ESTRATGIAS COMPORTAMENTAIS 1.

Treinamento dos agentes naturais de mudana Os agentes naturais de mudana podem ser definidos como aquelas pessoas que pertencem de forma natural e esto de maneira relativamente permanente no local onde tm que acontecer as mudanas de comportamento. Os professores e os colegas de classe na escola, os pais e os esposos em casa, os irmos e os amigos na comunidade, os supervisores e os colegas de trabalho so agentes de mudanas potenciais que se encontram disponveis para realizar ou apoiar os procedimentos de tratamento no ambiente natural do paciente especfico.

2. Procedimentos de autocontrole O autocontrole um conjunto de procedimentos esboados para permitir que pacientes controlem seu prprio comportamento. O propsito do autocontrole o de permitir aos pacientes que controlem tanto quanto possvel seu prprio comportamento. No entanto, as tcnicas de autocontrole tm, quando muito, somente efeitos modestos a curto prazo, quando utilizadas sozinhas. Os melhores resultados so obtidos quando constituem componentes de pacotes de tratamento que tambm contm procedimentos de mudana de comportamento e continncias de reforamento. Alguns recursos de autocontrole so: 1. Ensinar aos pacientes alguma forma de auto-observao, de auto-avaliao e de autoregistro. 2. Introduzir um critrio de "emparelhamento", como aquele em que as auto-avaliaes dos pacientes sejam comparveis s avaliaes pelos professores ou por outras pessoas significativas. 3. Arrumar a situao para o reforo do comportamento desejado. 4. Ensinar aos clientes a se auto-instruir e/ou a se reforar para guiar seu prprio comportamento. 5. Transferir gradualmente o controle do reforamento aos pacientes. 6. Retirar gradativamente as contingncias artificiais quando j ocorreu o auto-controle.

3. Tcnicas de relaxamento A prtica do relaxamento pode ser dividida em mtodos que enfocam o relaxamento fsico e mtodos que enfocam o relaxamento mental. Todos os mtodos podem ser igualmente eficazes, sendo que cada pessoa deve utilizar aquele que melhor funcionar para ela. Quando se est relaxado fisicamente, o relaxamento mental vem a seguir e vice-versa. A prtica do relaxamento pode aliviar a ansiedade, porque difcil para o corpo ou para a mente estar simultaneamente relaxado e ansioso. Desenvolvendo-se a capacidade de relaxar antes e durante situaes estressantes, pode-se reduzir substancialmente a freqncia e severidade da ansiedade experimentada. 3.1 Tcnica de Relaxamento - Respirao Controlada A respirao controlada um mtodo de relaxamento baseado na observao de que muitas pessoas respiram superficialmente ou irregularmente quando ansiosa ou tensas. Tais padres de respirao levam a um desequilbrio de oxignio e dixido de carbono no corpo, o qual pode causar os sintomas fsicos da ansiedade. importante praticar a respirao controlada por, no mnimo, 4 minutos, porque isso o que aproximadamente leva para restabelecer o equilbrio do oxignio e dixido de carbono. O equilbrio funciona de forma mais eficaz se a pessoa inspira e expira profundamente em uma quantidade igual de tempo. O paciente deve ser orientado a inspirar contanto lentamente at 4 e expirar contanto lentamente at 4, durante 4 minutos, fazendo uma breve pausa entre a inspirao e a expirao, procurando respirar da forma mais confortvel possvel. importante respirar gentilmente, evitando respirar, de uma s vez, grandes golfadas de ar. 3.2 Relaxamento Muscular Progressivo

O relaxamento muscular progressivo uma tcnica na qual os principais grupos musculares do corpo so contrados e relaxados alternadamente. O processo pode ter o sentido da cabea aos ps ou dos ps cabea. O relaxamento muscular progressivo pode levar a graus profundos de relaxamento fsico e mental. A pessoa contrai e relaxa os msculos da testa, olhos, queixo, pescoo, ombros, parte superior das costas, bceps, antebrao, mos, abdmen, virilha, pernas, quadris, coxas, ndegas, panturrilhas e ps. Cada grupo muscular contrado por 5 segundos e ento relaxado por 10 ou 15 segundos, repetindo-se, em seguida, esta seqncia. Pessoas diferentes carregam tenso muscular em partes diferentes do corpo, de forma que as reas em particular que precisam ser enfatizadas variam de pessoa para pessoa.

