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Gestin del Cuidado esencia de SER ENFERMERA

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Gestin del Cuidado esencia de SER ENFERMERA

En la prctica profesional de la enfermera, los cuidados son la razn de ser de la profesin y constituyen el motor de nuestro quehacer

Vilma Salvatierra Flrez * Carmen Luz Rivera Quevedo* http://www.cnemex.org/noticias/gestion%20del%20cuidado.htm

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GESTIN DEL CUIDADO ESENCIA DE SER ENFERMERA

En la prctica profesional de la enfermera, los cuidados son la razn de ser de la profesin y constituyen el motor de nuestro quehacer

Las enfermeras somos las profesionales de la salud que constituimos el recurso humano ms numeroso, cuyas competencias estn diversificadas y se encuentran en todos los escenarios relacionados con el cuidado de la salud. Estamos presente desde el Instituto de alta especialidad, pasando por los hospitales generales, los centros de salud ms alejados en las zonas rurales o urbanas, en el domicilio de las personas, las escuelas y los centros de trabajo. Las enfermeras educamos, dirigimos, asesoramos, investigamos, pero ante todo cuidamos la salud y el bienestar de los seres humanos. (1) Este objetivo principal de cuidar fundamenta y da sentido al aporte que las enfermeras realizan a la sociedad, es decir aportan el valor de los cuidados. (4)

En la prctica profesional de la enfermera, los cuidados son la razn de ser de la profesin y constituyen el motor de nuestro quehacer y por lo tanto nuestro foco de atencin y objeto de estudio de la enfermera, como disciplina profesional. (1) Tales cuidados constituyen un cuerpo propio de conocimientos, el objetivo principal y el fin de la profesin enfermera .

*Profesoras Asociadas de Escuela de Enfermera Universidad de Santiago de Chile.

-4 CIES Centro de Investigacin Educacin y Salud. Cuidar de la salud es lo que, a lo largo de toda la historia, ha configurado el quehacer enfermero, Una profesin que nace de una necesidad social tan fundamental para la persona como es su derecho a la salud y que se ejerce bajo la perspectiva de cuidar del individuo, familia y comunidad. (4)

La prctica se centra en el cuidado de la persona (individuo, familia, grupo, comunidad) que en continua interaccin con su e ntorno, vive experiencias de salud" (Krouac, 1996, citado por Zarate Grajales, Rosa.) (1)

Y el cuidado es la resultante de una accin profesional enmarcada en un contexto sociosanitario determinado y resultante de una relacin de ayuda interpersonal e individualizada enfermera-paciente. (4)

Cuidar es, ante todo, un acto de vida, en el sentido que cuidar representa una infinita variedad de actividades dirigidas a mantener y conservar la vida y a permitir que sta contine y se reproduzca. Los cuidados son actividades y actitudes humanas que refuerzan la autonoma de los sujetos y permiten su desarrollo individual, pero tambin son actos sociales, de reciprocidad, que se extienden a quienes, temporal o definitivamente, requieren de ayuda para asumi r sus necesidades vitales. (7)

-5 CIES Centro de Investigacin Educacin y Salud. Visibilidad de la gestin del cuidar a travs del proceso de enfermera 01

A veces es menos visible contribuir a la salud de una persona mediante La intervencin centrada en os recursos interiores de las personas (cuidado integral), que una intervencin que utiliza los recursos exteriores (la etiologa, la enfermedad y el tratamiento). (1)

Con frecuencia el cuidado es invisible, como expresa Collire (1986) (citado por Zarate Grajales, Rosa A.) (1), cuidar o preocuparse de alguien, creer en alguien, reforzar sus capacidades, permitirle recobrar la esperanza, acompaarle en su experiencia de salud enfermedad estando presente, son acciones invisibles. Para cuidar en el sentido ms amplio, es decir, conocer a la persona, su entorno y apoyada hasta mejorar su salud, se necesita algo que es limitado: tiempo. Cuando el tiempo es breve, el cuidado de enfermera resulta incompleto, ya que se cumplir slo con las actividades rutinarias. En ese caso, se est sacrificando una parte esencial del cui dado, aquel que exige reflexin, apoyo, confort y educacin. (1)

