CAPITULO 43. Faringitis La faringitis es una enfermedad inflamatoria de las estructuras de la mucosa y submucosa de la garganta.

La infeccin puede o no puede ser un componente de la enfermedad. Los tejidos afectados son la oro-nasohipofaringe, las amgdalas y adenoides. Debido a sus altas concentraciones de tejido linfoide, estos sitios son propensos a cambios reactivos, especialmente en respuesta a los organismos patgenos. Las infecciones respiratorias representan hasta el 80% de todos los episodios de enfermedades infecciosas. Faringitis, incluyendo amigdalitis, constituye el 15% de todas las visitas al consultorio. La mayora son diagnosticados por clnica y responden al tratamiento o se resuelven con el tiempo. Hay excepciones sobre todo con infecciones causadas por microorganismos oportunistas y en casos de tumores neoplsicos que simulan las presentaciones clnicas de las infecciones. Sospecha de neoplasias requieren muestras de tejido para establecer un diagnstico definitivo y orientar el tratamiento adecuado. En estos casos, el patlogo quirrgico se convierte en un miembro integral del equipo clnico. Este captulo trata de los procesos infecciosos e inflamatorios de la faringe. Anatoma La faringe es la cmara comn de los tractos respiratorio y digestivo. Se forma a partir del intestino anterior primitivo del endodermo y es un tubo musculomembranoso de 12-14cm, desde la base del crneo y la parte posterior de la nariz y la boca hasta el nivel de la sexta vrtebra cervical, donde se convierte en continuo con el esfago . La mucosa que recubre la parte superior es epitelio ciliado pseudoestratificado y la mucosa en su parte inferior est cubierta por epitelio escamoso estratificado. La faringe tiene tres partes: la epifaringe o la nasofaringe, el centro o la orofaringe y la hipofaringe o laringofaringe. La parte superior o nasal de la faringe se comunica con la nariz a travs de la parte posterior coanas nasales. Los orificios de la trompa de Eustaquio se encuentran en las paredes posterolaterales superiores por detrs y ligeramente por debajo de las coanas. El nivel del paladar blando separa la nasofaringe de la orofaringe La hipofaringe comienza en la base de la lengua y se extiende hacia abajo hasta el borde inferior del cartlago cricoides. La laringe se coloca hacia delante, con la epiglotis unidos a la base de la lengua Los principales msculos de la faringe son los msculos constrictores superiores, medio e inferior, que se superponen, cada uno de estos musculos se une con su contralateral en el rafe de la lnea media posterior. El constrictor superior de la faringe se origina en el proceso pterigoideo caudal medial, el rafe pterigomandibular, la parte posterior de la lnea milohioidea mandibular, y el lado de la base de la lengua. Estas fibras dan lugar a las partes pterigofaringea, bucofarngea, milofaringea y glosofarngeo del msculo. El receso farngeo (es decir, fosa de Rosenmuller) se encuentra por encima de borde cncavo superior del msculo, adyacente a la parte medial del orificio de la trompa de Eustaquio en la nasofaringe. El musculo constrictor medio se originan en las astas del hueso hioides y la parte inferior del ligamento estilohioideo. Los msculos constrictores inferiores se originan a partir de las superficies laterales de los cartlagos tiroides y cricoides y de un arco tendinoso entre ambos cartlagos. Las fibras del cartlago tiroides a la pared posterior de la faringe forman el msculo tirofarngeo, y los de la cricoides a la pared farngea convertido en el msculo cricofarngeo, que demarca la faringe del esfago cervical. Tres conjuntos adicionales de los msculos longitudinales pasan oblicuamente desde sus orgenes en la pared farngea. Estos son los palatofarngeo (desde la superficie anteroinferior del paladar a la pared posterolateral orofarngea), los salpingofarngeo (desde el orificio nasofarngeo de la trompa de Eustaquio se mezclan con los msculos palatofarngeo en la pared farngea lateral), y los estilofarngeo (desde la base interna de la apfisis estiloides en la pared postero-farngea, entre los msculos constrictores superior y medio). Los msculos farngeos se separan de la fascia prevertebral por tejido conectivo, formando el espacio retrofarngeo. Este espacio est cerrado lateralmente por las envolturas cartidas. Las principales arterias de la faringe se derivan de las principales ramas de la arteria cartida externa. Estos incluyen la arteria farngea ascendente, las ramas dorsales de la arteria lingual, las amgdalas ramas de la

