Pediatria (So Paulo) 2006;28(2):135-40.

Relatos de Casos Case Reports Relatos de Casos

Abordagens fisioteraputicas para remoo de secrees das vias areas em recm-nascidos: relato de casos
Two physiotherapyc approaches for secretion removal of the airways in newborns: case reports Dos abordages para remover secreciones de la via respiratoria de recin-nascidos: relato de casos
Eliane Rezende Haddad, Larissa Cristina Dias da Costa, Fernanda Negrini, Luciana Maria Melosa Sampaio

Centro Universitrio de Araraquara (Uniara)

Resumo
Objetivo: mostrar duas possibilidades diversas para a fisioterapia de recm-nascidos com aspirao meconial. Relato dos casos: dois recm-nascidos de termo com aspirao meconial de uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal foram tratados de forma diversa quanto s manobras fisioterpicas para remoo de secrees. O caso A utilizou abordagem convencional, os procedimentos fisioterpicos foram tapotagem, vibrocompresso, estimulao costal e diafragmtica e a aspirao orotraqueal intermitente. O caso B realizou, alm da vibrocompresso, as manobras de aumento do fluxo expiratrio, drenagem autgena assistida, desobstruo rinofarngea retrgrada e a glossopulso retrgrada. Foram avaliados os parmetros clnicos e gasomtricos dos dois pacientes, antes e aps o primeiro procedimento do dia. O caso em tratamento convencional apresentou hipoxemia e bradicardia aps a boncoaspirao, em um dos dias de internao. Os dois casos tiveram evoluo favorvel em seis e cinco dias. Concluso: vrias manobras fisioterpicas esto sendo avaliadas, quanto eficcia na remoo de secreo do trato respiratrio inferior e ao risco de efeitos adversos, porm estes aspectos ainda no esto determinados. A aspirao endobrnquica e traqueal, muito utilizada, tem risco de efeitos adversos, como bradicardia e hipoxemia, e deve ter a indicao reavaliada, frente a outras manobras disponveis. Descritores: Fisioterapia. Doenas respiratrias. Patologia. Recm-nascido.

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Alunas do Curso de Graduao de Fisioterapia da UNIARA Fisioterapeuta, Professora do Curso de Graduao da UNIARA

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Abstract
Objective: to show two different possibilities for physiotherapy of newborns with meconial breathing. Cases report: two term newborns with meconial aspiration admited to a neonatal intensive care unit were treated in a different way with regards to the physiotherapeutic manoeuvres for the removal of respiratory secretion. In case A, conventional physiotherapeutic procedures were employed. For case A the manoeuvres were taping, vibrocompression, diaphragmatic stimulation and intermittent orotracheal aspiration. Case B performed, beside the vibrocompression, the manoeuvres to increase secretion flow, assisted auto-drenage, retrograde rhinopharingeal disobstruction, and the retrograde glossopulsion. The clinical and gasometric parameters of the two patients were evaluated, before and after the first day procedure. The case with conventional treatment presented hypoxemia and bradicardia after bronchoaspiration, in one of the days of hospitalization. The two cases had a positive evolution in six and five days. Conclusion: several physiotherapeutic manoeuvres are being evaluated, with regards to the efficacy in the removal of secretion of the inferior respiratory tract and to the risk of adverse effects, however these aspects are not yet determined. The habitual endobronchial and tracheal aspiration has risks of adverse effects, such as bradicardia and hypoxemia, and should have its indication reevaluated, in view of other available manoeuvres. Keywords: Phisical therapy. Respiratory tract diseases. Pathology. Newborn.

