ANTECEDENTES DA REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL

PAULIN, L. F. e TURATO, E. R.: Antecedentes da reforma psiquitrica no Brasil: as contradies dos anos 1970. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, vol. 11(2): 241-58, maio-ago. 2004. O objetivo deste trabalho a reconstituio histrica do perodo imediatamente anterior quele que se denominou Movimento de Reforma Psiquitrica no Brasil. Os marcos desse perodo so a criao do INPS, em 1967, e o momento em que ganhou destaque o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental, em 1978. Discutem-se as contradies da poltica oficial de sade mental no pas, enfocando critrios tcnicos influenciados pelo modelo preventivista norte-americano, e a prtica de financiamento e fortalecimento das instituies psiquitricas privadas, em detrimento das aes comunitrias. Embora a maioria dos documentos oficiais da dcada de 1970 apresente uma proposta claramente voltada para as aes comunitrias, o que se observou foi a cristalizao do modelo de compra de leitos psiquitricos em hospitais privados pelo poder pblico. PALAVRAS-CHAVE: reforma psiquitrica, histria da psiquiatria, poltica de sade mental, psiquiatria social. PAULIN, L. F. e TURATO, E. R.: The prelude to psychiatric reform in Brazil: the contradictions of the 1970s. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, vol. 11(2): 241-58, May-Aug. 2004. The article provides a historical reconstruction of the period leading up to what has become known as Brazils Movement for Psychiatric Reform, which runs from the 1967 creation of the national social welfare system (INPS) to 1978, when the Mental Health Workers Movement gained prominence. Focusing on technical criteria influenced by the U.S. prevention model, our discussion examines the contradictions in Brazils official mental health policy and also looks at the practice of financing and strengthening private psychiatric institutions, to the detriment of community action. Although most official documents from the 1970s contain proposals clearly aimed at community actions, what we observe is the crystallization of a model under which the government purchases psychiatric beds in private hospitals. KEYWORDS: psychiatric reform, history of psychiatry, mental health policy, social psychiatry.

Antecedentes da reforma psiquitrica no Brasil: as contradies dos anos 1970 The prelude to psychiatric reform in Brazil: the contradictions of the 1970s
Luiz Fernando Paulin
Professor associado de psiquiatria da Universidade So Francisco, Bragana Paulista Alameda Inglaterra 252, Jardim Europa 12919-140 Bragana Paulista SP Brasil fernandopaulin@zipmail.com.br

Egberto Ribeiro Turato

Professor doutor do Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp, Campinas Rua Carlos Guimares, 230 13024-300 Campinas SP Brasil erturato@uol.com.br