arteria facial y ramas palatinas de la arteria maxilar. Las venas de la faringe comunica por arriba con el plexo venoso pterigoideo (y el plexo vertebral) y drene hacia abajo dentro de la vena yugular interna. Excepto por el msculo estilofarngeo, que est inervado por el nervio glosofarngeo, los msculos de la faringe estn inervados por el nervio vago a travs del plexo farngeo. La faringe tiene una abundante acumulacin de los tejidos linfoides sobre todo en la mucosa de la nasofaringe y la orofaringe. El anillo de Waldeyer est formado por las amgdalas farngeas, lingual y palatina y por el tejido linfoide de la pared farngea lateral. El drenaje linftico: nasofaringe se vaca a los ganglios linfticos retrofarngeos y luego a las cadenas laterales de la faringe y la yugular profunda nodales. orofaringe afecta los ganglios retrofarngeos y de los ganglios cervicales profundos superiores y yugulares. hipofaringe implica la retrofarngeo, farngeo lateral, cervical profunda y los ganglios yugulares. CAUSAS INFECCIOSAS DE FARINGITIS Infecciones Bacterianas La flora bacteriana normal del tracto respiratorio superior y la cavidad oral se compone principalmente de organismos gram-positivos aerobios y varios organismos anaerobios, tales como Peptostreptococcus, Fusobacterium, y varias especies de Bacteroides. Estos organismos y agentes patgenos gram-positivas pueden predominar en las infecciones clnicas de la faringe, aunque las infecciones mixtas con organismos aerobios y anaerobios gram-positivas y gram-negativas son ahora relativamente comn en la prctica clnica. Patgenos importantes incluyen Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Diplococcus pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae, Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae y Neisseria. La infeccin por estreptococos Las bacterias ms frecuentes, implicados con faringitis, especialmente en los nios, es Streptococcus pyogenes. Streptococcus pneumoniae, estreptococos del grupo C, y otros estreptococos pueden causar faringitis. Grupo C y G han sido relacionados con la faringitis y las complicaciones graves como la artritis reactiva. El perodo de incubacin para estreptococo (EBHGA) tiene una duracin de 12 horas a 4 das. Los pacientes se presentan clnicamente con faringodinea, disfagia y fiebre. Los tejidos afectados estn inflamados, y suele haber un exudado. Rinorrea o tos no suele acompaar a esta infeccin. Linfadenopata cervical se observa en hasta un 60% de los pacientes. Faringoamigdalitis estreptoccica es menos comn en los lactantes que en nios mayores, debido a la IgG de la madre y la falta de receptores de la faringe para la unin por estreptococos. El pico de incidencia est entre las edades de 5 a 15 aos. En los nios en que se sospecha faringitis por estreptococo, el diagnstico se debe hacer para evitar la complicacin grave de la fiebre reumtica por el inicio oportuno del tratamiento con antibiticos. Tradicionalmente, el diagnstico de EBHGA se ha basado en cultivos de hisopados de la orofaringe. Dos nuevas pruebas rpidas estn ahora en el mercado: la prueba de inmunoensayo enzimtico rpida de antgenos y la prueba de inmunoensayo ptico rpida de antgenos. Ambas pruebas tienen una sensibilidad buena (79% a 88%), las especificidades buenos (90% a 96%), y son ms baratos que la cultura. Los resultados estn disponibles inmediatamente. Un resultado positivo de la prueba rpida de antgeno permite ms rpido inicio de antibiticos y reduce la duracin de los sntomas, el uso de analgsicos, la aparicin de secuelas por estreptococos, y puede reducir la propagacin de la enfermedad en la guardera, escuela, y el hogar. El tratamiento de la faringitis estreptoccica es por administracin oral o intravenosa de penicilina, y los pacientes alrgicos a la penicilina se puede tratar con eritromicina o una variedad de cefalosporinas. Cefalosporinas de primera generacin son recomendables para los fracasos del tratamiento. Las complicaciones de las infecciones por estreptococos incluyen fiebre reumtica, enfermedad reumtica del corazn, glomerulonefritis postestreptoccica (es decir, la enfermedad de Bright). sndrome de Grisel con subluxacin de la articulacin atlantoaxial debido a un proceso infeccioso inflamatorio de la cabeza y el cuello, tambin puede con frecuencia el resultado de la faringitis estreptoccica. Estos pacientes se presentan con tortcolis atraumticas y un historial de infeccin reciente en la cabeza y el cuello o procedimiento quirrgico. La incidencia de la enfermedad vara con la edad del paciente, la estacin, el clima y condiciones de vida. La fiebre reumtica se diagnostica basndose en la presencia de dos criterios mayores o uno mayor y 2

