ABLASIO RETINA

PENDAHULUAN Ablasio retina adalah lepasnya lapisan sensorik retina dari lapisan retinal pigment epithelium ( RPE ). Lapisan sensorik retina adalah derivat dari lapisan dalam optic cup, sedangkan RPE adalah derivat dari lapisan luar optic cup, membentuk suatu rongga potensial yang mudah terpisah dan terisi oleh cairan sub retina.(1,19,22) Ablasio retina termasuk kasus kedaruratan mata yang harus ditangani segera. Pertama kali ditemukan pada awal 1700 M oleh de Saint-Yves, diagnosis klinis baru bisa ditegakkan sejak ditemukannya oftalmoskop oleh Helmholtz pada tahun 1851. Semua penderita Ablasio Retina akan mengalami kebutaan Sampai tahun 1920 karena tidak adanya penanganan kasus ini oleh para ahli sampai akhirnya Jules Gonin menemukan tehnik pengobatan pertama untuk mengatasi penyakit ini di Lausanne, Switzerland. Dewasa ini pengobatan terhadap Ablasio Retina telah berkembang dengan pesat seperti, scleral buckling, intravitreal gas, vitreltomi, sehingga visus penderita dapat dipertahankan.(17,13) Ablasio retina adalah suatu topik yang luas, untuk memudahkan pemeriksaan klinik dan pengobatan perlu pembagian yang jelas dari ablasio retina, Klasifikasi yang sering dipakai adalah ablasio retina regmatogenosa yang ditandai dengan pemutusan total ( full-thickness ) dari retina sensorik yang diikuti mengalirnya korpus vitreum cair melalui defek retina sensorik kedalam ruang sub retina. Tipe berikutnya adalah ablasio retina serosa. Ablasio ini adalah hasil dari penimbunan cairan dibawah retina sensorik yang terutama disebabkan oleh penyakit RPE dan Koroid. Pelepasan retina jenis ini berkaitan dengan penyakit peradangan, tumor. Tipe lainnya adalah ablasio retina akibat traksi terutama disebabkan oleh retinopati diabetes proliperatif, vitreoretinopati proliperatif dan trauma pada mata.
(3,13,21)

Insiden Ablasio Retina di Amerika Serikat lebih kurang satu dalam lima belas ribu dengan prevalensi 0,3 %. Umur yang terbanyak menderita Ablasio Retina

adalah 40 sampai 70 tahun dan lebih sering terjadi pada pria dari pada wanita, hal ini mungkin disebabkan seringnya pria mendapat trauma dibanding wanita. Pada keadaan tertentu ablasio retina sering menyerang kedua mata terutama pada mata afakia, insiden penyakit ini relatif tinggi pada etnik yahudi dan relatif rendah pada orang kulit hitam, akan tetapi penyebabnya belum diketahui.(9,13,14) Faktor resiko tersering yang berhubungan dengan Ablasio Retina adalah myopia, afakia, pseodofakia dan trauma, kira-kira 40% disamping adanya kelainan bawaan penyakit degeneratif maupun penyakit metabolik lainnya (underlying diseases). 50 % pasien ablasio retina adalah myopia tinggi ( lebih dari 6 dioptri ), 30% sampai 40 % mengalami operasi katarak sebelumnya atau setelah vitrektomi karena tertinggalnya lensa setelah fakoemulsifikasi (4%). 10 sampai 20 % pernah mendapat trauma mata langsung. Tingginya kasus Ablasio Retina pada orang muda berhubungan dengan meningkatnya trauma akibat olah raga ( tinju dan bungee jumping ) akan tetapi hal ini belum bisa dibuktikan secara epidemiologik.(3,13,14,20) ANATOMI DAN HISTOLOGI RETINA. Retina merupakan selembat tipis jaringan syaraf yang semitranparan dan terdiri atas beberapa lapis yang melapisi bagian dalam dua pertiga belakang bola mata. Lapisan-lapisan retina mulai dari sisi dalam sampai keluar seperti terlihat pada skema berikut ini.(1,15) Secara embrional epitel pigmen retina dan neurosensorik retina sama-sama berasal dari derivat tabung optik. Lapisan sebelah dalam dari tabung optik akan berubah menjadi neurosensorik retina sedangkan lapisan sebelah luar tabung optik akan berubah menjadi epitel pigmen retina.(1,6.15) Dengan berkembangnya mata rongga embrional antara lapisan sebelah dalam dan lapisan sebelah luar ini akan menutup sehingga epitel pigmen retina menempel pada neurosensorik retina. Pada keadaan tertentu rongga embrional ini dapat terbuka kembali seperti yang terjadi pada ablasio retina.(1,6.15) Selain melekat pada neurosensori retina epitel pigmen juga melekat pada koriokapilaris dimana lamina basalis keduanya akan membentuk membrane bruch.
(1)