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Introduo

ode-se afirmar que um ciclo histrico da sade pblica no Brasil se concluiu com a aprovao pelo Congresso Nacional e sano do presidente da Repblica, em 6 de abril de 2001, da lei 10.216, para promover a reestruturao da assistncia psiquitrica no pas. Tal ciclo teve incio com a aprovao do projeto de lei do deputado Paulo Delgado (PT-MG) pela Cmara Federal, em 1989, posteriormente encaminhado para apreciao do Senado, recebendo ento vrias emendas e substitutivos. A aprovao representou apenas a legalizao institucional de um movimento que avanou de forma vigorosa desde o final dos anos 1970 e durante toda a dcada de 1980, naquilo que se denominou reforma psiquitrica. Tomamos como base para o surgimento da reforma psiquitrica no Brasil a proposta de Paulo Amarante (1995), que define a crise da Diviso Nacional de Sade Mental Dinsam , ocorrida em 1978, na cidade do Rio de Janeiro, como desencadeadora de intenso processo de discusso sobre a assistncia nos hospitais psiquitricos pblicos. Esse processo levou criao do Movimento de Trabalhadores em Sade Mental MTSM. Este trabalho se prope a discutir uma fase imediatamente anterior ao Movimento de Reforma Psiquitrica, quando surgiram de forma mais incisiva os primeiros ncleos de contestao prtica psiquitrica predominantemente hospitalar. certo que esse recorte histrico no tem o valor de uma periodizao rgida. No entanto, ele fruto da inteno de compreender um processo dialtico de trajetrias que possuem uma dinmica prpria e, em muitos momentos, se sobrepem, avanam e refluem, coexistindo em cenrios distintos. O perodo aqui estudado est compreendido entre 1967 e 1978. O ano de 1967 foi o da criao do Instituto Nacional de Previdncia Social INPS , por meio da unificao dos institutos de aposentadorias e penses, tornando-se um novo paradigma na conformao do modelo mdico-assistencial privatista que ento se iniciava. E 1978 foi o ano de surgimento do Movimento da Reforma Psiquitrica, nascido no contexto da crise da Dinsam, desencadeando a formao do Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental, embrio de todo um processo de reflexes tericas e prticas inicialmente alternativas no campo da assistncia psiquitrica. Por fim, busca-se tambm revelar com maior nfase a influncia das propostas preventivistas que emergiram no Brasil nos anos 1970, inclusive por meio de normas e portarias oficiais. Embora atualmente essas propostas sejam consideradas por alguns como algo que no modificou o cerne da estrutura assistencial psiquitrica,
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elas no podem e nem devem em absoluto ser qualificadas como um movimento secundrio, sobretudo ao analisarmos o perodo poltico institucional e a pequena participao dos rgos pblicos de sade na definio das estratgias de ao. Naquele momento, em que se privilegiava uma prtica previdenciria voltada para a compra de servios de instituies privadas, criar alternativas assistenciais pblicas a partir de sistemas hierarquizados, regionalizados e descentralizados era um significativo avano no pensar outros modelos que no o imposto pelo capitalismo monopolista. Antecedentes da psiquiatria preventivista Para compreender a poltica de assistncia psiquitrica da dcada de 1970, faz-se necessrio retornar de 1940, mais exatamente a 1941, quando Adauto Botelho assumiu o ento recm-criado Servio Nacional de Doenas Mentais SNDM , na estrutura do Ministrio da Educao e Sade pelo decreto-lei 3.171 de 24 de abril de 1941 (Bea, 1981). Botelho foi discpulo de Juliano Moreira, a figura mais proeminente da psiquiatria brasileira no primeiro quarto de sculo, que buscava conferir um carter cientfico psiquiatria. Naquela poca predominavam os hospitais pblicos, responsveis por 80,7% dos leitos psiquitricos do pas. Os famosos asilos como o Juqueri em So Paulo, o Hospital Nacional dos Alienados no Rio de Janeiro e o So Pedro em Porto Alegre exerciam um papel orientador da assistncia psiquitrica, consolidando a poltica macro-hospitalar pblica como o principal instrumento de interveno sobre a doena mental. Havia sem dvida alguns hospitais privados, como a Casa de Sade Dr. Eiras no Rio de Janeiro e o Sanatrio Recife, criado por Ulisses Pernambucano em 1936, e ambulatrios, que em 1941 resumiam-se a apenas quatro em todo o pas, portanto bastante incipientes diante da pujana dos hospitais pblicos (Medeiros, 1977; Sampaio, 1988). A administrao de Adauto Botelho frente do SNDM perdurou de 1941 a 1954 e se caracterizou pela expanso dos hospitais pblicos. Certamente o decreto-lei 8.550, de 3 de janeiro de 1946, propiciou esse crescimento, pois autorizava o servio a realizar convnios com os governos estaduais para a construo de hospitais psiquitricos. Os poderes estaduais se comprometiam a doar o terreno, arcar com as despesas de manuteno e pagar a folha salarial, enquanto o poder federal se responsabilizava pelo investimento em projeto, construo, instalao e equipamentos (Sampaio, ibidem). A nova legislao permitiu um surto de construo de hospitais em vrios estados, como Sergipe, Santa Catarina, Esprito Santo e
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Alagoas, que criaram seus nosocmios com caractersticas de hospitais-colnias. Muitos deles eram extremamente precrios ou distantes dos centros urbanos. Tal poltica refletia a postura hegemnica iniciada por Juliano Moreira. Sob a influncia de Oswaldo Cruz, ele entendia que o asilo teria uma funo preventiva e s deveria acabar quando a doena mental fosse erradicada (Medeiros, op. cit.). Aquele foi um perodo em que a psiquiatria procurava se estabelecer na condio de especialidade mdica e seu espao de atuao passou a ser reconhecido como tal. O prprio Cdigo Brasileiro de Sade, publicado em 1945, condenava as denominaes hospcio, asilo, retiro ou recolhimento, reconhecendo a categoria hospital. Buscavam-se novas tcnicas teraputicas que substitussem o papel meramente custodial predominante. Os instrumentos mais avanados da psiquiatria biolgica eram introduzidos em nosso pas, como o choque cardiazlico, a psicocirurgia, a insulinoterapia e a eletroconvulsoterapia, e tentavam afirmar para o psiquiatra sua funo mdica verdadeira (Sampaio, op. cit.). Ao mesmo tempo que a psiquiatria lutava pelo seu reconhecimento como especialidade mdica, o hospital psiquitrico se afirmava cada vez mais como espao de atuao. Ao deixar a diretoria da SNDM em 1954, Adauto Botelho havia promovido, na sua gesto de 13 anos, um aumento de mais 16 mil leitos psiquitricos no Brasil. Porm a criao de novos hospitais no amenizava a situao catica vigente; ao contrrio, na dcada de 1950 os hospitais pblicos viviam em total abandono, apresentando excesso de pacientes internados. S o Hospital do Juqueri chegava a abrigar cerca de 13 mil doentes. A funo social do hospital psiquitrico era basicamente de excluso. A sociedade, entretanto, se modernizava. Juscelino Kubitschek assumira o poder, implantando uma poltica de industrializao, urbanizao e desenvolvimento. A democracia liberal atingia o apogeu e surgia uma nova classe social urbana, coorporativa, crtica e reivindicadora, que exigia melhor qualidade de atendimento na rea de sade, inclusive na de sade mental. Um novo ator institucional comeava a despontar: o hospital psiquitrico privado. O hospital psiquitrico privado e a ideologia privatista Segundo Medeiros (op. cit.), a instituio psiquitrica particular mais antiga do pas a Casa de Sade Dr. Eiras, criada pelo mdico otorrinolaringologista Francisco Eiras, na cidade do Rio de Janeiro, em 1860. Alm do setor de especialidade de seu fundador, o hospital dispunha de uma rea de cirurgia e outra 244
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Rezende (1987) relata a resoluo da Organizao Mundial de Sade em 1950, recomendando aos pases em desenvolvimento que investissem em aes de sade mental. Este documento referia-se a uma pesquisa feita pelo Medical Research Council, da GrBretanha, segundo a qual os transtornos psiconeurticos produziriam uma perda de tempo de produo na indstria superior quela provocada por um resfriado comum.