menores (mayores: carditis, poliartritis, corea, eritema marginal, ndulos subcutneos; menores: artralgias, fiebre, VSG elevado, PCR elevada, intervalo PR alargado) con evidencia de infeccin previa por EBHGA puede ser de cultivo de la garganta, las pruebas rpidas de antgenos, o un ttulo elevado de anticuerpos por estreptococos. Los pacientes con fiebre reumtica aguda tienen un alto riesgo de ataques recurrentes, incluso con infecciones subclnicas EBHGA, y, por tanto, se debe dar profilaxis antibitica. La escarlatina es una faringoamigdalitis estreptoccica aguda acompaada de una erupcin y la produccin de una toxina eritrognica. La produccin de toxinas depende de lisogenia del organismo infectante por un bacterifago benigno. La erupcin caracterstica suele aparecer en el segundo da de la enfermedad y es de color rojo y punteado aparece inicialmente en el pecho y el tronco y se extiende para prcticamente todo el cuerpo en pocas horas. La cara, las palmas y las plantas estn a salvo. Las erupciones se blanquean a la digitopresion y se desvanece en el transcurso de una semana, otro hallazgo caracterstico es el lengua frambueza. El diagnstico se basa en los resultados del cultivo. La infeccin por estafilococos La faringitis por S. aureus (o S. salivarius) puede estar asociado con el drenaje mucopurulenta, eritema y edema mucosa, y pstulas localizadas, especialmente en las amgdalas. Tratamiento con penicilina o eritromicina o cefalosporinas sobre la base del cultivo y los resultados de sensibilidad. La infeccin difteroide C. diphtheriae poco comn, presenta en nios menores de 10 aos son gram-positivas, penetran a nariz y boca y permanecen en las superficies mucosas del tracto respiratorio superior. Despus de incubacin de 2 a 4 das, se pueden producir exotoxinas que causan necrosis de los tejidos y la inflamacin localizada. La combinacin de estas respuestas produce una membrana gris-negro, que est firmemente adherida a los tejidos subyacentes. Extensin de la membrana puede ser severa, conduciendo a la incapacidad para eliminar las secreciones y obstruccin respiratoria y entrar en el torrente sanguneo y los vasos linfticos. Debido a la posibilidad de un colapso respiratorio y circulatorio (insuficiencia miocrdica), el diagnstico precoz y el tratamiento debe ser establecido. Antitoxina sigue siendo el nico mtodo de tratamiento especfico La tos ferina Bordetella pertussis causa una enfermedad aguda, altamente contagiosa, en la infancia que se caracteriza por paroxismos violentos de tos acompaados de un sonido inspiratorio alto. B. pertussis es inmviles, pleomrficos, cocobacilo gramnegativo. El perodo de incubacin 1 semana y es seguido por tres etapas clnicas. La primera es la fase catarral, que dura de 1 a 2 semanas y se caracteriza por una fiebre de bajo grado y sntomas respiratorios superiores. Seguido rpidamente por la etapa paroxstica, en la que se produce la tos caracterstica. No hay fiebre durante esta etapa. El organismo produce endotoxinas y aglutingenos se caracteriza por un exudado mucopurulento, dura de 2 a 4 semanas y es seguido por un 1-2 semanas de la etapa convaleciente. es generalmente autolimitada, los antibiticos no alteran el curso de la enfermedad. La inmunizacin ha erradicado casi por completo la tos ferina Gonorrea Neisseria gonorrhoeae, una pigeno diplococo gram-negativo, es una causa importante de faringitis entre las enfermedades transmitidas por contacto sexual. Faringitis gonoccica generalmente es asintomtica, pero puede presentarse con dolor de garganta, hipertrofia amigdalar, o adenopata cervical. las muestras deben ser cultivadas en medios de comunicacin adecuados (por ejemplo, agar chocolate) para su identificacin. El organismo infecta la mucosa y las estructuras glandulares, lo que provoca lceras en el epitelio y un infiltrado de leucocitos polimorfonucleares. El tratamiento eficaz con la penicilina, tetraciclina, cefalosporinas o quinolonas Sfilis La sfilis es una enfermedad venreas sistmica, causada por el Treponema pallidum, un miembro de la familia Spirochaetaceae. Las etapas clnicas de la sfilis son primaria, secundaria, terciaria, y congnita, cualquiera de los cuales pueden afectar a la cabeza y el cuello. Etapa primaria: Despus de incubacin que vara de 3 a 90 das (mediana de 3 semanas), un chancro solitario, doloroso aparece en el sitio de la inoculacin. las amgdalas pueden estar afectados. El chancro aparece inicialmente como una ppula que luego se ulcera con mrgenes indurados. Microscpicamente, un