Resumen
Objetivo: mostrar dos diferentes posibilidades para la fisioterapia de recien-nacidos con aspiracin meconial. Relato de casos: dos recin-nacidos de trmino con aspiracin meconial de una unidad de terapia intensiva neonatal fueron tratados de forma diferente cuanto a las maniobras de fisioterapia para la remocin de secreciones. El caso A, utiliz abordaje convencional, los procedimientos de fisioterapia fueron tapotaje, vibrocompresin, estimulacin costal y diafragmtica, y la aspiracin orotraqueal intermitente. El caso B, realiz, adems de la vibrocompresin, las maniobras de aumento de flujo expiratrio, drenaje autogena asistida, desobstruccin rinofaringea retrograda, y la glosopulsin retrograda. Fueron evaluados los parametros clinicos y los gases de estos pacientes, antes y despus del procedimiento del dia. El caso en tratamiento convencional present hipoxemia y bradicardia despus de la broncoaspiracin, en un de los dias de internacin. Los dos casos tuvieron evolucin favorable en seis y cinco dias. Conclusin: vrias maniobras fisioterapeuticas estan siendo evaluadas, cuanto a la eficcia para remocin de secrecin del trato respiratrio inferior y el riesgo de efectos adversos pero estos aspectos todavia no estan determinados. La aspiracin endobronquica y traqueal, muy utilizada, tiene riesgos de efectos adversos, como bradicardia y hipoxemia, y debe tener su indicacin reavaliada, frente a otras maniobras disponibles. Palabras clave: Terapia fsica. Enfermedades respiratrias. Patologia. Recin-nacido.

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Introduo
Os recm-nascidos prematuros e criticamente doentes freqentemente apresentam doenas respiratrias, para as quais a fisioterapia parte do tratamento nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais1,2. A remoo de secrees pulmonares um dos objetivos a serem alcanados, em vista da limitao estrutural e funcional respiratria dos recm-nascidos, especialmente se doentes e/ou prematuros. A eliminao das secrees otimiza as trocas gasosas e reduz o trabalho respiratrio destas crianas, cuja mecnica respiratria pouco eficiente. Isto especialmente relevante no perodo neonatal, devido s caractersticas respiratrias estruturais e funcionais desfavorveis do recm-nascido, em relao a outras faixas etrias da criana. A respirao predominantemente nasal, as vias areas so mais estreitas, h menor nmero de alvolos, deficiente ventilao alveolar colateral, reduzida quantidade de surfactante alveolar, o diafragma tem menos fibras musculares fadigo-resistentes e h pouca tosse3. A fisioterapia respiratria em recm-nascidos muitas vezes realizada de forma idntica dos adultos ou crianas com mais idade. Nos casos em que se objetiva a remoo da secreo do trato respiratrio inferior, como na sndrome da aspirao meconial, so empregadas as Manobras de Higiene Brnquica2,4-10. As manobras fisioterpicas so: a percusso pulmonar, vibrao pulmonar, tosse assistida, estimulao da tosse, presso expiratria, estimulao diafragmtica e costal e a drenagem postural1,2,7. A combinao de vibrao e compresso resulta na manobra de vibrocompresso. A vibrocompresso consiste em movimentos vibratrios manuais realizados durante o perodo expiratrio, podendo ser finalizados por compresso intermitente da parede torcica no final da expirao. Tem como objetivo deslocar as secrees pulmonares, previamente soltas com ajuda da manobra de percusso, conduzindo-as para os brnquios de maior calibre, traquia e, finalmente, para fora do sistema respiratrio4. Das tcnicas de higiene brnquica, a aspirao da via area a mais propcia a causar leses na via respiratria, na caixa torcica e at no sistema nervoso central. Pode ocorrer espasmo larngeo, bradicardia vagal, retardo no incio da respirao, atelectasia, aumento da presso intracraniana e infeco local10-13. Tcnicas desenvolvidas mais recentemente buscam remover as secrees do trato respiratrio sem realizar procedimentos invasivos, como a aspirao de vias areas, preservando a estrutura respiratria1,6-9. Destacam-se a drenagem autgena assistida (DAA), a

