0021-7557/00/76-Supl.

3/S253

Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000 S253

Jornal de Pediatria
Copyright

2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Alimentao complementar
Complementary feeding
Elsa R.J. Giugliani1, Cesar Gomes Victora2 Resumo
Objetivo: Apresentar uma reviso atualizada sobre a alimentao complementar de crianas nos primeiros 2 anos de vida. Mtodos: Foram utilizados materiais relevantes sobre o tpico oriundos de revistas cientficas, livros tcnicos e publicaes de organismos internacionais. A fonte mais importante de dados foi a publicao da Organizao Mundial da Sade resultante da reunio sobre alimentao complementar realizada em Montpellier, Frana, em dezembro de 1995. Resultados: Nos ltimos anos, novos conhecimentos sobre a alimentao ideal da criana pequena tornaram obsoletos muitos conceitos e prticas preconizados por muito tempo. Tem sido reconhecida a importncia da amamentao exclusiva nos primeiros meses de vida e a introduo de alimentos complementares adequados em tempo oportuno. Por alimento complementar entende-se qualquer alimento nutritivo, slido - ou lquido, diferente do leite materno, oferecido criana amamentada. Recomenda-se a introduo dos alimentos complementares em torno dos 6 meses de vida. Esses devem ser ricos em energia, protenas e micronutrientes, isentos de contaminao, com consistncia adequada para a idade e em quantidade apropriada. Na orientao de uma dieta saudvel, deve-se levar em conta tambm a disponibilidade dos alimentos, sua acessibilidade e os valores culturais. Concluso: Os profissionais de sade tm um papel relevante na melhoria da nutrio das crianas. Para isso, necessrio que os responsveis pelas crianas sejam aconselhados adequadamente e conscientizados quanto importncia da alimentao saudvel para a sade atual e futura. J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.3): S253-S262: nutrio infantil, nutrio da criana, dieta.

Abstract
Objective: To present an up-to-date review about complementary feeding in infants and children under 2 years old. Methods: Relevant materials from scientific journals, technical books and publications of international organizations were reviewed. The most important source of data was a publication by the World Health Organization resulting from the meeting about complementary feeding carried out in Montpellier, France, in December 1995. Results: In recent years, new knowledge about the ideal way of feeding young children made obsolete many concepts and practices used for a long time. The value of exclusive breast-feeding during the first months of life and the introduction of timely and adequate complementary feeding has been recognized. Complementary food is any nutritious food, solid or liquid, other than breast milk given to the breastfed children. The introduction of complementary foods is recommended around 6 months of life. These foods should be rich in energy, proteins and micronutrients, without contamination, easy for the child to eat, and in adequate amounts. When advising a healthy diet it should be taken in consideration the availability and access of the foods as well as cultural values. Conclusion: Health professionals have an important role for the improvement of childrens nutrition. For that, it is necessary that those responsible for the children receive adequate counseling and become aware of the importance of good nutrition for both present and future health.

J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.3): S253-S262: infant nutrition, child nutrition, diet.

Introduo Novos conhecimentos sobre a alimentao ideal de crianas menores de 2 anos tornaram ultrapassados muitos conceitos e recomendaes que fizeram parte da prtica

1. Professora do Depto. de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. 2. Professor do Depto. de Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas, Doutor em Epidemiologia pela Universidade de Londres.

peditrica por muito tempo. Nos ltimos 10-15 anos acumularam-se evidncias cientficas que fundamentam a importncia da amamentao exclusiva, sob livre demanda, nos primeiros 6 meses, da alimentao complementar oportuna e adequada, e da manuteno do aleitamento materno at os 2 anos ou mais. Este artigo faz uma reviso da alimentao complementar de crianas amamentadas de 6 a 24 meses de idade, perodo crtico para a promoo de uma nutrio adequada. nesse perodo que ocorre uma maior prevalncia de S253

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desnutrio e deficincias de certos micronutrientes1. Aps os 2 anos de idade, mais difcil reverter o retardo no crescimento ocorrido em idade precoce2. Por alimento complementar entende-se qualquer alimento nutritivo, slido ou lquido, diferente do leite humano oferecido criana amamentada. Os alimentos especialmente preparados para as crianas pequenas antes de elas passarem a receber os alimentos consumidos pela famlia so chamados de alimentos de transio. Esses alimentos correspondem aos antigamente chamados alimentos de desmame. Esse termo tem sido evitado, pois pode gerar confuso quanto ao seu objetivo, o de complementar o leite materno, e no de substitu-lo, provocando o desmame.