infiltrado inflamatorio clulas plasmticas con histiocitos dispersos, linfocitos y leucocitos polimorfonucleares. Este infiltrado tiene una tendencia a implicar los pequeos vasos sanguneos, que muestran la proliferacin de clulas endoteliales. El chancro se suele curar espontneamente en 3 a 6 semanas. Etapa secundaria: De 2 a 8 semanas despus del desaorrollo del chancro, las espiroquetas multiplican y lo divulgan de la lesin primaria a todos los rganos y sistemas. Las lesiones cutneas y linfadenopata se ven en el 90% . la faringoamigdalitis puede ser un sntoma de presentacin en la sfilis secundaria, y la afectacin de la mucosa produce placas mucosas. Estos parches se caracterizan por erosiones superficiales indoloras, con una apariencia de color gris plateado y los mrgenes perifricos de color rojo. Estas lesiones son muy contagiosas.. etapa terciaria puede desarrollarse aos despus de la infeccin inicial y es lentamente progresiva, por lo general afecta al sistema nervioso central o de la aorta. Lesiones localizadas, granulomatosa que consiste en necrosis central rodeada de empalizada coagulativa macrfagos y fibroblastos. Treponemas son escasos y muy difciles de identificar. Hay dos tipos de pruebas serolgicas para la sfilis: VDRL y una modificacin de esta prueba llamada la prueba rpida de reagina plasmtica, son ms reactivos en la etapa secundaria de la enfermedad, con el 99% de los pacientes sifilticos con reacciones positivas. La prueba principal fluorescencia de absorcin de anticuerpos treponmicos (FTA-ABS) es sensible y fiable, con reacciones positivas en 85% de los pacientes con enfermedad primaria, 100% de los pacientes con enfermedad secundaria, y 98% de los pacientes con enfermedad terciaria. El tratamiento de la sfilis sigue siendo la penicilina. Y alrgicos a la penicilina, tetraciclina o la eritromicina. OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS Otros organismos patgenos que producen casos de faringitis bacteriana incluyen Salmonella typhimurium, Fusobacterium necrophorum, y F. nucleatum (a veces causa el sndrome de Lemierre: faringitis seguida de la sepsis y tromboflebitis yugular), Yersinia enterocolitica, Arcanobacterium haemolyticum (que puede manifestarse como una erupcin exantemtica extensa de la piel que imita la escarlatina), Moraxella catarrhalis, Francisella tularensis, Mycoplasma, Neisseria meningitidis, y especies de Chlamydia. Coxiella burnetii (un organismo tipo rickettsia), el agente causante de la fiebre Q, puede causar faringitis. Los organismos pueden ser identificados por cultivo, inmunoensayo, aglutinacin de ltex, la hibridacin in situ, o la reaccin en cadena de polimerasa (PCR). INFECCIONES VIRALES Los virus son la causa ms frecuente de la faringitis y puede imitar de cerca la presentacin clnica de faringitis bacteriana. En tales casos, edema de la mucosa y eritema son comunes, pero el drenaje mucopurulenta generalmente implica infecciones bacterianas primarias o secundarias. Virus Herpes Simplex Tiene dos subtipos serolgicamente distintos: el tipo 1 (por lo general por va oral) y tipo 2 (generalmente genital). Sin embargo, el tipo de virus no es necesariamente un indicador fiable. La infeccin primaria por VHS con mayor frecuencia se presenta como una gingivoestomatitis, pero puede presentarse como una faringitis aguda. se produce con mayor frecuencia en nios de 10 meses a 3 aos de edad y adolescentes. El virus puede ser transmitido por el moco, saliva, morderse las uas o el pulgar. El perodo de incubacin de 2 a 12 das, manifestaciones clnicas de malestar general, inquieto, fiebre y faringitis con presencia de lesiones vesiculares que sangran fcilmente y estn cubiertos con una costra de color negro o en amgdalas vesculas cubiertas por un exudado gris con adenopata. suele ser autolimitada, infeccin diseminada tambin se puede desarrollar, incluyendo la participacin del sistema nervioso central. Los hallazgos histopatolgicos son la ulceracin de las mucosas afectadas asociados con una mezcla inflamatoria aguda y crnica se infiltran, incluidas las clulas gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares. La identificacin del virus se puede lograr por inmunocitoqumica. El diagnstico de la infeccin por HSV puede hacerse por varios mtodos. El cultivo de tejidos es especfico, examen citolgico, microscopa electrnica, ELISA, PCR. El tratamiento es esencialmente sintomtico. El Aciclovir es mejor reservarse para los pacientes inmunocomprometidos. Sarampin es un morbillivirus que es altamente contagiosa, que causa una infeccin aguda febril, sistmica. Los sntomas clnicos generalmente comienzan con coriza y conjuntivitis, seguido de las lesiones exantemticas tpicas manchas en la mucosa bucal (es decir, manchas de Koplik), hiperplasia linforreticular, y un exantema

