Physis: Revista de Sade Coletiva Anencefalia e morte cerebral (neurolgica) Anencephaly and brain death Maria Lcia Fernandes

Penna Mdica, Doutora em Sade Pblica, Professora adjunta do Instituto de Medicina Social da UERJ; pesquisadora associada do Centro Latino-Americano em Sexualidade e Direitos Humanos. Endereo eletrnico:mlpenna@ims.uerj.br

RESUMO Vem-se discutindo no pas a tica da interrupo da gravidez no caso de fetos anencfalos. Os opositores ao aborto nesses casos apontam, entre outros argumentos, que no se trata de morte cerebral devido presena de tronco enceflico. Neste artigo discutimos o conceito de morte cerebral e sua aplicao no que tange anencefalia. Apontamos alguns aspectos histricos do desenvolvimento desse conceito e a importncia de ser considerada a diferena entre conceito e critrios. A morte neurolgica a perda definitiva e total da conscincia, enquanto a presena do tronco cerebral apenas um critrio a ser usado nos casos de leso enceflica em encfalos antes perfeitos. O conceito de morte cerebral se aplica completamente ausncia de crtex dos anencfalos, o que sem dvida permite sua retirada do tero materno. Manter juridicamente a criminalizao desse procedimento uma interferncia religiosa no Estado laico e democrtico, que impede o exerccio de escolha pelos indivduos segundo seu credo. Palavras-chave: Aborto; morte cerebral; anencefalia.

ABSTRACT Brazilian society has recently discussed the ethics of interrupting pregnancy in the case of an anencephalic fetus. In such cases, anti-abortionists contend that anencephaly is not the same as brain death, since a brainstem is present. This article discusses the concept of brain death and its application to the issue of anencephaly. We point to key historical aspects in the development of this concept and the importance of considering the difference between concept and criteria. Neurological death is the definitive and complete loss of consciousness, while the presence of a brainstem is merely a criterion to be used in cases of head injury in previously intact brains. The concept of brain death is totally applicable to the absence of cortex in a fetus with anencephaly, which without a doubt allows such a fetus to be removed from the uterus. To maintain the criminalization of this procedure by legal means represents religious interference in the lay and democratic state, thus impeding exercise of choice by individuals in accordance with personal creed. Key words: Abortion; brain death; anencephaly.

As primeiras provas experimentais da importncia da formao reticular do tronco enceflico com relao conscincia foram rapidamente seguidas por uma tendncia difundida de se acreditar que qualquer paciente inconsciente dever ter uma leso ou depresso direta do tronco enceflico, descuidando do fato de que dificilmente se poderia valorizar a formao reticular se no existisse nenhum crtex cerebral para ativar. Plum & Posner (1972 grifo nosso). 1. Introduo Desde 1992, juzes e promotores pblicos autorizaram cerca de 3.000 casos de interrupo da gravidez de fetos anencfalos no Brasil. Em julho de 2004, o Supremo Tribunal Federal autorizou a interrupo da gravidez em casos de anencefalia fetal, por liminar concedida pelo ministro Marco Aurlio de Mello, respondendo ao proposta pela Confederao Nacional dos Trabalhadores na Sade, com o apoio 1 tcnico e institucional do ANIS (Instituto de Biotica, Direitos Humanos e Gnero) . O Conselho Federal de Medicina (CFM) e os Conselhos Regionais emitiram, desde o final da dcada de 80, vrios pareceres sobre a questo, apontando a necessidade de certeza diagnstica atravs de duas ultra-sonografias, avaliao psicolgica da me, consentimento de ambos os pais e autorizao judicial. A Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) tambm se posiciona a favor da possibilidade de livre escolha dos pais quanto interrupo da gravidez, sendo a realizao do ato mdico condicionado autorizao judicial. Em resposta consulta n 8.905/98, o Conselho Regional de Medicina de So Paulo apoiou a doao de rgos de recm-nascido anencfalo e, em 2003, o Conselho Federal de Medicina aprovou em sesso plenria parecer autorizando os mdicos a transplantarem rgos de anencfalos, ressaltando que "a Lei n 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, dispe em seu artigo 3, que compete ao Conselho Federal de Medicina definir critrios para o diagnstico de morte enceflica". Aqueles que advogam a possibilidade de interrupo da gravidez o fazem diante da inviabilidade do feto para a vida extra-uterina, enquanto os que advogam a continuidade da gestao acreditam que o feto com anencefalia seja um indivduo vivo que merece a proteo do Estado, negando que se trata de morte enceflica devido presena de parte do tronco cerebral. A discusso dos aspectos ticos envolvidos nesse cenrio no acontece na literatura internacional, j que a maioria dos pases europeus e os Estados Unidos permitem o aborto, ou seja, a interrupo voluntria da gravidez. Nesses pases, os mdicos fazem o diagnstico e recomendam a interrupo da gravidez, cabendo a deciso aos pais, que o fazem segundo seu credo e viso de mundo. Neste artigo apontamos a diferena entre conceito e critrio de morte cerebral e defendemos que o conceito de morte cerebral pode ser adotado para os casos de fetos com anencefalia, e que entender como crime a interrupo desse tipo de gravidez implica a no-aceitao desse conceito tambm nos casos de doao de rgos. 2. O Conceito de Morte Cerebral e os Critrios para seu Diagnstico Em 2001, editorial do New England Journal of Medicine, publicao de grande impacto no meio mdico, ressalta que o termo morte cerebral impreciso e confuso, mas muito familiar s pessoas, de forma que torna difcil sua substituio por "brain-based determination of death", que poderia ser traduzido em portugus como morte neurolgica (CAPRON, 2001; PLUM et al., 1972). A mudana da terminologia um modo de esclarecer a diferena entre o conceito de morte neurolgica e o critrio para determinla.