Quando Iniciar A Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda que os alimentos complementares sejam introduzidos a partir dos 4-6 meses3. A tendncia atual a de recomendar alimentos complementares em torno dos 6 meses. Muitos pases j adotam oficialmente essa recomendao, inclusive o Brasil, baseados em evidncias de que a introduo dos alimentos complementares antes dos 6 meses (salvo em alguns casos individuais) no s no oferece vantagens como pode ser prejudicial sade da criana. O principal argumento contra a introduo precoce dos alimentos complementares o aumento da morbi-mortalidade, especialmente em locais com condies precrias de higiene. O consumo precoce dos alimentos complementares diminui a ingesto de leite materno4 e, conseqentemente, a criana recebe menos fatores de proteo. Alm disso, os alimentos complementares podem ser uma importante fonte de contaminao das crianas. Em Pelotas, RS, as taxas de hospitalizao por pneumonia foram significativamente maiores em crianas que recebiam alimentos complementares antes dos 6 meses, tanto para as crianas amamentadas como para as alimentadas artificialmente5. Em outro estudo realizado em Porto Alegre e Pelotas6. O acrscimo de qualquer outro alimento ao leite materno esteve associado com um aumento na mortalidade por diarria. A prevalncia de diarria7, desinteria e febre8 esteve associada positivamente com a alimentao complementar em crianas entre os 4 e 6 meses de idade em Gana e na ndia. No h consenso sobre a relao entre a amamentao exclusiva e o crescimento na faixa dos 4-6 meses. Vrios estudos mostraram que o uso de alimentos complementares a partir dos 4 meses, a crianas amamentadas, no melhorou o crescimento das mesmas, mesmo quando o alimento oferecido era de boa qualidade1,9-11. Por outro lado, estudos brasileiros sugerem que crianas suplementadas podem crescer mais rapidamente nessa faixa etria do que as alimentadas exclusivamente12,13. Com a complementao alimentar antes dos 6 meses, as crianas passam a ingerir menos leite materno, ou seja, o leite substitudo pelos alimentos complementares4,14,

mesmo quando a freqncia da amamentao mantida9. Muitas vezes, os alimentos complementares oferecidos s crianas pequenas, nos primeiros meses de vida, so menos adequados sob o ponto de vista nutricional do que o leite materno. Assim, a introduo precoce da alimentao complementar com freqncia desvantajosa para a nutrio da criana, alm de reduzir a durao do aleitamento materno15-19, interferir na absoro de nutrientes importantes existentes no leite materno, como o ferro e o zinco20-22 e reduzir a eficcia da lactao na preveno de novas gravidezes23. interessante observar que o deslocamento de leite materno pelos alimentos complementares menos importante aps os 6 meses1,24. As recomendaes alimentares para crianas pequenas de muitos pases incluem o adiamento da introduo de alguns alimentos, por serem altamente alergenos24. Entre eles encontram-se o leite de vaca (responsvel por 20% das alergias alimentares), cuja introduo recomendada aos 9-12 meses. Uma vez introduzido, o leite deve ser integral e no desnatado. Os Estados Unidos recomendam evitar certos tipos de alimentos, tais como ovo, amendoim, nozes e peixe, no primeiro ano de vida, quando houver histria familiar de alergia alimentar. A introduo de mel na dieta da criana recomendada, em geral, aps o primeiro ano de vida para reduzir o risco de botulismo24. Em resumo, embora ainda exista alguma controvrsia sobre a durao ideal do aleitamento exclusivo, as evidncias atuais recomendam que este seja mantido at os 6 meses. Recentemente, a Academia Americana de Pediatria endossou esta recomendao25. Em casos individuais, pode estar indicada a introduo de alimentos complementares antes dos 6 meses, especialmente quando a criana no est crescendo satisfatoriamente com leite materno exclusivo e/ou apresenta sinais evidentes de fome apesar de ser amamentada freqentemente. Mas deve-se levar em conta que as atuais curvas de crescimento so baseadas predominantemente em crianas alimentadas artificialmente, e est adequadamente demonstrado que o crescimento de crianas amamentadas saudveis, entre os 3 e 9 meses de idade aproximadamente, frequentemente inferior ao de crianas desmamadas26,27. Portanto, o uso acrtico dos atuais padres de crescimento pode levar complementao desnecessria de crianas saudveis.

O que oferecer como alimentos complementares Para a criana crescer saudvel, ela deve receber alimentos complementares adequados no momento oportuno. Uma alimentao adequada deve ser rica em energia, protenas e micronutrientes (particularmente o ferro, o zinco, o clcio, a vitamina A, a vitamina C e os folatos) isenta de contaminao (sem germens patognicos, toxinas ou produtos qumicos prejudiciais), no muito salgada ou apimentada, fcil de ser consumida pela criana (apresentao adequada para a idade), em quantidade apropriada e que seja disponvel e acessvel. de fundamental importncia

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que a criana goste da dieta e que ela seja culturalmente aceita28. A seguir, so discutidas algumas caractersticas de uma dieta adequada para crianas menores de 2 anos. Densidade energtica A densidade energtica de um alimento traduz a quantidade de calorias por unidade de volume ou peso do alimento. A partir dos 6 meses, parte das necessidades energticas das crianas deve ser suprida atravs dos alimentos complementares. A Figura 1 mostra que a quantidade de energia que deve ser obtida a partir dos alimentos complementares aumenta com o progredir da idade.