La prctica de enfermera en este contexto, supone la creacin de un concepto de cuidado basado en una concepcin ms integral de la disciplina enfermera y orientado hacia nuevos estilos de gestin, dirigidos a un cuidado ms personalizado. Entonces el cuidado enfermero se convierte en especfico, individual y contextual (Benner, 1984) (citado por Zarate Grajales, Rosa A.) (1) As, los planes de cuidado estandarizados elaborados para ciertas experiencias de salud que existen en la literatura, pueden servir de gua, pero los planes de cuidados individualizados son imprescindibles, es decir, utilizar el Proceso de Enfermera en la prctica diaria es indudablemente necesario para hacer la diferencia.(1)

-6 CIES Centro de Investigacin Educacin y Salud. La discusin de la gestin del cuidado gira alrededor del saber enfermero y del proceso de enfermera como mtodo para dar visibilidad e identidad a la profesin. (3)

La necesidad de la recoleccin de datos

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La gestin del cuidado incluye tambin la creacin de instrumentos para la recoleccin de datos de manera sistmica, tanto sobre la experiencia en salud como el conocimiento de su entorno (individual, familiar, comunitario). Incluye el anlisis reflexivo de los datos y su elaboracin junto con el paciente y la familia.

La enfermera debe realizar el diagnstico de enfermera que resuma la respuesta de la persona a su experiencia en salud y la causa de esta respuesta. La planificacin de las intervenciones requiere de la ciencia y el arte de enfermera, que pueden variar segn la concepcin de la disciplina, pero que son generalmente guiadas por los principios inherentes al cuidado. Por ejemplo, el cuidado ofrecido a una persona en un entorno donde la tecnologa es cada vez ms sofisticada, como en las unidades de cuidado intensivo, necesita que la enfermera centre ante todo su atencin en la persona para la que se han indicado las medidas especializadas. La enfermera debe asegurar que la persona est cmoda, se sienta segura, sea bien atendida y adems est atenta a que los equipos de monitoreo funcionen correctamente. A pesar de un entorno complejo, la enfermera debe ofrecer un cuidado humanizado. Dar prioridad a la persona antes que a las rutinas de la organizacin del trabajo. De ser necesario, modificar el entorno para asegurar un cuidado de calidad y libre de riesgos. Una enfermera que conoce bien a la persona y su contexto de vida puede facilitar las interacciones y decisiones conjuntas con los otros profesionales de la salud y de los servicios con que se cuenta (Le May, 199 1; Prescott y Boweri, 1985). (citado por Zarate Grajales, Rosa A.) (1)

-7 CIES Centro de Investigacin Educacin y Salud. La formacin para la gestin del cuidado 04

La formacin para la gestin de servicios, debe estar fundamentada en la investigacin y el anlisis de experiencias positivas en la mejora de la calidad de la atencin. (1) Es necesario el desarrollo de programas de educacin continua que permitan la integracin de la gestin de los servicios y del cuidado. As mismo es necesario el diseo de indicadores de gestin y calidad que evidencien el valor agregado de los cuidados de enfermera.(3) Las instituciones formadoras de enfermeros, deben liderar proyectos de prctica acadmica que permitan una experiencia coherente y vinculante con la realidad del sector salud. Es necesario promover la documentacin e investigacin de la gestin de los servicios para retroalimentar la prctica y la formacin del estudiante de enfermera. (1) Debe considerarse adems importante, no solo poseer conocimientos y tcnicas, sino fundamentalmente capacitacin para aprender, reaprender y desaprender permanentemente para adaptarse al futuro ( Vargas 3. 1996) (Citado por Ana Cecilia Ortiz Zapata 2) Otro aspecto de la Gestin del cuidado inherente a la prctica de enfermera y que merece ser sealado, se trata de la colaboracin intradisciplinaria que comprende la consulta entre colegas enfermeras, igual que la participacin de enfermeras clnicas en el desarrollo de conocimientos y en la formacin de futuras enfermeras. La colaboracin intradisciplinaria puede tener un impacto importante en la continuidad y la calidad de los cuidados y es algo que las enfermeras poco realizamos. La identificacin de enfermeras expertas y las cons ultas entre colegas enfermeras, los conocimientos compartidos, refuerzan el potencial y la

-8 CIES Centro de Investigacin Educacin y Salud. competencia del grupo profesional, mientras que los conocimientos celosamente guardados en un escritorio o en la mente de alguna enfermera experta no contri buyen a una prctica de calidad y colaboracin. El punto de inicio de esta colaboracin es reconocernos nosotras mismas como expertas y enriquecer de manera constante nuestros conocimientos y habilidades. (1)