destinada a doentes mentais. A rea de psiquiatria iniciou com 40 leitos, com dirias diferenciadas, incluindo, para os mais abonados, entre outras benesses, direito a um copo de vinho s refeies. Com o passar dos anos outras casas de sade psiquitricas particulares foram surgindo. Embora dotadas de conforto e com baixo ndice de mortalidade, tinham a mesma funo social que os asilos, ou seja, isolar o paciente da comunidade, resguardandoa do perigo que ele supostamente representava. Se na dcada de 1930 chegou a haver um fugaz convnio entre o Instituto de Penses e Aposentadoria dos Servidores do Estado Ipase e a Casa de Sade Dr. Eiras, foi na dcada de 1950 que incorporou-se a assistncia psiquitrica, mesmo que de forma incipiente, aos institutos de aposentadoria e penses. poca, o Instituto de Aposentadoria e Penses dos Comercirios IAPC concedeu emprstimo Casa de Sade Dr. Eiras, a fim de que fosse ali construdo um pavilho para os previdencirios. Apenas os comercirios e, mais tarde, os bancrios tinham direito a internaes em sanatrios particulares no Rio de Janeiro. Este convnio pode ser considerado o marco inicial das internaes em hospitais particulares, por meio da hospitalizao de previdencirios (idem, ibidem).1 Segundo levantamento feito por Sampaio (op. cit.), o perodo de 1941 a 1961 caracterizou-se pelo crescimento vegetativo tanto dos hospitais psiquitricos pblicos quanto dos privados. Em 1941 o Brasil possua 62 hospitais psiquitricos, sendo 23 pblicos (37,1%) e 39 privados (62,9%). Estes ltimos, embora em maior nmero, representavam apenas 19,3% dos leitos psiquitricos, enquanto que os pblicos detinham 80,7%. Em 1961 o Brasil j possua 135 hospitais psiquitricos, sendo 54 pblicos (40%) e 81 privados (60%). Notava-se, no entanto, um crescimento de 24,9% dos leitos psiquitricos privados e uma diminuio de 75,1% dos leitos pblicos. Analisando-se tais dados, observa-se que, apesar do crescimento de leitos privados no perodo de 20 anos, eles significavam apenas um quarto do total dos leitos psiquitricos do pas. Mas quando se observam os nmeros dos 20 anos seguintes (1961 a 1981), percebe-se que o quadro se modificou completamente: em 1981 os hospitais privados eram responsveis por 70,6% dos leitos, enquanto os hospitais pblicos possuam apenas 29,4% (idem, ibidem; Nascimento,1991). No estudo sobre a mudana do perfil assistencial psiquitrico no pas assim como o da sade pblica , o movimento militar de 1964 constitui um ponto de inflexo, por romper com o modelo de poder desenvolvimentista-populista e introduzir uma nova concepo capitalista-monopolista, com repercusses significativas na rea previdenciria e de sade mental.
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No perodo que antecedeu o golpe militar, predominava no pas uma poltica de base desenvolvimentista com forte influncia dos setores sociais organizados, exercida por meio de sindicatos e associaes classistas, que reivindicavam as chamadas reformas de base. O processo de urbanizao por que passou o pas a partir da dcada de 1950 criou um novo perfil da sociedade brasileira. Trouxe para as cidades uma grande massa de assalariados, geralmente com baixa remunerao e ms condies de trabalho. Em contrapartida, manteve assistncia mdica nos institutos de aposentadoria e penses, garantindo ao menos a capacidade produtiva dessa fora de trabalho. O novo modelo econmico em vigor a partir do golpe de 1964 se caracterizou pela crescente interveno do Estado na regulao e execuo dos mecanismos de acumulao capitalista. O regime poltico instaurado tambm imprimiu mudanas no padro de relao entre o Estado e o conjunto das classes sociais. Foram excludas as classes trabalhadoras como elemento de sustentao poltica e firmou-se uma aliana com setores dominantes do capitalismo nacional e internacional (Braga et al., 1981; Oliveira et al., 1986). A princpio o governo militar, alm dessa aliana, buscou sua legitimao como poder poltico junto aos grupos sociais excludos. Investiu-se na estratgia de ampliar a cobertura previdenciria para setores da populao que no a possuam. A contratao dos servios de sade da rede privada e a garantia da cobertura previdenciria s classes trabalhadoras refletiram diretamente na rea da sade mental:
... o perodo que se seguiu ao movimento militar de 1964 foi o marco divisrio entre uma assistncia eminentemente destinada ao doente mental indigente e uma nova fase a partir da qual se estendeu a cobertura massa de trabalhadores e seus dependentes. Dadas as j mencionadas precrias condies dos hospitais da rede pblica, que permaneceram reservados aos indivduos sem vnculo com a previdncia, e a notria ideologia privatista do movimento de 64, alegando-se ainda razes de ordem econmica, optou-se pela contratao de leitos em hospitais privados, que floresceram rapidamente para atender a demanda (Rezende, op. cit., pp. 60-1).