4. Construo de Hierarquias e Atribuies de Tarefas Graduais Nesta tcnica, o terapeuta estimula o paciente a fazer uma lista de estmulos evocadores do comportamento visado, buscando orden-los conforme a intensidade. A partir disso, terapeuta e paciente trabalham juntos alternativas de enfrentamento, elaborando tarefas especficas que so dispostas em etapas, desde as de menor intensidade at aquelas mais ameaadoras. Isto permite uma abordagem gradual do confronto com o objeto/acontecimento ameaador. 4.1 Construo de hierarquias de ansiedade Um hierarquia de ansiedade uma lista de estmulos evocadores de ansiedade, relacionados em contedo e ordenados segundo a quantidade de ansiedade que provocam. Estes estmulos podem ser objetos, pessoas, lugares, sentimentos internos ou uma combinao destas classes de estmulos numa hierarquia completa. O terapeuta ajuda o paciente a discutir quando, onde e sob que condies, acontece a resposta de ansiedade. Pede-se ao paciente que pense e descreva situaes passadas e futuras que poderiam provocar a resposta. Encoraja-se o paciente a gerar tantos detalhes quanto sejam possveis sobre a situao estimulante total. Quanto mais detalhes se obtenham sobre os estmulos externos e internos, mais capaz ser o terapeuta de desenvolver uma cena clara, provocadora. Pede-se ento ao paciente que escreva todas as possveis situaes provocadoras de ansiedade que possa se lembrar e que as descreva detalhadamente em cartes. Este trabalho prescrito ao paciente como tarefa para casa e ele e o terapeuta revisam na sesso seguinte. Logo pede-se ao paciente que coloque os cartes numa determinada ordem, segundo o nvel de ansiedade que provoquem as situaes estimulares. Mais tarde, pede-se ao paciente que proporcione pontuaes na escala SUDS para cada uma das situaes. Deste modo, h uma estrutura gradualmente ascendente na escala, o que permitir aproximaes graduais ao item final da hierarquia - para o qual se experimente o temor mais intenso.

5. Dessensibilizao Sistemtica A dessensibilizao sistemtica (DS) uma interveno teraputica desenvolvida para eliminar o comportamento de medo e as sndromes de evitao. O procedimento consta de dois componentes diversos. O primeiro componente consiste em ensinar ao paciente uma resposta contrria ansiedade. O relaxamento progressivo, ou algum outro procedimento geral de relaxamento, utilizado normalmente para este propsito; se bem que qualquer resposta contrria ansiedade que o paciente tenha, como a resposta de assertividade, bastar. Por exemplo, uma resposta assertiva inibe a experincia de ansiedade e, em conseqncia, servir adequadamente como um agente antiansiedade. O segundo componente da DS implica em uma exposio graduada ao estmulo provocador de medo. A exposio pode ser concretizada atravs da imaginao ou ao vivo. A DS consta de quatro passos principais: 1. Treinamento no emprego da escala "SUDS" (escala que gradua as situaes de estmulos segundo seu potencial provocador de ansiedade). 2. Uma completa anlise comportamental e o desenvolvimento de uma hierarquia de medos. 3. Treinamento do relaxamento muscular profundo ou algum outro procedimento de relaxamento. 4. A combinao da exposio, na imaginao, hierarquia de medos junto com o

estabelecimento de uma resposta de relaxamento profundo no paciente - "a dessensibilizao propriamente dita".

6. Induo e Reduo dos Sintomas Esta tcnica muito utilizada em casos de ansiedade e constitui-se na apresentao de exerccios teraputicos nos quais os clientes so instrudos a realizar uma seqncia de respiraes curtas, inspirando e expirando por aproximadamente trs minutos de maneira a reproduzir os sintomas vivenciados pelo cliente em seus episdios de ansiedade. medida que os sintomas vo se configurando, o terapeuta pode obter um relato direto dos processos de pensamento do cliente e ajud-lo imediatamente a controlar o ataque por meio da respirao progressiva e da reestruturao do pensamento. O objetivo aqui reproduzir o tipo de situao que pode precipitar um ataque e depois mostrar aos clientes que eles podem tanto "ligar" como "desligar" os ataques. Uma vez que os sintomas foram induzidos, o terapeuta registra a seqncia dos acontecimentos, prestando uma ateno particular nos sintomas especficos experimentados, nos pensamentos automticos que ocorreram e na reao emocional experimentada como resultado. O terapeuta pode ento comear a intervir com as tcnicas de diminuio dos sintomas, trabalhando em colaborao com o cliente na observao dos sintomas iniciais.