Perlekatan epitel pigmen retina ini disebabkan oleh berbagai faktor diantaranya mukopolisakarida yang dihasilkan epitel pigmen, adanya tekanan oleh cairan intra okuler, atau pengaruh vitreus yang bertindak sebagai tampon.(1,6) PATOGENESIS ABLASIO RETINA Pada ablasio retina terjadi pemisahan retina sensorik yaitu lapisan fotoreseptor dengan lapisan epitel pigmen retina dibawahnya. Terdapat tiga jenis utama ablasio retina yang masing-masing mempunyai patogenesis yang berbeda yaitu : (8,11,12,14,17,22,25) Ablasio Retina Regmatogenosa Bentuk tersering dari ketiga jenis ablasio retina dengan karakteristik pemutusan total (full-thickness) berbentuk tapal kuda lubang atropi bundar atau robekan sirkumferensial anterior (dialisis retina). Berasal dari bahasa Yunani regma yang berarti robek. Robekan retina pada ablasio retina dipredisposisi oleh faktor degenerasi. Predisposisi degenerasi retina perifer : 1. Lattice degeneration Ditemukan pada 40% penderita ablasio retina dengan myopia tinggi usia muda , sinroma marfan, stickies synd, Ehlers-Danlos synd yang semuanya merupakan faktor resiko terjadinya ablasio retina 2. Snail track degeneration 3. Degenerasi retinoskisis 4. White-without pressure Dinamika traksi vitreoretina yang terjadi berupa sinkisis liquefaction dari vitreus gel. Beberapa mata dengan sinkisis berkembang menjadi lubang pada bagian tipis kortek posterior yang menutupi fovea. Cairan sinkisis berasal tengah vitreous yang lewat melalui defek menuju ruang retrohyaloid yang baru terbentuk. Proses ini menyebabkan tertariknya vitreus posterior dan membrana limitan interna retina sejauh batas posterior vitreous base. Sisa vitreus gel mengendap ke bawah dan ruangan retrohyaloid akan diisi sepenuhnya oleh cairan sinkitik. jenis ini disebabkan pengaruh antara traksi antara vitreo retina dan retina perifer yang

Ablasio Retina Traksi Ablasio retina akibat traksi adalah jenis tersering kedua yang terutama disebabkan oleh beberapa kelainan seperti Retinopati diabetik proliferatif Retinopati prematuriti Trauma tembus segmen posterior

Kelainan diatas menyebabkan adanya gaya-gaya traksi yang secara aktif menarik retina sensorik menjauhi epitel pigmen dibawhnya disebabkan oleh adanya membran vitreosa, epiretina atau subretina yang terdiri dari fibroblas sel glia atau sel epitel pigmen retina. Traksi ini menyebabkan terlepasnya lapisan sensorik retina dengan RPE. Pada awalnya pelepasan mungkin terbatas di sepanjang arkade-arkade vaskular, tetapi dapat terjadi perkembangan sehingga kelainan melibatkan retina mid perifer dan macula Ablasio retinopati eksudatif Ablasio retina eksudatif paling jarang terjadi dibandingkan Ablasio Retina Traksi dan regmatogenosa. Penyebabnya adalah gangguan pada pigmen epitel retina sehingga cairan dari koroid masuk ke dalam ruang sub retina. Ablasio jenis ini dapat terjadi walaupun tidak ada pemutusan retina atau traksi vitreo retina. Hal ini disebabkan berbagai keadaan seperti tumor koroid (melanoma, haemangioma) dan metastasenya, inflamasi intraokuler seperti penyakit Harada dan Skleritis posterior, iatrogenik termasuk operasi pada ablasio retina sebelumnya, fotokoagulasi pan retinal. Neovaskuler subretinal yang berhubungan dengan retinal telangiektasi dan neovaskuler koroid bisa juga menyebabkan kelainan pada RPE. GEJALA KLINIS. Keluhan yang klasik dan sering dilaporkan adalah photopsia dan floaters sebesar 60 % setelah beberapa saat penderita mengeluh kehilangan lapang pandangan perifer kemudian berlanjut menjadi kehilangan penglihatan sentral.
(9,13,21,22,23,24)