La enfermera gestora del cuidado

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Necesitamos transformar la administracin tradicional de recursos que hemos venido realizando por una actividad estratgica denominada gestin del cuidado. (1) Con frecuencia se reconoce que el papel principal de una Jefe o Gerente o Gestora en enfermera consiste en planificar, organizar, dirigir y controlar los recursos financieros, humanos y materiales con la intencin de cumplir eficazmente los objetivos de la institucin. (1)(5) La enfermera que realiza el papel de gestora debe guiar sus actividades a partir de los conocimientos que brindan las ciencias administrativas, la economa y la poltica. Las teoras y los principios relativos a estas disciplinas son necesarias para la prctica administrativa del cuidado de enfermera. (1) La enfermera gestora debe apoyar al personal cuidador en su labor de cuidar de forma individualizada al paciente-usuario y su familia (5) Pero tambin la enfermera responsable de la gestin debe considerar los valores, actitudes y conocimientos de la disciplina que le brindan una visin distinta y especfica de la gestin de los cuidados. As deber ejercer un liderazgo comprensivo que motive a los usuarios internos (personal de enfermera) hacia la mejora del cuidado, (1) (5)

-9 CIES Centro de Investigacin Educacin y Salud. Meleis (1989) (citado por Zarate Grajales, Rosa A. 1), dice que la gestin de los cuidados se ejerce no solamente con los recursos que dan las teoras de la administracin, sino tambin con las relaciones y concepciones propias de la disciplina de enfermera; es el cuidado de la persona, el centro del servicio de enfermera (1).

Las responsabilidades de la enfermera jefe

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El rol de la enfermera responsable de la gestin del cuidado consiste en apoyar al personal que otorga cuidados. La gestin del cuidado va a dirigida a alcanzar el objetivo que busca la prctica de enfermera, esta gestin como proceso recurre a la creatividad, la indagacin y la transformacin. La contribucin de la enfermera jefe responsable de la gestin en enfermera es nica, representa una accin necesaria para asegurar servicios de salud humanizados y de calidad en un contexto de utilizacin ptima de los recursos disponibles. De esta manera las enfermeras responsables de la gestin del cuidado se enfrentan a grandes retos, como ejercer su actividad en un entorno caracterizado por mltiples problemas y obstculos. Y encontrar dentro de ellos, alternativas con un enfoque de gestin dirigido a garantizar la calidad de el cuidado a la persona que vive experiencias de salud. (1) Por gestin se entiende el conjunto de acciones que se llevan a cabo para lograr un objetivo, meta o propsito; en cuyo resultado influye la utilizacin de los recursos. El conjunto de acciones ejecutadas por el profesional en enfermera para cuidar representa grados variables de eficiencia, eficacia y efectividad,

susceptibles de ser mejorados mediante la aplicacin de tcnicas y mtodos que garanticen la ptima calidad. Gerenciar consiste en agregar valor a la gestin. Es una disciplina que provee estrategias tiles al profesional en enfermera, quien debe realizar acciones encaminadas a buscar nuevos recursos y agregar valor a

- 10 CIES Centro de Investigacin Educacin y Salud. los procesos que conforman la gestin del cuidado. (2)

La gestin del cuidado a nivel administrativo clnico

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La administracin de cuidados de enfermera requiere el conocimiento de los mltiples factores del entorno en el que se sita la accin de gestin y de las personas que otorgan cuidados. Es indudable que con los cambios en la organizacin de la salud y recientemente con los procesos de reforma en el sector, las instituciones de salud se han vuelto ms complejas. Las restricciones financieras, el dficit de enfermeras de insumos para la atencin en salud, los altos costos, las condiciones de la prctica, la normatividad excesiva, la legislacin, las exigencias de los usuarios con mayor educacin e informacin, as como los cambios demogrficos y epidemiolgicos en salud, caracterizan hoy el entorno en el que se otorgan los cuidados. Todos estos aspectos constituyen un gran desafo para la prctica y la gestin del cuidado de enfermera. (1) La gestin del cuidado requiere de la enfermera jefe, el ejercicio del liderazgo y la motivacin, dos procesos esenciales para garantizar un cuidado de calidad. El liderazgo permite influir en la accin y en el compromiso personal y la actitud de respeto de la enfermera gestora hacia las personas. Con ese aliento, ella puede transmitir los valores del cuidado y asumir actitudes de apoyo para con el personal y reducir los factores que obstaculizan un cuidado de calidad. (1) La motivacin que se logra se puede medir por el grado de autonoma que las enfermeras adquieren y su nivel de responsabilidad en el cuidado. La enfermera gestora tiene entonces el compromiso de generar un clima de trabajo favorable y participativo, debe hacer participar al personal en las decisiones, pedir la opinin del grupo, ser receptiva ante las demandas del personal, reconocer el trabajo,