Este foi sem dvida o caminho percorrido em nosso pas, embora os documentos oficiais da poca apontem para outro que no o da hospitalizao. No ano de 1962, por exemplo, a Previdncia Social lanou a resoluo de servio CD/DNPS 942/62 Normas Gerais para a Prestao de Assistncia Mdica aos Doentes Mentais. Disciplinava a assistncia psiquitrica e enfocava o aspecto preventivo, bem como determinava que o seu desenvolvimento ocorresse em ambulatrios, locais de trabalho, domiclio do segurado e hospitais gerais. No entanto, isso nunca foi operacionalizado. 246
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A poltica de contratao de servios privados ocorreu no apenas na assistncia psiquitrica, mas tambm na assistncia mdica geral. Tal perodo foi denominado por Oliveira et al. (op. cit.) de privilegiamento do produtor privado.

Cerqueira denomina leitos-cho o excedente de pacientes internados nos hospitais psiquitricos.

Em 1966 Luiz Cerqueira denunciava, em seu trabalho Pela reabilitao em psiquiatria, a situao de cronicidade dos doentes mentais. Representando o setor dos prestadores privados de sade em geral e da psiquiatria em particular, naquele mesmo ano foi fundada a Federao Brasileira de Associaes de Hospitais, que na dcada de 1970 passaria a ser denominada Federao Brasileira de Hospitais. Os empresrios do setor privado viam na psiquiatria uma rea de servio de fcil montagem, sem necessidade de tecnologia sofisticada ou pessoal qualificado (Amarante,1995). A grande modificao no sistema de prestao de servios previdencirios ocorreu com a criao do INPS, em novembro de 1966, que trouxe em seu contexto duas correntes opostas: a favorvel compra de servios de terceiros pelo instituto e a que defendia a opo pelo aumento dos hospitais da rede prpria e contratao de profissionais para o quadro. Sem dvida a primeira corrente foi majoritria.2 Com o processo de unificao dos institutos previdencirios, a extenso da assistncia mdica atingiu setores mais amplos da populao. Os hospitais psiquitricos particulares ampliaram-se para estabelecer convnios com a Previdncia Social, tornando assim os hospitais pblicos cada vez menos significativos em termos de atendimento. Algum tempo depois, praticamente todos os hospitais psiquitricos, pblicos ou privados, estavam conveniados. A situao deteriorada dos hospitais pblicos levou ao discurso da competncia, exposto pelos empresrios privados. Valeria a pena investir em grandes hospitais pblicos superlotados, inadequados, pouco teraputicos e ineficazes para a cura dos doentes. Ou o caminho mais correto seria o pequeno hospital, com internao de curta durao, atendimento personalizado e possibilidade de reinsero social? Certamente, a opo pelo hospital privado era inerente populao previdenciria (Paulin,1998). Foi nesse processo que tanto o campo da sade geral como o da assistncia psiquitrica caminharam para o amplo movimento de privatizao, refletindo a estratgia de hegemonia das classes dominantes que ditou as normas sociais aps 1964. Cerqueira, em vrios estudos compilados no livro Psiquiatria social - problemas brasileiros de sade mental (1984), demonstrou de forma enftica como o processo de privatizao da assistncia psiquitrica, chamado por ele de indstria da loucura, estava em marcha acelerada. No trinio 1965/68, segundo o autor, houve um aumento de 20% no total da populao hospitalar (60% na rede particular); 51% de primeiras admisses (84% na particular); 48% no total de readmisses (98% na rede particular); e um crescimento de 45% no total de leitos-cho (1.040% na particular).3
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O perodo foi marcado pelo crescimento, no apenas numrico como tambm poltico, dos setores privados. Tal fora poltica emergente se concretizou com a indicao, em 1968, de Leonel Miranda, grande proprietrio de leitos psiquitricos no Rio de Janeiro, para a pasta da Sade no governo Costa e Silva. A filosofia que se tentou impor na administrao Miranda, por meio do Plano Nacional de Sade, refletia uma proposta radical de privatizao da assistncia mdica, eliminando-se o setor prprio de servios mdicos previdencirios, cujas instituies seriam repassadas aos produtores privados. Ao Estado caberia somente o papel de financiador. O plano no foi viabilizado graas s resistncias por parte da populao e dos setores prprios do INPS. Estes se opunham entrega total de recursos estatais para as mos da iniciativa privada. Apesar disso, o Plano Nacional de Sade tornou-se o embrio de propostas futuras, demonstrando at onde a iniciativa privada pretendia chegar. A psiquiatria preventivista O incio da dcada de 1970 se caracterizou, no Brasil, pela crescente influncia de propostas que se apresentavam efetivas na Europa e principalmente nos Estados Unidos, por meio da psiquiatria comunitria. O decreto do presidente John F. Kennedy, em fevereiro de 1963, denominado Community Mental Health Center Act, baseava-se nos conceitos preventivistas lanados pelo professor Gerald Caplan e redirecionava os objetivos da psiquiatria. A partir de ento, seria includa como meta a reduo da doena mental na comunidade, enfatizando-se a promoo de um novo objeto de ao: a sade mental. Tanto no mbito institucional, pela recm-criada Diviso Nacional de Sade Mental, como no acadmico e associativo, a influncia das propostas preventivistas tornaram-se a referncia maior de setores organizados da psiquiatria brasileira, em contraposio ao modelo hospitalar privado que se tornava hegemnico. Em 1970, na cidade de So Paulo, ocorreu o I Congresso Brasileiro de Psiquiatria, promovido pela Associao Brasileira de Psiquiatria. Durante o evento, foi lanada a Declarao de princpios de sade mental, em que se pde observar o predomnio dessa corrente de pensamento. A declarao apresentava dez itens, a saber:
01 - Direito e Responsabilidade: A sade mental um direito do povo. A assistncia ao doente mental responsabilidade da sociedade. 02 - Integrao: A doena mental, fazendo parte do ciclo vital da sade e doena, impe que os servios de assistncia psiquitrica modelados