1. Photopsia.

Adalah: sensasi subjektif yang dikeluhkan penderita sebagai kilatan cahaya, hal ini disebabkan oleh tarikan pada vitreo retina di daerah perifer. 2. Floaters. Adalah : Gerakan kekeruhan vitreous yang memberikan bayangan pada retina, ada tiga bentuk floaters yang sering dijumpai yakni : a. Lingkaran besar ( Weiss ring ) b. Cobwebs c. Bintik-bintik kecil. 3. Defek Lapang Pandangan. Hilangnya lapangan pandang disebabkan oleh: menyebarnya cairan sub retina ke daerah ekuator, defek ini kadang menghilang pada saat bangun pagi dan timbul lagi sesudah bekerja atau jalan pada siang hari 4. Penurunan visus Pada pasien ablasio yang belum mengenai makula visus pasien bisa normal. Akan tetapi lama kelamaan akan mengalami penurunan sampai akhirnya visus menurun total (O) pada ablasio retina total. 5. Metamorfopsia. Adalah terjadinnya distorsi bergelombang dari objek yang dilihat pasien, yang terjadi apabila Ablasio Retina sudah mengenai makula.

Diagnosis
Diagnosis ablasio retina bisa ditegakkan dengan anamnesis yang baik mengenai keluhan pasien, perjalanan penyakit, faktor-faktor pencetus penyakit diikuti pemeriksaan mata mulai dari visus , lapangan pandangan, pemerilsaan warna, pemeriksaan segmen depan mata, segmen belakang mata dengan oftalmoskop dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti laboratorium, radiologis, imaging dll. Anamnesis Sebagian besar pasien datang dengan keluhan melihat bayangan berupa photopsi, floater pada awal penyakit, diikuti dengan penyempitan lapangan pandangan perifer kemudian bila proses berlanjut pasien akan kehilangan lapangan penglihatan sentral. Pada pasien ablasio retina regmatogenosa perlu pula ditanyakan

adanya riwayat operasi mata seperti ektraksi katarak, afakia, myopia, trauma tumpul dll. Kelainan sistemik pada pasien berupa hipertensi berat, eklampsia, atau gagal ginjal sering terjadi pada pasien dengan ablasio retina eksudatifa. Diabetes mellitus, retinopati prematuritas dan trauma tembus perlu juga dicari pada ablasio retina traksional.(13,25) Pemeriksaan visus atau tajam penglihatan Pada pasien ablasio retina tanpa kelainan makula penglihatan sentral pasien tidak terganggu sehingga visus pasien bisa normal.(13,25) Pemeriksaan lapangan pandang Kelainan pada lapangan pandangan bisa terjadi pada ablasio yang telah lanjut. Pemeriksaan ini bisa juga mendeteksi lokasi dari ablasio retina. Apabila ablasio retina terjadi pada posterior ekuator bisanya keluhan penyempitan pada lapangan pandangan belum ditemukan sampai terjadi defek pada kutup posterior dan makula. Ablasio retina yang terjadi pada bagian anterior retina tidak bisa ditentukan dengan pemeriksaan lapangan pandangan. Pasien dengan defek lapangan pandangan pada bagian superior menandakan ablasio pada bagian inferior retina, akan tetapi pemeriksaan ini lebih bermakna menentukan diagnosis dan lokasi ablasio pada kelainan yang sudah lanjut.(13,22,23,24) Pemeriksaan segmen depan mata Pemeriksaan ini dimulai dengan inspeksi mata pasien apakah ada tandatanda trauma pada segmen depan mata yang bisa dijadikan petunjuk adanya kemungkinan kelainan yang berhubungan dengan trauma yamg mencetuskan ablasio retina. Pemeriksaan selanjutnya dapat digunakan slit lamp. Segmen depan mata biasanya normal biasanya normal. Pemeriksaan tekanan intra okuler menurun pada ablasio retina regmatogenosa, normal pada ablasio retina traksional dan bervariasi pada ablasio retina eksudativa.(13,22,24) Pemeriksaan pada segmen posterior mata Kelainan pada segmen posterior berupa kelainan vitreus dan retina dapat dilakukan dengan menggunakan oftalmoskop direk atau oftalmoskop indirek, Three mirror dll. Kelainan yang bisa ditemukan pada vitreous berupa : (13,22,24)

Tobacco dust atau shafer sign yaitu sel berpigmen pada vitreus. Tanda ini patognomonis terjadi pada sebagian besar kasus robekan retina tanpa adanya riwayat operasi.