- 11 CIES Centro de Investigacin Educacin y Salud. compartir la informacin, favorecer la creatividad, promover el espritu de equipo, fomentar la autonoma y la capacitacin de todos los miembros del grupo de cuidados. La motivacin del personal responsable del cuidado es esencial a fin de lograr un entorno propicio para el cuidado. Una enfermera satisfecha y estimulada por su trabajo ser capaz de comprometerse en mejorar la calidad de los procesos de cuidado dirigidos a favorecer el confort, la comunicacin, la curacin y a promover la salud de las personas que cuida. (1) Son los cuidados enfermeros directos los que forman la imagen social. El ciudadano consumidor de servicios enfermeros, de servicios de salud no ve al directivo. (5) La gestin de los cuidados est entonces orientada hacia la persona, el cliente, su familia, el personal de enfermera, los equipos interdisciplinarios. La gestin se identifica como un proceso huma no y social que se apoya en la influencia interpersonal, del liderazgo, de la motivacin y la participacin, la comunicacin y la colaboracin. Utilizando el pensamiento enfermero, la enfermera gestora favorece una cultura organizacional centrada en el cuidado de la persona. (1) Meleis (1988) (citado por Zarate Gnajales, Rosa A.) (1) sostiene que la direccin de los cuidados de enfermera debe tener una visin clara y explcita de la disciplina de enfermera con el fin de contribuir de manera distinta a la solucin de los problemas relativos a los cuidados, a los pacientes, su familia y al personal. La direccin de los cuidados tiene la responsabilidad de crear una cultura de organizacin que favorezca la prctica de los cuidados, seleccionar prioridades, elaboracin de polticas, seleccin del personal con excelente formacin en cuidados enfermeros, desarrollar la capacitacin y la implementacin de un modelo para guiar la prctica de enfermera.

- 12 CIES Centro de Investigacin Educacin y Salud. Algunas estrategias a considerar por los responsables de la gestin del cuidado 08

* Discutir con el personal los valores, los paradigmas, los conceptos y los objetivos de los cuidados. * Ayudara otros profesionales, a los pacientes y familiares a comprender la contribucin de la disciplina de enfermera para mejorar la salud individual y colectiva (a travs de la investigacin y la aplicacin en la prctica). * Apoyar los principios inherentes al cuidado de las personas. * Explicar que la intervencin teraputica de enfermera requiere utilizar ms tiempo que una intervencin mdica. Porque la enfermera utiliza la interaccin, la relacin de ayuda y sus recursos personales, evala integralmente al paciente ya que no se restringe slo al anlisis de problemas inmediatos. * Centrar la gestin del cuidado en la salud ms que en la enfermedad. * Modificar los sistemas de prestacin de cuidado: nmero y tipo de personal, descripcin de puestos, normas y reglamentos, criterios para evaluar los cuidados, programas de educacin continua, sistemas de evaluacin del desempeo y su impacto en los costos del sistema de salud, sistemas de registro del cuidado y auditoria de calidad. La gestin de los cuidados debe estimular la creacin de modelos de cuidado basados en la concepcin de la disciplina de enfermera, el uso de un lenguaje comn, de smbolos, de conceptos comunes en la prctica clnica que efuercen el potencial, el compromiso y la identidad profesional de la enfermera, pero sobre todo la calidad del cuidado que se otorga a los usuarios y su familia. (1).

- 13 CIES Centro de Investigacin Educacin y Salud. Modelos para la gestin del cuidado en distintos contextos 09

Es imposible hablar de nuevos modelos de gestin del cuidado en el vaco contextual. Como profesionales de la salud las enfermeras debemos proponer estrategias a fin de dar respuesta a las demandas sociales de mejora de la calidad del sistema de salud. Hasta ahora la experiencia y la actividad de enfermera en las instituciones de salud ha demostrado que es una accin reactiva, que responde a la definicin de polticas del propio sistema, lo que ha delineado su comportamiento laboral. Pero ahora pensamos en un ejercicio profesional independiente y renovado que requiere de una accin proactiva, es decir acciones de gestin que atiendan las necesidades de salud y de cuidado de los usuarios reales y potenciales de los servicios de salud. Existen modelos organizacionales en los que prevalece la orientacin hacia la prctica del cuidado, que pueden probarse y si son adecuados convertirse en modelos para la gestin del cuidado, Pero as tambin deben proponerse modelos acordes a cada medio, sin perder de vista la necesidad de evaluarlos en relacin al impacto que stos tienen en el cuidado y la satisfaccin de los usuarios internos Y externos de los servicios de enfermera, Es necesario dar evidencias de que mejorar la calidad del cuidado no es incompatible con las metas econmicas del sistema de salud. En este orden de ideas podemos decir que el contexto ha transformado las prcticas y que la enfermera tiene en sus manos plantear estrategias para el cuidado individual y colectivo que difieren de las tradicionales, por ejemplo en el trabajo comunitario, en donde los modelos de gestin deben tener una alta resolucin que aseguren la promocin a la salud individual y colectiva. De igual forma analizar el significado del cuidado en el hospital y la posibilidad de crear en este contexto nuevos escenarios de cuidado en el hogar, redefinir los estndares del cuidado para los enfermos agudos no hospitalizados, cuidados a grupos de enfermos crnicos, en fin, toda la diversidad de intervencio-