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s necessidades do indivduo, se insiram e se integrem na rede de recursos de sade da comunidade. 03 - Reorganizao: A integrao dos fatores fsicos, psicolgicos e sociais na gnese e na ecloso das doenas mentais, na teraputica e na recuperao dos doentes mentais, elemento importante na caracterizao das necessidades regionais, na mobilizao de recursos e na implantao de servios. 04 - Recursos de todos para todos: Os recursos tcnicos, administrativos e financeiros da sade mental da comuni-dade devem ser integrados e estruturados de modo a oferecer o uso racional e global a todos os indivduos e grupos. 05 - Preveno: Os servios de sade mental devem promover a proteo e a assistncia ao homem, desde o nascimento, e serem orientados no sentido preventivo. 06 - Conscientizao: A educao do pblico, seja atravs da escola, seja atravs dos veculos de comunicao, deve ser efetivada no sentido de seu esclarecimento a respeito das doenas mentais e de sua assistncia. 07 - Formao de Pessoal: Programas de recrutamento, formao e treinamento de pessoal tcnico devem ser mantidos para a formao de equipes teraputicas multiprofissionais. 08 - Hospital Comunitrio: Os hospitais devem ser reestruturados no sentido de promover a pronta reintegrao social do indivduo, oferecendo-lhe servios diversificados e um ambiente teraputico dinamicamente comunitrio, como medida eficaz contra a institucionalizao. 09 - Servios extra hospitalares: As tcnicas e recursos terapu-ticos de orientao comunitria devem ser enfatizadas para que se evite o uso abusivo do leito hospitalar. 10 - Pesquisa: As pesquisas bsicas e, sobretudo as aplicadas fundamentalmente para o continuo aperfeioamento da tcnica, devem ser estimuladas por todos os meios (Giordano Jr., 1989, pp. 141-2).

A postura preventivista era cada vez mais ntida tambm na esfera internacional, por meio das recomendaes da Organizao Mundial de Sade e da Organizao Pan-americana de Sade. O prprio Ministrio da Sade, por intermdio de seu titular, o dr. Mrio Machado Lemos, em outubro de 1972, foi um dos signatrios do documento que se propunha nortear os rumos da assistncia psiquitrica para o continente. O documento, denominado Plano decenal de sade para as Amricas, foi elaborado com os demais ministros da Sade de pases latino-americanos em Santiago do Chile.
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No entanto, a situao da assistncia psiquitrica no pas, na poca, apresentava nveis alarmantes: mais de sete mil doentes internados sem cama (leito-cho) e hospitais psiquitricos sem especialistas. Chegava a sete meses o tempo mdio de permanncia de casos agudos em hospitais. O ndice de mortalidade nas colnias de doentes crnicos era seis vezes e meia maior que nos hospitais para doenas crnicas de outras especialidades. Era necessria uma atitude por parte dos rgos competentes, pois a poltica previdenciria, ao priorizar a compra de servios dos hospitais privados, levou a um dficit financeiro, obrigando a Previdncia Social a buscar solues saneadoras para melhor utilizao da rede pblica e modernizao de suas unidades. Em 1968 foi criado, no ento estado da Guanabara, a Comisso Permanente para Assuntos Psiquitricos CPAP-GBM , cujo objetivo maior era estudar as dificuldades da assistncia psiquitrica no estado. A comisso formada por profissionais, entre eles Luiz Cerqueira, fez uma minuciosa anlise sobre as condies da assistncia psiquitrica, visando a racionalizao e a melhoria da qualidade dos servios. O relatrio do grupo de trabalho, aprovado em 1970 e publicado no ano seguinte, apresentou um retrato fiel da situao em que se encontrava a assistncia psiquitrica local, com o setor ambulatorial totalmente deturpado, funcionando principalmente como encaminhador de laudos para internao, e o hospital se consagrando como o grande e nico agente teraputico eficaz. Alm do levantamento, a comisso indicou propostas de melhoria da assistncia, lanando mo de pressupostos bsicos da psiquiatria comunitria norte-americana. O trabalho desenvolvido pela CPAP-GB repercutiu intensamente, de tal forma que, em 1971, praticamente a mesma comisso foi convidada pela Secretaria de Assistncia Mdica do INPS para estudar, em mbito nacional, as bases de uma reformulao da assistncia psiquitrica. Estavam lanadas as razes do que viria, dois anos depois, consagrar os princpios da psiquiatria comunitria no Brasil: o Manual de servio para a assistncia psiquitrica (Vaissman, 1983; Cerqueira, op. cit.). Aprovado em 19 de julho de 1973 pela Secretaria de Assistncia Mdica do INPS, o manual privilegiava a assistncia psiquitrica oferecida sempre que possvel na comunidade, com uso de recursos extra-hospitalares. Seu intuito era recuperar rapidamente o paciente para que ele voltasse s suas atividades normais. Nos casos em que fosse necessria a internao, esta deveria ser feita prxima residncia do indivduo, com uma ampla e diversificada rede de servios, evitando-se a internao em hospitais com mais de 500 leitos. Na alta, o paciente seria imediatamente encaminhado para atendimento ambulatorial. Os princpios tcnico-administrativos baseavam-se nos conceitos de 250
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integrao, regionalizao, coordenao, descentralizao e aperfeioamento de pessoal. Quanto aos nveis assistenciais, propunha-se a estruturao bsica do preventivismo por meio das atenes primria, secundria e terciria, contemplando programas assistenciais especficos tais como o materno-infantil e os destinados a adolescentes, epilpticos, crnicos etc. Incentivava-se tambm a formao de equipes multiprofissionais e servios extrahospitalares como ambulatrios, emergncias, penses ou lares protegidos. A internao integral seria feita, quando necessria, nos hospitais gerais ou psiquitricos. O prazo mximo seria de 180 dias, aps o qual se deveria proceder reavaliao do paciente por uma junta mdica. O manual foi saudado como um fato histrico para a assistncia psiquitrica. Algumas dvidas, contudo, foram levantadas quanto sua viabilidade, tanto na questo de recursos humanos como na financeira, alm das resistncias quanto inadaptalidade do paciente vida em comunidade. A oposio maior surgiu dos empresrios do setor psiquitrico, que afirmavam ser o verdadeiro hospital psiquitrico o rgo principal da assistncia psiquitrica (Vaissman, op. cit.). Mais que ideolgica, a questo econmica pautava esse tipo de argumentao, pois a viabilizao de servios extra-hospitalares poderia funcionar como filtros administrativos para as internaes asilares, gerando diminuio do faturamento. O manual nunca saiu das intenes, conforme denunciou Cerqueira (op. cit., p. 224):
... elaborado oficialmente e aprovado formalmente em 19/7/73, foi sabotado desde o seu primeiro dia e continua letra morta, s para no diminuir os lucros da empresa de sade nem demonstrar a fragilidade do modelo mdico tradicional exclusivo, defendido por outros tantos psiquiatras reacionrios encarapitados nas ctedras, nas cpulas administrativas e nos ricos consultrios privados.