eritematoso cutneo generalizado. En el rea de la faringe, el sarampin provoca una hiperplasia folicular marcada de todo el tejido linfoide asociado a clulas gigantes multinucleadas. El tratamiento es sintomtico, y el curso de la enfermedad es generalmente benigna y autolimitada. Sin embargo, en los muy jvenes, muy viejo, o inmunosuprimidos, las tasas de mortalidad es a consecuencias de la implicacin neuronal, cerebral o visceral o como resultado de sobreinfecciones bacterianas. Virus Epstein-Barr familia de los herpesvirus, infecta selectivamente los linfocitos B. El carcinoma nasofarngeo indiferenciado y linfoma de Burkitt africano han sido fuertemente asociados con este virus, causa de la mononucleosis infecciosa (MI), una infeccin sistmica que ocurre principalmente en adolescentes y adultos jvenes, 80% a 95% de los casos. Simulan faringoamigdalitis aguda, con dolor de garganta, fiebre, y malestar general. Linfadenopata (ganglios cervicales posteriores), esplenomegalia (50%), y hepatomegalia (10%) con evidencia qumica de hepatitis. El diagnstico a base de manifestaciones clnicas y de laboratorio adecuadas con linfocitosis, Leve a moderada elevacin de las enzimas hepticas. El diagnstico puede ser confirmado por la demostracin de anticuerpos heterfilos en suero. Los linfocitos atpicos en la sangre perifrica se cree que representan principalmente linfocitos T activados en respuesta a la infeccin de clulas B. En casos atpicos en la que el paciente se presenta con hiperplasia adenoamigdalar o agrandamiento de ganglios linfticos, sin fiebre, dolor de garganta, o esplenomegalia, una biopsia puede ser necesaria para establecer un diagnstico y para descartar una neoplasia maligna (por ejemplo, linfoma). El curso clnico de los pacientes con mononucleosis infecciosa es generalmente favorable, con resolucin de los sntomas dentro de varios meses. El tratamiento es de soporte, incluyendo reposo y lquidos. citomegalovirus familia Herpesviridae y tiene varias cepas, se ha identificado como la causa de las infecciones congnitas y adquiridas. La mayora de las infecciones causadas por CMV son asintomticos, excepto en pacientes inmunodeprimidos. La transmisin del virus puede producirse por la ingestin de la leche humana, por el contacto con la saliva, el semen o las secreciones del cuello del tero, y mediante la infusin de leucocitos de sangre perifrica. El virus puede ser detectado mediante aislamiento viral, serologa o PCR. A diferencia de la mononucleosis EBV, los pacientes con CMV asociada a la mononucleosis infecciosa por lo general no se presentan con la faringitis y son anticuerpos heterfilos negativos. El mtodo ms eficaz y sensible para detectar la infeccin activa por CMV es el cultivo de la orina con la inoculacin de clulas diploides humanas. Serodiagnstico tambin se puede utilizar e incluye las pruebas de fijacin del complemento. Virus de Inmunodeficiencia Humana Tipo 1 Los cambios de faringitis se puede ver, adems de anormalidades en las amgdalas. Las partculas virales se han documentado en el epitelio de la faringe y las amgdalas, especialmente con la PCR y el anlisis inmunohistoqumico. El sndrome retroviral agudo se produce en algunos pacientes durante la infeccin primaria del VIH. Dolor de garganta es parte de una constelacin de signos que imitan VEB que dura desde unos pocos das o semanas. fiebre, malestar general, mialgias, artralgias, fotofobia, linfadenopata y erupcin maculopapular. INFECCIONES POR HONGOS Las infecciones por hongos y parasitarias en general, no estn implicados en la causa de la faringitis, excepto en pacientes inmunodeprimidos o crnicamente debilitados. Como agentes oportunistas y pueden producir una enfermedad sistmica con consecuencias letales. Candida agresor ms frecuente. En el tracto aerodigestivo superior, normalmente residen en la boca, pero si el sistema inmunolgico se ve comprometido, la invasin de las superficies de la mucosa puede ocurrir, causando dolor o disfagia. Las lesiones tpicas aparecen como placas mucosas o queso cremoso. Identificacin del organismo se lleva a cabo fcilmente por tincin de Gram o cido peridico de Schiff de un frotis o cultivo en agar Sabouraud. Histolgicamente, las levaduras en ciernes y seudohifas con un infiltrado inflamatorio asociado se observan despus de la tincin con cido peridico de Schiff-manchas o plata. El tratamiento de la candidiasis limitada a la cavidad oral o faringe es con nistatina tpica o ketoconazol por va oral o fluconazol. La profilaxis con fluconazol oral es eficaz en pacientes VIH-positivos para reducir la incidencia de la infeccin. Si la infeccin oral o farngea representa parte de la afectacin sistmica, anfotericina B puede ser necesario.