- 14 CIES Centro de Investigacin Educacin y Salud. nes que ser necesario gestionar a fin de asegurar al usuario diversas formas de cuidado integral, humano y libre de riesgos. Es natural entonces que esto requiere de transformaciones en la organizacin de enfermera, y brindar cuidados de calidad que satisfagan tanto las expectativas del usuario como para que sea costo-efectivo para las instituciones. Al respecto no existen frmulas mgicas, ni modelos perfectos para mejorar la gestin del cuidado. A manera de ejemplo, como los siguientes que han probado su efectividad: a) Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD). Se basa en planes de cuidado, para casos, prevencin de riesgos, estndares de cuidado, se utiliza en el hospital o la comunidad (Gardner y Blagen, 1991) (citado por Zarate Grajales, Rosa A.) (1) b) Enfermera Modular. Se establece una delimitacin de un rea fsica que facilita el entorno, la enfermera permanece cerca del paciente, se le asigna un margen amplio de responsabilidad y permite la participacin interdisciplinaria alrededor de los pacientes que pertenecen a un mdulo, este est integrado por enfermeras, mdicos, tcnicos, trabajadores sociales. La enfermera acta como lder del equipo y coordina las acciones de todos los integrantes basados en las necesidades de los pacientes, as como organiza os recursos del entorno para asegurar el cuidado (Magargal, 1987). (ctacio por Zarate Grajales, Rosa A.) (1) c) Gestin basada en las necesidades de cuidado de las personas. En este modelo se requiere conocer las caractersticas de los usuarios, edad, necesidades de cuidado, basado en la dependencia hacia el cuidado lo que determina la cantidad y calidad de personal para brindar cuidado.

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Se establecen tres categoras de necesidades de cuidado que van de la categora I, en donde la persona es capaz de cuidarse a si mismo y demanda en promedio de 1 a 2 horas de cuidado directo ms 15 minutos para educacin; la categora II, en donde la persona requiere ayuda para su cuidado, apoyo en alimentacin, oxigenacin, etc. exige en promedio entre 3 y 5 horas de cuidado directo y 30 minutos para educacin; y la categora III, en la cual la persona requiere de atencin intensiva o total, que exige observacin continuada y requiere de 6 a 8 horas de atencin directa y 30 minutos adicionales por persona (Zander, 1991). (citado por Zarate Grajales, Rosa A.) (1)

Impacto de la atencin enfermera en indicadores hospitalarios

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En numerosos eventos de carcter nacional e internacional es frecuente escuchar que sin las enfermeras los sistemas de salud no operaran. Sin embargo y pese a las evidencias de la importante labor de la enfermera en beneficio de la salud, las instituciones no perciben el cuidado de enfermera como til, lo consideran una nmina muy grande, una carga financiera, un problema sindical, una administracin altamente burocratizada y por lo ta nto mejorarla implica para los polticos y economistas en salud reducir los costos contratando el menor nmero de enfermeras profesionales. Por lo que es imprescindible realizar investigaciones sobre el cuidado y la gestin del cuidado a fin de asegurar propuestas basadas en evidencia cientfica que mejoren la prestacin de los cuidados de enfermera en los diversos escenarios de prctica. Elaborar estudios que muestren como los servicios de enfermera profesionales pueden incidir en indicadores de morbilidad y mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria, egresos, infecciones intrahospitalarias, satisfaccin de usuario. (1)