O modelo preventivista que inspirou ideologicamente o manual surgiu como alternativa ao modelo psiquitrico clssico organomecanicista. Almejava no apenas a preveno da doena mental, mas, fundamentalmente, a promoo da sade mental. Costa (1989), no entanto, avalia que programas semelhantes de preveno, como o desenvolvido nos Estados Unidos, acarretaram um aumento da populao com atendimento ambulatorial e extrahospitalar. Tal fato ocorreu no pelo esvaziamento da populao internada nos hospitais psiquitricos, mas devido ao projeto de medicalizao da ordem social. Para o autor, a psiquiatria preventiva no atingiu necessariamente as instituies asilares. Houve at um movimento de retroalimentao dessas instituies, pelo ingresso de
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novos contingentes de clientes para tratamento mental, fenmeno denominado de aggionarmento por Castel. Normas e portarias Em janeiro de 1974, o Ministrio da Sade, por intermdio da Dinsam, expediu a portaria 32 definindo esta diviso como rgo normatizador e preconizando os princpios doutrinrios da psiquiatria comunitria. A portaria nada mais era do que a reedio de documentos anteriores, como o Manual de Servio para Assistncia Psiquitrica, o Plano Decenal de Sade para as Amricas e as Declaraes de Princpios da ABP (Medeiros, op. cit.). Embora a portaria ratificasse a posio oficial do Ministrio da Sade, este se encontrava poltica e financeiramente enfraquecido. Vivia-se um momento de crise do governo Ernesto Geisel, provocado pelo fim do milagre econmico, em que se apresentava uma realidade de deteriorao das condies de vida da populao brasileira. A assistncia psiquitrica perdia sua importncia em relao assistncia mdica global. Tal fato era justificado pela necessidade de intensificar medidas de carter social, enfatizando-se a ao da Previdncia Social como mecanismo de recuperao e manuteno da fora de trabalho e consolidando-se a hegemonia da medicina previdenciria sobre a sade pblica. Certamente distrbios limitantes e crnicos como as doenas mentais no eram vistos como prioridade naquele momento. Em 1971 a assistncia psiquitrica respondia por 8,24% das despesas em assistncia mdica do INPS; em 1974, correspondia a apenas 5,73%; no incio da dcada de 1980, chegou ao patamar inferior de 4,25% (Rezende, op. cit.). A portaria 32 teve o mesmo fim que o manual, ou seja, no foi implementada, mas a portaria 39, de setembro de 1974, conhecida como Plano de Pronta Ao PPA , teve destino diferente. Este plano tinha como principal resoluo a desburocratizao do atendimento das emergncias, tanto para os segurados da Previdncia como para seus dependentes. Em nmeros, isso representava a cobertura de cerca de 80% da populao urbana (Luz, 1986). O PPA distinguiu-se pela legalizao de uma poltica de ateno mdica curativa e individualizada nos atendimentos de emergncia; no entanto, trouxe uma perda de controle por parte da Previdncia, levando a significativas fraudes das contas hospitalares. Esse plano trouxe ao setor privado a possibilidade de atendimento direto aos previdencirios e dependentes, dispensando-se uma avaliao prvia do setor pblico, inclusive nos hospitais psiquitricos. Aps dois anos de sua implantao, verificou-se uma 252
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intensa onda de produo de servios assistenciais, nem sempre necessrios ou racionais, o que provocou a insolvncia da Previdncia Social pelo esgotamento dos recursos financeiros (Bea, op. cit.; Braga et al., op. cit.). Em 1977, na VI Conferncia Nacional de Sade, foi lanado o Plano Integrado de Sade Mental Pisam , do Ministrio da Sade. Novamente tentava-se restaurar os princpios da psiquiatria comunitria, por meio da qualificao de mdicos generalistas e auxiliares de sade para o atendimento dos distrbios psiquitricos no nvel primrio, isto , em centros de sade. Apesar do relativo sucesso nas regies Norte e Nordeste do pas, o programa no atingiu a populao de egressos de internaes psiquitricas, ou pacientes crnicos que necessitavam de outra abordagem teraputica. Pouco tempo depois, o Pisam foi desativado sob duras crticas do setor privado. Algumas experincias inovadoras Embora isoladas, novas experincias vinham ocorrendo no pas. certo que tais prticas eram pontuais, porm contriburam para reflexes e discusses que posteriormente provocariam uma mudana de paradigma na assistncia psiquitrica brasileira. Destacaremos trs estados que se tornaram referncias de tais experimentos, sem subestimar, no entanto, outras localidades que tambm produziram prticas diferenciadas no mesmo perodo. 1 - Rio Grande do Sul O Rio Grande do Sul foi o estado em que o modelo preventivocomunitrio foi mais marcante. Esse modelo teve como exemplo emblemtico a experincia desenvolvida na Unidade Sanitria de Murialdo, na periferia de Porto Alegre. Desde a dcada de 1960 funcionava como unidade experimental da Secretaria de Sade do Estado e da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. A partir de 1974 criou-se um programa alternativo de prestao de servios, sob a forma de sistema comunitrio de sade, desenvolvido para prover servios gerais de sade sem dissociar as tarefas curativas e de reabilitao das de preveno e fomento. Estabeleceram-se algumas prioridades quanto forma de funcionalidade, pautadas nos pressupostos da sade pblica e da psiquiatria comunitria. Priorizou-se o atendimento s famlias e a capacitao de pessoal tcnico, com treinamento de membros da comunidade para exercer o papel de agentes de sade. Atividades grupais e avaliaes epidemiolgicas marcaram essa experincia, realizada com base em um modelo de psiquiatria