Como conceito, a morte neurolgica a morte da pessoa, a impossibilidade de conscincia. Como morte irreversvel. A manuteno do organismo biologicamente ativo realizada artificialmente com o auxlio de drogas e mquinas (respirador). Usamos o termo biologicamente ativo para evitar o termo vivo, e a aparente contradio entre pessoa morta e organismo vivo. Como ressalta Jacob (1983), ganhador do Nobel de Medicina em 1965, a vida s possvel com a morte. Para a biologia, um ser vivo aquilo que pode se reproduzir. A reproduo sem morte leva exausto da energia que exigida para a vida. Assim, vida e morte so partes do mesmo processo evolutivo dos seres vivos. Todos os dias clulas de nossos corpos morrem e outras se reproduzem. Como exemplo, ao produzirmos uma cultura de clulas humanas in vitro, teremos sem dvida clulas humanas vivas. No entanto, no temos a uma pessoa ou um indivduo sujeito de direitos, apesar da singularidade do DNA do indivduo (espcime de Homo sapiens sapiens) que forneceu as primeiras clulas para a cultura e tambm da possibilidade terica de o ncleo dessas clulas ser usado numa clonagem, gerando a uma pessoa. A terminologia empregada quando se trata de morte neurolgica importante, j que o conceito de clulas e tecidos vivos no corresponde ao conceito tico e filosfico de vida humana. O conceito de morte neurolgica como morte da pessoa amplamente aceito no mundo, por mdicos, telogos e pblico em geral, no tendo mudado desde que foi pela primeira vez utilizado. No entanto, os critrios para constatao da morte neurolgica se alteraram com o tempo e ainda provocam debate (BESLACBUMBASIREVIC; JOVANOVIC & ERCEGOVAC, 2002). O diagnstico de morte neurolgica equivale em termos jurdicos ao diagnstico de morte constatada com o critrio circulatrio (parada 2 cardiorrespiratria irreversvel) . Portanto, no se trata de morte de uma determinada parte do organismo como muitos interpretam e os termos morte cerebral, morte do tronco enceflico e morte de todo o encfalo (whole brain death) sugerem. A anatomopatologia foi um marco inaugural na histria da medicina moderna ao determinar, no sculo XVIII, novos quadros nosolgicos e novo paradigma para a definio de doenas. Na classificao internacional de doenas atual (CID 10), a maioria das doenas classificadas ainda definida com base na anatomopatologia. Assim, entende-se por que os mdicos, baseados na correlao da clnica com a anatomopatologia, muitas vezes confundem o conceito de morte neurolgica com seus critrios. Confunde-se, assim, morte neurolgica com a morte de uma determinada parte do encfalo ou de todo ele ou seja, confunde-se critrio com conceito. Uma breve reviso da histria do desenvolvimento dos critrios de morte neurolgica demonstra claramente a relevncia desta questo. Em 1959, Mollaret e Goulon descreveram 28 casos de pacientes que apresentavam quadro neurolgico denominado pelo autor de coma depase, que pode ser traduzido como um estado alm do coma. Progressos tcnicos, como a ventilao artificial, haviam permitido a observao de novos aspectos biolgicos em seres humanos. O termo morte cerebral foi cunhado em 1965, em um relato de transplante renal (KERRIDGE; SAUL; LOWE; McPHEE & WILLIAMS, 2002). Em 1967, na frica do Sul, transplante cardaco realizado e amplamente divulgado pela mdia, sendo o doador um caso de morte cerebral (HOFFENBERG, 2001). Embora amplamente noticiados em todo o mundo, tais transplantes no causaram protestos significativos, seja no meio mdico seja entre os religiosos ou a populao em geral. Entre 1959 e 1967, define-se no meio mdico o conceito de um estado alm do coma, denominado por muitos de coma irreversvel, e sua equivalncia com a morte da pessoa. A existncia de um programa de pesquisa em transplantes nos EUA gerou a necessidade tica de criao de consenso em torno de tal tipo de diagnstico. Em 1968, a Universidade de Harvard tomou a iniciativa de criar o Comit Ad Hoc da Escola Mdica de Harvard para Exame da Definio de Morte Cerebral. O trabalho desse comit definiu critrios clnicos e encefalogrficos para o diagnstico e tambm apontou a necessidade de a causa do coma ser conhecida para permitir diagnstico de morte cerebral, evitando erro diagnstico em condies reversveis com apresentao clnica semelhante. Joseph Murray, idealizador do Comit, sugeriu a substituio da denominao de coma irreversvel por morte cerebral em todo o relatrio, o que no foi aceito pelos demais membros (WIJDICKS, 2003). Embora esse comit tivesse sido designado justamente para definir critrios de morte cerebral, seu relatrio leva o subttulo de "definio do coma irreversvel" (AD HOC COMMITTEE OF THE HARVARD SCHOOL, 1968).