Las micosis profundas la participacin especfica de la regin farngea por estos organismos es poco frecuente. A estos organismos se incluyen Cryptococcus neoformans, seeberi Rinosporidiosis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, y Paracoccidioides brasiliensis. La faringitis granulomatosa Un granuloma es un proceso inflamatorio crnico que se define por la presencia de macrfagos modificados o histiocitos epitelioides, rodeadas por otras clulas inflamatorias, con clulas gigantes y fibroblastos. La inflamacin granulomatosa puede verse asociada a las bacterias, micobacterias, hongos, sfilis, parsitos, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, enfermedad de Crohn y neoplasias. Si se enfrenta a un proceso de presunta infeccin que no responde al tratamiento antibitico emprico, cultivos apropiados de muestreo y la biopsia de los tejidos afectados son necesarias. faringoamigdalitis por micobacterias pueden ocurrir como resultado de la expectoracin de esputo infectado de afectacin pulmonar o como un hecho aislado, sobre todo en pacientes de las regiones pobres. La presentacin clnica pueden incluir dolor de garganta, con obstruccin nasal, adenopata cervical y sntomas pulmonares. Tanto M. tuberculosis y M. bovis han sido implicados en faringoamigdalitis micobacterias. La lepra (enfermedad de Hansen) es una enfermedad infecciosa crnica causada por Mycobacterium leprae. bacilo cido-alcohol resistentes, La lepra ha sido clasificado como lepromatosa o tuberculoide. La reaccin de Mitsuda es considerado el ms consistente y se utiliza como una ayuda para la clasificacin de las formas clnicas de lepra. Un proceso de granulomatosa no caseificantes con o sin clulas gigantes que caracteriza la lepra tuberculoide. El dao nervioso es distintivo, el bacilo de la rara identificada en el nervio. En la lepra lepromatosa, hay una proliferacin de macrfagos espumosos (clulas leprosas) que contienen un gran nmero de bacilos, pero no se forman granulomas. Los bacilos se puede ver en los nervios y las clulas endoteliales. El tratamiento consiste en quimioterapia, incluyendo dapsona, clofazimina y rifampicina. Con el tratamiento adecuado, el pronstico es bueno para la mayora de los pacientes. Los granulomas debido a las infecciones parasitarias de la regin de la faringe son poco frecuentes. Entre los parsitos que pueden infectar la faringe son Leishmania braziliensis, Toxoplasma gondii, complanatum Clinostomum y laryngeus Mammomonogamus, pero estas infecciones suelen aparecer slo en las regiones endmicas del mundo. Faringoamigdalitis granulomatosa no infecciosa puede ser consecuencia de cuerpos extraos o la participacin de la faringe por enfermedades sistmicas. Cuerpo extrao resultado granulomas como respuesta a los materiales exgenos introducidos en el cuerpo por trauma, iatrognicamente, o por la deposicin anormal de materiales. Aunque es poco comn en la faringe o regin amigdalar, granulomas a cuerpo extrao puede simular un proceso infeccioso. La enfermedad de Crohn es un proceso de granulomatosa, inflamatoria de etiologa desconocida que afecta principalmente a los intestinos delgado y grueso. La participacin de la faringe por la enfermedad de Crohn puede ser visto en el 9% de los pacientes durante el curso de su enfermedad y por lo general sigue las manifestaciones intestinales. El lupus eritematoso sistmico o discoide con frecuencia se manifiesta con lceras bucales y farngeos. OTRAS CAUSAS DE LA FARINGITIS Por radiacion Mucosa oral y farngea tiene una tasa de renovacin celular muy alta y entra en cambios atrficos debido a la inhibicin de la divisin celular de radioterapia a dosis de 16 a 22 cGy. La prevencin es imposible, esto es un efecto secundario inevitable. La saliva se reduce debido a los efectos sobre las glndulas salivales mayores y menores, lo que predispone a la faringe con sobreinfeccin por grmenes bacterianos o fngicos. El tratamiento de la faringitis o la radiacin es sintomtico (sucralfato, difenhidramina, agentes antibacterianos, y los esteroides tpicos). La pilocarpina se utiliza tanto durante como despus de la radiacin para aumentar el flujo salival. El tratamiento especfico para la sobreinfeccin incluye antimicticos tpicos (nistatina) o antibiticos sistmicos. TRASTORNOS INTEGUMENTARIO Sndrome de Stevens-Johnson (tambin conocido como eritema multiforme exudativo) se presenta en nios y adultos jvenes, hombres afectados. causa desconocida, pero puede seguir a una infeccin respiratoria o el