Figura 1 - Necessidades energticas e energia necessria dos alimentos complementares para suprir as necessidades em crianas menores de 2 anos

A quantidade de energia dos alimentos complementares necessria para suprir as necessidades das crianas varia de acordo com o volume e a densidade energtica do leite materno consumido pela criana. Em pases em desenvolvimento, o contedo energtico do leite humano varia de 0,53 a 0,70kcal/g, enquanto que nos pases desenvolvidos ele maior, variando de 0,60 a 0,83kcal/g1. As crianas usualmente compensam essa variao da concentrao de energia no leite materno variando seu consumo de leite. De qualquer maneira, as crianas de pases pobres em geral requerem mais energia proveniente dos alimentos complementares quando comparadas com os seus pares de pases industrializados. A Tabela 1 apresenta estimativas de energia necessria provenientes de alimentos complementares para crianas de diversas faixas etrias (at os 2 anos), levando em considerao o local de residncia e o volume de leite materno ingerido1. A criana possui um mecanismo de auto-regulao de ingesto diria de energia. Como conseqncia, tende a comer quantidades menores de alimentos muito calricos. Apesar disso, crianas com dietas com alta densidade energtica tendem a ter uma ingesto diria de energia maior29. A capacidade gstrica limitada da criana pequena (30-40ml/kg de peso) pode impedi-la de alcanar as suas necessidades energticas se a dieta for de baixa densidade energtica1. Por outro lado, se a criana recebe grande quantidade de energia dos alimentos complementares, ela poder reduzir a ingesto de leite materno, o que no aconselhvel, principalmente nas crianas menores. A quantidade de energia proveniente de gorduras na dieta de crianas menores de 2 anos de idade discutvel. A maioria dos autores recomenda que a energia proveniente de gorduras deva suprir de 30% a 45% da ingesto total de energia de crianas menores de 2 anos30. Cabe lembrar que

Tabela 1 - Energia (kcal) dos alimentos complementares necessria para suprir as necessidades das crianas menores de 2 anos, segundo faixa etria, local de residncia e volume de leite materno ingerido Faixa etria (meses) Pases industrializados Ingesto de leite materno* Baixa 0-2 3-5 6-8 9-11 12-23 110 188 408 789 1092 Mdia 0 2 196 455 779 Alta 0 0 0 121 423 Pases em desenvolvimento Ingesto de leite materno Baixa 125 236 465 673 1002 Mdia 0 76 269 451 746 Alta 0 0 73 229 490

* Para as crianas com at 5 meses, as estimativas foram feitas com crianas amamentadas exclusivamente ao peito; para crianas acima de 6 meses de idade, independe o padro de amamentao As categorias Baixa, Mdia e Alta correspondem ingesto de energia proveniente do leite materno, sendo baixa (mdia-2DP), mdia (mdia + 2DP) e alta (mdia + 2DP) Fonte: World Health Oganization1

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40% a 55% da energia do leite humano so derivados de gorduras. Como a concentrao de gordura no leite materno varia, a porcentagem de energia proveniente das gorduras nos alimentos complementares deve tambm variar. Assim, a porcentagem de energia proveniente das gorduras nos alimentos complementares deve ser maior nas dietas de filhos de mulheres com baixa concentrao de gordura no leite, como ocorre em muitas populaes de pases em desenvolvimento. Assumindo como 30% a porcentagem desejada de energia proveniente das gorduras (leite materno mais alimentos complementares), estima-se que os alimentos complementares devam conter de 14 a 21% de energia derivados das gorduras em crianas de 6 a 11 meses e 26% para crianas de 12 a 23 meses quando a concentrao de gordura no leite baixa (2,8g/100g). Para filhos de mulheres com reserva adequada de gordura (concentrao mdia de gordura no leite em torno de 3,8g/100g), a alimentao complementar deve conter de 5 a 9% de energia provenientes de gordura em crianas de 6 a 11 meses e 19% para crianas de 12 a 23 meses1. Resumindo, a quantidade de energia que a criana pequena deve receber atravs dos alimentos complementares depende da idade da mesma, do quanto ela ingere de leite materno e da freqncia com que os alimentos complementares so oferecidos. Para uma criana com ingesto mdia de leite materno, que consome pelo menos 3 refeies dirias com alimentos complementares, a densidade energtica recomendada da dieta varia de 0,6kcal/g aos 68 meses de idade a 1,0kcal/g aos 12-23 meses. Quando a ingesto de leite materno menor ou a criana apresenta retardo no crescimento, a densidade energtica deve ser maior, variando de 0,8 a 1,2kcal/g1. A quantidade necessria de gordura dos alimentos complementares tambm varia e depende da concentrao de gordura do leite materno. No entanto, grupos de expertos em muitos pases acreditam que a ingesto de gorduras nos dois primeiros anos de vida no deva ter restries30. Estudo multicntrico sobre consumo alimentar realizado no Brasil31 mostrou que, em geral, a dieta das crianas brasileiras menores de 2 anos adequada com relao quantidade de calorias. Entretanto, a densidade energtica mostrou-se baixa, o que pode estar relacionado no apenas com o tipo de alimento consumido pelas crianas, mas tambm com a sua consistncia. comum as crianas pequenas serem alimentadas com alimentos de consistncia mole, diludos.