Com base no relatrio publicado, DOIG & BURGESS (2003) alegam que os critrios do Comit Ad Hoc de Harvard no se basearam no entendimento fisiolgico ou filosfico de que a pessoa estava morta, mas definiram o coma irreversvel para o qual os cuidados mdicos eram considerados fteis. No entanto, a reviso da correspondncia entre os membros do comit mostra claramente que se trabalhava com o conceito de morte do indivduo e que se aceitava amplamente a equivalncia entre morte cerebral e 3 morte da pessoa . O comit trabalhava, portanto, na definio de critrios e no de um conceito. Procurava estabelecer critrios que garantissem tanto a completa ausncia de conscincia, como sua irreversibilidade. Tratava-se de critrios clnicos e fisiolgicos e no anatomopatolgicos, j que se inclua, entre eles, a ausncia dos reflexos do tronco cerebral, mesmo que as leses do tronco cerebral apenas viessem a ser descritas como um componente crtico da leso cerebral severa em 1971 (MOHANDAS & CHOU, 1971). A Conferncia dos Colgios Mdicos Reais no Reino Unido aponta a leso irreversvel do tronco cerebral como a base anatomopatolgica para a produo da morte cerebral, em 1976. No documento produzido tambm se incluiu o refinamento do teste da apnia, j contemplado na recomendao do Comit de Harvard. A partir da, alguns substituem o termo morte cerebral por morte do tronco cerebral. Em 2001, Wijdicks faz a reviso do critrio de morte cerebral em 80 pases, encontrando diferenas em procedimentos, na qualificao e experincia dos mdicos, no mtodo do teste de apnia e na preferncia por certos exames confirmatrios. Existem tambm diferenas legais, com os EUA e a Austrlia definindo os critrios em leis, e a Inglaterra e outros pases europeus delegando a definio dos critrios a Comisses Nacionais de Biotica ou a Conselhos de Medicina. A legislao americana define a morte neurolgica como a ausncia de toda funo enceflica, o que referido como morte de todo o encfalo, embora seja relatado que, na prtica mdica, o critrio usado o da perda de funo do tronco enceflico (TRUOG, 1997). O histrico apresentado mostra como o conceito de morte cerebral surge do coma dpass, ou seja, do coma irreversvel e seus critrios mudam segundo o desenvolvimento do conhecimento sobre a neurofisiologia da conscincia. O coma o estado mais avanado de alterao da conscincia, em que no existe resposta aos estmulos e no existe ciclo sono-viglia. Trata-se, portanto, da ausncia de conscincia. Assim, a morte da pessoa corresponde impossibilidade de retorno da conscincia. Sabe-se que o sistema ativador reticular ascendente que, embora no se restrinja ao tronco cerebral, envolve grandes pores da formao reticular do tronco responsvel pela ativao do crtex cerebral que mantm o estado de conscincia (ZEMAN, 2001). Leses irreversveis do tronco cerebral impossibilitam, 4 desse modo, o retorno da conscincia , devido ausncia de ativao do crtex. A ausncia irreversvel do crtex corresponde mesma perda funcional em termos da conscincia humana. 3. O Conceito de Morte Neurolgica e a Anencefalia A anencefalia um defeito congnito decorrente do mau fechamento do tubo neural que ocorre entre o 23 e 28dias de gestao. Trata-se de um problema da embriognese que ocorre muito precocemente na gestao, causado por interaes complexas entre fatores genticos e ambientais (DIAS & PARTINGTON, 2004). No Brasil a incidncia de cerca de 18 casos para cada 10.000 nascidos vivos (PINOTTI, 2004). O prognstico de uma criana nascida a termo de manuteno de batimentos cardacos por poucas horas e, no mximo, alguns dias. Defendemos a tese de que o feto anenceflico um feto morto, segundo o conceito de morte neurolgica. Esse feto, mesmo que levado a termo, no ter nem um segundo de conscincia, no poder sentir dor, ver, ouvir em resumo, no poder experimentar sensaes. , portanto, um feto morto porque no h potencialidade de se tornar uma pessoa, no h possibilidade de conscincia devido ausncia de crtex cerebral. Em 1988, recm-nascidos com anencefalia foram doadores de rgos para transplante (ALATIS, 1989). Vrios artigos foram publicados sobre a tica de se considerar os anencfalos como doares, o que corresponde a consider-los mortos. Nos EUA, a morte neurolgica definida em lei e no inclui