desobstruo rinofarngea retrgrada (DRR) acompanhada por instilao local, a glossopulso retrgrada (GPR) e o aumento do fluxo expiratrio (AFE)8,9. O aumento do fluxo expiratrio (AFE) consiste em uma manobra que associa a compresso do trax e do abdome com a finalidade de aumentar o fluxo areo expiratrio, para deslocar secrees brnquicas por aumento brusco do fluxo expiratrio1,8,14. A drenagem autgena assistida (DAA) uma tcnica que consiste na remoo de secrees brnquicas por meio de respiraes a diferentes volumes pulmonares, caracterizadas por expiraes lentas e ativas, proporcionando o mximo de fluxo dentro das vias areas; isto desloca e mobiliza secrees de vias areas perifricas para as vias areas centrais, para serem eliminadas15. A desobstruo rinofarngea retrgrada uma tcnica na qual se realiza uma manobra de inspirao rpida e forada que utiliza o reflexo inspiratrio como recurso para desobstruo da rinofaringe1,16. A glossopulso retrgrada caracterizada por ser uma tcnica utilizada em pacientes peditricos com a finalidade de conduzir as secrees expulsas pela tosse contida no fundo da cavidade bucal1,16. escassa a literatura que enfoca essas novas tcnicas fisioterpicas para remoo de secrees, e por este motivo as autoras apresentam dois casos conduzidos de diferente forma, para comparao: um caso realizou as manobras consagradas e o outro as tcnicas mais recentes. O objetivo estimular a avaliao das tcnicas mais recentes.

Relato de casos
Os dois casos fazem parte de um protocolo em curso na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) da Santa Casa de Misericrdia de Araraquara, So Paulo. Neste estudo so avaliadas duas abordagens fisioterpicas para higiene broncopulmonar - convencional e no-invasiva, para RN com sndrome de aspirao meconial. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Uniara sob n 388; as responsveis pelas crianas assinaram um Termo de Consentimento Formal para a participao no protocolo, em conformidade Resoluo n 196/96 do CNS. Entre outubro e novembro de 2005 um caso do grupo submetido ao tratamento convencional (caso A) e outro do grupo que realizou as manobras fisioterpicas no-invasivas (caso B), foram escolhidos para exemplificar as modalidades de tratamento. Os recmnascidos do grupo A e B eram meninos de termo, e
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tinham, respectivamente, peso de 3.675 e 3.755 g e altura de 50 e 51,5 cm. No caso A, paciente KFM, foram realizados os procedimentos fisioterpicos habituais nas unidades neonatais: tapotagem durante 3 min, sendo 1 min em decbito dorsal (DD), 1 min em decbito lateral direito (DLD) e 1 min em decbito lateral esquerdo (DLE); vibrocompresso durante 2 min em DD, DLD e DLE; estimulao costal e estimulao diafragmtica durante 2 min; e a aspirao orotraqueal intermitente, segundo a ausculta pulmonar. No caso B, paciente PAS, somente foram realizados procedimentos fisioterpicos no invasivos: vibrocompresso, aplicada em DD, DLD e DLE, por dois minutos cada4; aumento do fluxo expiratrio (AFE), realizada durante dois minutos1,8,14; drenagem autgena assistida (DAA), realizada passivamente por um minuto15; desobstruo rinofarngea retrgrada associada instilao local de soluo fisiolgica, realizadas trs repeties1,16, glossopulso retrgrada, repetida trs vezes1,16. O atendimento fisioterpico teve incio aps a avaliao clnica, pelo neonatologista, e a avaliao radiolgica do RN. Os atendimentos fisioterpicos tiveram durao mdia de 20 min. Durante os dias de permanncia dos RN na UTIN, foram obtidos e re-

gistrados os valores da saturao arterial de oxignio (SatO2), da freqncia cardaca (FC), da freqncia respiratria (FR), antes e imediatamente aps o primeiro atendimento fisioterpico da manh. O caso A, KFM, submetido ao tratamento convencional, permaneceu internado por um perodo de seis dias, os resultados evolutivos da SatO2, FC, FR, pr e ps-fisioterapia esto contidos na Tabela 1. Foi observada a manuteno ou queda da SatO2, ps-fisioterapia. No 4 dia de evoluo, apresentou variao intensa nos valores de oximetria e FC quando submetido aspirao endotraqueal. O caso PAS, do grupo B, ficou internado durante cinco dias; e os resultados evolutivos da SatO2, FC, FR, pr e ps-fisioterapia esto contidos na Tabela 2. Houve tendncia melhora na SatO2 aps os procedimentos fisioterpicos. Em relao ausculta pulmonar, pode ser observada uma melhora significativa aps a aplicao das manobras fisioterpicas nos dois casos, com alta em boas condies.