Membrane pada vitreus terutama pada proliferatif vitreoretinopathy Darah didalam vitreous terutama di dalam ruangan retrohyaloid. Robekan retina bisa berbentuk tapal kuda bila terdapat pada segmen superior temporal, dan superior nasal. Lobang pada retina (hole) sering ditemukan pada kelainan pada segmen superior temporal dan segmen inferior nasal

Kelainan yang ditemukan pada retina berupa :

Konfigurasi retina biasanya berbentuk konveks (mencembung), retina yang lepas berwarna keabu-abuan, pucat, keruh, serta kehilangan bayangan konfigurasi pembuluh darah koroid. Pembuluh darah retina sendiri berwarna lebih gelap dibanding retina yang normal sehingga perbedaan arteri dan vena tidak terlalu kontras, permukaan retina kasar seperti kulit jeruk (an orange-peel appearance).

Perpindahan cairan sub retinal terutama dengan perubahan posisi kepala Mobilitas retina biasanya bergerak bebas,undulasi (+) kecuali bila sudah terjadi PVR Macular pseudohole berupa keadaan yang terjadi akibat tipisnya retina pada fovea dimana polus posterior retina terlepas.

Gejala klinis ablasio yang sudah lama (22) Retina menjadi tipis Terbentuk garis demarkasi sub retinal Terjadi PVR

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Amsler grid Pada pemeriksaan amsler grid bisa ditemukan makropsia, mikropsia ataupun metamorfopsia akan membantu kita dalam menentukan ablasio retina yang sudah sampai ke makula.(5,13) Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk menentukan penyakit yang bisa menyebabkan ablasio retina (underlying diseases) seperti hemoglobin dan slide darah tepi pada pasien dengan anemia sel sabit, pemeriksaan gula darah serologis, protein urin dll.(5,7,13) Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radilogis sepert rontgen foto orbita, CT Scan, MRI tidak mutlak dibutuhkan pada ablasio retina tetapi bisa digunakan untuk membedakan ablasio retina dengan defek pada retina yang disebabkan oleh benda asing atau tumor. Atau menentukan kelainan radiologis pada underlying diseases. Seperti rontgen ekstremitas pada beberapa kelainan bawaan yang bisa menyebabkan ablasio retina. Pemeriksaan radiologis lainnya yang sering digunakan adalah ultrasonografi (USG). Apabila retina tidak bisa dilihat karena adanya defek pada kornea seperti sikatrik, kekeruhan pada lensa (katarak) ataupun kekeruhan pada vitreus akibat adanya sel-sel radang ataupun membran(uveitis) dan perdarahan vitreus maka USG bisa membantu kita dalam menentukan adanya ablasio retina, jenis ablasio dan faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya ablasio retina serosa seperti tumor pada koroid, sub retinal tumor ataupun perdarahan koroid.(5,7,13)

Ada beberapi jenis operasi yang sering dilakukan pada ablasio retina yaitu :
(6,10,13,16,21,25)

1. Scleral Buckling Ada 2 macam scleral buckle yaitu : 1. inplan dimana material ditempatkan di dalam sklera sehingga membentuk tonjolan (identasi) sklera ke arah dalam (buckle). 2. Eksplan dimana material dijahitkan langsung pada sklera. 2. Drainase Cairan sub retinal Cairan subretina yang mendorong retina sehingga terpisah dari dasarnya akan diabsorbsi oleh karena efek transpor aktif dari pigmen epitel dan perbedaan tekanan osmotik antara koroid dan celah subretina. 3. Injeksi intravitreal dapat dilakukan dengan:

a. Udara Injeksi intravitreal dapat dilakukan dengan gas SF6 biasanya pada ablasio retina dengan robekan retina di sebelah posterior, robekan berbentuk mulut ikan, Giant retinal tears, makular hole, lipatan retinal yang radier hipotoni dll. b. Balanced Salt Solution (BBS), Ringer Laktat (RL) Injeksi intravitreal dengan BBS atau RL dapat dilakukan pada ablasio retina dengan lipatan yang radier atau pada mata dengan tekanan intra okuler yang rendah. c. silikon Injeksi intravitreal dengan silikon dapat dilakukan pada Ablasio retina dengan robekan yang sangat besar, lubang pada makula dan PVR D. 4. Vitrektomi Vitrektomi adalah suatu prosedur operasi mikro yang dilakukan dengan cara memotong vitreus dan melakukan penghisapan serta pemasukkan cairan ke dalam intraokuler serta memanipulasi intraokuler lainnya. Tindakan ini biasanya dilakukan pada ablasio retina karena tarikan, ablasio retina dengan PVR stadium D dan robekan retina yang lebar. Post operatif manajemen Mobilisasi pasien secepat mungkin seperti menyisir rambut sendiri, mandi, bercukur akan tetapi apabila operasi dilakukan dengan memasukkan gas atau udara ke dalam vitreus maka pasien harus tirah baring total. Pengukuran tekanan intraokuler dengan tonometer aplanasi karena bila operasi yang digunakan skleral buckling maka rigiditas sclera akan menurun. Atropin 1% diberikan 2 kali sehari Antibiotik-kortikosteroid 3 kali sehari Analgesik diberikan sesuai dengan ambang nyeri pasien. Ada yang membutuhkan analgetik oral dosis rendah rendah, tinggi, bahkan pemberian intramuscular.

Pasien dipulangkan setelah 3 atau 4 hari post operatif dan disuruh kontrol kembali setelah 1 minggu.(2,11,13)

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS Beberapa kelainan pada retina ataupun bagian mata lainnya yang menyerupai ablasio retina adalah : (1,2,6,22) 1. Retinoskisis Retinoskisis dapat dibedakan dari ablasio retina dengan membandingkan permukaannya yang rata, biasanya tidak ditemukan perdarahan atau pigmen di dalam vitreus, selalu muncul dengan skotoma, Biasanya mengalami perbaikan dengan fotokoagulasi, tidak ada pergerakan cairan seperti pada ablasio retina. 2. Tumor koroid Tumor koroid disini termasuk melanoma malignan koroid, metastasis tumor ganas dari tempat lain, atau hemangioma koroid. Oftalmoskop direk sukar membedakan dengan ablasio karena adanya elevasi dari neurosensorik dan epitel pigmen retina. Akan tetapi dengan pemeriksaan lebih lanjut seperti ultrasonografi oftalmoskop indirek akan terlihat massa dalam koroid, tidak ditemukan robekan retina. 3. Ablasio koroid Sering terjadi setelah operasi katarak. Berbeda dengan ablasio retina cairan pada ablasio koroid ini terus ke anterior melewati ora serata sehingga pars plana dan ora serata terlihat lebih jelas dari biasanya. 4. perdarahan retrohyaloid massif Biasanya terdapat pada pasien diabetes mellitus dimana darah akan masuk ke dalam rongga retrohyaloid membentuk membrane bullosa berwarna merah sehingga menyerupai retina akan tetapi bila dilihat lebih lanjut akan terlihat membran ini tidak mempunyai pembuluh darah seperti halnya retina. 5. Subretinal Cysticerus Pada subretinal cysticerus terlihat retina berwarna abu-abu, dengan cairan dalam kista yang menyerupai cairan subretinal akan tetapi di dalam cairan ini bisa terlihat parasit penyebabnya.

10

6. Oklusi Retina sentralis Pada funduskopi terlihat retina sangat pucat, putih sehingga menyerupai ablasio yang berwarna abu-abu, Perlu dicari tanda lain yang tidak terdapat pada ablasio retina seperti cattle track appearance atau cherry red spot. PROGNOSIS Dengan berbagai tehnik yang ada 90-95% ablasio retina dapat diperbaiki tergantung dari tipe ablasio retinanya, lama terjadinya ablasio dan keterlibatan makula:(2,10,13) Prognosis baik ( mendekati 100%) pada : Ablasio retina sirkumferensial, llobang, Ablasio retina dengan demarcation line Ablasio retina dengan cairan subretinal yang minimal Ablasio retina karena afakia Ablasio retina totalis, ablasio retina yang berhubungan dengan

Prognosis agak buruk (antara 85-95%)

epitel non pigmen di pars plana. Prognosis buruk (antara 30-50%) Ablasio retina disertai ablasio koroid Ablasio retina dengan robekan lebih dari 180o Ablasio retina dengan proliferasi periretinal yang massive

11