dficits de estatura de crianas de baixo nvel socioeconmico de pases em desenvolvimento32,33. A densidade protica (gramas de protenas por 100kcal de alimento) recomendada para os alimentos complementares de crianas de 6 a 24 meses de 0,7g/100kcal34. A qualidade e a digestibilidade das protenas devem ser levadas em considerao ao se avaliar a adequao da alimentao complementar. As protenas de mais alto valor biolgico e de melhor digestibilidade so encontradas no leite humano, seguidas pelas protenas de origem animal (carne, leite, ovos). Combinaes apropriadas de vegetais tambm podem fornecer protenas de alta qualidade, como por exemplo na mistura de arroz com feijo35. Segundo o Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar31, a dieta das crianas brasileiras menores de 2 anos em geral contm quantidades de protenas acima das recomendadas, e aumenta com a idade.

Contedo de ferro Apesar de a quantidade de ferro que a criana recebe atravs do leite materno ser pequena, ela suficiente para suprir as necessidades desse micronutriente nos primeiros 6 meses de vida, em crianas nascidas a termo, graas as suas reservas de ferro. A partir dos 6 meses, no entanto, as reservas se esgotam, havendo a necessidade de complementao de ferro atravs de alimentos complementares ricos nesse micronutriente (Figura 2). As crianas prtermo e com baixo peso de nascimento nascem com menos reservas de ferro, havendo necessidade de suplementao com ferro antes dos 6 meses.

Densidade protica Em geral, a quantidade de protenas das dietas adequada se houver um adequado contedo energtico, exceto em populaes que consomem predominantemente alimentos pobres em protenas tais como batata doce e mandioca1. A deficincia isolada de protenas, ao contrrio do que se acreditava, no parece ser um determinante importante dos

Figura 2 - Necessidades de ferro e quantidade de ferro necessria dos alimentos complementares para suprir as necessidades em crianas menores de 2 anos

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A biodisponibilidade do ferro, ou seja, o quanto de ferro ingerido absorvido e disponibilizado para o metabolismo, de fundamental importncia. O ferro melhor aproveitado pela espcie humana o contido no leite materno, com um aproveitamento de at 70% quando a amamentao exclusiva36. O ferro contido nos alimentos de origem animal melhor absorvido (at 22%) do que o ferro de origem vegetal (1 a 6%). Esse ltimo melhor absorvido na presena de carnes, peixes, frutose e cido ascrbico, enquanto menos absorvido quando ingerido com gema de ovo, leite, ch, mate ou caf37-. Entre os produtos de origem animal, as carnes (principalmente as carnes vermelhas) e alguns rgos (em especial o fgado) contm uma maior densidade de ferro e uma melhor biodisponibilidade do que o leite e os seus derivados. A gema de ovo rica em ferro, mas a sua absoro pobre. Alguns produtos de origem vegetal contm quantidades razoveis de ferro, porm com baixa biodisponibilidade. Entre eles encontram-se o feijo, a lentilha, a soja e os vegetais verde-escuros (acelga, couve, brcolis, mostarda, almeiro). Uma dieta com alta biodisponibilidade de ferro (mais de 19% de absoro) em geral uma dieta diversificada, com quantidades generosas de carne, peixe e aves (mais de 90g) e alimentos ricos em cido ascrbico (25-75mg)1. A densidade de ferro (mg/100kcal) recomendada nos alimentos complementares de 4mg/100kcal para crianas de 6 a 8 meses, de 2,4mg/100kcal dos 9-11 meses e de 0,8mg/100kcal dos 12 aos 24 meses. O Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar31 mostrou que a mdia da densidade de ferro da dieta das crianas brasileiras menores de 2 anos est bem abaixo da recomendada: de 0,49 a 0,69 para crianas de 6 a 12 meses e de 0,53 a 0,69 para crianas no segundo ano de vida. Esses achados so coerentes com as altas taxas de anemia em crianas pequenas no Brasil40-42. Em geral, admite-se que a densidade de ferro nos alimentos complementares em pases em desenvolvimento no garante as necessidades de ferro das crianas menores de 2 anos1. A quantidade adequada de ferro na alimentao complementar s pode ser atingida com o consumo de alimentos enriquecidos com ferro ou de produtos animais em grandes quantidades. Crianas pequenas, em geral, tm dificuldade em consumir grande quantidade de alimentos ricos em ferro (fgado, carnes, peixes). Portanto, faz-se necessrio estratgias para aumentar a ingesto de ferro em crianas de 6 a 24 meses, como enriquecimento de alimentos infantis e suplementao com ferro medicamentoso. O consumo de alimentos ricos em vitamina C (laranja, goiaba, limo, manga, mamo, melo, banana, maracuj, pssego, tomate, pimento, folhas verdes, repolho, brcolis, couveflor) nas refeies aumenta a quantidade de ferro absorvido. Lembrar que o cozimento destri parte da vitamina C.