7. Inteno Paradoxal A inteno paradoxal muito parecida com a induo do sintoma, pois envolve uma prescrio comportamental para os clientes apresentarem respostas que paream incompatveis com o objetivo para o qual esto buscando ajuda. Entretanto, a diferena especfica que na inteno paradoxal os pacientes so solicitados a exagerar suas previses, em vez de induzir comportamentalmente os sintomas por meio de hiperventilao deliberada. Por exemplo, os indivduos que experimentam ataques de pnico e medo relacionados a morrer de repente ou se tornarem "dominados" seriam instrudos a "ir em frente e se deixar morrer" ou fazer qualquer coisa que tivessem medo de fazer. Depois de vrias tentativas, freqentemente descobrem que so incapazes de obter a resposta temida e ento sua ansiedade diminui. Neste ponto, muitos pacientes so capazes de perceber o aspecto ridculo ou irracional de suas apreenses, o que fortemente encorajado pelo terapeuta. So instrudos a repetir o mesmo procedimento em determinadas ocasies, em nveis graduados de situaes de pnico, at que experimentem poucos ou nenhum sintoma.

8. Criao de imagens Os mtodos de criao de imagens so igualmente eficazes para aprender a relaxar, sendo, portanto, muito utilizados para controlar a ansiedade. A imaginao envolve a visualizao ativa de cenas tranqilas e relaxantes. As cenas podem ser lugares reais que a pessoa conhece onde se sente segura e relaxada, ou podem ser cenas criadas para serem tranqilas, seguras e relaxantes. Quanto mais sentidos a pessoa for capaz de incorporar sua imagem, mais relaxante esta ter chance de ser. Conseguindo-se imaginar cheiros, sons e sensaes tteis, bem como aspectos visuais da cena, maior ser a capacidade de relaxamento.

9. A Distrao Tambm muito utilizada em casos de ansiedade, a distrao consiste em ficar absorto em outras atividades ou pensamentos, descentrando a ateno dada aos estmulos evocadores de ansiedade, diminuindo ou eliminando, dessa forma, os sintomas. Outra variao da tcnica consiste em prestar ateno a um objeto, buscando descrev-lo mentalmente com o maior nmero de detalhes possveis.

10. Simulao O cliente instrudo a imaginar uma situao causadora de ansiedade e a se imaginar enfrentando-a com sucesso, utilizando as estratgias de enfrentamento que aprendeu para lidar com sua ansiedade.

11. O Contrato Comportamental O contrato comportamental se refere a uma tcnica de terapia comportamental na qual se discute um acordo e se faz um contrato que especifique os comportamentos, recompensas e punies necessrias que sero aplicadas a uma determinada situao. O contrato pode ser verbal ou escrito, embora muitos terapeutas prefiram esta ltima forma, devido a que acrescenta clareza e proporciona aos indivduos envolvidos um registro que guie seu comportamento e resolva os desacordos que possam surgir. 12. Reforamento Central para todos os mtodos operantes, o reforamento o principal procedimento para aumentar o comportamento. importante selecionar cuidadosamente tanto o reforador como o comportamento que se vai reforar, considerando que o que constitui um reforador para um indivduo no o ser necessariamente para outro.

13. Extino A extino , provavelmente, o mtodo operante mais utilizado para diminuir o comportamento. Implica, em primeiro lugar, em determinar o que est reforando o comportamento-objetivo e, em seguida, em eliminar esse reforamento.

14. Manejo de Recompensa recomendado para quadros fbico-ansiosos. Cada aproximao do objeto e/ou situao temida deve ser seguida de alguma espcie de recompensa, associando-se, dessa forma, uma experincia agradvel vivncia de medo. Alm disso, a desconfirmao da conseqncia negativa esperada facilita um maior engajamento do paciente e leva a um aumento na freqncia das aproximaes do estmulo temido. Da mesma maneira, muitos comportamentos de medo, indiretamente reforados pelas demais pessoas, podem ser eliminados quando essas pessoas so instrudas a no mais recompens-los.