anencfalos. Mesmo diante desse conceito legal, um comit em Michigan se declarou a favor de consider-los doadores, dada a certeza diagnstica e a ausncia fsica de formao cerebral que permita a conscincia (ETHICS AND SOCIAL IMPACT COMMITTEE, 1988). Alguns autores propuseram a criao de uma nova categoria legal crebro ausente (FOST, 1988). Em resposta, outros autores afirmaram que os esforos para a mudana da lei no seriam teis, dado o nmero reduzido de nascidos vivos anenceflicos, a possibilidade de diagnstico durante a gestao e a freqente opo dos pais pela interrupo da gravidez permitida legalmente nos EUA e outros pases (SHEWMON, 1988). 4. Concluso A oposio interrupo da gravidez em casos de anencefalia de fundo religioso. A Igreja catlica se posiciona firmemente neste sentido e argumenta contra a aplicao do conceito de morte cerebral nesses casos, mas a favor da doao de rgos dos anencfalos (BARTH, 2004). Trata-se de uma contradio, porque se consideramos um anencfalo aps o parto como doador de rgo isto significa que o consideramos morto. Dado que nada mudou quanto possibilidade de conscincia entre o diagnstico na 12 semana e o parto a termo, ao concordarmos que o anencfalo pode doar rgos, por coerncia, temos de concordar que o embrio ou feto j estava morto. A conduta obsttrica frente a um feto morto sua retirada do tero materno usando a estratgia mais adequada ao perodo da gestao. Outro argumento utilizado pelos que se opem interrupo da gravidez de anencfalos que sua descriminalizao, representando uma abertura, contribui para a legalizao total do aborto (BARTH, 2004). O argumento conhecido como a premissa da ladeira escorregadia, ou seja, a crena que uma maior tolerncia leva obrigatoriamente a uma flexibilizao moral que termina inevitavelmente na imoralidade (DINIZ, 2003). Para os que acreditam nessa premissa, a atitude conservadora sempre a soluo, mesmo diante de fatos novos criados pelo desenvolvimento cientfico, como a possibilidade de diagnstico de anencefalia durante a gravidez. Trata-se do temor do futuro impedindo a avaliao moral de situaes particulares no presente. Na verdade, quem torna a "ladeira" escorregadia so aqueles que borram os limites entre situaes aparentemente assemelhadas, tornando confusas as questes ticas envolvidas e negando a particularidade de casos como a anencefalia. Sem dvida, qualquer profissional de sade sofre de angstia moral ao acompanhar o sofrimento de uma me aguardando durante cinco meses a parada cardaca intra-uterina ou o parto do que no ser uma criana viva. A criminalizao do aborto nesses casos impede que os pais faam uma escolha, sendo constrangidos pela lei a continuar a gravidez. No momento em que os religiosos pressionam o Estado no sentido da criminalizao do aborto de fetos anencfalos (SCHERER, 2004), eles esto impedindo que, no plano religioso, os indivduos faam escolhas morais. Isto tanto mais estranho, dado o fato de o Cristianismo, como o Judasmo, acreditar que Deus criou o homem com livre arbtrio, ou seja, liberdade moral. Por poder se inclinar tanto para o mal como para o bem e fazer escolhas morais, o valor de um homem que segue as leis de Deus seria maior do que de seres sem o livre arbtrio. Se o texto apresentado no site do Conselho Nacional dos Bispos do Brasil (BARTH, 2004) combatendo a interrupo da gravidez em casos de anencefalia coloca a 5 continuao da gravidez como uma escolha por parte da mulher , a criminalizao da interrupo da gravidez em tais casos seria uma forma de tornar impossvel o exerccio do livre arbtrio humano. O Estado democrtico laico, devendo legislar sobre princpios bsicos que permitam tanto a convivncia harmnica de todos como as diferentes escolhas morais baseadas nas crenas de cada um. Se a legislao e sua interpretao forem determinadas por diretrizes religiosas emanadas da alta hierarquia eclesistica, estamos de fato impedindo a liberdade de credo e utilizando o poder do Estado para garantir que todos os cidados sigam tais diretrizes. Os catlicos tm direito de defender suas idias, mas no de imp-las a todos atravs dos aparelhos de Estado. Acreditamos que catlicos que ocupam posio pblica com funo de defender o Estado laico e democrtico devem seguir o seu prprio catecismo, que afirma: "1738. La libertad se ejercita en las relaciones entre los seres humanos. Toda persona humana, creada a imagen de Dios, tiene el derecho natural de ser reconocida como un ser libre y responsable. Todo hombre