Contedo de zinco O papel do zinco na preveno da morbi-mortalidade por doenas infecciosas foi reconhecido apenas recentemente. Nos pases em desenvolvimento, a mdia da densidade de zinco (mg/100kcal) nos alimentos consumidos por crianas abaixo de 1 ano menor do que a recomendada (0,8mg/100kcal para crianas de 6 a 8 meses e 0,5 mg/ 100kcal em crianas de 9 a 11 meses)1. semelhana do que ocorre com o ferro, as crianas entre 6 e 8 meses teriam dificuldade em suprir as necessidades de zinco atravs da alimentao complementar1,43. Para as crianas acima de 8 meses as necessidades podem ser preenchidas com a ingesto de quantidades relativamente altas de fgado e peixe seco. A densidade do zinco e sua biodisponibilidade maior nos produtos de origem animal, principalmente as carnes e rgos (em especial o fgado) e gema de ovo. Produtos vegetais costumam ser pobres em zinco, alm de ter uma baixa biodisponibilidade, particularmente cereais e legumes com altas concentraes de fitatos. Ao contrrio do que ocorre com o ferro, o cido ascrbico no aumenta a biodisponibilidade do zinco. Contedo de vitamina A Em muitos pases em desenvolvimento, as crianas pequenas ingerem quantidades adequadas de vitamina A1. As crianas que recebem leite materno com adequadas concentraes de vitamina A suprem as suas necessidades dirias dessa vitamina com relativa facilidade atravs de alimentos complementares adequados. No entanto, em reas endmicas de deficincia de vitamina A, o alimento complementar se constitui em importante fonte dessa vitamina, j que a concentrao de vitamina A no leite materno nessas regies pode ser baixa. Alm disso, a absoro de vitamina A pode ser prejudicada quando a dieta da criana pobre em gordura, como ocorre com freqncia em populaes carentes. Provavelmente a absoro de caroteno e retinol, da dieta da criana pequena, pode ser melhorada se o alimento complementar for consumido junto com o leite materno (pouco antes ou depois)1. Em reas endmicas, onde a concentrao de vitamina A no leite materno pode estar diminuda, a criana pequena necessita de um aporte maior dessa vitamina para suprir as suas necessidades. Isso pode ser conseguido atravs de suplementao da me com vitamina A e/ou com ingesto aumentada de alimentos ricos dessa vitamina por parte da criana, tais como fgado, gema de ovo, produtos lcteos, folhas verde-escuras, vegetais e frutas de cor laranja (cenoura, abbora, pimento vermelho ou amarelo, manga, maracuj, mamo)1. Praticamente no existem estudos no Brasil sobre o consumo de vitamina A de crianas abaixo de 2 anos. Sabese que em reas endmicas (regio Nordeste e algumas comunidades fora dessa regio) o consumo deva ser baixo j que a prevalncia de deficincia de vitamina A em

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crianas alta44. O Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar31 mostrou que, em geral, a mdia de ingesto de vitamina A foi adequada em crianas menores de 2 anos. No entanto, quando as famlias foram categorizadas segundo a renda, observou-se que a dieta de crianas cujas famlias tinham uma renda mensal igual ou menor que 2 salrios mnimos era deficiente em vitamina A.