15. Modelao uma estratgia que permite ao paciente aprender um novo comportamento atravs da observao e imitao de um modelo, no caso, o terapeuta. Inicialmente, o paciente apenas observa a reao do terapeuta diante do estmulo temido e depois "copia" o comportamento demonstrado. A aprendizagem de que possvel ter reaes controladas em face de situaes temidas reduz o medo e facilita a aquisio de habilidades mais apropriadas. O terapeuta deve planejar demonstraes de acordo com as finalidades especficas do paciente. 15.1 Treinamento da Positividade Um grande componente do treinamento da positividade envolve tanto os processos cognitivos quanto a prtica comportamental. Esta ltima consiste, em sua essncia, no terapeuta ensinar ou exemplificar para o paciente os comportamentos desejados nas vrias situaes sociais. Isto utilizado freqentemente sobretudo para distrbios de ansiedade.

16. Ensaio Comportamental Esta tcnica a contraparte comportamental do ensaio cognitivo. A diferena que os prprios comportamentos reais so os temas ensaiados (por exemplo, auto-afirmao em pblico ou levantar da cama e ir para o trabalho). O terapeuta fornece subsdios ao paciente para que este possa seguir uma direo e desenvolver respostas e estilos eficazes. Tambm envolve o reforo das habilidades existentes. 16.1 "Role playing" O terapeuta modela o comportamento ou a comunicao desejados; depois, os papis so trocados. O cliente exerce o papel representando uma reao desejada ao problema. O treinamento da atitude assertiva pode ser um aspecto importante desta habilidade, pois freqentemente esto envolvidas situaes interpessoais. Por exemplo, o cliente pode precisar comunicar seu desconforto a uma pessoa que lhe ntima. Na comunicao assertiva, o treinamento e o role playing podem ajudar a contra-condicionar a ansiedade potencial nessas situaes.

17. Treinamento em Habilidades Sociais (THS) O treinamento em habilidades sociais (THS) utilizado em quadros de fobia social, baseandose no princpio de que este transtorno se forma como conseqncia de dficits em habilidades e que o desenvolvimento de tais habilidades permite o entrosamento do indivduo em situaes interpessoais, reduzido a sua ansiedade de forma significativa. O paciente pratica o ensaio comportamental durante as sesses teraputicas e tenta aplicar o que aprendeu na vida diria, a fim de aprimorar as habilidades sociais e elevar a auto-estima. O THS envolve desenvolver habilidades interpessoais (iniciar e manter conversao, defender os prprios direitos, expressar sentimentos, criticar e receber crtica, pedir, negar, etc.), bem como performance de falar em pblico (construo da fala, pronncia, concentrao no contedo da fala, etc.).

18. Biblioterapia A prescrio das atribuies de leitura tem sido sempre uma caracterstica forte da terapia cognitiva. As leituras freqentemente indicadas aos pacientes so livros ou artigos destinados ao pblico em geral. Estas leituras so designadas como um auxlio terapia e servem fundamentalmente como um instrumento didtico e de apoio ao processo teraputico.

19. Exerccios de Combate Vergonha Consiste em fazer com que os pacientes se envolvam em atividades que enfatizam sua preocupao pelo que os outros podem pensar deles. Um exemplo tpico poderia ser fazer com que o paciente dissesse em voz alta o nome da parada de um nibus, quando est em sua rota e transportando um grande nmero de passageiros. O objetivo ajudar o paciente a perceber como as pessoas realmente reagem e que aquilo que eles pensam na verdade no importa.

20. Lio de Casa Uma das caractersticas mais importantes da terapia cognitiva o uso das atribuies de lio de casa. Como as sesses de terapia limitam-se apenas a uma ou duas horas por semana no consultrio, imperativo que as atividades de apoio ao tratamento tenham continuidade fora das sesses. So enfatizadas as atribuies de auto-ajuda, que servem como uma continuao daquilo que foi tratado na sesso anterior.