uso de ciertos frmacos, especialmente sulfonamidas, anticonvulsivantes y barbitricos. El sndrome se caracteriza por una angetis con una lesin eritematosa en piel, que puede convertirse en bullosa. En la fase aguda, fiebre y postracin son comunes, hasta el 10% de los pacientes fallecen, especialmente aquellos con afectacin pulmonar. Dolorosas lesiones vesculo se puede encontrar en la mucosa de la boca, la faringe y la laringe, con las lesiones ulcerosas comn, sangrado y costras. Las lesiones mucosas pueden preceder a las lesiones cutneas. Histolgicamente, una zona de la degeneracin de la licuefaccin se puede ver en los estratos superiores del epitelio. El sndrome suele ser autolimitada. El tratamiento es generalmente sintomtico, con el mantenimiento del equilibrio de lquidos y electrolitos durante la fase aguda del trastorno y el tratamiento de infecciones secundarias. El pnfigo El pnfigo es una enfermedad importante pero poco frecuente de la piel y las membranas mucosas. No hay predileccin por el sexo y la enfermedad suele aparecer en pacientes mayores de 30 aos. mecanismo autoinmune. La enfermedad se ha dividido en muchos tipos, algunos de los cuales pueden aparecer en la faringe: pnfigo vulgar, pnfigo vegetante, pnfigo foliceo, pnfigo eritematoso, pnfigo herpetiforme, pnfigo inducido por frmacos, IgA pnfigo, y pnfigo paraneoplsico. El pnfigo vulgar se caracteriza por la rpida aparicin de diversos tamaos vesculas y ampollas, que a menudo implican grandes superficies. La ruptura de las ampollas deja defectos erosionados. Las lesiones sangran con facilidad y puede ser bastante doloroso para evitar comer o tragar. La salivacin profusa puede ocurrir. Las lesiones orales de pnfigo vegetante tienden a tener vegetaciones similares a condiloma con un patrn de serpiginosa, las superficies semejantes a pus. La eliminacin de la superficie de las lesiones de deja base hmeda, roja, que generalmente no es doloroso. El signo de Nikolsky (frotar las reas no afectadas resultando en desprendimiento) por lo general no se ve en las mucosas. El curso clnico de cualquier pnfigo es variable, con perodos de remisiones y exacerbaciones, a menudo resulta en la muerte temprana del paciente. Histolgicamente, los tejidos afectados contienen vesculas o ampollas intraepiteliales que producen una divisin suprabasal distintivo. Edema Prevesicular es comn. Estos cambios dan lugar a grupos de clulas epiteliales (es decir, clulas de Tzanck) que se encuentra libre en espacios vesiculares. El tratamiento incluye esteroides, inmunosupresores y antibiticos para infecciones secundarias. Pnfigo ampolloso enfermedad de los ancianos, la mayora de los pacientes son mayores de 60 aos de edad. No hay predileccin por el sexo. Las lesiones cutneas comienzan como una erupcin generalizada inespecfica. Si estas lesiones se rompen, dejan superficies erosionadas, que se curan rpidamente. Las vesculas contienen un exudado fibrinoso con algunas clulas inflamatorias. La microscopa electrnica de los tejidos afectados ha demostrado que la membrana basal del epitelio permanece unida al tejido conectivo subyacente y que hay alteraciones de los vasos sanguneos. La membrana basal muestra el engrosamiento y la continuidad interrumpida. Remisiones espontneas se han producido, y los corticoesteroides han sido tiles en el tratamiento. Epidermlisis bullosa La epidermlisis ampollar es un grupo inusual de enfermedades dermatolgicas congnitas y adquiridas en la que las ampollas o vesculas afectan a la piel y las membranas