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comunitria inovador no pas, em um momento no qual a prtica de assistncia hospitalar predominava e as propostas comunitrias praticamente no ultrapassavam a condio de documentos oficiais (Opas, 1990; Gomes, 1993). Foi tambm no Rio Grande do Sul que surgiu, no incio dos anos 1960, a Clnica Pinel, sob a coordenao do psicanalista Marcelo Blaya, considerada o primeiro modelo assistencial no pas influenciado pelos princpios da comunidade teraputica. Inspirada nos conceitos de seu idealizador, Maxwell Jones, bem como nas experincias da psicoterapia institucional francesa, a proposta das comunidades teraputicas era viabilizar uma prtica alternativa que agisse no interior dos hospitais asilares. Em sua essncia, procuravam alterar a lgica do funcionamento manicomial, tornando-se um espao de recuperao que integrava os pacientes aos familiares e desprovido da hierarquia repressiva das instituies (Duarte et alii, 2000). Ainda na dcada de 1960, David Zimmermann instalou um servio comunitrio na Diviso Melanie Klein do Hospital Psiquitrico So Pedro, em Porto Alegre. Propunha restrio da teraputica medicamentosa, estimulando a terapia ocupacional e a terapia de orientao psicanaltica entre os pacientes internados. No comeo dos anos 1970, no municpio de Viamo, interior do estado, criou-se o Centro Agrcola de Reabilitao. Os pacientes internados no hospital psiquitrico da cidade eram estimulados a trabalhar em estabelecimentos agrcolas da regio prxima ao hospital (Brum et alii, 1983). 2 - Rio de Janeiro No Rio de Janeiro, experincias fecundas trouxeram tona um novo olhar para a assistncia psiquitrica. O Centro Psiquitrico Pedro II CPPII , estrutura exemplar da prtica manicomial asilar, tornara-se palco privilegiado para viabilizar os avanos no modelo de ateno ao doente mental. Nise da Silveira, influenciada pelos conceitos do psicanalista Carl Jung, realizou experincias inovadoras. A partir da dcada de 1940 desenvolveu, na Seo de Teraputica Ocupacional, um vigoroso trabalho de prticas teraputicas lanando mo de atividades expressivas com pacientes daquela instituio. Na dcada seguinte fundou a Casa das Palmeiras, clnica de reabilitao de doentes mentais em regime de externato. Nos anos 1960 formou o Grupo de Estudos do Museu de Imagem do Inconsciente, que se tornou centro de referncia no desenvolvimento de prticas artsticas para pacientes psicticos. Em 1968 Oswaldo dos Santos e Wilson Simplcio, dois psicanalistas da Sociedade de Psicanlise do Rio de Janeiro, criaram a primeira 254
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comunidade teraputica no estado, na Seo Olavo Rocha do Hospital Odilon Galloti, uma das 12 unidades que compunham o CPPII (Figueiredo, 1993). Tal comunidade, assim como a de Porto Alegre, apoiava-se na psicanlise, com a compreenso psicodinmica da doena mental. A viso progressista e diferenciada atraa muitos seguidores, em contraposio ao discurso e prtica mdico-biolgica vigentes naquelas instituies. No ano seguinte, Eustaquio Portella Nunes e Roberto Quilelli fundaram a comunidade teraputica do Hospital Pinel. Por volta de 1973, com o encerramento do convnio entre o Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro Ipub e o Hospital Pinel, o projeto se desfez, o mesmo ocorrendo dois anos depois no CPPII. 3 - So Paulo Experincias marcantes tambm ocorreram em So Paulo. No ano de 1972 foi celebrado um indito convnio entre a Secretaria de Estado de Sade e as 15 faculdades de medicina existentes no estado. O objetivo era a promoo e o desenvolvimento de modelos assistenciais, pesquisas epidemiolgicas, capacitao de recursos humanos e implantao de centros comunitrios de sade mental. O convnio bem como o modelo preventivista comunitrio atingiu o apogeu no ano seguinte, quando Luiz Cerqueira assumiu a Coordenadoria de Sade Mental. No entanto sua passagem pelo cargo foi curta, menos de um ano. Tal convnio, assim como outros projetos desenvolvidos no estado ou seja, a expanso de ambulatrios, a criao de um servio de emergncia psiquitrica e a suspenso das internaes no Hospital do Juqueri , foram gradativamente se interrompendo, denotando o retorno prtica predominante da assistncia hospitalar (Giordano Jr., op. cit.). Enfermarias em hospitais-gerais, tal como a localizada no Hospital do Servidor Pblico Estadual, coordenada pelo psiquiatra Carol Sonenreich, e servios de hospitalizao parcial, como o da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, alm de outras experincias, podiam ser identificados tanto no estado de So Paulo como em outros lugares do pas. Certamente apresentavamse de forma quantitativamente insignificante em relao assistncia psiquitrica hegemnica na poca. Entretanto, a insero dessas prticas foi referncia marcante para o desenvolvimento de modelos assistenciais que viriam a emergir na poltica de sade mental dos anos 1980.