21. Programao de Atividades uma tcnica muito utilizada com pacientes deprimidos. Consiste em planejar um programa de

atividades para serem realizadas de vez em quando ou a cada hora. O propsito a oposio s cognies comuns como "J no fao mais nada". Seu objetivo proporcionar ao paciente certa sensao de eficcia e de controle. 21.1 Avaliao da Destreza e do Prazer Para cada atividade que se planeje, pede-se aos pacientes que avaliem em uma escala (p. ex., de 100 pontos) o grau que consideram ter dominado a tarefa e tambm o grau em que desfrutaram dela. Estas duas avaliaes so independentes, visto que o paciente pode ter desfrutado ao fazer algo, apesar de no t-lo feito to bem como costumava fazer. O propsito desta tarefa opor-se cognio, "Nada mais me diverte", e reconhecer que o prazer e a destreza no so fenmenos dicotmicos. Alm disso, aponta para certos vnculos entre situaes e sentimentos que podem ter passado despercebidos durante a avaliao normal. Por exemplo, pode tornar-se claro que o que o paciente mais gosta de ver os amigos ntimos e que esta atividade alivia seus sentimentos de depresso.

22. A Inverso do Hbito Esta tcnica costuma ser empregada no tratamento dos tiques e compe-se de dois elementos. O primeiro implica no ensinar ao paciente a perceber cada ocorrncia do hbito e emitir uma resposta fisicamente incompatvel. O segundo implica na identificao de pessoas ou situaes que possam desencadear o tique e fazer com que discuta e pratique a maneira pela qual realizar as respostas incompatveis nessas situaes. Esta tcnica exige tambm que o paciente repasse com o terapeuta os inconvenientes causados pelo tique, que identifique os antecedentes associados com episdios nos quais haja uma alta ou baixa probabilidade de que o mesmo ocorra, que aumente a percepo do tique reproduzindo-o deliberadamente e contemplando-o num espelho, que aprenda a relaxar-se, a auto-registrar diariamente os comportamentos de tique, e que obtenha o apoio social dos membros da famlia para controlar este comportamento. Com esta tcnica tem-se modificado, entre outros, tiques como chupar o dedo, piscar excessivamente, roer as unhas e a tricotilomania.

23. A Prtica Massiva A prtica massiva um procedimento paradoxal que tem sido aplicado principalmente com os tiques. O fundamento terico do tratamento que, com a prtica voluntria do tique, muitas vezes em um perodo de tempo concentrado, se produzir a fadiga (quer dizer, a inibio reativa). Quando essa fadiga alcana um ponto crtico, o paciente j no ser capaz de executar o tique.

24. A Preveno da Resposta Esta tcnica tem sido utilizada principalmente no tratamento do transtorno obsessivocompulsivo. Nela expe-se o paciente ante aos estmulos que causam o pensamento obsessivo, a ansiedade e o comportamento compulsivo. Ento, evita-se que o paciente se entregue ao comportamento ritualizado, o que inicialmente provoca um aumento da ansiedade e do pensamento obsessivo. Depois de uma srie de sesses, a ansiedade e as obsesses costumam reduzir-se gradualmente. Focalizao sensorial no-genital e genital O casal orientado na escolha do dia e situaes adequados para exercitar formas de contato ntimo. Os exerccios incluem carcias e massagens mtuas, inicialmente sem tocar reas ergenas ou genitais. No deve haver expectativa de ereo, lubrificao vaginal, orgasmo ou ejaculao. Essas tcnicas visam: - Relaxar nas situaes de contato fsico ntimo - Perceber o parceiro e suas preferncias - Aprender a sentir prazer no contato fsico no-ertico

- Aprender a comunicar seus sentimentos de modos preferidos de contato fsico - Aumentar o grau de interaes positivas Segue-se o toque em reas genitais. Esse exerccio tem os mesmos objetivos do precedente, visando aprender a relaxar e sentir prazer com o contato genital sem a demanda de ereo, lubrificao, orgasmo, ejaculao ou penetrao. A focalizao sensorial til em todas as disfunes sexuais. Soluo de Problemas S Especificar a rea geral do problema (specify) C Coletar dados (collect) I Identificar padres ou fontes (identify) E Examinar opes (examine) N Delimitar e experimentar (narrow) C Comparar dados (compare) E Ampliar, revisar e substituir (extend)

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS FREEMAN, A. Compreendendo a Terapia Cognitiva. Editorial Psy, 1998. CABALLO, VICENTE E. Manual de Tcnicas de Terapia e Modificao do Comportamento. So Paulo: Santos, 1 ed., 1996. HAWTON, K., SALKOVSKIS, P. M. Terapia Cognitivo-Comportamental para Problemas Psiquitricos: Um Guia Prtico. So Paulo: Martins Fontes, 1997.