mucosas con diversos grados de gravedad. El inicio puede seguir un trauma o de manera espontnea. La forma recesiva es la forma clsica de la enfermedad, que se producen en el nacimiento o en la primera infancia. Las lesiones orales pueden ser precedido por la aparicin de manchas blancas o el desarrollo de reas localizadas de inflamacin. Las rupturas de las ampollas dejan superficies cruentas y dolorosas que curan por cicatrizacin. En la cavidad oral, la cicatrizacin puede destruir los surcos normal y restringir los movimientos de la lengua. La ronquera y disfagia puede ser consecuencia de la participacin de la laringe o la faringe y la estenosis pueden ocurrir en el esfago. Estos cambios son muy amplios en la forma letal de la enfermedad, y los pacientes afectados suelen morir en la infancia temprana. Debido a que no existe una cura conocida para cualquier forma de esta enfermedad, el tratamiento es sintomtico, con antibiticos para las infecciones secundarias. Los esteroides se han utilizado en algunos pacientes, pero los resultados han sido inconsistentes.

Faringitis por reflujo Enfermedades de gastroenterologa, incluyendo la enfermedad de reflujo gastroesofgico (ERGE), hernia hiatal y Helicobacter pylori, causada por la irritacin de las estructuras por el contenido gstrico. Se ha asociado con ronquera, dolor de garganta, tos crnica, globo faringeo, halitosis, disfagia cervical y carcinoma de esfago y la laringe. Eritema leve empedrado retrofarngeo y el edema puede estar presente, pero el signo ms fiable de esta enfermedad es el eritema interaritenoideo. El paciente a menudo se quejan de exceso de flema. La prueba diagnstica ms exacta es phmetria. Sin embargo, esta prueba es caro e invasivo. Debido a que la ERGE es tan generalizado en la poblacin adulta, el tratamiento emprico de la ERGE, incluyendo modificacin de la dieta y estilo de vida, los medicamentos antirreflujo, y la erradicacin de Helicobacter pylori se traducir en una mejora clnica en la gran mayora de los pacientes. PFAPA Un sndrome descrito recientemente de fiebre peridica (hasta 40.5C), faringitis aftosa estomatitis, y adenitis cervical (PFAPA) se ha descrito. Estos pacientes son los nios que se presentan con cinco das de episodios largos de los sntomas que definen que ocurren aproximadamente cada 28 das. La causa de PFAPA es desconocida, y la enfermedad no tiene secuelas a largo plazo. Los glucocorticoides efectivamente controlar los sntomas y la amigdalectoma y la cimetidina puede dar lugar a la remisin. Los pacientes son asintomticos entre los episodios. Idioptica faringitis El mdico puede determinar la mayora de las causas de la faringitis, especialmente si las historias adecuadas se llevan a cabo, con cultivos y las biopsias se realizan cuando se indica, sin embargo, algunos pacientes se presentan con dolor farngeo, sin una explicacin obvia. Los clnicos deben mirar de cerca los posibles factores predisponentes, tales como el drenaje nasal que afecta a la faringe (por ejemplo, subclnica rinofaringitis) o el reflujo gstricos que provocan una esofagitis pptica, laringitis o faringitis, el abuso del tabaco o el alcohol pueden causar sntomas persistentes, y los lquidos cidos o alimentos calientes, picantes, prolongar o empeorar los sntomas. Ciertos medicamentos tambin pueden irritar la garganta, incluyendo enjuagues bucales comerciales y aerosoles para la garganta que contengan astringentes y desinfectantes. Algunas de estas preparaciones contienen fenol, alcohol o cidos que qumicamente se pueden quemar la garganta sensible. Incluso las soluciones salinas puede irritar una garganta inflamada si la solucin es demasiado hipertnica. Causas ficticias o auto-inducida de la faringitis (es decir, el sndrome de Munchausen) tambin debe ser considerado, especialmente en las personas con conocidos trastornos emocionales o psiquitricos. Estos casos pueden ser difciles de diagnosticar y tratar, Consultas apropiadas pueden ayudar a minimizar los errores en el juicio clnico.