Discusso
A fisioterapia respiratria um recurso auxiliar efetivo na preveno e tratamento de diversas doenas

Tabela 1 Parmetros evolutivos pr e ps-fisioterapia respiratria convencional, no caso A Paciente KFM 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia Inicial 98 97 98 99 97 97 SatO2 Final 99 98 96 95 98 99 Inicial 101 112 105 134 123 127 FC Final 105 106 108 88 125 133 Inicial 47 55 63 54 50 47 FR Final 52 58 68 59 55 52

SatO2 saturao arterial de oxignio; FC freqncia cardaca; FR freqncia respiratria

Tabela 2 Parmetros evolutivos pr e ps-fisioterapia respiratria no-invasiva, no caso B Paciente PAS 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia
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Inicial 94 96 98 98 98

SatO2

Final 97 96 98 98 99

Inicial 145 120 125 148 152

FC

Final 124 125 141 115 154

Inicial 55 45 52 44 50

FR

Final 58 52 49 48 52

SatO2 saturao arterial de oxignio; FC freqncia cardaca; FR freqncia respiratria

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broncopulmonares, especialmente para a remoo da secreo brnquica17-20. Como resultado, h melhora da ventilao, hematose, eficincia muscular, menor gasto energtico, melhor mobilidade da caixa torcica e efetividade da tosse1,4,9,17. A assistncia fisioterpica indicada nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) Neonatais para o tratamento de broncopneumonia, desconforto respiratrio ps-asfxico, membrana hialina, taquipnia transitria do recm-nascido, aspirao meconial, hipertenso pulmonar, entre outras1-3. O objetivo dos presentes relatos de caso mostrar a possibilidade de remover a secreo brnquica sem que, obrigatoriamente, seja realizada a aspirao direta do trato respiratrio inferior, como exemplificado no caso B. Paralelamente, escolheu-se um outro caso A, para mostrar os possveis efeitos deletrios decorrentes da aspirao traqueobrnquica. Nesse caso, foram observados no 4 dia de evoluo hipoxemia e intensa reduo do ritmo cardaco, imediatamente aps a aspirao endobrnquica. A reduo do ritmo cardaco no decorreu de grande melhora da condio respiratria, pois teve a durao de poucos minutos, e pode ser categorizada como bradicardia reflexa. A hipoxemia e a bradicardia observadas so eventos adversos previamente associados aspirao, assim como o trauma de via area, contaminao, atelectasia, arritmias cardaca, aumento de presso intracraniana, tosse e broncoespasmo18. Os resultados evolutivos dos dois casos so insuficientes para aquilatar a eficcia das duas abordagens fisioterpicas, assim como a freqncia de efeitos adversos decorrentes destas modalidades. Somente

a execuo completa do protocolo prospectivo em curso na Uniara, assim como daqueles a serem realizados em outros centros, poder mostrar resultados conclusivos sobre estes aspectos1,8. Desde j, resulta a recomendao para que a aspirao da via area seja realizada com a maior delicadeza. Pelo presente estudo possvel mostrar que algumas manobras manuais fisioterpicas podem acarretar efeitos adversos quando aplicadas em RN. importante ressaltar que bons resultados podem ser obtidos sem a utilizao da manobra invasiva da aspirao endotraqueal. Este procedimento simples, mas no isento de complicaes.

Concluso
Vrias manobras fisioterpicas esto sendo avaliadas quanto eficcia na remoo de secreo do trato respiratrio inferior e ao risco de efeitos adversos, porm estes aspectos ainda no esto determinados. A aspirao endobrnquica e traqueal, muito utilizada, tem risco de efeitos adversos, como bradicardia e hipoxemia, e deve ter a indicao reavaliada, frente a outras manobras disponveis.

Agradecimentos
s Dras. Rosana Smirne Matos e Maria Aparecida Andrade, que colaboram com o estudo na UTI Neonatal da Santa Casa de Misericrdia de Araraquara.

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Endereo para correspondncia: Sra. Eliane Rezende Haddad Rua Voluntrios da Patria, 2717, apto. 132 Araraquara, So Paulo CEP 14801-320 E-mail: haddad@vivax.com.br 140

Recebido para publicao: 10/1/2006 Aceito para publicao: 20/4/2006