Quantidade e freqncia No incio, deve-se oferecer pequenas quantidades dos alimentos complementares, que devem ser aumentadas gradativamente. A introduo de novos alimentos tambm deve ser gradual, um de cada vez, com um intervalo de 3 a 7 dias para que possam ser observadas possveis reaes adversas a cada alimento. importante salientar que a freqncia das mamadas ao seio no deve ser alterada em funo da introduo da alimentao complementar. Aos 9 meses uma criana j deve estar recebendo uma alimentao variada. Devem-se evitar refeies muito freqentes e volumosas em crianas amamentadas, pois quanto mais alimentos elas consomem, menos leite materno ser ingerido. Lembrar que a capacidade do estmago da criana pequena reduzida, e que ela ajusta a ingesto de alimentos de acordo com a sua densidade energtica45,46. A freqncia com que os alimentos complementares devem ser oferecidos s crianas pequenas varia de acordo com a densidade energtica dos alimentos que constituem a dieta, a quantidade de leite materno ingerido e o tamanho da criana. Uma criana de 6 a 8 meses de idade de tamanho mdio e com uma ingesto mdia de leite materno necessita de 2 refeies ao dia se a densidade energtica dos alimentos for maior ou igual a 0,9kcal/g, ou 3 refeies se a densidade energtica for menor, de 0,6 a 0,9 kcal/g. Entre 9 e 11 meses de idade, so necessrias 3 refeies dirias se a densidade energtica for igual ou superior a 0,8kcal/g, ou 4 refeies se a densidade energtica for de 0,6 a 0,8kcal/ g. No segundo ano de vida, 3 refeies seriam suficientes com uma dieta com alta densidade energtica (no mnimo 1,0kcal/g). Com dietas menos calricas, 4 ou 5 refeies dirias so necessrias1. Como muitas vezes difcil avaliar a quantidade de leite materno que a criana ingere, a Organizao Mundial da Sade recomenda que os alimentos complementares com densidade energtica adequada sejam inicialmente oferecidos 3 vezes ao dia. A quantidade e a freqncia deve ser aumentada gradativamente, de maneira que uma criana com 12 meses de idade receba alimentos complementares 5 vezes ao dia (3 refeies e 2 lanches). A criana no amamentada ou amamentada infreqentemente deve ser alimentada com alimentos complementares 5 vezes ao dia desde o incio da complementao alimentar28. Inicialmente os alimentos devem ser macios (amassados), sem no entanto serem diludos (no se recomenda liquidificar os alimentos). Sopas e comidas ralas/moles no fornecem calorias suficientes para suprir as necessidades

energticas das crianas pequenas. Nesta fase, os alimentos ditos de transio devem ser preparados especialmente para as crianas. A partir dos 8 meses, a criana pode receber os mesmos alimentos consumidos pela famlia, desde que amassados, desfiados, picados ou cortados em pedaos pequenos. O melhor momento para oferecer os alimentos complementares - se antes, durante ou depois das mamadas ao seio - no est bem estabelecido. H pelo menos um estudo mostrando que o tempo total de suco no peito e a ingesto diria de energia no varia com a ordem de oferecimento do alimento complementar47. Na tentativa de prevenir uma reduo substancial de volume de leite materno ingerido, muitos recomendam oferecer os alimentos complementares aps as mamadas. Outros advogam que os alimentos complementares sejam consumidos antes das mamadas para facilitar o aprendizado de novos sabores e texturas1. H poucas informaes sobre o nmero de refeies dirias consumidas por crianas menores de 2 anos no Brasil. O Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar31 revelou que mais de 90% das crianas nessa faixa etria so alimentadas pelo menos 4 vezes ao dia. A maioria faz 5 a 6 refeies por dia a partir dos 6 meses.

Prticas de higiene dos alimentos complementares As prticas de higiene dos alimentos complementares, que incluem a sua preparao, posterior estocagem e administrao, so importantes na promoo da nutrio das crianas pequenas48. Acredita-se que mais da metade dos episdios de diarria em crianas menores de 5 anos esteja associada alimentao da criana49, com os alimentos complementares exercendo um importante papel na transmisso das doenas diarricas50. A contaminao dos alimentos complementares comum nos pases em desenvolvimento devido contaminao da gua, m higiene pessoal (com conseqente contaminao das mos de quem prepara o alimento) e dos utenslios (em especial as mamadeiras e respectivos bicos), e estocagem inadequada dos alimentos aps a preparao. A contaminao do alimento comum quando ele estocado temperatura ambiente, o que favorece a proliferao de bactrias patognicas50. Com freqncia, em populaes pobres, os alimentos estocados em condies desfavorveis so oferecidos s crianas sem serem reaquecidos ou com reaquecimento inadequado, resultando em ingesto de grande quantidade de germens patognicos49. As seguintes prticas de higiene dos alimentos complementares devem ser promovidas: lavagem das mos com sabo antes do preparo do alimento; consumo de alimentos frescos; lavagem adequada dos alimentos crus; uso de utenslios limpos; no utilizao de mamadeiras e seus respectivos bicos; armazenamento dos alimentos perecveis ou preparados em geladeira, sempre que possvel; cozimento adequado dos alimentos; consumo do alimento dentro de 2 horas aps o seu preparo na ausncia de