debe prestar a cada cual el respeto al que ste tiene derecho. El derecho al ejercicio de la libertad es una exigencia inseparable de la dignidad de la persona humana, especialmente en materia moral y religiosa (cf DH 2). Este derecho debe ser reconocido y protegido civilmente dentro de los lmites del bien comn y 6 del orden pblico (cf. DH 7)." Portanto, um cristo no exerccio de funes no Estado de direito deve assegurar a Csar o que de Csar e a Deus o que de Deus. A leitura de diversos pareceres dos CRM e do CFM mostram um consenso em torno da interrupo da gravidez nos casos de anencefalia, ao mesmo tempo em que expressam diferentes opinies quanto interrupo da gravidez em caso de outras malformaes muito graves, mas compatveis com a vida (ver Parecer Consulta 10/91, interessado CFM). Parece que, para os mdicos, o limite entre a anencefalia e 7 outros casos est bem claro trata-se de morte neurolgica, como demonstrado neste artigo . Referncias AD HOC COMMITTEE OF THE HARVARD SCHOOL. A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard School to examine the definition of brain death. Journal of the American Medical Association, Chicago, v. 205, n. 337, p. 340, 1968. [ Links ] ALATIS, A. J. Organ harvesting from anencephalic infants: health management over a sinkhole. Health Matrix, v. 6, n. 4, p. 3-11, 1989. [ Links ] BARTH, W. L. Aborto e anencefalia. Disponvel em <http://www.cnbb.org.br/Artigo01.php>. Acesso em: dez. 2004. [ Links ] BESLAC-BUMBASIREVIC, L.; JOVANOVIC, D.; ERCEGOVAC, M. Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria. Neurology, Minneapolis, v. 59, n. 3, p. 470-471, 2002. [ Links ] CAPRON, A. M. Brain death: well settled yet still unresolved. New England Journal of Medicine, Waltham, v. 344, n. 16, p. 1.244-1.246, 2001. [ Links ] CATECISMO DE LA IGLESIA CATLICA. Disponvel em <http://www.vatican.va/archive/ELS0022/_P50.HTM >. Acesso em: 12 fev. 2005.

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