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Concluso A dcada de 1970, no perodo estudado, poderia ser caracterizada pelos inmeros planos, manuais e ordens de servio propostos no intuito de viabilizar uma prtica psiquitrica comunitria, preventivista, extra-hospitalar e teraputica. Todavia, o que predominou foi a poltica de privilegiamento do setor privado, por meio da contratao, pela Previdncia Social, de servios de terceiros, expandindo significativamente o modelo hospitalar no Brasil. Mais de uma vez essa situao foi denunciada pelos assessores da rea de sade mental. Nos encontros anuais de psiquiatria do Inamps, entre 1976 e 1978, eles demonstraram em seus relatrios que nada do que fora proposto tecnicamente se aplicara. As recomendaes apresentadas eram a repetio integral dos programas elaborados pela prpria Previdncia, mas nunca viabilizados. Propunha-se nfase na assistncia extra-hospitalar, por meio de dotao oramentria para a implantao desses servios e reestudo para a funcionalidade de modelos assistenciais, como pronto-socorros e hospitais-dia. No ltimo encontro, realizado em 1978, os assessores novamente lamentavam a falta de verbas para executar os servios extra-hospitalares, j que elas se destinavam s hospitalizaes. O resultado dessa poltica oramentria era claro, ao se constatar que, em 1977, os recursos destinados hospitalizao psiquitrica somavam 96% do oramento total da Previdncia Social, contra 4% para os demais recursos extra-hospitalares, dos quais o mais significativo era o ambulatrio (Amarante, 1995). Vaissman (op. cit.) entende que, apesar de todas as dificuldades para a implantao de programas de perfil preventivista no perodo, o projeto de uma psiquiatria comunitria, tendo em vista a organizao social dos servios psiquitricos na Previdncia Social, foi correto. Significou a incorporao e o reconhecimento, por parte da instituio, da necessidade de uma psiquiatria que atendesse aos interesses da classe trabalhadora, considerando-se fundamental a participao comunitria. Amarante (1992), por outro lado, apresenta uma posio crtica, pois tais programas no romperiam com o modelo clssico mdico-psicolgico de anlise e tratamento. O autor destaca que o preventivismo se orienta regularmente por indicadores burocrticos de desempenho, como diminuio do tempo mdio de internao, taxas de ocupao, ndices de reinternaes, oferta de consultas ambulatoriais, recursos extra-hospitalares ou atos normativos manuais, cartilhas etc. No entanto, este modelo no conseguiu questionar os conceitos de sade enfermidade mental, no obtendo xito nem mesmo no consenso aos seus prprios propsitos.

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A proposta preventivista que comeava a surgir na poltica de sade mental em nosso pas trouxe em si contradies, avanos e retrocessos, os quais se tornariam mais aguados no final dos anos 1970, quando a reorganizao da sociedade civil, o enfraque-cimento do governo militar e as novas reflexes e experincias da sade pblica bem como da sade mental viriam gestar os primrdios da reforma psiquitrica no Brasil.

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