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geladeira; reaquecimento adequado dos alimentos preparados e estocados temperatura ambiente por mais de 2 horas; e proteo dos alimentos e dos utenslios contra animais (ratos, baratas moscas) e poeira28. interessante mencionar que, em Uganda, o uso de copo foi mais eficaz na reduo da contagem bacteriana do que a limpeza dos utenslios, pois as mamadeiras e bicos lavados ou fervidos eram mais contaminados que os copos sem esses cuidados51.

habitual. A protena adicional devem ser, preferencialmente, de alto valor biolgico (carne, produtos lcteos e ovos), favorecendo, tambm, uma maior oferta de ferro, zinco e vitamina A52. Somente uma dieta variada garante criana uma nutrio adequada. A dieta da criana pequena brasileira em geral montona. O Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar31 mostrou que 70% das calorias ingeridas por crianas de 6 a 12 meses so supridas por 5 a 8 produtos. No segundo ano de vida, a dieta um pouco mais diversificada, com 8 a 11 produtos fornecendo 70% da energia consumida. Segundo esse mesmo estudo, baixo o consumo de frutas, verduras e legumes entre as crianas menores de 2 anos. Para facilitar a aceitao de alimentos variados, as crianas devem ser expostas aos diferentes alimentos precocemente e com freqncia, pois elas tendem a rejeitar novos alimentos53. No entanto, com exposies freqentes, elas passam a aceit-los, podendo ser incorporados dieta habitual da criana46,54. A rejeio inicial ao alimento muitas vezes erroneamente interpretada como uma averso permanente ao mesmo, e este acaba sendo excludo da dieta da criana. H relato de que as crianas amamentadas tenham mais facilidade para aceitar novos alimentos que as no amamentadas, o que pode estar relacionado com a exposio a diversos sabores que a criana amamentada experimenta atravs do leite materno55. A maneira como os alimentos so apresentados inicialmente tambm de fundamental importncia para o futuro hbito alimentar das crianas, pois elas passam a gostar do alimento dessa maneira56. Assim, recomendvel que se oferea inicialmente criana alimentos com baixos teores de acar e de sal. As crianas tendem a preferir alimentos com alta densidade energtica57. No entanto, o consumo exagerado de alimentos muito calricos pode limitar a ingesto de uma dieta variada, pois rapidamente sacia a criana, impedindo-a de ingerir outros alimentos. possvel que experincias intra-uterinas contribuam para as preferncias de sabores mais tarde. A prole de ratas submetidas a dietas com diferentes concentraes de sdio mostrou maior ou menor preferncia por esse mineral, de acordo com a ingesto de sdio durante a gestao58-60. Alm disso, o lquido amnitico aromtico e o seu odor influenciado pela dieta da me61. A semelhana de aromas entre o lquido amnitico e o leite materno pode estar envolvida na preferncia do recm-nascido pelo cheiro do leite materno62. Experincias com mamferos sugerem que a preferncia pelos sabores possa ser influenciada pela dieta da me63. Os compostos qumicos que do sabor e aroma aos alimentos so ingeridos pela criana atravs do leite materno, e dessa maneira ela vai sendo introduzida aos hbitos alimentares da famlia36. Assim, a amamentao, alm de todas as suas vantagens, constitui-se em uma importante fonte de infor-

Fatores que facilitam/dificultam uma alimentao complementar adequada Para que as crianas pequenas se alimentem adequadamente, alguns fatores devem ser considerados, tais como apetite/anorexia, variedade/monotonia e sabor/aroma. A falta de apetite pode levar a uma importante reduo da ingesto de energia e, conseqentemente, a dficits de crescimento. O relato de anorexia no primeiro ano de vida aumenta com a idade - de 2,2% no primeiro ms para 31,7% no 12o ms1. Alm das doenas infecciosas, contribuem para a anorexia ou menos ingesto de alimentos complementares dietas montonas1, deficincias de micronutrientes, sobretudo de ferro e zinco, e problemas emocionais28. interessante ressaltar que quando a criana que amamentada est anorxica, ela reduz mais a ingesto de energia de alimentos diferente do leite materno do que a energia proveniente do mesmo1. Mesmo a criana sadia, com bom apetite, deve ser assistida e incentivada a comer na hora das refeies. Essa tarefa requer pacincia, pois a criana pequena demora para comer, faz sujeira e se distrai facilmente. Os adultos devem encorajar as crianas a comerem sozinhas, sempre supervisionando para se certificarem de que a criana est ingerindo o suficiente. Criana sonolenta ou que tenha ficado irritada por ter esperado muito pelo alimento pode perder o apetite e no se alimentar adequadamente. Jamais deve se forar a alimentao da criana, nem usar tcnicas de coao ou chantagem. Se a criana est anorxica por encontrar-se doente, uma atitude mais flexvel com relao a horrios e regras habituais pode ajud-la a se alimentar melhor. Nesses perodos, ela deve ser alimentada com mais freqncia (especialmente mamadas ao seio), com os alimentos prediletos, com alta densidade energtica e numa consistncia que facilite a sua deglutio e que no irrite as mucosas (alimentos muito cidos) se a criana apresentar dor deglutio e/ou mastigao. Alimentos ricos em vitamina A devem ser oferecidos na vigncia de doenas que expoliam essa vitamina como sarampo, diarria e infeces respiratrias agudas52. Aps um processo infeccioso, no perodo de convalescena, o apetite da criana encontra-se acima do habitual, numa tentativa de compensar a perda de peso. Nesse perodo, deve-se oferecer alimentos com mais freqncia, ricos em energia e com uma relao protena energia acima do