- 16 CIES Centro de Investigacin Educacin y Salud. Un informe publicado en el Boletn de la Asociacin Mdica de los Estados Unidos, demuestra que cuando en los hospitales se sobrecarga el nmero de pacientes a cargo de cada enfermera, el riesgo de muerte es mayor. El informe especifica que al aadir un solo paciente a los cuatro que debe tener a cargo una enfermera en un plazo de 30 das aumenta el riesgo de muerte de los pacientes en un 7%. Cuando el promedio de pacientes a cargo por enfermera pasa de 4 a 6, el riesgo de muerte aumenta un 14%. Si el promedio de pacientes se eleva a 8 el riesgo es 31% mayor que con Bibliografa cuatro pacientes por enfermera. (9)

A mayor nmero de enfermeras, menos problemas de infeccin

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Un trabajo publicado en el ltimo nmero de Journal of the American Medical Association pone de manifiesto la gran importancia que tiene el cuidado brindado por enfermeras, destacando que cuanto mayor es la sobrecarga de trabajo del personal de enfermera y menor la posibilidad de brindar cuidados, mayor es la mortalidad postoperatoria. Investigadores de la Universidad de Pensilvania entrevistaron a 10.000 profesionales de enfermera y revisaron los datos de ms de 230.000 pacientes sometidos a ciruga general, vascular y ortopdica intervenidos en 168 hospitales a lo largo de dos aos. En sus resultados demostraron que cuando menor es el nmero de profesionales de enfermera disponibles en un hospital en relacin con el nmero de pacientes operados, mayor es la probabilidad de que stos mueran tras la intervencin. Otros estudios indican que cuando la dotacin de enfermeras aumenta se reduce el nmero de infecciones del tracto urinario, de neumonas, de sangrados gastrointestinales y shock en los pacientes de clnica mdica, as como es menor el ndice de fracaso teraputico y de infecciones del tracto urinario en pacientes post quirrgicos. Se ha constatado que la escasez de enfermeras y los ambientes

- 17 CIES Centro de Investigacin Educacin y Salud. organizativos deficientes tambin son riesgosos para los propios trabajadores, significando para las enfermeras mayor riesgo de lesiones corto punzantes. (10) La gestin del cuidado se ejecuta a distintos niveles: administrativo y clni co, para lo que se hace necesario asumir modelos de la gestin del cuidado que respondan a diversos contextos. Se ha visto en Norteamrica que hay una importante asociacin entre la relacin paciente enfermeras en la disminucin de riesgos para los pacientes. (9)(10) La formacin debe tener como ncleo central el desarrollo de competencias para la gestin del cuidado tanto a nivel de pregrado, postgrado y post ttulo.

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- 18 CIES Centro de Investigacin Educacin y Salud. Bibliografa 12

1 . Zarate Grajales, Rosa A La Gestin del Cuidado de Enfermera. Index Enferm Digital 2004; 44-45. Disponible en <http://www.indlex-f.com/index-enfermeria/44revista/44_articulo-42-46.php> Consultado el 15 de Mayo de 2005.

2.

Ana Cecilia Ortiz Zapata Gestin del cuidado en enfermera http://tone.udea.edu.co/revista/mar2000/Gestion.html Consultado el 15 de mayo 2005.

3.

Sandra Land - Jos Ruales - VII Conferencia Iberoamericana De Educa cin Enfermera Simposio Gestin En Enfermera Medelln 2003 http://www.aladefe.org/index_fiies/docs/conclusiones_cidee/ ensenanzagestion - enfermeria.doc 15 de mayo 2005.

4.

Mercedes Ferro M. Seminario La gestin del cuidado en enfermera. Fundacin Victor Grifois i Lucas 2004 http://www.fundaciogrifols.org/docs/ponencia mferro.pdf Consultado 15 de Mayo 2005.

5. Nria Cuxart A. Seminario La gestin del cuidado en enfermera Fundacin Victor Grifois i Lucas 2004 http://www.fundaciogrifols.org/docs/ponencia ncuxart.pdf Consultado 15 de Mayo 2005.

6. Resumen seminario la gestin del cuidado en enfermera Fundacin Victor Grifois i Lucas 2004

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8. Vilialobos M. M. El cuidado pilar fundamental de enfermera En Avances de Enfermera. Enero - Abril Vol XII, Facultad de Enfermera. Universidad Nacional de Colombia. Bogot, 1994.

9. Aiken I. Nurses Reports on Hospital Care in Five Countries Health Affairs Vol 2001 USA, 2002.

10. Consejo Internacional de Enfermeras. Documento de Posicin. Planifica cin de Recursos Humanos de Enfermera. Sitio Web del CIE, 1994. Disponible en: http//www.icn.ch