Levemente Limitado: Faz mudanas freqentes, embora pequenas, na posio do corpo ou das extremidades, sem ajuda. 4. Nenhuma limitao: Faz mudanas grandes e freqentes na posio sem assistncia.

1. Problema: Necessita assistncia moderada ou assistncia mxima para mover-se. impossvel levantar-se Frico e cisalhamento completamente sem esfregar-se contra os lenis. Escorrega freqentemente na mxima para freqente reposio do levam a uma frico quase constante.

2. Potencial para Problema: Movimenta-se livremente ou necessita uma assistncia mnima. Durante o movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extenso contra os lenis, cadeiras, ou 3. Nenhum Problema Aparente: Movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem fora muscular suficiente para levantar o corpo

cama ou cadeira, necessitando assistncia restries ou outros equipamentos. A maior completamente durante o movimento. parte do tempo mantm relativamente uma Mantm o tempo todo, uma boa posio vez em quando escorrega para baixo. corpo. Espasmos, contraes ou agitao boa posio na cadeira ou na cama, porm de na cama ou cadeira.
TOTAL DE PONTOS:

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