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mao e educao sobre o mundo dos sabores de suas mes, famlias e culturas64. A composio do leite materno se modifica medida que a lactao progride. Os nveis de lactose diminuem e aumentam os de cloreto, tornando o leite materno levemente salgado36. Essa mudana pode facilitar a aceitao dos alimentos complementares no tempo oportuno.

reviso, contm informaes importantes que podem servir de embasamento para o contedo das mensagens a serem repassadas para a populao-alvo. de Gabriela Mistral o seguinte texto, que nos faz refletir sobre a urgncia de atuar em prol de uma melhor nutrio e sade da criana. Ns somos culpados de muitos erros e muitas faltas, mas o nosso pior crime o de abandonar as crianas, negligenciando a fonte de vida. Muitas coisas que necessitamos podem esperar. A criana no pode. justamente agora que seus ossos esto se formando, seu sangue est sendo feito e seus sentidos esto se desenvolvendo. Para elas no podemos responder Amanh Seu nome Hoje.

Como ofertar os alimentos complementares Os alimentos complementares devem ser oferecidos criana utilizando colher e copo. Atualmente, tem se desaconselhado o uso de mamadeiras para a oferta de qualquer alimento, por ser uma fonte de infeco, por reduzir o tempo de suco das mamas, interferindo com a amamentao sob livre demanda, e pela possibilidade de alterar a dinmica oral65. A mamadeira, quando introduzida antes que a lactao esteja estabelecida, pode confundir o beb, uma vez que a tcnica de suco da mama e da mamadeira so distintas66. A retirada de leite do peito exige movimentos musculares para abaixar, protuir, elevar e retrair a mandbula, alm de movimentos da lngua que ordenham o leite. Na mamadeira, para o leite ser retirado, no h necessidade dos movimentos de protuso e extruso da mandbula, nem dos movimentos da lngua67. H evidncias de que alguns recm-nascidos, aps serem expostos mamadeira, apresentam dificuldade para sugar o peito68,69. Vrios estudos relatam a associao entre o uso de mamadeira e o desmame precoce65. Ao contrrio do que se poderia esperar, crianas pequenas aceitam bem a alimentao por colher e copo.

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Consideraes finais Muito tem se aprendido, nos ltimos anos, sobre a alimentao adequada da criana pequena. Como conseqncia, muitos conceitos e prticas preconizados por muito tempo ficaram obsoletos como, por exemplo, horrios rgidos para as mamadas ao seio, o uso de gua ou chs nos primeiros meses de vida, a introduo precoce (antes dos 6 meses) de sucos e outros alimentos, e a no valorizao da amamentao no segundo ano de vida. O presente artigo, embasado em evidncias cientficas, faz uma reviso atualizada sobre a alimentao complementar da criana menor de dois anos. Aos profissionais de sade cabe incorporar e divulgar esses novos conhecimentos, tendo como objetivo mximo a nutrio adequada das crianas. O Ministrio da Sade do Brasil, em conjunto com a Organizao Pan-Americana da Sade, contratou um grupo de expertos para elaborar o Guia Alimentar Para Crianas Brasileiras Menores de Dois Anos. Esse documento, que se encontra em fase de impresso, contm as bases tcnicocientficas, o diagnstico alimentar e nutricional da criana brasileira menor de 2 anos, e recomendaes atravs dos Dez passos da alimentao saudvel para crianas menores de dois anos. Esse documento, bem como a presente

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Endereo para correspondncia: Dra. Elsa R.J. Giugliani Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Servio de Pediatria Rua Ramiro Barcelos, 2350 10o andar 90035-003 Porto Alegre - RS Fone: (51) 336.0282 Fax: (51) 316.5119 E-mail: elsag@vortex.ufrgs.br